Jalkaongelman riskitekijät ja patofysiologia

• Diabeetikon jalkaongelmien vaaraa lisäävät itse diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot ja hoitotasapaino) ja paikalliset tekijät (jalkineet ja jalkojen puutteellinen hoito).
• Diabeetikolla jalkahaavan ilmaantumisen vaaraa lisäävät seuraavat tekijät:
  • Merkittävimmät riskitekijät ovat neuropatian seurauksena kehittynyt suojatunnon puutos ja aiemmin jalkaan kohdistuneen amputaation jälkitila «Perifeerinen neuropatia on tärkein jalkahaavan riskitekijä.»A.
  • Tärkeitä riskitekijöitä ovat myös diabeteksen pitkä kesto (yli kymmenen vuotta), näkövammaisuus, nefropatia, iskemia, asentovirheet, huono glukoositasapaino, miessukupuoli «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 »9, «Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 »30, «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 »31, «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 »32 ja tupakointi «Tupakointi saattaa olla merkittävä diabeetikon perifeerisen neuropatian riskitekijä.»C.
  • Jalkahaava on keskeinen uuden jalkahaavan riskitekijä «Diabeetikon aiempi jalkahaava on merkittävimpiä uuden jalkahaavan riskitekijöitä.»A.
• Diabeetikon jalkahaavan patofysiologiassa (kuva «Diabeettisen jalkahaavan patofysiologia»1
  
  ) ääreishermoston neuropatialla on keskeinen merkitys.
  • Sensorinen neuropatia johtaa jalan tuntohäiriöihin ja motorinen neuropatia asentovirheisiin (kuva «Lieviä muutoksia diabeetikon jalassa»2
    
    ), joihin liittyy usein poikkeava kävelytyyli. Lisäksi autonominen neuropatia johtaa ihon kuivumiseen ja halkeamiin.
  • Tuntohäiriö altistaa (vähäpätöiseltä näyttävälle) ihovauriolle (kuvat «Hiertymä»3
    
    ja «Hiertymä»4
    
    ). Myötävaikuttavana tekijänä voivat olla huonosti istuvat kengät (kuva «Kengät kertovat»5
    
    ), kävely paljain jaloin, vierasesine kengässä (kuva «Kengän tutkiminen»6
    
    ) tai äkillinen hankaus.
  • Ihovaurio johtaa krooniseen jalkahaavaan, koska diabeetikko jatkaa suoja- ja kiputunnon puuttuessa vauriokohdan kuormittamista ja estää siten haavaa paranemasta (kuva «Jalkapohjan neuropaattinen haava»7
    
    ).
  • Väärä biomekaaninen kuormitus paksuntaa ihoa (kallus), mikä edelleen pahentaa kuormitusvirhettä ja johtaa usein ihonalaiseen verenpurkaumaan ja haavan syntymiseen.
• Alaraajan tukkiva ääreisvaltimotauti ilman neuropatiaa voi johtaa iskeemiseen haavaan, jonka aiheuttajana on useimmiten vähäpätöinen vamma, tai aiheuttaa kuolion (tyypillisimmin varvaskuolion).
• Haava tai kuolio on diabeetikolla tavallisin infektioportti. Infektio huonontaa haavan paranemista erityisesti iskeemisessa jalassa «Katz IA, Harlan A, Miranda-Palma B ym. A randomized trial of two irremovable off-loading devices in the management of plantar neuropathic diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2005;28:555-9 »18.

Alaraaja-amputaatiolle altistavat tekijät ja amputoidun ennuste

• Diabeetikoiden alaraaja-amputaation itsenäisiä riskiä lisääviä tekijöitä ovat aiempi amputaatio, jalkahaava, suojatunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, retinopatian aiheuttama näkövammaisuus, nefropatia ja miessukupuoli «Aiempi amputaatio, jalkahaava, kosketustunnon puutos, ääreisverenkierron häiriö, nefropatia ja miessukupuoli ovat itsenäisiä diabeetikoiden alaraaja-amputaatioriskiä lisääviä tekijöitä.»A.
• Tukkivaa ääreisvaltimotautia sairastavalla diabeetikolla amputaation riski on 5–10-kertainen verrattuna diabetesta sairastamattomiin valtimotautipotilaisiin «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »33.
• Huono glukoositasapaino altistaa tukkivan ääreisvaltimotaudin ilmaantumiselle: jokaiseen HbA_1c-arvon yhden prosenttiyksikön lisäykseen liittyy 26–28 %:n lisäriski sairastua tukkivaan ääreisvaltimotautiin «Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G ym. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004;141:421-31 »34, «Muntner P, Wildman RP, Reynolds K ym. Relationship between HbA1c level and peripheral arterial disease. Diabetes Care 2005;28:1981-7 »35, «Heikkinen M, Salmenperä M, Lepäntalo A ym. Diabetes care for patients with peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:583-91 »36.
  • Diabeetikon jalkahaavan infektio edeltää amputaatiota noin kahdessa kolmasosassa diabeetikkojen amputaatioista «Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP ym. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006;29:1288-93 »37. Amputaatioriski kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeammasta haavasta on kyse «Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-9 »38.
  • Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla monikymmenkertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon «Diabeetikon iskeemisen jalkainfektion amputaatioriski saattaa olla 90-kertainen verrattuna ei-iskeemiseen jalkainfektioon.»C.
• Diabeetikon dialyysihoitoa vaativa nefropatia lisännee alaraaja-amputaation ja kuoleman riskiä «Uremian astetta oleva munuaisten vajaatoiminta lisännee diabeetikon alaraaja-amputaatioriskin moninkertaiseksi.»C.

Neuropatian arviointi

• Arvioidaan sensorisen, motorisen ja autonomisen neuropatian oireita ja löydöksiä.
• Perifeerisen sensorisen neuropatian oireita ovat
  • hyperestesia
  • polttava tai pistävä kipu
  • parestesia
  • kuuma- ja kylmätuntemukset.
  • Kaikille näille on ominaista taipumus korostua yöaikaan.
• Motorinen neuropatia ilmenee lihasten huonona toimintana ja jalkaterän asentomuutoksina (ks. suosituksen kohta Virheasennot «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50079#s9»2 ja kuvat «Vasaravarpaat»9
  
  , «Vaivaisenluut, kuva 1»10
  
  ja «Vaivaisenluut, kuva 2»11
  
  ).
• Autonominen neuropatia ilmenee ihon kuivumisena ja halkeiluna (kuvat «Neuropaattinen jalka»12
  
  ja «Neuropaattinen jalka»13
  
  ) ja oikovirtauksen aiheuttamana turvotuksena ja laskimoiden täyteytenä.
• Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen neurologinen tutkiminen on välttämätöntä.
  • Sensorista neuropatiaa voidaan tutkia 10 g:n monofilamenttitutkimuksella (kuva «Monofilamenttitutkimus»14
    
    ) ja värinätuntoa 128 Hz:n ääniraudalla (kuva «Äänirautakoe»15
    
    ).
  • Monofilamenttitutkimus on paras tutkimus neuropaattisen jalkariskin toteamiseksi. Se ennustaa vähintään yhtä hyvin diabeetikon jalkahaavaumia kuin värinätunnon kynnysmittaus ja paremmin kuin kylmä- ja lämpötunnon kynnysmittaukset «Valkonen O, Erkinjuntti M, Falck B ym. Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa. Duodecim 2000;116:2119-25 »43 (linkki artikkeliin «Monofilamenttikoe diabeettisessa neuropatiassa (19/00)»9).
  • Monifilamenttitutkimuksen suorittaminen, ks. kuva «Monofilamenttitutkimus»14
    
    .
  • Ks. myös kohta Charcot’n jalan etiologia, diagnostiikka ja hoito «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50079#s14»3.

Verenkierron arviointi

• Diabeetikkojen valtimotukokset esiintyvät jopa 100 %:lla säären valtimoissa ja noin 80 %:lla polvitaivevaltimossa ja pinnallisessa reisivaltimossa «Diehm N, Shang A, Silvestro A ym. Association of cardiovascular risk factors with pattern of lower limb atherosclerosis in 2659 patients undergoing angioplasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:59-63 »44.
• Kriittiseen iskemiaan viittaavat
  • jalan parantumaton haava tai kuolio
  • yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva lepokipu, joka helpottaa pystyyn noustessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun tai jalan puutumisena ilmenevän katkokävelyn kanssa.
  • Diabeetikoilla hapenpuutteen aiheuttama oireisto (katkokävely- ja lepokipuoireet) saattaa neuropatian takia puuttua kokonaan.
• Kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio jalan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin kuolioihin.
  • Diabeetikon autosympatektomia voi vääristää ihon lämpö- ja värireaktioita (ks. Käypä hoito suositus Krooninen alaraajahaava «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50058»1).
  • Diabeetikon tukkiva ääreisvaltimotauti on usein polven alapuolista, jolloin taudille muuten tyypillisiä löydöksiä (esimerkiksi muutokset karvoituksessa, kynsissä ja lihaksissa) ei välttämättä esiinny.
• Sykkeiden palpaatio (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50058»1)
  • Arvioidaan aina vuosiseurannan yhteydessä:
    • jos molemmat nilkkasykkeet tuntuvat kiistatta, on kliinisesti merkittävä valtimotauti epätodennäköinen «Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S27-32 »45
    • jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen.
• Nilkka-olkavarsipainesuhde (ankle-brachial index, ABI):
  • Nilkan ja olkavarren systolisten verenpaineiden suhde (ABI) alle 0.9 viittaa tukkivaan valtimotautiin (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin).
  • ABI yli 1.3 (raja-arvoiksi esitetty arvoja 1.15–1.4) viittaa valtimon seinää jäykistävään mediaskleroosiin ja siitä johtuvaan pseudohypertensioon «Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of»46, joka saattaa heikentää kliinisen arvion luotettavuutta.
  • ABI-mittauksen voi tehdä asiaan perehdytetty terveydenhuollon ammattihenkilö.
• Mittatikkutesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin) on käyttökelpoinen lisätutkimus, jos mediaskleroosi vääristää ABI-arvoja «Mittatikkutesti saattaa olla käyttökelpoinen ääreisverenkierron vajauksen osoittaja, kun potilaalla on mediaskleroosi.»C.
  • Mittatikkutestillä etsitään sitä korkeutta (1 cm vastaa 0.75 mmHg:n systolista verenpainetta), jossa nilkan tason dopplerääni häviää jalkaa vaakatasosta kohotettaessa (tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Krooninen alaraajaiskemia, joka valmistuu myöhemmin).
• Isovarpaan systolinen verenpaine:
  • Erikoissairaanhoidossa tehtävä lisätutkimus on muun muassa isovarpaan systolisen verenpaineen mittaus, joka antaa diabeetikon ääreisverenkierrosta luotettavamman kuvan kuin nilkan tasolta mitattu paine.
  • Normaali isovarvaspaine on noin 30 mmHg matalampi kuin olkavarresta mitattu «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »33 ja normaali varvas-olkavarsipainesuhde on (toe-brachial index, TBI) yli 0.7.

Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen

• Tavoitteena on tunnistaa merkittävä rakennepoikkeama ja sen yhteys ihomuutoksiin.
• Arvioidaan ihomuutokset: känsät, kovettumat (kuvat «Känsä»16
  
  ja «Kuormitusalueet»17
  
  , apuna tarvittaessa pedogrammi), (kuvat «Jalkapohjien painannekuvion otto»18
  
  ja «Tietokoneavusteinen jalankuormitusmittaus»19
  
  ).
• Arvioidaan akillesjänteen kireys:
  • polven ollessa ojentuneena nilkkanivelen dorsifleksion tulee olla yli 90 astetta.
• Arvioidaan jalkaa sekä seistessä että kävellessä.
• Arvioidaan jalkineiden sopivuus ja mahdolliset vierasesineet, ks. sähköinen tausta-aineisto «Sukkien ja jalkineiden valinta diabeetikolla»3.

Potilasohjaus ja omahoito

• Potilasohjauksen tavoitteena on sitouttaa potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan ja ehkäistä näin jalkaongelmia, kuten haavoja ja amputaatiota.
  • Potilasohjaus saattaa vähentää kovettumia painealueilla «Potilasohjaus vähentänee kovettumia painepiikkialueilla.»B.
  • Potilasohjaus saattaa vähentää diabeetikon jalkahaavoja suuren riskin potilailla, mutta tutkimusnäyttöä tästä ei ole «Potilasohjaus saattaa vähentää jalkahaavaumia ja amputaatioita korkean riskin potilailla, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei ole.»D.
  • Suuren riskin potilaat tarvitsevat aina huolellista seurantaa.
  • Valikoiduilla suuren riskin potilailla jalkapohjien ihon omatoiminen päivittäinen lämpömittaus infrapunamittarilla auttaa haavariskin arvioinnissa «Omatoiminen jalkapohjien päivittäinen lämpömittaus estää haavojen kehittymistä suuren riskin diabetespotilailla.»A.
  • Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä voidaan vähentää jalkaongelmien ehkäisyllä ja varhaisella hoidolla «Uremiaan liittyvää diabeetikon alaraaja-amputaatioriskiä voitaneen huomattavasti vähentää panostamalla jalkaongelmien ennaltaehkäisyyn ja varhaiseen hoitoon.»C.
• Kaikkien diabeetikkoja hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärien, jalkaterapeuttien sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajien) tulee kyetä antamaan potilasohjausta jalkojen hoidossa.
• Ongelmien esiintyessä tulee potilas ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon.
• Yksilöllinen ohjaus ja opetus ovat osoittautuneet paremmaksi kuin pelkät kirjalliset ohjeet «Rönnemaa T, Hämäläinen H, Toikka T ym. Evaluation of the impact of podiatrist care in the primary prevention of foot problems in diabetic subjects. Diabetes Care 1997;20:1833-7 »48. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Ohjeita potilasopetuksen ja ohjauksen toteuttamiseksi»4.
  • Ryhmäopetusta voidaan antaa yksilöllisen opetuksen lisänä. Tällöin syntyy mahdollisuus keskusteluun ja kokemusten vaihtoon.
  • Opetuksen tulee sisältää toimintaohjeet riskitilanteiden varalle aikatauluineen.
• Jalkojenhoidon ohjauksen tulee sisältää samat asiat kuin jalkojentutkimuslomake (ks. DEHKO:n lomakkeen pohjalta muokattu jalkojentutkimuslomake «»2).
• Jalkojen omahoito-ohje potilaalle (ks. sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen omahoito-ohje potilaalle»5):
  • Omahoitotottumusten tarkistus
  • Jalkojen perushoito ks. sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen omaperushoito»6
  • Jalkojen päivittäistarkistus ja ohjeet poikkeavien löydösten ilmaantuessa ks. sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen omaperushoito»6.
  • Poikkeavien löydösten (esimerkiksi ihorikko, haava, kynnen ympäristön punoitus, kipu) ilmaantuessa raaja on asetettava heti lepoon ja potilaan on otettava yhteyttä sovittuun hoitopaikkaan parin vuorokauden kuluessa, ellei paranemisen merkkejä todeta.
  • Jalkavoimistelu virheasentojen ehkäisemiseksi ks. sähköinen tausta-aineisto «Voimisteluohje»7.
  • Kynsien hoito ks. sähköinen tausta-aineisto «Diabeetikon varpaankynsien hoito»8.
  • Sukkien valinta ks. sähköinen tausta-aineisto «Sukkien ja jalkineiden valinta diabeetikolla»3.
  • Jalkineiden valinta ks. sähköinen tausta-aineisto «Sukkien ja jalkineiden valinta diabeetikolla»3.
    • Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä.

Ehkäisy hoitolaitoksissa

• Pitkittyneessä vuodelevossa (sairaalahoito) jalkojen (neuropaattisten) painehaavojen vaara on suuri.
  • Jo muutaman tunnin paikallaan makuu voi aiheuttaa suuren riskin potilaalle vaikeasti hoidettavan painehaavan kantapään alueelle (kuva «Painehaava 2»20
    
    ).
  • Painehaavojen ehkäisyssä oleellisinta on paineen ja kitkan kevennys, joihin on käytettävissä erilaisia tekniikoita ja apuvälineitä (kuvat «Kiilatyyny»21
    
    ja «Painekevennys»22
    
    ).

Virheasentojen konservatiivinen hoito

• Jalan virheasennon konservatiiviseen hoitoon kuuluvat
  • jalkineopastus (ks. sähköinen tausta-aineisto «Sukkien ja jalkineiden valinta diabeetikolla»3)
  • jalan suojaus (ei avojaloin, varvasortoosit jne.) ja ihon hyvä hoito (ks. sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen omahoito-ohje potilaalle»5)
  • omatoiminen harjoittelu ja venyttely (ks. sähköinen tausta-aineisto «Voimisteluohje»7).
• Virheasennon konservatiivinen hoito (myös kevennyshoito) voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
• Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabeetikoiden jalkahaavoja «Kevennyshoidot saattavat ehkäistä diabeetikon jalkahaavaumia.»C.
  • Tarkoituksena on poistaa ylikuormituskohdista paine ja hankaus (kuva «Kuormitusalueet»17
    
    ).
  • Kevennyshoito valitaan yksilöllisesti:
    • luista uloketta keventävä ja asentoa korjaava tukipohjallinen
    • väliaikainen hoitokenkä tai yksilöllinen jalkine
  • Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen hoitoon liittyvää sanastoa»9 ja kuvat «Hoitokenkä»25
    
    , «Kevennyshoito»26
    
    , «Tukipohjallinen»27
    
    , «Kevennysortoosi»28
    
    , «Kevennysortoosi 2»29
    
    , «Varvasortooseja»30
    
    ja «Tämä ei ole kevennyshoitoa!»31
    
    .
  • Lievä virheasento
    • Ei edellytä yksilöllistä jalkinetta.
    • Voidaan käyttää tavallista jalkinetta ja tarvittaessa yksilöllistä pohjallista tai tehdasvalmisteista erityisjalkinetta.
  • Hankala virheasento
    • Käytetään yksilöllisesti valmistettuja jalkineita, joissa pohjallisen muotoilun ohella jalkineen muoto, tuennat, ulkopohjan muoto ja jalkineen jäykkyys on huomioitu.
    • Yksilöllisesti valmistettujen erityisjalkineiden tarve on pysyvä.
  • Varvasortoosi
    • Suoristetaan varvasrivistö tai suojataan varpaita, ellei niiden asentoa voida korjata apuvälineellä.
    • Yksilöllinen varvasortoosi voidaan valmistaa myös puuttuvien varpaiden tilalle parantamaan jäljellä olevien varpaiden toimintakykyä ja estämään paine- ja hankausvaurioita (kuva «Varvasortoosi»32
      
      ).
  • Potilas voi saada jalkinekustannuksiin maksusitoumuksen perusterveydenhuollosta tai erikoissairaanhoidosta paikallisesti sovitun käytännön mukaan.

Virheasennon kirurginen korjaus

• Virheasennon kirurgista korjausta harkitaan, jos kyseessä on
  • merkittävä virheasento, jonka hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa
  • haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon kuormitusmuutokset) tai
  • haava uusiutuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta kevennyshoidosta huolimatta.
• Tavoitteena on paineen vähentäminen suurimman kuormituksen ja kovettuman tai haavan alueella sekä kuormituksen jakaminen siten tasaisemmin laajemmalle alueelle.
• Leikkausta harkittaessa on punnittava riskit ja odotettavissa olevat hyödyt yksilöllisesti sekä varmistettava ääreisverenkierron riittävyys (ks. suosituksen kohdat Verenkierron arviointi ja Amputaatiot «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50079#s12»5 sekä Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50066»6).
• Korjausleikkaus on yleensä yhdistelmä jänteisiin ja luihin tai niveliin kohdistuvia toimia (jänteen pidennys, siirto, katkaisu).
  • Leikkauksessa pyritään yksinkertaisiin ja mahdollisimman vähän kajoaviin toimenpiteisiin «Laborde JM. Neuropathic toe ulcers treated with toe flexor tenotomies. Foot Ankle Int 2007;28:1160-4 »49, «Laborde JM. Neuropathic plantar forefoot ulcers treated with tendon lengthenings. Foot Ankle Int 2008;29:378-84 »50 (lisätietoja sähköisessä tausta-aineistossa «Jännepidennykset ja -transpositiot diabeetikon jalan asennon korjauksessa»10) ottaen huomioon toimenpiteiden aiheuttamat haitat.
• Akillesjänteen pidennys vähentää merkittävästi päkiäalueen neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä «Akillespidennys vähentää neuropaattisen haavan uusiutumisen riskiä.»B.
  • Akillesjänteen pidennyksen seurauksena voi olla kantapään seudun kuormituksen lisääntymisen aiheuttama kantapään haava «Holstein P, Lohmann M, Bitsch M ym. Achilles tendon lengthening, the panacea for plantar forefoot ulceration? Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S37-40 »51.
• Diabeetikon jalkateräkirurgia ei ole päiväkirurgiaa.
  • Jatkohoidon (jalalle varaaminen) on oltava selvästi maltillisempaa kuin diabetesta sairastamattomilla haavan huonomman paranemisen sekä osteotomioiden ja artrodeesien hitaamman luutumisen vuoksi.
• Charcot´n neuro-osteoartropatian riski leikkauksen jälkeen on suuri «Zgonis T, Stapleton JJ, Shibuya N ym. Surgically induced Charcot neuroarthropathy following partial forefoot amputation in diabetes. J Wound Care 2007;16:57-9 »52.
• Korjaavan kirurgian edellytyksistä ks. suosituksen kohta Haavan kirurginen hoito ja Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50066»6.

Kevennys haavan hoidossa

• Kevennyshoidot nopeuttavat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista «Kevennyshoidot nopeuttanevat diabeettisen neuropaattisen päkiän alueen haavan paranemista.»B.
  • Välittömänä kevennyksenä ovat lepo, sauvat ja askelien vähentäminen.
  • Painekuormitusta korjaava kevennys toteutetaan yksilöllisesti muotoilluilla kevennyspohjallisilla, hoitokengillä, ilmakevennetyillä lastoilla, avattavilla tai umpinaisilla lasikuidusta tehdyillä kevennyskipseillä (ks. sähköinen tausta-aineisto «Jalkojen hoitoon liittyvää sanastoa»9).
  • Kevennyskipsihoidon yhteydessä tulee aina käyttää sauvoja kuormituksen vähentämiseksi.
• Huono myöntyvyys hoitojalkineen tai muun kevennysapuvälineen käyttöön on usein hoidon epäonnistumisen syynä «Hoitojalkineen tai muun kevennykseen käytetyn apuvälineen huono käyttömyöntyvyys on usein hoidon epäonnistumisen syynä.»B.
  • Umpinainen kevennyskipsi tai ei-avattava kevennysväline (kuva «Kevennysortoosi»28
    
    ) nopeuttaa haavan paranemista verrattuna ilmakeventeiseen lastaan ja hoitokenkään «Kevennysortoosi»28
    
    , «Piaggesi A, Macchiarini S, Rizzo L ym. An off-the-shelf instant contact casting device for the management of diabetic foot ulcers: a randomized prospective trial versus traditional fiberglass cast. Di»54, «Armstrong DG, Lavery LA, Wu S ym. Evaluation of removable and irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2005;28:551-4 »55.
• Ohje kevennyshoidon toteuttamisesta ja tekniikoista on esitetty sähköisessä tausta-aineistossa Kevennyspohjallisen valmistaminen «»3, ks. myös kuva «Kevennysortoosi»28
  
  .
• Hoitokengän oikea käyttö tulee opettaa ja sitä pitää valvoa.
• Komplikaatioiden (neuropaattiset hankaumat, iskemia, hermopinteet) mahdollisuus tulee huomioida.
• Jalkineiden asianmukaisella valinnalla voidaan mahdollisesti ehkäistä haavojen uusiutumista «Asianmukaisella jalkinevalinnalla voidaan ehkä vähentää jalkahaavojen uusiutumista.»C.

Haavan paikallishoito

• Iskeemisen raajan kuivaa haavanekroosia (kuvat «Diabeettinen kantapää, kuva 2»33
  
  , «Diabeettinen haava, kuva 3»34
  
  ja «Diabeettinen haava»35
  
  ) ei tule poistaa ennen verisuonikirurgisia toimenpiteitä, ellei katteen alla ole märkää.
• Paikallishoitojen valinnalla yksinään ei voida vaikuttaa haavan paranemiseen «Eri paikallishoitojen paremmuudesta haavan paranemisen suhteen ei ole näyttöä.»A.
  • Neuropaattisen haavan paikallishoito ei poikkea muun kroonisen haavan hoidosta (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50058»1), mutta haava tulee tarkistaa riittävän usein mahdollisen infektion havaitsemiseksi.
    • Neuropaattisen haavan ympärillä oleva kallus ja haavassa oleva nekroottinen kudos tulee poistaa «Nekroottisen kudoksen poisto saattaa edistää neuropaattisen haavan paranemista.»C (kuva «Haavaa ympäroivän kovettuman poistamista veitsellä»36
      
      ).
    • Haavanhoitotuotteen tulee pitää haavapinta kosteana, mutta se ei saa hautoa.
    • Erilaisten haavanhoitotuotteiden paremmuudesta toisiinsa verrattuna ei ole näyttöä, jos tuote on valittu oikein haavan kliinisen kuvan mukaisesti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajahaava «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50058»1).
    • Haavanhoitotuotteen tulisi olla käytössä miellyttävä, haavapintaa vahingoittamaton, haavaan tarttumaton ja kustannuksiltaan kohtuullinen.
• Toukkahoitoa «Sherman RA. Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy. Diabetes Care 2003;26:446-51 »56, «Parnés A, Lagan KM. Larval therapy in wound management: a review. Int J Clin Pract 2007;61:488-93 »57, paikallisesti käytettäviä kasvutekijävalmisteita «Kasvutekijävalmisteet saattavat hieman edesauttaa diabeettisen neuropaattisen jalkahaavan paranemista.»C ja tekoihoa «Tekoiho saattaa edistää pitkäkestoisen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista jonkin verran.»C voidaan harkita erityistilanteissa, mutta tutkimusnäyttö niiden hyödystä on vähäinen.
• Ks. myös taulukko «Haavan paikallishoito.»2.

Haavan kirurginen hoito

• Luisen virheasennon korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää haavan uusiutumista «Haavan ja luisen asentovirheen kirurginen korjaaminen saattaa edistää diabeettisen haavan paranemista ja estää residiivejä.»C. Lisätietoja on sähköisissä tausta-aineistoissa «Jännepidennykset ja -transpositiot diabeetikon jalan asennon korjauksessa»10 ja «Diabeetikon jalan asentovirheen kirurginen korjaus»11.
• Revisiokirurgia (haavan puhdistaminen)
  • Kirurginen revisio on tärkeä osa haavaa puhdistavaa paikallishoitoa. Sen tavoitteena on puhdas granuloiva haavapohja «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 »58, «Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:354-9 »59, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 »60.
    • Poikkeus: iskeemisen raajan kuivaa mustaa kudosta ei pidä poistaa ennen verisuonikirurgisia tutkimuksia ja mahdollista hoitoa.
  • Kirurgisella revisiolla haavasta voidaan poistaa tehokkaasti ja nopeasti nekroottinen tai infektoitunut kudos, mikä edistää haavan paranemista «Steed DL, Donohoe D, Webster MW ym. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. Diabetic Ulcer Study Group. J Am Coll Surg 1996;183:61-4 »58, «Saap LJ, Falanga V. Debridement performance index and its correlation with complete closure of diabetic foot ulcers. Wound Repair Regen 2002;10:354-9 »59, «Attinger CE, Bulan EJ. Débridement. The key initial first step in wound healing. Foot Ankle Clin 2001;6:627-60 »60.
  • Revisioleikkaus voidaan tehdä yksinkertaisin välinein ja useinkin vuoteenvieritoimenpiteenä ilman erityistä anestesiaa. Laajemmat ja kivuliaat toimenpiteet edellyttävät leikkaussaliolosuhteita.
• Korjaava kirurgia (haavan sulkeminen)
  • Diabeettisen jalkahaavan kirurgista hoitoa tulee harkita, jos
    • haavan paraneminen ei ole edistynyt suotuisasti 1–2 kuukauden tehokkaalla toteutuneella konservatiivisella hoidolla tai
    • haava on kookas tai ulottuu luuhun tai jänteeseen (haavaluokka Texas A2 tai vaikeampi), koska tällaisten haavojen luonnollinen paraneminen konservatiivisella hoidolla on epätodennäköistä «Diabeetikon jalkahaavan kliinisellä luokituksella on vaikutusta jalkahaavan ennusteeseen.»A.
• Korjaavan kirurgian edellytykset:
  • Haavassa ei saa olla hoitamatonta infektiota korjausleikkaukseen ryhdyttäessä.
  • Glukoositasapainon pitää olla hyvä (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50066»6).
  • Mahdollinen ravitsemushäiriö ja perussairaudet on hoidettu kuntoon.
  • Alaraajojen valtimoiden tila on selvitettävä aina, jotta leikkaushaavojen paranemismahdollisuudet voitaisiin ennakoida (ks. Käypä hoito -suositus Leikkausta edeltävä arviointi «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50066»6).
  • Jos leikkauksen jälkeisen haavainfektion riski arvioidaan suurentuneeksi, perioperatiivinen mikrobilääkehoito saattaa olla hyödyllistä, mutta tutkimusnäyttö tästä puuttuu. Antibiootin valinnan tulisi perustua haavasta otettuun tuoreeseen bakteeriviljelynäytteeseen.
  • Potilaan on ymmärrettävä leikkauksenjälkeisen hoidon vaatimukset.
• Korjaavan kirurgian menetelmät:
  • Koko haava ja sen mukana kaikki huono ja mahdollisesti infektoitunut kudos poistetaan kirurgisesti. Syntynyt kudospuutos voidaan sulkea suoraan, peittää ihosiirteellä tai paikallisella iho- tai lihaskielekkeellä.
  • Jos raajan verenkierto on riittävä, paranemistulokset ovat yleensä hyvät «Konservatiiviselle hoidolle resistentti diabeetikon jalkahaava on usein korjattavissa kirurgisin keinoin, mikäli raajan verenkierto on riittävä, mutta tutkimusnäyttö tästä on niukkaa.»D.
  • Mikrovaskulaarisen kielekkeen käyttöä harkitaan erityistapauksissa «Tukiainen E, Kallio M, Lepäntalo M. Advanced leg salvage of the critically ischemic leg with major tissue loss by vascular and plastic surgeon teamwork: Long-term outcome. Ann Surg 2006;244:949-57; di»61 (kuvat «Jalan LD-mikro 1–3»37
    
    , «Jalan LD-mikro 1–3»38
    
    ja «Jalan LD-mikro 1–3»39
    
    ).
  • Haavan kirurgisen hoidon yhteydessä tarvitaan usein samanaikaisia ortopedis-kirurgisia toimenpiteitä luiden ja nivelten virheasennon ja instabiliteetin sekä jännetasapainon korjaamiseksi, jotta jalan toiminta ja ihon kestokyky turvattaisiin leikkauksen jälkeen (ks. suosituksen kohta Virheasennon kirurginen korjaus).
• Leikkauksenjälkeinen hoito
  • Korjausleikkaus jalan kuormitusalueella edellyttää yleensä vähintään 3–4 viikon kuormituskieltoa.
  • Haavojen parannuttua potilas tarvitsee yleensä pysyvästi yksilöllisesti rakennetun pohjallisen tai jalkineen haavan uusiutumisriskin minimoimiseksi «Dupre JC, Dechamps E, Pillu M ym. The fitting of amputated and nonamputated diabetic feet. A French experience at the Villiers-Saint-Denis Hospital. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:221-8 »62.
• Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Diabeetikon jalkahaavan korjaava kirurgia»12.

Diabeetikon jalkahaavan muu hoito

• Ylipainehappihoito saattaa edistää haavan paranemista ja vähentää nilkan yläpuolisen amputaation riskiä sellaisissa haavoissa, joihin liittyy infektio tai iskemia «Ylipainehappihoito saattaa olla hyödyllinen diabeetikon iskeemisen ja/tai infektoituneen jalkahaavan hoidossa.»C.
  • Ylipainehappihoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Ylipainehappihoito»13.
• Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa erityisesti diabeetikon jalkahaavan leikkauksenjälkeistä paranemista «Alipaineimuhoito saattaa nopeuttaa diabeetikon jalkahaavan paranemista.»C.
  • Hoitoon ryhdyttäessä haavassa ei saa olla merkittävää infektiota tai kudoskuoliota.
  • Valtaosa vaikuttavuusnäytöstä perustuu sellaisiin haavoihin, joihin ei ole liittynyt merkittävää alaraajaiskemiaa.
  • Alipaineimuhoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Haavan alipaineimuhoito, toimintaperiaate ja toteutus»14.
• Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariini saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus mutta kirurginen korjaus ei ole mahdollista «Pieniannoksinen pienimolekyylinen hepariinihoito saattaa edistää haavan paranemista diabeetikoilla, joilla on valtimoverenkierron vajaus.»C.
• Neuropatian hoito kuuluu diabeetikon jalkahaavan hoitoon (ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50056»7).
• Alaraajan hermopinteiden vapautus saattaa estää haavojen syntyä sekä amputaatioita parantamalla tuntoa, mutta tutkimusnäyttö on vielä vähäistä «Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy: update 2006. Acta Neurochir Suppl 2007;100:149-51 »63.

Konservatiivinen hoito

• Tupakasta vieroittaminen (ks. Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi40020»8)
• Ääreisvaltimotaudin monitekijäinen hoito, ks. Käypä hoito -suositus Diabetes, kohta Ateroskleroosi «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50056#s20»9).

Valtimokirurginen hoito – aiheet ja toteutus

• Valtimokirurgisen konsultaation aiheet, ks. taulukko « Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). »3.
• Valtimokirurgisen hoidon aiheita ovat (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin):
  • Kriittinen (jalan elinkelpoisuutta uhkaava) iskemia.
    • Haavajalan nilkasta mitattu systolinen verenpaine 50–70 mmHg voi viitata kriittiseen iskemiaan, mutta jos jalassa ei ole haavaa, rajana voidaan pitää painetta 30–50 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »33, «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 »64, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»65.
    • Haavan tai varvasamputaation paranemisedellytykset ovat heikentyneet, jos isovarvaspaine on alle 55 mmHg «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 »64, «Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR ym. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a coll»65, «Takolander R, Rauwerda JA. The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions. Diabet Med 1996;13 Suppl 1:S39-42 »66, «Levin ME. The Diabetic Foot Ulcer: Pathogenesis, management, and prevention. Kirjassa: The ischemic extremity: Advances in treatment. Yao JST, Pierce WH (toim.). Appleton & Lange, Norwalk, Connecticut»67, «Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19 Suppl A:Si-xxviii, S1-250 »68, vaikka kriittisen iskemian rajana on pidetty varvaspainetta 30 mmHg «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »33.
    • Haavan paranemisedellytykset ovat huonot, jos haavan vieressä transkutaaninen happiosapaine (TcpO₂) on alle 30 mmHg «Transkutaanisen happiosapaineen avulla voitaneen ennustaa jalkahaavan paranemista.»B, «Bunt TJ, Holloway GA. TcPO2 as an accurate predictor of therapy in limb salvage. Ann Vasc Surg 1996;10:224-7 »69. Verenkiertoa elvyttävä toimenpide kannattaa, jos TcpO₂ on alle 40 mmHg «Faglia E, Clerici G, Caminiti M ym. Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33»70.
    • Revaskularisaatiolla voidaan ehkäistä sääri- tai reisiamputaatioita «Luther M, Kantonen I, Lepäntalo M ym. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischaemia. Br J Surg 2000;87:454-8 »71, erityisesti iäkkäillä «Eskelinen E, Luther M, Eskelinen A ym. Infrapopliteal bypass reduces amputation incidence in elderly patients: a population-based study. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:65-8 »72.
  • Iskemiaa pahentavat liitännäisongelmat:
    • neuropaattis-iskeeminen haava, erityisesti munuaisen siirtoa odottavalla potilaalla (ks. taulukko « Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). »3)
    • iskeemisen haavan infektio (ks. taulukko « Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). »3)
    • vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa (ks. taulukko « Erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet, kiireellisyys ja hoitopaikka (hoitopaikka ratkaistaan alueellisesti). »3) antibioottihoito ja revisio päivystystoimenpiteenä ennen verisuonikirurgista toimenpidettä (verisuonileikkaus 2–5 päivää antibioottilääkityksen aloituksen jälkeen) «Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputate without consultation of a vascular surgeon. Diabetes Metab Res Rev 2000;16 Suppl 1:S27-32 »45.
• Revaskularisaatiolla pyritään ensisijaisesti rakentamaan yhtenäinen valtimolinja jalkaterään asti (ks. Käypä hoito -suositus Krooninen alaraajaiskemia, valmistuu myöhemmin).
  • Ahtautuneet valtimot ja lyhyet tukokset pyritään avaamaan ensi sijassa suonensisäisesti. Pitkät tukokset korjataan ohitusleikkauksin mieluiten käyttäen ohitteena laskimoa.
    • Suuri leikkausriski, lyhyt elinajanennuste ja siirteeksi kelpaavan laskimon puuttuminen puoltavat laajempienkin tukosten suonensisäistä hoitoa «Mills JL Sr. Open bypass and endoluminal therapy: complementary techniques for revascularization in diabetic patients with critical limb ischaemia. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S34-9 »64, «Adam DJ, Beard JD, Cleveland T ym. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34 »73.
    • Uremia ja sepelvaltimotauti yhdessä huonontavat kriittisen iskemian ennustetta niin paljon, että yleensä kyseeseen tulevat enintään suonensisäiset hoidot «Peltonen S, Biancari F, Lindgren L ym. Outcome of infrainguinal bypass surgery for critical leg ischaemia in patients with chronic renal failure. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;15:122-7 »74, «Biancari F, Kantonen I, Mätzke S ym. Infrainguinal endovascular and bypass surgery for critical leg ischemia in patients on long-term dialysis. Ann Vasc Surg 2002;16:210-4 »75.
• Itsenäisesti selviytyvien potilaiden ääreisverenkierron parantaminen verisuonikirurgisin keinoin on kustannustehokkaampaa kuin sääri- tai reisiamputaatio «Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 »76.
  • Onnistuneen verisuonikirurgisen toimenpiteen jälkeen selviytyminen itsenäisesti on paljon todennäköisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen «Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level. Eur J Surg 1998;164:35-43 »77.
• Laitoshoidossa olevia liikuntakyvyttömiä potilaita ei pidä yrittää revaskularisoida.

Määritelmiä

• Jalkahaavaan liittyviä kliinisen infektion merkkejä ovat «Cavanagh PR, Lipsky BA, Bradbury AW ym. Treatment for diabetic foot ulcers. Lancet 2005;366:1725-35 »82, «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83
  • märän eritys tai
  • vähintään kaksi seuraavaa oiretta tai löydöstä: punoitus, kuumoitus, turvotus, kipu, haavan hidastunut paraneminen tai paha haju (kuvat «Infektio molemmissa varpaissa»40
    
    ja «Diabeettinen nekroosi»41
    
    ).
• Infektion kliiniset merkit voivat olla vähäisiä, mikä johtuu hyperglykemiaan liittyvästä leukosyyttien heikentyneestä toiminnasta, tukkivasta ääreisvaltimotaudista ja neuropatiasta. Infektioon voi liittyä myös systeemioireita, kuten kuumetta tai yleiskunnon heikkenemistä «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83.
• Diabeetikon jalkainfektiot luokitellaan syvyyden mukaan seuraavasti:
  • Pinnallinen jalkainfektio on ihoon tai faskian yläpuolella sijaitsevaan pehmytosakudokseen rajoittuva «Williams DT, Hilton JR, Harding KG. Diagnosing foot infection in diabetes. Clin Infect Dis 2004;39 Suppl 2:S83-6 »84 (Texas 1B/D).
  • Syvä jalkainfektio ulottuu faskiaan, lihakseen, jänteeseen, luuhun tai niveliin «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 »19 (Texas 2–3B/D).
• Diabeetikon jalkainfektio voi olla kliiniseltä vaikeusasteeltaan «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 »19, «Lipsky BA. A Current Approach to Diabetic Foot Infections. Curr Infect Dis Rep 1999;1:253-260 »85, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »86 (taulukko «Diabeetikon jalkahaavaan liittyvän infektion vaikeusaste, ominaispiirteet ja hoidon porrastus. Muokattu käyttäen hyväksi eri lähteitä , , , , . Ks. myös Texasin luokitus taulukossa ).»4)
  • lievä
  • keskivaikea (jalkaa uhkaava)
  • vaikea (henkeä uhkaava)
• Kriittinen alaraajaiskemia voi muuttaa lievemmän infektion nopeasti vaikeaksi.

Mikrobiologinen näytteenotto infektiota epäiltäessä

• Bakteeriviljelynäyte tulee aina ottaa syvämärkänäytteenä «Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte.»B.
  • Haava puhdistetaan mekaanisesti (kuvat «Revisio kyretillä»42
    
    , «Revisio pinsetillä ja saksilla»43
    
    ja «Revisio veitsellä»44
    
    ).
  • Näyte otetaan puhdistetun haavan pohjalta kudospalana rengasveitsellä tai kauhalla (ks. kuvat «Kyrettinäytteen otto»45
    
    ja «Bakteerinäytteen kuljetus»46
    
    ).
• Keskivaikeaa tai vaikeaa jalkainfektiota epäiltäessä otetaan aina veriviljelynäyte.
• Bakteeriviljelyn löydöstä tulkittaessa tulee huomioida
  • mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai ontelon sisältä)
  • mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi)
  • ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine)
  • mikä on infektion vaikeusaste
  • onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemisvaiheessa onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä.
• Ks. myös sähköinen tausta-aineisto Bakteeriviljelynäytteiden ottaminen kroonisista jalkahaavoista «Bakteeriviljelynäytteiden ottaminen kroonisista jalkahaavoista»16.

Mikrobilääkehoidon aiheet ja valinta

• Mikrobilääkehoito on aiheellinen epäiltäessä infektiota.
  • Antibiooteista ei näytä olevan hyötyä kliinisesti infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa «Antibioottihoidosta ei näytä olevan hyötyä infektoitumattoman jalkahaavan hoidossa, mutta kunnollinen tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
• Mikrobilääkehoidon on aina katettava Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit «Lipsky BA, Berendt AR, Embil J ym. Diagnosing and treating diabetic foot infections. Diabetes Metab Res Rev 2004;20 Suppl 1:S56-64 »19, «Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG ym. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006;45:S1-66 »22, «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »86, «Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH ym. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by the »87, «International consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. International Working Group on the Diabetic Foot 1999»88 riippumatta siitä, mikä on bakteeriviljelyvastaus.
• Lievässä jalkainfektiossa saavutetaan hyvä tulos pelkästään grampositiivisiin aerobisiin bakteereihin tehoavalla hoidolla «Diabeetikon jalkahaavaan liittyvän lievän jalkainfektion antibioottihoito tullee suunnata gram-positiivisiin aerobisiin bakteereihin.»C.
• Keskivaikean tai vaikean infektion mikrobilääkehoidon tulee olla laajakirjoinen (taulukko «Diabeettisen jalkainfektion empiirinen mikrobilääkehoito , , .»5) «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83, «Lipsky BA. Evidence-based antibiotic therapy of diabetic foot infections. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:267-76 »89.
  • Keskivaikean ja vaikean infektion hoidossa ei ole näyttöä tietyn mikrobilääkkeen tai lääkeyhdistelmän paremmuudesta, kun on vertailtu laajakirjoisia hoitoja «Tutkimusnäyttöä tietyn antibioottiryhmän tai -yhdistelmän paremmuudesta ei ole, kun on vertailtu laajakirjoisia hoitoja.»C.
• Lisäksi on huomioitava edeltävä mikrobilääkehoito ja resistenttien bakteerien esiintyminen (taulukko «Diabeettisen jalkainfektion empiirinen mikrobilääkehoito , , .»5) sekä potilaan muu lääkehoito, mahdollinen immunopuutos ja munuaisten toiminta.

Antibioottihoidon kesto

• Hoitoaika riippuu kliinisen infektion vaikeusasteesta, mahdollisen osteomyeliitin esiintymisestä ja kirurgisen hoidon onnistumisesta (taulukko «Diabeettisen jalkainfektion empiirinen mikrobilääkehoito , , .»5).
• Jos infektioon liittyy bakteremia, on se otettava huomioon hoidon kestossa (erityisesti S. aureus).

Akuutin jalkainfektion leikkaushoito

• Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan eriasteiset amputaatiot, ks. sähköinen tausta-aineisto «Diabeettisen jalan akuutin infektion kirurginen hoito»17).
  • Syvän jalkainfektion välitön kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuolisten amputaatioiden tarvetta «Syvän jalkainfektion varhainen kirurginen hoito saattaa vähentää nilkan yläpuoleisten amputaatioiden tarvetta.»D.
  • Jos raajassa on iskeeminen etenevä infektio, tulee kuolleen kudoksen poisto tehdä päivystystoimenpiteenä tai tarvittaessa jalkaterän alueen amputaatio jättäen haava auki ja pyrkiä verisuonirekonstruktioon 48 tunnin kuluessa «Chang BB, Darling RC 3rd, Paty PS ym. Expeditious management of ischemic invasive foot infections. Cardiovasc Surg 1996;4:792-5 »90.
  • Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat haavan paranemista ilman amputaatiota «Riittävä perifeerinen verenkierto ja haavan pinnallisuus ennustavat jalkainfektion paranemista ilman amputaatiota.»B.

Jalkainfektion liitännäishoito

• Granulosyyttiryhmiä stimuloivan kasvutekijän (G-CSF) systemaattisen käytön hyödystä ei ole luotettavaa tutkimusnäyttöä «Systeemisestä kasvutekijähoidosta ei näytä olevan hyötyä infektion hoidossa.»C.
• Ylipainehappihoidosta saattaa olla hyötyä diabeettisen jalkainfektion hoidossa «Ylipainehappihoito saattaa olla hyödyllinen diabeetikon iskeemisen ja/tai infektoituneen jalkahaavan hoidossa.»C.
  • Ylipainehappihoidon tehoa arvioineissa tutkimuksissa ei kuitenkaan ole eritelty infektioiden roolia haavojen paranemisessa.

Osteomyeliitti

• Osteomyeliitillä tarkoitetaan tässä suosituksessa kaikkia luuinfektioita, kuten luun pinnan infektiota (periosteiitti), luun infektiota (osteiitti) ja luuytimen infektiota (osteomyeliitti).
• Osteomyeliittiä tulee epäillä, jos
  • jalkahaavan pinta-ala on yli 2 x 2 cm²
  • haava on ollut avoin kuusi viikkoa asianmukaisesta kevennyshoidosta huolimatta
  • lasko on yli 70 ilman muuta syytä
  • haava ulottuu lähelle luun pintaa
  • potilaalla on aiemmin todettu samassa jalassa osteomyeliitti
  • metallisondi osuu haavan pohjaa tunnusteltaessa luuhun (sonditesti):
    • Sonditestin tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä «Sonditestin (probe to bone) tuloksen arviointi riippuu osteomyeliitin ennakkotodennäköisyydestä.»C. Jos edellä mainitut kliiniset ehdot täyttyvät, vahvistaa positiivinen testitulos osteomyeliitin epäilyä. Negatiivinen tulos ei sulje pois osteiitin mahdollisuutta.
• Osteomyeliitin diagnostiikka (taulukko «Osteomyeliitin diagnostiikka eri kuvantamismenetelmiä käyttäen.»6):
  • Osteomyeliitin parhaasta diagnostisesta menetelmästä ei toistaiseksi ole konsensusta «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»91 (Internet-linkki «http://www.diabeticfoot.nl»10).
  • Charcot´n jalka on erotusdiagnostinen ongelma.
  • Kuvantamistutkimusta valittaessa tulee huomioida muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus «Osteomyeliitin diagnostista kuvantamistutkimusta valittaessa tulee ottaa huomioon muutoksen ikä, sijainti ja osteomyeliittiepäilyn vahvuus.»C.
  • Ohjeita kuvantamisesta on taulukossa «Osteomyeliitin diagnostiikka eri kuvantamismenetelmiä käyttäen.»6 ja sähköisissä tausta-aineistoissa «Osteomyeliitti ja diagnostinen algoritmi»18 ja «Osteomyeliitin toteaminen»19.
  • Luubiopsialla voidaan varmistaa osteomyeliitin diagnoosi (kultainen standardi) «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»91, «Luubiopsia»20.
    • Luubiopsiasta saadaan sekä histologinen että mikrobiologinen näyte.
    • Radiologi tai kliinikko ottaa näytteen luubiopsianeulalla ehjän ihon läpi.
    • Luusta voidaan ottaa bakteeriviljelynäyte myös haavan paikallishoidon tai kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, mutta viljelytulosta tulkittaessa on silloin huomioitava, että näyte on saattanut kontaminoitua haavan pintaflooralla eikä edusta yksinomaan luun bakteereja.
  • Mikrobiologinen etiologia ja diagnostiikka:
    • Tärkein taudinaiheuttaja on S. aureus «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»91. Se on katettava aina empiirisessä mikrobilääkehoidossa.
    • Pintaviljelynäyte ei ole luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä osteomyeliitin aiheuttajaa «Pintaviljelynäyte ei liene luotettava mikrobiologinen tutkimusmenetelmä selvitettäessä osteomyeliitin aiheuttajaa.»B.
    • Mikäli luubiopsia ei ole saatavissa, otetaan kudospalanäyte (kyrettinäyte).
• Osteomyeliitin hoito:
  • Osteomyeliitin parasta hoitoa (antibioottihoidon laatu, kirurginen tai konservatiivinen hoito) ei tutkimusten perusteella voida määrittää «Osteomyeliitin optimaalista hoitoa (mikrobilääkehoidon laatu, kirurginen/konservatiinen hoito) ei tehtyjen tutkimusten perusteella voida määritellä. Tulosten heterogeenisyys selittynee osteomyeliitin diagnostiikan ongelmallisuudella.»A.
    • Hoito perustuu tilanteen yksilölliseen arviointiin ja mikrobietiologiaan.
    • Jos osteomyeliittiin liittyy paise tai vaikea kuolioiva kudostulehdus, sen alkuvaiheen kirurginen revisio saattaa parantaa hoitotuloksia ja vähentää amputaatiota «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»91.
    • Ensisijaisesti käytetään grampositiivisiin bakteereihin, etenkin S. aureukseen tehoavia mikrobilääkkeitä «Berendt AR, Peters EJ, Bakker K ym. Diabetic foot osteomyelitis: a progress report on diagnosis and a systematic review of treatment. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S145-61 »92.
    • Ei ole riittävää tutkimusnäyttöä hoidon pituuden tai antotavan (laskimoon vai suun kautta) merkityksestä.
    • Kokemusperäisen tiedon perusteella mikrobilääkehoitoaika riippuu kirurgisen hoidon onnistumisesta.
    • Hoitoaika on 2–5 päivää, jos infektoitunut luu ja pehmytkudos voidaan kirurgisesti poistaa kokonaan «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »86.
    • Hoitoaika on 2–4 viikkoa, mikäli infektoitunut luu voidaan poistaa kirurgisesti mutta jäljellä on vielä pehmytosainfektio «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »86.
    • Ellei leikkausta tehdä, suositellaan pitkää, vähintään kolme kuukautta kestävää mikrobilääkehoitoa «Lipsky BA, International consensus group on diagnosing and treating the infected diabetic foot. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabete»83, «Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG ym. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 »86.
  • Kroonisen infektion (osteomyeliitin) kirurgisesta hoidosta on tietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Diabeetikon jalan kroonisen osteiitin kirurginen hoito»21.
    • Tavoitteena on haavan ja sairaan luun poisto sekä haavan sulku sopivalla menetelmällä sen jälkeen.

Charcot´n jalan diagnoosi

• Varhainen diagnoosi vaikuttanee merkittävästi hoitotulokseen «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 »106.
  • Potilasta tulee informoida Charcot´n jalan mahdollisuudesta ja korostaa varhaisen hoitoon hakeutumisen tärkeyttä.
  • Diabeetikon punoittavaa, kuumoittavaa ja turvonnutta jalkaa on pidettävä Charcot´n jalkana kunnes toisin osoitetaan.
• Taudin alkua edeltää viikkoja tai jopa kuukausia aiemmin esiintynyt pieni tai kohtalainen trauma tai poikkeava rasitus (joskus rasitusmurtuma esimerkiksi os navicularessa).
  • Akuutin trauman yhteydessä ilmaantunut poikkeavan suuri luutuho suhteessa vammaenergiaan viittaa myös Charcot´n jalkaan.
  • Tyypillistä on nivelen dislokoituminen ja murtuma jalkaterän keskiosassa.
• Luotettavaa menetelmää Charcot´n jalan diagnosoimiseksi ei ole. Diagnoosi perustuu kliinisten löydösten ohella natiiviröntgen- ja magneettikuvalöydökseen.
• Keskeisiä kliinisiä merkkejä ovat tulehduksen aiheuttama taikinamainen turvotus, punoitus ja kuumoitus (kuva «Akuutti diabeettinen neuropatia»49
  
  ). Myös lievää tai kohtalaista kipua voi esiintyä «Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21 »102.
  • Jalan lämmön kohoaminen on todettavissa käsin koettamalla (erottanee luotettavasti 0.5–1.0 °C:n eron). Taudin seurannassa käytetään iholämpömittareita «Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev 1997;34:317-21 »102.
  • Akuutissa vaiheessa jalkojen lämpötilaero yli 2.0 °C on diagnostinen «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 »103.
• Radiologiset tutkimukset ovat diagnostiikan apuvälineitä.
  • Jalkaterän röntgenkuvat voivat aivan taudin alkaessa olla normaalit, sillä luun destruktiota ei vielä ole nähtävissä.
  • Tulehdus- tai dissoluutiovaiheessa alkuviikkoina röntgenkuvissa on nähtävissä luun tuhoutuminen ja nivelen sijoiltaanmeno (subluksaatio tai luksaatio).
  • Seurannassa todetaan kuormitetun jalkaterän röntgenkuvauksella jalan ryhdin muutos ja luiden ja nivelten konsolidoituminen.
  • Magneettikuvaus on alkuvaiheessa paras diagnoosin varmistava varhaisvaiheen tutkimus.
    • Se näyttää vaurioituneiden luiden turvotuksen (signaalinvahvistuma T2-rasvasuppressiosarjassa tai STIR-sekvenssissä), piilevät murtumat ja nivelten turvotuksen «Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31 »104.
    • Se on sensitiivinen muttei spesifinen Charcot´n jalan toteamisessa «Rogers LC, Bevilacqua NJ. Imaging of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008;25:263-74, vii »105.
    • Magneettikuvauksessa näkyvä diabeetikon rasitusosteoartropatia voi olla viite alkavasta Charcot´n jalasta.
    • Taudin kulkua seurattaessa magneettikuvaus lienee luotettava tutkimus kliinisen arvion tukena «Chantelau E, Poll LW. Evaluation of the diabetic charcot foot by MR imaging or plain radiography--an observational study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006;114:428-31 »104.
• Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida infektio (selluliitti), syvä laskimotromboosi ja kihti «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 »103, «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 »106.
  • Charcot’n jalkaan ei liity yleisoireita, kuten kuumetta tai yleistilan heikkenemistä.
  • Charcot`n jalassa CRP-pitoisuus pysyy usein normaalina tai suurenee vain vähän «Petrova NL, Moniz C, Elias DA ym. Is there a systemic inflammatory response in the acute charcot foot? Diabetes Care 2007;30:997-8 »107.
  • Iho on yleensä ehjä.
• Varhainen diagnoosi on edellytys onnistuneelle hoidolle.

Charcot´n jalan konservatiivinen hoito

• Jalan lepo, immobilisaatio ja varaamattomuus ovat Charcot´n jalan tärkein hoito.
• Tutkimusnäyttöä eri hoitojen tehosta on niukasti «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 »103, «Alpert SW, Koval KJ, Zuckerman JD. Neuropathic Arthropathy: Review of Current Knowledge. J Am Acad Orthop Surg 1996;4:100-108 »108, «Pinzur MS, Sage R, Stuck R ym. A treatment algorithm for neuropathic (Charcot) midfoot deformity. Foot Ankle 1993;14:189-97 »109.
• Immobilisaation toteutus:
  • Potilaalle valmistetaan lasikuidusta tai muovista hyvin istuva kipsisaapas.
  • Charcot´n jalan kipsaus on vaativaa kipsimestarin työtä.
  • Kipsisaapas tulee vaihtaa aluksi viikoittain ihon tarkastamiseksi ja turvotuksen vähentyessä kipsin istuvuuden varmistamiseksi.
• Jos akuutissa tulehdusvaiheessa olevassa Charcot´n jalassa on haava (kuva «Ns. keinutuolijalka (rock-foot) diabeetikon jalassa»24
  
  ), toteutetaan immobilisaatio ortoosilla haavan hoidon mahdollistamiseksi.
• Immobilisaatiota ja varaamattomuutta jatketaan, kunnes tulehdusvaihe on rauhoittunut (useimmiten 3–6 kuukautta) «Clouse ME, Gramm HF, Legg M, Flood T. Diabetic osteoarthropathy: clinical and roentgenographic observation observations in 90 cases. Am J Roentgenol 1974;14:357-63»94, «Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE ym. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg 2002;91:195-201 »106. Tämän arviointi perustuu ensisijassa kliinisiin merkkeihin.
  • Punoitus ja pinkeä turvotus häviävät yleensä muutamassa viikossa.
  • Turvotus vähenee edelleen ja ihon lämpötila laskee vähitellen. Lämpötilaeron tulee olla toiseen jalkaan verrattuna enintään 1.0 °C ennen kuin immobilisaatio voidaan lopettaa.
  • Magneettikuvauksessa todettava luuturvotusmuutosten väheneminen on merkki tulehduksen rauhoittumisesta.
• Kipsihoidon jälkeen aloitettava mobilisaatio toteutetaan usein ortoosilla tukien nilkkaa ja jalkaterää.
  • Kuormitus aloitetaan asteittain arvioiden esimerkiksi päivittäistä askelmäärää.
  • Jalan tilannetta seurataan huolella; liian varhain aloitettu tai liian runsas kuormitus johtaa tulehduksen aktivoitumiseen, jolloin rasitusta tulee vähentää «Petrova NL, Edmonds ME. Charcot neuro-osteoarthropathy-current standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61 »103.
• Taudin parannuttua (luun sklerosoiduttua) potilas siirtyy yksilöllisten ortopedisten jalkineiden käyttöön.
  • Tämän jälkeenkin tulee jalkaa seurata taudin mahdollisen aktivoitumisen ja haavariskin vuoksi.
• Jos tauti on diagnosoitu alkuvaiheessa ja hoito onnistuu hyvin, syntynyt epämuodostuma voi olla niin vähäinen, että potilas voi käyttää normaaleja jalkineita.
• Luuaineenvaihduntaan kohdistuva bisfosfonaattilääkehoito (pamidronaatti, alendronaatti) saattaa jossain määrin nopeuttaa akuutin vaiheen rauhoittumista, mutta luotettavaa tutkimusnäyttöä tästä ei vielä ole «Jude EB, Selby PL, Burgess J ym. Bisphosphonates in the treatment of Charcot neuroarthropathy: a double-blind randomised controlled trial. Diabetologia 2001;44:2032-7 »110, «Anderson JJ, Woelffer KE, Holtzman JJ ym. Bisphosphonates for the treatment of Charcot neuroarthropathy. J Foot Ankle Surg 2004;43:285-9 »111.

Charcot´n jalan leikkaushoito

• Kirurgisen hoidon aiheet:
  • toistuva haava virheasennon seurauksena kelvollisista jalkineista ja asianmukaisesta kevennyksestä huolimatta
  • nilkan tai jalkaterän keskiosan vaikea instabiili virheasento, joka ei ole hallittavissa erityisjalkinein tai ortoosein
  • heti diagnosoitu neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9»112.
• Kirurgista hoitoa harkitaan yleensä vasta tulehdusvaiheen rauhoituttua.
  • Tulehdusvaiheessa tehtyihin leikkauksiin liittyy lisääntynyt komplikaatioriski (leikkaushaavojen paranemisen ja luutumisen ongelmat).
  • Poikkeuksena haava tai sen uhka akuutissa Charcot´n jalassa tai neuroartropaattinen trauma, esimerkiksi tarsometatarsaalinen murtumaluksaatio tai kantaluun avulsiomurtuma «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9»112.
  • Leikkaushoidon tavoitteena on ehkäistä haavan syntyä sekä parantaa rasituksensietoa ja toimintakykyä.
  • Yksilölliset ortopediset jalkineet ovat tarpeen onnistuneenkin leikkauksen jälkeen.
• Kirurgisen hoidon tekniikat:
  • Haavan aiheuttajana olevan plantaarisen luisen ulkoneman poisto eli eksostosektomia, johon voidaan liittää akillesjänteen pidennys.
  • Jalan keski- ja takaosan asentoa korjaavat ja jalkaa stabiloivat artrodeesit «Johnson JE. Operative treatment of neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 1998;80-A:1700-9»112, «Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int 1998;19:507-10 »113, «Simon SR, Tejwani SG, Wilson DL ym. Arthrodesis as an early alternative to nonoperative management of charcot arthropathy of the diabetic foot. J Bone Joint Surg Am 2000;82-A:939-50 »114.
    • Toimenpide on teknisesti hankala ja hitaan luutumisen vuoksi edellyttää pitkäkestoista leikkauksen jälkeistä kipsi-immobilisaatiota ja potilaan hyvää yhteistyökykyä.
    • Huonon luutumisen takia on pyrittävä artrodeesin vahvaan kiinnitykseen «Marks RM, Parks BG, Schon LC. Midfoot fusion technique for neuroarthropathic feet: biomechanical analysis and rationale. Foot Ankle Int 1998;19:507-10 »113.
    • Myös ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää «Roukis TS, Zgonis T. The management of acute Charcot fracture-dislocations with the Taylor's spatial external fixation system. Clin Podiatr Med Surg 2006;23:467-83, viii »115, «Farber DC, Juliano PJ, Cavanagh PR ym. Single stage correction with external fixation of the ulcerated foot in individuals with Charcot neuroarthropathy. Foot Ankle Int 2002;23:130-4 »116.
  • Amputaatio
    • Toistuvat haavat ja niihin liittyvät infektiot voivat johtaa vaikeaan infektioon, jonka ainoana hoitomahdollisuutena on sääriamputaatio.
    • Amputaatio voi tulla kyseeseen myös vaikeasti epämuotoisen ja instabiilin nilkan tai jalkaterän hoitona. Sääriproteesi saattaa olla tällaisessa tilanteessa toiminnallisesti parempi ratkaisu kuin jatkuvaa seurantaa edellyttävä ja usein toistuvia sairaalahoitoja aiheuttava epämuotoinen ja toiminnallisesti heikko jalka.
  • Leikkaushoidon tuloksellisuudesta ei ole kunnollista tutkimustietoa, vaan hoitoperiaatteet perustuvat toistaiseksi kliiniseen kokemukseen.

Mihin Charcot´n jalka johtaa?

• Charcot´n neuro-osteoartropatia johtaa tavallisimmin virheasentoon, jonka seurauksena hankalasti hoidettavan haavan ilmaantumisen riski kasvaa merkittävästi.
  • Noin kolmen vuoden seurannassa 37–47 %:lle potilaista syntyy haava «Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800 »117, «Saltzman CL, Hagy ML, Zimmerman B ym. How effective is intensive nonoperative initial treatment of patients with diabetes and Charcot arthropathy of the feet? Clin Orthop Relat Res 2005;435:185-90 »118.
  • 5–16 vuoden seurannassa haavoja on esiintynyt peräti 67 %:lla potilaista «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 »119.
  • Sääriamputaatioon joudutaan lähes 10 %:ssa tapauksista «Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care 2000;23:796-800 »117, «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 »119.
• Valtaosa (ainakin 70 %) potilaista tarvitsee yksilölliset ortopediset jalkineet.
• Liikuntakyky heikkenee pysyvästi tai liikuntamäärä vähenee jalkaan liittyvien ongelmien vuoksi.
• Ongelmat ovat yleensä sitä vähäisempiä, mitä varhaisemmin on päästy oikeaan diagnoosiin «Pakarinen TK, Laine HJ, Mäenpää H ym. Long-term outcome and quality of life in patients with Charcot foot. Foot Ankle Surg 2009;15:187-91 »119, «Pinzur MS, Evans A. Health-related quality of life in patients with Charcot foot. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2003;32:492-6 »120.

Hoidon porrastus

• Hyvä porrastus ja oikea-aikaisuus tehostavat hoitoa ja säästävät resursseja.
• Edellytyksenä ovat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon moniammatillinen jalkojenhoito-organisaatio ja kirjallisesti sovittu aluekohtainen työnjako (hoitoketjut).
• Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät ja työnjako esitetään jäljempänä.

Moniammatillinen yhteistyö

• Jalkojenhoitotyöryhmän jäsenet ja toimintamuodot on esitelty taulukossa « Jalkojenhoitotyöryhmien (perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito) jäsenet ja toimintamuodot. »7.
• Työryhmien toiminta ja kokoonpano suunnitellaan alueellisesti (muun muassa ryhmien jäsenet, kokoontumisajat ja -tavat) soveltuvin osin yhteistyössä muitakin ongelmahaavoja hoitavien tahojen kanssa «Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457-65 »123 (linkki artikkeliin «Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella (4/09)»10).

Amputaatioita vähentävät tekijät

• Moniammatillisen jalkatyöryhmän avulla voidaan kohdentaa hoitotoimenpiteet oikein ja oikeaan aikaan.
• Moniammatillisen yhteistyön avulla lienee mahdollista vähentää diabeetikoiden alaraaja-amputaatioita «IWGDF working group on osteomyelitis and the diabetic foot. The revised Consensus document and Guidelines 2007 were launched on an interactive DVD-ROM at the 5th International Symposium on the Diabeti»91, «Krishnan S, Nash F, Baker N ym. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 20»124.
  • Diabeetikoille tehtävien amputaatioiden määrä on vähentynyt «Diabeetikkojen alaraaja-amputaatiot lienevät vähentyneet 1990-luvulla, yhtenä syynä verisuonikirurgian kehttyminen.»B.
    • Syynä lienevät diabeteksen muuttuneet hoitokäytännöt, tehostunut verisuonikirurgia ja mahdollisesti myös väestössä tapahtuneet muutokset «Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70 »125, «Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47:2051-8 »126, «van Houtum WH. Amputations and ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S14-8 »127, «Gottrup F. A specialized wound-healing center concept: importance of a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187:3»128.
    • Suomessa tehdyssä seurannassa on osoitettu, että verisuonikirurgisin toimenpitein voidaan vaikuttaa merkittävästi amputaatiomääriin «Winell K, Niemi M, Lepantalo M. The national hospital discharge register data on lower limb amputations. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:66-70 »125, «Niemi M, Winell K. Diabetes Suomessa. Esiintyvyys ja hoidon laadun vaihtelu. Stakes raportteja 8/2005»129.
• Välittömät ja lyhytaikaiset hyödyt ovat vaikeammin osoitettavissa kuin pitkäaikaishyödyt (kuten amputaatioiden väheneminen) «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 »21.

Diabeetikon jalkaongelman kustannukset sekä hoidon ja ehkäisyn kustannusvaikuttavuus

• Diabeetikon jalkahaavan aiheuttamat kustannukset ovat merkittäviä sekä terveydenhuollolle että muulle yhteiskunnalle «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 »21, «Tennvall GR; the EURODIALE Study Group. Resource utilisation and costs for management of patients with diabetic foot ulcers. Experiences from 10 European countries in the EURODIALE trial. Diabetologia»130.
• Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluihin kuuluvat
  • haavan hoitoon liittyvät terveydenhuollon kulut (perusterveydenhoito, erikoissairaanhoidon polikliininen hoito, vuodeosastohoito, toimenpiteet)
  • hoito- ja apuvälinekulut
  • sairauden takia työstä poissaoloista aiheutuvat kulut
  • amputaatioon johtaneiden haavojen osalta eläkkeelle siirtymisestä aiheutuneet kulut.
• Diabeetikon jalkahaavan hoitokuluja on arvioitu ns. EURODIALE-kartoituksessa «Prompers L, Huijberts M, Schaper N ym. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study. Diabetologia 2008;51:1826-34 »21:
  • Tulokset perustuvat kymmenessä Euroopan maassa tehtyyn kartoitukseen, jossa selvitettiin vuosina 2003–2004 prospektiivisesti 1 088 jalkahaavapotilaan haavanhoitokuluja 12 kuukauden seurannan aikana.
  • Keskimääräiset kokonaishoitokulut olivat noin 10 000 euroa vuodessa (sisältää suorat ja epäsuorat kulut).
    • Resurssien tarve ja kulut vaihtelivat suuresti lopputuloksen ja lähtötilanteen mukaan.
    • Kulut kasvavat suhteessa haavan vaikeusasteeseen.
  • Suurimmat kulut olivat potilailla, joilla oli samanaikaisesti sekä tukkiva ääreisvaltimotauti että infektio. Tällöin kulut olivat noin 17 000 euroa vuodessa.
  • Nilkan yläpuolisessa amputaatiossa kokonaiskulut olivat 25 200 euroa vuodessa.
  • Parantumattoman haavan vuosikulut olivat noin 20 000 euroa vuodessa.
  • Noin 40 % kuluista johtui sairaalahoidon (vuodepaikan) tarpeesta.
• Suomesta ei ole saatavilla kattavia tuoreita tietoja diabeetikoiden jalkahaavojen ja amputaatioiden kustannuksista, mutta niihin kulunee arviolta noin 15 % kaikista diabeteksen hoitoon käytetyistä varoista.
  • Yhden amputaation hinnalla voidaan palkata yksi jalkaterapeutti tai jalkojenhoitaja noin vuodeksi.
  • Jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan konsultaation hinta yksityissektorilla on noin 45–150 euroa käynnin sisällön mukaan.
  • Yksilölliset pohjalliset maksavat noin 150–200 euroa. Potilas tarvitsee keskimäärin kahdet pohjalliset vuodessa.
  • Tehdasvalmisteiset ortopediset jalkineet maksavat 120–250 euroa.
  • Yksilöllisten ortopedisten jalkineiden hinta on noin 850–1 300 euroa.
  • Hinnat ovat suuntaa-antavia ja arvioitu vuoden 2008 hintatasoa vastaaviksi.
• Kustannusvaikuttavuutta arvioitaessa huomioitavaa:
  • Kotona itsenäisesti selviytyvien, kävelevien potilaiden alaraajojen verisuonikirurgiset toimenpiteet tulevat merkittävästi halvemmaksi kuin sääri- tai reisiamputaatiopotilaiden hoito «Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischaemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:452-9 »76.
    • Alaraajojen verisuonileikkauksen jälkeen kotona selviytyminen on paljon yleisempää kuin nilkan yläpuolisen amputaation jälkeen «Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level. Eur J Surg 1998;164:35-43 »77.
• Diabeetikon jalkaongelmien ehkäisyn vaikuttavuudesta ja kustannustehokkuudesta ei toistaiseksi ole luotettavaa tutkimusnäyttöä.
  • Tähän mennessä julkaistut tutkimukset ovat olleet aineistoiltaan aivan liian pieniä.
  • Kuitenkin asiantuntijoiden yleinen näkemys on, että ainakin suuren riskin potilaisiin kohdennettuna tällainen toiminta on vaikuttavaa ja kustannustehokasta.

Sidonnaisuudet

Tapani Ebeling: Osallistunut OYS sisätautien tulosyksikön nimettynä edustajana ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Eli Lilly Finland Oy, Novartis Finland, Novo Nordisk Farma Oy). Toiminut asiantuntijana lääkealan yritysten tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Novo Nordisk Farma Oy, Pfizer Oy, Sanofi-Aventis Oy, Novartis Finland Oy). Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston jäsen vuosina 1999–2008. Oulun Duodecim-seuran johtokunnan jäsen vuosina 2006–2008.

Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.

Liisa Hiltunen: Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut luentopalkkion (Suomen MSD, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Leiras, Eli Lilly). Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kutsumana (Novo Nordisk, Eli Lilly, Sanofi-Aventis). Asiantuntijana lääkealan yritysten Advisory Boardissa (Novo Nordisk, Suomen MSD). Suomen Diabetesliiton 2. varapuheenjohtaja.

Vesa Juutilainen: Ei sidonnaisuuksia.

Mari Kanerva: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yrityksen kustantamana (MSD). Luennoinut lääke- ja hygienia-alan yritysten järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Pfizer, MSD, Wyeth, Johnson Diversey, SoftProtector).

Heikki-Jussi Laine: Kutsuttuna luennoitsijana laitevalmistajan ja lääkealan yrityksen järjestämissä tilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (MSD, Synthes Finland). Osallistunut ulkomaan kongressimatkalle laitevalmistajan kustantamana (Summed Finland Oy).

Mauri Lepäntalo: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (B Braun, W.L. Gore). Toiminut lääkealan yrityksen rahoittaman kansainvälisen monikeskustutkimuksen ohjausryhmän jäsenenä (Sanofi-Aventis). Osallistunut lääkealan yritysten järjestämiin koulutustilaisuuksiin kutsuttuna luennoitsijana (Datascope, Sanofi-Aventis).

Hanneli Saarikoski: Ei sidonnaisuuksia.

Timo Sane: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novo Nordisk Farma Oy, Novartis Finland Oy).

Jukka Toivonen: Ei sidonnaisuuksia.

Erkki Tukiainen: Luennoinut terveydenhuollon, laitevalmistajien ja lääkealan yrityksen järjestämissä koulutustilaisuuksissa (Stratec Oy, Stryker Oy, MSD Finland).

Annikki Vaalasti: Osallistunut ulkomaiseen kongressiin lääkealan yrityksen kustantamana (Wyeth). Toiminut asiantuntijana lääkealan yrityksen tieteellisen neuvottelukunnan jäsenenä (Schering-Plough).

Kirsi Valve: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana (Novartis, Wyeth). Toiminut lääkealan yrityksen toimipaikkakouluttajana ja saanut luennoista palkkion (GSK).