Käypä hoito -suositus «Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Post-traumatic stress disorder»2
Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat melko tavallisia, kaikenikäisiä henkilöitä koskevia mielenterveyden häiriöitä, jotka tulee tunnistaa kaikkialla terveydenhuollossa. Laajamittaisen traumaattisen tapahtuman jälkeen niitä voi esiintyä hyvinkin monilla henkilöillä. Pitkäaikaisen stressihäiriön ensisijainen hoito on psykoterapia, toissijainen masennuslääkitys.
Akuutti stressireaktio (ASR, ICD-10), akuutti stressihäiriö (ASD, DSM-IV) ja traumaperäinen stressihäiriö (PTSD, molemmat luokitukset) diagnosoidaan niille määriteltyjen kriteerien perusteella. Monihäiriöisyys on niiden yhteydessä erittäin tavallista. Muun häiriön samanaikainen esiintyminen ei ole lisäperuste eikä este PTSD:n diagnoosille.
Stressihäiriöissä on keskeistä traumaattisen tapahtuman huomattava poikkeavuus arkielämän tavanomaisiin stressitilanteisiin verrattuna sekä oireyhtymä, johon kuuluvat tapahtuman toistumisen kokemus jollakin tavalla, pyrkimys välttää tapahtumasta muistuttavia ärsykkeitä sekä lisääntynyt vireys. Tapahtumaan yhteydessä olevat oireet ilmaantuvat yleensä kuuden kuukauden kuluessa.
On arvioitu, että länsimaisessa yhteiskunnassa 35–90 % väestöstä joutuu elämänsä aikana tilanteeseen, jossa traumaattisen tapahtuman (potentially traumatic event) järkyttävyys on niin voimakas, että se voi aiheuttaa stressihäiriön. Voimakkaasti järkyttävän tapahtuman kokeneista yleensä enintään neljännekselle kehittyy PTSD. Keskimääräiseksi ilmaantuvuudeksi vuoden aikana on Euroopassa arvioitu hieman yli yksi prosentti. Laajojen suuronnettomuuksien jälkeen pisteprevalenssi voi olla vielä vuoden kuluttua 30–40 %. PTSD saattaa olla kolmanneksella diagnosoiduista potilaista todettavissa useiden vuosien jälkeenkin «Noin kolmanneksella traumaperäisen stressihäiriön saaneista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C.
Diagnoosi perustuu ensisijaisesti lääkärin tekemään haastatteluun. Traumaattisen tilanteen jälkeen jatkuvasti voimakkaista oireista kärsivät tulee tutkia perusterveydenhuollossa asianmukaisesti. Oireiden esiintymistä kartoittavia kyselyjä voidaan käyttää PTSD:n tunnistamisessa «Itse ilmoitettavien traumaoireiden esiintymiseen perustuvat lyhyet seulontamenetelmät saattavat olla käyttökelpoisia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa.»C, mutta diagnoosia ei koskaan pidä tehdä vain lomakekyselyn perusteella. Mikäli voimakkaita akuuttivaiheen oireita ei esiinny, voivat tarkempi diagnoosi ja pitempiaikainen hoitoratkaisu hyvin jäädä tehtäväksi vasta kuukauden kuluttua stressitapahtumasta.
Erotusdiagnostiikassa tulevat kyseeseen muun muassa ahdistuneisuushäiriöt ilman stressitapahtuman vaikutusta, sopeutumishäiriö – etenkin masennusreaktion tyyppinen – tai muu reaktio vaikeaan stressiin. Erotusdiagnostiikka perustuu poissuljentaan.
Samanaikaisista muista häiriöistä tavallisimpia ovat erilaiset masennustilat, alkoholin tai muiden päihteiden väärinkäyttö tai riippuvuus niistä sekä erilaiset ahdistuneisuushäiriöt.
Fyysisiä ja psyykkisiä voimakkaita stressivasteita pyritään rauhoittamaan alusta alkaen psykososiaalisen tuen ja palvelujen avulla. Tässä on keskeistä tarjota inhimillinen myötäelävä ja turvallinen hoitokontakti, huolehtia perustarpeista, antaa neuvontaa käytännön asioissa, varmistaa yhteydet perheeseen ja muihin läheisiin, tarjota asianmukaista informaatiota, tukea adaptiivisia selviytymiskeinoja ja ohjata potilaat käytettävissä oleviin tukipalveluihin. Vakavista akuuteista stressioireista kärsivät ohjataan lääkärin tutkittaviksi, ja heille aloitetaan tarvittaessa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito.
Lääkkeiden käyttöön suhtaudutaan alkuvaiheessa pidättyvästi. Unihäiriöissä voidaan lyhytaikaisesti käyttää nukahtamislääkkeitä. Masennuslääkityksen käytön aloittaminen saattaa jo tässä vaiheessa olla tarpeellista. Potilailla, joilla esiintyy trauman jälkeen takykardiaa, saattaa propranololi ehkäistä PTSD:n oireiden kehittymistä «Propranololi saattaa ehkäistä traumaperäisten oireiden kehittymistä pian tapahtuman jälkeen annettuna niillä, joilla on trauman jälkeen takykardia.»C.
Varhain aloitettu, altistusta sisältävä lyhyt kognitiivinen käyttäytymisterapia ilmeisesti vähentää PTSD:n ilmaantumista «Varhain aloitettu, altistusta sisältävä kognitiivinen käyttäytymislyhytpsykoterapia ilmeisesti vähentää traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista.»B. Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise PTSD:n kehittymistä «Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä.»A.
Hoidossa olennaisia tekijöitä ovat alkuvaiheen asianmukainen somaattinen tutkimus ja hoito, psykososiaalisen tuen järjestäminen ja huolellinen diagnostiikka. Alkuselvittelyihin tulee varata riittävästi aikaa, jotta traumaattinen kokemus voidaan käydä tutkittavan kanssa läpi. Lieviä ja 1–2 kuukautta kestäneitä häiriöitä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa psykiatristen konsultaatioiden tuella.
Vaikeat tai pitkäaikaiset stressihäiriöt kuuluvat psykiatriseen erikoissairaanhoitoon. Hoito toteutetaan avohoitona. Psykoterapeuttinen hoitosuhde on ensisijainen; psykoterapiat ja lääkehoito täydentävät toisiaan.
Traumakeskeiset psykoterapiamuodot ovat vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat. Näyttöä on erityisesti traumakeskeisen kognitiivisen käyttäytymisterapian ja EMDR-psykoterapian (silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi) vaikuttavuudesta etenkin yli kolme kuukautta kestäneissä häiriöissä «Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia ja EMDR-psykoterapia, ovat ilmeisesti tehokkaita traumaperäisen stressihäiriön psykoterapeuttisia hoitomuotoja oireiden jatkuttua 3 kuukautta tai pidempään.»B. Muiden terapiamuotojen vaikuttavuudesta on vain niukasti näyttöä, joka on saatu satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa.
Lääkehoitoa käytetään, mikäli vaste psykoterapiaan jää puutteelliseksi tai potilas ei ole motivoitunut psykoterapeuttiseen hoitoon. Ensisijainen lääkeryhmä ovat masennuslääkkeet «Masennuslääkehoidolla voidaan lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita.»A. Niiden käyttö aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan asteittain. SSRI-lääkkeistä esimerkiksi paroksetiini ja sertraliini ovat tehokkaita. Myös SNRI-lääkkeitä, kuten mirtatsapiinia «Mirtatsapiinilääkitys saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita.»C tai venlafaksiinia «Venlafaksiini saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita yhtä tehokkaasti kuin sertraliini.»C, voidaan käyttää. Masennuslääkitystä tulisi jatkaa hoitovasteen saavuttamisen jälkeen vähintään 12 kuukautta. Psykoosi- «Osasta psykoosilääkkeitä saattaa olla hyötyä traumaperäisen stressihäiriön oireiden lievityksessä muuhun psyykenlääkitykseen yhdistettynä.»C tai epilepsialääkkeitä suositellaan käytettäväksi lisälääkityksenä vain psykiatrin konsultaation perusteella.
Matti Ponteva (puheenjohtaja)
Markus Henriksson
Raimo Isoaho
Tanja Laukkala (Käypä hoito -toimittaja)
Timo Männikkö
Raija-Leena Punamäki
Kristian Wahlbeck