Njurskada (akut)
God medicinsk praxis rekommendationer
8.4.2021
Hur kan man hänvisa till God medicinsk praxis-rekommendationen? «K1»1
Den här svenskspråkiga God medicinsk praxis-rekommendationen har översatts från den finska God medicinsk praxis-rekommendationen (Käypä hoito -suositus Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti)»1). Om det finns skillnader i texterna gäller den uppdaterade finskspråkiga versionen.
Huvudsakligen finns evidenssammandragen och bakgrundsmaterialen samt internetlänkarna på finska.
Centrala rekommendationer
- Akut njurskada (Acute Kidney Injury, AKI) är ett allt vanligare problem.
- AKI konstateras genom mätning av serumkreatininvärdet eller uppföljning av urinutsöndringen enligt KDIGO-klassificeringen.
- Ålder, även lindrig kronisk njursvikt, diabetes, åderförkalkning, hjärtsvikt och hypertoni
ökar risken för akut njurskada. Flera mediciner, röntgenkontrastmedel, blodförgiftning
(sepsis), rabdomyolys, dehydrering och blödning predisponerar för njurskada.
- AKI uppstår ofta till följd av flera samtidiga faktorer.
- Innan medicinering med nefrotoxiska läkemedel påbörjas eller jodkontrastmedel ges
till riskpatienter ska den uppskattade glomerulära filtrationshastigheten (Glomerular
Filtration Rate, eGFR) bestämmas. Den ska också kontrolleras efter att medicinering
påbörjats och läkemedelsdosen ökats samt efter administration av jodkontrastmedel.
- Potentiellt nefrotoxiska läkemedel eller läkemedel som försämrar njurfunktionen finns antiinflammatoriska läkemedel, ACE-hämmare, ATR-blockerare, vankomycin, aminoglykosider, spironolakton och vissa cancerläkemedel.
- Metformin bör undvikas vid njursvikt eftersom läkemedlet kumuleras, vilket ökar risken för laktatacidos.
- Intravaskulära kontrastmedel, i synnerhet jodhaltiga, ska användas med eftertanke, särskilt om patienten har risk för AKI.
- Eftersom det inte finns någon kurativ läkemedelsbehandling för akut njurskada, är det viktigast att identifiera riskpatienter och förebygga njurskada relaterad till medicinering, jodkontrastmedel och dehydrering.
- Det viktigaste vid behandlingen av AKI är tidig identifiering, tillräcklig vätskebehandling
och förebyggande av hypotension. Därtill ska eventuell rabdomyolys och eventuella
förgiftningar (särskilt svampar och alkohol) beaktas och hinder för urinpassage uteslutas.
- Vid AKI avbryts sådan läkemedelsbehandling som orsakar eller förvärrar AKI och storleken på doserna av läkemedel som kumulerar vid njursvikt ska bedömas.
- Vätskebelastning ökar mortaliteten och därför kan furosemid övervägas för att minska belastningen.
- Prognosen för AKI-patienter förbättras sannolikt inte av tidig njurersättningsbehandling, såvida inte något av följande kriterier för njurersättningsbehandling uppfylls: acidos (pH < 7,2), hyperkalemi (S-K > 6,0) eller organsvikt orsakad av vätskebelastning eller uremi.
- Vid svår AKI har formen av njurersättningsbehandling (periodisk vs. kontinuerlig) förmodligen ingen inverkan på hur njurskadan repar sig, dödligheten eller incidensen för blödningskomplikationer.
- Det är okänt om en ökning av behandlingsdosen till över 22 ml/kg/h skulle förbättra patientens prognos.
- Hos intensivvårdspatienter kan förlängda periodiska behandlingsformer (SLED) ha liknande hemodynamiska effekter som kontinuerliga behandlingsformer.
- Akut njurskada försämrar patientens prognos även om skadan är lindrig. En betydande del av de patienter som överlevt en svår AKI-episod utvecklar med tiden en kronisk njursjukdom som kräver njurersättningsbehandling. Den långsiktiga prognosen är tämligen dålig och behandlingen medför stora kostnader.
- Vid fortsatt medicinsk behandling och uppföljning av patienten måste hänsyn tas till AKI-anamnesen, särskilt om njurfunktionen inte återgått till det normala, eftersom risken för en ny njurskada är förhöjd.
Ämnets avgränsning
- I rekommendationen behandlas inte AKI hos barn eller gravida kvinnor och inte heller undersökning och behandling av kronisk njursvikt. Även akut nefrit, sviterna efter organtransplantation och systemiska sjukdomar, t.ex. vaskulit och sorkfeber, faller utanför rekommendationen.
Mål och målgrupper
- Syftet med rekommendationen är att öka hela hälso- och sjukvårdspersonalens kunskaper om AKI, dess riskfaktorer, orsaker och prognos samt beskriva hur AKI förebyggs och behandlas.
- Det är viktigt att alla akutläkare och sjukhusläkare kan identifiera svår AKI som kräver sjukhusvård och inleda behandling.
Definition och diagnostik
- Vid akut njurskada försämras njurarnas funktion plötsligt (inom några timmar eller dagar), vilket leder till ansamling av slaggprodukter i kroppen och till rubbningar i av vätske-, salt- och syra-basbalansen.
- AKI diagnostiseras och dess svårighetsgrad bestäms genom mätning av serumkreatininvärdet eller uppföljning av urinutsöndringen enligt KDIGO-klassificeringen i tabell «Kriterier för graden av akut njurskada enligt KDIGO-klassificeringen (antingen kreatininkriteriet eller kriteriet för urinproduktion utan diuretika) ...»1.
| Grad | Kreatininkriteriet | Urinproduktionskriteriet |
|---|---|---|
| 1 | Större ökning av S-Krea än 26,5 µmol/l inom 48 timmar eller 1,5–1,9-faldig ökning från basnivån inom 7 dygn | < 0,5 ml/kg/h under 6–12 timmars tid |
| 2 | 2,0–2,9-faldig ökning av S-Krea | < 0,5 ml/kg/h under ≥ 12 timmars tid |
| 3 | Större än 3,0-faldig ökning av S-Krea från basnivån S-Krea > 354 µmol/l eller njurersättningsbehandling |
< 0,3 ml/kg/h under ≥ 24 timmars tid eller anuri ≥ 12 timmars tid |
- Kreatinin är dock en ofullständig markör för AKI. Undernäring, muskelförtvining, hög ålder, katabolism och lågt serumkreatininvärde på grund av vätskebehandling försvårar tolkningen av kreatininvärdet. I en akut situation ökar serumkreatininvärdet långsamt jämfört med skadans grad.
- Bibehållen urinutsöndring utesluter inte allena AKI, eftersom urinutsöndringen är normal i upp till en tredjedel av patienterna med AKI.
- För bestämning av GFR rekommenderas användning av formeln CKD-EPI, som många laboratorier använder. I en stabil situation eller i en situation som långsamt förvärras ger CKD-EPI en bättre bild av graden av njursvikt än enbart serumkreatininvärdet (GFR-räknare «http://www.terveysportti.fi/xmedia/pgr/200.003.html»1). Det bör dock poängteras att den uppskattade GFR inte lämpar sig för bedömning av den faktiska njurfunktionen om kreatininvärdet förändras snabbt.
- För att göra det enklare att diagnostisera AKI och ställa en prognos för återhämtningen har man undersökt flera markörer som är känsligare än kreatininet. De mest lovande av dessa har varit NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin) i urin eller plasma och cystatin C i serum. I omfattande, oselektiva finländska forskningsmaterial har mervärdet av ingendera av dessa markörer dock visat sig vara tillräckligt för kliniskt bruk «Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Evolution a...»2, «Linko R, Pettilä V, Kuitunen A ym. Plasma neutroph...»3, «Nisula S, Yang R, Kaukonen KM ym. The urine protei...»4.
- Njurskada kan indelas i olika stadier enligt varaktighet, vilket framgår av tabell «Klassificering av njurskada enligt varaktighet...»2.
| Klassificering | Definition vid AKI av minst KDIGO-stadium 1 |
|---|---|
| Akut njurskada (AKI) | < 48–72 timmar |
| Återkommande AKI | 2 separata AKI-episoder då funktionen återgår till det normala i minst 48 timmar mellan dessa |
| Utdragen (persisterande) AKI | > 48–72 timmar men < 1 vecka |
| Akut njursjukdom (AKD) | > 1 vecka, men under 3 månader |
| Kronisk njursjukdom (CKD) | > 3 månader |
Incidens
- Incidensen för lindrig AKI som diagnostiserats på annat håll än på sjukhus är cirka 1,6 procent, och cirka 0,1 procent av patienterna inom öppenvården behöver dialysbehandling «Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based in...»5. Inom öppenvården torde AKI som relaterar till användningen av antiinflammatoriska läkemedel vara underdiagnostiserad, och den verkliga incidensen är antagligen högre än den nämnda incidensen på 1,6 procent. Bland sjukhuspatienter är incidensen för AKI 10–15 procent «Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A ym. Clini...»6.
- I Finland har cirka 30–40 procent av intensivvårdspatienterna AKI och 6–10 procent av dem behöver akut njurersättningsbehandling «Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-...»7, «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
Predisponerande faktorer och förebyggande
- Tabell «Viktiga riskfaktorer för AKI....»3 anger sjukdomar som predisponerar för AKI och i tabell «Faktorer som predisponerar för AKI och ska beaktas i vården...»4 finns andra predisponerande omständigheter som ska beaktas i vården.
| De viktigaste riskfaktorerna för akut njurskada |
|---|
| kronisk njursvikt |
| diabetes |
| åderförkalkning |
| hypertoni |
| hög ålder |
| cancer |
| hjärtsvikt |
| leversjukdom |
| kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) |
| Faktorer som disponerar för akut njurskada |
|---|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| * antiinflammatoriska läkemedel, ACE-hämmare, ATR-blockerare, antimikrobiella läkemedel (särskilt aminoglykosider och vankomycin), läkemedel som används vid cancerbehandlingar (särskilt cisplatin, metotrexat, ifosfamid, pemetrexed, mitomycin C och gemcitabin), vissa självmedicineringsprodukter (hälsokostprodukter etc.) |
- Om patienten har en eller flera underliggande sjukdomar som ökar risken för AKI, ska risken för AKI tas i beaktande när patienten exponeras för faktorer som orsakar njurskada.
- AKI hos personer med kronisk njursvikt och AKI med anknytning till nefrotoxisk medicinering har blivit allt vanligare. Personer med kronisk njursvikt löper större risk än normalt att få AKI «Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan edetessä riski sairastua akuuttiin munuaisvaurioon ilmeisesti lisääntyy.»B.
- Orsaken till AKI som uppstår på sjukhus är oftast en septisk infektion, en nefrotoxisk faktor eller någon faktor som leder till minskad blodcirkulation i njurarna, till exempel en stor operation.
- För att förebygga AKI är det viktigast att identifiera riskpatienterna och att förebygga njurskada på grund av medicinering, dehydrering, hypotension och jodkontrastmedel.
- Hos hypotensiva patienter säkerställs tillräckligt blodtryck och tillräcklig njurperfusion med vasopressorer. Hos septiska patienter används noradrenalin som den primära vasopressorn «De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versu...»9, «Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of a...»10. För övriga patientgrupper finns det endast litet tillförlitliga bevis för den bästa vasopressorn.
- Vätsketillförsel för att förebygga AKI styrs av samma riktlinjer som vätskebehandlingen av patienter med AKI. Se närmare anvisningar i avsnittet Vätskebehandling.
- Det verkar som om loopdiuretika inte skulle förhindra AKI från att utvecklas hos riskpatienter «Loop-diureetit eivät ilmeisesti estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla.»B. Loopdiuretika kan dock efter övervägande användas för att avlägsna överskottsvätska.
Kontrastmedel
Röntgenkontrastmedel
- Patienter som ska genomgå elektiva undersökningar eller ingrepp där kontrastmedel används och som har normal vätskevolym och en uppskattad GFR på minst 30 ml/min/1,73 m2 behöver troligen ingen profylaktisk vätsketillförsel «Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin ja/tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa.»B. Om dessa patienter tillförs vätska, torde oral vätsketillförsel vara lika effektiv som intravenös vätsketillförsel för att förebygga kontrastmedelrelaterad njurskada «Suun kautta annettu nesteytys lienee yhtä tehokas kuin laskimonsisäisesti annettu nesteytys varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion ehkäisyssä lievää tai keskivaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.»B.
- Hos riskpatienter (se tabell «Viktiga riskfaktorer för AKI....»3 och «Faktorer som predisponerar för AKI och ska beaktas i vården...»4) är det viktigast att diagnostisera och behandla eventuell dehydrering innan kontrastmedel
ges.
- Elektiva patienter med eGFR > 30: profylaktisk vätsketillförsel behövs i regel inte.
- Jourpatienter med eGFR > 30: eventuell dehydrering åtgärdas med vätsketillförsel.
- Elektiva patienter och jourpatienter med eGFR < 30 eller som har flera av de riskfaktorer som anges i tabell «Viktiga riskfaktorer för AKI....»3 eller «Faktorer som predisponerar för AKI och ska beaktas i vården...»4 eller som är dehydrerade: profylaktisk oral eller intravenös vätsketillförsel bör övervägas.
- Om risken för akut njurskada är stor och man vill säkerställa att patientens vätskeintag är tillräckligt, är den grundläggande anvisningen att ge vätska intravenöst i en volym som motsvarar cirka 1 ml vätska/kg/h i 4–12 timmar före ingreppet och i 4–12 timmar efter ingreppet «European Society of Urogenital Radiology. ESUR Gui...»11.
- I akuta situationer ges 500–1 000 ml vätska intravenöst som snabb infusion och efter ingreppet 1 ml/kg/h i 12 timmar.
- Om man beslutar att ge vätska, måste risken för hypervolemi beaktas och övervätskning undvikas, då detta är förenat med betydande biverkningar «Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophyl...»12. Se även avsnittet Vätskebehandling.
- Så länge man följer de allmänna anvisningarna om vätskebehandling av AKI-patienter torde sammansättningen av den lösning som används för intravenös vätsketillförsel vara av ringa betydelse vad gäller förebyggandet av njurskada på grund av radiologiskt kontrastmedel «Suonensisäisesti annettavaan nesteytykseen käytetyn liuoksen koostumuksella ei liene merkittävää vaikutusta radiologisen varjoaineen aiheuttaman munuaisvaurion syntymisen estossa.»B. Se avsnittet Vätskebehandling.
- N-acetylcystein (NAC) verkar minska risken för njurskada orsakad av kontrastmedel åtminstone vid kontrastmedelsundersökningar av hjärtat «N-asetyylikysteiini (NAC) näyttää vähentävän vaaraa saada varjoaineen aiheuttama munuaisvaurio ainakin sepelvaltimovarjoainetutkimusten yhteydessä.»B. Vid NAC-behandling anses mätning av kreatininnivåerna dock inte vara någon särskilt tillförlitlig indikator för njurfunktionen.
- Kortvarig (1–3 dagar) statinbehandling (atorvastatin eller rosuvastatin) i
hög dos förefaller förebygga akut njurskada efter administrering av kontrastmedel
till patienter som genomgått koronarangiografi «Suuriannoksinen ja lyhytkestoinen (1–3 vrk) statiinihoito (atorvastatiini tai rosuvastatiini) näyttää ehkäisevän jodivarjoaineen annon jälkeistä akuuttia munuaisvauriota sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen menevillä potilailla.»B.
- Emedan läkemedelsdoserna och statinbehandlingens längd varierade i undersökningarna, är det svårt att ge en rekommendation för hur behandlingen bör genomföras.
- Risken för akut njurskada hos isoosmolära och lågosmolära kontrastmedel är förmodligen sannolikt lika stor «Iso-osmolaaristen ja matalaosmolaaristen varjoaineiden riski aiheuttaa akuutti munuaisvaurio on todennäköisesti yhtä suuri.»B.
- Hemodialysbehandling ger ingen nytta då det gäller att förebygga AKI på grund av intravenöst jodkontrastmedel «Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä akuutin munuaisvaurion estoon suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä.»A och dialyspatienternas dialysbehandlingar eller tidsschemat för dialyserna behöver inte ändras på grund av röntgenundersökning med kontrastmedel.
Kontrastmedel för magnetkameraundersökningar (MR-kontrastmedel)
- Risken för kontrastmedelsnefropati efter magnetkameraundersökningar med MR-kontrastmedel är mycket liten. Akut njurskada är dock möjlig vid användning av vissa gadoliniumkontrastmedel och om patienten har svår njursvikt innan eller om kontrastmedelsdosen är hög «Varjoainenefropatian riski magneettivarjoainetutkimuksen jälkeen on pieni. Riski kuitenkin kasvaa, jos potilaalla on edeltävästi vaikea-asteinen munuaisten vajaatoiminta, käytetään isoja varjoaineannoksia tai tiettyjä gadolinium-varjoaineita.»B.
- En sällsynt men mycket allvarlig biverkning av gadoliniumbaserade MR-kontrastmedel
är nefrogen systemisk fibros. Risken är framför allt förknippad med höga doser av
vissa äldre linjära gadoliniumföreningar hos patienter med en glomerulusfiltration
på under 30 ml/min/1,73m2 «Gadolinium-pohjaiset magneettitutkimusten tehosteaineet voivat aiheuttaa harvinaisena, mutta erittäin vakavana haittavaikutuksena vaarallista nefrogeenista systeemistä fibroosia (NSF). Riski liittyy etenkin tiettyihin vanhempiin lineaarisiin gadoliniumyhdisteisiin ja niiden suuriin annoksiin.»A.
- För hemodialyspatienter rekommenderas dialysbehandling inom ett dygn efter administrering av MR-kontrastmedel.
- De senaste åren har man upptäckt att gadoliniumbaserade kontrastmedel ansamlas i skelettet och i vissa delar av hjärnan, särskilt hos patienter med kronisk njursvikt och efter upprepade MR-undersökningar. Den kliniska betydelsen av detta är dock fortfarande oklar «Schieda N, Blaichman JI, Costa AF ym. Gadolinium-B...»13.
ACE-hämmare, ATR-blockerare och mineralkortikoidreceptorantagonister
- Patientens uppskattade GFR ska bestämmas innan medicinering med risk för AKI påbörjas. Om GFR sjunker, framkommer detta i regel under de första veckorna av behandlingen. Särskilt äldre personer löper stor risk för njurskada «Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate ox...»14.
- Kombinationen av ACE-hämmare och ATR-blockerare kan öka risken för njurskada «ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.»B. Se även Avstå klokt-rekommendationen Undvik att kombinera ATR-blockerare eller reninhämmare med ACE-hämmare vid behandling av blodtryckspatienter «RAS-järjestelmää lamaavien lääkkeiden yhdistelmä verenpainetaudissa»1: Undvik att kombinera ATR-blockerare eller reninhämmare med ACE-hämmare vid behandling av blodtryckspatienter.
- Kombinationen ACE-hämmare, diuretika och antiinflammatoriska läkemedel är farlig «Dreischulte T, Morales DR, Bell S ym. Combined use...»15. Det verkar som om mineralkortikoidreceptorantagonisterna minskade GFR hos patienter som använder ACE-hämmare eller ATR-blockerare «Mineralokortikoidin reseptorin antagonistit ilmeisesti vähentävät glomerulusfiltraatiota ACE:n estäjä- tai angiotensiinireseptorin salpaajalääkitystä saavilla.»B.
- ACE-hämmare och troligtvis även ATR-blockerare kan öka risken för AKI om patienten
utvecklar hypovolemi till exempel till följd av gastroenterit eller diuretikabehandling
«ACE:n estäjälääkitys saattaa altistaa akuutin munuaisvaurion synnylle gastroenteriitin tai diureettien aiheuttamassa hypovolemiassa, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.»D.
- Vid hypovolemi ska man överväga avbrott i medicineringen på grund av den förhöjda risken för AKI.
- AKI kan uppkomma till följd av diuretikabehandling hos patienter som behandlas med ACE-hämmare på grund av hjärtsvikt.
- Hypotension är en riskfaktor för AKI vid behandling av svår hjärtsvikt. Användning av ACE-hämmare ska inledas med små doser för att undvika hypotension.
- Njurskada relaterad till ACE-hämmare går oftast om och kräver i regel inte njurersättningsbehandling «Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, ...»16, «Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follo...»17.
Antiinflammatoriska läkemedel
- Användningen av antiinflammatoriska läkemedel ökar risken för AKI 1,5-faldigt. Hos
äldre personer fördubblas risken i genomsnitt. Den totala risken beror på övriga samtidiga
predisponerande faktorer «Zhang X, Donnan PT, Bell S ym. Non-steroidal anti-...»18, «Solomon DH, Shao M, Wolski K ym. Derivation and Va...»19. Påbörja inte utan särskilt övervägande behandling med antiinflammatoriska läkemedel
för äldre patienter som, förutom åldern, har faktorer som ökar risken för akut njurskada
(AKI). Se Avstå klokt-rekommendationen «Tulehduskipulääkkeet ja akuutin munuaisvaurion riski»2: Påbörja inte utan särskilt övervägande behandling med antiinflammatoriska läkemedel
för äldre patienter som, förutom åldern, har faktorer som ökar risken för akut njurskada
(AKI).
- Hos personer över 65 år ökar användningen av antiinflammatoriska läkemedel risken för AKI som kräver sjukhusvård «Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoa vaativan akuutin munuaisvaurion riskiä yli 65-vuotiailla.»B.
- Risken för AKI av användningen av COX-2-selektiva antiinflammatoriska läkemedel verkar inte skilja sig nämnvärt från risken som orsakas av icke-selektiva antiinflammatoriska läkemedel «Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association ...»20.
- Lindriga former av AKI på grund av antiinflammatoriska läkemedel är förmodligen ganska vanliga och underdiagnostiserade.
- Risken för AKI är som störst under den första månaden efter inledd behandling «Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal...»21, «Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselectiv...»22.
- Vetskap om värdet för den uppskattade GFR före behandling med antiinflammatoriska läkemedel minskar sannolikheten för att en riskpatient ordineras NSAID-läkemedel och minskar sålunda risken för att patienten utvecklar AKI «Wei L, MacDonald TM, Jennings C ym. Estimated GFR ...»23.
- Se mer information om säker användning av antiinflammatoriska läkemedel i God medicinsk praxis-rekommendationen Kipu «Kipu»2 (på finska); Smärta «Smärta»3 (på svenska).
Antibiotika
- Bestämning av restkoncentrationen av vankomycin rekommenderas i synnerhet för patienter
med instabil hemodynamik eller njurfunktion och för patienter som samtidigt använder
andra läkemedel som påverkar njurfunktionen. Koncentrationen bör också följas upp
hos patienter som behandlas med vankomycin i minst 3–5 dygn och hos patienter
där man eftersträvar en högre koncentration av vankomycin (15–20 mg/l) «Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC ym. Vancomyc...»24.
- Risken för AKI orsakad av vankomycin ökar om restkoncentrationen av vankomycin är ≥ 15 mg/l eller om behandlingstiden är längre än 7 dygn «van Hal SJ, Paterson DL, Lodise TP. Systematic rev...»25.
- Risken att patienten utvecklar AKI verkar vara större vid kombinationsbehandling med vankomycin och piperacillin-tazobaktam än då dessa antibiotika används separat eller vid kombinationsbehandling med vankomycin och någon annan betalaktam eller vid kombinationsbehandling med vankomycin och en karbapenem «AKI:n kehittymisen riski näyttää olevan suurempi vankomysiinin ja piperasilliini-tatsobaktaamin yhdistelmähoidossa verrattuna näiden antibioottien monoterapioihin tai vankomysiinin ja muun beetalaktaamin tai vankomysiinin ja karbapeneemin yhdistelmähoitoon.»B.
- Risken för AKI är mindre vid behandling med teikoplanin än med vankomycin «Teikoplaniinihoitoon liittyy vankomysiinihoitoon verrattuna pienempi AKI:n riski.»A.
- Aminoglykosider kan orsaka AKI. Användning av aminoglykosider rekommenderas endast
om det inte finns något annat antibiotikaalternativ som är mindre skadligt för njurarna
«Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1.
- Administrering en gång per dag orsakar sannolikt mindre AKI än tätare administrering «Aminoglykosidien annostelu kerran päivässä vähentää akuutin munuaisvaurion riskiä useampia kertoja päivässä annosteluun verrattuna.»A.
- Vid användning av aminoglykosider rekommenderas uppföljning av restkoncentrationen «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1.
- Vid dosering av alla slags antibiotika till AKI-patienter ska man beakta njursviktens svårighetsgrad vid bedömningstillfället och om nödvändigt minska dosen eller öka den om njursvikten lindras.
Rabdomyolys
- Rabdomyolys är ett allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till allvarlig rubbning av vätske- och elektrolytbalansen och död.
- En stor mängd myoglobin som frigörs till följd av en muskelskada kan skada njurarna och orsaka AKI.
- Erfarenhetsmässigt är prognosen god för behandlad rabdomyolys och en eventuell njurskada är i regel övergående.
- För att förebygga utveckling av AKI ska förstahjälpen av patienter med rabdomyolys omfatta snabbaste möjliga korrigering av dehydrering med en elektrolytlösning «Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute...»26, vid behov fasciotomier för att sänka trycket i muskellogen och vid behov dialysbehandling enligt de reguljära kriterierna för inledande av dialys. Forskningsrönen är knappa men ger inte stöd för alkalisering av urin för att förebygga AKI «Brown CV, Rhee P, Chan L ym. Preventing renal fail...»27. Överstor vätskebelastning måste undvikas, då detta förmodligen ökar mortaliteten på grund av rabdomyolysrelaterad AKI «Nesteylimäärään liittyy ilmeisesti lisääntynyt kuolleisuus akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla.»B. Se närmare anvisningar i avsnittet Vätskebehandling. Njurersättningsbehandling kan förmodligen minska myoglobinkoncentrationen i plasman, men det finns ingen evidens för att risken för AKI eller dödligheten skulle minska «Zeng X, Zhang L, Wu T ym. Continuous renal replace...»28.
Sepsis
- Sepsis är den vanligaste sjukdomen som predisponerar för AKI hos intensivvårdspatienter «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8, «Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R ym. Septic acute k...»29, «Bouchard J, Acharya A, Cerda J ym. A Prospective I...»30.
Dehydrering och blödning
- Dehydrering (uttorkning), kraftig blödning och hypotension predisponerar för AKI. Tillståndet behandlas enligt orsak genom vätsketillförsel, blödningsersättning och upprätthållande av en tillräcklig kardiell minutvolym. För vätskebehandling används främst elektrolytlösningar. Se närmare anvisningar i avsnittet Vätskebehandling.
- När akut njurskada ska förebyggas genom vätskebehandling, ligger fokus på att åtgärda
dehydreringen med moderat vätsketillförsel.
- Riklig vätsketillförsel under en operation förefaller att inte skydda bättre mot akut njurskada än moderat vätsketillförsel «Leikkauksen aikainen runsas nesteytys ei ilmeisesti suojaa vaikean akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys.»B.
- Det är tänkbart att riklig vätsketillförsel efter den inledande behandlingen av sepsis skyddar bättre mot utveckling av akut njurskada än moderat vätsketillförsel «Sepsiksen hoidossa alkuvaiheen jälkeinen runsas nesteytys ei mahdollisesti suojaa akuutin munuaisvaurion kehittymiseltä paremmin kuin maltillinen nesteytys.»C.
- Patienter som ska genomgå elektiva undersökningar eller ingrepp där kontrastmedel används och som har en normal vätskevolym och uppskattad GFR på minst 30 ml/min/1,73 m2 behöver troligen inte profylaktisk vätsketillförsel «Elektiivisiin varjoainetutkimuksiin ja/tai -toimenpiteisiin menevät potilaat, joiden nestetilavuus on normaali ja laskennallinen GFR on vähintään 30 ml/min/1,73 m2, eivät ilmeisesti tarvitse nesteytysprofylaksiaa.»B. Se också avsnittet Röntgenkontrastmedel.
Tumörlyssyndrom
- En orsak till AKI är tumörlyssyndromet (TLS) som kan vara spontant eller förorsakas
av onkolytisk behandling.
- TLS beror på massiv celldöd som frigör intracellulära ämnen i plasman. Syndromets kliniska uttryck är hyperfosfatemi, hyperkalemi, hyperurikemi, hypokalcemi och oligurisk AKI.
- Urinsyrakristaller i njurarna är en signifikant bidragande faktor till utvecklingen av AKI.
- Vätsketillförsel och allopurinol eller rasburikas används för att förebygga och behandla tumörlyssyndromet. Rasburikas rekommenderas särskilt för högriskpatienter «Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention a...»31.
- Rasburikas reducerar effektivt uratkoncentrationen i plasman hos patienter som löper
stor risk för tumörlyssyndromet på grund av att de har eller behandlas för hematologisk
cancer «Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention a...»31, «Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase ...»32, «Dinnel J, Moore BL, Skiver BM ym. Rasburicase in t...»33.
- Behandling med en engångsdos räcker till för att normalisera uratkoncentrationen i plasman «Feng X, Dong K, Pham D ym. Efficacy and cost of si...»34, «Yu X, Liu L, Nie X ym. The optimal single-dose reg...»35.
- Det saknas evidens för att rasburikas skulle vara mer effektivt än andra behandlingar för att förebygga och behandla AKI p.g.a. tumörlyssyndromet «Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase ...»32.
Högt buktryck
- Högt intra-abdominellt tryck (över 12 mmHg) sänker njurarnas perfusionstryck (skillnaden mellan medelblodtrycket och det intraabdominella trycket) och utgör en självständig riskfaktor för AKI «Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) näyttäisi olevan itsenäinen riskitekijä akuutille munuaisten vajaatoiminnalle.»B.
- Buktrycket kan mätas med en urinkateter som finns för detta syfte (på intensivvårdsavdelningar).
- Buktrycket ökar till exempel av överdriven vätsketillförsel, blödning i buken, ascites, ileus, pankreatit och postoperativt tillstånd.
- För att förebygga AKI då buktrycket är högt bör man undvika alltför hög vätskebelastning, dekomprimera tarmen med nasogastrisk sond eller rektalrör, avlägsna fri vätska från buken (till exempel ascites) genom dränering «Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J ym. Intra-a...»36 och upprätthålla njurarnas perfusionstryck genom att säkerställa tillräcklig blodtrycksnivå.
- Hos patienter som utvecklar abdominellt kompartmentsyndrom (buktryck över 25 mmHg och funktionsrubbningar i målorgan) kan dekomprimerande laparotomi förbättra njurarnas funktion «Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guideline...»37, «Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä, dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa akuuttia munuaisvauriota (diureesia).»C.
Behandling av akut njurskada
Vätskebehandling
- Den cirkulerande vätskemängden, blodtrycket och tillräcklig blodcirkulation ska alltid bedömas och eventuella postrenala hinder för urinpassagen uteslutas.
- Enligt gällande uppfattning rekommenderas för vätskebehandlingen av patienter med AKI och patienter som hör till riskgrupperna för AKI isoosmolär infusionslösning typ Ringers lösning.
- Det verkar som om lösningar som ökar det kolloidosmotiska trycket inte skulle förbättra
patienternas prognos, och HES- och gelatinlösningar är förenade med en ökad risk för
AKI.
- På grund av HES-lösningarnas biverkningar har Fimea utfärdat en användningsbegränsning för HES-lösningar och rekommenderat att de endast används för att återställa blodförlust när inte enbart kristalloider är tillräckliga «https://www.fimea.fi/-/hydroksietyylitarkkelysta-hes-sisaltavien-infuusiovalmisteiden-myyntiluvat-sailyvat-eu-alueella»2. HES-lösningar är kontraindicerade för kritiskt sjuka patienter som har sepsis, brännskada, njursvikt, leversvikt eller koagulationsrubbningar eller som är hypo- eller hypervolemiska (Fimea/29.6.2018).
- Det har konstaterats att användningen av HES-lösningar är förenad med en ökad risk för AKI och njurersättningsbehandling «HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle ja munuaiskorvaushoidolle.»A.
- Gelatinlösningar förbättrar inte prognosen för kritiskt sjuka patienter och användningen av dem kan vara förenad med en ökad risk för AKI «Moeller C, Fleischmann C, Thomas-Rueddel D ym. How...»38.
- Användningen av albumin förbättrar inte prognosen för kritiskt sjuka patienter i fråga om behov av njurersättningsbehandling och dödlighet «Albumiini ei ilmeisesti vähennä tehohoitopotilaiden munuaiskorvaushoidon tarvetta eikä kuolleisuutta.»B. Vid hepatorenalt syndrom kan dock användningen av albumin förbättra prognosen, men forskningsresultaten har inte varit enhälliga «Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin treatme...»39, «Best LM, Freeman SC, Sutton AJ ym. Treatment for h...»40.
- Hos intensivvårdspatienter kan vätsketillförsel med låg kloridhalt vara förenad med lägre risk för AKI «Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C ym. Association bet...»41, «Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Eng...»42.
- Vätskebelastning bör undvikas eftersom överskottsvätska troligen ökar dödligheten i AKI «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»43, «Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM ym. Fluid overl...»44, «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»45, «Nesteylimäärään liittyy ilmeisesti lisääntynyt kuolleisuus akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla.»B och kan förlänga behovet av njurersättningsbehandlingar «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»43, «Nestelasti saattaa pidentää munuaisten korvaushoitojen tarvetta.»C. Se Avstå klokt-rekommendationen «Ylinesteytyksen välttäminen akuutin munuaisvaurion ehkäisyssä ja hoidossa»3: Undvik övervätskning och vätskebelastning vid förebyggande och behandling av akut njurskada eftersom det ökar dödligheten.
Läkemedelsbehandling
- Det finns ingen läkemedelsbehandling som botar akut njurskada.
- Det verkar som om loopdiuretika inte skulle förbättra prognosen vid svår AKI «Loop-diureetit eivät ilmeisesti paranna ennustetta AKI:n hoidossa.»B. Loopdiuretika kan dock efter övervägande användas för att avlägsna överskottsvätska.
- Hos hypertensiva patienter säkerställs tillräckligt blodtryck och tillräcklig njurperfusion med vasopressorer. Hos septiska patienter används noradrenalin som den primära vasopressorn «De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versu...»9, «Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of a...»10. För övriga patientgrupper saknas högklassig evidens för någon vasopressor som skulle vara primär.
Njurersättningsbehandling för kritiskt sjuka
- Eventuellt uppkommande behov för njurersättningsbehandling hos patienter med AKI ska identifieras.
- I Finland har kriterierna för när akut njurersättningsbehandling inleds varit acidos (pH < 7,2) på grund av akut njurskada, hyperkalemi (S-K > 6,0) eller organsvikt på grund av svår vätskebelastning eller uremi. Att vid behandling av akut njurskada hos intensivvårdspatienter inleda njurersättningsbehandling innan de reguljära kriterierna för detta är uppfyllda minskar sannolikt inte dödligheten eller behovet av kronisk njurersättningsbehandling «STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care ...»46, «Aikaistettu munuaiskorvaushoidon aloitus ei vähentäne kuolleisuutta kriittisesti sairailla potilailla, joilla on akuutti munuaisvaurio.»C.
Periodisk eller kontinuerlig behandling?
- Hemodialysformen (periodisk vs. kontinuerlig) har förmodligen ingen inverkan på återhämtningen av njurskadan «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C, dödligheten «Hemodialyysimuodon valinnalla (jaksottainen vs. jatkuva) ei liene vaikutusta kuolleisuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C eller incidensen för blödningskomplikationer «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs. jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B hos patienter med AKI.
- Valet av hemodialysform (periodisk vs. kontinuerlig) torde inte påverka stabiliteten av blodcirkulationen under njurersättningsbehandlingen hos AKI-patienter i intensivvård om de i grunden har stabil blodcirkulation «Rabindranath K, Adams J, Macleod AM ym. Intermitte...»47, «Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R ym. The e...»48.
- Hos intensivvårdspatienter (inklusive patienter som behöver vasopressiv behandling) kan förlängda periodiska behandlingsformer (SLED) ha liknande hemodynamiska effekter som kontinuerliga behandlingsformer «Pidennetyillä hoitomuodoilla saattaa olla samankaltaiset hemodynaamiset vaikutukset kuin jatkuvilla hoitomuodoilla tehohoitopotilailla mukaan lukien verenpainetta tukevia lääkkeitä saavat potilaat.»C.
Terapeutisk dos
- En ökning av dosen vid renal substitutionsterapi till över 22 ml/kg/h minskar inte dödligheten i AKI «VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network., Palevsk...»49, «RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Be...»50, «Munuaisten korvaushoidon intensiteetti, joka on suurempi kuin 22 ml/kg/h, ei vähennä kuolleisuutta akuutissa munuaisvauriossa.»A.
Antikoagulation
- För antikoagulation vid kontinuerlig njurersättningsbehandling används i Finland citrat lokalt eller ett lågmolekylärt heparinpreparat systemiskt. Det finns inga forskningsrön om att någotdera av dessa antikoagulationsläkemedel skulle vara bättre. Om man däremot jämför systemisk antikoagulation med ofraktionerat heparin med regional citratantikoagulation, kan den senare förlänga dialysatorns totala driftstid (mindre koagulation i filtren) och ge färre blödningskomplikationer «Paikallinen sitraattiantikoagulaatio saattaa estää paremmin dialyysilaitteiston tukkeutumista ja vähentävän verenvuotovaaraa verrattuna systeemiseen fraktioimattomaan hepariiniin jatkuvassa keinomunuaishoidossa kriittisesti sairailla potilailla.»C.
- Citratantikoagulation är särskilt säkert för patienter som löper risk för blödningar. Risken för citratansamling måste beaktas vid behandling av patienter med leversvikt «Nurmohamed SA, Jallah BP, Vervloet MG ym. Continuo...»51, «Slowinski T, Morgera S, Joannidis M ym. Safety and...»52.
Palliativ vård
- Endast en liten del av patienterna med svår AKI får multiprofessionell palliativ vård trots att de löper en stor risk att dö, kan ha svåra symtom och dålig livskvalitet «Chong K, Silver SA, Long J ym. Infrequent Provisio...»53.
- Palliativ vård bör erbjudas såväl patienter som inte bedöms ha nytta av dialysbehandling som patienter som får dialysbehandling och har hög risk eller som lider av sina symtom «Krishnappa V, Hein W, DelloStritto D ym. Palliativ...»54, «Bansal AD, Schell JO. Recognizing the Elephant in ...»55.
- Patienter i palliativ vård med dålig funktionsförmåga omfattas i regel inte av dialysbehandling om AKI tillstöter. Om patienten har långt framskriden cancersjukdom, medelsvår eller svårare demens eller en neurologisk eller annan kronisk sjukdom med svåra symtom och därmed dålig överlevnadsprognos, förbättrar dialysbehandling varken prognosen eller livskvaliteten.
- Om en patient i palliativ vård fortfarande har god funktionsförmåga och överlevnadsprognosen är åtminstone några månader, exkluderas inte dialysbehandling om den i en akut situation anses förbättra livskvaliteten och ge njurfunktionen tid för återhämtning.
- Läs även God medicinsk praxis-rekommendationen Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»4 (på finska); Palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»5 (på svenska).
Näring
- Enligt gällande uppfattning har AKI-patienterna inget ökat energibehov. Behovet ligger kring cirka 20–30 kcal/kg/dygn «Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P ym. ESPEN Guideli...»56. Proteinbehovet ökar däremot under njurersättningsbehandling. Proteinbehovet är cirka 1,3 g/kg/dygn hos AKI-patienter som inte behöver njurersättningsbehandling, cirka 1,5 g/kg/dygn hos patienter i periodisk njurersättningsbehandling och 1,7 g/kg/dygn hos patienter i kontinuerlig njurersättningsbehandling «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1, «Singer P, Blaser AR, Berger MM ym. ESPEN guideline...»57, «Brown RO, Compher C, American Society for Parenter...»58.
- Njurersättningsbehandlingarna leder till stora förändringar i patientens ämnesomsättning och elektrolyt- och spårämnesbalans. Hypomagnesemi och hypofosfatemi är vanligt. Njurersättningsbehandling som pågår länge orsakar brist framför allt på vattenlösliga spårämnen och vitaminer. Patienterna behöver ofta tillskott av vitaminer och spårämnen, men tillsvidare finns det inga exakta forskningsrön om hur tillskotten ska ges «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1, «Singer P, Berger MM, Van den Berghe G ym. ESPEN Gu...»59.
Akut försämring av kronisk njursvikt
- I ljuset av det vi vet idag behandlas en akut försämring av kronisk njursvikt på samma sätt som AKI.
Kliniskt förlopp och prognos
Återställande av njurfunktionen
- Lindrig AKI relaterad till medicinering, kontrastmedel eller dehydrering korrigeras i de flesta fall.
- Patienter med AKI i anamnesen har förhöjd risk för upprepade njurskador som kan leda till kronisk njursvikt.
- I flera undersökningar har man funnit att prognosen för AKI som varar < 48–72 timmar är bättre än för AKI som varar längre. När tiden för den akuta njurskadan förlängs, försämras prognosen för att njurfunktionen återställs «Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A ym. Acute kidney d...»60.
- En stor del av patienterna som överlevt en dialyskrävande AKI-episod utvecklar med tiden en kronisk njursjukdom som kräver njurersättningsbehandling. I ett omfattande icke-selektivt finländskt material som publicerades nyligen var 17–35 % av patienterna som fått periodisk njurersättningsbehandling på grund av AKI i behov av njurersättningsbehandling efter ett år och tre år «Eskola M, Vaara ST, Korhonen AM ym. One- and three...»61.
- Patienter med kronisk njursvikt löper en ökad risk för behov av kroniska njurersättningsbehandlingar efter AKI «Riski päätyä kroonisiin munuaisten korvaushoitoihin näyttää olevan krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä akuutissa munuaisvauriossa suurempi kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä.»B.
Mortalitet
- AKI nästan fördubblar långtidsmortaliteten, och mortaliteten ökar då njurskadan försvåras. Faktorerna som ligger bakom AKI påverkar dock mortalitetssiffrorna «Noble RA, Lucas BJ, Selby NM. Long-Term Outcomes i...»62, «See EJ, Jayasinghe K, Glassford N ym. Long-term ri...»63, och de kan delvis förklara den ökade mortaliteten bland AKI-patienter.
- Mortaliteten p.g.a. AKI är särskilt stor bland intensivvårdspatienter på grund av
deras övriga allvarliga sjukdomar och den har inte minskat med åren «Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from...»64.
- Baserat på två stora finländska multicenterstudier är sjukhusdödligheten bland AKI-patienter som behövt njurersättningsbehandling fortfarande cirka 35 %, nittiodagarsdödligheten cirka 40 % och sexmånadersdödligheten cirka 50 % «Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-...»7, «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
- Sjukdomens svårighetsgrad enligt KDIGO-klassificeringen (tabell «Kriterier för graden av akut njurskada enligt KDIGO-klassificeringen (antingen kreatininkriteriet eller kriteriet för urinproduktion utan diuretika) ...»1) prognostiserar mortaliteten p.g.a. AKI bäst «Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ...»1. I ett finländskt intensivvårdsmaterial var nittiodagarsdödligheten 29 % i KDIGO stadium 1, 34 % i stadium 2 och 39 % i stadium 3 «Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, ris...»8.
- Enligt en omfattande finländsk undersökning bland intensivvårdspatienter prognostiseras ettårsdödligheten dessutom av ålder, nedsatt funktionsförmåga, kroniska sjukdomar (oblitererande arterioskleros (ASO), diabetes, hjärt- eller leversvikt, cancer och immunsuppression), jourmässig intensivvård och cirkulationskollaps eller återupplivning före intensivvården «Poukkanen M, Vaara ST, Reinikainen M ym. Predictin...»65.
- Mortalitetsökningen på grund av vid AKI hos patienter med kronisk njursvikt kan vara lika stor som vid AKI generellt. Dock är mortaliteten de förra patienterna dock totalt sett högre, vilket beror på den större bakgrundsrisken i anknytning till den kroniska njursvikten «Akuutin munuaisvaurion aiheuttama lisääntynyt kuoleman riski kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavalla saattaa olla yhtä suuri kuin akuutissa munuaisvauriossa yleensä. Pitkän aikavälin kuolleisuus on näillä potilailla kuitenkin suurempi.»C.
Uppföljning
- Vid senare vård och uppföljning av patienten måste hänsyn tas ifall hen haft AKI, särskilt om njurfunktionen inte har normaliserats, eftersom risken för ny njurskada är förhöjd.
- Njurfunktionen av en riskpatient som bedöms löpa risk för akut njurskada bör följas upp, då hen blir utsatt för något ett ingrepp eller använder läkemedel. Den sjukvårdsenhet som utför riskingreppet eller inleder någon riskfylld medicinering ska ombesörja uppföljningen antingen själv eller se till att den genomförs på annat håll.
- Njurfunktionen bör följas upp med laboratorieprover i 2(–4) veckor efter att risken för AKI konstaterats.
- När en patient diagnostiseras med akut njurskada ska njurfunktionen följas upp tills njurfunktionen återgått till det normala eller den tidigare nivån.
- Om patienten får permanent njursvikt ska hen följas upp regelbundet minst en gång per år, men vid behov tätare om njursvikten är svår eller om njurfunktionen försämras under uppföljningen.
Kostnader och kostnadseffektivitet
- I ett finländskt material uppgick de totala kostnaderna för AKI-patienter som ordinerats njurersättningsbehandling till cirka 71 000 euro under det första året, till 93 000 euro under de tre första åren och till cirka 80 000 euro per kvalitetsjusterat levnadsår «Jukarainen S, Mildh H, Pettilä V ym. Costs and Cos...»66.
Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Anestesiologiyhdistys, Tehohoitolääketieteen alajaosto och Finlands Nefrologförening
För mera information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Munuaisvaurio (akuutti)»1 (på finska)
Översättare: AAC Global Oy
Granskning av översättningen: Robert Paul
Litteratur
Njurskada (akut). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Anestesiologiyhdistys, Tehohoitolääketieteen alajaos och Finlands Nefrologförening. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi
Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»3
Ansvarsbegränsning
God medicinsk praxis- och Avstå klokt-rekommendationerna är sammandrag gjorda av experter gällande diagnostik och behandling av bestämda sjukdomar. Rekommendationerna fungerar som stöd när läkare eller andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården ska fatta behandlingsbeslut. De ersätter inte läkarens eller annan hälsovårdspersonals egen bedömning av vilken diagnostik, behandling och rehabilitering som är bäst för den enskilda patienten då behandlingsbeslut fattas.
Litteratur
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter Suppl 2012;2:1-138
- Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Evolution and predictive power of serum cystatin C in acute renal failure. Clin Nephrol 2004;62:344-50 «PMID: 15571178»PubMed
- Linko R, Pettilä V, Kuitunen A ym. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin and adverse outcome in critically ill patients with ventilatory support. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:855-62 «PMID: 23556459»PubMed
- Nisula S, Yang R, Kaukonen KM ym. The urine protein NGAL predicts renal replacement therapy, but not acute kidney injury or 90-day mortality in critically ill adult patients. Anesth Analg 2014;119:95-102 «PMID: 24806144»PubMed
- Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-12 «PMID: 17507907»PubMed
- Al-Jaghbeer M, Dealmeida D, Bilderback A ym. Clinical Decision Support for In-Hospital AKI. J Am Soc Nephrol 2018;29:654-660 «PMID: 29097621»PubMed
- Vaara ST, Pettilä V, Reinikainen M ym. Population-based incidence, mortality and quality of life in critically ill patients treated with renal replacement therapy: a nationwide retrospective cohort study in Finnish intensive care units. Crit Care 2012;16:R13 «PMID: 22264319»PubMed
- Nisula S, Kaukonen KM, Vaara ST ym. Incidence, risk factors and 90-day mortality of patients with acute kidney injury in Finnish intensive care units: the FINNAKI study. Intensive Care Med 2013;39:420-8 «PMID: 23291734»PubMed
- De Backer D, Aldecoa C, Njimi H ym. Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock: a meta-analysis*. Crit Care Med 2012;40:725-30 «PMID: 22036860»PubMed
- Joannidis M, Druml W, Forni LG ym. Prevention of acute kidney injury and protection of renal function in the intensive care unit: update 2017 : Expert opinion of the Working Group on Prevention, AKI section, European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 2017;43:730-749 «PMID: 28577069»PubMed
- European Society of Urogenital Radiology. ESUR Guidelines on Contrast Agents version 10.0. http://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf «http://www.esur.org/fileadmin/content/2019/ESUR_Guidelines_10.0_Final_Version.pdf»4 (viitattu 16.9.2020)
- Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ ym. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312-1322 «PMID: 28233565»PubMed
- Schieda N, Blaichman JI, Costa AF ym. Gadolinium-Based Contrast Agents in Kidney Disease: A Comprehensive Review and Clinical Practice Guideline Issued by the Canadian Association of Radiologists. Can J Kidney Health Dis 2018;5:2054358118778573 «PMID: 29977584»PubMed
- Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate oxidase (rasburicase) for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in patients with hematologic malignancies. Acta Haematol 2006;115:35-8 «PMID: 16424647»PubMed
- Dreischulte T, Morales DR, Bell S ym. Combined use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with diuretics and/or renin-angiotensin system inhibitors in the community increases the risk of acute kidney injury. Kidney Int 2015;88:396-403 «PMID: 25874600»PubMed
- Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 «PMID: 12764405»PubMed
- Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follow-up of acute renal failure caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1998;11:1080-6 «PMID: 9752893»PubMed
- Zhang X, Donnan PT, Bell S ym. Non-steroidal anti-inflammatory drug induced acute kidney injury in the community dwelling general population and people with chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis. BMC Nephrol 2017;18:256 «PMID: 28764659»PubMed
- Solomon DH, Shao M, Wolski K ym. Derivation and Validation of a Major Toxicity Risk Score Among Nonsteroidal Antiinflammatory Drug Users Based on Data From a Randomized Controlled Trial. Arthritis Rheumatol 2019;71:1225-1231 «PMID: 30801994»PubMed
- Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881-9 «PMID: 17005625»PubMed
- Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalization for acute renal failure. QJM 1995;88:551-7 «PMID: 7648241»PubMed
- Winkelmayer WC, Waikar SS, Mogun H ym. Nonselective and cyclooxygenase-2-selective NSAIDs and acute kidney injury. Am J Med 2008;121:1092-8 «PMID: 19028206»PubMed
- Wei L, MacDonald TM, Jennings C ym. Estimated GFR reporting is associated with decreased nonsteroidal anti-inflammatory drug prescribing and increased renal function. Kidney Int 2013;84:174-8 «PMID: 23486517»PubMed
- Rybak MJ, Lomaestro BM, Rotschafer JC ym. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis 2009;49:325-7 «PMID: 19569969»PubMed
- van Hal SJ, Paterson DL, Lodise TP. Systematic review and meta-analysis of vancomycin-induced nephrotoxicity associated with dosing schedules that maintain troughs between 15 and 20 milligrams per liter. Antimicrob Agents Chemother 2013;57:734-44 «PMID: 23165462»PubMed
- Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury. N Engl J Med 2009;361:62-72 «PMID: 19571284»PubMed
- Brown CV, Rhee P, Chan L ym. Preventing renal failure in patients with rhabdomyolysis: do bicarbonate and mannitol make a difference? J Trauma 2004;56:1191-6 «PMID: 15211124»PubMed
- Zeng X, Zhang L, Wu T ym. Continuous renal replacement therapy (CRRT) for rhabdomyolysis. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD008566 «PMID: 24929959»PubMed
- Bagshaw SM, Uchino S, Bellomo R ym. Septic acute kidney injury in critically ill patients: clinical characteristics and outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:431-9 «PMID: 17699448»PubMed
- Bouchard J, Acharya A, Cerda J ym. A Prospective International Multicenter Study of AKI in the Intensive Care Unit. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10:1324-31 «PMID: 26195505»PubMed
- Alakel N, Middeke JM, Schetelig J ym. Prevention and treatment of tumor lysis syndrome, and the efficacy and role of rasburicase. Onco Targets Ther 2017;10:597-605 «PMID: 28203093»PubMed
- Lopez-Olivo MA, Pratt G, Palla SL ym. Rasburicase in tumor lysis syndrome of the adult: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2013;62:481-92 «PMID: 23684124»PubMed
- Dinnel J, Moore BL, Skiver BM ym. Rasburicase in the management of tumor lysis: an evidence-based review of its place in therapy. Core Evid 2015;10:23-38 «PMID: 25610345»PubMed
- Feng X, Dong K, Pham D ym. Efficacy and cost of single-dose rasburicase in prevention and treatment of adult tumour lysis syndrome: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2013;38:301-8 «PMID: 23550846»PubMed
- Yu X, Liu L, Nie X ym. The optimal single-dose regimen of rasburicase for management of tumour lysis syndrome in children and adults: a systematic review and meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2017;42:18-26 «PMID: 27888526»PubMed
- Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J ym. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013;39:1190-206 «PMID: 23673399»PubMed
- Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines.. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology 2013;13:e1-15 «PMID: 24054878»PubMed
- Moeller C, Fleischmann C, Thomas-Rueddel D ym. How safe is gelatin? A systematic review and meta-analysis of gelatin-containing plasma expanders vs crystalloids and albumin. J Crit Care 2016;35:75-83 «PMID: 27481739»PubMed
- Salerno F, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin treatment regimen for type 1 hepatorenal syndrome: a dose-response meta-analysis. BMC Gastroenterol 2015;15:167 «PMID: 26606982»PubMed
- Best LM, Freeman SC, Sutton AJ ym. Treatment for hepatorenal syndrome in people with decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2019;9:CD013103 «PMID: 31513287»PubMed
- Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C ym. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA 2012;308:1566-72 «PMID: 23073953»PubMed
- Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51 «PMID: 24066745»PubMed «PMID: 24350966»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. An observational study fluid balance and patient outcomes in the Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level of Replacement Therapy trial. Crit Care Med 2012;40:1753-60 «PMID: 22610181»PubMed
- Vaara ST, Korhonen AM, Kaukonen KM ym. Fluid overload is associated with an increased risk for 90-day mortality in critically ill patients with renal replacement therapy: data from the prospective FINNAKI study. Crit Care 2012;16:R197 «PMID: 23075459»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38 «PMID: 19846848»PubMed
- STARRT-AKI Investigators., Canadian Critical Care Trials Group., Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. ym. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2020;383:240-251 «PMID: 32668114»PubMed
- Rabindranath K, Adams J, Macleod AM ym. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;:CD003773 «PMID: 17636735»PubMed
- Schefold JC, von Haehling S, Pschowski R ym. The effect of continuous versus intermittent renal replacement therapy on the outcome of critically ill patients with acute renal failure (CONVINT): a prospective randomized controlled trial. Crit Care 2014;18:R11 «PMID: 24405734»PubMed
- VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network., Palevsky PM, Zhang JH ym. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20 «PMID: 18492867»PubMed
- RENAL Replacement Therapy Study Investigators., Bellomo R, Cass A ym. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2009;361:1627-38 «PMID: 19846848»PubMed
- Nurmohamed SA, Jallah BP, Vervloet MG ym. Continuous venovenous haemofiltration with citrate-buffered replacement solution is safe and efficacious in patients with a bleeding tendency: a prospective observational study. BMC Nephrol 2013;14:89 «PMID: 23597045»PubMed
- Slowinski T, Morgera S, Joannidis M ym. Safety and efficacy of regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodialysis in the presence of liver failure: the Liver Citrate Anticoagulation Threshold (L-CAT) observational study. Crit Care 2015;19:349 «PMID: 26415638»PubMed
- Chong K, Silver SA, Long J ym. Infrequent Provision of Palliative Care to Patients with Dialysis-Requiring AKI. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1744-1752 «PMID: 29042462»PubMed
- Krishnappa V, Hein W, DelloStritto D ym. Palliative care for acute kidney injury patients in the intensive care unit. World J Nephrol 2018;7:148-154 «PMID: 30596033»PubMed
- Bansal AD, Schell JO. Recognizing the Elephant in the Room: Palliative Care Needs in Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1721-1722 «PMID: 29042464»PubMed
- Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P ym. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr 2006;25:295-310 «PMID: 16697495»PubMed
- Singer P, Blaser AR, Berger MM ym. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019;38:48-79 «PMID: 30348463»PubMed
- Brown RO, Compher C, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors.. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support in adult acute and chronic renal failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:366-77 «PMID: 20631382»PubMed
- Singer P, Berger MM, Van den Berghe G ym. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009;28:387-400 «PMID: 19505748»PubMed
- Chawla LS, Bellomo R, Bihorac A ym. Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol 2017;13:241-257 «PMID: 28239173»PubMed
- Eskola M, Vaara ST, Korhonen AM ym. One- and three-year outcomes in patients treated with intermittent hemodialysis for acute kidney injury: prospective observational multicenter post-hoc FINNAKI study. Acta Anaesthesiol Scand 2018;62:1452-1459 «PMID: 29978569»PubMed
- Noble RA, Lucas BJ, Selby NM. Long-Term Outcomes in Patients with Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15:423-429 «PMID: 32075806»PubMed
- See EJ, Jayasinghe K, Glassford N ym. Long-term risk of adverse outcomes after acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis of cohort studies using consensus definitions of exposure. Kidney Int 2019;95:160-172 «PMID: 30473140»PubMed
- Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature. Am J Med 2005;118:827-32 «PMID: 16084171»PubMed
- Poukkanen M, Vaara ST, Reinikainen M ym. Predicting one-year mortality of critically ill patients with early acute kidney injury: data from the prospective multicenter FINNAKI study. Crit Care 2015;19:125 «PMID: 25887685»PubMed
- Jukarainen S, Mildh H, Pettilä V ym. Costs and Cost-Utility of Critical Care and Subsequent Health Care: A Multicenter Prospective Study. Crit Care Med 2020;48:e345-e355 «PMID: 31929342»PubMed