KH2014 Suositus KH2014 Suositus

Kipu
Käypä hoito -suositus |  Julkaistu: 04.12.2015   | Tila: voimassa  |  Aihepiiri(t): Anestesiologia ja tehohoito, Fysiatria, Kuntoutus, Neurologia, Reumatologia, Työterveyshuolto, Yleislääketiede
Mikä on Käypä hoito -suositus?
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä
Sisällys Piilota sisällys
PDF Tulosta

Kipu

Käypä hoito
4.12.2015
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Opi ja ota käyttöön

Koosteet

Potilaalle

  • Potilaalle suomeksi ja ruotsiksi; valmistuvat myöhemmin

Muut suositukset

Keskeinen sanoma

  • Kipupotilaan hyvä hoito perustuu toimivaan hoitosuhteeseen.
  • Potilaan tutkimiseen varataan tarpeeksi aikaa.
  • Potilaan kipu ja toimintakyky tulee arvioida ja kirjata jokaisella kivun vuoksi tapahtuneella vastaanottokäynnillä.
  • Potilaan sairaudet, niiden hoito, elämäntavat ja psykososiaalinen tilanne selvitetään.
  • Hoitosuunnitelma laaditaan potilaan kanssa.
  • Potilasohjauksessa keskeisiä ovat potilaan aktiivinen rooli, toimijuuden tukeminen ja ammattilaisten yhtenäinen sanoma.
  • Hoidon tavoitteina ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen.
  • Syyn mukainen kivun hoito toteutetaan viipymättä.
  • Pitkäkestoista kipua ei yleensä pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja potilaan selviytymistä tukea.
  • Pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa on tarpeen.
  • Lääkkeettömät hoidot ovat kivun hoidon perusta.
  • Keskeisiä lääkkeettömiä hoitoja ovat liikunta, terapeuttinen harjoittelu, kognitiivis-behavioraalinen terapia, kylmä- ja lämpöhoito sekä TNS.
  • Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa lääkkeellinen hoito.
  • Kivun hoito suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden hoidon ja psykososiaalisen tilanteen mukaan.
  • Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Tulehduskipulääkkeiden jatkuvaa käyttöä ei suositella. Mikäli muiden lääkkeiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi.
  • Neuropaattisen kivun hoidossa voidaan käyttää ensisijaisesti trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta.
  • Sekamuotoisen kivun hoidossa yhdistellään eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä.
  • Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa.
  • Opioidien määräämisessä tulee ottaa huomioon riippuvuus- ja väärinkäyttöriski.

Aiheen rajaus

  • Suosituksessa käsitellään pääosin yleisimpiä pitkäaikaisia tuki- ja liikuntaelimistön (monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä, CRPS, mukaan luettuna), viskeraalisia, neuropaattisia ja fibromyalgiaan liittyviä kiputiloja sekä niiden lääkkeetöntä ja lääkkeellistä hoitoa.
  • Suosituksessa viitataan muihin Käypä hoito -suosituksiin silloin, kun se on aiheellista.
  • Suosituksessa ei käsitellä
    • päänsärkyä
    • syöpäkipua
    • akuuttia leikkauksen jälkeistä kipua eikä operatiivisen hoidon aikaista kipua
    • akuuttia vatsa- ja rintakipua
    • sellaisia hoitomuotoja, joita ei ole yleisesti Suomessa saatavilla.
  • Suositus sisältää työryhmän kannanottoja kivun hoidon yleisistä periaatteista.

Tavoitteet ja kohderyhmät

  • Suosituksen tavoitteena on edistää kivun tehokasta ja turvallista hoitoa.
  • Kohderyhmänä on perusterveydenhuollon henkilöstö ja muut kivun hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt erityisesti muualla kuin kivun hoitoon erikoistuneissa yksiköissä.

Määritelmiä

  • Kipu: epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein «http://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navitemNumber=576»3
  • Nosiseptio: kipureseptorin ärsytyksen aiheuttama kivun aistiminen
  • Kudosvauriokipu eli nosiseptiivinen kipu: kipu, jonka syynä on kipureseptoreiden aktivoituminen, kun kudosvaurio on tapahtunut tai se on uhkaamassa «http://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navitemNumber=576»3
  • Neuropaattinen kipu eli hermovauriokipu: kipua välittävän hermojärjestelmän vauriosta tai sairaudesta aiheutuva kipu «http://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navitemNumber=576»3
  • Viskeraalinen kipu: sisäelinperäinen kipu, jota on usein vaikea paikantaa ja johon voi liittyä heijastekipua
  • Tässä suosituksessa akuutilla kivulla tarkoitetaan alle kuukauden kestänyttä kipua, subakuutilla kivulla 1–3 kuukautta kestänyttä kipua ja kroonisella kivulla yli 3 kuukautta kestänyttä kipua, josta tässä suosituksessa käytetään termiä pitkäkestoinen kipu
  • Krooninen kipuoireyhtymä (ICD-10; F45.4): oireyhtymä, jonka hallitseva oire on sitkeä, vaikea ja kärsimystä tuottava kipu, jota ei täysin selitä mikään fysiologinen prosessi tai fyysinen häiriö

Kivun esiintyvyys

Kipu, terveyspalvelut ja kustannukset

Kipupotilaan kohtaaminen

  • Potilaan kipu on todellinen riippumatta sen etiologiasta ja patofysiologiasta.
  • Kipupotilaan hyvä hoito perustuu toimivaan hoitosuhteeseen, johon sisältyy empaattinen ja kuunteleva suhtautuminen.
    • Potilaan haastatteluun varataan riittävästi aikaa.
    • Potilaalle tehdään perusteellinen kliininen tutkimus. Löydökset ja taudinmääritys selitetään ymmärrettävästi.
    • Vastaanottotilanteessa tehdään tilannekoosteita ja samalla varmistetaan, että potilaan kipuongelma, näkemykset ja tavoitteet on ymmärretty.
    • Yksilöllisen ohjauksen tulee olla osa jokaista vastaanottokäyntiä.
    • Pitkäkestoisen kivun hyvä hoito perustuu jatkuvaan hoitosuhteeseen.
  • Hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa. Molemmat osapuolet sitoutuvat siihen.
  • Potilaan aktiivisuutta, pystyvyyttä, vastuuta ja rauhallista suhtautumista kipuun tuetaan.

Kivun arviointi

Lasten kivun arviointi

Kipupotilaan toiminta- ja työkyvyn arviointi

  • Kipupotilaan toimintakykyä arvioitaessa keskeisiä seikkoja ovat subjektiiviset oireet, potilaan kuvaus omasta toimintakyvystään, todetut somaattiset ja psyykkiset löydökset, kognitiivinen suoriutuminen, kuvantamislöydökset ja suorituskyky- ja laboratoriotutkimusten tulokset.
  • Oirekuvauksessa on hyvä käyttää validoituja menetelmiä, kuten kipujanaa, kipupiirrosta ja oire- ja haittakyselyjä, joista on apua seurannassa ja oireiden kirjaamisessa sairauskertomuksiin.
  • Oireiden vaikeutta kuvaavat myös lääkkeiden käyttö, sairauslomat, muut hoidot ja niihin hakeutuminen sekä hoitojen asianmukaisuus ja niiden vaikutukset. Niiden mainitseminen sairauskertomuksissa ja lausunnoissa auttaa myös ulkopuolista lukijaa toimintakyvyn arvioinnissa.
  • Lääkäri arvioi, ovatko kipupotilaan harrastusten ja työn vaatimukset sopusoinnussa sairauden jälkeiseen toimintakykyyn. Toimintakyvyn ennusteeseen vaikuttavat sairauden luonne, muut sairaudet, ikä, motivaatio kuntoutumiseen, oireiden hallintaan ja fyysisen kunnon parantamiseen sekä toiminta- ja työympäristön vaativuus ja kuormittavuus.
  • Lääkärin kannattaa hyödyntää myös muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden, kuten fysio- ja toimintaterapeuttien ja psykologien tekemiä arvioita.
  • Kun tiedetään, mikä sairaus on kyseessä, voidaan varsin hyvin arvioida sairauden todennäköinen kehitys ja toimintakyvyn ennuste. Jos sairauden luonteen ja ennusteen takia on tarpeellista, tulee riittävän varhain käynnistää työterveyshuollon toimenpiteet, kuten selvittelyt uudelleensijoituksesta, työjärjestelyt, työn muutokset tai muu ammatillinen kuntoutus. Ks. aihetta koskeva lainsäädäntö:
  • Spesifiset sairaudet, kuten akuutti välilevytyrä tai akuutti kompressiomurtuma, eivät yleensä ole ongelmallisia työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa. Sen sijaan epäspesifiset sairaudet, kuten tukirangan rappeumasairaudet, ovat ongelmallisimpia, koska ne aiheuttavat pitkäaikaisia ja toistuvia kipuoireita. Ikääntymisoireissa on tärkeää ottaa huomioon niiden luonnollinen kulku ja kertoa siitä potilaalle hänen ymmärtämällään tavalla ja tarvittaessa toistaen.
  • Kipupotilaan toimintakyvyn lääketieteellinen arviointi on kliinisten havaintojen ja objektiivisten löydösten punnitsemista sekä niiden ja subjektiivisten oireiden ja sairauskäyttäytymisen sopusoinnun tarkastelua. Hoidon ja kuntoutuksen jälkeiset sairauden seuraukset tai sairauden vaihe ja luonnollinen kulku tulee ottaa huomioon, kun arvioidaan toimintakykyä, ennustetta ja ammatillisia kuntoutustoimenpiteitä.
  • Työkykyyn vaikuttavat toimintakyvyn lisäksi monet muut tekijät. Niitä ovat muun muassa koulutus, ammatti, kokemus, työ, työyhteisö ja työn johtaminen. Kun kipupotilaan toimintakykyä arvioidaan työssä selviytymisen näkökulmasta, toimintakyky suhteutetaan työn ja työympäristön vaatimuksiin.
  • Työkyvyn arvioinnin kulmakiviä ovat potilaan oireet, oire- ja haittakyselyiden tulokset, kliiniset ja objektiiviset löydökset sekä niiden yhteensopivuuden tarkastelu. Kipupotilaan työkyvyn arvioinnissa on otettava huomioon työn fyysiset ja psyykkiset vaatimukset, fyysinen ja psyykkinen pystyvyys, motivaatio työssä jatkamiseen, työyhteisön kuormitustekijät ja työssä tapahtuneet muutokset.
  • Kroonisen kivun ja lääkehoidon vaikutuksia keskittymis- ja aloitekykyyn, aktiivisuuteen, aloitteellisuuteen ja tarkkaavuuteen voidaan lääkärin arvioinnin lisäksi selvittää psykologin täydentävällä tutkimuksella.
  • Pitkät poissaolot työstä vaikeuttavat työhön paluuta, koska työelämä muuttuu nopeasti, ja vieraantuminen työstä ja siihen liittyvästä sosiaalisesta ympäristöstä on nopeaa. Esimiesten ja työyhteisön suhtautuminen ja tuki sairastuneen henkilön työhön paluun onnistumiseksi ovat keskeistä. Esimerkiksi mahdollisuudet osasairauspäivärahaan ja työnkuvan muutoksiin tulee ottaa huomioon.
  • Paras asiantuntemus työn kuvauksen, työkuormituksen ja työssä tapahtuneiden muutosten kuvaamisesta on työterveyshuollossa. On myös muistettava, että muutokset esimerkiksi parisuhteessa tai työelämässä voivat muuttaa kipupotilaan subjektiivista työkykyä sairauden pysyessä täysin ennallaan.
  • Toimintakyvyn arvioinnista on annettu suosituksia Facultas-hankkeessa (Krooninen kipu «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf»13 ja Alaselkä- ja niskasairaudet «http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14382_Facultas_Alaselka_ja_niska.pdf»14).

Hoidon periaatteet

  • Kivun hoito ja kuntoutus perustuvat huolelliseen arvioon potilaan kivusta ja kokonaistilanteesta.
  • Hoito ja kuntoutus suunnitellaan ja sovitaan yhdessä potilaan kanssa siten, että osapuolet voivat sitoutua siihen.
  • Potilasta informoidaan tutkimustuloksista ja taudinmäärityksestä, hoitovaihtoehdoista sekä niiden odotettavissa olevista hyödyistä ja mahdollisista haitoista.
  • Hoidon tavoitteita ovat kivun lievittyminen, toimintakyvyn koheneminen ja elämänlaadun paraneminen.
  • Mahdollinen syyn mukainen kivun hoito toteutetaan viipymättä.
  • Pitkäkestoista kipua ei yleensä pystytä kokonaan poistamaan, mutta sitä voidaan lievittää ja potilaan selviytymistä voidaan tukea.
  • Oheisoireiden hoito voi lievittää kipua ja parantaa kivun kanssa selviytymistä.
  • Lääkkeettömät hoidot ovat ensisijaisia, ja lääkehoito yhdistetään muihin hoitomenetelmiin.
  • Pitkäkestoisen kivun hoidossa ja kuntoutuksessa moniammatillinen lähestymistapa on tarpeen. Siihen voivat sisältyä esimerkiksi fysio- ja toimintaterapeuttinen ohjaus, psyykkinen tuki ja hoitajan antama ohjaus. Potilasta ohjataan myös sosiaaliturvaan liittyvissä kysymyksissä.
  • Potilaalla on aktiivinen rooli kivun hoidossa ja kuntoutuksessa. Omien selviytymiskeinojen käyttö tukee kivun kanssa selviytymistä.

Lääkkeettömän hoidon periaatteet

  • Lääkkeettömät hoidot ovat kivun hoidon perusta, ja niitä tulee käyttää aina, kun se on mahdollista.
  • Lisätietoa lääkkeettömän hoidon vaihtoehdoista erilaisissa kiputiloissa on tausta-aineistossa «Lääkkeettömät kivun hoidot aikuisilla»1.
  • Kivun oireenmukaisen hoidon lisäksi tulee tähdätä potilaan elämänlaadun ja toimintakyvyn parantamiseen, mikä edellyttää myös potilaan aktiivista osallistumista hoitoonsa.
  • Keskeisiä lääkkeettömiä hoitoja ovat muun muassa
    • liikunta
    • terapeuttinen harjoittelu (suunnitelmallinen, systemaattinen ja ohjattu)
    • kognitiivis-behavioraalinen terapia
    • fysikaaliset hoidot
      • kylmä- ja lämpöhoito
      • TNS.

Lääkehoidon periaatteet

  • Lääkkeettömään hoitoon liitetään tarvittaessa kipulääkitys.
  • Lisätietoa lääkehoidon vaihtoehdoista erilaisissa kiputiloissa on tausta-aineistossa «Kivun lääkehoidot aikuisilla»2.
  • Kipulääkitys suunnitellaan yksilöllisesti potilaan kipuongelman, muiden sairauksien, niiden riskitekijöiden ja psykososiaalisen tilanteen mukaan.
  • Lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua, parantaa toimintakykyä ja kohentaa elämänlaatua. Oheisoireita pyritään lievittämään.
  • Pitkäkestoisessa kivussa lääkkeitä käytetään säännöllisesti annostellen.
    • Suositellaan ensisijaisesti pitkävaikutteisia valmisteita.
    • Hoitovaste saattaa lääkeaineen mukaan tulla esiin vasta viikkojen kuluttua.
    • Tulehduskipulääkkeiden pitkäaikaista käyttöä ei suositella.
  • Kudosvauriokivun hoidossa käytetään parasetamolia, tulehduskipulääkkeitä tai niiden yhdistelmää. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
    • Jos niiden teho on riittämätön, hoitoon voidaan yhdistää mieto opioidi.
  • Vahvoja opioideja käytetään vain erityistilanteissa. Ks. kohta Opioidien käytön periaatteet «»1.
  • Neuropaattisen kivun hoidossa voidaan käyttää trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja, SNRI-ryhmän masennuslääkkeitä tai lidokaiinivoidetta (ks. taulukko «Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus»1). Ellei niiden teho ole riittävä, voidaan harkita tramadolia tai perifeeriseen neuropaattiseen kipuun kapsaisiinilaastaria.
  • Fibromyalgian ja kroonisen kipuoireyhtymän hoidossa kipulääkkeiden teho on usein vaatimaton. Lääkkeettömien hoitomuotojen merkitys korostuu.
    • Työryhmä suosittelee huolellisen somaattisen tutkimuksen jälkeen psykiatrista konsultaatiota, jos epäillään kroonista kipuoireyhtymää (F45.4).
  • Sekamuotoisen kivun hoidossa yhdistellään eri mekanismeilla vaikuttavia lääkkeitä huomioiden yhteiskäyttöön liittyvät hyödylliset ja haitalliset yhteisvaikutukset.
Taulukko 1. Neuropaattisen kivun diagnostiset kriteerit ja diagnoosin varmuus
Diagnostiset kriteerit
1. Potilaan ilmoittaman kivun sijainti on neuroanatomisesti johdonmukainen.
2. Esitiedot viittaavat somatosensorisen järjestelmän vaurioon tai sairauteen, jonka tiedetään aiheuttavan kiputilan.
3. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan vähintään yksi tuntoaistin poikkeavaa toimintaa osoittava löydös neuroanatomisesti johdonmukaisella kipualueella.
4. Näyttö somatosensorisen järjestelmän vauriosta tai sairaudesta saadaan ainakin yhdessä lisätutkimuksessa, esimerkiksi kuvantamistutkimuksissa, neurofysiologisissa tutkimuksissa tai ihobiopsiassa.
Diagnoosin varmuus
Mahdollinen neuropaattinen kipu: vain kriteerit 1 ja 2
Todennäköinen neuropaattinen kipu: kriteerit 1 ja 2 ja lisäksi joko 3 tai 4
Varma neuropaattinen kipu: kriteerit 1–4

Kipulääkkeiden käyttö tavallisten kroonisten sairauksien yhteydessä

  • Muut krooniset sairaudet, yliherkkyydet ja käytössä olevat muut lääkkeet (itsehoitovalmisteet ja luontaistuotteet mukaan luettuina) tulee aina ottaa huomioon, kun potilaalle suunnitellaan kipulääkitystä.
  • Masennus ja krooninen kipu esiintyvät usein yhdessä. Kipupotilaan depression optimaalinen hoito voi vähentää myös kipua «Kroenke K, Bair MJ, Damush TM ym. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA 2009;»18.
  • Masennus- ja muiden lääkkeiden ja kivun hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden yhteensopivuus tulee tarkistaa.
    • Tramadolin käyttöä trisyklisten masennuslääkkeiden, SSRI-lääkkeiden, SNRI-lääkkeiden ja moklobemidin kanssa tulee välttää.
    • Duloksetiini, fluoksetiini ja paroksetiini vähentävät kodeiinin ja tramadolin analgeettista tehoa.
    • SSRI- ja SNRI-lääkkeet suurentavat tulehduskipulääkkeisiin liittyvää verenvuotoriskiä. Karbamatsepiini tai rifampisiini voivat heikentää useiden opioidien, kuten oksikodonin, fentanyylin ja buprenorfiinin, tehoa.
    • Monet sienilääkkeet ja klaritromysiini voivat vaikuttaa opioidien tehoon ja haittavaikutuksiin.
  • Tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää potilailla, joilla on valtimotauti tai sen riskitekijöitä. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
  • Tulehduskipulääkkeitä tulee välttää sydämen ja munuaisten vajaatoiminnassa, koska ne saattavat pahentaa näitä.
  • Tulehduskipulääkkeet vähentävät sydämen vajaatoiminnan ja kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tehoa.
  • Potilailla, joilla on suurentunut ruoansulatuskanavan vuotoriski tai joilla on ollut vuoto, tulehduskipulääkkeiden käyttö tulee arvioida erittäin huolellisesti. Ks. interaktiivinen kaavio Kipulääkkeen valinta «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50103/Kipulaakkeen_valinta.html»1.
  • Varfariinihoitoa käyttävien tulee välttää tulehduskipulääkkeitä, koska ne aiheuttavat suuren verenvuotoriskin, joka ei ole hallittavissa tehostetullakaan INR-seurannalla. Myös uudempien antikoagulanttien (suun kautta otettavina dabigatraani, apiksabaani ja rivaroksabaani) kanssa tulehduskipulääkkeiden käyttöä tulee välttää suurentuneen verenvuotoriskin vuoksi.
  • Myös parasetamolin käyttöön liittyvä INR-arvon suureneminen tulee huomioida.
  • Tulehduskipulääkkeet suurentavat verihiutaleiden estäjiin (asetyylisalisyylihappo, ADP-reseptorin salpaajat, glykoproteiini IIb/IIIa estäjät) liittyvää vuotoriskiä. Tulehduskipulääkkeiden ja verihiutaleiden estäjien samanaikaista käyttöä tulee välttää.
  • Munuaisten vajaatoiminnassa gabapentiinin ja pregabaliinin annostusta tulee pienentää.
  • Useimpien opioidien eliminaatio hidastuu munuaisten toiminnan heikentyessä.
  • Sydämen johtumishäiriöissä ja potilailla, joilla on pitkä QT-aika, trisykliset masennuslääkkeet ovat vasta-aiheisia. Lisäksi ne ovat vasta-aiheisia 6 kuukautta akuutin sydäninfarktin jälkeen.

Iäkkäiden ja monisairaiden kipulääkitys

Lasten kivun lääkehoito

Kivun lääkehoito raskauden aikana

Kivun lääkehoito imetyksen aikana

Opioidien käytön periaatteet

Kipupotilaan potilasohjaus

  • Potilaan ohjauksessa on tärkeää, että ammattilaisten potilaalle antama tieto ja neuvot ovat yhdenmukaisia, sillä ristiriitaiset ohjeet voivat hämmentää potilasta ja heikentää hänen luottamustaan hoitoon.
  • Ohjaustilanteella on selkeä alku ja loppu. Se etenee keskustelemalla ja potilaan omista lähtökohdista. Hyvässä ohjaustilanteessa potilas tietää, mistä asioista aiotaan keskustella, hän osallistuu keskusteluun ja hänen ymmärtämisensä varmistetaan. Ohjaustilanne päättyy yhteenvetoon, jossa kerrataan tärkeimmät kohdat ja sovitaan, miten tästä eteenpäin toimitaan «Virtanen H, Leino-Kilpi H, Salanterä S. Empowering discourse in patient education. Patient Educ Couns 2007;66:140-6 »48.
  • Potilaan omia selviytymiskeinoja tukevassa ohjauksessa potilas tietää ohjauksen tavoitteet ja on osallistunut niiden asettamiseen. Hän tietää myös ohjauksen keston.
  • Potilas saattaa saada apua omilla selviytymiskeinoillaan, ja hän voi käyttää näitä milloin tahansa ilman muiden apua tai erityisiä välineitä. Ne voivat lievittää kipua ja tukea selviytymistä arjessa ja työssä «May S. Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:199-209 »49. Itsehoito-ohjelmien keskeisiä sisältöalueita ovat
    • tieto kivusta ja siihen liittyvistä tekijöistä
    • rentoutumisen harjoittelu
    • kognitiiviset selviytymiskeinot
    • ongelmanratkaisutaidot
    • kommunikaatiotaidot
    • tavoitteiden asettaminen
    • kannustaminen liikunnan jatkamiseen.
  • Yhteistyössä potilaan kanssa tehty hoitosuunnitelma voidaan antaa hänelle.

Hoidon järjestäminen

  • Pitkäkestoisen kivun kiireettömän hoidon perusteet linjaavat työnjakoa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Ks. tietokanta Kiireettömän hoidon perusteet, artikkeli Pitkäkestoisen kivun tutkimus ja hoito «http://www.ebm-guidelines.com/dtk/hpt/avaa?p_artikkeli=hpt00253»18.
  • Hoidon jatkuvuuden toteutumiseksi on hyvä, että kipupotilaan hoidon rakenteet tukevat hyvää hoitoa. Näitä rakenteita ovat muun muassa paikallisesti ja alueellisesti kuvatut hoitoketjut, joissa työnjaosta on sovittu.
  • Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa.
  • Perusterveydenhuollon tehtäviä ovat
    • kiputyypin tunnistus
    • kiputilan aiheuttaneen sairauden diagnosointi
    • kivun kroonistumisen riskitekijöiden arviointi
    • kivun syyn- ja oireenmukainen hoito
    • kannanotot lyhytkestoiseen (alle 60 vrk:n) työkyvyttömyyteen
    • potilaan selviytymisen tukeminen
    • avohoidon kuntoutus ja tarvittaessa ohjaaminen monialaiseen laitoskuntoutukseen.
  • Potilas voidaan ohjata erikoissairaanhoidon arvioon, jos
    • kivun syy on diagnosoitu, mutta kipu jatkuu kohtalaisena, vaikeana tai tavanomaista pidempään ja haittaa perusterveydenhuollon hoitotoimista huolimatta arjessa selviytymistä
    • kivun syy on perusterveydenhuollon selvityksistä huolimatta epäselvä ja kipu haittaa potilaan selviytymistä arjessa.
  • Lähetteessä määritellään ongelma ja kuvataan esitiedot, jotka sisältävät tehdyt tutkimukset, annetut hoidot ja niiden vasteet, kliinisen tilan ja potilaan toimintakyvyn.
  • Erikoissairaanhoidossa kipupotilaiden kivun hoito toteutetaan eri erikoisalojen yhteistyönä.

Seuranta

  • Kun tilanne on alkuvaiheen selvittelyiden ja hoidon aloituksen jälkeen vakaantunut, kipupotilaan kanssa laaditaan yksilöllinen hoitosuunnitelma seuranta-aikatauluineen.
  • Hoitosuunnitelmaa laadittaessa ja seurantakäynneillä uudelleen arvioitaessa otetaan kattavasti huomioon potilaan odotukset ja kokonaistilanne sekä siinä mahdollisesti tapahtuneet ja ennakoitavissa olevat muutokset.
  • Seurantakäynnin tilannearvion tekemisessä on mielekästä käyttää tarvittavin ja soveltuvin osin samoja menetelmiä kuin alkuvaiheen selvittelyssä. Ks. kohta Kivun arviointi «»2.
  • Jokaisella seurantakäynnillä on syytä arvioida
    • kivun tyypin, sijainnin ja voimakkuuden mahdollisia muutoksia
    • kivun ja sen taustalla olevan sairauden ennustetta
    • aiemmin suunniteltujen hoitojen toteutumista, vaikuttavuutta ja mahdollisia haittoja
    • potilaan toiminta- ja työkykyä, mielialaa sekä mahdollisia liitännäisoireita ja sairauksia
    • potilaan tarvetta ja soveltuvuutta lisäohjaukseen, omien selviytymiskeinojen laajempaan käyttöön ja mahdolliseen moniammatilliseen hoitoon ja kuntoutukseen
    • potilaan huolia, toiveita ja tavoitteita kivun, taustasairauksien ja niiden hoidon osalta
    • potilaan mahdollisten muiden sairauksien ja niiden hoidon vaikutusta kipuun ja sen hoitoon.
  • Tarpeettoman, tehottoman tai haitallisen hoidon lopettamisesta sovitaan potilaan kanssa, ja se toteutetaan suunnitelmallisesti.

Kivun hoidosta muissa Käypä hoito -suosituksissa

Fibromyalgia

  • Fibromyalgia on krooninen kipu-uupumusoireyhtymä, jonka oireita ovat laaja-alainen kipu ja kosketusarkuus eri puolilla kehoa.
  • Fibromyalgiassa kivun ja muiden oireiden kulku on aaltoileva.
  • Hyvä hoito perustuu toimivaan potilas-lääkärisuhteeseen.
  • Fibromyalgiapotilasta kannustetaan pysymään aktiivisena ja jatkamaan päivittäisiä toimiaan kivusta huolimatta.
  • Fibromyalgiaan ei ole olemassa täsmähoitoa.
  • Lääkehoidon merkitys fibromyalgiapotilaan kivun hoidossa on usein vähäinen.
  • Hoito räätälöidään yksilöllisesti kivun haittaavuuden ja oheisoireiden mukaan yhdistelemällä eri menetelmiä.
  • Fibromyalgiapotilaiden hoito toteutuu ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
  • Vaikeasti oireilevien potilaiden hoito ja kuntoutus suunnitellaan moniammatillisesti.

Fibromyalgian lääkkeettömät hoidot

Fibromyalgian lääkehoito

Neuropaattinen kipu

Neuropaattisen kivun diagnoosi

Neuropaattisen kivun hoidon periaatteet

  • Hoidon perustana on oikea diagnoosi, joka sisältää sekä neuropaattisen kivun tunnistuksen että taustasyyn asianmukaisen diagnostiikan.
  • Syynmukainen hoito (esim. hermopinteen vapautus) on ensisijaista aina, kun siihen on mahdollisuus.
  • Tavoitteena on mahdollisimman normaali elämä oireista huolimatta.

Neuropaattisen kivun lääkehoito

Taulukko 2. Neuropaattisen kivun lääkkeitä
Lääke Aloitusannos Ylläpitoannos
1) Voidaan käyttää tarvittaessa pitoisuusmäärityksiä.
Masennuskipulääkkeet:
  • Nortriptyliini
10–25 mg iltaisin 20–150 mg/vrk1)
  • Amitriptyliini
10–25 mg iltaisin 20–150 mg/vrk1)
  • Duloksetiini
30–60 mg × 1 60–120 mg/vrk
  • Venlafaksiini
75 mg depot × 1 150–225 mg/vrk
Epilepsialääkkeet:
  • Pregabaliini
75 mg × 1–2 150–600 mg/vrk
  • Gabapentiini
300 mg iltaisin 900–3 600 mg/vrk
Tramadoli: 50 mg × 1 200–400 mg/vrk
Paikallisesti vaikuttavat:
  • Lidokaiinivoide (5-prosenttinen)
3 × vuorokaudessa
  • Kapsaisiinilaastari (8-prosenttinen)
kerran 3 kuukaudessa

Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (CRPS)

Taulukko 3. CRPS:n diagnostiset kriteerit
1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden
2. Anamneesissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä (kliiniset diagnostiset kriteerit) tai yksi kaikissa neljässä alaryhmässä (tutkimustyön diagnostiset kriteerit):
a. sensoriset oireet: hyperestesia, allodynia tai molemmat
b. vasomotoriset oireet: ihonlämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c. hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoiluvaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
d. motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
a. tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) tai molemmat
b. verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c. hikoilumuutos tai turvotus: turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
d. motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)
4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille

Primaarinen adhesiivinen kapsuliitti (jäätynyt olkanivel)

Ison sarvennoisen kiputila (m. gluteus tendinopatiat, jännerepeämät ja bursiitti)

Viskeraalinen kipu

Primaari kuukautiskipu (dysmenorrea)

Kipupotilaan kuntoutus

Kipupotilaan lääkinnällinen kuntoutus

  • Lääkinnällisen kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa potilasta ylläpitämään tai parantamaan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyään. Sen tavoitteena on tukea potilasta elämäntilanteen hallinnassa ja itsenäisessä suoriutumisessa päivittäisistä toiminnoista.
  • Kuntoutukseen sisältyy
    • kuntoutusneuvontaa ja -ohjausta
    • kuntoutustarvetta selvittäviä tutkimuksia
    • työ- ja toimintakykyä parantavaa hoitoa
    • terapioita (esim. fysio-, toiminta-, puhe- ja psykoterapia ja neuropsykologinen kuntoutus)
    • kuntoutusjaksoja
    • apuvälinepalveluita
    • sopeutumisvalmennusta, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen omaistensa ohjausta ja valmentamista sairastumisen ja vammautumisen jälkeisessä elämäntilanteessa
    • muita tukitoimia.
  • Lääkinnällinen kuntoutus tukee hoitoa, ja hyvään hoitoon kuuluu kuntoutusta. Rajanveto hoidon ja kuntoutuksen välillä on usein mahdotonta tai tarpeetonta.
  • Terveyskeskukset ja sairaalat järjestävät lääkinnällistä kuntoutusta osana sairaanhoitoa. Terveydenhuolto toimii kuntoutuksessa yhteistyössä sosiaalihuollon, työvoimatoimiston, koulujen, Kelan ja vakuutusyhtiöiden kanssa.
  • Kuntoutus on pääasiassa kunnan vastuulla. Kunnan tehtävänä on järjestää asukkailleen lääkinnällinen kuntoutus osana kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa tarkoitettua sairaanhoitoa. Kuntoutustarpeen selvittäminen ja kuntoutukseen ohjaaminen on myös keskeinen osa työterveyshuollon toimintaa.
  • Tietyissä tilanteissa lääkinnällinen kuntoutus on säädetty Kelan tehtäväksi «http://www.kela.fi/kuntoutuspalvelut»20 ja tapaturma- ja liikennevakuutuslaitosten vastuulle. Kuntoutuksen suunnittelu ja seuranta kuuluvat terveydenhuollon tehtäviin usein myös silloin, kun jokin muu taho vastaa kuntoutuksen järjestämisestä.
  • Kelalla on lakisääteinen velvollisuus järjestää kuntoutuspsykoterapiaa ja vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta, mikä käytännössä tarkoittaa vaikeavammaisten alle 65-vuotiaiden yksilöllisiä kuntoutusjaksoja. Terveydenhuolto taas huolehtii muun muassa apuvälineistä ja kuntoutusohjauksesta.
  • Kela järjestää harkinnanvaraisena kuntoutuksena erilaisia lääkinnällisen kuntoutuksen palveluita, kuten
    • yksilöllisiä kuntoutuslaitosjaksoja
    • työikäisten tuki- ja liikuntaelinsairaiden kursseja.

Kivusta aiheutuva työkyvyttömyyden uhka ja ammatillinen kuntoutus

  • Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansiotulojen menetystä voidaan korvata työkyvyttömyyseläkkeillä. Työkyvyttömyyseläkkeitä ovat täysi työkyvyttömyyseläke, osatyökyvyttömyyseläke, kuntoutustuki ja osakuntoutustuki.
  • Kuntoutus on kuitenkin aina työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden ensisijainen vaihtoehto. Vakuutetulla on oikeus saada työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista ammatillista kuntoutusta.
  • Ammatilliseen kuntoutukseen on oikeus henkilöllä, jonka asianmukaisesti todettu sairaus, vika tai vamma todennäköisesti aiheuttaa työkyvyttömyyden uhan, ja henkilöllä, jonka työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat sairauden, vian tai vamman takia olennaisesti heikentyneet.
  • Työkyvyttömyyden uhalla tarkoitetaan tilannetta, jossa on todennäköistä, että vakuutetulle lähivuosina ilman ammatillista kuntoutusta tulisi myönnettäväksi työkyvyttömyyseläke, vaikka otettaisiin huomioon hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet.
  • Työ- ja opiskelukyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennaista heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon hakijan jäljellä oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla sellaisella työllä, jonka tekemistä häneltä voidaan kohtuullisesti edellyttää, kun otetaan huomioon hänen ikänsä, koulutuksensa, aikaisempi toimintansa, asumisolonsa ja muut näihin verrattavat seikat. Työkyvyn katsotaan heikentyneen olennaisesti, jos työntekijällä on ilmeisiä vaikeuksia suoriutua ammatissa ja työssä.
  • Etuuksien saaminen ei edellytä sitä, että henkilö on poissa työelämästä. Myös työkyvyttömyyden uhka voi riittää. Pitkäaikaissairas voi saada kuntoutusta ja taloudellista tukea, jos hänellä on sairaus, joka lähivuosina johtaisi ilman toimenpiteitä työkyvyttömyyseläkkeelle. Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on siirtää tai estää työkyvyttömyyden syntyminen.
  • Ammatillisen kuntoutuksen tulee olla työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi tarkoituksenmukaista. Kuntoutuksen tarkoituksenmukaisuutta arvioitaessa otetaan huomioon vakuutetun ikä, ammatti, aikaisempi toiminta, koulutus, sosiaaliset ja taloudelliset seikat sekä se, johtaako haettu kuntoutus todennäköisesti hakijan terveydentilaan sopivaan työssä jatkamiseen taikka hänen terveydentilaansa sopivaan työhön palaamiseen tai työelämään siirtymiseen.
  • Nuorten ja pitkäaikaistyöttömien kuntoutusta järjestää Kela «http://www.kela.fi/kuntoutuspalvelut»20.
  • Vasta jos työkyvyttömyys ei ole estettävissä, menetettyjä ansioita voidaan korvata eläkkeellä. Työkyvyttömyyseläkettä on mahdollista saada kahden eri järjestelmän – työ- ja kansaneläkejärjestelmän – kautta. Jos työeläke ylittää tietyn rajan, kansaneläkettä ei ole mahdollista saada.

Kivun kroonistumisen ehkäisy

Kivun kroonistumista ennustavat tekijät

Kivun kroonistumisen ehkäisyn yleiset periaatteet

Tules-kivun kroonistumisen ehkäisy

Neuropaattisen kivun (CRPS mukaan luettuna) ehkäisy

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä

Kipu-suosituksen historiatiedot «Kipu, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»4

Puheenjohtaja:

Pekka Mäntyselkä, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, professori; Itä-Suomen yliopisto ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri

Jäsenet:

Maija Haanpää, LT, dosentti; ETERA

Nora Hagelberg, LT, dosentti; TYKS:n kipuklinikka

Arja Helin-Salmivaara, LT, dosentti; HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö

Hannu Kokki, LT, professori; KYS:n anestesiologian ja tehohoidon klinikka

Jorma Komulainen, LT, dosentti; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; (Käypä hoito -toimittaja)

Timo Pohjolainen, LKT, dosentti; Helsinki Hospital

Kalle Saikkonen, LL, terveyskeskuslääkäri; Helsingin sosiaali- ja terveysvirasto

Sanna Salanterä, TtT, professori; Turun yliopiston hoitotieteen laitos

Sidonnaisuudet

Maija Haanpää: Asiantuntijapalkkio (Abbvie, Allergan, Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Pfizer, Sanofi-Aventis, Pfizer), luentopalkkio (Astellas, Eli Lilly, Janssen-Cilag, MSD, Mundipharma, Orion, Pfize, Sanofi-Pasteur), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Astellas, Pfizer). Medcare-säätiön hallituksen jäsen, IASP:n NeuPSIG:n Past President, NeuPSIG:n ja EFNS:n Assessment ja Treatment Committeen jäsen (edellä mainituista tehtävistä palkkioita tai apurahoja ei makseta, kokousten matkakulut korvataan)

Nora Hagelberg: Asiantuntijapalkkio (Pfizer), luentopalkkio (MSD, OrionPharma, Pfizer), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Mundipharma)

Arja Helin-Salmivaara: Apuraha (Kela), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Lääkärin käsikirja/Kustannusosakeyhtiö Duodecim)

Hannu Kokki: Luentopalkkio (Aesculap Academy, Baxter Oy, Fresenius-Kabi, Orion Oyj, Pfizer, Professio Finland), osakeomistus (Orion Oyj), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Shire)

Jorma Komulainen: Asiantuntijapalkkio (EKSSHP, PKSHP, THL, TUOTA-tutkimushanke), työsuhde (Duodecim), luentopalkkio (Lääkäriliitto)

Pekka Mäntyselkä: Asiantuntijapalkkio (Orion)

Timo Pohjolainen: Luentopalkkio (Lääkäripäivät, Suomen Selkäliitto, Pfizer, Orion)

Kalle Saikkonen: Ei sidonnaisuuksia

Sanna Salanterä: Apuraha (Suomen Akatemia)

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

  1. Breivik H, Collett B, Ventafridda V ym. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333 «PMID: 16095934»PubMed
  2. Mäntyselkä PT, Turunen JH, Ahonen RS ym. Chronic pain and poor self-rated health. JAMA 2003;290:2435-42 «PMID: 14612480»PubMed
  3. Kaila-Kangas L (toim.) Musculoskeletal disorders in Finland. Results of the Health 2000 Survey. Publications of the National Public Health Institute, B25/2007
  4. Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life. Curr Pain Headache Rep 2012;16:191-8 «PMID: 22395856»PubMed
  5. Sperber AD, Drossman DA. Review article: the functional abdominal pain syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:514-24 «PMID: 21204888»PubMed
  6. Grundmann O, Yoon SL. Irritable bowel syndrome: epidemiology, diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:691-9 «PMID: 20074154»PubMed
  7. Latthe P, Latthe M, Say L ym. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006;6:177 «PMID: 16824213»PubMed
  8. Mikkelson M. Reumataudit ja fibromyalgia. Kirjassa: Arokoski J, Alaranta H, Pohjolainen T (toim.) Fysiatria. Keuruu: Otavan Kirjapaino Oy, 2009, s. 329-41
  9. Mikkelsson M, El-Metwally A, Kautiainen H ym. Onset, prognosis and risk factors for widespread pain in schoolchildren: a prospective 4-year follow-up study. Pain 2008;138:681-7 «PMID: 18701216»PubMed
  10. El-Metwally A, Mikkelsson M, Ståhl M ym. Genetic and environmental influences on non-specific low back pain in children: a twin study. Eur Spine J 2008;17:502-8 «PMID: 18205017»PubMed
  11. Luntamo T, Sourander A, Sillanmäki L ym. Pain at age eight as a predictor of antidepressant medication use by age 24: findings from the Finnish nationwide 1981 birth cohort study. J Affect Disord 2012;138:153-9 «PMID: 22314262»PubMed
  12. Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R ym. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001;89:175-80 «PMID: 11166473»PubMed
  13. Kelan Sairausvakuutustilasto 2013. http://www.kela.fi/documents/10180/1630858/Kelan_sairausvakuutustilasto_2013.pdf/4aca5252-cbd9-4972-a9a9-4ba6f5b6818e
  14. Eläketurvakeskuksen tilastotietokanta 2014. http://tilastot.etk.fi/?lang=3
  15. Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore 1994;23:129-38 «PMID: 8080219»PubMed
  16. Tomlinson D, von Baeyer CL, Stinson JN ym. A systematic review of faces scales for the self-report of pain intensity in children. Pediatrics 2010;126:e1168-98 «PMID: 20921070»PubMed
  17. Maunuksela EL, Olkkola KT, Korpela R. Measurement of pain in children with self-reporting and behavioral assessment. Clin Pharmacol Ther 1987;42:137-41 «PMID: 3608347»PubMed
  18. Kroenke K, Bair MJ, Damush TM ym. Optimized antidepressant therapy and pain self-management in primary care patients with depression and musculoskeletal pain: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:2099-110 «PMID: 19470987»PubMed
  19. Kivelä SL, Räihä I. Iäkkäiden lääkehoito. Kapseli 35. Lääkelaitos ja Kela 2007
  20. Abdulla A, Adams N, Bone M ym. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing 2013;42(Suppl 1):i1-57 «PMID: 23420266»PubMed
  21. Makris UE, Abrams RC, Gurland B ym. Management of persistent pain in the older patient: a clinical review. JAMA 2014;312:825-36 «PMID: 25157726»PubMed
  22. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2012;60:616-31 «PMID: 22376048»PubMed
  23. Robinson M, Oakes TM, Raskin J ym. Acute and long-term treatment of late-life major depressive disorder: duloxetine versus placebo. Am J Geriatr Psychiatry 2014;22:34-45 «PMID: 24314888»PubMed
  24. Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. Lääkelaitos 2009, 2. uudistettu painos. http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/17160_opioidit-opas.pdf
  25. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC ym. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD003968 «PMID: 24796681»PubMed
  26. Lindell-Osuagwu L. Use of Medicines in Children - A Perspective on Drug-Related Problems. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences 232, 2014. http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_978-952-61-1464-4/urn_isbn_978-952-61-1464-4.pdf
  27. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789241548120_Guidelines.pdf
  28. Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy, and tolerability in pediatric patients. Paediatr Drugs 2010;12:313-29 «PMID: 20799760»PubMed
  29. Kokki H. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for postoperative pain: a focus on children. Paediatr Drugs 2003;5:103-23 «PMID: 12529163»PubMed
  30. Litalien C, Jacqz-Aigrain E. Risks and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children: a comparison with paracetamol. Paediatr Drugs 2001;3:817-58 «PMID: 11735667»PubMed
  31. Hetrick SE, McKenzie JE, Cox GR ym. Newer generation antidepressants for depressive disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;(11):CD004851 «PMID: 23152227»PubMed
  32. Gravbase ja Lactbase tietokannat. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/dlv.koti?p_kielikoodi=fi&p_sovellustunnus=RI&p_mainos=E. Siteerattu 25.3.2015
  33. Scialli AR, Ang R, Breitmeyer J ym. A review of the literature on the effects of acetaminophen on pregnancy outcome. Reprod Toxicol 2010;30:495-507 «PMID: 20659550»PubMed
  34. Liew Z, Ritz B, Rebordosa C ym. Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and hyperkinetic disorders. JAMA Pediatr 2014;168:313-20 «PMID: 24566677»PubMed
  35. Brandlistuen RE, Ystrom E, Nulman I ym. Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment: a sibling-controlled cohort study. Int J Epidemiol 2013;42:1702-13 «PMID: 24163279»PubMed
  36. Malm H, Vähäkangas K, Enkovaara AL, Pelkonen O. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Lääkelaitos 2008
  37. Malm H. Kipulääkkeet ja raskaus. Suom Lääkäril 2011;43:3221-4
  38. Haanpää ML, Gourlay GK, Kent JL ym. Treatment considerations for patients with neuropathic pain and other medical comorbidities. Mayo Clin Proc 2010;85(Suppl 3):S15-25 «PMID: 20194144»PubMed
  39. Kalso E, Edwards JE, Moore RA ym. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004;112:372-80 «PMID: 15561393»PubMed
  40. Moore RA, McQuay HJ. Prevalence of opioid adverse events in chronic non-malignant pain: systematic review of randomised trials of oral opioids. Arthritis Res Ther 2005;7:R1046-51 «PMID: 16207320»PubMed
  41. Noble M, Treadwell JR, Tregear SJ ym. Long-term opioid management for chronic noncancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD006605 «PMID: 20091598»PubMed
  42. Nevantaus J, Simojoki K, Hamunen K, Heiskanen T, Kalso E. Opioidit pitkäkestoisten kivun hoidossa. Suom Lääkäril 2013;68:3329-35
  43. Minozzi S, Amato L, Davoli M. Development of dependence following treatment with opioid analgesics for pain relief: a systematic review. Addiction 2013;108:688-98 «PMID: 22775332»PubMed
  44. Vowles KE, McEntee ML, Julnes PS ym. Rates of opioid misuse, abuse, and addiction in chronic pain: a systematic review and data synthesis. Pain 2015;156:569-76 «PMID: 25785523»PubMed
  45. Wasan AD, Butler SF, Budman SH ym. Psychiatric history and psychologic adjustment as risk factors for aberrant drug-related behavior among patients with chronic pain. Clin J Pain 2007;23:307-15 «PMID: 17449991»PubMed
  46. Turk DC, Swanson KS, Gatchel RJ. Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J Pain 2008;24:497-508 «PMID: 18574359»PubMed
  47. Højsted J, Ekholm O, Kurita GP ym. Addictive behaviors related to opioid use for chronic pain: a population-based study. Pain 2013;154:2677-83 «PMID: 23906554»PubMed
  48. Virtanen H, Leino-Kilpi H, Salanterä S. Empowering discourse in patient education. Patient Educ Couns 2007;66:140-6 «PMID: 17349769»PubMed
  49. May S. Self-management of chronic low back pain and osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol 2010;6:199-209 «PMID: 20357789»PubMed
  50. Niskakipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Medicinae Physicalis et Rehabilitationis Fenniae ry:n ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 26.10.2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  51. Alaselkäkipu (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Fysiatriyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 10.09.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  52. Polvi- ja lonkkanivelrikko (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 25.08.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  53. Nivelreuma (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 18.09.2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  54. Olkapään jännevaivat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Fysiatriyhdistyksen ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2014. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  55. Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Työterveyslääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 10.05.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  56. Migreeni (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 18.09.2008. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  57. Päänsärky (lapset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 11.06.2010. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  58. Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 25.11.2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  59. Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.11.2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  60. Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 27.06.2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
  61. Busch AJ, Barber KA, Overend TJ ym. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003786 «PMID: 17943797»PubMed
  62. Rooks DS, Gautam S, Romeling M ym. Group exercise, education, and combination self-management in women with fibromyalgia: a randomized trial. Arch Intern Med 2007;167:2192-200 «PMID: 17998491»PubMed
  63. Häkkinen A, Häkkinen K, Hannonen P ym. Strength training induced adaptations in neuromuscular function of premenopausal women with fibromyalgia: comparison with healthy women. Ann Rheum Dis 2001;60:21-6 «PMID: 11114277»PubMed
  64. Jones KD, Burckhardt CS, Clark SR ym. A randomized controlled trial of muscle strengthening versus flexibility training in fibromyalgia. J Rheumatol 2002;29:1041-8 «PMID: 12022321»PubMed
  65. Valkeinen H, Häkkinen K, Pakarinen A ym. Muscle hypertrophy, strength development, and serum hormones during strength training in elderly women with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 2005;34:309-14 «PMID: 16195165»PubMed
  66. Hooten WM, Qu W, Townsend CO ym. Effects of strength vs aerobic exercise on pain severity in adults with fibromyalgia: a randomized equivalence trial. Pain 2012;153:915-23 «PMID: 22341565»PubMed
  67. Kayo AH, Peccin MS, Sanches CM ym. Effectiveness of physical activity in reducing pain in patients with fibromyalgia: a blinded randomized clinical trial. Rheumatol Int 2012;32:2285-92 «PMID: 21594719»PubMed
  68. Wang C, Schmid CH, Rones R ym. A randomized trial of tai chi for fibromyalgia. N Engl J Med 2010;363:743-54 «PMID: 20818876»PubMed
  69. Langhorst J, Klose P, Dobos GJ ym. Efficacy and safety of meditative movement therapies in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Rheumatol Int 2013;33:193-207 «PMID: 22350253»PubMed
  70. Altan L, Korkmaz N, Bingol U ym. Effect of pilates training on people with fibromyalgia syndrome: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1983-8 «PMID: 19969158»PubMed
  71. Deare JC, Zheng Z, Xue CC ym. Acupuncture for treating fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD007070 «PMID: 23728665»PubMed
  72. Wicksell RK, Kemani M, Jensen K ym. Acceptance and commitment therapy for fibromyalgia: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:599-611 «PMID: 23090719»PubMed
  73. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN ym. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70:1630-5 «PMID: 18003941»PubMed
  74. Attal N, Cruccu G, Baron R ym. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;17:1113-e88 «PMID: 20402746»PubMed
  75. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J ym. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol 2008;15:1013-28 «PMID: 18721143»PubMed
  76. Haanpää M. Kivuliaan diabeettisen neuropatian hoito. Duodecim 2014;130:1235-42
  77. Chaparro LE, Wiffen PJ, Moore RA ym. Combination pharmacotherapy for the treatment of neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD008943 «PMID: 22786518»PubMed
  78. Harden RN, Bruehl S, Perez RS ym. Validation of proposed diagnostic criteria (the "Budapest Criteria") for Complex Regional Pain Syndrome. Pain 2010;150:268-74 «PMID: 20493633»PubMed
  79. Krooninen kipu. Facultas toimintakyvyn arviointi. http://www.tela.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/tela/embeds/telawwwstructure/14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf
  80. O'Connell NE, Wand BM, McAuley J ym. Interventions for treating pain and disability in adults with complex regional pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(4):CD009416 «PMID: 23633371»PubMed
  81. Vastamäki M. Jäätynyt olkanivel. Suom Lääkäril 2002;57:2761-4
  82. Page MJ, Green S, Kramer S ym. Manual therapy and exercise for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database Syst Rev 2014;(8):CD011275 «PMID: 25157702»PubMed
  83. Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A ym. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:722-6 «PMID: 17931902»PubMed
  84. Pohjolainen T. Lonkan bursiitit ja insertiitit. Duodecim 2008;124:1988-92
  85. Brown J, Brown S. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(2):CD004142 «PMID: 20166071»PubMed
  86. Proctor M, Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006;332:1134-8 «PMID: 16690671»PubMed
  87. Baldaszti E, Wimmer-Puchinger B, Löschke K. Acceptability of the long-term contraceptive levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena): a 3-year follow-up study. Contraception 2003;67:87-91 «PMID: 12586318»PubMed
  88. Haanpää M, Soinila S. Neuropaattisen kivun diagnostiikka tarkentuu. Suom Lääkäril 2008;63:2900-3
  89. Barr B, Low H, Howkins E. Interprofessional education in pre-registration courses: a CAIPE Guide for Commissioners and Regulators of Education. London: United Kingdom Centre for the Advancement of Interprofessional Education 2012. Caipe. Foreham 2012. http://caipe.org.uk/silo/files/caipe-guide-for-commissioners-nd-regulators-of-eduction-.pdf
  90. Bruce J, Thornton AJ, Powell R ym. Psychological, surgical, and sociodemographic predictors of pain outcomes after breast cancer surgery: a population-based cohort study. Pain 2014;155:232-43 «PMID: 24099954»PubMed
  91. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J ym. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 1):S1-26 «PMID: 17143845»PubMed
  92. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25 «PMID: 16698416»PubMed
  93. Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA ym. Risk factors for persistent problems following acute whiplash injury: update of a systematic review and meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013;43:31-43 «PMID: 23322093»PubMed
  94. Meretoja TJ, Leidenius MH, Tasmuth T ym. Pain at 12 months after surgery for breast cancer. JAMA 2014;311:90-2 «PMID: 24381969»PubMed
  95. Thomas E, Silman AJ, Croft PR ym. Predicting who develops chronic low back pain in primary care: a prospective study. BMJ 1999;318:1662-7 «PMID: 10373170»PubMed
  96. Sullivan MJ, Adams H, Martel MO ym. Catastrophizing and perceived injustice: risk factors for the transition to chronicity after whiplash injury. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(Suppl 25):S244-9 «PMID: 22020619»PubMed
  97. Ramond A, Bouton C, Richard I ym. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care--a systematic review. Fam Pract 2011;28:12-21 «PMID: 20833704»PubMed
  98. Griffith LE, Shannon HS, Wells RP ym. Individual participant data meta-analysis of mechanical workplace risk factors and low back pain. Am J Public Health 2012;102:309-18 «PMID: 22390445»PubMed
  99. Karjalainen K, Malmivaara A, Mutanen P ym. Mini-intervention for subacute low back pain: two-year follow-up and modifiers of effectiveness. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:1069-76 «PMID: 15131431»PubMed
  100. Freynhagen R, Baron R, Gockel U ym. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006;22:1911-20 «PMID: 17022849»PubMed
  101. Linton SJ, Halldén K. Can we screen for problematic back pain? A screening questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J Pain 1998;14:209-15 «PMID: 9758070»PubMed
  102. Ramond-Roquin A, Bouton C, Gobin-Tempereau AS ym. Interventions focusing on psychosocial risk factors for patients with non-chronic low back pain in primary care--a systematic review. Fam Pract 2014;31:379-88 «PMID: 24632524»PubMed
  103. Choi BK, Verbeek JH, Tam WW ym. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD006555 «PMID: 20091596»PubMed
  104. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M ym. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet 2011;378:1560-71 «PMID: 21963002»PubMed
  105. Vibe Fersum K, O'Sullivan P, Skouen JS ym. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain 2013;17:916-28 «PMID: 23208945»PubMed
  106. Chen N, Li Q, Yang J ym. Antiviral treatment for preventing postherpetic neuralgia. Cochrane Database Syst Rev 2014;(2):CD006866 «PMID: 24500927»PubMed
  107. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR ym. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84 «PMID: 15930418»PubMed
  108. Shibuya N, Humphers JM, Agarwal MR ym. Efficacy and safety of high-dose vitamin C on complex regional pain syndrome in extremity trauma and surgery--systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2013;52:62-6 «PMID: 22985495»PubMed
  109. American College of Sports Medicine. ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 7. painos. Baltimore: Lippincott, Williams and Wilkins; 2006
  110. American College of Sports Medicine. ACSM's resource manual for guidelines for exercise testing and prescription. 4. painos. 2001: Lippincott Williams and Wilkins
  111. Anderberg UM, Marteinsdottir I, von Knorring L. Citalopram in patients with fibromyalgia--a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Pain 2000;4:27-35 «PMID: 10833553»PubMed
  112. Arnold LM, Hess EV, Hudson JI ym. A randomized, placebo-controlled, double-blind, flexible-dose study of fluoxetine in the treatment of women with fibromyalgia. Am J Med 2002;112:191-7 «PMID: 11893345»PubMed
  113. Bernardy K, Füber N, Klose P ym. Efficacy of hypnosis/guided imagery in fibromyalgia syndrome--a systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:133 «PMID: 21676255»PubMed
  114. Bernardy K, Klose P, Busch AJ ym. Cognitive behavioural therapies for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(9):CD009796 «PMID: 24018611»PubMed
  115. Bowsher D. The effects of pre-emptive treatment of postherpetic neuralgia with amitriptyline: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Pain Symptom Manage 1997;13:327-31 «PMID: 9204652»PubMed
  116. Brinks A, van Rijn RM, Willemsen SP ym. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011;9:226-34 «PMID: 21555750»PubMed
  117. Busch AJ, Webber SC, Richards RS ym. Resistance exercise training for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD010884 «PMID: 24362925»PubMed
  118. Castel A, Fontova R, Montull S ym. Efficacy of a multidisciplinary fibromyalgia treatment adapted for women with low educational levels: a randomized controlled trial. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013;65:421-31 «PMID: 22899402»PubMed
  119. Derry S, Gill D, Phillips T ym. Milnacipran for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD008244 «PMID: 22419330»PubMed
  120. Eisenberg E, McNicol E, Carr DB. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD006146 «PMID: 16856116»PubMed
  121. Fersum KV, Dankaerts W, O'Sullivan PB ym. Integration of subclassification strategies in randomised controlled clinical trials evaluating manual therapy treatment and exercise therapy for non-specific chronic low back pain: a systematic review. Br J Sports Med 2010;44:1054-62 «PMID: 19996331»PubMed
  122. Finnerup NB, Attal N, Haroutian S ym. Pharmacotherapy of neuropathic pain in adults: systematic review, meta-analysis and NeuPSIG recommendations. Submitted Lancet Neurol
  123. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S ym. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;14:162-73 «PMID: 25575710»PubMed
  124. Hamnes B, Mowinckel P, Kjeken I ym. Effects of a one week multidisciplinary inpatient self-management programme for patients with fibromyalgia: a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2012;13:189 «PMID: 23013162»PubMed
  125. Harada T, Momoeda M, Terakawa N ym. Evaluation of a low-dose oral contraceptive pill for primary dysmenorrhea: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril 2011;95:1928-31 «PMID: 21420678»PubMed
  126. Hollingshead J, Dühmke RM, Cornblath DR. Tramadol for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD003726 «PMID: 16856016»PubMed
  127. Häuser W, Klose P, Langhorst J ym. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther 2010;12:R79 «PMID: 20459730»PubMed
  128. Häuser W, Urrútia G, Tort S ym. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD010292 «PMID: 23440848»PubMed
  129. Jadad AR, Moore RA, Carroll D ym. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1-12 «PMID: 8721797»PubMed
  130. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD007115 «PMID: 24385423»PubMed
  131. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C ym. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD001751 «PMID: 20091521»PubMed
  132. Martín J, Torre F, Padierna A ym. Six-and 12-month follow-up of an interdisciplinary fibromyalgia treatment programme: results of a randomised trial. Clin Exp Rheumatol 2012;30(6 Suppl 74):103-11 «PMID: 23261008»PubMed
  133. Maund E, Craig D, Suekarran S ym. Management of frozen shoulder: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2012;16:1-264 «PMID: 22405512»PubMed
  134. Moore RA, Derry S, Aldington D ym. Amitriptyline for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD008242 «PMID: 23235657»PubMed
  135. Moore RA, Straube S, Wiffen PJ ym. Pregabalin for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD007076 «PMID: 19588419»PubMed
  136. Moore RA, Wiffen PJ, Derry S ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD007938 «PMID: 21412914»PubMed
  137. Moore R, Wiffen PJ, Derry S ym. Gabapentin for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;(4):CD007938 «PMID: 24771480»PubMed
  138. Mou J, Paillard F, Turnbull B ym. Efficacy of Qutenza® (capsaicin) 8% patch for neuropathic pain: a meta-analysis of the Qutenza Clinical Trials Database. Pain 2013;154:1632-9 «PMID: 23707278»PubMed
  139. Norrbrink C, Lundeberg T. Tramadol in neuropathic pain after spinal cord injury: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin J Pain 2009;25:177-84 «PMID: 19333166»PubMed
  140. Olesen SS, Bouwense SA, Wilder-Smith OH ym. Pregabalin reduces pain in patients with chronic pancreatitis in a randomized, controlled trial. Gastroenterology 2011;141:536-43 «PMID: 21683078»PubMed
  141. Patkar AA, Masand PS, Krulewicz S ym. A randomized, controlled, trial of controlled release paroxetine in fibromyalgia. Am J Med 2007;120:448-54 «PMID: 17466657»PubMed
  142. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM ym. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD002123 «PMID: 11869624»PubMed
  143. Rahimi R, Nikfar S, Rezaie A ym. Efficacy of tricyclic antidepressants in irritable bowel syndrome: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2009;15:1548-53 «PMID: 19340896»PubMed
  144. Rompe JD, Segal NA, Cacchio A ym. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981-90 «PMID: 19439758»PubMed
  145. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ ym. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(8):CD003460 «PMID: 21833945»PubMed
  146. Shafiq N, Rana S, Bhasin D ym. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006302 «PMID: 19821359»PubMed
  147. Smith CA, Zhu X, He L ym. Acupuncture for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1):CD007854 «PMID: 21249697»PubMed
  148. Thorat V, Reddy N, Bhatia S ym. Randomised clinical trial: the efficacy and safety of pancreatin enteric-coated minimicrospheres (Creon 40000 MMS) in patients with pancreatic exocrine insufficiency due to chronic pancreatitis--a double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2012;36:426-36 «PMID: 22762290»PubMed
  149. Tort S, Urrútia G, Nishishinya MB ym. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs) for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2012;(4):CD009807 «PMID: 22513976»PubMed
  150. Valkeinen H, Alen M, Hannonen P ym. Changes in knee extension and flexion force, EMG and functional capacity during strength training in older females with fibromyalgia and healthy controls. Rheumatology (Oxford) 2004;43:225-8 «PMID: 13130154»PubMed
  151. VanderWeide LA, Smith SM, Trinkley KE. A systematic review of the efficacy of venlafaxine for the treatment of fibromyalgia. J Clin Pharm Ther 2015;40:1-6 «PMID: 25294655»PubMed
  152. van Tulder M, Furlan A, Bombardier C ym. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine (Phila Pa 1976) 2003;28:1290-9 «PMID: 12811274»PubMed
  153. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW ym. Method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group for Spinal Disorders. Spine (Phila Pa 1976) 1997;22:2323-30 «PMID: 9355211»PubMed
  154. Whitcomb DC, Lehman GA, Vasileva G ym. Pancrelipase delayed-release capsules (CREON) for exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: A double-blind randomized trial. Am J Gastroenterol 2010;105:2276-86 «PMID: 20502447»PubMed
  155. Wigers SH, Stiles TC, Vogel PA. Effects of aerobic exercise versus stress management treatment in fibromyalgia. A 4.5 year prospective study. Scand J Rheumatol 1996;25:77-86 «PMID: 8614771»PubMed
  156. Wong CL, Farquhar C, Roberts H ym. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD002120 «PMID: 19821293»PubMed
  157. Üçeyler N, Sommer C, Walitt B ym. Anticonvulsants for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev 2013;(10):CD010782 «PMID: 24129853»PubMed