Suun hiivasieni-infektiot
Lääkärin käsikirja
28.4.2023 • Viimeisin muutos 28.4.2023
Tuula Salo ja Maria Siponen
Keskeistä
- Lähes aina suun sieni-infektion aiheuttaja on hiivasieni Candida albicans. Se on suun normaali parasiitti, jota löytyy oireettomana jopa 20–50 %:lla väestöstä.
- Kliininen hiivasieni-infektio eli kandidiaasi syntyy, kun elimistön vastustuskyky heikkenee ja suun bakteerien ja sienien tasapaino järkkyy. Hiivasieni-infektio on täten merkki joko paikallisesta kudoksen vastustuskyvyn tai yleiskunnon heikkenemisestä.
- Paikallisia altistavia tekijöitä ovat mm. normaalin bakteerikasvuston puuttuminen vastasyntyneillä, huono suuhygienia hammasproteeseja käyttävällä potilaalla, alentunut syljeneritys, tupakointi ja inhaloitavat glukokortikoidit.
- Systeemisiä altistavia tekijöitä ovat mm. mikrobilääkkeet, diabetes, Downin oireyhtymä «Downin oireyhtymä»1, APECED «APECED (autoimmuunipolyendokrinopatia–kandidoosi–ektodermidystrofia)»2 ja pitkälle edenneet syövät, immuunivajavuustilat, immunosuppressiivinen hoito sekä sädehoito sylkirauhasten alueelle.
Kliininen kuva
- Suun hiivasieni-infektiot luokitellaan primaarisiin ja sekundaarisiin.
- Primaariset hiivasieni-infektiot jaetaan akuutteihin, kroonisiin, kandidaan liittyviin sekä hiivasieni-infektion superinfektoimiin keratinisoituneisiin muutoksiin.
- Akuuteista infektioista yleisin on erytematoottinen muoto, jossa suun limakalvolla on lievästi kivuliaita, vaihtelevan kokoisia, diffuuseja, punoittavia alueita. Akuutissa pseudomembranoottisessa muodossa (sammas) limakalvoa peittävät kooltaan vaihtelevat, vaaleat katteet, jotka voi raaputtaa pois.
- Kroonisessa kandidiaasissa esiintyy erytematoottista tai pseudomembranoottista (kuva «»1) muotoa. Sen lisäksi tavataan pinnaltaan hyperplastisia, nodulaarisia tai plakkimaisia hiivasieni-infektioita, jotka eivät irtoa raaputtamalla.
- Kandidaan liittyviin muutoksiin luokitellaan proteesistomatiitti, angulaarinen keiliitti (kuva «»2) ja mediaaninen romboidinen glossiitti (ks. «Kielen limakalvon viattomat poikkeavuudet»3; kuva «»3).
- Hiivasieni-infektion usein superinfektoimia keratinisoituneita muutoksia ovat leukoplakia, suun punajäkälä (suulichen) sekä lupus erythematosus; ks. «Suun limakalvolöydösten arviointi»4.
- Sekundaarisesti suussa esiintyviin hiivasieni-infektioihin luokitellaan yleissairaudesta johtuvat mukokutaaniset infektiot.
Diagnoosi
- Diagnoosi voidaan joskus tehdä tyypillisen kliinisen kuvan perusteella, mutta usein tarvitaan laboratoriotutkimus.
- Viljelynäyte suun limakalvolta (-CandVi, Sk-SienVi). Näyte otetaan mikrobiologian laboratoriosta tilattuun geelikuljetusputkeen (esim. Transpocult®). Potilaan voi myös lähettää laboratorioon näytteen ottoa varten.
- Viljelyvastauksessa kerrotaan sienilaji(t) ja niiden määrä(t) plus-asteikolla (+, ++, +++). Kaksi tai kolme plussaa viittaa hoidettavaan infektioon. Hoitopäätöstä tehtäessä kliiniset oireet ja löydökset tulee kuitenkin ottaa huomioon.
- Sytologinen näyte voidaan ottaa leesiosta tai suuontelon limakalvoilta mikroskooppilasille, fiksoida se alkoholilla tai Cytospray®-fiksatiivilla ja lähettää suoraan patologian laboratorioon tutkittavaksi.
- Jos on tarvetta ottaa koepala, siitä voidaan tutkia PAS-värjäyksellä mahdollinen hiivasieni-infektio.
Hoito
- Hoidon perustana on aina, mikäli mahdollista, hiivasieni-infektiolle altistavien paikallisten ja systeemisten tekijöiden eliminointi.
- Proteesipotilailla on harkittava proteesien keittopohjausta tai uusintaa. Proteesit harjataan päivittäin esim. astianpesuaineella, otetaan yöksi pois suusta ja säilytetään kuivana.
- Proteesit tulisi desinfioida sienilääkehoidon kestäessä päivittäin, tämän jälkeen viikoittain.
- Desinfiointiin voi käyttää joko 0.2 % klooriheksidiiniliuosta, 0.02 % natriumhypokloriittiliuosta (Klorin® laimennettuna) tai desinfioivaa poretablettiliuosta (Bonyf Nitradine Senior®). 15–30 min:n desinfioinnin jälkeen proteesit huuhdellaan huolellisesti vedellä.
- Lääkehoito määrätään, jos potilaalla on hiivasieni-infektioon sopivat kliiniset löydökset sekä oireita, kuten suun kirvelyä, polttelua ja aristusta. On suositeltavaa varmistaa diagnoosi myös viljelyllä tai sytologisesta näytteestä/koepalasta.
- Paikallinen lääkehoito (suositeltavin) EE; hoitoa jatketaan vähintään yksi viikko sen jälkeen, kun oireet ovat hävinneet (resepti voidaan kirjoittaa esim. 4 viikon ajalle).
- Nystatiinimikstuura (100 000 IU/ml) 1 ml × 4/vrk. Annosta voi suurentaa tarpeen mukaan.
- Mikonatsoli 20 mg/g oraaligeeli tai 2-prosenttinen geeli, 2.5 ml joka 6. tunti
- Mikonatsoligeelin käytön yhteydessä huomioitava lääkeaineinteraktioiden (mm. Marevan®) mahdollisuus!
- Amfoterisiini B 10 mg imeskelytabletit 1 tbl × 4/vrk
- Systeeminen lääkehoito (suositeltava syöpähoitoja saavilla potilailla suun hiivasieni-infektion estoon «Antifungal d rugs absorbed or partially absorbed from the gastrointestinal (GI) tract are effective in preventing oral candidiasis in patients receiving treatment for cancer compared to placebo.»A; saattaa olla jonkin verran tehokkaampi myös infektion hoidossa «Ketoconazole may be effective in eradicating oral candidiasis in patients with cancer receiving either chemotherapy or radiotherapy treatment. For clotrimazole, 50 mg dose appears to be more effective than 10 mg dose.»C)
- Ensisijaisesti flukonatsoli 200–400 mg × 1 ensimmäisenä päivänä, sen jälkeen 100–200 mg × 1, hoitoaika 1–2 viikkoa
- Syöpähoitoja saavilla annokset voivat olla suurempia ja hoidon kesto pidempi. Estohoitona syöpäpotilailla 200–400 mg × 1.
- Ellei flukonatsolilla saada vastetta, on suositeltavaa tehdä näytteestä sienilääkeherkkyysmääritys ja suunnitella jatkohoito tämän perusteella.
- Huom. Atsoliryhmän antimykooteilla voi olla haitallisia yhteisvaikutuksia lukuisien muiden lääkeaineiden, kuten varfariinin, kanssa. Atsoliresistenssiriski on huomioitava hoidettaessa uusiutuvaa suun kandidiaasia.
Kirjallisuutta
- Hellstein JW, Marek CL. Candidiasis: Red and White Manifestations in the Oral Cavity. Head Neck Pathol 2019;13(1):25-32. «PMID: 30693459»PubMed
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR ym. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;62(4):e1-50. «PMID: 26679628»PubMed
- Pankhurst CL. Candidiasis (oropharyngeal). BMJ Clin Evid 2013;1304. «PMID: 24209593»PubMed
