Stabiili sepelvaltimotauti
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 2015-04-13   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Kardiologia, Kuntoutus, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
PDF Tulosta
hoi50102 050.102 Käypä hoito fi Stabiililla sepelvaltimotaudilla tarkoitetaan sairautta, jossa potilaalla on stabiilit oireet ja osoitus iskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtautumasta. Diagnoosin perustana ovat anamneesi ja ensisijaisesti rasituskoe. Seurannassa on tärkeää motivoida potilas sairautensa hoitoon. internet cd draft book all 2015-03-18 2015-04-13 2000-01-01 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Pekka Porela Pirjo Mäntylä Mari Blek-Vehkaluoto Erkki Ilveskoski Tatu Juvonen Tero Kujanpää Antti Loimaala Tuula Meinander Eliisa Mäenpää Hannu Romppanen Antti Saraste Ilkka Tierala Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Suomalainen Lääkäriseura Duodecim Kardiologia Sepelvaltimotauti stabiili sepelvaltimotauti vakaa sepelvaltimotauti rintakipu Sydänlihaksen iskemia Ateroskleroosi Sepelsuonet sydän Riskitekijät Elämäntapa ennakkotodennäköisyys laskurit Rasituskoe Elektrokardiografia Sydämen kaikukuvaus Sydämen rasituskaikukuvaus Isotooppitutkimus Sepelvaltimoiden TT Koronaariangiografia Asetyylisalisyylihappo Statiinit Angiotensiinikonvertaasin estäjät beetasalpaajat Nitraatit Kalsiuminestäjät Dihydropyridiinit Ivabradiini Revaskularisaatio Pallolaajennus PCI Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus Työkyky Toimintakyky Kuntoutus

Stabiili sepelvaltimotauti

Opi ja ota käyttöön

  • Kuva: Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet
  • Taulukko: Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) -luokitus
  • Sepelvaltimotautipotilaan kuntoutuksen ja potilasohjauksen sisältö ja vaikuttavuus
  • Sydänpotilaan toimintakyvyn tutkiminen
  • Luentomateriaali

Koosteet

  • Suosituksen tulostettava versio (pdf)
  • Tiivistelmä suomeksi ja englanniksi

Potilaalle

  • Potilaalle suomeksi ja ruotsiksi

Muut suositukset

  • Alaraajojen tukkiva valtimotauti
  • Depressio
  • Diabetes
  • Dyslipidemiat
  • Eteisvärinä
  • Kohonnut verenpaine
  • Liikunta
  • Lihavuus (aikuiset)
  • Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja
  • ST-nousuinfarkti
  • Sydäninfarktin diagnostiikka
  • Tahdistinhoito
  • Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen?

Keskeinen sanoma

Tavoitteet

  • Suosituksen tavoitteena on
    • ohjata ja yhtenäistää diagnostiikkaa tilanteissa, joissa epäillään stabiilia sepelvaltimotautia
    • yhtenäistää stabiilia sepelvaltimotautia sairastavien hoitoa
    • parantaa hoidon tuloksia.

Kohderyhmä

  • Suositus on tarkoitettu kaikille
    • stabiilia sepelvaltimotautia hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle
    • hoidon järjestelyistä vastaaville
    • potilasjärjestöille.

Määritelmät

  • Suosituksessa käsitellään stabiilia eli vakaaoireista sepelvaltimotautia.
  • Potilaalla tulee olla jokin sepelvaltimotautiin viittaava oire sekä osoitus iskemiasta tai merkittävästä sepelvaltimoahtaumasta.
  • Oireena voi olla rintakipu, hengenahdistus tai jokin muu epätyypillinenkin oire.
    • Oire pysyy yleensä samanlaisena samoissa tilanteissa eikä vaihtele.
      • Jos potilaan oirekuva ja rasituksen sieto vaihtelee merkittävästi tai muuttuu huonommaksi, kyseessä ei ole stabiili sepelvaltimotauti vaan sepelvaltimotautikohtausta lähentyvä tilanne: crescendo angina tai epästabiili angina pectoris. Näistä tilanteista puhutaan sepelvaltimotautikohtauksen Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja , .
  • Iskemian osoitus voidaan saada eri menetelmillä.
    • Pelkkä oireeton iskemia on harvinaisuus, mutta ennusteeltaan se vastaa samanlaisessa tilanteessa ilmenevää oireista iskemiaa.
  • Sairastetun sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen potilas hoidetaan samoin periaattein kuin stabiilissa taudissa, vaikka hän olisi oireeton.
  • Suosituksessa ei käsitellä oireetonta sepelvaltimoiden ateroskleroosia, joka näkyy sepelvaltimoiden kuvantamisessa, muttei aiheuta iskemiaa.
  • Myöskään sydänlihaksen pienten suonten toiminnallista häiriötä ei käsitellä.

Esiintyvyys

  • Oikeus kroonisen sepelvaltimotaudin ja siihen liittyvän rasva-aineenvaihdunnan häiriön erityiskorvattaviin lääkkeisiin (koodi 206) oli Suomessa 31.12.2013 kaikkiaan 180 932 henkilöllä.
    • Miehiä heistä oli 108 290 (60 %).
    • Vähintään 65-vuotiaita oli 119 326 (66 %), (Kela, voimassaolevat, alkaneet ja päättyneet lääkekorvausoikeudet ).
  • Iskeemisen sydänsairauden (diagnoosit I20–25 ja 412–414) vuoksi oli Suomessa työkyvyttömyyseläkkeellä noin 3 000 henkilöä (alle 2 % kaikista työkyvyttömyyseläkkeiden syistä) 31.12.2013 (Heidi Nyman, Eläketurvakeskus, suullinen tiedonanto).
    • Naisten osuus oli < 20 %.
    • Työelämän kannalta sairaus painottuu työelämän vanhimpiin ikäluokkiin.
  • Ks. kuva .

Riskitekijät

  • Sukurasitus (perintötekijät) on merkittävä sepelvaltimotaudin riskitekijä.
    • Sukurasitus tarkoittaa, että ensimmäisen asteen sukulaisilla (alle 55-vuotiailla miehillä tai alle 65-vuotiaalla naisilla) on ollut valtimotaudista johtuvia rintakipuja tai sepelvaltimotautikohtaus tai heille on tehty ohitusleikkaus tai pallolaajennus (World Heart Federation, Family history ).
    • Sukurasitus on myös merkittävä sepelvaltimo- ja verisuonitautikuolleisuuden itsenäinen riskitekijä .
  • Valtimotaudin tärkeät riskitekijät, joihin voidaan vaikuttaa, ovat
    • hyperkolesterolemia (Dyslipidemiat )
    • hypertonia (Kohonnut verenpaine )
    • diabetes (Diabetes )
    • vähäinen liikunta (Liikunta )
    • keskivartalolihavuus (Lihavuus, aikuiset )
    • tupakointi (Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus ) .
  • Muita tunnettuja vaaratekijöitä ovat
    • munuaisten vajaatoiminta , , ,
    • reumasairaudet , ,
    • todettu muiden valtimoiden ateroskleroosi: alaraajojen valtimosairaus, aortan aneurysma, aivovaltimotauti , , , ja alaraajojen tukkiva valtimotauti (Alaraajojen tukkiva valtimotauti )
    • rasvamaksa ,
    • kihti
    • uniapnea
    • lievästi suurentunut HbA1c-pitoisuus ilman diabetesta (lisätietoa aiheesta ).
    • kuormittava työ, muut henkiset kuormitustekijät, traumaperäinen stressireaktio, depressio (Depressio ) , sosioekonomiset tekijät
    • miessukupuoli ja erityisesti vaskulaarinen erektiohäiriö
    • naisilla varhainen menopaussi
    • inflammaatiot, esimerkiksi hampaiden kiinnityskudossairaudet.

Riskitekijöiden vähentäminen

  • Terveillä elintavoilla, joihin kuuluvat säännöllinen liikunta, ylipainon välttäminen, tupakoimattomuus ja runsaasti kuitua ja niukasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, voidaan jo nuoruudesta pienentää vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä naisilla ja miehillä ja vähentää miesten sydäninfarkteja .
    • Elämäntapamuutokset ovat iästä riippumatta aina suositeltavia.
  • Tupakointi lisää sepelvaltimoiden ateroskleroosia .
    • Tupakointi kannattaa lopettaa niin pian kuin mahdollista .
    • Tupakointiin liittyvä suurentunut verisuonisairastavuuden riski poistuu viidessä vuodessa tupakoinnin lopettamisesta.
  • Ruokavalio, johon kuulu runsaasti tuoreita hedelmiä ja vihanneksia, varsinkin tomaattia, palkokasveja, kalaa ja meren antimia, valkoista lihaa punaisen lihan sijaan ja oliiviöljyä sekä pähkinöitä, pienentää verisuonitautien riskiä .
    • Tätä niin sanottua Välimeren ruokavaliota voidaan soveltaa myös paikallisiin oloihin sopivaksi, esimerkiksi Nordic-ruokavalioksi tai Itämeren ruokavalioksi , , .
  • Reumasairauksiin ilmeisesti liittyy suurentunut sydän- ja verisuonitautien riski .
    • Yhteys on osoitettu ainakin nivelreumaa, systeemistä skleroosia ja lupusta sairastavilla. Lisääntynyt sairastavuus liittynee inflammaatioon. Toisaalta näillä potilailla myös tavanmukaiset riskitekijät, kuten liikkumattomuus, dyslipidemiat ja diabetes, ovat lisääntyneet.
    • Reumapotilaiden hoidossa on hyvä muistaa suurentunut sepelvaltimotaudin riski ja hoitaa perussairauden lisäksi muut riskitekijät.

Seulonta

  • Sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia ei suositella taudin seulontaan oireettomassa väestössä.

Diagnostiikka

  • Sepelvaltimotaudin diagnostiikkaan vaikuttavat kliiniseen arvioon perustuva oireiden laatu, taudin ennakkotodennäköisyys, käytettävissä olevat hoitoresurssit, diagnostisten tutkimusten saatavuus, potilaan toivomukset ja liitännäissairaudet.

Oireet

  • Sepelvaltimotaudin tyypillinen oire on rintalastan takana tuntuva rasituksessa ilmenevä kipu, joka helpottaa levossa tai nitraateilla.
    • Kaikilla potilailla ei ole rintakipua, vaan oireena voi olla myös rintakehällä tuntuva epämukavuus, paine, hengenahdistus, närästys tai pahoinvointi.
  • Oireet voidaan jakaa tyypilliseen ja epätyypilliseen rintakipuun sekä muuhun kipuun (taulukko ).
  • Kivun luonne vaikuttaa myös sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyyteen.
  • Oireiden vaikeusaste arvioidaan Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) luokituksen mukaisesti oireiden ilmaantumisen herkkyyden mukaan neljään luokkaan (taulukko ), .
Rintakivun kliininen luokittelu
Rintakivun tyyppi Luokittelu
Tyypillinen Oireessa on kaikki kolme tyypillistä piirrettä:
  • Rintakehän alla tuntuu kipua tai epämukavuutta, joka kestää alle 10 minuuttia.
  • Oire ilmenee fyysisessä ponnistelussa tai voimakkaassa tunnetilassa.
  • Oire helpottaa minuuttien sisällä levolla tai nitraateilla.
Epätyypillinen Oireessa on kaksi tyypillistä piirrettä.
Muu kipu Oireessa on vain yksi tai ei yhtään tyypillistä piirrettä.
Rintakivun luokittelu Canadian Cardiovascular Societyn (CCS) mukaan
CCS-luokka Rintakivun esiintyminen Rasitustaso
I Tavallinen fyysinen rasitus ei aiheuta rintakipua.
Rintakipua esiintyy raskaassa, nopeasti alkaneessa tai pitkittyneessä ponnistelussa.
120 W tai yli
II Rintakipu aiheuttaa vähäisen rajoitteen tavalliseen toimintaan.
Rintakipua esiintyy vauhdikkaan kävelyn tai portaiden nousemisen aikana, liikkuessa aterian jälkeen, kylmässä, tuulessa, voimakkaassa tunnetilassa tai ensimmäisinä heräämisen jälkeisinä tunteina. Normaalivauhtisessa kävelyssä rintakipu tulee yli kahden korttelivälin (yli 200 m) jälkeen tai kahden tai useamman kerrosvälin nousun jälkeen.
80–120 W
III Rintakipu aiheuttaa merkittävän rajoitteen tavalliseen toimintaan.
Tavallisissa oloissa rintakipu tulee normaalivauhtisessa kävelyssä 1–2 korttelivälin (alle 200 m) matkalla tai yhden kerrosvälin nousussa.
20–80 W
IV Fyysinen rasitus ilman kipua ei ole mahdollista.
Rintakipu voi tulla jo levossa.
Alle 20 W

Perustutkimukset

  • Kliinisen tutkimuksen tulos on yleensä normaali, mutta se voi paljastaa rintakivun vaihtoehtoisen syyn. Lisäksi voidaan todeta liitännäissairauksien, kuten perifeerisen valtimotaudin, sydämen vajaatoiminnan tai toiminnallisen mitraalivuodon, löydöksiä.
  • Sepelvaltimotautia epäiltäessä rekisteröidään kaikilta lepo-EKG.
    • Rekisteröinnin tulos on usein normaali.
    • EKG:ssä voi kuitenkin näkyä sepelvaltimotautiin viittaavina löydöksinä Q-aaltoja, ST-segmentin laskuja, T-inversioita tai vasen tai oikea haarakatkos.
    • EKG:stä on apua myös diagnostisen testin valinnassa.
  • Sepelvaltimotautia epäiltäessä suositellaan tutkimaan perusverenkuva, paastoverensokeri, HbA1c-pitoisuus, veren lipidiarvot, ALAT-arvo ja kreatiniinipitoisuus.
  • Thoraxin röntgenkuvaus tehdään, jos se on erotusdiagnostiikassa tarpeellista.

Ennakkotodennäköisyyden arviointi

  • Ennakkotodennäköisyydellä tarkoitetaan sitä, mikä on sepelvaltimotaudin todennäköisyys kliinisten tietojen perusteella, kun huomioidaan taudin yleisyys väestötasolla.
  • Käytännössä on huomioitava oireiden ja riskitekijöiden merkitys taudin todennäköisyyden kannalta.
  • Laskuria, joka ottaisi huomioon sekä oireet että riskitekijät, ei ole olemassa.
    • Oireisen henkilön ennakkotodennäköisyyden arviointi iän, sukupuolen ja rintakivun tyypin perusteella esitetään kuvassa , joka perustuu tuoreimpiin eurooppalaisiin tietoihin sepelvaltimotaudin yleisyydestä .
    • Oireettoman henkilön FINRISKI-laskuri kertoo todennäköisyyden sairastua sydäninfarktiin tai sepelvaltimotautiin seuraavan 10 vuoden aikana iän, sukupuolen ja yleisimpien riskitekijöiden (tupakointi, suuri kolesterolipitoisuus, verenpaine, diabetes ja sukurasite) perusteella.
    • SCORE-taulukolla ja -laskurilla (sivusto vaatii Terveysportin käyttöoikeudet) voidaan arvioida, millainen on henkilön valtimotautikuoleman vaara 10 vuoden kuluessa .

Jatkotutkimukset

  • Ennakkotodennäköisyyden arviointi auttaa käyttämään oikein sepelvaltimotaudin diagnostisia tutkimuksia, koska tutkimustuloksen luotettavuus riippuu taudin ennakkotodennäköisyydestä Bayesin teoreeman mukaisesti .
  • Pienen ennakkotodennäköisyyden (< 15 %) potilailla on todennäköistä, että oireet johtuvat muusta syystä kuin sepelvaltimotaudista.
    • Tässä potilasryhmässä väärän positiivisen tuloksen mahdollisuus on suuri, kun käytetään kajoamatonta diagnostista tutkimusmenetelmää, eikä jatkotutkimuksia yleensä tulisi tehdä.
    • Oireisella potilaalla voidaan harkita sepelvaltimotaudin sulkemista pois ensisijaisesti sepelvaltimoiden TT-kuvauksella.
    • Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden selvittäminen ja neuvonta ovat kuitenkin tarpeen.
  • Keskisuuren ja suuren ennakkotodennäköisyyden (15–85 %) potilailla kajoamattomat diagnostiset tutkimukset auttavat selvittämään, onko oireiden taustalla sepelvaltimotauti.
    • Suuren ennakkotodennäköisyyden (> 65 %) potilailla tulee erityisesti ottaa huomioon väärän negatiivisen rasituskoelöydöksen mahdollisuus, jolloin kuvantamistutkimukset saattavat olla aiheellisia.
    • Kajoamattomia tutkimuksia voidaan käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.
  • Erittäin suuren ennakkotodennäköisyyden (> 85 %) potilailla kajoamattomat diagnostiset tutkimukset eivät sulje pois sepelvaltimotautia. Diagnoosi voidaan tehdä kliinisin perustein.
    • Kajoamattomia tutkimuksia voidaan kuitenkin käyttää riskin arvioinnissa ja ohjaamaan hoitopäätöksiä.
  • Diagnostisen tutkimuksen valinnan perusteet esitetään kuvassa .

Kliininen rasituskoe

  • Kliininen rasituskoe eli rasitus-EKG on yleensä ensisijainen diagnostinen testi, kun epäillään ahtauttavaa sepelvaltimotautia. Syynä ovat testin helppous ja hyvä saatavuus.
    • Diagnostinen osuvuus on oikein valituilla potilailla parhaimmillaan hyvä.
    • Rasitus-EKG tarjoaa iskemian arvion lisäksi informaatiota
      • oireista
      • suorituskyvystä
      • verenpaineen rasitusvasteesta
      • sykkeen käyttäytymisestä
      • mahdollisista rytmihäiriöistä
      • ennusteesta.
  • Rasituskokeen osuvuutta ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamisessa on selvitetty lukuisissa tutkimuksissa, joissa sen keskimääräinen herkkyys (sensitiivisyys) on ollut 68 % ja spesifisyys 77 % . Herkkyys on huonompi, noin 40–50 %, jos lähteenä käytetään vain sellaisia tutkimuksia, joissa niin sanottu referral bias on huomioitu virhelähteenä .
    • Referral bias tarkoittaa virhettä, joka syntyy siitä, että tutkittavan todennäköisyys päätyä diagnostiseen koronaariangiografiaan on suurempi positiivisen kuin negatiivisen testituloksen jälkeen.
  • Positiivisena tuloksena pidetään vähintään 1 mm:n tasomaista tai alasviettävää ST-välin laskua 0,06–0,08 s J-pisteen jälkeen rasituksen provosoimana .
  • Diagnostisessa tutkimuksessa tulisi pyrkiä maksimaaliseen, oirerajoitteiseen suoritukseen ilman anti-iskeemistä lääkevaikutusta.
    • Rasituskokeen väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on syytä ottaa huomioon erityisesti silloin, jos maksimaalista kuormitustasoa ei ole saavutettu (vähintään 85 % laskennallisesta maksimisykkeestä) tai potilaalla on käytössä anti-iskeemisiä lääkkeitä.
  • Muutamat poikkeavuudet lepo-EKG:ssa estävät luotettavan iskemian toteamisen, esimerkiksi LVH, LBBB, tahdistettu rytmi, WPW ja huomattavat, > 1 mm:n ST-muutokset levossa esimerkiksi digoksiinilääkityksen vuoksi .
  • Väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on huomioitava erityisesti silloin, jos potilaan oirekuva on tyypillinen ja taudin ennakkotodennäköisyys on suuri (65–85 %) tai erittäin suuri (> 85 %).
    • Naisilla väärät positiiviset löydökset ovat yleisempiä kuin miehillä.
  • Rasituskokeessa tärkeäksi todettuja sepelvaltimotaudin huonoa ennustetta kuvaavia tekijöitä ovat :
    • heikko suorituskyky (alle 5 MET-yksikköä)
    • voimakkaat ja laaja-alaiset iskeemiset EKG-muutokset (ST-nousu tai ST-lasku)
    • tyypillinen rintakipuoire pienellä kuormalla tai sykkeellä
    • vaimea systolisen verenpaineen nousu tai erityisesti verenpaineen lasku
    • kammiotakykardia ja -värinä.
  • Rasitus-EKG:n käyttöaiheet stabiilissa sepelvaltimotaudissa:
    • Rasitus-EKG:tä suositellaan ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri eivätkä poikkeavuudet lepo-EKG:ssa estä iskemian toteamista.
    • Tutkimusta suositellaan myös ennusteen arvioimiseksi ja ohjaamaan hoidon valintaa potilailla, joilla sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on erittäin suuri tai joilla on todettu sepelvaltimotauti.
    • Tutkimus soveltuu suoritus- ja työkyvyn arviointiin potilailla, joilla on todettu sepelvaltimotauti.
    • Toistuvia tutkimuksia ei suositella, ellei potilaan oireissa tai kliinisessä tilassa tapahdu muutoksia.

Rasituskaikukuvaus eli rasitusultraäänikuvaus

  • Ahtauttava sepelvaltimotauti voidaan rasituskaikukuvauksessa todeta iskemian aiheuttaman palautuvan seinämäliikehäiriön perusteella.
  • Rasituskaikukuvauksen herkkyys on erikoistuneissa keskuksissa sepelvaltimotaudin diagnostiikassa hyvä (80–85 %), samoin spesifisyys (80–88 %) , .
  • Rasituskaikukuvaus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos fyysinen rasitus ei ole mahdollinen. Tällöin menetetään fyysisen rasituksen informaatio oireista, verenpaine- ja sykevasteesta sekä suorituskyvystä. Lääkerasitus tehdään yleensä dobutamiinilla, joka suurentaa sykettä, sydänlihaksen supistusvireyttä ja hapenkulutusta.
  • Nykyisillä ultraäänilaitteilla ja tarvittaessa ultraäänivarjoaineella tutkimus on diagnostinen suurimmalla osalla potilaista, mutta se vaatii tekijältään osaamista.
  • Kaikukuvauksella saadaan myös tietoa mahdollisista infarktialueista sekä sydämen rakenteesta ja toiminnasta (ks. teksti jäljempänä).
  • Jos maksimaalisen rasituksen aikana ei todeta iskemiaa, potilaan sydäntapahtuman riski seuraavan vuoden aikana on < 1 %. Jos taas todetaan kohtalainen tai laaja-alainen iskeeminen löydös, sydäntapahtuman riski on > 5 % vuodessa .

Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus

  • Sydänlihaksen perfuusion gammakuvaus tehdään teknetium-leimatulla radioaktiivisella lääkeaineella, joka kertyy sydänlihakseen verenkierron mukaisesti. Tavallisimmat lääkeaineet ovat 99mTc-tetrofosmiini ja -MIBI. Ahtauttava sepelvaltimotauti aiheuttaa paikallisen pienenemän rasituksen aikana annetun merkkiaineen sydänlihasjakaumassa , .
  • Isotooppitutkimuksen herkkyys ahtauttavan sepelvaltimotaudin diagnostiikassa on parempi kuin rasitus-EKG:n (90 %), mutta sen spesifisyys merkittävän stenoosin suhteen on hieman pienempi kuin rasituskaikukuvauksen (75–84 %) , .
  • Isotooppitutkimus voidaan tehdä lääkerasituksena, jos tutkittavan fyysinen rasittaminen ei ole mahdollista tai jos potilaalla on eteisvärinä, vasen haarakatkos tai tahdistettu rytmi. Lääkerasitus tehdään yleensä vasodilatoivalla lääkkeellä, kuten adenosiinilla tai regadenosonilla.
  • Isotooppitutkimuksella voidaan todeta myös infarktialueet ja mitata sekä vasemman kammion tilavuus että ejektiofraktio.
  • Maksimaalisen dynaamisen tai lääkerasituksen jälkeen sydäntapahtuman riski on < 1 %, jos sydänlihaksen perfuusion tulos on normaali. Jos taas perfuusion pienenemä on kohtalainen tai laaja (> 10 % vasemman kammion massasta), sydäntapahtuman riski on > 5 % vuodessa , .

Rasituskaikukuvauksen ja isotooppitutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa

  • Sydänlihaksen perfuusio- tai rasitusultraäänitutkimukset soveltuvat ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri tai suuri.
  • Kuvantamistutkimuksia suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen ei ole EKG:n perusteella mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-EKG:n jälkeen.
  • Jos potilaan sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys on suuri, voidaan resurssien salliessa kuvantamistutkimuksia harkita rasitus-EKG:n sijaan, koska väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on tässä potilasryhmässä merkittävä.
  • Kuvantaminen soveltuu sydänlihasiskemian paikantamiseen, kun suunnitellaan revaskularisaatiota, ja erityisesti niille potilaille, joille on tehty aiemmin revaskularisaatio.

Sepelvaltimoiden TT-tutkimus

  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimus mahdollistaa sepelvaltimoiden anatomian tarkan kuvantamisen laskimoon annettavan varjoaineen avulla.
  • Tutkimuksen herkkyys ja negatiivinen ennustearvo ovat erinomaiset (> 95 %) , , , .
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla rintakipupotilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on keskisuuri .
  • Tutkimusta voidaan harkita ensisijaisena diagnostisena testinä, jos on tarpeen sulkea pois ahtauttava sepelvaltimotauti oireiden aiheuttajana potilailla, joilla on pieni ennakkotodennäköisyys.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksesta ei ole hyötyä oireettomilla potilailla seulontatarkoituksessa .
  • Runsas sepelvaltimokalkki ja huono kuvanlaatu vaikeuttavat ahtaumien toteamista ja voivat aiheuttaa vääriä positiivisia löydöksiä.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen löydökset voivat johtaa tarpeettomiin lisätutkimuksiin potilailla, joilla on aiemmin todettu sepelvaltimotauti tai joilla sen ennakkotodennäköisyys on suuri tai erittäin suuri.
  • Hyvä kuvanlaatu on luotettavan tutkimuksen edellytys, joten tutkimusta ei suositella potilaille, joilla on nopea tai epäsäännöllinen syke (runsaat lisälyönnit tai eteisvärinä).
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksella ei toistaiseksi voida luotettavasti osoittaa sepelvaltimostenttien sisäisiä ahtaumia. Ohitussiirteet näkyvät tutkimuksessa hyvin, mutta ahtaumien luotettava toteaminen ei onnistu siirteiden saumakohdissa eikä vastaanottavissa, usein hyvin kalkkisissa suonissa.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimus altistaa potilaan ionisoivalle säteilylle, minkä vuoksi on syytä välttää tarpeettomia tutkimuksia ja käyttää nykyaikaista kuvaustekniikkaa, jolla kuvaus on mahdollista tehdä kohtuullisella, keskimäärin 3–4 mSv:n säteilyaltistuksella .
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksessa todettu normaali sepelvaltimoanatomia ennustaa pientä kuoleman- ja valtimotautitapahtuman vaaraa. Huonon ennusteen merkkejä sen sijaan ovat ahtauttava kolmen suonen sepelvaltimotauti, päärunkoahtauma ja ahtauma vasemman eteen laskevan haaran alkuosassa , .
  • Sepelvaltimokalkki (CAC-score eli AGATSTON-score) näkyy sepelvaltimoiden TT-kuvauksessa ilman varjoainetta.
    • Sepelvaltimokalkki on merkki ateroskleroosista, mutta pelkän kalkkikuvauksen perusteella ei ole mahdollista todeta tai sulkea pois ahtauttavaa tautia.
    • Kalkkikuvaus ainoana menetelmänä ei sovellu ahtauttavan sepelvaltimotaudin toteamiseen, eikä sen käyttö valtimotaudin riskin arviossa ole vakiintunut Suomessa.
  • Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen käyttöaiheet stabiilin sepelvaltimotaudin diagnostiikassa:
    • Tutkimus soveltuu ahtauttavan sepelvaltimotaudin sulkemiseen pois valikoiduilla oireisilla potilailla, joilla taudin ennakkotodennäköisyys on korkeintaan keskisuuri .
    • Tutkimusta suositellaan, jos rasitustesti ei onnistu, iskemian toteaminen EKG:n perusteella ei ole mahdollista tai diagnoosi on epävarma rasitus-EKG:n jälkeen.
    • Tutkimusta ei suositella käytettäväksi sepelvaltimoahtaumien toteamiseen potilailla, joille on aiemmin tehty revaskularisaatio.

Sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus

  • Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus voi olla tarpeen potilaskohtaisen harkinnan jälkeen diagnoosin varmistamiseksi ja kajoavan hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi.
  • Joissain tilanteissa voi olla aiheellista tehdä sepelvaltimoiden kajoava varjoainekuvaus ilman edeltäviä kajoamattomia testejä:
    • Sepelvaltimotauti on todettu aiemmin, sen ennakkotodennäköisyys on erittäin suuri tai tyypillinen rintakipuoire ilmaantuu kevyessä rasituksessa.
    • Tyypilliseen rintakipuun liittyy heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta.
  • Sepelvaltimoiden diagnostinen varjoainekuvaus voi olla aiheellista myös ahtauttavan sepelvaltimotaudin osoittamiseksi tai pois sulkemiseksi vaikeaoireisella potilaalla, jos sepelvaltimotaudin diagnoosi jää kajoamattomien tutkimusten jälkeen epävarmaksi tai kajoamattomat tutkimukset eivät ole mahdollisia.
  • Jos kajoamattomissa tutkimuksissa todetaan suuren vaaran löydöksiä tai potilaalla on optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta merkittävät oireet ja viitteet sepelvaltimotaudista, varjoainekuvaus voi olla aiheellinen revaskularisaatiotarpeen arvioimiseksi.

Sydämen rakenteen ja toiminnan kuvantaminen

  • Sydämen kaikukuvauksella arvioidaan rintakipupotilaan sydämen toimintaa ja mahdollisia rakenteellisia vikoja.
  • Stabiili sepelvaltimotauti ei yleensä aiheuta poikkeavia kaikukuvauslöydöksiä, mutta iskemian tai sairastetun infarktin aiheuttamia paikallisia seinämäliikehäiriöitä voidaan havaita. Ne lisäävät sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä.
  • Kaikukuvauksella voidaan havaita sairauksia ja tautitiloja, jotka voivat aiheuttaa sepelvaltimotautia muistuttavia oireita, kuten läppäviat, sydämen vajaatoiminta ja esimerkiksi hypertrofinen kardiomyopatia.
  • Kaikukuvauksella voidaan todeta vasemman kammion heikentynyt systolinen toiminta, joka ennustaa kuolemanvaaraa ja tulevia sydäntapahtumia , .
  • Kaikukuvaus tulee tehdä rintakipupotilaalle aina, jos
    • potilaan oireet ja löydökset viittaavat sydämen vajaatoimintaan, läppävikaan (sivuääni), sairastettuun sydäninfarktiin (Q-aallot) tai johonkin muuhun rakenteelliseen sydänvikaan
    • suunnitellaan kajoavaa hoitoa
    • tutkitaan muuta sydänperäistä rintakipua.
  • Heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta on tärkeä sepelvaltimotautipotilaan ennustetta huonontava tekijä. Vasemman kammion funktion arvioimista kaikukuvauksella suositellaan kaikille sepelvaltimotautipotilaille , .
  • Sydämen magneettikuvauksella on mahdollista tutkia rintakipupotilaan vasemman kammion systolista toimintaa, mahdollisia rakenteellisia vikoja ja todeta infarktiarvet niin sanotulla jälkitehostumatekniikalla. Lääkerasituksen aikana voidaan tunnistaa myös sydänlihasiskemia ja perfuusiohäiriöt, mutta magneettikuvaus ei ole toistaiseksi vakiintunut laajaan kliiniseen käyttöön sepelvaltimotaudin diagnostiikassa.

Stabiilin sepelvaltimotaudin lääkehoito

  • Sepelvaltimotaudin lääkehoidon tavoitteena on
    • parantaa taudin ennustetta ehkäisemällä sydänperäisiä kuolemia ja sydäninfarkteja
    • lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua.
  • Jokaisen sepelvaltimotautipotilaan lääkitykseen kuuluvat ennustetta parantavat asetyylisalisyylihappo (ASA) ja statiini sekä tapauskohtaisesti ACE:n estäjä.
  • Oireisille potilaille tulee aloittaa ainakin yksi oireita lievittävä lääke.

Ennustetta parantava lääkehoito

Antitromboottiset lääkkeet

  • Asetyylisalisyylihappo (ASA) on ennustetta parantavan hoidon kulmakivi. ASA-lääkitys aloitetaan kaikille potilaille, kun kliininen epäily sepelvaltimotaudista on herännyt , .
  • ASA vähentää vakaata sepelvaltimotautia sairastavan potilaan sydäninfarktin ja kuoleman vaaraa .
  • ASA-annos on yleensä 100 mg/vrk.
  • Klopidogreeli on todettu ASAn kanssa vähintään yhdenveroiseksi ja sitä käytetään ASAlle allergisilla ASAn tilalla. Tikagrelorin tai prasugreelin käytöstä vastaavassa tilanteessa ei ole vielä tutkimusnäyttöä.
  • ASAn ja klopidogreelin pysyvä yhteiskäyttö voi olla hyödyllistä osalle hyvin suuren vaaran potilaista .
  • Sepelvaltimotautikohtauksen tai PCI:n (Percutaneous Coronary Intervention, suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide) jälkeen yhdistelmää käytetään määräaika, yleensä 3–12 kuukautta. PCI:n jälkeen yli vuoden mittainen yhdistelmähoito lisää verenvuotoja, mutta tutkimusnäyttö iskeemisten tapahtumien vähenemisestä on ristiriitainen , .
  • ASA on haitallinen varfariinia käyttävillä stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, koska se lisää heillä verenvuotoja, muttei paranna antitromboottista tehoa .
    • PCI-hoidon jälkeen yhdistelmää käytetään yksilöllisen harkinnan mukainen määräaika.
  • Uusien antikoagulanttien hyödyistä ja haitoista stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole riittävää tutkimusnäyttöä.

Statiinit

  • Statiinihoito parantaa sepelvaltimotautipotilaan ennustetta .
  • Se aloitetaan kaikille LDL-kolesterolipitoisuudesta riippumatta.

Angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjät

  • ACE:n estäjät parantavat ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio ≤ 40 %) .
  • Jos vasemman kammion toiminta on normaali, ACE:n estäjät parantavat ennustetta potilailla, joilla sydäntapahtuman riski on suuri. ACE:n estäjä tulisi aloittaa kaikille stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville suuren riskin potilaille, joilla on
    • hypertensio tai
    • diabetes.
  • Pienen riskin potilailla ennustehyödystä ei ole varmaa tutkimusnäyttöä, joten ACE:n estäjähoidon hyödyt ja haitat tulee miettiä tapauskohtaisesti.
  • Jos potilas ei siedä ACE:n estäjää, voidaan käyttää angiotensiini II -reseptorin salpaajia , , vaikka tutkimusnäyttö niiden hyödystä stabiilissa sepelvaltimotaudissa on vähäinen vasemman kammion toiminnan ollessa normaali.

Oireita lievittävä lääkehoito

Lyhytvaikutteiset nitraatit

  • Kielenalustablettina (glyseryylinitraatti) tai -suihkeena (isosorbididinitraatti) annosteltava lyhytvaikutteinen nitraatti määrätään kaikille sepelvaltimotautipotilaille käytettäväksi tarvittaessa.
  • Lyhytvaikutteisia nitraattivalmisteita käytetään lievittämään rintakipua tai ehkäisevästi ennen rasitusta.

Pitkävaikutteiset nitraatit

  • Nitraattien ennustevaikutuksista sepelvaltimotautipotilailla ei ole luotettavaa tietoa.
  • Nitraatteja käytetään lievittämään rasitusrintakipuoiretta.
  • Annostelun tulee nitraattitoleranssin välttämiseksi olla jaksottaista. Nitraatit voidaan ottaa esimerkiksi aamulla ja iltapäivällä.
  • Lääkeaineina Suomessa ovat käytössä isosorbidimononitraatti ja isosorbididinitraatti.
  • Isosorbidimononitraatti on tehokkaasti ohutsuolesta imeytyvä nitraattivalmiste, joka on pitkävaikutteinen ja yleensä 1–2 kertaa päivässä annosteltava lääke.
  • Isosorbididinitraatti imeytyy tehokkaasti suun limakalvolta pureskeltuna, ja sitä voidaan käyttää ehkäisemään rintakipuoireita ennen rasitustilannetta. Lääkkeestä on myös pidempivaikutteisia depot-muotoja.

Beetasalpaajat

  • Beetasalpaajat vähentävät iskemiaa, lievittävät tehokkaasti oireita ja ovat ensisijainen valinta anti-iskeemiseksi lääkkeeksi.
  • Beetasalpaajilla ei ilmeisesti ole ennustetta parantavaa vaikutusta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joiden vasemman kammion funktio on normaali .
  • Merkittävässä vasemman kammion toimintahäiriössä (ejektiofraktio ≤ 40 %) beetasalpaajien ennustehyödystä on hyvä tutkimusnäyttö .

Sykettä hidastavat kalsiumsalpaajat

  • Verapamiilia tai diltiatseemia voidaan käyttää iskemiaa lievittävinä lääkkeinä, jos beetasalpaajat eivät sovi, mutta niiden ennustetta parantavasta vaikutuksesta ei ole näyttöä.
  • Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei bradykardia- ja AV-johtumishäiriövaaran vuoksi tule yhdistää beetasalpaajahoitoon.
  • Sykettä hidastavia kalsiumsalpaajia ei tule käyttää, jos vasemman kammion systolinen toiminta on heikentynyt.

Dihydropyridiinit

  • Dihydropyridiiniryhmän kalsiumsalpaajaa voidaan käyttää sepelvaltimotautipotilaan verenpaineen hoidossa tai anti-iskeemisenä lääkkeenä etenkin beetasalpaajaan yhdistettynä.
  • Amlodipiini lievittää beetasalpaajaan yhdistettynä tehokkaasti iskemiaa .
  • Eräässä tutkimuksessa amlodipiini vähensi lumeeseen verrattuna tilastollisesti merkitsevästi kardiovaskulaaritapahtumia normotensiivisillä sepelvaltimotautipotilailla . Laajempaa näyttöä ennustehyödyistä ei ole.
  • Felodipiinin ja lerkanidipiinin vaikutukset ovat todennäköisesti amlodipiinin kaltaisia.
  • Pitkävaikutteinen nifedipiini lievittää tehokkaasti iskemiaa, mutta sillä ei ole todettu ennustehyötyä. Yhdessä tutkimuksessa nifedipiiniryhmässä oli lumeeseen verrattuna yhtä paljon kardiovaskulaaritapahtumia mutta vähemmän revaskularisaatioita .

Ivabradiini

  • Ivabradiini ei paranna ennustetta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavilla, joilla ei ole sydämen vajaatoimintaa. Päinvastoin, alaryhmäanalyysin mukaan oireisilla potilailla (≥ CCS2) ivabradiini lisäsi kardiovaskulaarikuolemia ja sydäninfarkteja lumeeseen verrattuna .
  • Ivabradiinin oireita lievittävä teho on todettu atenololin veroiseksi , mutta sen käyttöön stabiilissa sepelvaltimotaudissa tulee suhtautua varovaisesti.

Revaskularisaatiohoidon valinta stabiilia sepelvaltimotautia sairastavalla

  • Jos potilas oireilee optimaalisesta lääkehoidosta huolimatta tai kajoamattomissa tutkimuksissa (rasitus-EKG, perfuusiotutkimus, sepelvaltimoiden TT) todetaan ennustetta huonontavia löydöksiä, potilas tulee kuvantaa sepelvaltimoiden kajoavalla varjoainekuvauksella.
    • Ennen toimenpidettä potilaalle tulee kertoa toimenpiteen riskit ja mahdollisten löydösten merkitys sekä hoitovaihtoehdot.
  • Jos potilas on optimaalisella lääkehoidolla oireeton tai vähäoireinen, revaskularisaatiohoidosta ei yleensä ole hyötyä .
  • Revaskularisaatiohoidon valintaan (PCI vs CABG, Coronary Artery Bypass Grafting, sepelvaltimo-ohitusleikkaus) vaikuttavat useat eri tekijät:
    • sepelvaltimotaudin vaikeusaste ja sepelvaltimoiden anatomia
    • leikkausriski (EUROSCORE II, STS)
    • liitännäissairaudet.
  • Selkeissä tapauksissa (lähinnä 1–2 suonen tauti) voidaan varjoainekuvauksen yhteydessä tehdä merkittävän ahtauman pallolaajennus ja stentin asetus (ad hoc PCI).
  • Jos sepelvaltimoahtaumien anatomia on haasteellinen, on syytä neuvotella sydänkirurgin kanssa ennen PCI-hoitopäätöksen tekemistä (kuva ).
    • Tarvittaessa taudin vaikeusasteen arvioinnissa voidaan käyttää SYNTAX-scorea (ks. Internet-linkki ja laskuri ) .
    • Jos kardiologille ja sydänkirurgille jää epävarmuutta potilaan parhaasta hoitovaihtoehdosta, erityisen ongelmallisten potilaiden asiat käsitellään kokouksessa, jossa kokonaisvaltaiseen arvioon tarvittavien erikoisalojen lääkärit (kardiologit, sydänkirurgit, sydänanestesiologit ja tehohoitolääkärit) suunnittelevat potilaalle parhaan hoitovaihtoehdon konsultoiden tarvittaessa muita erikoisaloja.
    • Revaskularisaatiohoidon valinnassa tulee huomioida mahdolliset sydämen läppien sairaudet (ahtauma tai vuoto), vasemman kammion funktio ja aortan tilanne sekä mahdolliset liitännäissairaudet, kuten diabetes, keuhkosairaudet, aiemmat aivoverenkiertohäiriöt sekä merkittävät munuaissairaudet.
  • Diabeetikoilla 3 suonen taudin hoidoksi suositellaan yleensä ohitusleikkausta. Monen suonen tautia sairastavilla diabeetikoilla ohitusleikkaus vähentää kuolleisuutta ja uusintatoimenpiteiden tarvetta verrattuna lääkestenteillä tehtäviin sepelvaltimotoimenpiteisiin .
  • Varjoainekuvauksessa nähtävien ahtaumien merkityksen arvioinnin perusteena tulee yleensä olla iskemianäyttö joko ei-kajoavien tutkimusten tai kajoavan painevaijeritutkimuksen perusteella.

PCI

  • Painevaijerimittaus auttaa tarvittaessa tunnistamaan hemodynaamisesti merkittävän ahtauman . Rajapintaisen ahtauman arviointi painevaijerilla kohdentanee PCI-toimenpiteet paremmin .
  • Uuden sukupolven lääkeainestentti on parempi kuin vanhan sukupolven lääkeainestentti tai metallistentti .
    • Perustelluissa tapauksissa (lisääntynyt vuotoriski tai pieni restenoosiriski) metallistentin käyttö voi olla aiheellista.

Sepelvaltimo-ohitusleikkaus

  • Sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen päädyttäessä:
    • LITA-LAD-ohitetta on pyrittävä käyttämään aina, kun se on mahdollista.
      • Nuorille potilaille suositellaan molempien ITA-ohitteiden käyttöä.
    • Värttinävaltimoa kannattaa käyttää muiden kriittisten stenoosien hoidossa .
    • Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus voidaan toteuttaa joko sydän-keuhkokoneen avulla tai lyövän sydämen tekniikalla (OPCAB). Jälkimmäisestä on etua, jos aortta on kalkkeutunut.
    • Veren hyytymiseen vaikuttavien lääkitysten tauotuksesta päätetään potilaskohtaisesti ja paikallisesti.
    • ASA-lääkitystä voidaan jatkaa tarvittaessa leikkaukseen asti.

Kuntoutus

  • Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettavaa kuntoutusohjelmaa, joka on laadittu sepelvaltimotautiin sairastuneen toipumisen edistämiseksi ja työikäisillä työkyvyn säilyttämiseksi tai palauttamiseksi.
  • Sydänkuntoutuksen tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky (Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja , ). Sepelvaltimotaudin yhteydessä sekundaariprevention, potilasohjauksen ja kuntoutuksen rajaa on vaikeaa ja tarpeetontakin määritellä.
  • Sepelvaltimotautipotilaiden liikuntapainotteisen kuntoutuksen on osoitettu pienentävän kokonais- ja sydänkuolleisuutta ja vaikuttavan edullisesti sydän- ja verisuonitautien vaaratekijöihin .
  • Kuntoutus ja potilasohjaus voivat parantaa potilaan elämänlaatua , , , vaikuttaa potilaan vaaratekijöihin , , , ja vähentää terveydenhuollon kustannuksia .
  • Potilaalla tulee olla riittävät tiedot
    • sepelvaltimotaudista ja sen hoitomuodoista
    • liikunnasta (Sepelvaltimotautipotilaan liikunnallinen kuntoutus, lisätietoa aiheesta )
    • ruokavaliosta (Sydänliitto, Terveellinen ruoka ja syöminen, Sydänliiton ravitsemussuositukset ; Internet-linkki toimii parhaiten Firefox-selaimella)
    • painonhallinnasta (Lihavuus, aikuiset , )
    • kolesterolista (Dyslipidemiat , )
    • verenpaineesta (Kohonnut verenpaine , )
    • tupakoinnin lopettamisesta (Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus , )
    • sairauteen sopeutumisesta
    • sosiaaliturvasta
    • terveydenhuoltojärjestelmässä toimimisesta
    • toiminnasta oireiden pahentuessa ja hätätilanteissa
    • vertaistuesta (Sydänliitto, Mitä sydänkuntoutus on ).
  • Sepelvaltimotautipotilaiden kuntoutusta järjestävät
    • erikoissairaanhoito (ensitietoluennot)
    • perusterveydenhuolto (TULPPA-avokuntoutusryhmät, liikunnallinen kuntoutus)
    • sydänpiirit (sopeutumisvalmennuskurssit, teemapäivät, vertaistuki)
    • sydänyhdistykset (liikunnallinen kuntoutus, vertaistuki) ja
    • Kela (laitoskuntoutus).
      • Kela korvaa osan sydänpotilaan liikunnallisesta kuntoutuksesta, jos potilaalle on kirjoitettu tutkimus- ja hoitomääräys SV3FM (Internet-linkit ja ).
  • Ks. lisätietoa aiheesta .

Sepelvaltimopotilaan työ- ja toimintakyvyn arviointi

  • Työkyvyn arvioinnissa tarvitaan erikoissairaanhoidon spesifistä osaamista lisätutkimuksineen ja työterveyshuollon tuntemusta työolosuhteista.
  • Anamnestinen haastattelu on hyvin oleellinen. Suoriutuminen tasamaakävelystä, ylämäessä tai portaissa noususta ja päivittäisistä toiminnoista kuvaa toimintakykyä.
    • Suoriutumista arvioidaan CCS-luokituksella, ks. taulukko .
    • Perustutkimus on kliininen, työjohteinen ja oirerajoitteinen kliininen rasituskoe, jota täydennetään tarvittavin tutkimuksin. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää kävelymattotestiä tai yläraajaergometriaa.
  • Työkyvyn kannalta kliinisessä rasituskokeessa kokonaissuorituskyky ilmoitetaan tavallisimmin 3–4 viimeisen rasitusminuutin työn keskiarvona (W), joka suhteutetaan iän ja koon mukaiseen viitearvoon.
  • Metabolisten ekvivalenttien (MET) käyttö selkeyttää työn ja aineenvaihdunnallisen kuormittavuuden välistä vertailua. Työtehtävistä ja ammateista on valmiina MET-tasoina kuvattuja kuormittavuustuloksia (lisätietoa aiheesta ).
  • Työssä käyviltä on tärkeää selvittää arjessa pärjäämisen lisäksi selviytymistä tyypillisistä työtehtävistä.
    • Psyykkinen tilanne ja henkinen stressi voivat heikentää sopeutumista kuormittaviin tilanteisiin.
    • Sepelvaltimotautipotilaiden työ- ja toimintakykyyn vaikuttavat merkittävästi sairauden komplikaatiot, kuten rytmihäiriöalttius tai sydämen vajaatoiminta.
  • Ammatilliset vaatimukset on otettava huomioon erityisesti fyysisesti raskaissa tai fyysistä reagointia vaativissa tehtävissä.
  • Ammattikuljettajat ovat erityisryhmä.
  • Tieliikenteessä on ajodirektiivi 2006/126/EY:n mukaan noudatettava kansallisesti tarkennettuja säännöksiä 19.1.2012 alkaen. Ohjeisto laajennetusta ajoterveystarkastuksesta iäkkäille kuljettajille tuli voimaan 19.1.2013. Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus muista kuin tilapäisistä ajoterveysvaatimuksista koskien kaikkia hoitotilanteita.
    • Ks. sosiaali- ja terveysministeriön Ajoterveysohjeet lääkäreille .
    • Ryhmän 1 ajokortissa ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on rintakipuja levossa tai vähäisessä rasituksessa tai henkisen paineen alaisena (NYHA-/CCS-luokka IV).
    • Ryhmässä 2 ajoterveysvaatimukset eivät täyty, jos henkilöllä on sydänoireita tasamaakävelyssä tai henkisen paineen alaisena (NYHA-/CCS-luokat III–IV).
    • Ammattiautoilijoiden haasteellisia liikennelääketieteen konsultaatioita voidaan lähettää Työterveyslaitoksen Liikennelääketieteen asiantuntijaryhmään Helsinkiin tai TYKS:n ajopolille tai HYKS:n Oy:n ajoterveysarviointikeskukseen.

Työhön paluu ja ammatillinen kuntoutus

  • Työterveyshuollossa seurataan ja tuetaan potilaan työkykyä.
    • Jos sairausloma pitkittyy yli 90 päivän, potilaalla on velvollisuus toimittaa Kelaan työterveyshuollossa laadittava selvitys työhön paluun mahdollisuuksista. Muuten sairauspäivärahan maksatus Kelasta päättyy.
  • Osasairauspäivärahalla voidaan tukea työhön palaamista esimerkiksi määräaikaisella 40–60-prosenttisella työajalla.
  • Työeläkevakuuttaja tai Kela voivat tukea entiseen tai uuteen työhön paluuta ammatillisena kuntoutuksena työkokeilulla.
  • Uudelleenkoulutus ammatillisena kuntoutuksena voi olla myös mahdollista, ellei paluu entiseen työhön onnistu.

Seuranta

  • Kontrolloituja tutkimuksia erilaisten seurantamenetelmien vaikuttavuudesta stabiilin sepelvaltimotaudin hoidossa ei ole tehty.
    • Neuvontaa, opetusta, ohjattua liikuntaa tai näiden yhdistelmiä sisältävät sekundaaripreventio-ohjelmat vähentävät sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskuolleisuutta ja sydäninfarkteja, parantavat elämänlaatua ja pienentävät riskejä .
  • Seurannan tiheys riippuu potilaan yksilöllisistä tarpeista. Usein potilailla on myös muita samanaikaisia sairauksia, jotka vaikuttavat seurannan tiheyteen.
  • Vähintään vuosittaista seurantaa suositellaan .
  • Seurannassa on tärkeää motivoida potilas pitkäaikaisen sairautensa hoitoon ja riskitekijöihin vaikuttamiseen (ks. kohta Riskitekijät).
    • Seurannassa selvitetään potilaan oireet, elintapatekijät, riskitekijät ja hoitoon liittyvät mahdolliset ongelmat, kuten lääkekomplianssin heikkous.
    • Seurantakäynneillä on tarpeen kiinnittää huomiota myös mahdollisten liitännäissairauksien, kuten diabeteksen, sydämen vajaatoiminnan, rytmihäiriöiden, uniapnean tai masennuksen, toteamiseen.
    • Ennusteeseen vaikuttavien riskitekijöiden arvioimiseksi tulee seurantakäyntien yhteydessä tarkistaa verenpaineen kotimittausten tulokset, määrittää lipidiarvot ja paastoverensokeri, selvittää ruokailu-, liikunta- ja tupakointitottumukset sekä arvioida psyykkiset ja sosiaaliset voimavarat.
    • Tavoitteena on potilaan tupakoimattomuus.
    • Tavoitteena on alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus tai pitoisuuden 50 %:n pienenemä. Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat , .
    • Verenpainetavoite on alle 140/90 mmHg (koti- ja ambulatorinen päivätaso < 135/85 mmHg). Samanaikaisen diabeteksen yhteydessä tavoitteena on verenpaine alle 140/80 mmHg (kotitaso < 135/75 mmHg ja ambulatorinen päivätaso < 135/80 mmHg). Edelleen jos potilaalla on nefropatia ja albuminuria, hoitotavoite on alle 130/80 mmHg (kotitaso < 125/75 mmHg ja ambulatorinen päivätaso < 130/80 mmHg). Ks. myös Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine , .
  • Rutiininomaisesta EKG:n tai rasitusergometrian kontrolloimisen hyödystä ei ole tutkimusnäyttöä.
  • Vuosittaista influenssarokotusta suositellaan stabiilia sepelvaltimotautia sairastaville.

Arviointikriteerit

  • Arviointikriteereitä ovat
    • potilaiden oikea-aikainen hoitoon pääsy
    • potilaiden jatkotutkimusten oikea kohdentuminen
    • optimaalisen hoitomuodon valinta potilaalle.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

Stabiili sepelvaltimotauti -suosituksen historiatiedot

Puheenjohtaja:

Porela Pekka, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TYKS, Sydänkeskus, Turku

Kokoava kirjoittaja:

Mäntylä Pirjo, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, kardiologian ylilääkäri; Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä (PKSSK)

Työryhmän jäsenet:

Blek-Vehkaluoto Mari, TtM, th, projektisuunnittelija; Suomen Sydänliitto ry

Ilveskoski Erkki, LT, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TAYS, Sydänsairaala

Juvonen Tatu, LT, kirurgian professori, ylilääkäri; Oulun yliopisto ja OYS

Kujanpää Tero, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri; Kokkolan terveyskeskus

Loimaala Antti, LT, dosentti, osastoylilääkäri; HYKS, HUS-Kuvantaminen, Isotooppiyksikkö, Meilahti

Meinander Tuula, LL, sisätauteihin erikoistuva lääkäri; TAYS; (Käypä hoito -toimittaja)

Mäenpää Eliisa, LT, työterveyshuollon erikoislääkäri; Suomen Terveystalo

Romppanen Hannu, LT, kardiologian apulaisylilääkäri; KYS, Sydänkeskus

Saraste Antti, apulaisprofessori, kardiologian erikoislääkäri; TYKS, Sydänkeskus, Turku

Tierala Ilkka, LL, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri; HYKS, Sydän- ja keuhkokeskus

Asiantuntija:

Jari Laukkanen

Sidonnaisuudet

Mari Blek-Vehkaluoto: Lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Sanoma Pro)

Erkki Ilveskoski: Luentopalkkio (Novartis, St. Jude Medical), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Boston Scientific Finland, Bristol-Myers Squibb)

Tatu Juvonen: Ei sidonnaisuuksia

Tero Kujanpää: Ei sidonnaisuuksia

Antti Loimaala: Ei sidonnaisuuksia

Tuula Meinander: Apuraha (Suomen Angiologiayhdistys 2014, Suomen Lääketieteen Säätiö 2015, Valtakunnallinen kliininen tutkijakoulu (VKTK) 2010–2015), asiantuntijapalkkio (Suomalainen Lääkäriseura Duodecim), johtokunnan tms. jäsenyys (Suomen Lääkäriliitto 2013–2014), työsuhde (Keski-Suomen keskussairaala 2011–2012, Tampereen yliopisto 2009–2015, Tampereen yliopistollinen sairaala 2006–2015), luentopalkkio (Suomen Kardiologinen seura 2014, Suomen Lääkäriliitto 2015)

Eliisa Mäenpää: Ei sidonnaisuuksia

Pirjo Mäntylä: Luentopalkkio (Astra-Zeneca, MSD)

Pekka Porela: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (St. Jude Medical, Medicines Company, Medtronic Finland)

Hannu Romppanen: Ei sidonnaisuuksia

Antti Saraste: Apuraha (Sydäntutkimussäätiö), asiantuntijapalkkio (GE Healthcare, Nordic Drugs), luentopalkkio (Abbot, Actelion), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott, Genzyme, Lantheus, Lilly, Novartis, Roche, St. Jude Medical)

Ilkka Tierala: Asiantuntijapalkkio (Astra-Zeneca), luentopalkkio (Astra-Zeneca, MSD, Novartis)

Kirjallisuusviite

Stabiili sepelvaltimotauti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet:

Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.6.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Nasir K, Budoff MJ, Wong ND ym. Family history of premature coronary heart disease and coronary artery calcification: Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Circulation 2007;116:619-26 Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.4.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.9.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 12.9.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 27.6.2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 13.9.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 19.1.2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Kalra PR, García-Moll X, Zamorano J ym. Impact of chronic kidney disease on use of evidence-based therapy in stable coronary artery disease: a prospective analysis of 22,272 patients. PLoS One 2014;9:e102335 Matsushita K, Sang Y, Ballew SH ym. Subclinical Atherosclerosis Measures for Cardiovascular Prediction in CKD. J Am Soc Nephrol 2015;26:439-47 Di Angelantonio E, Danesh J, Eiriksdottir G ym. Renal function and risk of coronary heart disease in general populations: new prospective study and systematic review. PLoS Med 2007;4:e270 Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H ym. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular outcomes in the community. J Am Coll Cardiol 2003;41:47-55 Yiu KH, Mok MY, Wang S ym. Prognostic role of coronary calcification in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin Exp Rheumatol 2012;30:345-50 Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E ym. Systemic lupus erythematosus risk factors for coronary artery calcifications. Rheumatology (Oxford) 2012;51:110-9 Ungprasert P, Charoenpong P, Ratanasrimetha P ym. Risk of coronary artery disease in patients with systemic sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rheumatol 2014;33:1099-104 Nallegowda M, Lee E, Brandstater M ym. Amputation and cardiac comorbidity: analysis of severity of cardiac risk. PM R 2012;4:657-66 Marsico F, Giugliano G, Ruggiero D ym. Prevalence and Severity of Asymptomatic Coronary and Carotid Artery Disease in Patients With Abdominal Aortic Aneurysm. Angiology 2014;Jun 25 Chun KC, Teng KY, Chavez LA ym. Risk factors associated with the diagnosis of abdominal aortic aneurysm in patients screened at a regional Veterans Affairs health care system. Ann Vasc Surg 2014;28:87-92 Takigawa M, Yokoyama N, Yoshimuta T ym. Prevalence and prognosis of asymptomatic coronary artery disease in patients with abdominal aortic aneurysm and minor or no perioperative risks. Circ J 2009;73:1203-9 Alaraajojen tukkiva valtimotauti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 12.5.2010. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Kim D, Choi SY, Park EH ym. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with coronary artery calcification. Hepatology 2012;56:605-13 Chen CH, Nien CK, Yang CC ym. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery calcification. Dig Dis Sci 2010;55:1752-60 Depressio (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 29.9.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi Poulsen SK, Due A, Jordy AB ym. Health effect of the New Nordic Diet in adults with increased waist circumference: a 6-mo randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2014;99:35-45 Poulsen SK, Crone C, Astrup A ym. Long-term adherence to the New Nordic Diet and the effects on body weight, anthropometry and blood pressure: a 12-month follow-up study. Eur J Nutr 2015;54:67-76 Kanerva N, Kaartinen NE, Rissanen H ym. Associations of the Baltic Sea diet with cardiometabolic risk factors--a meta-analysis of three Finnish studies. Br J Nutr 2014;112:616-26 Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-3 Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H ym. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J 2011;32:1316-30 Perk J, De Backer G, Gohlke H ym. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K ym. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58 Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U ym. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013;34:2949-3003 Sovijärvi A, Kettunen R. Kliininen rasituskoe. Kirjassa: Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim.). Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2008:216-34 Kettunen R, Laukkanen J. Rasituskoe sepelvaltimotaudin diagnostiikassa ja ennusteen arvioinnissa. Suom Lääkäril 2011;66:627-33 Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A ym. Stress echocardiography expert consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9:415-37 Fihn SD, Gardin JM, Abrams J ym. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2012;60:e44-e164 Hesse B, Tägil K, Cuocolo A ym. EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:855-97 Navare SM, Mather JF, Shaw LJ ym. Comparison of risk stratification with pharmacologic and exercise stress myocardial perfusion imaging: a meta-analysis. J Nucl Cardiol 2004;11:551-61 Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ ym. Impact of ischaemia and scar on the therapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur Heart J 2011;32:1012-24 Paech DC, Weston AR. A systematic review of the clinical effectiveness of 64-slice or higher computed tomography angiography as an alternative to invasive coronary angiography in the investigation of suspected coronary artery disease. BMC Cardiovasc Disord 2011;11:32 Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG ym. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol 2008;52:1724-32 Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD ym. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a prospective, multicenter, multivendor study. J Am Coll Cardiol 2008;52:2135-44 Menke J, Unterberg-Buchwald C, Staab W ym. Head-to-head comparison of prospectively triggered vs retrospectively gated coronary computed tomography angiography: Meta-analysis of diagnostic accuracy, image quality, and radiation dose. Am Heart J 2013;165:154-63.e3 Muhlestein JB, Lappé DL, Lima JA ym. Effect of screening for coronary artery disease using CT angiography on mortality and cardiac events in high-risk patients with diabetes: the FACTOR-64 randomized clinical trial. JAMA 2014;312:2234-43 Chow BJ, Small G, Yam Y ym. Incremental prognostic value of cardiac computed tomography in coronary artery disease using CONFIRM: COroNary computed tomography angiography evaluation for clinical outcomes: an InteRnational Multicenter registry. Circ Cardiovasc Imaging 2011;4:463-72 Hulten EA, Carbonaro S, Petrillo SP ym. Prognostic value of cardiac computed tomography angiography: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57:1237-47 Daly CA, De Stavola B, Sendon JL ym. Predicting prognosis in stable angina--results from the Euro heart survey of stable angina: prospective observational study. BMJ 2006;332:262-7 Emond M, Mock MB, Davis KB ym. Long-term survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation 1994;90:2645-57 American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association ym. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Failure Society of America, Heart Rhythm Society, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Critical Care Medicine, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance Endorsed by the American College of Chest Physicians. J Am Coll Cardiol 2011;57:1126-66 Juul-Möller S, Edvardsson N, Jahnmatz B ym. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;340:1421-5 Berger JS, Brown DL, Becker RC. Low-dose aspirin in patients with stable cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Med 2008;121:43-9 A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-39 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W ym. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17 Cassese S, Byrne RA, Tada T ym. Clinical impact of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2012;33:3078-87 Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW ym. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-66 European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ ym. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012;33:1787-847 Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360:752-60 Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906 Heidenreich PA, McDonald KM, Hastie T ym. Meta-analysis of trials comparing beta-blockers, calcium antagonists, and nitrates for stable angina. JAMA 1999;281:1927-36 Thompson PL. Should ß-blockers still be routine after myocardial infarction? Curr Opin Cardiol 2013;28:399-404 Frishman WH, Glasser S, Stone P ym. Comparison of controlled-onset, extended-release verapamil with amlodipine and amlodipine plus atenolol on exercise performance and ambulatory ischemia in patients with chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol 1999;83:507-14 Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P ym. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:2217-25 Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA ym. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004;364:849-57 Fox K, Ford I, Steg PG ym. Ivabradine in stable coronary artery disease without clinical heart failure. N Engl J Med 2014;371:1091-9 Tardif JC, Ford I, Tendera M ym. Efficacy of ivabradine, a new selective I(f) inhibitor, compared with atenolol in patients with chronic stable angina. Eur Heart J 2005;26:2529-36 Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK ym. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16 Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH ym. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009;360:213-24 Authors/Task Force members, Windecker S, Kolh P ym. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014;35:2541-619 Brown JP, Clark AM, Dalal H ym. Effect of patient education in the management of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2013;20:701-14 Clark AM, Haykowsky M, Kryworuchko J ym. A meta-analysis of randomized control trials of home-based secondary prevention programs for coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:261-70 Kotseva K, Wood D, De Backer G ym. Use and effects of cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: results from the EUROASPIRE III survey. Eur J Prev Cardiol 2013;20:817-26 Allen JK, Dennison CR. Randomized trials of nursing interventions for secondary prevention in patients with coronary artery disease and heart failure: systematic review. J Cardiovasc Nurs 2010;25:207-20 Clark AM, Hartling L, Vandermeer B ym. Meta-analysis: secondary prevention programs for patients with coronary artery disease. Ann Intern Med 2005;143:659-72 Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86 Baker WL, Coleman CI, Kluger J ym. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Ann Intern Med 2009;151:861-71 Akesson A, Larsson SC, Discacciati A ym. Low-risk diet and lifestyle habits in the primary prevention of myocardial infarction in men: a population-based prospective cohort study. J Am Coll Cardiol 2014;64:1299-306 Andersson C, Shilane D, Go AS ym. ß-blocker therapy and cardiac events among patients with newly diagnosed coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;64:247-52 Bangalore S, Steg G, Deedwania P ym. ß-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012;308:1340-9 Booth JN 3rd, Levitan EB, Brown TM ym. Effect of sustaining lifestyle modifications (nonsmoking, weight reduction, physical activity, and mediterranean diet) after healing of myocardial infarction, percutaneous intervention, or coronary bypass (from the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study). Am J Cardiol 2014;113:1933-40 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J ym. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581-90 Dangas GD, Farkouh ME, Sleeper LA ym. Long-term outcome of PCI versus CABG in insulin and non-insulin-treated diabetic patients: results from the FREEDOM trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1189-97 De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NH ym. Fractional flow reserve-guided PCI for stable coronary artery disease. N Engl J Med 2014;371:1208-17 De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B ym. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012;367:991-1001 Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J ym. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90 Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA ym. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84 Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782-8 Gada H, Kirtane AJ, Newman W ym. 5-year results of a randomized comparison of XIENCE V everolimus-eluting and TAXUS paclitaxel-eluting stents: final results from the SPIRIT III trial (clinical evaluation of the XIENCE V everolimus eluting coronary stent system in the treatment of patients with de novo native coronary artery lesions). JACC Cardiovasc Interv 2013;6:1263-6 Gellert C, Schöttker B, Müller H ym. Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomes and risk advancement periods among older adults. Eur J Epidemiol 2013;28:649-58 Kim JA, Chun EJ, Lee MS ym. Relationship between amount of cigarette smoking and coronary atherosclerosis on coronary CTA in asymptomatic individuals. Int J Cardiovasc Imaging 2013;29(Suppl 1):21-8 Liu K, Daviglus ML, Loria CM ym. Healthy lifestyle through young adulthood and the presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age: the Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA) study. Circulation 2012;125:996-1004 Shen L, Peterson ED, Li S ym. The association between smoking and long-term outcomes after non-ST-segment elevation myocardial infarction in older patients. Am Heart J 2013;166:1056-62 Taylor F, Ward K, Moore TH ym. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD004816 Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M ym. Two-year outcomes after first- or second-generation drug-eluting or bare-metal stent implantation in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (PROlonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading stent-induced Intimal hyperplasia studY). JACC Cardiovasc Interv 2014;7:20-8 Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B ym. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:317-28 Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53 Hämäläinen H, Luurila OJ, Kallio V ym. Reduction in sudden deaths and coronary mortality in myocardial infarction patients after rehabilitation. 15 year follow-up study. Eur Heart J 1995;16:1839-44 Taylor RS, Brown A, Ebrahim S ym. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682-92 Heran BS, Chen JM, Ebrahim S ym. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD001800 Whalley B, Rees K, Davies P ym. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;:CD002902 Oldridge N, Furlong W, Perkins A ym. Community or patient preferences for cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: does it matter? Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008;15:608-15 Suaya JA, Stason WB, Ades PA ym. Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:25-33
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko