Takaisin Tulosta

Iäkkään masennus

Lääkärin käsikirja
23.1.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Tiina Talaslahti

Keskeistä

  • Iäkkään ihmisen masennus on usein alidiagnosoitu ja alihoidettu sairaus. Korkeakaan ikä ei ole este toipumiselle.
  • Iäkkään masennuksen hoito rakennetaan tavallisimmin psykososiaalisten hoitomenetelmien ja lääkehoidon yhdistelmänä. Elämänlaatua pyritään parantamaan ottamalla myös läheiset hoidossa huomioon ja järjestämällä riittävä arjen tuki.
  • Vaikeus sopeutua kehon ikääntymisestä johtuviin muutoksiin ja sairauksiin on usein keskeinen tekijä masennuksen alkamisessa. Äkilliset elämäntapahtumat, kuten puolison tai muun läheisen perheenjäsenen menetys tai muutto, ovat myös yleisiä laukaisevia tekijöitä.

Esiintyvyys

  • Masennusta esiintyy 2.5–5 %:lla eläkeikäisistä suomalaisista, ja 15–20 % kärsii lievemmistä mielialaoireista.
    • Kaikista iäkkäiden masennuksista psykoottistasoisia on avohoidossa n. 4 % ja erikoissairaanhoidossa 15–20 %.
    • Naisilla esiintyvyys on kaksi kertaa suurempi kuin miehillä.
  • Aiemmin sairastettu masennustila ja somaattiset sairaudet, kuten Parkinsonin tauti, aivohalvaukset, sydän- ja verisuonisairaudet sekä krooniset kivut, suurentavat masennuksen riskiä.
  • Sairastuminen ensimmäiseen masennusjaksoon iäkkäämpänä voi ennustaa muistisairautta «Muistioireet, lievä tiedonkäsittelyn heikentymä ja dementiatasoiset oireet»1.

Oireet

  • Keskeisiä oireita ovat vähintään 2 viikkoa jatkunut mielialan lasku, päivittäisiin toimiin liittyvän mielenkiinnon tai mielihyvän katoaminen sekä uupumus ja energian puute.
    • Iäkkäälle masennuspotilaalle tyypillisiä oireita ovat lisäksi mm. ilottomuus, ärtyneisyys, itkuisuus, ahdistuneisuus, pessimismi, arvottomuuden tunteet, itsesyytökset, pelokkuus ja takertuvuus.
  • Oireet voivat olla monimuotoisia, osin päällekkäisiä somaattisten sairauksien oireiden kanssa ja usein vaikeasti masennukseksi tunnistettavia «DynaMed Plus»E.
    • Apaattisuus ja motivaation puute, hidastuneisuus tai kiihtymys, sosiaalinen vetäytyminen sekä kognitiiviset oireet, kuten keskittymisen ja muistin vaikeudet, voivat muistuttaa muistisairauden oireita.
    • Ruumiilliset oireet (monimuotoiset kivut ja säryt, ruokahalun puute, laihtuminen, väsymys) saattavat peittää masennuksen tunteen.
  • Ikääntyneen masennuksessa toimintakyky romahtaa helpommin kuin nuoremmilla. Oirekuvassa ei välttämättä korostu poikkeava mieliala, eikä potilas itse aina tunnista masennustilaansa.
  • Unihäiriöissä tavallisinta on aikaisin herääminen, joskus myös nukahtamisen vaikeus, varsinkin jos masennustilaan liittyy voimakasta ahdistuneisuutta.
  • Masennuksen vaikeutuessa voi ilmaantua itsetuhoisia ajatuksia tai suunnitelmia «Itsemurhavaarassa oleva potilas»2. Tällöin iäkkään puheiden sisältö liittyy usein kuoleman teemoihin. Itsensä näännyttäminen, eli syömisestä ja juomisesta kieltäytyminen, on kiireellisen psykiatrisen sähköhoidon indikaatio.
  • Psykoottisessa masennuksessa ilmenee usein harhaluuloja, jotka ovat sisällöltään mielialan mukaisia ja useimmiten liittyvät oman kehon toimintaan tai ilmenevät kohtuuttomina syyllisyydentunteina. Mahdolliset kuuloharhat ovat halventavia, syyttäviä tai vihjailevia. Lisäksi saattaa ilmetä huomattavaa psykomotorista hidastumista ja jopa stuporia.
  • Suru on normaalia menetyksen jälkeen, mutta masennuksen mahdollisuus on huomioitava, jos oireet pitkittyvät tai voimistuvat.

Erotusdiagnoosi

  • Normaali menetyksiin liittyvä surureaktio
  • Muistisairaus «Muistioireet, lievä tiedonkäsittelyn heikentymä ja dementiatasoiset oireet»1; toisaalta myös muistisairaalla voi olla masennusta.
  • Krooniset kiputilat
  • Endokrinologiset syyt, mm. hypotyreoosi, hyperparatyreoosi, diabetes
  • Muut sairaudet ja tilat, mm. Parkinsonin tauti, sydän- tai aivoinfarkti, kasvaimet, nestetasapainon häiriöt
  • B12-vitamiinin tai foolihapon puute
  • Lääkkeet: esim. glukokortikoidit, ei-selektiiviset ja rasvaliukoiset beetasalpaajat
  • Alkoholin haitallinen käyttö

Diagnoosi

Hoito

  • Tietoa masennuksen luonteesta, kulusta ja hoidosta tarjotaan potilaalle, hänen perheenjäsenilleen ja läheisilleen tilanteeseen sopivassa ja heille ymmärrettävässä muodossa.
    • Apuna voi käyttää esim. Mielenterveystalo-sivustolta «https://www.mielenterveystalo.fi/»5 löytyvää materiaalia.
    • Kannattaa korostaa, että masennusta voidaan hoitaa.
    • Alussa potilasta kiinnostaa usein eniten se, milloin olo alkaa helpottua.
  • Masentunut tarvitsee aktiivista, kannustavaa ja supportiivista otetta hoitosuhteessa. Hoidon vastetta pyritään seuraamaan tiiviisti, jotta se ei jää puolitiehen.
  • Somaattisten oheissairauksien aiheuttamia oireita pyritään vähentämään.
  • Psykososiaalinen tilanne ja tukiverkosto kartoitetaan, ja kannustetaan osallistumaan toimintaan, jossa tapaa muita ihmisiä. «DynaMed Plus»E
  • Psykoterapia on tehokas hoito iäkkään ihmisen lievässä ja keskivaikeassa masennuksessa.
    • Eniten on tutkittu kognitiivista psykoterapiaa, mutta myös interpersoonallinen ja lyhyt psykodynaaminen terapia sekä muisteluterapia ovat hyviä terapiamuotoja hoitoon motivoituneelle.
    • Hoito on mahdollista toteuttaa myös nettiterapiana tai etäyhteyksin. «DynaMed Plus»E
  • Fysioterapia voi olla hyvä tukihoito konkreettisena hoitona. Ryhmämuotoisesta iäkkäiden kuntosaliharjoittelusta on positiivisia kokemuksia.
  • Samanaikainen ahdistuneisuus voi hidastaa masennuksesta toipumista, mutta ei estä sitä.
  • Vakavaan masennukseen liittyy korostunut itsemurhariski. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa on syytä kysyä potilaalta, kokeeko hän elämänsä edelleen merkitykselliseksi ja arvokkaaksi vai onko hän harkinnut elämänsä päättämistä tai jopa miettinyt keinoja.

Lääkityksen valinta

  • Lääkitystä valitessa kannattaa arvioida oirekuvaa (apaattinen–kiihtynyt) ja varmistaa masennuslääkkeen sopivuus somaattisten sairauksien ja muun lääkehoidon suhteen.
    • Hyötyjä ja mahdollisia haittoja arvioidaan säännöllisesti esim. 1–3 viikon välein.
    • Aloitetaan pienellä annoksella, jota nostetaan asteittain vastetta seuraten.
    • Yli 75-vuotiaiden potilaiden lääkeannoksia on syytä pienentää jopa kolmasosaan tai puoleen nuorempien annoksista.
  • Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) aktivoivat potilasta.
    • Iäkkäille sopivat erityisesti sitalopraami (10–20 mg aamuisin), essitalopraami (5–10 mg aamuisin) ja sertraliini (50–150 mg aamuisin).
    • Sitalopraamin ja essitalopraamin eliminaatio hidastuu iän myötä.
  • Trisykliset masennuslääkkeet eivät ole suositeltavia antikolinergisten ja kardiovaskulaaristen haittavaikutustensa sekä kapean terapeuttisen leveytensä vuoksi.
  • Unihäiriöiselle tai ahdistuneelle voi sopia mirtatsapiini annoksella 15–30 mg iltaisin. Pienempinä annoksina (3.75–7.5 mg) sitä voidaan käyttää unilääkkeenä.
  • Kivusta kärsivälle voi sopia duloksetiini annoksella 30–60 mg aamuisin.
  • Venlafaksiini 37.5–225 mg aamuisin saattaa tehota muille lääkkeille resistenttiin masennukseen.
  • Agomelatiinilla (25–50 mg iltaisin) on vähän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, mutta maksa-arvoja on valmistajan ohjeiden mukaan seurattava hoidon alkuvaiheessa. Agomelatiinia ei suositella yli 75-vuotiaille, koska siitä ei ole tarpeeksi tutkimusnäyttöä tässä ikäryhmässä.
  • Bupropioni (150–300 mg aamuisin) voi olla hyödyllinen sellaiselle vanhukselle, jonka oirekuvassa korostuu aloitekyvyttömyys ja uupumus.
  • Vortioksetiinista annoksella 5–10(–20) mg ruokailun yhteydessä saattaa olla apua myös masennukseen liittyviin kognitiivisiin oireisiin, kuten muistamisen ja keskittymisen vaikeuksiin.
  • Jos masennukseen liittyy psykoottisia piirteitä, masennuslääkitykseen liitetään aina toisen polven psykoosilääke (esim. ketiapiini, olantsapiini, risperidoni, aripipratsoli), jonka aloitus toteutetaan psykiatrian erikoislääkärin toimesta tai konsultaation perusteella.

Lääkehoidon seuranta

  • Etenkin SSRI-lääkkeisiin ja venlafaksiiniin liittyy iäkkäillä suurentunut hyponatremian riski. Näihin lääkkeisiin liittyy myös jonkin verran suurentunut verenvuodon riski, etenkin jos potilaalla on käytössään muita vuotoriskiä lisääviä lääkkeitä.
    • P-Na kontrolloidaan hoidon alussa sekä kahden viikon kuluttua SSRI-lääkkeen ja viimeistään viikon kuluttua venlafaksiinin aloituksesta.
  • Masennuslääkkeen vaikutus havaitaan yleensä 4–8 viikon kuluessa, mutta täyden hoitovasteen saavuttaminen voi kestää jopa 12 viikkoa.
  • Mikäli lääkkeestä tulee merkittäviä haittoja, ja erityisesti pienien annoksien yhteydessä, pitoisuusmittauksia tai CYP2C19- tai CYP2D6-genotyyppejä koskevaa tietoa (farmakogeneettinen paneeli) kannattaa hyödyntää sopivan lääkityksen löytämisessä.

Erikoissairaanhoidon tarve

  • Itsemurhan vaara on kiireellisen sairaalahoidon aihe.
  • Sairaalahoitoa joudutaan harkitsemaan iäkkäillä aiemmin kuin nuoremmilla, koska ikääntyneen potilaan toimintakyky heikkenee usein nopeasti masennuksen yhteydessä.
  • Iäkkäiden vaikea-asteiset ja hoitoresistentit masennustilat (kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua lääkehoitoa ilman selvää hoitovastetta) kuuluvat psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
  • Lievemmät masennustilat hoituvat yleensä perusterveydenhuollossa.
  • Psykiatrinen sähköhoito on tehokas ja nopea hoitomuoto sekä vaikeassa että psykoottisessa masennuksessa myös iäkkäillä «ECT on tehokas hoitomuoto myös iäkkäiden depression hoidossa.»A «DynaMed Plus»E.

Konsultaatio ja työnohjaus

  • Masentuneen iäkkään hoito on usein raskasta hoitohenkilökunnalle ja omaisille. Ikääntynyt voi olla toivoton, katkera, syyttelevä, takertuva ja tunne-elämältään epätasapainoinen.
    • Työnohjaus työntekijöille ja perheneuvonta hoitaville ja läheisille perheenjäsenille saattavat olla avuksi.
  • Diagnostisissa ongelmatilanteissa ja hoitoresistentin masennuksen hoidon suunnittelussa on hyvä konsultoida psykiatrian erikoislääkäriä. Vaikeaoireisen ja -hoitoisen masennuksen hoitovaihtoehtoja ovat
    • psykiatrinen sähköhoito
    • eri masennuslääkkeiden samanaikainen käyttö
    • toisen polven psykoosilääkkeen tai muun hoitoa tehostavan lääkkeen, kuten litiumin, yhdistäminen masennuslääkehoitoon.

Kirjallisuutta

  1. Alexopoulos GS. Mechanisms and treatment of late-life depression. Transl Psychiatry 2019;9(1):188 «PMID: 31383842»PubMed
  2. Huuhka K, Leinonen E. Vanhuksen vaikea ja psykoottinen masennus. Duodecim 2011;127(4):390-96. «Vanhuksen vaikea ja psykoottinen masennus (4/2011)»4
  3. Leinonen E, Koponen H. Iäkkään masennuksen tunnistaminen ja hoito. Erikoislääkäri 2008;18(2):75-8.
  4. Leinonen E, Koponen H. Masennuslääkkeet monilääkityillä potilailla. Suom Lääkäril 2019;74(33):1750-5.
  5. Kok RM, Reynolds CF 3rd. Management of Depression in Older Adults: A Review. JAMA 2017;317(20):2114-2122 «PMID: 28535241»PubMed