Aikuisikä autismikirjon häiriössä

Yleistä

• Aikuisia autismikirjon henkilöitä koskevia tutkimuksia on toistaiseksi tehty suhteellisen vähän, ja etenkin autismikirjon henkilöiden ikääntymistä on tutkittu hyvin vähän.
• Kognitiivinen kehitystaso ja kielelliset taidot lapsuusiässä ennustavat paljolti autismikirjon piirteiden ilmenemistä ja itsenäisen elämän taitoja aikuisiässä. Kognitiivisesti hyvätasoisilla autismikirjon ydinoireet lievittyvät usein iän myötä siten, että ne eivät merkittävästi haittaa toimintakykyä. Kommunikoinnissa ja sosiaalisessa vuorovaikutuksessa tapahtuu edistymistä, ja kapea-alaiset kaavamaiset toiminnot voivat vähentyä «Levy A, Perry A. Outcomes in adolescents and adult...»1, «Howlin P, Magiati I. Autism spectrum disorder: out...»2.
• Etenkin kehitysvammainen autistinen henkilö tarvitsee aikuisenakin toisten apua, ja käyttäytymisen ongelmat voivat vaikeutua iän myötä «Levy A, Perry A. Outcomes in adolescents and adult...»1, «Howlin P, Magiati I. Autism spectrum disorder: out...»2, «Maguire E, Mulryan N, Sheerin F ym. Autism spectru...»3. Myös kognitiivisesti hyvätasoisilla arjen toimintakyky voi olla merkittävästi huonompi ja tuen tarve suurempi kuin kognitiivisen tason perusteella voisi odottaa.
• Aikuisuudessa autismikirjon henkilöiden kyky selviytyä sosiaalisista suhteista voi muuttua yhä haastavammaksi ja kliininen oireilu lisääntyä, kun sosiaaliset vaatimukset ylittävät kompensointikyvyn. Kompensaatiostrategiat voivat riittää ylläpitämään kahdenkeskisiä suhteita, mutta voivat olla riittämättömiä sosiaalisissa ryhmissä. Aikuisuudessa ilmenevät ongelmat voivat olla myös sosiaalisesta eristäytymisestä aiheutuvia reaktioita «ICD-11 for mortality and morbidity statistics. Ver...»4.
• Aikuinen autismikirjon henkilö saattaa tarvita tukea itsenäiseen tai osittain itsenäiseen elämään, ystävyyssuhteiden ja tarvittaessa intiimien suhteiden kehittämiseen, yksinäisyyden vähentämiseen ja yhteisölliseen osallistumiseen. Lisäksi tarvitaan tehokkaita keinoja hyvän fyysisen terveyden ylläpitämiseksi sekä tarvittaessa lääketieteellistä hoitoa ja seurantaa autismiin mahdollisesti liittyvien kroonisten sairauksien, erityisesti epilepsian, osalta. Autismia ymmärtävän mielenterveyspalvelun saatavuus on myös ratkaisevan tärkeää, jotta voidaan vähentää ahdistusta ja masennusta sekä minimoida itsemurhariskiä «Lord K, ym. The Lancet Commission on the future of...»5.

Diagnosointi

• Autismikirjon häiriön tunnistaminen, arviointi ja diagnosointi aikuisilla voi olla vaikeaa useiden liitännäishäiriöiden ja -sairauksien vuoksi. Arviointia vaikeuttavat samanaikaisesti esiintyvät mielenterveyden häiriöt, jotka saattavat peittää alleen autismin. Etenkin autismikirjon naiset saattavat naamioida autistiset oireensa, mikä voi johtaa myöhäiseen autismikirjon häiriön diagnosointiin, tai siihen, että autismikirjon häiriö sekä ahdistuneisuus ja masennus jäävät jopa diagnosoimatta «Tubío-Fungueiriño M, Cruz S, Sampaio A ym. Social ...»6.
• Useisiin mielenterveyden häiriöihin (esim. pitkäaikainen hoitoresistentti masennus, sosiaalinen ahdistuneisuus, pakko-oireinen häiriö, persoonallisuushäiriöt ja varhain alkava skitsofrenia) liittyy oireita, jotka voidaan virheellisesti tulkita autismikirjon häiriöksi, ellei huomioida sitä, ovatko autismikirjolle ominaiset oireet ilmenneet jo lapsuusiässä.
• Diagnosoinnissa keskeistä on, että autismin ydinoireet ovat tunnistettavissa useissa ympäristöissä ja että diagnostista arviota tekee henkilö, joka on perehtynyt autismiin «Baron-Cohen S, ym. Autism Recognition, referral, ...»7.
• Diagnostisessa arvioinnissa keskeistä on koota henkilöhistoriaa koskevaa, mahdollisuuksien mukaan asiakirjoihin perustuvaa tietoa oireista jo lapsuudessa. Keskeisimpien ydinoireiden tulee voida osoittaa ilmenneen jo lapsuudessa ja vaikuttavan edelleen esimerkiksi ihmissuhteisiin, työllistymiseen ja tietoisuuteen erilaisuudesta, niin sanottuun toiseuden kokemiseen.
• Autismikirjon häiriön diagnosointia aikuisena saattaa vaikeuttaa se, ettei diagnosointivaiheessa ole mahdollista haastatella henkilöitä, jotka ovat tunteneet tutkittavan lapsuudesta asti. Tällöin pyritään asiakirjojen, tutkittavan oman lapsuutta koskevan kuvauksen ja elämänkaaritietojen perusteella muodostamaan käsitys autismikirjon häiriön oireiden esiintymisestä lapsuudessa. Oleellista on myös arvioida, selittyvätkö aikuisiän oireet jollain muulla syyllä.
• Ennen diagnostista tutkimusta tulee mahdollisen muun psykiatrisen häiriön olla mahdollisimman hyvässä hoitotasapainossa, jotta voidaan luotettavasti arvioida oireiden mahdollista kehityksellistä taustaa. Ennen diagnoosin asettamista on arvioitava, selittyvätkö oireet paremmin somaattisella tai neurologisella sairaudella tai muulla psykiatrisella häiriöllä.
• Aikuisille on olemassa vain vähän autismikirjon häiriön tunnistamiseen suunnattuja arviointi- ja seulontavälineitä: Autism Spectrum Quotient (AQ) (ks. «AQ ja AQ-10 autismikirjon häiriön seulonnassa»1) ja Social Communication Questionnaire (SCQ), joka aiemmin tunnettiin nimellä Autism Screening Questionnaire (ASQ), ovat suositelluimmat. Näiden sensitiivisyys ja spesifisyys ovat hyvät «Baron-Cohen S, ym. Autism Recognition, referral, ...»7. Itsearviointilomakkeet eivät ole paras mahdollinen seulonnan tapa, vaan arviointi suositellaan tehtävän haastattelemalla. Diagnostisina välineinä suositellaan ADOS- (ks. «ADOS-2-arviointi autismikirjon häiriön diagnosoinnissa»2), ADI-R- (ks. «ADI-R-haastattelumenetelmä autismin diagnostiseen haastatteluun»3 ja CARS-menetelmien käyttöä. Tiedonkeruun apuna voidaan käyttää myös puolistrukturoitua Oulu Asperger -kyselyä (ks. «Oulu Asperger -kysely autismikirjon häiriön diagnostiikassa»4).
• NICE guidelines «National Institute for Health and Care Excellence ...»8 suosittelee ydinoireiden lisäksi arvioimaan seuraavia: vaikeudet kouluttautumisessa tai työllistymisessä, ammattitaidon ylläpitämisessä tai työpaikan säilyttämisessä, vaikeudet sosiaalisten suhteiden luomisessa tai ylläpitämisessä, aiempi tai nykyinen yhteys mielenterveys- tai vammaispalveluihin, aiemmin todettu neuropsykiatrinen tai mielenterveyden häiriö ja mahdollinen haastava käyttäytyminen. Arvioinnissa tulee huomioida fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky ja suunnitella hoito ja kuntoutus niiden pohjalta «Baron-Cohen S, ym. Autism Recognition, referral, ...»7, ks. myös «Mahdolliseen autismikirjoon viittaavia piirteitä aikuisilla»5.
• Autismikirjon häiriöön viittaavien piirteiden tunnistamisessa ja diagnostiseen arviointiin ohjaamisessa, moniammatillisen työskentelyn malleissa, arviointimenetelmissä ja diagnoosikäytännöissä on suuria eroja. Nämä tekijät saattavat viivästyttää diagnoosin ja asianmukaisten palvelujen saamista aikuisiässä selkeän hoitopolun puuttuessa. Kun diagnostinen arviointiprosessi toimii hyvin, ammattilaiset, autistinen henkilö ja hänen perheensä, kumppaninsa tai huoltajansa tekevät yhteistyötä alusta alkaen ja autismikirjon henkilö osallistuu hoitoonsa liittyviin päätöksiin.
• Aikuisiässä on perusteltua suositella mahdollisimman laaja-alaista psykologin tai neuropsykologin tutkimusta henkilön oireiden vaikutuksesta toimintakykyyn. Aikuisten tutkimuksissa psykologi tai neuropsykologi arvioi kognitiivista profiilia, mahdollisia oppimisvaikeuksia, neuropsykologisia erityishäiriöitä ja tunnesäätelyn vaikeuksia. Mikäli asiakkaalla on esimerkiksi ADHD tai oppimisvaikeuksia, saattavat nämä vaikuttaa opinnoissa ja työssä selviytymiseen.
• Mahdollinen kognitiivisten taitojen ja arkisen toimintakyvyn välinen epäsuhde on huomioitava kuntoutuksen suunnittelussa.
• Aikuisen autismikirjon henkilön ja hänen läheistensä tulisi saada psykoedukaatiota autismikirjon häiriöstä ja kuntoutuksen mahdollisuuksista «National Institute for Health and Care Excellence ...»8.

Kuntoutus

• Aikuinen autismikirjon henkilö hyötyy todennäköisesti päivästruktuureista, rutiineista ja ennakoinnista sekä selkeydestä. Vaikeammin autistinen ja kehitysvammainen hyötyy lapsena aloitetun arjen kuntoutuksen jatkumisesta. Sosiaalisen ympäristön mukauttamisen tarve saattaa olla elinikäinen. Aistien yli -ja alireagoinnista johtuvat ympäristön muokkaustarpeet tulee huomioida. Samoin on huomioitava ahdistuneisuusherkkyys ja tarvittaessa kommunikaation tukeminen ja mukauttaminen.
• Näyttöä aikuisiässä toteutettavien interventioiden vaikuttavuudesta on vain vähän. Jonkin verran näyttöä on sosiaalisen toimintakyvyn parantamiseen tähtäävistä interventioista. Niihin kuuluu mallintamista, suoraa palautetta, keskustelua ja päätöksenteon harjoittelua sekä selkeiden sääntöjen ja strategioiden laatimista sosiaalisesti hankalien tilanteiden käsittelyä varten «Hume K, ym. EvidenceBased Practices for Children, ...»9.
• Mielialahäiriöiden osalta kognitiivis-behavioraalisilla lähestymistavoilla, mukaan luettuna tietoisen läsnäolon harjoitukset, on raportoitu olevan kohtalainen vaikutus ahdistuneisuuden vähentämiseen, vaikka vaikutus masennusoireisiin ei ole yhtä varma (ks. «Tietoinen läsnäolo (mindfulness) ja autismikirjon häiriö»6). Tavalliseen kognitiivis-behavioraaliseen terapiaan on kuitenkin tehtävä mukautuksia autismin erityisten oireiden huomioonottamiseksi «Spain D, Sin J, Chalder T, Murphy D, Happé F. Cogn...»10. Vapaa-ajan ja jokapäiväisen elämän taitojen kehittämiseen tarkoitettujen ohjelmien on todettu parantavan mielenterveyttä ja yleistä elämänlaatua «Lord K, ym. The Lancet Commission on the future of...»5.
• Aikuisille soveltuvia kuntoutusmuotoja ovat: vertaisryhmät, perhe- ja pariterapia, seksuaaliterapia ja -neuvonta, toiminta- ja (psykofyysinen) fysioterapia sekä musiikki- ja psykoterapia, neuropsykologinen kuntoutus ja neuropsykiatrinen valmennus.
• Kelan Oma väylä -kuntoutus on neuropsykiatrisen häiriön vuoksi tukea opintoihin, työelämään tai arjen hallintaan tarvitseville 16–29-vuotiaille suunnattu kuntoutusmuoto. Oma väylä -kuntoutukseen voi hakea nuori, jolla on todettu autismikirjon häiriö ilman kognitiivisen kehityksen häiriötä. Kuntoutuksen tavoitteena on kehittää opiskeluun ja työelämään liittyviä taitoja sekä vahvistaa arjen hallinnan taitoja ja sosiaalisia taitoja. Kuntoutus kestää 12 kuukautta ja sisältää yksilö- ja ryhmätapaamisia sekä tapaamisia henkilön läheisille «https://www.kela.fi/oma-vayla-kuntoutus»1.

Arjen tukitoimet, opiskelu ja työelämä

• Arjen tukitoimiin kuuluu esimerkiksi ammatillinen tukihenkilötoiminta ja kuntoutusohjaus sekä asumispalveluina tuettu asuminen, palveluasuminen ja tehostettu palveluasuminen.
• Autismikirjon henkilön erityiset kiinnostuksen kohteet ja fokusoitunut huomiokyky sekä tarkkuus ja täsmällisyys voivat olla hyödyllisiä koulutuksessa ja työelämässä. Työympäristöt tulisi räätälöidä yksilön kykyjen ja tarpeiden mukaan huomioiden muun muassa aistiesteettömyys ja sopiva kuormituksen ja palautumisen välinen suhde. Kuormitusta saattavat aiheuttaa muun muassa sosiaaliset ja nopeasti vaihtuvat tilanteet, rutiinien muutokset ja liialliset aistiärsykkeet.
• Autismiliiton Askel aikuisuuteen -projektin sivuille on koottu tietoa jatko-opintoihin ja itsenäistymiseen liittyen. Tieto- ja materiaalipankki on rakennettu autismikirjon nuorten siirtymävaiheiden tueksi «https://askelaikuisuuteen.fi/»2.
• Autismikirjon henkilöt tarvitsevat koulutusta, jossa kehitetään keskeisiä sosiaalisia ja työhön liittyviä taitoja, sekä työpaikkoja, joissa tavanomaisiin työtilanteisiin on tehtävissä mukautuksia, esimerkiksi haastattelumenettelyjen mukauttaminen ja fyysisen työympäristön muuttaminen "autismiystävällisemmäksi". Näiden järjestelmien on todettu johtavan työllisyysasteen nousuun, korkeampaan palkkaan ja työllisyystasoon, parempaan työpaikan säilymiseen ja riippuvuuden vähenemiseen valtion etuuksista «Lord K, ym. The Lancet Commission on the future of...»5.
• Ammatillisessa koulutuksessa autismikirjon henkilön on mahdollista saada erityistä tai vaativaa erityistä tukea. Mahdolliset tukitoimet kirjataan henkilökohtaiseen osaamisen kehittämissuunnitelmaan (HOKS). Opetus järjestetään ammatillisissa erityisoppilaitoksissa tai erityisryhmissä yleisissä ammattioppilaitoksissa. Tarjolla on myös tutkintokoulutukseen valmentavaa koulutusta (TUVA) sekä työhön ja itsenäiseen elämään valmentavaa koulutusta (TELMA), joka on tarkoitettu erityistä tukea tarvitsevalle opiskelijalle, jolla ei sairauden tai vamman vuoksi ole mahdollisuutta siirtyä tutkintokoulutukseen. Ammatillinen tutkinto tai tutkinnon osia on mahdollista suorittaa myös oppisopimuskoulutuksena «https://opintopolku.fi/konfo/fi/sivu/erityinen-tuki-ammatillisessa-koulutuksessa»3.
• Myös korkeakouluopinnoissa autismikirjon henkilö voi tarvita tukea. Tämä tarkoittaa sosiaalisen ja fyysisen ympäristön mukauttamista, korkeakouluopiskelutavan avaamista ja ennakointia, ohjausta ja selkeyttä tehtäväantoihin, opintojen sekä ajankäytön suunnitteluun sekä uusien opiskelurutiinien muodostamiseen «https://autismiliitto.fi/wp-content/uploads/2022/01/AutismUni_Finnish_Best_Practice_Guide_01.pdf»4
• Sopivan työpaikan saaminen on todennäköisesti yksi tehokkaimmista keinoista parantaa autististen aikuisten elämänlaatua. Aktiivinen osallistuminen työelämään tarjoaa mielekkään ja jäsennellyn päiväohjelman, parantaa sosiaalista osallisuutta ja kognitiivista suorituskykyä sekä lisää taloudellisesti mahdollisuuksia laadukkaampaan asumiseen ja vapaa-ajan toimintaan «Wehman P, Schall CM, McDonough J ym. Effects of an...»11. Vaikka autismikirjon henkilöillä on monia haasteita sopivan työpaikan löytämisessä ja säilyttämisessä, tuetun työllistymisen tehokkuudesta ja kustannushyödyistä on yhä enemmän näyttöä.
• Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 2021 työelämässä oli kansallisen tilastoviraston mukaan 29 % autismikirjon henkilöistä ja 54 % vammaisista henkilöistä «https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/disability/articles/outcomesfordisabledpeopleintheuk/2021»5. Tämä työllisyysaste on samansuuntainen kuin Australiassa, jossa vuonna 2018 autismikirjon henkilöistä oli tilastoviraston mukaan työelämässä 38 % ja työttöminä 34 % «https://www.abs.gov.au/statistics/health/disability/disability-ageing-and-carers-australia-summary-findings/latest-release»6.
• Suomen Autismikirjon Yhdistyksen (ASY) pienimuotoisessa jäsenkartoituksessa vuonna 2017 selvitettiin autismikirjon henkilöiden työllisyyttä. Kartoitukseen vastasi vain 42 henkilöä, joista useimmat olivat itsenäisesti eläviä autismikirjon aikuisia, eikä mukana ollut selkeästi kehitysvammaisia henkilöitä. Työttömänä oli 33,3 %, työkyvyttömyyseläkkeellä 21,4 %, jonkinlaisessa ansiotyössä 33,3 % (kokopäivätyössä 16,7 %) ja opiskelijana 11,9 % «ASY:n jäsenkartoitus 2017, osa 2: työllisyys, työs...»12.
• Työelämään on tarjolla erilaisia käytännön tukimahdollisuuksia, kuten työhönvalmennus, ammatillinen kuntoutus, työkokeilut ja osasairauspäiväraha tai osatyökyvyttömyyseläke. Työnantaja voi saada palkkatukea tai työolosuhteiden järjestelytukea. Autismikirjon henkilön rekrytointia ja työssä jaksamista voidaan edistää työn ja työolojen mukautuksilla. «Autismikirjo ja työ. Autismiliitto. https://autism...»13.
• Työllistymisprosessissa tukena voi olla TE-toimiston, kunnan ja Kelan työllistymistä edistävä monialainen yhteispalvelu (TYP), jossa yhdessä erityistä tukea tarvitsevan asiakkaan kanssa arvioidaan ja suunnitellaan asiakkaan työllistymisprosessia ja vastataan sen etenemisestä.
• Vaikeammin autistisille ja kehitysvammaisille nuorille ja aikuisille järjestetään työ- ja päivätoimintaa, jonka määrä ja sisältö suunnitellaan yksilöllisten tarpeiden mukaan.
• Autismikirjon aikuisella voi olla oikeus Kelan etuuksiin kuten vammaistukeen tai kuntoutusrahaan.

Terveydentila ja elinajanodote

• Autismikirjon aikuisten kognitiivista ikääntymistä on tutkittu hollantilaisessa pitkittäistutkimuksessa «Torenvliet C, Groenman AP, Radhoe TA, ym. A longit...»14, jossa verrattiin kognitiivisten toimintojen muutosta kognitiivisesti hyvätasoisilla autismikirjon aikuisilla ja ei-autistisilla aikuisilla (ikä 24–85 vuotta). Eroja ryhmien välillä ei havaittu, kun tutkittavina osa-alueina olivat kielellinen muisti, visuaalinen työmuisti, prospektiivinen muisti, mielen teoria, sanasujuvuus, reaktionopeus, inhibitio, suunnittelu ja kyky vaihtaa tehtävästä toiseen.
• Somaattisten sairauksien ja psykiatristen häiriöiden riski aikuisilla autismikirjon henkilöillä on suurentunut «Murphy CM, Wilson CE, Robertson DM ym. Autism spec...»15, «Hossain MM, Khan N, Sultana A ym. Prevalence of co...»16; (ks. myös «Somaattiset syyt haastavan käyttäytymisen taustalla autismikirjon häiriössä»7), ks. suositustekstin kohta Keskeisimmät somaattiset samanaikaishäiriöt ja -sairaudet. Yli 35-vuotiailla aikuisilla, jolla on sekä autismikirjon häiriö että älyllinen kehitysvamma, on enemmän sekä psykiatrista monihäiriöisyyttä että psyykenlääkkeiden käyttöä verrattuna sekä yleisväestöön että henkilöihin, joilla on vain älyllinen kehitysvamma «Maguire E, Mulryan N, Sheerin F ym. Autism spectru...»3.
• Autismikirjon henkilön voi olla vaikeaa saada tarvitsemaansa terveydenhuollon palvelua . Systemaattisen katsauksen «Mason D, Ingham B, Urbanowicz A, ym. A Systematic ...»17 mukaan esteitä palvelujen saamiselle voivat olla vaikeudet kommunikoinnissa terveydenhuollon henkilöstön kanssa, henkilöstön puutteelliset tiedot autismikirjosta sekä autismikirjon henkilön aistiyliherkkyydet, jotka johtavat kuormittumiseen odotushuoneessa ja vastaanoton aikana.
• Autismikirjon häiriöön liittyy suurentunut ennenaikaisen kuoleman riski «Catalá-López F, Hutton B, Page MJ, ym. Mortality i...»18. Elinajanodote on merkittävästi lyhentynyt erityisesti vaikeasti kehitysvammaisilla «Levy A, Perry A. Outcomes in adolescents and adult...»1, «Howlin P, Magiati I. Autism spectrum disorder: out...»2, «Hirvikoski T, Mittendorfer-Rutz E, Boman M, ym. Pr...»19. Autismikirjon häiriön itsessään ei ole osoitettu lyhentävän elinajanodotetta, vaan todennäköisesti tämä johtuu muista samanaikaisista sairauksista ja häiriöistä «Maguire E, Mulryan N, Sheerin F ym. Autism spectru...»3. Myös edellä mainitut terveydenhuollon palvelujen saamisen esteet voivat vaikeuttaa palveluihin hakeutumista ja palvelun saamista. Ruotsalaisessa rekisteripohjaisessa kohorttitutkimuksessa tavallisimmat kuolinsyyt olivat ei-kehitysvammaisilla verenkiertoelimistön sairaudet ja kehitysvammaisilla epilepsia «Hossain MM, Khan N, Sultana A ym. Prevalence of co...»16. Autismikirjon häiriöön liittyy suurentunut itsemurha-ajatusten ja -yritysten sekä itsemurhien riski «Newell V, Phillips L, Jones C, ym. A systematic re...»20, «Hirvikoski T, Boman M, Chen Q, ym. Individual risk...»21. Riski on suurentunut erityisesti kognitiivisesti hyvätasoisilla autismikirjon henkilöillä, joilla on samanaikainen ADHD «Hirvikoski T, Mittendorfer-Rutz E, Boman M, ym. Pr...»19 tai muu psykiatrinen häiriö kuten mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö «Kõlves K, Fitzgerald C, Nordentoft M, ym. Assessme...»22.

Iäkkäät aikuiset

• Iäkkäiden (yli 60-vuotiaiden) autististen henkilöiden elämästä tiedetään suhteellisen vähän. Tiedetään vain vähän siitä, onko näillä henkilöillä ikääntymisen myötä havaittavissa suurempaa kognitiivisten taitojen heikkenemistä kuin muulla väestöllä vai ovatko heidän kognitiiviset kykynsä joillain osa-alueilla paremmin säilyneitä tai vahvempia. Jonkin verran on tutkimusnäyttöä siitä, että vaikka sanallinen muisti heikkenee autismikirjon henkilöillä samalla tavalla kuin "tyypillisessä" ikääntymisessä, visuaaliset ja työmuistitaidot säilyvät yleensä paremmin. Mielenterveyden ja yleisen elämänlaadun heikkeneminen voi olla vähäisempää ikääntyneillä autismikirjon aikuisilla kuin ikääntyneillä yleensä. On myös viitteitä siitä, että riski sairastua Alzheimerin tautiin saattaa olla vähäisempi «Fuentes J, Hervás A, Howlin P, ym. ESCAP practice ...»23.