Takaisin Tulosta

Aivoverenvuoto

Lääkärin käsikirja
10.3.2025 • Viimeisin muutos 10.3.2025
Tiina Sairanen

Keskeistä

  • N. 15 % aivohalvauksista johtuu aivoverenvuodosta.
  • Yleisin aivoverenvuodon syy on verenpainetauti, joka aiheuttaa muutoksia pienten aivoverisuonien seinämiin.
  • Verenpaineen hyvä hoito on keskeinen osa sekä primaari- että sekundaaripreventiota.

Epidemiologia

  • Suomessa n. 1 500 henkilöä vuodessa saa aivojen sisäisen verenvuodon (ICH) ja alle puolet tästä subaraknoidaalivuodon (SAV, ks. «Aivovaltimoaneurysma ja subaraknoidaalivuoto (SAV)»1).
  • Ilmaantuvuus on vähentynyt verenpainetaudin parantuneen hoidon ansiosta, joskin vanhimmissa ikäryhmissä ilmaantuvuus kasvaa.
  • Aivoverenvuodossa akuuttivaiheen kuolleisuus on suurempi kuin aivoinfarktissa.

Etiologia

  • Verenpainetautiin liittyvä aivojen sisäinen verenvuoto (ICH) on tavallisin.
    • Sijaitsee tyypillisesti tyvitumakkeiden ja talamuksen alueella, pikkuaivoissa tai aivorungossa.
    • Aiheuttaa yleensä toispuolihalvauksen ja tajunnan tason heikkenemisen.
    • Voi puhjeta likvoritilaan.
  • Aivojen sisäisen verenvuodon muita syitä ovat amyloidi angiopatia, kavernoottinen hemangiooma, arteriovenoosi malformaatio, aivovaltimovaskuliitti tai -vasokonstriktio, malignit aivokasvaimet ja aivometastaasit.
    • Vuodon epätavallinen sijainti ja verenpainetaudin puuttuminen viittaavat näihin syihin.
    • Rakenteellinen taustasyy ei aina näy akuuttivaiheessa otetussa pään TT:ssä runsaan veren vuoksi. Magneettikuvaus tai TT-angiografia on yleensä diagnostinen viimeistään muutaman kuukauden kuluttua.
    • Aivovaltimoaneurysmat voivat aiheuttaa SA-vuodon lisäksi myös ICH:n.
    • Sinustromboosi on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa. Muut verisen likvorin syyt: ks. «Lannepisto (lumbaalipunktio)»2.
  • ICH:n laukaisevia tekijöitä ovat traumat, alkoholin runsas käyttö, huumausaineet, antikoagulaatiolääkitys tai trombolyysi, maksan vajaatoiminta tai muu koagulopatia.

Oireet

  • Nopeasti kehittyvä toispuolihalvaus, johon voi liittyä tajunnan tason heikkeneminen, oksentaminen tai tajuttomuus-kouristuskohtaus
  • Neurologiset oireet ovat samat kuin aivoinfarktissa ja riippuvat vuodon paikasta ja määrästä. Oirekuva on kuitenkin alkuvaiheessa useammin etenevä kuin aivoinfarktissa, ja verenpaineen kohoaminen akuuttivaiheessa on tyypillistä.
    • Verenvuoto jatkuu ensimmäisen vuorokauden aikana vähintään joka toisella potilaalla, voimakkaimmin ensitunteina.
  • Jos vuoto on suuri tai sijaitsee aivorungossa tai pikkuaivoissa, kallonsisäisen paineen nousu uhkaa «Kohonnut kallonsisäinen paine»3.
    • Pikkuaivoverenvuoto: huimaus, oksentelu, raaja- tai vartaloataksia sekä nystagmus ja muut silmänliikehäiriöt ovat tavallisimpia oireita. Tajunnan tason lasku ja hengityspysähdys voivat kehittyä yllättävästi vähäoireisellakin potilaalla ensimmäisten vuorokausien aikana likvorikierron äkillisen häiriön johdosta.
    • Aivorunkovuodolle tyypillisiä oireita ovat tajunnantason häiriö ja erilaiset aivorunko-oireet, mukaan lukien raajojen tunto- ja halvausoireet.

Diagnoosi ja hoito evd

  • Kaikki ennestään omatoimiset potilaat tulisi hoitaa AVH-yksikössä tai neurokirurgisessa yksikössä.
  • Pään TT ja tarvittaessa aivovaltimoiden TT-angiografia ovat ensisijaisia diagnoosimenetelmiä.
  • ICH-potilaan hoito poikkeaa aivoinfarktipotilaan hoidosta vain vähän; ks. «Aivoinfarkti»4.
    • Akuuttivaiheessa potilas on vuodelevossa.
    • Hoidetaan kohonnut ruumiinlämpö, kipu, pahoinvointi ja mahdolliset epileptiset kohtaukset sekä korjataan elektrolyyttihäiriöt ja annetaan i.v.-nesteytys.
    • Antikoagulaatio ja muu vuototaipumus on kumottava, jos toipumisen edellytykset ovat olemassa.
  • Verenpaineen hoito akuuttitilanteessa on harkinnanvaraista ja vakiintumatonta ja tapahtuu paikallisten hoito-ohjeiden mukaisesti ensivuorokausina i.v.-lääkkeillä. Jos systolinen verenpaine tulovaiheessa on 150–220 mmHg, sitä pyritään alentamaan.
    • Systolisen verenpaineen alentaminen tasolle 130–150 (tavoite 140) mmHg on ilmeisesti turvallista.
    • Voimakasta ja äkillistä verenpaineen laskua on vältettävä.
  • Akuuttivaiheen epilepsiakohtaukset hoidetaan ensisijaisesti i.v.-epilepsialääkityksellä.
  • Tromboosiprofylaksina käytetään pumppusukkia potilaan riittävään mobilisaatioon saakka.
  • DNR-päätöksen tekoa suositellaan lykättäväksi ainakin toiseen hoitovuorokauteen.
    • Ennusteettoman potilaan kohdalla tulee muistaa elinluovutuksen mahdollisuus. Suurin osa elinluovuttajista (60 %) on menehtynyt aivoverenvuotoon.
  • Kuntoutus aloitetaan hoidon alkuvaiheessa jopa toisesta hoitopäivästä alkaen. Ks. aivohalvauspotilaan kuntoutus «Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutus»5.
  • Vuodon uusiutumisriski vähenee tehokkaan verenpainetaudin hoidon ansiosta.
  • Aivoverenvuotopotilaiden primaarivaiheen kuolleisuus on suuri, mutta henkiin jäävien potilaiden ennuste on yhtä hyvä kuin aivoinfarktissa.

Neurokirurginen hoito

  • Aktiivihoidossa olevasta ICH-potilaasta konsultoidaan neurokirurgia, jos potilaan tila heikkenee.
  • Pikkuaivovuodossa, johon liittyy tajunnan tason lasku, operatiivinen hoito voi olla hengenpelastava ja johtaa hyvään toipumiseen «In supratentorial intracerebral haemorrhage surgery added to medical management appears to reduce death and dependency.»B.
  • Isoaivopuoliskon ICH:ssa kirurgian hyötyä ei ole osoitettu, mutta potilaan tilan heiketessä leikkaus voi olla hengenpelastava.
    • Mini-invasiivisella leikkaustekniikalla (minimally invasive surgery, MIS) tehtyä toimenpidettä aivopintaa lähellä olevissa (lobaareissa) vuodoissa tutkitaan, ja potilasvalinta tarkentunee lähivuosina.

Kirjallisuutta

  1. Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, ym. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2024;390(14):1277-1289 «PMID: 38598795»PubMed
  2. Morris NA, Simard JM, Chaturvedi S. Surgical Management for Primary Intracerebral Hemorrhage. Neurology 2024;103(4):e209714 «PMID: 39074339»PubMed
  3. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, ym. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022;53(7):e282-e361 «PMID: 35579034»PubMed
  4. Lioutas VA, Beiser AS, Aparicio HJ ym. Assessment of Incidence and Risk Factors of Intracerebral Hemorrhage Among Participants in the Framingham Heart Study Between 1948 and 2016. JAMA Neurol 2020;77(10):1252-1260. «PMID: 32511690»PubMed