Lääkärintodistuksia ja -lausuntoja koskevat yleisohjeet

Määritelmät

• Lääkärintodistuksella tarkoitetaan lääkärin laatimaa kirjallista selvitystä, jossa todetaan tutkimuksin varmistetut tosiasiat tekemättä niiden perusteella johtopäätöksiä.
• Lääkärinlausunto sisältää varmennettujen tosiasioiden lisäksi lääketieteellisesti perustellun lääkäriasiantuntijan arvion tutkittavan tilanteesta ja toimintakyvystä.

Antamisvelvollisuus

• Lääkärin on yleensä annettava todistus tai lausunto potilaan sitä pyytäessä edellyttäen, että todistus liittyy lääkärin toimialaan, lääkärillä on tarvittava pätevyys todistuksen laatimiseksi ja että lääkäri voi perustaa todistuksen omiin havaintoihinsa ja mahdollisesti käytössään oleviin asiakirjoihin.
• Lääkäri päättää todistuksen sisällön.
• Potilaalla ei ole oikeutta vaikuttaa lääkärin tekemiin johtopäätöksiin.
• Jollei lääkärillä ole tarpeeksi tietoa todistuksen tai lausunnon laatimiseksi, todistus on tehtävä vasta, kun tieto on koossa, tai annettava väliaikainen lausunto.
• Lääkäri on oikeutettu ilmaisemaan mielipiteenään, että hän ei havaintojensa tai saatujen tietojen perusteella voi ottaa asiassa kantaa.

Esteellisyys

• Yleisiä säännöksiä lääkärin esteellisyydestä kirjoittaa lääkärintodistuksia ei ole.
• Lainsäädännössä on kuitenkin eräin kohdin (esim. mielenterveyslaki, steriloimisasetus) edellytetty lausunnonantajan esteettömyyttä.
• Esteellisyyden perusteena ovat lähinnä lähisukulaisuus sekä tilanteet, joissa lääkärin puolueettomuus muuten saattaa vaarantua.

Etävastaanotto ja todistukset

• Lääkäri voi joutua arvioimaan lääkärintodistuksen tai lausunnon antamista etävastaanoton perusteella.
• Lääkärintodistus voi perustua etälääketieteen palveluissa tehtyihin havaintoihin vain, jos lääkäri on arvioinut saamansa tiedot määrältään ja laadultaan riittäviksi ja ratkaistavana olevaa asiaa koskeviksi. Lääkärin tulee todistuksessaan nimenomaisesti todeta, mihin tietolähteisiin todistus perustuu, ovatko tiedot yhdensuuntaisia ja mitä virhelähteiden mahdollisuuksia niihin liittyy.

Todistuksen yleinen kaava

1. Todistuksen tai lausunnon nimi ja tarkoitus
2. Johdanto
   • Missä, milloin, kenen pyynnöstä, tutkittavan henkilötiedot ja niiden varmistaminen, keitä oli läsnä?
3. Esitiedot
   • Tiedot asiapapereista, saattajan kertomus, tutkittavan kertomus
4. Tutkimushavainnot
   • Yleistila, psyykkisen tilan kuvaus, vammojen kuvaus, tehdyt tutkimukset (röntgen, laboratorio, valokuvaus), lääketieteelliset toimenpiteet, myös olennaiset normaalilöydökset
5. Johtopäätökset
   • Diagnoosit ja niiden suomennokset, tutkijan käsitys tapahtumien kulusta, vammojen vaikeusaste, mahdollinen ennuste. Ovatko tutkimushavainnot ristiriidassa vai sopusoinnussa esitietojen kanssa? Johtopäätökset voi esittää perusteltuina mielipiteinä, tarvittaessa riittävien varausten kera. Jos on vammoja, joiden pysyvyydestä ei voida lausuntoa kirjoitettaessa sanoa mitään varmaa, lisätään lausunnon loppuun toteamus, että myöhemmin on tehtävä uusi arvio, mahdollisesti jonkin tietyn erikoisalan lääkärin toimesta (poliisi pyytää usein todistusta suhteellisen tuoreesta asiasta).
6. Vakuutus ja allekirjoitus tai sähköinen varmennus
   • Lain mukaisesti sanamuoto "minkä kunnian ja omantunnon kautta vakuutan", päiväys ja allekirjoitus, nimen selvennys, virka-asema, osoite, tärkeissä asioissa myös esimiehen allekirjoitus

Sairauteen, vikaan tai vammaan liittyvät todistukset

• Suppeat todistukset
  • Suppeissa todistuksissa (esim. lääkärinlausunto A), joilla osoitetaan lyhytaikaisesta sairaudesta, viasta tai vammasta johtuva työkyvyttömyys tai muu osallistumiseste riittää diagnoosi, diagnoosikoodi, ammatti ja mahdollisesti muutama selittävä sana.
  • Ks. tarkemmin Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen «Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen»1.
• Laajat todistukset
  • Laajoissa todistuksissa (esim. lääkärinlausunto B «Lääkärinlausunto B»2) pitkäaikaisesta työkyvyttömyydestä, invaliditeetista, oikeudesta erilaisiin etuuksiin jne. anamneesi, toimintakyvyn arvioimiseksi tehty huolellinen tilankuvaus ja muut objektiiviset havainnot on esitettävä niin täydellisesti, että toinen lääkäri voi niistä päätellä, yhtyykö hän esitettyihin johtopäätöksiin.
  • Kansaneläkelain ja työeläkelain mukaista työkyvyttömyyttä määriteltäessä merkittävää on, mikä on henkilön jäljellä oleva toiminta- ja ansiokyky.
  • Haittaluokalla «Haittaluokat ja haitta-aste»3 on merkitystä mm. tapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa, liikennevakuutuksessa, potilasvakuutuksessa, yksityistapaturmavakuutuksesta, verovähennyksissä ja autoveron palautuksessa.

Terveyttä, soveltuvuutta ja työkykyä koskevat todistukset

• Todistus voi koskea suppeasti tiettyä elintä, toimintaa tai sairautta taikka laajasti yleistä terveydentilaa, soveltuvuutta ja työkykyä.
• Työhöntulotarkastuksessa lääkäri voi arvioida tai havaita vain, onko tutkittavalla sellaisia oireita tai sairauksia, jotka saattavat haitata tiettyä työtä tai vaarantaa potilaan oman tai muiden henkilöiden terveyden tai turvallisuuden. Mahdollisuudet arvioida henkilön todellista suoriutumista ja sopivuutta ovat rajalliset.
• Työkykyarviota tehdessä tulee lausunnossa arvioida hakijan toimintakykyä ja yleisesti niitä töitä, joita tämä jäljellä olevan toimintakykynsä perusteella voisi tehdä ansiotyönään, mikäli lääkäri ei tarkasti tunne hakijan työtä.

Syy-yhteyden käsite lääkärinlausunnossa

• ”Erittäin todennäköinen” on suurin mahdollinen lääketieteellinen varmuus syy-yhteydestä. Tällöin muita mahdollisia syitä ei ole tai ne ovat erittäin epätodennäköisiä.
• ”Todennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on useita mahdollisia syitä, mutta kyseinen syy on kaikki syyt kokonaisuutena huomioiden todennäköisin.
• ”Mahdollinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on monta mahdollista syytä, eikä kyseinen syy ole niistä muita todennäköisempi.
• ”Epätodennäköinen” tarkoittaa, että tapahtumalle on olemassa muita todennäköisempiä syitä.
• ”Erittäin epätodennäköinen” tarkoittaa, että syy-yhteyttä ei suurimmalla mahdollisella varmuudella ole olemassa.

Salassapito

• Kun todistus annetaan potilaalle, hän harkitsee sen käytön.
• Esim. ajokorttitodistuksessa tutkittava allekirjoittaa suostumuksen siihen, että tietoja luovutetaan viranomaisille.
• Jos lähetät todistuksen suoraan sen käyttäjälle, mieti salassapito.

Taannehtivat todistukset

• Yleensä ei tule kirjoittaa taannehtivaa sairauslomatodistusta, ellei lääkärillä itsellään ole tarpeellisia potilasta koskevia tietoja tai ellei hän voi niitä hankkia luotettavasta lähteestä.
• Jos todistuksen pyytäjästä voidaan pyyntöhetkellä havaita oireita vammasta tai sairaudesta, joka on saattanut aiheuttaa työkyvyttömyyden jo aiemmin, voidaan asia ja tulkinnan perusteet kirjata lisätietoihin ilman varsinaista todistamista.

Virheet ja täydennykset

• Korjaus on varustettava lääkärin allekirjoituksella ja päiväyksellä.
• Lääkärin on annettava epäselvyyksistä pyydettäessä selvitys.

Lähettäminen

• Lääkärintodistus tulee toimittaa viivyttelemättä sen jälkeen, kun sen laatimista varten tarpeelliset tiedot ja tutkimustulokset on saatu.
• A-todistus lähetetään potilaalle. Huom! Ei saa lähettää työnantajalle ilman potilaan suostumusta! Ks. lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen «Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden toteaminen»1.
• B-lausunnon voi tehdä sähköisesti, jos sähköinen lausunto on saatavilla potilastietojärjestelmässä. Paperisen B-lausunnon potilas vie itse Kelaan, tai hän allekirjoittaa vastaanotolla korvaushakemuksen, joka samalla oikeuttaa lähettämään lausunnon suoraan Kelaan. Yksityiseen vakuutuslaitokseen tai verotoimistoon voi lausunnon potilaan suostumuksella lähettää.
• Ajokorttitodistuksen viranomaisosa lähetetään tilanteesta riippuen Ajovarmaan tai poliisiviranomaiselle ks. tarkemmin Ajoterveyden arviointiohjeet «Ajoterveyden arviointiohjeet lääkäreille»4.
• C-lausunto lähetetään Kelaan ks. sähköinen lomake C-lausunnon esitiedot «C-lausunnon esitiedot»1.
• E-todistus lähetetään vakuutusyhtiöön ks. E-lausunto «E-lausunto»5.
• Tarvittaessa sovi lähettämisestä potilaan kanssa ja merkitse tieto sairauskertomukseen.