Käypä hoito -suositus «Alaselkäkipu»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Low back pain»2
Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan selkäkipujen esiintyvyys suomalaisilla on kasvanut vuoteen 2000 verrattuna. Selkäkipua oli edellisten 30 päivän aikana ollut 41 %:lla naisista ja 35 %:lla miehistä. Vuonna 2012 selkäkipu ja -sairaudet aiheuttivat Suomessa hieman yli 2,1 miljoonaa sairauspäivärahapäivää ja 120 miljoonan euron sairauspäivärahakustannukset. Lisäksi selkäsairauksien takia työkyvyttömyyseläkkeellä oli 26 600 henkeä, mikä aiheutti 360 miljoonan euron työkyvyttömyyseläkekustannukset.
Fyysisesti selkää kuormittava työ on yhteydessä selkäongelmien yleisyyteen «Fyysisesti selkää kuormittava työ (erityisesti, jos työssä on paljon nostamista ja hankalia työasentoja) on ilmeisesti yhteydessä alaselkäkipujen ja iskiaksen esiintyvyyteen.»B. Ergonomisten toimenpiteiden ehkäisevästä tehosta ei kuitenkaan ole satunnaistettuihin vertailututkimuksiin perustuvaa luotettavaa näyttöä. Lihavuus «Lihavuus ilmeisesti lisää selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä.»B ja tupakointi ilmeisesti lisäävät selkäkipujen ja iskiasoireyhtymän esiintyvyyttä «Tupakointi ilmeisesti lisää selkäkipujen esiintyvyyttä.»B. Psykososiaalisilla tekijöillä lienee yhteys selkäkivusta aiheutuvan työkyvyttömyyden vaaraan.
Terveelliset elämäntavat ovat tärkeitä selkäkivun ehkäisyssä. Selkäkivun ehkäisyyn tulee kiinnittää huomiota jo lapsuus- ja nuoruusiässä. Työikäisten osalta myös perusterveydenhuollolla ja työterveyshuollolla on keskeinen merkitys terveyden laaja-alaisessa edistämisessä.
Selkäoireet voidaan jakaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen löydösten perusteella kolmeen pääluokkaan:
Alaselkäpotilaan tutkimuksen tärkein osa on anamneesi. Esitietojen selvitykseen ja kliiniseen tutkimukseen tulee käyttää riittävästi aikaa. On tärkeää sulkea pois vakavat sairaudet (ns. punaiset liput) ja arvioida hermojuurikivun olemassaolo sekä kivun kroonistumisen vaaraan viittaavat psykososiaaliset riskitekijät (ns. keltaiset liput).
Yleensä selkäkipupotilaalle ei ole tarpeen tehdä laboratoriotutkimuksia. Jos todetaan merkkejä vakavista tai spesifisistä sairauksista, peruslaboratoriotutkimuksista ovat yleensä tarpeen ainakin laskon, CRP:n ja perusverenkuvan määritys ja virtsan perustutkimus.
Akuutti alaselkäkipu tai muu tilapäinen selkäkipu ei edellytä välittömiä kuvantamistutkimuksia, jos ei ole havaittavissa merkkejä vakavista sairauksista. Kuvantamislöydös on suhteutettava potilaan kliiniseen kuvaan, sillä selkärangan rappeumamuutokset ja välilevytyrä ovat tavallisia myös oireettomilla aikuisilla.
Kuvantamisesta ei ilmeisesti ole hyötyä epäspesifisessä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa, mutta siitä saattaa olla haittaa «Kuvantamisesta epäspesifissä akuutissa tai subakuutissa alaselkäkivussa ei ilmeisesti ole hyötyä mutta saattaa olla haittaa.»B. Avoterveydenhuollossa tuleekin pidättäytyä kuvantamistutkimuksista sellaisilla akuuttia tai subakuuttia (alle 3 kuukautta kestänyttä) alaselkäkipua potevilla, joilla ei ole vakavaan selkäsairauteen viittaavia oireita.
Jos alaselkäkipupotilaan diagnoosia varten tarvitaan kuvantamistutkimuksia, magneettikuvaus (MK) on ensisijainen tutkimus. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan erityisesti iskiaskivun ja vakavien syiden selvittelyssä.
Seisaallaan tehtävä lannerangan natiiviröntgenkuvaus on perustutkimus kroonisessa (yli 3 kuukautta kestäneessä) selkäkivussa. Nuorilla ja fertiili-ikäisillä potilailla on kuitenkin syytä jo primaarivaiheessa harkita magneettikuvausta ensisijaisena tutkimuksena.
Potilaan hyvä informointi kuuluu aina selkäkivun hoitoon, ja siihen on varattava riittävästi aikaa. Oikean tiedon antaminen potilaalle voi vähentää ahdistuneisuutta ja parantaa tyytyväisyyttä hoitoon. Monipuolinen tieto lienee vaikuttavaa akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa «For patients with acute or subacute low back pain (LBP), intensive patient education may be effective. For patients with chronic LBP, the effectiveness of individual education is unclear.»C. Informaatiolla pyritään edistämään myös aktiivisiin hoitokeinoihin ja kuntoutukseen sitoutumista.
Akuutin alaselkäkivun hoidossa tulee käyttää lääkkeenä ensisijaisesti parasetamolia, välttää vuodelepoa ja kannustaa potilasta jatkamaan jokapäiväisiä toimiaan kivun sallimissa rajoissa. Vuodelepo ei edistä myöskään välilevytyräpotilaan toipumista «Ohje pysytellä aktiivisena johtanee hieman nopeampaan kivun lievittymiseen ja toimintakyvyn palautumiseen akuutissa alaselkäkivussa kuin ohje vuodelevosta. Välilevytyrän aiheuttamassa iskiaksessa näiden kahden ohjeen välillä ei liene eroa vaikuttavuudessa.»B. Fyysinen harjoittelu ei ole vaikuttavaa taudin akuutissa vaiheessa. Päivystyslähetteen ja magneettikuvauksen aiheena ovat cauda equina -oireyhtymä, nilkan ojentaja- tai koukistajalihasten tai reisilihaksen voiman etenevä heikentyminen ja sietämätön alaraajaan säteilevä kipu.
Tulehduskipulääkkeitä käytettäessä on otettava huomioon erityisesti ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten sekä sydän- ja verisuonitapahtumien vaara. Kipulääkityksen tehoa voidaan lisätä käyttämällä opioidia sisältävää yhdistelmävalmistetta. Lämpöhoito ilmeisesti vähentää lyhytkestoisesti kipua ja lisää toimintakykyä «Lämpöhoito ilmeisesti lievittää selkäkipua ja parantaa toimintakykyä lyhytkestoisesti akuutissa ja subakuutissa selkäkivussa.»B.
Jos selkäkipu pitkittyy, jatkotutkimukset diagnoosia, hoidon arviointia ja tarvittaessa laaja-alaista kuntoutussuunnitelmaa varten on syytä tehdä 6 viikon kuluttua oireiden alkamisesta. Perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset, lääkärin ja fysioterapeutin yhdessä laatimat ohjeet (mini-interventio) ilmeisesti vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B. Usein tarvitaan myös fysiatrin, ortopedin, reumatologin tai neurokirurgin konsultaatio. Moniammatillinen kuntoutus nopeuttaa selkäkipupotilaan työhön palaamista, lyhentää sairauspoissaoloja ja lievittää koettua haittaa «Moniammatillisella kuntoutuksella voidaan ilmeisesti vähentää päivittäisen ja kiusallisen kivun määrää, vähentää tutkimus- ja hoitokustannuksia ja lisätä hoitotyytyväisyyttä.»B.
Kipulääkitystä käytetään jaksoittain. Lääkkeinä voidaan käyttää parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja miedon opioidin yhdistelmää «Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are effective for patients with acute and chronic low-back pain without sciatica, although the effects are small. For patients with sciatica, there is no evidence that NSAIDs are more effective than placebo.»A. Lääkkeiden haittavaikutukset on otettava huomioon.
Riittävän intensiivisillä ja pitkäkestoisilla lihasvoima- ja yleiskuntoharjoituksilla voidaan vähentää selkäkipua ja lisätä toimintakykyä «Liike- ja liikuntahoidot lievittävät jonkin verran kipua ja parantavat toimintakykyä kroonisessa alaselkäkivussa.»A, «Asteittain lisääntyvä terapeuttinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä pitkittyvässä ja kroonisessa alaselkäkivussa.»A. Moniammatillinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, lievittää kipua ja parantaa toimintakykyä «Moniammatillinen biopsykososiaalinen kuntoutus, johon liittyy toiminnallinen harjoittelu, parantaa toimintakykyä, lisää kroonisessa selkäkivussa työhön osallistumista, työtoimintaa, elämänlaatua ja vähentää ilmeisesti kipua.»A. Terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen yhdistettynä selän hieronnalla on ilmeisesti myös vaikuttavuutta «Selän hieronta yhdistettynä terapeuttiseen harjoitteluun ja ohjaukseen ilmeisesti vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä subakuutissa ja kroonisessa alaselkäkivussa; pelkän hieronnan vaikutus on lyhytkestoinen.»B.
Kipulääkitystä käytetään jaksoittain. Lääkkeiksi suositellaan parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai tulehduskipulääkkeen ja miedon opioidin yhdistelmää. Tulehduskipulääkkeiden haittavaikutukset on syytä huomioida erityisesti kroonisesta selkäkivusta kärsivillä.
Ruiskehoidoilla ei näytä olevan vaikuttavuutta, tai näyttö niiden vaikuttavuudesta on ristiriitaista. Periradikulaarisilla ruiskeilla on kuitenkin ilmeisesti lyhytkestoista vaikutusta radikulaarisessa selkäkivussa «Epiduraarinen glukokortikoidiruiske ilmeisesti lievittää lyhytkestoisesti iskiasoiretta.»B. Manipulaatiolla on vaikutusta saman verran kuin yleislääkärin tavanomaisella hoidolla, kipulääkkeillä, fysioterapialla, harjoittelulla tai selkäkoululla.
Välilevytyrän välittömien leikkausaiheiden (ks. edeltä) lisäksi yli 6 viikon ajan kestänyt iskiasoireyhtymä voi olla aihe leikkaushoidolle. Välilevytyrän kirurginen poisto antaa huolellisesti valikoiduille iskiaspotilaille nopeamman kivunlievityksen kuin konservatiivinen hoito «Kirurginen välilevytyrän poisto huolellisesti valikoiduilla iskiaspotilailla ilmeisesti lievittää kipua nopeammin kuin konservatiivinen hoito. Leikkaushoito ei kuitenkaan ilmeisesti ole konservatiivista hoitoa parempi pidemmässä 1–2 vuoden seurannassa.»B. Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4–6 viikon kuluessa aloitettava aktiivinen ja intensiivinen harjoittelu vähentää kipua, parantaa toimintakykyä ja nopeuttaa työhön paluuta, eikä se lisää uusintaleikkauksia «Välilevytyräleikkauksen jälkeen 4–6 viikon sisällä aloitettava aktiivinen ja intensiivinen harjoittelu vähentää kipua ja parantaa toimintakykyä, mutta ei lisää uusintaleikkauksia. Mitä intensiivisempää harjoittelu on, sitä paremmat ovat tulokset.»A.
Lannerangan spinaalistenoosissa dekompressioleikkaus helpottaa kipua ja haittaa ainakin 4 vuoden ajan «Dekompressiivinen kirurgia lievittää keskivaikeaan spinaalistenoosiin liittyvää kipua ja haittaa sekä parantaa elämänlaatua neljän vuoden seurannassa. Kävelykykyyn leikkauksella ei näytä olevan vaikutusta.»B.
Lannerangan välilevyrappeumassa luudutusleikkaus saattaa tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla johtaa parempaan toipumiseen 2 vuoden aikavälillä kuin tavanomainen fysioterapia «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla ilmeisesti johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin intensiivinen kognitiivis-behavioristisen osuuden sisältävä kuntoutus kivun ja toimintakyvyn suhteen. Kirurgiaan liittyy suuremmat terveydenhuollon kustannukset.»B, mutta leikkaushoidon vaikuttavuus ei näytä eroavan intensiivisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta «Lannerangan luudutuskirurgia tarkoin valituilla kroonisilla selkäpotilailla ilmeisesti johtaa samanlaisiin tuloksiin kuin intensiivinen kognitiivis-behavioristisen osuuden sisältävä kuntoutus kivun ja toimintakyvyn suhteen. Kirurgiaan liittyy suuremmat terveydenhuollon kustannukset.»B.
Timo Pohjolainen (pj.)
Ville Leinonen
Janek Frantzén
Maija Haanpää
Jukkapekka Jousimaa
Jaro Karppinen
Tiina Kuukkanen
Katariina Luoma
Jyrki Salmenkivi
Heikki Österman
Antti Malmivaara