Anafylaksia

Keskeistä

• Adrenaliinia «Adrenaline is effective for anaphylaxis although there is no evidence from randomized controlled trials.»A↑↑ annetaan mahdollisimman nopeasti lihakseen anafylaksiaksi epäillyssä reaktiossa. Älä pelkää adrenaliinin antoa.
  • Lihaksensisäinen injektio on ensisijainen antotapa. Sokissa olevalle potilaalle lääke voidaan antaa laskimonsisäisesti.
• Kertakäyttöinen adrenaliiniruiske ja ohjeet sen käyttämisestä annetaan kotiin kaikille potilaille, joilla on ollut vakava anafylaktinen reaktio.
• Anafylaktiseen reaktioon on varauduttava (adrenaliinia saatavilla) kaikissa niissä paikoissa, joissa annetaan rokotuksia tai siedätyshoitoa tai tehdään allergiatestauksia tai röntgenvarjoainetutkimuksia.

Aiheuttajat ja altistavat tekijät

• Periaatteessa mikä hyvänsä ruoka tai muu tekijä
• Ruoka-aineet
  • Pähkinät, kala, äyriäiset, selleri, kiivi, kananmuna, maito
• Lääkeaineet
  • Mikrobilääkkeet (erityisesti penisilliini ja sulfa)
  • Kipulääkkeet (opioidit, tulehduskipulääkkeet, ASA)
  • Biologiset lääkkeet, etenkin omalitsumabi
• Rokotteet, verivalmisteet
• Parenteraalisesti annettavat proteiinit (esim. gammaglobuliini, entsyymivalmisteet syöpä- ja puutostaudeissa)
• Hyönteisten pistot «Hyönteisten pistot ja puremat»1
  • Ampiainen, mehiläinen, hyttynen
• Kyyn purema: ks. «Käärmeen purema»2.
• Röntgenvarjoaineet, verituotteet, tutkimuksissa tai hoidossa käytetyt allergeenivalmisteet
• Luonnonkumi «Luonnonkumiallergia»3
  • Käsineet, katetrit, kondomit, puhallettavat ilmapallot
• Ruumiillinen rasitus; harvinaisesti vehnän syöminen, jonka jälkeen ruumiillinen rasitus, tärinä, kylmä
• Käytössä olevat lääkkeet voivat vaikeuttaa oireita tai vaikuttaa hoitoon.
  • Beetasalpaajat heikentävät adrenaliinin vaikutusta.
  • ACE:n estäjät (erityisesti hyönteistenpistosallergiassa) voivat vaikeuttaa anafylaktista reaktiota.
  • MAO:n estäjät ja trisykliset masennuslääkkeet voivat voimistaa adrenaliinin vaikutusta.

Oireet

• Mitä nopeammin oireet alkavat ja etenevät, sitä vaikeampi reaktio on.
• Ensioireet
  • Ihon kuumotus, punoitus, pistely tai kutina
  • Takykardia
  • Täyteläisyyden tunne kurkussa, rinnassa, yskiminen
  • Mahdollisesti pahoinvointi, oksentelu
• Ensioireita seuraavat oireet
  • Ihon turvotus (erityisesti silmäluomissa, huulissa), limakalvoturvotus (angioedeema)
  • Nokkosihottuma
  • Kurkunpään turvotus, käheys, vinkuva hengitys, yskänpuuskat
  • Vatsakipu, pahoinvointi, ripuli, oksentelu
  • Verenpaineen lasku, hikoilu, kalpeus
  • Vaikeimmissa tapauksissa kurkunpään tukkeutuminen, sokki, hengityksen ja sydämen pysähtyminen

Erotusdiagnoosi

• Akuutti astma
  • Ei iho-oireita
  • Verenpaine on normaali tai koholla.
  • Alkaa usein päivien kuluessa.
• Pyörtyminen
  • Ei iho- tai hengitysoireita
  • Bradykardia
• Hereditaarinen tai hankinnainen angioedeema (HAE: ks. «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»4)
  • Ei nokkosihottumaa
  • Adrenaliini on heikkotehoinen.
• Muu sokkitila, keuhkoembolia, aspiraatio tai hengitysteiden tukos
  • Toistuvissa epäselvissä tilanteissa tryptaasipitoisuuden (S-Trypt) määritys voi auttaa erotusdiagnostiikassa.
  • Anafylaksiassa tryptaasipitoisuus on suurentunut muutaman tunnin ajan.
  • Hoida kuitenkin oireiden perusteella heti odottamatta tulosta.

Hoito

• Keskeytä heti mahdollisen altistavan aineen anto.

1. Adrenaliini «Adrenaline is effective for anaphylaxis although there is no evidence from randomized controlled trials.»A↑↑
   • Vahvuus 1:1 000 (1 mg/ml), aikuiselle 0.3–0.5 ml i.m. reiden ulkosivulle (taulukko «Adrenaliinin i.m.-annostus anafylaksiassa »1)
   • Annos voidaan toistaa 5–15 min:n kuluttua; yli kolmannes tarvitsee useampia annoksia.
   • Sokissa olevalle aikuispotilaalle voidaan antaa adrenaliinia 1:10 000 (0.1 mg/ml) hitaasti laskimonsisäisesti 0.5–1 ml; lapsella annos on 0.1–0.3 ml. Voidaan toistaa muutaman minuutin välein.
   • Tarvittaessa aloitetaan adrenaliini-infuusio.
     • 1 mg adrenaliinia laimennetaan 100 ml:aan 0.9 %:n NaCl-liuosta.
     • Aloita infuusio 10 ml/t. Nosta tarvittaessa infuusionopeutta 5–10 min:n välein 5 ml/t.
     • Lasten annostelu: aloitus 0.1 µg/kg/min, nosto tarvittaessa 0.05 µg/kg/min 10 min:n välein. Maksimiannos on 1 µg/kg/min.
   • Käytössä oleva beetasalpaaja voi heikentää adrenaliinin tehoa. Beetasalpaajan käyttäjillä bradykardiassa ja hypotensiossa sydämen supistumiskykyä ja syketaajuutta voidaan parantaa antamalla glukagonia 1–5 mg i.v. 5 min:n kuluessa. Voidaan toistaa.
2. Vitaalitoimintojen ylläpitäminen
   • Potilas asetetaan puoli-istuvaan asentoon (hypotensiossa makuulle).
   • Varmistetaan, että potilas hengittää. Annetaan tarvittaessa happea naamarilla happikyllästeisyyttä seuraten.
   • Laitetaan aukiolotipaksi Ringerin liuos tai fysiologinen NaCl-liuos. Jos potilas on hypotensiivinen, annetaan ensimmäisen tunnin aikana aikuiselle 500–1 000 ml, lapselle 10–20 ml/kg/15–30 min.
   • Seurataan verenpainetta, sykettä ja sydämen toimintaa.
3. Glukokortikoidi laskimoon
   • Annetaan metyyliprednisolonia aikuiselle 80–250 mg, lapselle 2 mg/kg tai hydrokortisonia aikuiselle 250–1 000 mg i.v., lapselle 10 mg/kg. Lasten kokonaisannos ei saa ylittää aikuisannoksia.
   • Vaikutus alkaa hitaasti.
   • Predniso(lo)ni 30–50 mg p.o. ja jatkohoitona muutaman päivän ajan (ei estä uusiutumista)
4. Beeta₂-sympatomimeetti
   • Astmaoireisiin auttavat adrenaliini ja glukokortikoidi. Hengitettävä lääke kuten astmakohtauksessa, esim. salbutamoli 2.5–5 mg nebulisaattorilla.
5. Antihistamiini «There is no evidence from randomized controlled trials concerning the benefits or harms of H1-antihistamines in the treatment of anaphylaxis.»D voimakkaassa ihoreaktiossa
   • Aikuiselle setiritsiini 10 mg tai hydroksitsiini 25–50 mg p.o.
   • Lapselle setiritsiini (alle 5-vuotiaalle 0.3 mg/kg, yli 5-vuotiaalle 10 mg)
   • Jatkohoitona muutaman päivän ajan
6. Seuranta
   • Vähintään 6–8 t:n seuranta on tarpeen myös hävinneen tai lieventyneen reaktion jälkeen. Tarvittaessa sairaalaseuranta. Reaktio voi uusia (yleensä 8 t:n kuluessa; jopa joka viidennellä 3 vrk:n kuluessa).
   • Harkitse kotiutettaessa autoinjektorin antamista mukaan varsinkin pitkämatkalaiselle.

Ehkäisy

• Kertakäyttöinen lihaksensisäiseen annosteluun soveltuva adrenaliiniruiske «Adrenaline auto-injector is effective and shortens the delay for treatment for anaphylaxis although there is no evidence from randomized controlled trials.»A↑↑, jonka käyttö pitää opettaa potilaalle ja hänen omaisilleen. Ruiskeen saa tavallisella reseptillä apteekista.
  • Emerade^®: adrenaliinia 0.5 mg
  • Emerade^®, Epipen^®, Jext^®: adrenaliinia 0.3 mg
  • Emerade^®, Epipen Jr.^®, Jext^®: adrenaliinia 0.15 mg
• SOS-passin käyttö on suositeltavaa varsinkin toistuvasti anafylaktisen reaktion saaneilla.
• Ohje potilaalle reaktion uhatessa: Epipen^®/Jext^® välittömästi reiden lihakseen (kuva «https://www.terveysportti.fi/dtk/alg/koti?p_artikkeli=alk00176»2) ja predniso(lo)ni 20 mg ja antihistamiini suun kautta
• Ampiais- ja mehiläisallergian siedätyshoito toteutetaan allergologin harkinnan mukaan.
• Anafylaksian aiheuttajiksi epäiltyjä ruokia ei kokeilla kotona.