Päänsärkypotilaan hoitopolku: KYS ERVA-alueen suositus terveydenhuollon ammattilaisille

Päivystys

• Äkillisen päänsäryn erotusdiagnostiikka (tarvittaessa kuvantaminen, selkäydinnestetutkimus ja muut taudinkuvan mukaan suunnitellut laboratoriotutkimukset, jotka kattavat myös tulehduksellisten vakavien (esim. HSV1) päänsärkyjen seulonnan taudinkuvan perusteella
• Tarvittaessa neurokirurginen konsultaatio päivystyksenä
• Pitkittyneen, akuutisti alkaneen päänsäryn hoito sairaalaseurannassa

Neurologian ajanvarauspoliklinikka (lähetteet: kiireellinen 1–7 vrk, kiireetön 8–30 vrk tai yli 30 vrk)

• vaikean migreenin, kolmoishermosäryn tai sarjoittaisen päänsäryn diagnoosin tarkentaminen ja estohoidon alkuvaiheen seuranta, jos
  • ensivaiheen asianmukaisille hoidoille ei todeta vastetta riittävän seuranta-ajan kuluessa tai
  • neurologisessa statuksessa tulee esille viitteitä lisätutkimustarpeesta.
• muun atyyppisen (epätyypillisen) päänsäryn erotusdiagnostinen selvittely

Migreenikohtauksen lääkehoito ja hoidon ajankohta

• Ensivaihe (ennakko-oireet, säryn alku): yksi kipulääke (tulehduskipulääke TAI parasetamoli)
  • Esimerkiksi naprokseenihydrokloridi 1100 mg TAI ibuprofeeni 800–1200 mg TAI parasetamoli 1000 mg kerta-annoksena
  • Kipulääke otetaan migreenikohtauksessa mahdollisimman varhain migreenioireiden alkaessa. Tämä tarkoittaa ensivaiheen lääkityksen ottamista ennakko-oireiden (1–2 vrk ennen päänsärkyä), auraoireiden (noin tunti ennen päänsärkyä) tai viimeistään heti päänsäryn ilmaantuessa
• Ensivaiheen lääkityksen tehostus: pahoinvointilääke kuten metoklopramidi
  • ennen kipulääkettä tai samaan aikaan kipulääkkeen kanssa migreenikohtauksen alussa
  • Tehostaa tulehduskipulääkkeen tai parasetamolin imeytymistä (myös muilla kuin pahoinvointioireisilla)
• Edellisten lisäksi migreenipäänsärkyvaiheessa: Triptaani (> 12-vuotiaille, per os tai sc, in)
  • Triptaania otetaan ensivaiheen lääkkeiden (kipulääke ja pahoinvointilääke) lisäksi, jos em. yhdistelmälle ei saada riittävää vastetta tai äkillisesti alkavaan invalidisoivaan migreenipäänsärkyyn
  • Triptaanin vaikutuksen tehostus tarvittaessa kipulääkkeellä
  • Nopeasti vaikuttavia triptaaneja ovat eletriptaani, sumatriptaani, ritsatriptaani ja tsolmitriptaani, katso annostukset Käypä hoito -suositus «Migreeni»4
  • Jos migreenipäänsärky uusii usein samana päivänä tai seuraavana päivänä, voi potilas hyötyä hitaammin vaikuttavasta ja metaboloituvasta triptaanista kuten frovatriptaanista tai almotriptaanista
  • Triptaaneja
    • ei käytetä auran aikana
    • ei käytetä hemipleegisen migreenin hoitoon
    • ei käytetä aivorunko-oireisen migreenin (ent. basilaarimigreeni) hoitoon (jos huimaus + näönmenetys ja/tai puheen tuoton häiriö, tai silmän liikehäiriöitä).
    • jos ensimmäinen annos auttoi, mutta oireet uusivat 24 tunnin sisällä voidaan ottaa toinen annos, aikaisintaan 2 tunnin kuluttua edellisestä
    • kannattaa kokeilla samaa triptaania useammin ja tarvittaessa eri triptaaneja (vähintään kolmea eri lääkettä) ennen kuin arvioidaan, onko triptaanista tehoa

Tulehduskipulääkkeet ja triptaanit eivät sovellu tiheästi uusivan migreenipääsäryn ja kohtauskierteen pitkäaikaiseen hoitoon, koska niiden runsaaseen käyttöön liittyy ns. särkylääkepäänsäryn ja triptanismin kehittymisen riski.

Migreenin estohoito perusterveydenhuollossa

Migreenin estohoidon tavoite on kohtausten tihenemisen ja migreenin kroonistumisen estäminen. Ennen estohoidon aloitusta tulee kartoittaa perusteellisesti käytetty migreenin kohtauslääkitys (ajankohta, lääkkeet, annokset, teho) ja käydään läpi lääkkeetön hoito sekä mahdolliset altistavat tekijät, ellei niitä ole jo kartoitettu. Elämäntilanne ja mahdolliset muut päänsäryn muodot ja syyt kartoitetaan. Huomioitavaa on, että migreenin lisäksi potilaalla saattaa olla myös muita päänsärkyjä, jotka tulee hoitaa eri ohjein.

Migreenin estohoito on aiheellinen, jos lääkkeettömästä ja riittävästä kohtaushoidosta huolimatta:

• Migreenikohtauksia on useammin kuin viikoittain (migreenipäiviä kuukaudessa ainakin 4) tai
• Päivittäistoimia haittaavia kohtauksia on > 2 ×/kk
• Perusterveydenhuollossa aloitettaviksi suositeltuja migreenin estolääkkeitä ovat alla mainitut lääkkeet (Hoidon aloitus seuraavassa järjestyksessä, kuitenkin jokaiselle potilaalle yksilöllisesti harkiten ja huomioiden komorbiditeetit:

1. Kandesartaani

• Aloitusannos yleensä 8 mg × 1, 1–2 viikon kuluttua nosto tavanomaiseen hoitoannoksen 16 mg × 1.
• Jos potilaalla on matala verenpaine, aloitusannos 4 mg × 1, viikon kuluttua nosto ad 8 mg × 1 ja jatkossa muutaman viikon välein tarvittaessa annostehostuksia siedon ja vasteen mukaan ad 24–32 mg/vrk.
• Hoitoannoksen voi jakaa kahteen osaan (esim. 8 mg × 2 /vrk).
• Sopii hyvin ensimmäiseksi estolääkkeeksi useimmille. Hyvin siedetty. Ei laske pulssia kuten beetasalpaajat, eikä estä fyysistä harjoittelua
• Neuvotaan myös tarvittaessa verenpainetta nostavia keinoja esim. ruokavalioon suolan lisäys, kahvin nauttiminen jne., jos muutoin kandesartaani on soveltuvin estolääke.

2. Amitriptyliini (nortriptyliini)

• Aloitus 10 mg illalla n. klo 19, jotta lääke imeytyy ennen unta ja vältetään aamun sivuvaikutukset kuten kuiva suu ja väsymys (tai ennen nukkumaan menoa, jos vuorotyö), annostehostus viikon välein ad tasolle 20–30 mg vasteen ja siedon mukaan. Harvoin tarvitaan isompaa annosta (max 50 mg)
• Ensimmäinen vaihtoehto migreeninestolääkkeeksi heille, joilla on myös jännityspäänsärkyä tai hyvin matala verenpaine

3–4. Propranololi, metoprololi , bisoprololi, ACE estäjät

• Näistä paras näyttö tehosta propranololilla, joka kuitenkin otetaan useaan annokseen jaettuna. Aloita nämä kaikki pienellä annoksella nostaen annosta vähitellen siedon ja vasteen mukaan.
  • Ongelmana usein verenpaineen ja pulssitason lasku.
  • Sopii esim. jos potilaalla samanaikaisesti palpitaatioita
• Voi kokeilla kahta estolääkettä yhdistettynä.
  • ATR-, ACE- tai beetasalpaajaa voi käyttää yhdistettynä amitriptyliiniin, jos esimerkiksi amitriptyliinillä ei sieto- ongelman vuoksi päästä nostamaan annosta suuremmaksi.

4.Topiramaatti

• Estolääkkeeksi, jos edellä mainittujen estolääkkeiden kanssa sieto-ongelmia tai ei saada hoitovastetta hyvällä komplianssilla ja hoitoannoksella
• Suositeltu kokonaisvuorokausiannos migreenin estohoidossa on 50 mg × 2.
• Annostitraus aloitetaan annoksella 25 mg iltaisin viikon ajan. Sen jälkeen vuorokausiannosta nostetaan 25 mg:n lisäyksinä viikon välein. Jos potilas ei siedä titrausohjelmaa, annosmuutosten väliä voidaan pidentää (esim. 2 vk).
• Osa potilaista voi hyötyä jo 50 mg:n kokonaisvuorokausiannoksesta.

Yhtä estolääkitystä kannattaa kokeilla annosta tehostaen vähintään (2–)3 kuukautta aina 6 kuukauteen asti. Aluksi käytetään vain yhtä lääkettä aloittaen pienellä annoksella (esim. kandesartaani, katso ohje yllä). Jos yhdellä lääkkeellä isommalla annoksella tullee sieto- ongelmia eikä vastetta olla vielä saavutettu, voidaan yhdistää myös kahta estolääkettä potilaan sietämillä annoksilla (esimerkiksi kandesartaani ja amitriptyliini tai beetasalpaaja ja amitriptyliini, tuolloinkin rinnalle aloitettava lääke titrataan vähitellen annosta nostaen potilaan sietämään tavoiteannokseen). Hoitovaste kehittyy hitaasti. Päänsärkypäiväkirjan pitoa suositellaan hoitovasteen seuraamiseksi.

Kun estolääkitys aloitetaan, ohjelmoidaan aina seuranta perusterveydenhuoltoon/ hoitavalle lääkärille:

• 1 kk kuluttua soitto tai käynti: Estolääkkeen siedon ja hoitoannoksen tarkistus (tehostetaan tarvittaessa portaittain em. ohjeiden mukaan)
• 3 kk kuluttua estolääkkeen aloituksesta kontrolli (terveyskeskuslääkäri, työterveys- lääkäri tai muu hoitava lääkäri): hoitovasteen arviointi - arvioidaan tarve hoidon jatkosta (voiko jo purkaa estolääkitystä vai jatketaanko samalla lääkkeellä tehostaen annosta, jos vaste osittainen tai, jos vastetta ei ole todettavissa ollenkaan, vaihdetaanko estolääkettä). Myös estolääkityksen purku asteittain annosta vähentäen ja seuraten aktivoituuko migreeni uudelleen.
• Seuraavat kontrollit 3 kk välein (lääkehoidon aloituksesta 6 kk, 9 kk jne.), jos estolääkitystä jatketaan, joko käynteinä tai soittoina tai etävastaanottona

Estolääkitystä voi vähentää ja purkaa vähitellen pois, kun migreenikohtaukset ovat hallinnassa eivätkä häiritse elämää (esim. alle 5 kohtausta kuukaudessa ja kohtauslääkkeet auttavat hyvin). Estolääkitystä voi jatkaa pidempäänkin, jos se elämänlaadun kannalta on parempi. Tuolloin annokset titrataan yksilöllisesti matalimmalle estolääkeannokselle, jolla migreenioireisto on hallinnassa.

Migreenin estohoito erikoissairaanhoidon poliklinikalla tai hoitavalla neurologilla

Myös erikoissairaanhoidossa noudatetaan migreenin kohtaus- ja estohoidossa edellä mainittuja (kohdat «»6 ja «»7) periaatteita, jos käy esille, että ne eivät jostain syystä ole toteutuneet aiemmin.

• Estolääkkeet erikoissairaanhoidossa tai neurologin määräämänä (Migreeni Käypä hoito -suositus «Migreeni»4):
  • "Tavanomaiset" migreeniestolääkkeet (perusterveydenhuollossakin käytettävät, katso kohta «»7) yksin tai niiden yhdistelmät.
  • Natriumvalproaatti - Ei raskauden aikana. Huomaa, että fertiili-ikäisillä naisilla oltava luotettava raskauden ehkäisy - raskaudenehkäisyohjelma (lääkkeen valmisteyhteenvedon mukaisesti) käytävä lävitse!
  • Anti-CGRP-proteiinin toimintaan vaikuttavat – mAb:t (erenumabi sc, fremanetsumabi sc, galkanetsumabi sc) episodiseen ja kroonistuneeseen migreeniin., kun
    • yli 8 migreenipäivää/kk ja kokeiltu 2 tavanomaista estolääkettä riittävän pitkään, hyvällä komplianssilla ja tehokkaalla annoksella - ilman vastetta tai
    • muut estohoitolääkkeet eivät sovellu sivuvaikutusten vuoksi.
    • muut estohoitolääkkeet ovat vasta-aiheisia
    • Hoidon tehon arviointi neurologin toimesta: 3 kk, ja 6 kk hoidon aloituksesta
    • Hoidon tehon arviointi myöhemmin vähintäänkin 1 x/v tai tiheämmin yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaan hoitavan lääkäri n toimesta (voi olla myös esimerkiksi työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri)
    • B-lausunto tarvitaan peruskorvattavuutta varten kahdesti /neurologi (hoidon aloitus ja 6 kk)
    • B-lausunnon peruskorvattavuudesta voi tehdä myöhemmin neurologi tai muu hoitava lääkäri, enintään kahdeksi vuodeksi kerrallaan
    • Katso korvattavuusohjeet ja hoitovasteen arviointi /KELA:n perusteet: «https://www.kela.fi/laake3007»1
  • Botuliinitoksiini migreenin kroonistuneisiin muotoihin ESH lääkärin harkinnan mukaan (2–3 hoito-/pistoskertaa noin 3 kk välein)
• Erotusdiagnostiset lisätutkimukset tehdään tarvittaessa, jos oirekuvassa on epätyypillisiä piirteitä.
• Neurologian poliklinikalta tehdään tarvittaessa kipupoliklinikan konsultaatiot tai muiden erikoisalojen konsultointi sekamuotoisissa päänsäryissä.
• Seurantaan haasteellisissa tapauksissa
  • Useimmiten kuitenkin yksi neurologinen konsultaatio riittää, jonka jälkeen potilas ohjataan seurantaan lähettävälle lääkärille perusterveyden huoltoon.
• Status migrenosuksen hoito, jos infuusiohoito ei perusterveydenhuollon yksikössä onnistu.

Lääkkeetön hoito (akuutti, episodinen tai krooninen jännityspäänsärky):

• Perusteellinen kartoitus etiologisista syistä ja jännityspäänsärylle altistavista tekijöistä ovat onnistuneen hoidon perusta.
• Unirytmin ja muiden elämäntapojen korjaaminen - liikunnan lisäys, vuorokausirytmi.
• Omatoiminen venyttely + tarv. rentouttavat hoidot.
• Fysioterapeutti voi ohjeistaa, jos ei ole ollut aktiivinen voimistelija tai liikkuja.
• OMT- Fysioterapiasta voi olla apua kroonisessa tensiopäänsäryssä.
• Etiologian mukaan:
  • ergonomian tarkastus/työterveyshuolto
  • silmien/lasien tarkastus/ silmälääkäri
  • purentaongelmien kartoitus/hammaslääkäri
  • tarv. psykiatrinen evaluaatio
  • tarv. fysiatrin konsultaatio

Akuutti jännityspäänsärky – Lääkkeellinen hoito

Akuutin jännityspäänsäryn lääkehoito on aiheen, jos lääkkeettömän hoidon keinot eivät auta tai ovat riittämättömät akuutissa vaiheessa. Pitkiä kuureja kipulääkkein tai diatsepaamilla on syytä välttää.

• Tulehduskipulääkettä lyhyt kuuri (esim. 5 vrk), "normaalit" annokset (esimerkiksi ibuprofeeni 400–600 mg × 3 TAI parasetamoli 500 mg × 3 laskevin annoksin)
• Titsanidiinin tai muun lihasrelaksantin TAI diatsepaamin yhdistäminen kipulääkkeeseen voi olla hyödyllinen (ks. Lääkärin käsikirja «Jännityspäänsärky»5).
• titsanidiini 2–4 mg iltaisin n. klo 19, max 1–2 viikon ajan.
• diatsepaamin 2–5 mg ilt. yhdistäminen kipulääkkeeseen muutamaksi päiväksi voi olla hyödyllinen (reseptiin merkintä ne rep).
• Lihasrelaksanttia tai diatsepaamia määrätessä huomioidaan riippuvuusriski. Resepti vain kuurin ajaksi.

Krooninen jännityspäänsärky – Lääkkeellinen hoito

Kroonisen tai episodisen jännityspäänsäryn lääkkeellinen hoito on aiheen, jos lääkkeettömän hoidon keinot eivät auta tai ovat riittämättömiä. NSAID tai muut kipulääkkeet pyritään lopettamaan tai käyttö vähentämään minimiin vain ns. pahimpiin vaiheisiin. Lääkkeetön omatoiminen hoito (liikunta ja venyttely) ja etiologisten tekijöiden hoito samanaikaisesti on keskeistä.

Trisykliset antidepresantit 3–6 kuukauden jaksoissa

• Amitriptyliini 10–50 mg/vrk (ensisijainen) tai nortriptyliini 10–50 mg/vrk iltaisin n. klo 19 tai aiemmin, siten ettei väsytä aamulla. Lääkitys aloitetaan pienestä annoksesta ja titrataan annosta viikon välein suuremmaksi (aluksi tavoite 20–30 mg iltaisin)
• Amitriptyliini-klooridiatsepoksidi-valmistetta (Klotriptyl^®) voi käyttää. Sitä ei suositella pidempiaikaiseen käyttöön, koska kloori- diaptepoksidin käyttöön voi liittyä haittoja.
• Muut lääkehoitovaihtoehdot tulevat kyseeseen, jos ym. MAO-estäjä-lääke kontraindisoitu, katso Lääkärin käsikirja «Jännityspäänsärky»5
• Seuranta (kirjaa myös tekstin suunnitelma -osioon):
  • (2–) 4 vk soitto: sieto ja tarkista tarve annosnostolle.
  • 3 kuukauden, tarv. 6 kuukauden kuluttua vastearvio, jatkossa seuranta tilanteen mukaan.
  • Estolääkehoidon purku vähitellen, esimerkiksi amitriptyliini 10 mg annosvähennys viikon välein.