Takaisin Tulosta

Tavallisten haittavaikutusten ja yksilöllisten riskien huomiointi ADHD:n lääkehoidossa

Lisätietoa aiheesta
Arja Voutilainen ja Anita Puustjärvi
8.2.2017
  • ADHD-lääkkeet ovat suositelluilla annoksilla turvallisia, sillä haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja hyvin tunnettuja.
  • Vakavat haittavaikutukset (ks. näytönastekatsaukset Atomoksetiinin haittavaikutukset lapsilla ja nuorilla «Atomoksetiinin haittavaikutukset lyhytkestoisessa hoidossa lapsilla ja nuorilla ovat tavallisia mutta yleensä lieviä.»A ja Stimulanttien haittavaikutukset lapsilla ja nuorilla «Metyylifenidaatin ja amfetamiinien haittavaikutukset ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa lapsilla ja nuorilla ovat tavallisia mutta yleensä lieviä.»A) ovat harvinaisia, mutta niille altistavat yksilölliset riskit on otettava huomioon.
  • Fimean ylläpitämä "Tuotekohtainen riskienminimointimateriaali" sisältää lähes kaikille ADHD:n hoidossa käytettäville valmisteille ohjeita lääkkeiden määräämisestä ja sitä edeltävästi huomioon otettavista materiaaleista «http://www.fimea.fi/valvonta/laaketurvatoiminta/tuotekohtainen_koulutusmateriaali»1
  • Tavallisimpia stimulanttien ja atomoksetiinin haittavaikutuksia ovat ruokahalun väheneminen, päänsärky, ruoansulatuskanavan oireet, käytösoireet, kuten ärtyisyys tai aggressiivisuus sekä univaikeudet. Myös ilottomuutta tai alakuloisuutta voi ilmetä.
  • Guanfasiinin haittavaikutuksina esiintyy uneliaisuutta, väsymystä ja vireystilan laskua sekä verenpaineen ja sykkeen laskua. Se voi myös lisätä ruokahalua ja aiheuttaa painon nousua.
  • Haittavaikutusten ilmetessä kokeillaan tavallisesti annoksen tai lääkkeen antoajan säätämistä, valmisteen vaihtoa vaikutusajan kannalta edullisempaan tai tarvittaessa vaihtoa lääkeaineeseen, jolla erilainen haittavaikutusprofiili (esim. stimulantista guanfasiiniin).
    • Myös pieni aloitusannos ja hidas annoksen nosto sekä ruokailu lääkkeen annon yhteydessä voi vähentää aloitusvaiheen oireita (ks. lääkeselosteet). On kuitenkin huomattava, että liian pieni lääkeannos ei lievitä ADHD-oireita ja että annoksen noston nopeus on arvioitava lääkevasteen ja haittojen mukaisesti (stimulanteilla annosta voi yleensä nostaa noin 1 viikon välein).
  • Ruokahaluttomuutta ilmenee usein atomoksetiinilääkityksen alkuvaiheessa. Stimulanttilääkkeillä ruokahaluttomuus voi jatkua myös lääkettä pidempään käytettäessä, mutta se rajoittuu lääkkeen vaikutusaikaan. Ruokahaluttomuus on usein annossidonnainen haitta, mutta yksilöllisiä eroja on – joillekin haitta ilmenee jo pienillä annoksilla.
    • Ruokahaluttomuudesta johtuvaa painon laskua voidaan ehkäistä kiinnittämällä huomiota ruokailuajankohtiin sekä huolehtimalla ruokailujen säännöllisyydestä sekä ruokamäärien riittävyydestä (lapsilla myös koulupäivän aikana).
    • Joskus haittavaikutusta voi helpottaa vaihtamalla stimulanttilääkkeen lyhytvaikutteisempaan valmisteeseen.
    • Joissakin tilanteissa voidaan käyttää lisäravinteita.
  • Lasten painon ja pituuden kehitys voi etenkin hoidon alkuvaiheessa joskus hidastua. Yleensä tämä liittyy ruokahalun heikkenemiseen ja korjautuu vähitellen. On edelleen epäselvää, voiko stimulanttilääkitys hidastaa pituuskasvua myös muulla mekanismilla.
    • ADHD-diagnoosin saaneilla pojilla, jotka eivät ole saaneet lääkehoitoa, lapsuusiän pituuskasvu on lisääntynyt ja murrosiän kasvupyrähdys aikaistunut keskimäärin 5 kuukautta «Hanc T, Cieslik J. Growth in stimulant-naive child...»1. ADHD-diagnoosin saaneiden tyttöjen ja poikien keskipaino (BMI) on ilmeisesti suurempi kuin heidän terveillä ikätovereillaan «Hubel R, Jass J, Marcus A ym. Overweight and basal...»2.
    • ADHD-diagnoosin saaneet nuoret näyttävät ryhmätasolla saavuttavan odotuspituutensa lääkityksestä (metyylifenidaatti, atomoksetiini) huolimatta «Faraone SV, Biederman J, Morley CP ym. Effect of s...»3.
    • Lääkityksen lopettamisen jälkeen joissakin seuranta-aineistoissa on havaittu kiinniottokasvua.
    • ADHD-lääkkeiden vaikutusta kasvuun pidetään useimmille lapsille kliinisesti merkityksettömänä.
    • Kasvunopeutta on seurattava lääkityksen aikana (painon ja pituuden mittaus ja kasvukäyrät). Erityisen tärkeää se on pikkulapsilla, pienikasvuisilla, suurten lääkeannosten käytön aikana ja sellaisilla potilailla, joilla on jokin muu kasvuun vaikuttava tekijä, kuten kortisonilääkitys.
  • Stimulanttilääkitys voi pidentää nukahtamiseen kuluvaa aikaa, heikentää unen tehokkuutta ja lyhentää uniaikaa «Kidwell KM, Van Dyk TR, Lundahl A ym. Stimulant Me...»4.
    • Vaikutus uneen vähenee lääkettä pidempään käytettäessä. Nukahtamiseen kuluvaan aikaan vaikuttaa myös se, kuinka monta kertaa päivässä stimulanttilääkettä otetaan tai kuinka pitkävaikutteisesta valmisteesta on kyse. Joillakin potilailla lääkkeen vaikutusajan päättymiseen liittyvä ylivilkkauden ja vireystilan säätelyvaikeuksien hetkellinen lisääntyminen voi vaikeuttaa nukahtamista.
    • Lasten ja nuorten kohdalla unen arvioinnin tulisi olla rutiinimainen osa lääkkeen haittavaikutusten seurantaa. Stimulanttilääkitystä saavat ja muut ADHD-oireiset lapset tai nuoret, joiden unensaanti on viivästynyt, hyötyvät usein unenhuollon parantamisesta, kuten säännöllisestä unirytmistä «Paavonen J, Urrila AS. Unihäiriöt. Kirjassa Lasten...»5, «Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM ym. Sleep hygiene ...»6.
    • Aikuisilla ADHD-potilailla tehdyssä kontrolloidussa polysomnografiatutkimuksessa metyylifenidaattilääkitys paransi sekä objektiivista unen tehokkuutta että subjektiivista kokemusta unen virkistävyydestä «Sobanski E, Schredl M, Kettler N ym. Sleep in adul...»7. Osalla aikuisista unen laatu voi siis parantua metyylifenidaattihoidon myötä, mutta nukahtamisvaikeus on myös stimulanttilääkityksen yleinen haitta.
    • Tarvittaessa voidaan aikaistaa lääkkeen ottoaikaa, pienentää lääkeannosta, vaihtaa lyhytvaikutteisempaan valmisteeseen tai kokeilla melatoniinilääkitystä. «Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM ym. Sleep hygiene ...»6
  • Kardiovaskulaariset riskitekijät on selvittävä ennen ADHD-lääkityksen aloittamista «Ken Mehta S, Jacobs I. Stimulants for kids with AD...»8.
    • Guanfasiini laskee verenpainetta ja pulssia sekä vaikuttaa sydämen johtumisaikaan.
    • Lievä pulssin nopeutuminen ja verenpaineen kohoaminen ovat stimulantti- ja atomoksetiinihoidon aikana tavallisia «Samuels JA, Franco K, Wan F ym. Effect of stimulan...»9. Muutoksilla ei yleensä ole merkitystä sydän- ja verenkiertoelimiltään terveiden lasten ja nuorten hoidossa. Sydänsairaille tai aikuisille, joilla on muita sydän- ja verenkiertoelimistön riskitekijöitä, nämä voivat aiheuttaa kuitenkin riskin, kuten muutkin pulssia ja verenpainetta nostavat lääkkeet (esim. avaavat astmalääkkeet).
      • Suuressa AHRQ:n (The Agency for Healthcare Research and Quality) aineistossa, jossa tarkasteltiin retrospektiivisesti lähes 400 000 ADHD-lääkehoitovuotta, ei todettu lääkityksen aikana tai lääkitystä käyttäneillä 2–24-vuotiailla vakavan kardiovaskulaarisen haittatapahtuman riskin lisääntymistä; RR 0,75 (95 % luottamusväli 0,31–1,85) «Cooper WO, Habel LA, Sox CM ym. ADHD drugs and ser...»10.
      • Saman tutkimusryhmän 25–64-vuotiaita koskevassa retrospektiivisessä, rekisteripohjaisessa tutkimuksessa aineisto koostui yli 800 000 henkilövuodesta. Päätetapahtumana oli vakava sydän- ja verisuonitapahtuma: sydäninfarkti, sydänperäinen äkkikuolema tai aivoinfarkti. Vakavien sydän- ja verisuonitapahtumien monimuuttujavakioitu ilmaantuvuussuhde (rate ratio, RR) ADHD-lääkkeitä käyttävillä oli 0,83 (95 % luottamusväli 0,72–0,96), eli merkitsevästi pienempi kuin verrokeilla, mikä todennäköisesti liittyi siihen, että ADHD-lääkkeitä käyttävät potilaat olivat keskimäärin terveempiä «Habel LA, Cooper WO, Sox CM ym. ADHD medications a...»11.
      • Populaatiopohjaisessa tutkimuksessa (2 321 311 seurantavuotta) 66:lla kardiovaskulaaritapahtuman vuoksi hoitoon hakeutuneella 3–18-vuotiaalla ADHD-lääkitys ei lisännyt riskiä tapahtumaan (RR 0,62, 95 % luottamusväli 0,27–1,44) «Winterstein AG, Gerhard T, Kubilis P ym. Cardiovas...»12.
    • Jos potilaalla on tai epäillään olevan sydämen rakennevika, johtumishäiriö, oireinen sydänsairaus tai kohtalainen tai vaikea hypertensio, tarvitaan kardiologin konsultaatio ennen stimulantti-, atomoksetiini- tai guanfasiinihoidon aloittamista «Ken Mehta S, Jacobs I. Stimulants for kids with AD...»8.
    • Syketaajuutta ja verenpainetta tulee seurata säännöllisesti hoidon aikana.
  • ADHD:n kanssa esiintyy usein tic-oireita. ADHD:n hoitoon käytetyt lääkkeet eivät näytä aiheuttavan tai pahentavan nykimishäiriöitä tyypillisesti kehittyneillä lapsilla.
    • Stimulanttilääkehoidon vaikutusta tic-oireiden ilmaantuvuuteen tai pahenemiseen lapsilla arvioineessa meta-analyysissa (2 385 lasta) «Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E ym. Meta-A...»13 stimulanttilääke ei lisännyt uusien tic-oireiden ilmaantumista eikä pahentanut tic-oireita lumelääkettä enempää.
      • Tic-oireita ilmaantui tai jo esiintyvät tic-oireet pahenivat 5,7 %:lla psykostimulantilla hoidetuista ja 6,5 %:lla lumelääkettä saaneista. Riskisuhde tic-oireiden ilmaantumiselle tai pahenemiselle oli 0,99 (95 % luottamusväli 0,78–1,27, z = -0,05, p = 0,962). Riskisuhteeseen eivät vaikuttaneet lääkkeen annos, hoidon kesto, lapsen ikä eikä se, mikä stimulanttilääke oli kyseessä.
    • Guanfasiinia käytetään myös tic-oireiden ja Touretten syndrooman hoidossa «Whittington C, Pennant M, Kendall T ym. Practition...»14.
  • Psyykkiset haittavaikutukset ovat mahdollisia ADHD-lääkityksen aikana. Haittavaikutusten ilmenemistä tulee seurata ja lääkitys tulee keskeyttää, jos käyttäytyminen muuttuu odottamattomalla tavalla hoidon aikana.
  • Harvinaiset huomioon otettavat haittavaikutukset:
  • Poikittaistutkimuksessa havaittiin, että 3 kuukautta stimulanttilääkitystä käyttäneillä 8–20-vuotiailla oli paikoin pienempi luun massa kuin verrokeilla, mutta johtopäätöksiä syy-seuraussuhteesta ei ole mahdollista tehdä ennen lisätutkimuksia «Feuer AJ, Thai A, Demmer RT ym. Association of Sti...»21.

Kirjallisuutta

  1. Hanc T, Cieslik J. Growth in stimulant-naive children with attention-deficit/hyperactivity disorder using cross-sectional and longitudinal approaches. Pediatrics 2008;121:e967-74 «PMID: 18381524»PubMed
  2. Hubel R, Jass J, Marcus A ym. Overweight and basal metabolic rate in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eat Weight Disord 2006;11:139-46 «PMID: 17075241»PubMed
  3. Faraone SV, Biederman J, Morley CP ym. Effect of stimulants on height and weight: a review of the literature. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:994-1009 «PMID: 18580502»PubMed
  4. Kidwell KM, Van Dyk TR, Lundahl A ym. Stimulant Medications and Sleep for Youth With ADHD: A Meta-analysis. Pediatrics 2015;136:1144-53 «PMID: 26598454»PubMed
  5. Paavonen J, Urrila AS. Unihäiriöt. Kirjassa Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2016:405-25
  6. Weiss MD, Wasdell MB, Bomben MM ym. Sleep hygiene and melatonin treatment for children and adolescents with ADHD and initial insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:512-9 «PMID: 16670647»PubMed
  7. Sobanski E, Schredl M, Kettler N ym. Sleep in adults with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) before and during treatment with methylphenidate: a controlled polysomnographic study. Sleep 2008;31:375-81 «PMID: 18363314»PubMed
  8. Ken Mehta S, Jacobs I. Stimulants for kids with ADHD--how to proceed safely. J Fam Pract 2014;63:E1-5 «PMID: 24527478»PubMed
  9. Samuels JA, Franco K, Wan F ym. Effect of stimulants on 24-h ambulatory blood pressure in children with ADHD: a double-blind, randomized, cross-over trial. Pediatr Nephrol 2006;21:92-5 «PMID: 16254730»PubMed
  10. Cooper WO, Habel LA, Sox CM ym. ADHD drugs and serious cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med 2011;365:1896-904 «PMID: 22043968»PubMed
  11. Habel LA, Cooper WO, Sox CM ym. ADHD medications and risk of serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA 2011;306:2673-83 «PMID: 22161946»PubMed
  12. Winterstein AG, Gerhard T, Kubilis P ym. Cardiovascular safety of central nervous system stimulants in children and adolescents: population based cohort study. BMJ 2012;345:e4627 «PMID: 22809800»PubMed
  13. Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E ym. Meta-Analysis: Risk of Tics Associated With Psychostimulant Use in Randomized, Placebo-Controlled Trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2015;54:728-36 «PMID: 26299294»PubMed
  14. Whittington C, Pennant M, Kendall T ym. Practitioner Review: Treatments for Tourette syndrome in children and young people - a systematic review. J Child Psychol Psychiatry 2016;57:988-1004 «PMID: 27132945»PubMed
  15. Mosholder AD, Gelperin K, Hammad TA ym. Hallucinations and other psychotic symptoms associated with the use of attention-deficit/hyperactivity disorder drugs in children. Pediatrics 2009;123:611-6 «PMID: 19171629»PubMed
  16. Man KK, Coghill D, Chan EW ym. Methylphenidate and the risk of psychotic disorders and hallucinations in children and adolescents in a large health system. Transl Psychiatry 2016;6:e956 «PMID: 27845780»PubMed
  17. Ross RG. Psychotic and manic-like symptoms during stimulant treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2006;163:1149-52 «PMID: 16816217»PubMed
  18. Man KK, Coghill D, Chan EW ym. Methylphenidate and the risk of psychotic disorders and hallucinations in children and adolescents in a large health system. Transl Psychiatry 2016;6:e956 «PMID: 27845780»PubMed
  19. Santos K, Palmini A, Radziuk AL ym. The impact of methylphenidate on seizure frequency and severity in children with attention-deficit-hyperactivity disorder and difficult-to-treat epilepsies. Dev Med Child Neurol 2013;55:654-60 «PMID: 23480530»PubMed
  20. Socanski D, Aurlien D, Herigstad A ym. Attention deficit/hyperactivity disorder and interictal epileptiform discharges: it is safe to use methylphenidate? Seizure 2015;25:80-3 «PMID: 25645642»PubMed
  21. Feuer AJ, Thai A, Demmer RT ym. Association of Stimulant Medication Use With Bone Mass in Children and Adolescents With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Pediatr 2016;170:e162804 «PMID: 27695823»PubMed
Artikkelin tunnus: nix02454
© 2019 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Käypä hoito -suositus

Anna palautetta
Linkkien värikoodit