Systeeminen skleroosi

Keskeistä

• Systeemistä skleroosia luonnehtivat pienten verisuonten vauriot, immunologiset löydökset sekä sidekudoksen kovettuminen ja kutistuminen.
• Skleroderma on systeemisen skleroosin ihomanifestaatio. Systeemistä skleroosia ja sklerodermaa käsitellään usein synonyymeinä.
• Systeeminen skleroosi jaetaan diffuusiin (yleistyneeseen) ja rajoittuneeseen muotoon. Lisäksi tunnetaan ns. limittymisoireyhtymä (overlap), jossa on systeemisen skleroosin ja muun systeemisen reumasairauden piirteitä.

Epidemiologia

• Systeemisen skleroosin vallitsevuus on 38–341 tapausta miljoonaa ihmistä kohti.
• Ilmaantuvuushuippu on 30–50-vuotiailla naisilla.

Oireet

• Raynaud’n ilmiö (kuvat «»1 «»2) on lähes kaikilla systeemistä skleroosia sairastavilla.
  • Rajoittuneessa muodossa se voi ilmaantua jopa vuosikymmeniä ennen muita oireita.
  • Tila saattaa johtaa sormenpäiden ja varpaiden haavaumiin ja arpiin (kuva «»3).
  • Sormihaavojen paraneminen voi kestää pitkään, jopa 3 kk.
• Ihomuutoksia on varsinkin kasvoissa, käsissä ja jaloissa.
  • Ensin iho turpoaa (kuva «»4) ja muuttuu sitten kiinteäksi ja vähitellen atrofiseksi (kuvat «»5 «»6).
  • Rajoittuneessa taudin muodossa ihomuutokset esiintyvät kasvoissa sekä polvi- ja kyynärpäätasosta distaalisesti.
  • Diffuusissa systeemisessä skleroosissa iho-oireet ovat laaja-alaisempia.
• Teleangiektasioita esiintyy useimmilla potilailla (80–90 %:lla, molemmissa alaluokissa).
• Nivel- ja lihaskipuja on 20–30 %:lla potilaista.
• Ruoansulatuskanavan oireita ilmenee.
  • Erityisesti dysfagiaa, refluksiesofagiittia ja ruokatorven strikturoitumista
  • Imeytymishäiriöitä
  • Ummetusta ja ulosteenpidätyskyvyttömyyttä voi esiintyä jopa joka toisella potilaalla.
• Keuhkofibroosi, pulmonaalihypertensio «Kohonnut keuhkoverenpaine: keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio»2
• Perikardiitti «Perikardiitti (sydänpussitulehdus)»3, sydämen vajaatoiminta «Sydämen krooninen vajaatoiminta»4, rytmihäiriöt
• Proteinuria «Proteinuria»5, munuaisten heikentynyt toiminta «Suurentunut kreatiniinipitoisuus, eGFR ja munuaisten toiminnan tutkiminen»6 ja kohonnut verenpaine eivät ole harvinaisia.
  • Vaikein munuaiskomplikaatio on renaalinen sklerodermakriisi, johon kuuluvat voimakkaasti koholla oleva verenpaine, nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta ja mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia.

Tutkimukset ja diagnoosi

• Systeemistä skleroosia epäiltäessä suositeltavia tutkimuksia perusterveydenhuollossa ovat La, CRP, PVKT, S-ANA, Krea ja U-KemSeul.
• Ns. punaisen lipun oireyhdistelmään, jonka tulisi johtaa varhaisen systeemisen skleroosin epäilyyn ja konsultaatioon erikoisairaanhoidossa, kuuluvat
  • Raynaud’n ilmiö
  • turvonneet sormet ja
  • positiivinen tumavasta-ainelöydös.
• Systeemisen skleroosin diagnoosi varmistetaan erikoissairaanhoidossa.
• Tärkeimmät diagnostiset jatkotutkimukset
  • Spesifisten autovasta-aineiden määrittäminen
    • Sentromeerivasta-aineet
    • Topoisomeraasi I- eli Scl-70-vasta-aineet
    • RNA-polymeraasi III -vasta-aineet
  • Hiussuonten videokapillaroskopia
  • Tarvittaessa ihobiopsia
• Systeemisessä skleroosissa
  • Lasko on usein kohtalaisesti suurentunut.
  • CRP-pitoisuus on normaali tai lievästi suurentunut.
  • Verenkuva on yleensä normaali; leukopeniaa ja trombosytopeniaa esiintyy selvästi harvemmin kuin SLE:ssä.
  • Tumavasta-aineita tavataan n. 90 %:lla.
  • Tuman värjäytymiskuvio on tyypillisesti joko sentromeerinen tai nukleolaarinen.
• Sentromeerivasta-aineita tavataan rajoittunutta tautia sairastavilla.
  • Tähän tautimuotoon liittyy suurentunut kohonneen keuhkovaltimoverenpaineen vaara.
• Topoisomeraasi I -vasta-aineet liittyvät yleensä diffuusiin tautiin ja lisääntyneeseen keuhkofibroosivaaraan.
• RNA-polymeraasi III -vasta-aineet liittyvät yleensä diffuusiin tautimuotoon ja nopeasti etenevään ihon paksuuntumiseen sekä munuaiskriisiin.
• Hiussuonten videokapillaroskopia on tärkeä menetelmä primaarisen ja sekundaarisen Raynaud’n ilmiön erottamisessa (kuva-artikkeli «»7).
  • Systeemisessä skleroosissa yli 80 %:lla todetaan sormien kynsinauhojen hiussuonten muutoksia, ja poikkeamat korreloivat taudin vaikeusasteeseen.
• Keuhkokuva auttaa arvioimaan keuhkojen tilaa. Ohutleikekuvaus ja keuhkojen toimintakokeet on aina tehtävä taudin alkuvaiheessa.
• Käsien ja jalkaterien röntgenkuvissa voidaan havaita taudille tavallisia ihonalaisia kalkkiutumia ja sormien akrolyysimuutoksia.
• Ruoansulatuselimistön osalta tärkein tutkimus on esofagogastroduodenoskopia.

Hoito evd

• Potilas suojaa ihonsa, välttää kylmyyttä ja lopettaa tupakoinnin.
• Perifeerisiin verenkiertohäiriöihin annetaan ensisijaisesti kalsiumkanavan salpaajia. Myös ATR:n salpaajaa, fosfodiesteraasi 5:n estäjää tai serotoniinin takaisinoton estäjää voidaan kokeilla.
• Vaikeaan sormien tai varpaiden vaskulopatiaan voidaan käyttää i.v. prostasykliiniä.
• Sormihaavojen uusiutumisen ehkäisyssä ovat endoteliinireseptorisalpaaja bosentaani sekä fosfodiesteraasi 5:n estäjät osoittautuneet hyödyllisiksi.
• Varhaisen diffuusin systeemisen skleroosin ihomuutoksiin voidaan harkita metotreksaattia. Myös rajoittuneessa tautimuodossa käytetään metotreksaattia, vaikka tieteellinen näyttö puuttuu. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää myös rituksimabia tai tosilitsumabia.
• Nivel- ja lihaskipuihin annetaan ensisijaisesti tulehduskipulääkkeitä.
• Nivel- ja lihastulehdukseen käytetään glukokortikoideja ja tarvittaessa metotreksaattia. Vaikeimmissa artriiteissa voidaan käyttää myös biologisia lääkkeitä (eniten käytetty rituksimabia ja tosilitsumabia).
  • Glukokortikoideja saavien verenpainetta ja munuaistoimintaa on syytä seurata säännöllisesti.
• Ruokatorven refluksioireisiin käytetään protonipumpun estäjiä.
• Keuhkosairauden tulehduksellisessa vaiheessa käytetään mykofenolaattia tai tosilitsumabia. Vaikeammissa tilanteissa voidaan käyttää myös syklofosfamidia tai rituksimabia. Fibroottisessa vaiheessa voidaan käyttää nintedanibia joko yksin tai yhdessä mykofenolaatin kanssa.
• Kohonneen verenpaineen ja renaalisen kriisin ensisijaisena lääkkeenä on ACE:n estäjä.
• Pulmonaalihypertensioon «Kohonnut keuhkoverenpaine: keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen pulmonaalihypertensio»2 voidaan käyttää endoteliinireseptorin salpaajia, fosfodiesteraasin estäjiä ja prostasykliinianalogeja.

Systeeminen skleroosi ja raskaus

• Ennenaikaisuus- ja pienipainoisuusriski
• Raskauden suunnittelu on tärkeää.
• Aktiivisessa taudissa raskaus on lähes vasta-aiheinen.

Ennuste

• Ihoon rajoittuvan taudin ennuste on hyvä.
• Epäsuotuisan ennusteen merkkejä
  • Nuori ikä taudin ilmaantuessa
  • Miessukupuoli
  • Afrikkalainen alkuperä
  • Diffuusi tauti
  • Topoisomeraasi I -vasta-aineet
  • Sydän- ja munuaismuutokset
  • Interstitiaalinen keuhkosairaus
  • Kohonnut keuhkovaltimopaine
  • Maligniteetit

Kuvat