Sähköisen rytminsiirron suoritus

Valmistelevat toimenpiteet

• Varmistetaan, ettei potilaalla ole sellaista sairautta tai tekijää, joka voidaan hoitaa ennen rytminsiirtoon ryhtymistä (esim. kilpirauhasen liikatoiminta, sydämen vajaatoiminta, digitalismyrkytys).
• Laboratoriokokeet (INR, elektrolyytit, digitalispitoisuus)
  • Suoria antikoagulantteja käyttävillä varmistetaan, että potilas on käyttänyt lääkettä suositusten mukaisesti vähintään 3 viikon ajan.
  • Varfariinia käyttävillä varmistetaan, että INR on ollut ≥ 2 vähintään 3 viikkoa.
  • Jos antikoagulaatiohoito ei ole toteutunut ohjeiden mukaisesti, rytminsiirtoa on lykättävä tai potilaalle on tehtävä TEE-tutkimus ennen rytminsiirtoa.
  • Elektrolyyttihäiriöt, kuten hypokalemia, on korjattava ennen rytminsiirtoa.
  • Digoksiinipitoisuus tarkistetaan ennen elektiivistä rytminsiirtoa, ja toimenpidettä lykätään, jos pitoisuus on liian korkea (bradykardian ja 2:1-eteistakykardian vaara).
• EKG
  • Varmistetaan, että rytmi on edelleen poikkeava, ja tarkistetaan kammiotaajuus.
  • Eteisvärinässä hidas kammiotaajuus (alle 50–70/min) ilman sykettä hidastavaa lääkitystä voi olla merkki vaikeasta eteis-kammiojohtumishäiriöstä, mikä saattaa estää rytminsiirron.
• Muut varotoimenpiteet
  • Varmistetaan, että potilas on ollut syömättä ja juomatta vähintään 4–6 t ennen toimenpidettä.
  • Aamulääkkeet voi ottaa n. 2 t ennen toimenpidettä pienen nestemäärän kera. Erityisen tärkeää on, että antikoagulaatiohoidossa ei ole katkoksia.

Tarvittavat välineet ja lääkkeet

• Välineet
  • Bifaasinen defibrillaattori ja sopivan kokoiset elektrodit
    • Liimattavat elektrodit, joista toinen sijoitetaan selän puolelle, ovat yleensä paremmat kuin perinteiset ”päitsimet” (kuva «Sähköinen rytminsiirto»1
      
      ).
  • Pulssioksimetri hapetuksen seuraamiseen
  • Verenpainemittari
  • Happimaski
  • Nieluputki, intubaatiovälineet ja tekohengityspalje
  • Imu
• Lääkkeet
  • Propofoli valmiiksi 20 ml ruiskuun
  • Adrenaliini (0.1 mg/ml), atropiini (1 mg/ml) ja etilefriini (10 mg/ml) lähistölle

Toimenpiteen suoritus

1. Laitetaan potilaalle i.v.-infuusio (esim. fysiologinen NaCl).
2. Aloitetaan hapenanto maskilla vähintään 5 min ennen toimenpidettä (6–7 l/min).
3. Kytketään potilas monitoriin ja tarkistetaan, että EKG piirtyy hyvin ja että rytmihäiriö jatkuu.
4. Laitetaan defibrillaatioelektrodit paikoilleen (kuva «Sähköinen rytminsiirto»1
   
   ).
5. Defibrillaattori asetetaan synkronoituun tilaan ja tarkistetaan monitorista, että laite tunnistaa QRS-heilahduksen oikein (sync-merkkivalo palaa ja monitorissa näkyy piste QRS-heilahduksen kohdalla). Kammiovärinässä sync-toiminto on ehdottomasti kytkettävä pois päältä.
6. Säädetään defibrillaattoriin aloitusenergia.
   • Eteisvärinän rytminsiirrossa suositellaan käytettäväksi suoraan maksimaalista defibrillaatioenergiaa (yleensä 200 J), sillä se tehoaa paremmin kuin asteittain nostettu defibrillaatioenergia.
   • Eteislepatus kääntyy yleensä helpommin kuin eteisvärinä, ja siinä voidaan harkinnan mukaan käyttää pienempää aloitusenergiaa (esim. 100 J).
7. Mitataan verenpaine.
8. Ruiskutetaan propofolia hitaasti vasteen mukaan (1.0–2.5 mg/kg), kunnes räpytysheijaste katoaa (potilas ei räpäytä silmää silmäripsiin kosketettaessa). Tähän menee potilaasta riippuen n. 30–60 s. Lyhyt hengityskatkos on anestesian aikana melko yleinen, ja tarvittaessa potilasta on syytä ventiloida maskilla.
9. Ennen kardioversiota defibrillaattorin käyttäjä komentaa: "Irti!", sillä defibrillaation aikana potilaaseen ja sänkyyn ei saa koskea.
   • Jos rytmihäiriö ei käänny tai kääntyy mutta alkaa uudelleen muutaman sinuslyönnnin jälkeen, kardioversiota voidaan yrittää saman tien uudelleen, mutta useampaa kuin kolmea yritystä ei yleensä kannata tehdä. Ennen uutta yritystä on hyvä tarkistaa elektrodien kiinnitys ja tarvittaessa vaihtaa niiden paikkaa.
10. Potilaan verenpaine mitataan heti toimenpiteen jälkeen, ja potilaasta otetaan 12-kytkentäinen EKG. Jos paine on alhainen (alle 90 mmHg), lisätään potilaan nesteytystä ja nostetaan jalkopäätä ylöspäin. Tarvittaessa käytetään vasopressoreita (esim. 5 mg etilefriiniä hitaana injektiona).

Toimenpiteet sähköisen rytminsiirron epäonnistuessa

• Elektiivisen rytminsiirron epäonnistuessa viisain ratkaisu on yleensä tyytyminen eteisvärinään ja kammiotaajuuden ja antikoagulaatiohoidon optimointi (ks. myös «Eteisvärinän hoitolinjan valinta: sykkeen- vai rytminhallinta?»2 «Sykkeenhallinta pysyvässä eteisvärinässä»3 «Antikoagulaatiohoidon aiheet ja toteutus eteisvärinässä»4).
• Jos sinusrytmin palauttamista pidetään kuitenkin välttämättömänä, potilaalle
  • voidaan antaa ibutilidia (1 mg 10 min:n infuusiona) ja toistaa kardioversioyritys sen jälkeen saman anestesian aikana. Myös ryhmän IC lääkkeitä on käytetty, mutta näyttö niiden tehosta on puutteellinen.
  • voidaan aloittaa rytmihäiriölääkitys suun kautta (esim. amiodaroni, flekainidi) ja toistaa kardioversioyritys lääkkeen vaikutuksen vakiinnuttua.
• Sydämen sisäisistä rytminsiirroista on luovuttu kokonaan.

Seuranta sähköisen rytminsiirron jälkeen

• Rytminsiirron tuloksesta riippumatta potilasta tarkkaillaan poliklinikalla tai vuodeosastolla vähintään 2–4 t:n ajan toimenpiteen jälkeen.
  • Potilas saa syödä ja liikkua 2 t:n kuluttua toimenpiteestä.
  • Autolla ajo toimenpidepäivänä ei ole sallittua.

Jatkohoito elektiivisen rytminsiirron jälkeen

• Elektiivisen rytminsiirron yhteydessä on aina arvioitava pysyvän antikoagulaatiohoidon ja rytmihäiriön estohoidon tarve.
• Antikoagulaatiohoitoa jatketaan rytminsiirron jälkeen suoralla antikoagulantilla tai varfariinilla.
  • Suuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA ≥ 2) pysyvästi, vaikka sinusrytmi näyttäisi pysyvän
  • Keskisuuren riskin potilailla (CHA₂DS₂VA = 1) antikoagulaatiohoidon tarve arvioidaan yksilöllisesti. Pysyvää antikoagulaatiohoitoa suositellaan, jos potilaalla on muita vaaratekijöitä (esim. tupakointi, dyslipidemia tai munuaisten vajaatoiminta).
  • Pienen riskin potilailla (CHA₂DS₂VA = 0) antikoagulaatiohoidon hyöty on niin vähäinen, että kuukauden mittainen antikoagulaatio riittää elektiivisen rytminsiirron jälkeen. Näillä potilailla kannattaa käyttää suoria antikoagulantteja.
• Rytmihäiriön estohoito
  • Eteisvärinässä harkitaan rytmihäiriölääkityksen aloittamista, annoksen nostoa tai lääkkeen vaihtoa tai potilas lähetetään katetriablaatiohoidon arvioon.
  • Tiheään toistuvassa eteisvärinässä yleinen periaate on, että rytminsiirto kannattaa jättää tekemättä, jos estohoitoa ei voida samalla tehostaa.
  • Toistuvasta eteislepatuksesta kärsivät potilaat ohjataan katetriablaatiohoidon arvioon «Eteislepatuksen hoito»5.