Takaisin Tulosta

Olkanivelen nivelrikko

Lääkärin käsikirja

2.4.2024 • Uusi artikkeli

Bakir O. Sumrein ja Antti P. Launonen

Keskeistä

Olkapääkivun syy on joka viidennellä potilaalla glenohumeraalinivelen nivelrikko.
Nivelrikko voi oireilla riippumatta siitä, onko kiertäjäkalvosimen jänne ehjä vai repeytynyt.
Ensisijainen hoito on konservatiivinen. Hoidon tavoitteina ovat kivun hallinta ja lieventäminen sekä toimintakyvyn ylläpito.
Jos potilaalla on kipua ja merkittävä radiologinen nivelrikkolöydös, eikä 3–6 kk kestänyt konservatiivinen hoito ole auttanut, voi potilaan lähettää erikoissairaanhoitoon tekonivelharkintaan.

Hieman alle viidenneksellä olkakipupotilaista kivun syynä on glenohumeraalinivelen artroosi «Ibounig T, Simons T, Launonen A, ym. Glenohumeral osteoarthritis: an overview of etiology and diagnostics. Scand J Surg 2021;110(3):441-451 »2.
N. 20 %:lla yli 65-vuotiaista henkilöistä on radiologinen artroosilöydös. Pelkkä radiologinen löydös ei oikeuta diagnoosiin.
Nivelrikkopotilaat ovat yleensä yli 60-vuotiaita ja useammin naisia.
Valtaosalla on primaarinen artroosi, jonka synty on monitekijäinen.
Sekundaarinen artroosi kehittyy aikaisemman murtuman, instabiliteetin tai nivelsairauden, esim. reuman, vuoksi.

Nivelrikon oireet aaltoilevat kuukausien tai vuosien sykleissä. Potilaat tulevat lääkäriin yleensä pahenevien oireiden, yleisesti kivun, vuoksi «Ibounig T, Simons T, Launonen A, ym. Glenohumeral osteoarthritis: an overview of etiology and diagnostics. Scand J Surg 2021;110(3):441-451 »2.
Diagnostisia kriteereitä ei ole määritelty, joten diagnoosi on aina kliininen.
- Merkittävä artroosilöydös ja kipu ovat diagnoosin asetuksen perusta.
Liikekipua esiintyy yleensä kaikissa olkapään liikkeissä, ja leposärky voi olla unta haittaavaa.
Nivel voi lukkoilla, rahista tai narista (kivuliaasti) liikutettaessa.

Potilas tutkitaan yläruumis paljaana. Jo riisuutumisen aikana katsotaan liikealoja ja nivelen jäykkyyksiä.
Liikealat ja voimatestaus tutkitaan kaikkiin liikesuuntiin (fleksio, abduktio, sisä- ja ulkokierto; kuva «»1). Jos ilmenee aktiivisia liikerajoituksia, tutkitaan myös passiiviset liikkeet.
Neurologinen status, erityisesti hartialihaksen (m. deltoideus) kunto ja toiminta, tulee huomioida artroosipotilailla.
Kiinnitä huomiota liikerytmiin (onko liike yhtenäinen ja jouheva, vai tuleeko se nivelestä tai lavasta yksistään). Artroosissa liikeala on yleensä vajaa sekä aktiivisessa että passiivisessa tutkimuksessa.

Olkanivelen röntgenkuva on ensisijainen tutkimus. Se on syytä ottaa viimeistään muutaman kuukauden kuluessa voimakkaiden oireiden alkamisesta.
Röntgenkuvassa tulee olla merkittävä artroosilöydös.
- Nivelraon kaventuminen, nivelpinnan alainen skleroosi ja luukystat (kuva «»2)
- Pitkälle edenneessä artroosissa on lisäksi humeruksen kaulan suuntaan tuleva osteofyytti (kuva «»2, nuoli).
Olkaluun pään kohoaminen ja olkalisäkkeen alaisen tilan madaltuminen viittaavat krooniseen supraspinatusjänteen repeämään. Jos potilaalla on lisäksi artroosilöydös, puhutaan kiertäjäkalvosimen artropatiasta (cuff-artropatiasta; kuva «»3).
Kuvantamista voidaan tarvittaessa täydentää olkapään magneettikuvauksella tai tietokonetomografialla (usein erikoissairaanhoidon konsultaation perusteella tai erikoissairaanhoidossa) «Bohonos CJ, Russell SP, Morrissey DI. CT versus MRI planning for reverse geometry total shoulder arthroplasty. J Orthop 2021;28():21-25 »3.
Kaikututkimuksen tuoma lisäarvo diagnostiikkaan ja hoitolinjan valintaan on vähäinen. Jos se päädytään tekemään alueellisten tekijöiden tai paikallisten ohjeiden vuoksi, otetaan röntgenkuva kuitenkin ensin.

Tyypillisimpinä erotusdiagnooseina ovat olkapään jännevaivat «Olkapään ei-tapaturmaiset jännevaivat»1 ja alkuvaiheen jäätynyt olkanivel «Jäätynyt olkanivel»2.
- Näissä anamneesi on usein lyhyempi, viikkoja tai muutamia kuukausia, kun artroosissa se on kuukausia tai vuosia.
Normaali natiiviröntgenkuva poissulkee artroosidiagnoosin.
- Jos passiiviset liikkeet ovat merkittävästi rajoittuneet, kyseessä on yleensä jäätynyt olkanivel «Jäätynyt olkanivel»2.
Vastustetun voiman heikkous mutta täysi liikeala viittaa kiertäjäkalvosimen repeämään.
Kivulias olka, jossa on täysi tai lähes täysi aktiivinen liikeala ilman radiologista artroosilöydöstä, viittaa yleensä jännevaivoihin «Olkapään ei-tapaturmaiset jännevaivat»1 «Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodec»1.

Ensisijainen hoito on konservatiivinen.
Konservatiivisen hoidon keinoina ovat kipulääkitys (esim. parasetamoli 1 g × 1–3 ja tulehduskipulääkkeet «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»3) «Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 1»4.
Fysioterapia mahdollisesti auttaa kipuun ja jonkin verran liikerajoituksiin (hartiarenkaan asento- ja liikekontrolli, tukilihasten progressiivinen vahvistaminen).
Olkalisäkkeen alaisen glukokortikoidi-puuduteinjektion «Pistoshoidot»4 vastetta voi kokeilla muutamaan kertaan 1–2 kk:n välein. Tämä voi rauhoittaa tilannetta merkittävästi, jotta kuntoutuksen voi toteuttaa mahdollisimman hyvin.

Jos potilaalla on merkittävä radiologinen artroosilöydös ja kipu, eikä 3–6 kk kestänyt konservatiivinen hoito ole auttanut, hänet voi lähettää erikoissairaanhoitoon tekonivelharkintaan.
Ennen lähettämistä kysytään potilaan halukkuus varsin suureen operaatioon, josta kuntoutuminen kestää n. 3 kk.
Tekonivelvaihtoehdot
- Anatominen kokotekonivel, jos kiertäjäkalvosin on ehyt (kuva «»4)
- Käänteistekonivel, jos potilaalla on kivulias cuff-artropatia (kuva «»5)
Jos potilas haluaa leikkaukseen, on huomioitava seuraavat seikat.
- Olkapääleikkaus vaatii yhteistyökykyä ja hyvää hoitoon sitoutumista leikkauksen jälkeen.
  - Kuntoutus etenee vaiheittain, rannekaulalenkistä ensin avustettuihin liikkeisiin ja 2 viikon jälkeen aktiiviseen mobilisaatioon ilman vastusta.
- Tekonivelleikkaus on potilaalle raskas prosessi, joten perussairaudet on syytä selvittää ja kirjata. Kroonisten sairauksien hoitotasapaino on tärkeä (diabetes, sydänsairaudet, verenpainetauti jne.).

Olkapään jännevaivat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu 17.12.2023). Saatavilla internetissä: «Olkapään jännevaivat»1
Ibounig T, Simons T, Launonen A, ym. Glenohumeral osteoarthritis: an overview of etiology and diagnostics. Scand J Surg 2021;110(3):441-451 «PMID: 32662351»PubMed
Bohonos CJ, Russell SP, Morrissey DI. CT versus MRI planning for reverse geometry total shoulder arthroplasty. J Orthop 2021;28():21-25 «PMID: 34744377»PubMed
Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 17.12.2023). Saatavilla internetissä: «Polvi- ja lonkkanivelrikko»2