Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A Lähetä kollegalle

Lataa PDF

Munuaisvaurio (akuutti)

Käypä hoito

3.8.2009

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1
Tiivistelmä suomeksi «Munuaisvaurio (akuutti)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Kidney injury (acute)»2
Potilasversio «Munuaisvaurio (akuutti)»3

Keskeinen sanoma

Aikuisten akuutti munuaisvaurio (acute kidney injury, AKI) on lisääntyvä ongelma väestön ikääntyessä.
Akuutin munuaisvaurion riskiä lisäävät korkea ikä, diabetes, yleinen ateroskleroosi, useat lääkehoidot, sydämen vajaatoiminta, miessukupuoli ja munuaisten lieväkin krooninen vajaatoiminta.
Akuutti munuaisvaurio huonontaa lievänäkin itsenäisesti ennustetta, sen pitkäaikaisennuste on varsin huono, ja hoidon kustannukset ovat korkeat.
Riskipotilaiden löytäminen, riittävä nestehoito elektrolyyttiliuoksella, verenpaineen normaalistaminen ja virtsankulkuesteiden pois sulkeminen kuuluvat aina kliiniseen arvioon.
Lääkityksiin, varjoaineisiin ja kuivumiseen liittyvän munuaisvaurion ehkäiseminen ja AKI:n varhainen tunnistaminen ovat keskeisiä.
Potentiaalisti nefrotoksisia aineita ovat tulehduskipulääkkeet, ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin salpaajat, metformiini, vankomysiini, aminoglykosidit ja spironolaktoni.
Lisäksi on huomioitava myrkytysten (erityisesti sienet) ja rabdomyolyysin mahdollisuus.
Riskipotilaalta tulee ennen nefrotoksisten lääkitysten aloitusta määrittää laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (glomerular filtration rate, GFR), ja tarkistaa se lääkkeiden käytön aloituksen ja annosten suurentamisen jälkeen.
Varjoainevaurion ehkäisyyn nesteytyksellä tulee kiinnittää erityistä huomiota.
AKI:ssa on tauotettava sitä aiheuttavat tai pahentavat lääkkeet ja arvioitava munuaisten vajaatoiminnassa kertyvien lääkkeiden annokset.
Lääkkeistä (esimerkiksi dopamiinista, mannitolista tai furosemidista) ei ole hyötyä AKI:n ehkäisyssä eikä hoidossa.
Laajat systemoidut katsaukset eivät kiistattomasti osoita munuaisten akuutin vajaatoiminnan korvaushoidon (renal replacement therapy, RRT) hoitomuodon valinnan tai hoidon annoksen vaikutusta kuolleisuuteen tai munuaisten toipumiseen. Munuaisten korvaushoito tulee kuitenkin aloittaa varhain ja toteuttaa riittävänä.

Aiheen rajaus

Tämä suositus ei käsittele lasten tai raskaana olevien naisten AKI:a eikä munuaisten kroonista vajaatoimintaa. Suosituksen ulkopuolelle jäävät myös akuutit nefriitit ja yleissairaudet, kuten vaskuliitit ja myyräkuume.

Tavoitteet ja kohderyhmät

Tämän suosituksen tavoitteena on lisätä koko terveydenhuoltohenkilöstön tietoa AKI:sta, sen riskitekijöistä ja ennusteesta sekä kuvata ehkäisykeinot ja keskeinen hoito. Kaikkien päivystyksessä työskentelevien lääkärien ja sairaalalääkärien erikoisalasta riippumatta on tärkeää hallita vaikean sairaalahoitoa vaativan AKI:n tunnistaminen ja alkuhoito.

Määritelmä ja luokittelu

Akuutti munuaisvaurio on oireyhtymä, jota luonnehtii munuaisten äkillinen toiminnan heikentyminen tuntien tai päivien kuluessa. Oireyhtymä johtaa kuona-aineiden kertymiseen sekä neste-, suola- ja happo-emästasapainon järkkymiseen.
AKI on korvannut aiemman käsitteen munuaisten akuutti vajaatoiminta.
Kansainväliseksi määritelmäksi on vakiintunut Acute Kidney Injury Networkin (AKIN) RIFLE-luokituksen «Bellomo R, Ronco C, Kellum JA ym. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of th»1 yksinkertaistettu versio vuodelta 2007 (taulukko «Akuutin munuaisvaurion modifioidut RIFLE-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai virtsamääräkriteeri) .»1) «Mehta RL, Kellum JA, Shah SV ym. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31 »2.
- Lisätietoa alkuperäisestä RIFLE-luokituksesta on sähköisessä tausta-aineistossa «Akuutin munuaisvaurion luokittelu»1.

Taulukko 1. Akuutin munuaisvaurion modifioidut RIFLE-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai virtsamääräkriteeri) «Mehta RL, Kellum JA, Shah SV ym. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31 »2.
Luokka	Kreatiniinikriteeri	Virtsamääräkriteeri
1 = R = riski (risk)	Kreatiniiniarvon suurenema yli 26 µmol/l tai 1.5–2-kertainen suurenema perustasosta	alle 0.5 ml/kg/h yli kuuden tunnin ajan
2 = I = vaurio (injury)	2–3-kertainen suurenema	alle 0.5 ml/kg/h yli 12 tunnin ajan
3 = F = vajaatoiminta (failure)	Yli kolminkertainen suurenema perustasosta (tai pitoisuus yli 354 µmol/l, kun akuutti suurenema on yli 44 µmol/l)	0–0.3 ml/kg/h yli 12 tunnin ajan

Ilmaantuvuus ja etiologia

Muualla kuin sairaalassa todetun lievän AKI:n esiintyvyys on noin 1.6 % ja dialyysihoitoa vaativan noin 0.1 % avohoitopotilaista «Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-12 »3.
Avohoidossa tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyvä AKI on kuitenkin todennäköisesti alidiagnosoitu ja edellä mainittua huomattavasti yleisempi.
Tehohoitoa tarvitsevista potilaista jopa 6 %:lla on akuutti munuaisvaurio «Uchino S, Kellum JA, Bellomo R ym. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8 »4.
Sairaalassa ilmaantuvan AKI:n syynä on tavallisimmin munuaisten verenkiertoa vähentävä tekijä, kuten suuri leikkaus, septinen infektio tai munuaistoksinen tekijä.
AKI:n syntyyn vaikuttaa yleensä useampi samanaikainen tekijä, ja siksi aiempaa luokittelua prerenaaliseen, renaaliseen ja postrenaaliseen muotoon ei pidetä enää osuvana.
Kiertävän nestemäärän, verenpainetason ja verenkierron riittävyyden arviointi sekä munuaisten alapuolisten virtsankulkuesteiden pois sulkeminen tulee silti aina tehdä.
Sairastumisriskiä lisäävät
- korkea ikä
- miessukupuoli
- diabetes
- yleinen ateroskleroosi
- sydämen vajaatoiminta
- munuaisten lieväkin krooninen vajaatoiminta.
Munuaisten kroonista vajaatoimintaa sairastavan AKI ja munuaistoksisiin lääkityksiin liittyvä AKI ovat lisääntyneet.

Kliininen kulku ja ennuste

Ennuste on etenkin tehohoitopotilailla huono muiden vakavien sairauksien vuoksi, eikä ennuste ole vuosien mittaan parantunut «Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature. Am J Med 2005;118:827-32 »5.
Korvaushoitoa tarvinneiden AKI-potilaiden sairaalakuolleisuus on edelleen noin 50 % «Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N ym. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008;299:793-805 »6.
AKI:ssa munuaistubuluksen solut pystyvät regeneroitumaan muutaman viikon tai kuukauden kuluessa, jolloin paraneminen edeltävään lähtötilanteeseen on yleensä varsin todennäköistä.
Eloon jäävillä AKI-potilailla munuaisten korvaushoidon tarve jää pysyväksi alle 10 %:ssa tapauksista «Uchino S, Bellomo R, Kellum JA ym. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. Int J Artif Organs 2007;30:281-92 »7.

Ennustetekijät

RIFLE-luokituksen määrittämä vaikeusaste ennustaa parhaiten potilaiden kuolleisuutta AKI:iin «RIFLE-luokituksen vaikeusaste ennustaa potilaiden kuolleisuutta akuuttiin munuaisvaurioon.»B.
Muita ennustetekijöitä on lueteltu taulukossa «Kuolemanvaaran ennustetekijät akuutissa munuaisvauriossa.»2.

Taulukko 2. Kuolemanvaaran ennustetekijät akuutissa munuaisvauriossa.
Cox-malli	Riskisuhde	LV 95 %
Ikä (per 10 vuotta)	1.13	1.01–1.26
Sepsis	1.87	1.33–2.63
Aivo-oire	4.58	3.30–6.35
Maksan vajaatoiminta	1.90	1.34–2.71
Hematologinen oire	1.46	1.01–2.10
Dialyysi	1.79	1.21–2.66

Toteaminen

AKI todetaan kreatiniinipitoisuuden mittaamisen (GFR:n arvioinnin) tai virtsanerityksen seuraamisen tai molempien avulla taulukossa «Akuutin munuaisvaurion modifioidut RIFLE-luokittelukriteerit (joko kreatiniini- tai virtsamääräkriteeri) .»1 esitetyn luokittelun mukaisesti.
- On huomioitava, että jopa kolmanneksessa AKI-tapauksista virtsaneritys on täysin normaali.
Useissa tapauksissa GFR:n arvioiminen MDRD- tai Cockcroft–Gaultin kaavaa (linkki laskuriin «GFR-laskuri»1) käyttäen antaa paremman kuvan munuaisten vajaatoiminnan asteesta kuin pelkkä kreatiniinipitoisuus.
Seerumin tai plasman kreatiniini on kuitenkin teoreettisesti epätäydellinen AKI:n merkkiaine. Tämä johtuu tasapainotilan puuttumisesta akuuttitilanteessa sekä tulkintavaikeuksista aliravitsemustilan, lihaskadon, korkean iän, katabolian ja nestehoidon aiheuttaman laimenemisen takia.
Useita herkempiä uudempia merkkiaineita tutkitaankin AKI:n diagnosoimisen ja toipumisennusteen määrittämisen avuksi.

Altistavat tekijät

Varjoaineet

Nesteytys on varjoainevaurion ehkäisyn kulmakivi.
- Perusohjeena on antaa 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta 1 ml/kg/h (6–)12 tunnin ajan «Nesteytys keittosuolaliuoksella suojannee varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi.»B ennen toimenpidettä ja 12 tunnin ajan sen jälkeen.
- Äkillisissä tilanteissa annetaan 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta 500–1 000 ml:aa nopeana infuusiona ja toimenpiteen jälkeen 1 ml/kg/h 12 tunnin ajan.
Nesteytys keittosuolaliuoksella suojaa varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi «Nesteytys keittosuolaliuoksella suojannee varjoainevauriolta paremmin kuin siihen yhdistetty mannitoli tai furosemidi.»B.
Nesteytys isotonisella (0.9-prosenttisella) keittosuolalla suojaa yhtä hyvin tai mahdollisesti paremmin kuin nesteytys hypotonisella (0.45-prosenttisella) keittosuolalla radiologisen varjoaineen aiheuttamalta munuaisvauriolta «Nesteytys isotonisella (0.9-prosenttisella) keittosuolalla suojannee yhtä hyvin tai mahdollisesti paremmin radiologisen varjoaineen aiheuttamalta munuaisvauriolta kuin hypotonisella (0.45-prosenttisella) keittosuolalla.»B.
Natriumbikarbonaatin infuusio suojaa munuaisvauriolta todennäköisesti ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio «Natriumbikarbonaatin infuusio suojaa munuaisvauriolta todennäköisesti ainakin yhtä hyvin kuin keittosuolainfuusio.»B. Näiden yhteiskäyttöä ei tosin ole tutkittu.
N-asetyylikysteiini (NAK) vähentää mahdollisesti vaaraa saada varjoainevaurio suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä «N-asetyylikysteiini (NAC) vähentää mahdollisesti vaaraa saada varjoainevaurio suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä.»C, mutta kreatiniinimääritystä ei pidetä kovin luotettavana munuaisten toiminnan mittarina NAK-hoidon yhteydessä.
Iso-osmolaaliset varjoaineet aiheuttavat harvemmin AKI:n kuin vähäosmolaaliset varjoaineet «Iso-osmolaaliset varjoaineet aiheuttanevat harvemmin akuutin munuaisvaurion kuin matala-osmolaaliset varjoaineet.»B.
Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä AKI:n estossa suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä «Hemodialyysihoidosta ei ole hyötyä akuutin munuaisvaurion estoon suonensisäisten varjoainetutkimusten yhteydessä.»A.

ACE:n estäjät, angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat ja spironolaktoni

Ennen nefrotoksisten lääkkeiden aloitusta tulee määrittää potilaan laskennallinen GFR.
GFR:n pieneneminen tulee esille ensimmäisten hoitoviikkojen aikana.
Varsinkin iäkkäiden henkilöiden riski saada munuaisvaurio on erityisen suuri «Baraldi A, Ballestri M, Rapanà R ym. Acute renal failure of medical type in an elderly population. Nephrol Dial Transplant 1998;13:25-9 »8 ja yhdistelmä ACE:n estäjä + diureetti + tulehduskipulääkkeet on vaarallinen «Thomas MC. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs--the triple whammy. Med J Aust 2000;172:184-5 »9.
ACE:n estäjä ja todennäköisesti myös ATR:n salpaaja saattaa altistaa AKI:n synnylle, jos potilaalle kehittyy hypovolemia esimerkiksi gastroenteriitin tai diureettihoidon seurauksena «ACE:n estäjälääkitys saattaa altistaa akuutin munuaisvaurion synnylle gastroenteriitin tai diureettien aiheuttamassa hypovolemiassa, mutta tutkimusnäyttö on vähäistä.»D.
- Jos gastroenteriittiin sairastuneen kreatiniinipitoisuus suurenee, hänelle tulee aloittaa tehostettu nesteytys ja ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö on tauotettava.
- Munuaisvaurio on useimmiten korjaantuva eikä munuaistenkorvaushoitoa yleensä tarvita «Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 »10, «Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follow-up of acute renal failure caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1998;11:1080-6 »11.
AKI voi syntyä myös diureettihoidon seurauksena potilaille, joiden sydämen vajaatoiminnan hoidossa käytetään ACE:n estäjää.
Hypotension on todettu olevan AKI:n riskitekijä sydämen vaikeaa vajaatoimintaa hoidettaessa.
- ACE:n estäjän käyttö tuleekin aloittaa pienillä annoksilla hypotension välttämiseksi.
ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien yhdistelmä saattaa lisätä munuaisvaurion riskiä verrattuna yhden lääkkeen käyttöön «ACE:n estäjien ja AT-salpaajien yhdistelmähoito saattaa lisätä munuaisten vajaatoiminnan riskiä verrattuna monoterapiaan.»B.
Spironolaktoni saattaa pienentää GFR:ää niillä, jotka käyttävät ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa «Spironolaktoni saattaa vähentää glomerulusfiltraatiota ACE:n estäjä- tai angiotensiinireseptorin salpaajalääkitystä saavilla.»C.

Tulehduskipulääkkeet

Tulehduskipulääkkeiden aiheuttama sairaalahoitoa vaativa AKI on iäkkäilläkin kohtalaisen harvinainen. Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti kuitenkin lisää sairaalahoitoa vaativan AKI:n riskiä yli 65-vuotiailla «Tulehduskipulääkkeiden käyttö ilmeisesti lisää sairaalahoitoa vaativan akuutin munuaisvaurion riskiä yli 65-vuotiailla.»C.
AKI:n lievemmät muodot ovat kuitenkin todennäköisesti alidiagnosoituja ja huomattavasti yleisempiä.
Sairastumisen riskiä lisäävät
- sydän- ja verisuonisairaudet
- muiden munuaisten toimintaan vaikuttavien lääkkeiden samanaikainen käyttö.
Sairastumisriski on suurimmillaan ensimmäisen kuukauden aikana hoidon aloittamisesta.
Tulehduskipulääkkeiden turvallisesta käytöstä «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi39001»1 on valmistunut erillinen Käypä hoito -suositus (päivitetty 20.1.2009).

Metformiini

Metformiini kumuloituu munuaisten vajaatoiminnassa.
Maitohappoasidoosiriskin takia sen käyttö on vasta-aiheinen, jos GFR on alle 60 ml/min.
Nestehukan ja varjoainetutkimuksen yhteydessä metformiini tulee tauottaa.
Ks. myös Käypä hoito -suositus Diabetes ja sen alakohta Metformiini «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50056#s16»2.

Antibiootit

Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sitä käytetään yhdessä aminoglykosidin kanssa pitkään tai sen nollapitoisuus on yli 10–15 mg/l «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sitä käytetään aminoglykosidin kanssa.»C, «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sitä käytetään pitkään (yli 3 viikkoa).»C, «Vankomysiini saattaa aiheuttaa munuaistoksisuutta, jos sen 0-pitoisuus on yli 10-15 mg/l.»C.
Riskipotilailla vankomysiinipitoisuuksia tulee määrittää etenkin silloin, kun käytössä on samanaikaisesti myös jokin muu munuaisten toimintaan vaikuttava lääke, kuten furosemidi.
Aminoglykosidit voivat aiheuttaa AKI:n. Kerran päivässä annettuina aminoglykosidit heikentävät ilmeisesti saman verran munuaisten toimintaa kuin tiheämmin annettaessa «Kerran päivässä annosteltuna aminoglykosidit aiheuttanevat ilmeisesti saman verran munuaistoiminnan heikkenemistä kuin useammin annosteltuna.»B.

Rabdomyolyysi

Rabdomyolyysi on vakava tila, joka hoitamattomana voi johtaa neste- ja elektrolyyttitasapainon vakavaan häiriöön ja jopa kuolemaan.
Hoidettuna ennuste on hyvä, ja mahdollinen munuaisvaurio yleensä ohimenevä.
Potilaan ensiapuun kuuluvat hypovolemian mahdollisimman nopea korjaaminen elektrolyyttiliuoksella sekä virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla.

Tuumorilyysioireyhtymä

Tuumorilyysioireyhtymä (TLS) on joko spontaani tai kasvaimen hoitoon liittyvä AKI:n aiheuttaja.
- TLS:n syynä on massiivinen solutuho, jolloin solunsisäisiä aineita vapautuu plasmaan.
Oireyhtymän kliinisiä ilmentymiä ovat hyperfosfatemia, hyperkalemia, hyperurikemia, hypokalsemia ja oliguurinen AKI.
Hoitoina ovat nesteytys ja allopurinoli, joihin voidaan yhdistää virtsan alkalisointi natriumbikarbonaatilla «Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate oxidase (rasburicase) for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in patients with hematologic malignancies. Acta Haematol 2006;115:35-8 »12.
Suuren riskin potilailla rasburikaasi (rekombinantti uraattioksidaasi) voi olla allopurinolia tehokkaampi TLS:ään liittyvän hyperurikemian estossa ja hoidossa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Rasburikaasi tumorilyysisyndromaan (TLS) liittyvän hyperurikemian estossa ja hoidossa»2).

Kohonnut vatsaontelonsisäinen paine

Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) (yli 12 mmHg) on AKI:n itsenäinen riskitekijä munuaisten perfuusiopaineen (keskiverenpaineen ja intra-abdominaalipaineen erotus) laskiessa «Kohonnut intra-abdominaalinen paine (IAP) näyttäisi olevan itsenäinen riskitekijä akuutille munuaisten vajaatoiminnalle.»B.
Vatsaontelon painetta nostavat esimerkiksi liiallinen nesteytys, vatsaontelon verenvuoto, askites, ileus, haimatulehdus ja leikkauksen jälkitila.
Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä (yli 25 mmHg ja kohde-elinhäiriö), dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa munuaisten toimintaa «Potilailla, joille kehittyy vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä, dekomprimoiva laparotomia saattaa parantaa akuuttia munuaisvauriota (diureesia).»C.

Akuutin munuaisvaurion hoito

Lääkehoito

Akuuttia munuaisvauriota ei voida hoitaa lääkkein.
Pieniannoksinen dopamiinilääkitys ei ilmeisesti vähennä kuolleisuutta aikuisten AKI:n hoidossa «Pieniannoksinen dopamiinihoito ei ilmeisesti vähennä kuolleisuutta aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa.»C, eikä se myöskään vähennä munuaisten korvaushoitojen tarvetta «Pieniannoksisella dopamiinihoidolla ei liene munuaisten korvaushoitojen tarvetta vähentävää vaikutusta.»C.
Fenoldopasta ei ole hyötyä aikuisten AKI:n hoidossa «Fenoldopasta ei liene hyötyä aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa.»C .
Myös albumiini on hyödytön aikuisten AKI:ssa «Albumiini saattaa olla hyödytöntä aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D ja hepatorenaalisessa syndroomassa «Luotettava näyttö albumiinin kuolleisuutta alentavasta vaikutuksesta hepatorenaalisessa syndroomassa puuttuu.»D. Suurimolekyylista hydroksietyylitärkkelystä tai albumiinia ei suositella nestehoitoon mahdollisesti lisääntyneen munuaisvaurion riskin vuoksi «Schortgen F, Girou E, Deye N ym. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008;34:2157-68 »13.
Loop-diureetit eivät estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla «Loop-diureetit eivät ilmeisesti estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla.»B ja saattavat jopa lisätä munuaisten korvaushoitoa vaativaan vaikeaan AKI:iin liittyvää kuolleisuutta «Loop-diureetit saattavat lisätä dialyysihoitoa vaativaan vaikeaan AKI:iin liittyvää kuolleisuutta.»C.
Eteispeptidi näyttäisi lisäävän kuolleisuutta aikuisten AKI:n hoidossa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus kuolleisuuteen aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa»3), eikä sillä ole vaikutusta munuaisten korvaushoidon tarpeeseen aikuisten AKI:ssa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus riskiin joutua munuaisten korvaushoitoihin aikuisilla akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla»4).

Munuaisten korvaushoidot

Jaksoittainen vai jatkuva hoito?

Munuaistenkorvaushoidon muodolla (jaksoittainen vs jatkuva) ei ole vaikutusta kuolleisuuteen AKI:ssa «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta kuolleisuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B eikä vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta munuaisvaurion korjaantumiseen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»C.
Peritoneaalidialyysi sen sijaan lisää kuolleisuutta verrattuna hemofiltraatioon AKI:ssa potilailla, joilla on vaikea tulehdus «Peritoneaalidialyysi verrattuna hemofiltraatioon, lisännee kuolleisuutta äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa potilailla, joilla on vaikea tulehdus.»C.
Systemoidun katsauksen perusteella «Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N ym. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008;299:793-805 »6 biologisesti sopivat kalvomateriaalit vähentävät jaksoittaisessa dialyysihoidossa kuolleisuutta «Biologisesti sopivat membraanimateriaalit intermittoivassa dialyysihoidossa saattavat vähentää kuolleisuutta.»C.
Pienten aineistojen perusteella myös jatkuvaan dialyysiin (CVVHD) lisätty filtraatio (CVVHDF) vähentää kuolleisuutta AKI:ssa «Jatkuvaan dialyysiin (CVVHD) lisätty filtraatio (CVVHDF) näyttäisi vähentävän kuolleisuutta AKI:ssa.»B.
Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen AKI:ssa «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenvuotokomplikaatioiden ilmaantuvuuteen äkillisessä munuaisten vajaatoiminnassa.»B.
Hemodialyysimuodolla (jaksoittainen vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenkierron vakauteen hemodialyysin aikana niillä potilailla, joiden epävakausriski on pieni ja joilla verenkierto on vakaa «Hemodialyysimuodon valinnalla (intermittoiva vs jatkuva) ei liene vaikutusta verenkierron vakauteen hemodialyysin aikana niillä potilailla, joiden riski epävakauteen on pieni ja joilla verenkierto on lähtökohtaisesti vakaa.»C.

Hoidon varhainen aloitus

Jatkuvan korvaushoidon varhainen aloitus voi vähentää kuolleisuutta AKI:ssa «Varhainen jatkuvan korvaushoidon aloitus voi vähentää kuolleisuutta AKI:ssa, mutta tutkimusnäyttö tästä on vähäistä.»D.
- Vaikka näyttö hoidon varhaisen aloituksen hyödyllisyydestä on vajavaista, metabolisen tilanteen nopea korjaus nopeasti vaikeutuvassa AKI:ssa (asidoosi, nesteytykseen reagoimaton anuria, uhkaava hyperkalemia, nesteretentio) on patofysiologisesti aiheellista kreatiniiniarvosta riippumatta.

Hoidon intensiteetti ja antikoagulaation valinta

Jatkuvan hemofiltraation suuri annos (vähintään 35 ml/kg/h postdiluutiona) vähentää kuolleisuutta AKI:ssa «Suuri jatkuvan hemofiltraation annos (vähintään 35 ml/kg/h) vähentänee kuolleisuutta AKI:ssa.»B. Laaja satunnaistettu tutkimus asiasta on valmistumassa «RENAL Study Investigators, Bellomo R, Cass A ym. Design and challenges of the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy (RENAL) Trial: high-dose versus standard-dose h»14.
Hoidonaikaisesta antikoagulaatiosta ei ole tehty satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia. Verenvuotoriskin ollessa suuri hoito voidaan toteuttaa ilman antikoagulaatiota tai käyttäen sitraattia.

Munuaisten kroonisen vajaatoiminnan akuutti vaikeutuminen

Kuolleisuus on munuaisten krooniseen vajaatoimintaan liittyvässä AKI:ssa sama kuin AKI:ssa yleensä «Mortaliteetti krooniseen munuaisten vajaatoimintaan liittyvässä AKI:ssa on kuten AKI:ssa yleensä.»B , «Hidayat LK, Hsu DI, Quist R ym. High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: efficacy and toxicity. Arch Intern Med 2006;166:2138-44 »15, «Robertson S, Newbigging K, Isles CG ym. High incidence of renal failure requiring short-term dialysis: a prospective observational study. QJM 2002;95:585-90 »16.
Ei ole tutkimusnäyttöä siitä, pitäisikö tämä tilanne hoitaa eri tavalla kuin AKI muuten.

Kustannukset ja kustannusvaikuttavuus

AKI nostaa sairaalajakson kokonaiskustannukset noin kaksinkertaisiksi «Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG ym. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute r»17.
Suomalaisessa aineistossa munuaistenkorvaushoitoon päätyneen AKI:n kustannuksiksi on arvioitu noin 220 000 euroa laatupainotettua elinvuotta kohden «Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Survival and quality of life of patients requiring acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2005;31:1222-8 »18.
Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Kustannukset ja AKI»5.

Sähköinen tausta-aineisto

Akuutin munuaisvaurion (AKI) luokittelu «Akuutin munuaisvaurion luokittelu»1

Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus kuolleisuuteen aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa «Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus kuolleisuuteen aikuisten akuutin munuaisvaurion hoidossa»3

Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus riskiin joutua munuaisten korvaushoitoihin aikuisilla akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla «Eteisperäisen natriureettisen peptidin vaikutus riskiin joutua munuaisten korvaushoitoihin aikuisilla akuuttia munuaisvauriota sairastavilla potilailla»4

Kustannukset ja AKI «Kustannukset ja AKI»5

Rasburikaasi tumorilyysisyndromaan (TLS) liittyvän hyperurikemian estossa ja hoidossa «Rasburikaasi tumorilyysisyndromaan (TLS) liittyvän hyperurikemian estossa ja hoidossa»2

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Ville Pettilä, LT, dosentti, ylilääkäri; HYKS, tehohoito, ATEK

Jäsenet:

Leena Halme, LKT, dosentti, osastonylilääkäri; HYKS, vatsaelinkirurgian klinikka

Merja Hanski, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri, ylilääkäri; Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus

Eero Honkanen, LKT, dosentti, ylilääkäri; HYKS, nefrologian klinikka

Annika Laukkanen, LT, erikoislääkäri; HYKS, Tehohoito, ATEK

Kaj Metsärinne, LKT, dosentti, ylilääkäri; TYKS

Seija Peltonen, LT, sisätautien ja nefrologian erikoislääkäri; HYKS, medisiininen tulosyksikkö, nefrologian klinikka

Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri; SPR veripalvelu (Käypä hoito -toimittaja)

Ari Uusaro, LKT, dosentti; KYS, tehohoidon klinikka

Maarit Wuorela, LT, osastonlääkäri; Turun kaupunginsairaala

Sidonnaisuudet

Leena Halme: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten sponsoroimissa koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä luentopalkkion (AstraZeneca, Leiras).

Merja Hanski: Ei sidonnaisuuksia.

Eero Honkanen: Osallistunut lääkealan yrityksen koulutustilaisuuksien suunnitteluun (Roche). Toiminut luennoitsijana lääkealan yrityksen tilaisuuksissa (Genzyme). Toiminut lääkealan yritysten asiantuntijana/neuvonantajana (advisory board, kotimainen tai kansainvälinen tehtävä) (Genzyme, Abbott). Toimii potilasyhdistyksessä asiantuntijatehtävissä (Munuais- ja maksaliitto ry.).

Annika Laukkanen: Ulkomaan kongressimatkoja laitevalmistajan ja lääkealan yrityksen kustantamana (Fresenius Medical Care, Wyeth).

Kaj Metsärinne: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa (Abbott Oy, Amgen Oy, Astellas Pharma Oy, Baxter Oy, Boehringer Ingelheim Oy, Genzyme Oy, Novartis Oy, Suomen MSD Oy). Osallistunut kongressimatkoihin laitevalmistajien ja lääkealan yritysten kutsumana (Abbott Oy, Astellas Pharma Oy, Baxter Oy, Suomen Fresenius Oy).

Seija Peltonen: Osallistunut ulkomaan kongressimatkoille, joiden matkakustannuksista huolehtivat laitevalmistajat (MCP Medicare Oy, Fresenius Medical Care Suomi Oy).

Ville Pettilä: Ei sidonnaisuuksia.

Marja Puurunen: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Ari Uusaro: Osallistunut laitevalmistajan ja lääkealan yrityksen kokousmatkoihin (Octapharma, Maquet).

Maarit Wuorela: Luennoitsijana lääkealan yrityksen koulutuksissa (Boehringer Ingelheim). Ulkomaan kongresseja lääkealan yritysten kustantamana (Boehringer Ingelheim, Roche, LEO Pharma, Abbott).

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Bellomo R, Ronco C, Kellum JA ym. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12 «PMID: 15312219»PubMed
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV ym. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31 «PMID: 17331245»PubMed
Hsu CY, McCulloch CE, Fan D ym. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int 2007;72:208-12 «PMID: 17507907»PubMed
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R ym. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8 «PMID: 16106006»PubMed
Ympa YP, Sakr Y, Reinhart K ym. Has mortality from acute renal failure decreased? A systematic review of the literature. Am J Med 2005;118:827-32 «PMID: 16084171»PubMed
Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N ym. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA 2008;299:793-805 «PMID: 18285591»PubMed
Uchino S, Bellomo R, Kellum JA ym. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. Int J Artif Organs 2007;30:281-92 «PMID: 17520564»PubMed
Baraldi A, Ballestri M, Rapanà R ym. Acute renal failure of medical type in an elderly population. Nephrol Dial Transplant 1998;13:25-9 «PMID: 9870433»PubMed
Thomas MC. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs--the triple whammy. Med J Aust 2000;172:184-5 «PMID: 10772593»PubMed
Stirling C, Houston J, Robertson S ym. Diarrhoea, vomiting and ACE inhibitors:--an important cause of acute renal failure. J Hum Hypertens 2003;17:419-23 «PMID: 12764405»PubMed
Wynckel A, Ebikili B, Melin JP ym. Long-term follow-up of acute renal failure caused by angiotensin converting enzyme inhibitors. Am J Hypertens 1998;11:1080-6 «PMID: 9752893»PubMed
Wang LY, Shih LY, Chang H ym. Recombinant urate oxidase (rasburicase) for the prevention and treatment of tumor lysis syndrome in patients with hematologic malignancies. Acta Haematol 2006;115:35-8 «PMID: 16424647»PubMed
Schortgen F, Girou E, Deye N ym. The risk associated with hyperoncotic colloids in patients with shock. Intensive Care Med 2008;34:2157-68 «PMID: 18685828»PubMed
RENAL Study Investigators, Bellomo R, Cass A ym. Design and challenges of the Randomized Evaluation of Normal versus Augmented Level Replacement Therapy (RENAL) Trial: high-dose versus standard-dose hemofiltration in acute renal failure. Blood Purif 2008;26:407-16 «PMID: 18856012»PubMed
Hidayat LK, Hsu DI, Quist R ym. High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: efficacy and toxicity. Arch Intern Med 2006;166:2138-44 «PMID: 17060545»PubMed
Robertson S, Newbigging K, Isles CG ym. High incidence of renal failure requiring short-term dialysis: a prospective observational study. QJM 2002;95:585-90 «PMID: 12205336»PubMed
Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG ym. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med 2002;30:2205-11 «PMID: 12394945»PubMed
Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S ym. Survival and quality of life of patients requiring acute renal replacement therapy. Intensive Care Med 2005;31:1222-8 «PMID: 16049711»PubMed
Alderson P, Bunn F, Lefebvre C ym. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD001208 «PMID: 15495011»PubMed
Bagshaw SM, Berthiaume LR, Delaney A ym. Continuous versus intermittent renal replacement therapy for critically ill patients with acute kidney injury: a meta-analysis. Crit Care Med 2008;36:610-7 «PMID: 18216610»PubMed
Bagshaw SM, Delaney A, Haase M ym. Loop diuretics in the management of acute renal failure: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Resusc 2007;9:60-8 «PMID: 17352669»PubMed
Barza M, Ioannidis JP, Cappelleri JC ym. Single or multiple daily doses of aminoglycosides: a meta-analysis. BMJ 1996;312:338-45 «PMID: 8611830»PubMed
Bellomo R, Chapman M, Finfer S ym. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet 2000;356:2139-43 «PMID: 11191541»PubMed
Biancofiore G, Bindi ML, Romanelli AM ym. Postoperative intra-abdominal pressure and renal function after liver transplantation. Arch Surg 2003;138:703-6 «PMID: 12860748»PubMed
Bianchi S, Bigazzi R, Campese VM. Long-term effects of spironolactone on proteinuria and kidney function in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2006;70:2116-23 «PMID: 17035949»PubMed
Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB ym. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038-46 «PMID: 18768415»PubMed
Bridoux F, Hazzan M, Pallot JL ym. Acute renal failure after the use of angiotensin-converting-enzyme inhibitors in patients without renal artery stenosis. Nephrol Dial Transplant 1992;7:100-4 «PMID: 1314966»PubMed
Brienza N, Malcangi V, Dalfino L ym. A comparison between fenoldopam and low-dose dopamine in early renal dysfunction of critically ill patients. Crit Care Med 2006;34:707-14 «PMID: 16505657»PubMed
Briguori C, Airoldi F, D'Andrea D ym. Renal Insufficiency Following Contrast Media Administration Trial (REMEDIAL): a randomized comparison of 3 preventive strategies. Circulation 2007;115:1211-7 «PMID: 17309916»PubMed
Chertow GM, Burdick E, Honour M ym. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-70 «PMID: 16177006»PubMed
Cotter G, Weissgarten J, Metzkor E ym. Increased toxicity of high-dose furosemide versus low-dose dopamine in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther 1997;62:187-93 «PMID: 9284855»PubMed
Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R ym. Extracorporeal blood purification therapies for prevention of radiocontrast-induced nephropathy: a systematic review. Am J Kidney Dis 2006;48:361-71 «PMID: 16931209»PubMed
Dalfino L, Tullo L, Donadio I ym. Intra-abdominal hypertension and acute renal failure in critically ill patients. Intensive Care Med 2008;34:707-13 «PMID: 18157662»PubMed
De Waele JJ, Hoste E, Blot SI ym. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Crit Care 2005;9:R452-7 «PMID: 16137360»PubMed
Ertel W, Oberholzer A, Platz A ym. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after "damage-control" laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Crit Care Med 2000;28:1747-53 «PMID: 10890613»PubMed
Evans JM, McGregor E, McMahon AD ym. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and hospitalization for acute renal failure. QJM 1995;88:551-7 «PMID: 7648241»PubMed
Finfer S, Bellomo R, Boyce N ym. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56 «PMID: 15163774»PubMed
Friedrich JO, Adhikari N, Herridge MS ym. Meta-analysis: low-dose dopamine increases urine output but does not prevent renal dysfunction or death. Ann Intern Med 2005;142:510-24 «PMID: 15809463»PubMed
Gillum DM, Dixon BS, Yanover MJ ym. The role of intensive dialysis in acute renal failure. Clin Nephrol 1986;25:249-55 «PMID: 3720035»PubMed
Griffin MR, Yared A, Ray WA. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and acute renal failure in elderly persons. Am J Epidemiol 2000;151:488-96 «PMID: 10707917»PubMed
Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006;333:420 «PMID: 16861256»PubMed
Jaber BL, Lau J, Schmid CH ym. Effect of biocompatibility of hemodialysis membranes on mortality in acute renal failure: a meta-analysis. Clin Nephrol 2002;57:274-82 «PMID: 12005243»PubMed
Jörres A, Gahl GM, Dobis C ym. Haemodialysis-membrane biocompatibility and mortality of patients with dialysis-dependent acute renal failure: a prospective randomised multicentre trial. International Multicentre Study Group. Lancet 1999;354:1337-41 «PMID: 10533862»PubMed
Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med 2001;29:1526-31 «PMID: 11505120»PubMed
Kelly AM, Dwamena B, Cronin P ym. Meta-analysis: effectiveness of drugs for preventing contrast-induced nephropathy. Ann Intern Med 2008;148:284-94 «PMID: 18283206»PubMed
Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Tumlin JA ym. Beneficial impact of fenoldopam in critically ill patients with or at risk for acute renal failure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis 2007;49:56-68 «PMID: 17185146»PubMed
Lumlertgul D, Keoplung M, Sitprija V ym. Furosemide and dopamine in malarial acute renal failure. Nephron 1989;52:40-4 «PMID: 2651949»PubMed
Mann JF, Schmieder RE, McQueen M ym. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-53 «PMID: 18707986»PubMed
Marik PE. Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med 2002;28:877-83 «PMID: 12122525»PubMed
McCullough PA, Bertrand ME, Brinker JA ym. A meta-analysis of the renal safety of isosmolar iodixanol compared with low-osmolar contrast media. J Am Coll Cardiol 2006;48:692-9 «PMID: 16904536»PubMed
McGuigan J, Robertson S, Isles C. Life threatening hyperkalaemia with diarrhoea during ACE inhibition. Emerg Med J 2005;22:154-5 «PMID: 15662077»PubMed
McMurray J, Matthews DM. Consequences of fluid loss in patients treated with ACE inhibitors. Postgrad Med J 1987;63:385-7 «PMID: 2823245»PubMed
Mcnelis J, Soffer S, Marini CP ym. Abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Am Surg 2002;68:18-23 «PMID: 12467311»PubMed
Merten GJ, Burgess WP, Gray LV ym. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34 «PMID: 15150204»PubMed
Monti G, Herrera M, Kindgen-Milles D ym. The DOse REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI). Contrib Nephrol 2007;156:434-43 «PMID: 17464155»PubMed
Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ ym. Prevention of contrast media-associated nephropathy: randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern Med 2002;162:329-36 «PMID: 11822926»PubMed
ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK ym. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59 «PMID: 18378520»PubMed
Pérez Gutthann S, García Rodríguez LA, Raiford DS ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of hospitalization for acute renal failure. Arch Intern Med 1996;156:2433-9 «PMID: 8944736»PubMed
Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 «PMID: 14610160»PubMed
Phillips CO, Kashani A, Ko DK ym. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med 2007;167:1930-6 «PMID: 17923591»PubMed
Phu NH, Hien TT, Mai NT ym. Hemofiltration and peritoneal dialysis in infection-associated acute renal failure in Vietnam. N Engl J Med 2002;347:895-902 «PMID: 12239258»PubMed
Prescott GJ, Metcalfe W, Baharani J ym. A prospective national study of acute renal failure treated with RRT: incidence, aetiology and outcomes. Nephrol Dial Transplant 2007;22:2513-9 «PMID: 17517795»PubMed
Rabindranath K, Adams J, Macleod AM ym. Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute renal failure in adults. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD003773 «PMID: 17636735»PubMed
Reinecke H, Fobker M, Wellmann J ym. A randomized controlled trial comparing hydration therapy to additional hemodialysis or N-acetylcysteine for the prevention of contrast medium-induced nephropathy: the Dialysis-versus-Diuresis (DVD) Trial. Clin Res Cardiol 2007;96:130-9 «PMID: 17180572»PubMed
Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73:538-46 «PMID: 18160961»PubMed
Ronco C, Bellomo R, Homel P ym. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;356:26-30 «PMID: 10892761»PubMed
Rybak MJ, Albrecht LM, Boike SC ym. Nephrotoxicity of vancomycin, alone and with an aminoglycoside. J Antimicrob Chemother 1990;25:679-87 «PMID: 2351627»PubMed
Sampath S, Moran JL, Graham PL ym. The efficacy of loop diuretics in acute renal failure: assessment using Bayesian evidence synthesis techniques. Crit Care Med 2007;35:2516-24 «PMID: 18084840»PubMed
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S ym. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006;70:1312-7 «PMID: 16850022»PubMed
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med 2002;346:305-10 «PMID: 11821506»PubMed
Schneider V, Lévesque LE, Zhang B ym. Association of selective and conventional nonsteroidal antiinflammatory drugs with acute renal failure: A population-based, nested case-control analysis. Am J Epidemiol 2006;164:881-9 «PMID: 17005625»PubMed
Solomon R, Werner C, Mann D ym. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994;331:1416-20 «PMID: 7969280»PubMed
Sort P, Navasa M, Arroyo V ym. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9 «PMID: 10432325»PubMed
Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Influence of dialysis membranes on outcomes in acute renal failure: a meta-analysis. Kidney Int 2002;62:1819-23 «PMID: 12371984»PubMed
Sugahara S, Suzuki H. Early start on continuous hemodialysis therapy improves survival rate in patients with acute renal failure following coronary bypass surgery. Hemodial Int 2004;8:320-5 «PMID: 19379436»PubMed
Sugrue M, Jones F, Deane SA ym. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment. Arch Surg 1999;134:1082-5 «PMID: 10522851»PubMed
Tumlin JA, Finkel KW, Murray PT ym. Fenoldopam mesylate in early acute tubular necrosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Kidney Dis 2005;46:26-34 «PMID: 15983954»PubMed
Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D ym. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006;34:1913-7 «PMID: 16715038»PubMed
Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D ym. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006;34:1913-7 «PMID: 16715038»PubMed
van den Meiracker AH, Baggen RG, Pauli S ym. Spironolactone in type 2 diabetic nephropathy: Effects on proteinuria, blood pressure and renal function. J Hypertens 2006;24:2285-92 «PMID: 17053552»PubMed
VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, Palevsky PM, Zhang JH ym. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med 2008;359:7-20 «PMID: 18492867»PubMed