Takaisin Tulosta

Lasten munuaissairaudet (nefroottinen ja nefriittinen oireyhtymä)

Lääkärin käsikirja
14.10.2024 • Viimeisin muutos 14.10.2024
Jussi Merenmies

Keskeistä

  • Epäile munuaissairautta ja tutki virtsan liuskatestit lapsella, jolle on kehittynyt turvotuksia.
  • Proteinuria turvotusten yhteydessä viittaa nefroottiseen oireyhtymään, proteinuria ja hematuria nefriittiseen oireyhtymään.
  • Lapsipotilas, jolla on liuskatestillä osoitettu merkittävä proteinuria ja/tai hematuria ja turvotuksia, lähetetään päivystyksellisesti erikoissairaanhoitoon.

Lasten idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä

  • Yleisin glomerulaarinen munuaissairaus lapsilla
  • Etiologia on tuntematon.
  • Ilmaantumisikä on yleensä 2–5 v. Potilaista n. 80 % on alle 6-vuotiaita.
  • Ilmaantuvuus on n. 2/100 000 lasta, pojilla yleisempi (3:2).
  • Imeväisiässä ja erityisesti alle 6 kk:n iässä nefroottisen oireyhtymän etiologiana ovat synnynnäiset, usein perinnölliset sairaudet.

Oireet ja löydökset

  • Yleistyneitä turvotuksia todetaan yleensä alaraajoissa, kasvoissa erityisesti periorbitaalialueella sekä vatsan alueella. Painovoimalla on vaikutusta turvotuksen sijaintiin: aamulla turvotusta on erityisesti kasvojen alueella, illalla taas nilkoissa.
  • Joskus askitesta tai pleuranestettä on ilman muita turvotuksia.
  • Joskus kivespussien tai vulvan seudussa on turvotusta.
  • Painonnousu
  • Potilaan kiertävän verivolyymin tila on arvioitava, sillä hypovolemia on pitkään jatkuneessa tilassa mahdollinen. Potilaalla voi olla samanaikaisesti turvotuksia ja hypovolemia.
    • Lämpöraja raajoissa on hyvä hypovolemian indikaattori. Tällöin myös kynsipedin kapillaaritäyttö on alentunut.
    • Myös vatsakivut voivat olla merkki hypovolemiasta.
  • Turvotukset ovat harvinaisia, jos P-Alb on yli 20 g/l.
  • Verenpaine on yleensä normaali.

Diagnoosi

  • Avohoidon tutkimukseksi riittää virtsan liuskatesti. Jos siinä todetaan selvä proteinuria ja potilaalla on turvotuksia, hänet lähetetään jatkotutkimuksiin sairaalaan.
  • Potilaalla on voimakas proteinuria. U-Pro/Kre-suhde on > 200 mg/mmol «Virtsanäytteen tulkinta lapsilla»1.
  • Hypoalbuminemia kehittyy, jos proteinuria on niin voimakasta, ettei maksa kykene tuottamaan menetetyn albumiinin tilalle uutta. Aikuisen kokoisella tämä vastaa n. 3–5 g:n proteiinieritystä virtsaan vuorokaudessa.
    • Virtsaan erittyvä proteiinimäärä voi olla jopa 30–50 g/vrk.
    • P-Alb on yleensä primaarivaiheessa < 25 g/l, usein huomattavasti matalampi.
  • Potilailla ei tyypillisesti ole merkittävää hematuriaa. Mikroskooppista hematuriaa todetaan n. 20 %:lla potilaista.
  • Joskus virtsassa todetaan lieriöitä (epiteelisolu- tai rasvalieriöt).
  • U-Na-mittaus auttaa hypovolemian arvioinnissa.
    • U-Na < 10 mmol/l viittaa vahvasti pienentyneeseen verivolyymiin.
    • Jos U-Na on > 20 mmol/l, hypovolemia on epätodennäköinen (jos potilas ei ole saanut diureetteja).
    • U-Na-tutkimus on kuitenkin päivystysaikana harvoin saatavilla.
  • Myös Hb ja Hkr auttavat hypovolemian arvioinnissa.
  • U-Krea voi olla konsentroitunut viitaten vähentyneeseen virtsaneritykseen.
  • Hyperlipidemia on yleinen löydös.
  • IgG on matala, kun taas IgM on yleensä koholla.
  • Komplementti on normaali.
  • P-Urea ja P-Krea ovat yleensä normaalit. Nämä voivat olla lievästi suurentuneet, jos potilaalla on hypovolemia (prerenaalinen atsotemia).
  • P-Na ja P-K ovat normaalit.

Hoito evd

  • Yleensä hoito aloitetaan sairaalassa.
  • Jos potilaalla on selvä kiertävän verivolyymin vajaus, annetaan harkinnan mukaan nestetäyttö 5-prosenttisella albumiinilla (annos 1 g/kg, esim. 15 kg lapsi 15 g = 300 ml 5-prosenttista albumiinia) 2–4 tunnissa.
  • Vuodelepoon ei kannusteta, koska tromboosiriski on suurentunut.
  • Jos potilaalla on oliguriaa ja paino on selvässä nousussa tai todetaan merkittävät turvotukset, askitesta tai pleuranestettä, voidaan antaa 20-prosenttista albumiinia 1 ml/kg 30 min:ssa + furosemidia 0.5 mg/kg (ad 20 mg) suoneen 4–6 kertaa päivässä.
  • Verenpaine ja pulssi on tarkistettava säännöllisesti hoidon aikana kiertävän verivolyymin arvioimiseksi.
  • Ellei potilaalla ole volyymivajetta, voidaan perusnesteet rajoittaa 70 %:iin laskennallisista perusnesteistä (Holliday-Segarin kaavan «»2 mukaan) proteiinimenetyksen vähentämiseksi.
  • Pyritään vähäsuolaiseen ruokavalioon (ei lisättyä suolaa).

Ensimmäisen episodin lääkehoito

  • Prednisoloni 60 mg/m2/vrk (ad 60 mg) yhtenä aamuannoksena tai jaettuna 2 annokseen niin, että 2/3 vuorokausiannoksesta annetaan aamulla ja 1/3 illalla 4–6 viikon ajan, sen jälkeen prednisoloni 40 mg/m2 (ad 40 mg) yhtenä annoksena joka toinen aamu 4 viikon ajan «Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children»1.
  • Protonipumpun estäjälle mahansuojana ei ole tarvetta rutiinilääkityksenä, mutta se voidaan aloittaa, jos potilaalla on säännöllinen tulehduskipulääkitys (NSAID) tai ilmaantuu vatsaoireita.
  • Kalsium- ja D-vitamiinilisä luustonsuojalääkkeenä
  • Jos remissio saavutetaan alle 14 vrk:n kuluessa prednisolonin aloituksesta, voidaan alkuhoito toteuttaa 4 + 4 viikon kestoisena.
  • Ennen hoidon lopettamista on selvitettävä lisämunuaisten toiminta (S-Korsol, ACTH-koe) ja aloitettava tarvittaessa hydrokortisonikorvaushoito (7–10 mg/kg/m2 kahtena annoksena).

Indikaatiot yliopistosairaalan lastennefrologin lähetteelle

  • Ei remissiota 4 hoitoviikon aikana
  • Ikä < 12 kk tai > 12 v
  • Persistoiva hypertensio
  • Makroskooppinen hematuria
  • Alentunut munuaisfunktio
  • Matala C3 tai C4

Relapsit

  • Idiopaattisen nefroottisen oireyhtymän relapsit ovat yleisiä.
  • Relapsin kriteerinä pidetään uudelleen alkavaa proteiinin eritystä virtsaan:
    • U-Pro/Kre-suhde on > 200 mg/mmol tai
    • liuskakokeessa U-Prot +++ 3 vrk:n ajan.
  • Relapsit hoidetaan antamalla prednisolonia 60 mg/m2 (ad 60 mg) yhtenä aamuannoksena tai jaettuna 2 annokseen niin, että 2/3 vuorokausiannoksesta annetaan aamuisin ja 1/3 iltaisin, kunnes proteiinin eritys on ollut normaalia 3 päivää. Sen jälkeen annetaan 40 mg/m2 yhtenä annoksena joka toinen päivä 4 viikon ajan. Jos potilaalla on ollut aiempia relapseja, harkitaan prednisolonin purkua hitaasti 3–4 viikon aikana.
  • Pieni osa potilaista saa relapseja tiheään (2 tai useampi relapsi 6 kk:n aikana tai 4 tai useampi 12 kk:n aikana) tai kehittää relapseja glukokortikoidihoidon aikana. Nämä potilaat lähetetään yliopistosairaalan lastennefrologiseen yksikköön biopsiaharkintaan.
  • Yleisin histologinen löydös on ns. minimal change disease, jolloin poikkeavuutta ei havaita valomikroskoopilla analysoidussa munuaisen biopsianäytteessä.

Nefriittinen oireyhtymä

Määritelmä

  • Akuutti glomerulusvaurio, johon liittyy vaihtelevasti muita kliinisiä löydöksiä
    • Perifeeriset turvotukset tai keuhkoedeema, toisinaan kongestiivinen sydämen vajaatoiminta
    • Hypertensio (suolan ja veden retentio), joka on yleensä oireinen
    • Hematuria (mikroskooppinen tai makroskooppinen), johon liittyy punasolulieriöitä
    • Proteinuria, joka voi olla nefroottistasoista
    • Glomerulussuodoksen väheneminen (oliguria, uremia, kreatiniinin nousu)

Akuutti poststreptokokkaalinen glomerulonefriitti (APSGN)

  • Yleisin syy lapsilla, n. 80 % tapauksista
  • Kehittyy 1–2 viikkoa streptokokin aiheuttaman nieluinfektion jälkeen tai n. 6 viikkoa ihoinfektion jälkeen.
  • Oireet vaihtelevat oireettomasta hematuriasta akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan (makroskooppinen hematuria, oliguria, hypertensio, turvotukset).

Muu etiologia

Systeemisten sairauksien nefriitteihin liittyvät oireet ja löydökset

  • Hematuria ja/tai proteinuria sekä munuaisdysfunktio
  • Yleisoireita, kuten huonovointisuus, vatsakivut, oksentelu, kuume, painon lasku, väsymys, päänsärky, ihottumat, purppura ja niveloireet
  • Lisäksi voi olla epäselviä hengitystie- ja sydänoireita tai useiden elinjärjestelmien dysfunktio.

Diagnoosi

  • Avohoidon tutkimuksina riittävät virtsan liuskatestit. Jos potilaalla on näillä osoitettuna selvä hematuria ja/tai proteinuria sekä nefriitin oireita, hänet lähetetään erikoissairaanhoitoon jatkotutkimuksiin.
  • Virtsan partikkelilaskenta ja viljely
  • Virtsan proteiinin kvantitatiivinen määritys (U-Prot, U-Krea)
  • U-Na, jos epäily volyymivajauksesta (ei aina saatavilla)
  • Virtsateiden kaikukuvauksessa munuaiset voivat näkyä turpeina.
  • C3 on yleensä alentunut APSGN:ssä.
  • C4 on yleensä APSGN:ssä normaalitasolla, mutta alentunut SLE:ssä, sunttinefriitissä ja MPGN:ssä.
  • AST on koholla 80–90 %:lla streptokokin aiheuttaman nieluinfektion jälkeen.
  • DNAasi-vasta-aineet ovat koholla streptokokin aiheuttaman ihoinfektion jälkeen.
  • Anti-GBM-vasta-aineet ovat positiiviset tyvikalvovasta-aineglomerulonefriitissä.
  • Tumavasta-aineet ja DNA-vasta-aineet ovat positiiviset SLE:ssä «Systeeminen lupus erythematosus (SLE)»5.
  • ANCA-vasta-aineet ovat positiiviset granulomatoottisessa polyangiittissa (GPA, aiemmin Wegenerin granulomatoosi) ja mikroskooppiseen polyangiittiin «Vaskuliitit»6 liittyvissä glomerulonefriiteissä.
  • Nielun streptokokkiviljelyyn tulee suhtautua varauksella, sillä viljely voi olla positiivinen jopa 20 %:lla kouluikäisistä.

APSGN:n hoito

  • Potilaat tarvitsevat sairaala- tai poliklinikkaseurantaa erikoissairaanhoidossa taudin vaikeusasteesta riippuen.
  • Mikrobin eradikaatio ei vaikuta taudin vaikeusasteeseen tai kestoon, mutta saattaa estää glomerulonefriitteihin assosioituvia bakteerikantoja leviämästä.
  • Lääkehoito on supportiivista.
    • Suolarajoitus, nesterajoitus, loop-diureetit, lyhytvaikutteiset verenpainetta alentavat lääkkeet, esim. nifedipiini
  • Oireet korjaantuvat yleensä 2–3 viikossa.
  • Pitkäaikaisennuste on hyvä, mutta mikroskooppinen hematuria ja/tai lievä proteinuria voivat jatkua vuosia.

Kirjallisuutta

  1. Arikoski P, Jahnukainen T. Lapsen verivirtsaisuus - milloin lähete erikoissairaanhoitoon? Suom Lääkäril 2023;78(45–46):1845-1846. «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2023/SLL45-46-2023-1845.pdf»1
  2. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, ym. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345 «PMID: 27940460»PubMed
  3. Ronkainen J, Koskimies O, Ala-Houhala M, Antikainen M, Arikoski P, Jahnukainen T, Jauhola O, Merenmies J, Rajantie J, Örmälä T, Nuutinen M. Henoch–Schönleinin purppura lapsilla. Duodecim 2007;123(11):1329-37 «Henoch-Schönleinin purppura lapsilla (11/2007)»9