Diagnostiset nimikkeet

• Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat oireyhtymiä, joiden diagnostisessa luokittelussa noudatetaan ICD-10:n (WHO) ja DSM-IV:n (APA) järjestelmiä. Näissä on joitakin eroja oireyhtymien sisällön osalta.
• Käytettävät nimikkeet ja ilmaantumisjärjestyksessä kuvattujen oireyhtymien diagnostiset kriteerit ovat esitetty lyhennettyinä ohessa.

Rajaukset

• Tässä suosituksessa on päätetapahtumana käytetty diagnostiset kriteerit täyttävän akuutin tai traumaperäisen stressihäiriön (ASD, PTSD) esiintymistä tai esiintymättömyyttä asianmukaisesti kliinisesti diagnosoituna tai pätevien kyselymenetelmien perusteella arvioituna.
• Traumaperäisen stressihäiriön kanssa esiintyy samanaikaisesti yleensä muitakin psyykkisiä häiriöitä, joiden esiintyminen tai esiintymättömyys ei vaikuta PTSD:n diagnosointiin eikä tue tai estä tämän diagnoosin tekoa.
• Monihäiriöisyyden vaikutusta PTSD:n hoitoon käsitellään suosituksessa siltä osin kuin tutkimustietoa on ollut saatavissa puuttumatta mainittujen muiden häiriöiden hoitoon.
• Suosituksessa ei käsitellä pitkäaikaisen kroonisen traumatisoitumisen psykiatrisia seuraamuksia, elleivät ne ole diagnosoitavissa kriteerit täyttäviksi traumaperäisiksi stressihäiriöiksi.
• Suosituksessa käsitellään vain sellaista traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden hoitoa ja ehkäisyä, jonka vaikuttavuutta voidaan arvioida lääketieteellisin menetelmin.
• Suosituksessa ei käsitellä kriisihoitoa sellaisen tilanteen jälkeen, jonka yhteydessä akuuttia stressireaktiota tai -häiriötä ei ole diagnosoitu tai ollut diagnosoitavissa.
• Traumaattisten tilanteiden jälkeen järjestetyn psykososiaalisen tuen ja palvelujen osalta suosituksessa tarkastellaan tutkimuksia, joissa on arvioitu tukitoimien vaikuttavuutta osana hoidon kokonaisuutta ja joissa päätetapahtumana on käytetty traumaperäisen stressihäiriön esiintymistä.
• Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestämiseen voidaan viitata tilanteissa, joissa niistä saattaa olla kokemuksen mukaan lääketieteellistä hyötyä.

Stressitapahtumien esiintyvyys Suomessa

• Ulkomaisten arvioiden mukaan kehittyneessä länsimaisessa yhteiskunnassa 35–90 % väestöstä joutuu elämänsä aikana tilanteeseen, jossa traumaattinen tapahtuma on niin järkyttävä, että se täyttää traumaperäisen stressihäiriön etiologisen kriteerin «Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2004;161:3-31 »10, «Benedek DM, Friedman MJ, Zatzick D, Ursano RJ. Guideline Watch (March 2009): APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. http://w»11, «Aaltonen K. Traumatic stress disorders. Psychiatr Fenn 2008;36-39:9-40»12, «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48 »13, «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K, Orthner W. Combat Stress: Posttraumatic Stress Disorder in The Military - Identification, Diagnosis and Intervention. Joint Center for Operational Analysis (JCOA) »14, «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62 »15.
• Suomessa tapahtuu vuosittain fyysiseen koskemattomuuteen kohdistuvia rikoksia lähes 40 000, liikenneonnettomuuksissa kuolee tai loukkaantuu noin 9 000 henkilöä ja työtapaturman johdosta saa vähintään neljä päivää sairauslomaa yli 50 000 henkilöä. Yksittäinen tapahtuma voi olla voimakkaasti stressaava myös muille kuin välittömille uhreille, ja toisaalta kaikki tapahtumat eivät välttämättä täytä stressihäiriön kehittymisen edellytyksiä.
• Varovasti voidaan arvioida, että PTSD:n etiologisen kriteerin täyttäviä stressitilanteita sattuu Suomessa vuosittain ainakin 100 000 henkilölle.
• On esitetty arvioita, että vaikean stressitapahtuman kokeneista enintään 20–30 %:lle kehittyy traumaperäinen stressihäiriö. Tältä pohjalta arvioituna PTSD:n ilmaantuvuus Suomessa yhden vuoden aikana voisi olla noin 0.5 %.

Yleiset epidemiologiset näkökohdat

• Joitakin akuutin stressireaktion oireita esiintyy laajan äkillisen onnettomuuden jälkeen 50–90 %:lla «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8»16. Valtaosalla ne häviävät itsestään parissa päivässä.
• Yhdysvalloissa 1990-luvulla tehdyn laajan väestötutkimuksen mukaan «Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. Occup Med (Lond) 2007;57:399-403 »7, «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 »17 traumaperäinen stressihäiriö esiintyy jossain elämänvaiheessa 10.4 %:lla naisista ja 5.0 %:lla miehistä, keskimäärin 7.8 %:lla. Kymmenen vuotta myöhemmin uusitussa tutkimuksessa keskiarvoksi saatiin 6.8 % «Aaltonen K. Traumatic stress disorders. Psychiatr Fenn 2008;36-39:9-40»12.
• PTSD:n ilmaantuvuus viimeisten 12 kuukauden aikana on eurooppalaisen «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62 »15 ja australialaisen «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48 »13 laajan kyselytutkimuksen mukaan ollut 1.1–1.3 %.
• Traumaperäisen stressihäiriön pisteprevalenssin arvioidaan olevan 30–40 % ihmisen aiheuttaman laajan stressitapahtuman jälkeen (6–12 kuukautta) ja 10–30 % luonnononnettomuuden jälkeen. Noin kolmanneksella häiriön saaneista oireyhtymä voi olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua «Noin kolmanneksella traumaperäisen stressihäiriön saaneista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C. Erityisen vaikeiden stressitapahtumien jälkeen ilmaantuvuus saattaa olla vielä paljon suurempi.
• PTSD:n yhteydessä monihäiriöisyys on erittäin yleistä «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 »17, «Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ym. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000;101:46-59 »18, «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters. Epidemiol Rev 2005;27:78-91 »19, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000;61:22-32 »20, «Kessler RC, Chiu WT, Demler O ym. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-27 »21.

Yksilöihin ja pienryhmiin kohdistuvat poikkeuksellisen järkyttävät tapahtumat

• Tuoreessa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62 »15 määritettiin PTSD:n kehittymisen riskisuhde 12 kuukauden aikana mahdollisesti traumaattisten tapahtumien (potentially traumatic events) jälkeen. Riskisuhde sai eri tapahtumissa arvoja väliltä 10–5, laskevassa järjestyksessä:
  • kidnappaus
  • raiskaus
  • joutuminen puolison tai avopuolison pahoinpitelemäksi
  • tarkemmin ilmoittamaton yksittäinen tapahtuma
  • tapaturmainen vaikea loukkaantuminen tai kuolema
  • lapsen vakava sairaus.
• Kaikki mainitut tapahtumat olivat kuitenkin suhteellisen harvinaisia. Tavallisin mahdollisesti traumaattinen tapahtuma oli rakkaan henkilön odottamaton kuolema (24.6 % tapahtumista, PTSD:n riskisuhde 2.9) ja toiseksi tavallisin kuolleen tai vaikeasti loukkaantuneen henkilön näkeminen (20.6 % tapahtumista, riskisuhde 1.1). Luonnononnettomuuksissa PTSD:n kehittymisen riskisuhde oli tämän tutkimuksen mukaan 1.0.
• Yhdysvaltalaisen laajan väestötutkimuksen «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 »17 mukaan huomattavin PTSD:n kehittymisen vaara liittyi raiskaukseen ja muuhun seksuaaliseen väärinkäyttöön ja häirintään sekä erityisesti naisilla fyysisen väkivallan kohteeksi joutumiseen ja aseelliseen uhkaukseen. Väkivallan toistuminen näyttää olleen melko tavallista ja johtaneen myös muihin mielenterveyden häiriöihin. Eurooppalaiset havainnot ovat samansuuntaisia «Perkonigg A, Kessler RC, Storz S ym. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000;101:46-59 »18.

Häiriöille altistavat tekijät

• Määritelmän mukaan «Traumaperäinen stressireaktio, F43.1. Psykiatrian luokituskäsikirja, tautiluokitus ICD-10. Rauma: STAKESin ohjeita ja luokituksia 1997:4»4 PTSD:n syntyminen ei edellytä mitään erityistä alttiutta, mutta käytännössä on havaittu joidenkin tekijöiden lisäävän häiriön ilmaantumisen todennäköisyyttä. Tällaisia voivat olla «Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000;68:748-66 »9, «Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2004;161:3-31 »10, «Benedek DM, Friedman MJ, Zatzick D, Ursano RJ. Guideline Watch (March 2009): APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. http://w»11, «Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62 »15, «Kessler RC, Sonnega A, Bromet E ym. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 »17
  • aiempi mielenterveyden häiriö, joka heikentää kykyä sopeutua stressin vaikutuksiin
  • aiempi stressihäiriö tai stressihäiriön etiologisen kriteerin (DSM-IV:n A-kriteerin, poikkeuksellisen voimakas stressitapahtuma) täyttävän tapahtuman kokeminen
  • aiemmat muut erityisen rasittavat elämänkokemukset
  • elämäntilanne ja oman sosiaalisen verkoston puutteellisuus
  • naissukupuoli
  • häiriön aiheuttaneen stressitapahtuman poikkeavan voimakas vaikutus.

Laajat, katastrofaaliset järkytykset

• Psyykkisten häiriöiden – ensisijaisesti traumaperäisen stressihäiriön – suurin esiintyvyys on havaittu sellaisissa poikkeustilanteissa, joissa henkilö on joutunut kohtaamaan voimakkaan, useita vuorokausia kestäneen, vakavan hengenvaaran aiheuttaneen fyysisen ja psyykkisen stressin.
  • Tällainen tilanne voi esiintyä esimerkiksi kaivosonnettomuudessa ja haaksirikossa, jossa pelastuneiden löytäminen on pahasti viivästynyt «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Rokkanen P, Slätis, P, Alho A, Ryöppy S, Huittinen VM (toim.) Traumatologia, 6. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995:761-9»22.
• Yhteisöjen tasolla katastrofin jälkeen häiriöitä on kuvattu esiintyvän eniten sellaisten luonnonkatastrofien yhteydessä, joissa jälkivaiheen sosiaaliset tukitoimet ja jälleenrakennus on laiminlyöty joko köyhyyden tai poliittisten ja hallinnollisten syiden takia «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Rokkanen P, Slätis, P, Alho A, Ryöppy S, Huittinen VM (toim.) Traumatologia, 6. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995:761-9»22, «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship. Psychol Bull 1991;109:384-99 »23.
• Syyskuun 11. päivän 2001 terrorihyökkäys ja joulukuun 26. päivän 2004 tsunami eivät tähänastisten tietojen mukaan näytä koko väestön tasolla aiheuttaneen erityisen suurta PTSD:n ilmaantuvuutta «DiGrande L, Perrin MA, Thorpe LE ym. Posttraumatic stress symptoms, PTSD, and risk factors among lower Manhattan residents 2-3 years after the September 11, 2001 terrorist attacks. J Trauma Stress 200»24, «van Griensven F, Chakkraband ML, Thienkrua W ym. Mental health problems among adults in tsunami-affected areas in southern Thailand. JAMA 2006;296:537-48 »25, «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: STM:n selvityksiä 2006:81»26.
• Sotakokemukset ja erityisesti sotavankeuskokemukset saattavat lisätä traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä yli 50 %:iin saakka pienissä ryhmissä, joiden stressikokemukset ovat olleet hyvin vaikeat. Suomalaisilla sotavankeina olleilla veteraaneilla traumaperäisen stressihäiriön elinikäinen esiintyvyys lienee noin 10–20/100 «Achté K, Jarho L, Ponteva M. Maamme 2. maailmansodan veteraanien pitkäaikaiset traumaperäiset stressihäiriöt. Helsinki, Sotainvalidien Veljesliiton julkaisu, 1996»27. Suomessa ei ole tutkimustietoa sotaan liittyneiden järkytysten vaikutuksesta koko väestön mahdollisiin stressioireyhtymiin.

Muut psykiatriset seuraamukset järkytyksistä

• Vaikka traumaperäinen stressihäiriö on keskimäärin tavallisin suurehkoa joukkoa koskeneen äkillisen järkytyksen psyykkinen seuraamus, niin yksilötasolla esimerkiksi läheisen henkilön yllättävä menettäminen johtaa todennäköisemmin masennustilaan.
• Taulukossa «Traumaattisten tilanteiden jälkeisten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys , , , , .»1 on tarkasteltu kirjallisuudesta löytyviä arvioita traumaattisen tilanteen jälkeen esiintyvistä mielenterveyden häiriöistä yleensä. Osassa tutkimuksista on käsitelty pelkästään traumaperäistä stressihäiriötä (taulukko «Traumaattisten tilanteiden jälkeisten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys , , , , .»1), «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters. Epidemiol Rev 2005;27:78-91 »19, «Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Rokkanen P, Slätis, P, Alho A, Ryöppy S, Huittinen VM (toim.) Traumatologia, 6. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995:761-9»22, «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship. Psychol Bull 1991;109:384-99 »23, «Ponteva M. Traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 1995;111:875-82»28.
• Etenkin masennushäiriön esiintyminen jossain vaiheessa jo ennen traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista on varsin tavallista «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K, Orthner W. Combat Stress: Posttraumatic Stress Disorder in The Military - Identification, Diagnosis and Intervention. Joint Center for Operational Analysis (JCOA) »14, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000;61:22-32 »20.
• Monihäiriötilanteissa käytännön hoidon kannalta tärkeää on priorisointi. Jotta esimerkiksi masennushäiriöitä ja muita ahdistuneisuushäiriöitä voidaan hoitaa tehokkaasti, on usein keskityttävä ensin jo aiemmin ilmaantuneen häiriön hoitoon.
• On aina syytä muistaa, että järkytysten jälkeen stressioireista kärsivillä on huomattava alttius "itsehoitoon" alkoholilla.

Potilaan tutkiminen

• Akuutti stressireaktio (yleensä 0–3 vuorokautta tapahtumasta):
  • lyhyt rauhoittava haastattelu
  • erotusdiagnostinen arviointi, jos tämä on välttämätöntä kiireellistä hoitoa vaativan fyysisen häiriön pois sulkemiseksi
  • potilaan kuuntelun ja tarvittaessa seurannan järjestäminen tilanteen edellyttämällä tavalla
  • diagnoosi perustuu lääkärin haastatteluun ja anamnestiseen tietoon psyykkisestä traumasta; diagnostisia apuvälineitä ei tarvita.
• Akuutti stressihäiriö (alle viikosta neljään viikkoon tapahtumasta):
  • lyhyehkö haastattelu, jossa keskitytään oireyhtymän tyypillisten oireiden selvittämiseen ja pyritään saamaan käsitys myös tälle oireyhtymälle ominaisten dissosiatiivisten oireiden esiintymisestä ja kestosta
  • haastattelussa pyritään selvittämään koetun järkytyksen voimakkuutta ja luonnetta sekä mahdollisia traumaperäisen stressihäiriön kehittymiselle altistavia tekijöitä
  • tehdään yksinkertainen erotusdiagnostinen harkinta ja arvioidaan mahdollisen monihäiriöisyyden kehittymisen vaara
  • varsinaisia diagnostisia apuvälineitä ei yleensä tarvita, mutta oirekartoituslomakkeita «Psyykkisten traumaoireiden seulontakysely TSQ»4, «IES-22»5 voidaan käyttää diagnoosin tukena ja tarvittaessa laajojen järkyttävien tapahtumien jälkeen seulontamielessä
  • 2–4 viikon kuluttua stressitapahtumasta tutkimusmenettely lähenee traumaperäisessä stressihäiriössä sovellettavaa.
• Traumaperäinen stressihäiriö (yli neljä viikkoa tapahtumasta):
  • haastattelun laajuus ja syvällisyys riippuvat potilaan oireista, mutta useimmiten noudatetaan tavallista psykiatrista ensihaastattelukäytäntöä
  • käydään läpi oireyhtymän keskeiset oireet ja niiden kehittymisen aikataulu
  • itse stressitapahtumaan liittyvien tunteiden kyselyssä on alkuvaiheessa syytä olla varovainen
  • tarkempia diagnostisia ja pidempiaikaisia hoitoratkaisuja on syytä tehdä vasta selvästi yli kuukauden kuluttua stressitapahtumasta
  • standardoituja oirekartoituslomakkeita (ks. sähköiset tausta-aineistot «Psyykkisten traumaoireiden seulontakysely TSQ»4, «IES-22»5, «Lomake SCID, the Structured Clinical Interview for DSM-IV PTSD module»6, «Lomake CAPS, the Clinician Administred PTSD Scale»7, «Lomake PCL, PTSD Checklist»8, «CRIES-lomake»9) voidaan käyttää kliinisen haastattelun tukena
  • psykologia konsultoidaan tarvittaessa
  • spesifisiä diagnostisia laboratoriotutkimuksia ei ole suositeltavissa «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8»16 (linkki artikkeliin «Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö»7), «Ponteva M. Traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 1995;111:875-82»28 (linkki artikkeliin «Traumaperäinen stressihäiriö (9/95)»8).

Diagnostisten kriteerien täyttyminen

• Kaikki stressireaktioiden ja -häiriöiden diagnoosit perustuvat sopimuksiin, ja niiden käyttö edellyttää oireyhtymille sovittujen kriteerien täyttymistä. Tämä on potilaalle erityisen tärkeää hoidon asianmukaisuuden ja vakuutuslääketieteellisen oikeudenmukaisuuden kannalta.
• Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä stressireaktion tai -häiriön diagnoosin käyttöä, koska yleissuosituksen mukaan kaikki kriteerit täyttävät diagnoosit voidaan kirjata lukuun ottamatta tautiluokituksessa erikseen mainittuja poikkeuksia.
• Muu psykiatrinen diagnoosi, esimerkiksi masennustila, alkoholin väärinkäyttö tai käytöshäiriö, ei ole näyttö traumaperäisen stressihäiriön olemassaolosta tai lisäperuste sille.
• Osittaisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä ei ole suositeltavaa käyttää PTSD:n koodia vaan mieluummin muun vakavan stressireaktion koodia (F43.8).
• Tavallinen kriisireaktio ja muu vastaava psyykkinen reaktio, esimerkiksi surureaktio, voidaan kirjata akuutiksi stressireaktioksi ainoastaan, jos akuutin stressireaktion kaikki kriteerit täyttyvät.

Monihäiriöisyys

• Muiden psyykkisten häiriöiden esiintyminen akuutin stressireaktion ja -häiriön yhteydessä kirjataan, mutta niitä ei ole tarpeen erityisesti etsiä, koska akuutin tilanteen hoitaminen on keskeistä.
• Jos kyseessä on jo ennen stressitapahtumaa esiintynyt ja hoidossa oleva häiriö, sen hoitoa jatketaan mahdollisesti tehostaen ja useimmiten ohjataan potilas mahdollisimman nopeasti takaisin aiempaan hoitosuhteeseensa.
• Traumaperäisessä stressihäiriössä mahdolliseen monihäiriöisyyteen on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Muuhun psyykkiseen häiriöön sovelletaan yleensä sen hoidosta annettua Käypä hoito -suositusta sellaisenaan, ja tutkimus- ja hoitotoimet pyritään keskittämään yhteen yksikköön.
• Tavallisimpia traumaperäisen stressihäiriön ohella esiintyviä häiriöitä ovat todennäköisessä yleisyysjärjestyksessä «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K, Orthner W. Combat Stress: Posttraumatic Stress Disorder in The Military - Identification, Diagnosis and Intervention. Joint Center for Operational Analysis (JCOA) »14, «Kessler RC, Chiu WT, Demler O ym. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-27 »21, «Ponteva M. Traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 1995;111:875-82»28 (linkki artikkeliin «Traumaperäinen stressihäiriö (9/95)»8)
  • erilaiset masennustilat (F32, F33, F34), joita esiintyy jopa 80–95 %:lla potilaista
  • alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus
  • yleistynyt tai muu ahdistuneisuushäiriö taikka elimellisoireinen häiriö
  • lääkkeiden ja huumeiden väärinkäyttö tai riippuvuus näistä
  • jokin persoonallisuushäiriö.
• Kahdenkin oheishäiriön esiintyminen on tavallista.
• PTSD-potilaalla on usein ollut muu psyykkinen häiriö jo ennen traumaa «Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K, Orthner W. Combat Stress: Posttraumatic Stress Disorder in The Military - Identification, Diagnosis and Intervention. Joint Center for Operational Analysis (JCOA) »14, «Brady KT, Killeen TK, Brewerton T ym. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000;61:22-32 »20.
• Monihäiriöisyyden arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta.
  • On jonkin verran tutkimusnäyttöä somatisaatio-oireiden ja depression ilmaisun kulttuurisidonnaisuudesta «Bolton P, Wilk CM, Ndogoni L. Assessment of depression prevalence in rural Uganda using symptom and function criteria. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39:442-7 »29, «Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W ym. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:18-26 »30, «Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M ym. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-41 »31.

Erotusdiagnostiikka

• Psyykkiset häiriöt:
  • yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman stressitapahtuman vaikutusta
  • paniikkihäiriö
  • dissosiaatiohäiriö
  • määräkohteiset pelot
  • pitkittynyt masennusreaktio trauman jälkeen
  • sopeutumishäiriöt ja muut reaktiot vaikeaan stressiin
  • stressialtistuksen aiheuttama muun psyykkisen häiriön uusiutuminen
  • katastrofikokemuksen aiheuttama persoonallisuuden muutos (vain erityisen pitkittyneessä stressihäiriössä).
• Fyysiset syyt, lähinnä autonomista ylivireyttä aiheuttavat:
  • eräiden psykoaktiivisten aineiden aiheuttamat myrkytykset
  • kilpirauhasen liikatoiminta
  • adrenaliinin tai kortisolin liikatuotanto
  • stimulanttien käyttö
  • joidenkin psyykenlääkkeiden vieroitusvaihe
  • aivovamma.
• Erotusdiagnostiikka perustuu poissuljentaan, koska stressihäiriölle ei ole varmaa osoitustestiä.
• Tarvittaessa voidaan käyttää soveltuvia oirekartoituslomakkeita ja kliinisen psykologin konsultaatiota «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8»16.

Traumaperäisen stressihäiriön seulonta

• Traumaperäisen stressihäiriön tunnistamiseksi on kehitetty useita itsearviointiin perustuvia oirekartoituslomakkeita, jotka kartoittavat lähinnä traumaperäisen stressihäiriön oireita. Kyselyjen tulee olla lyhyitä ja helposti pisteytettäviä, jotta ne ovat käyttökelpoisia myös perusterveydenhuollossa.
• Itse ilmoitettavien oireiden esiintymistä kartoittavat lyhyet kyselylomakkeet saattavat olla riittävän luotettavia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa «Itse ilmoitettavien traumaoireiden esiintymiseen perustuvat lyhyet seulontamenetelmät saattavat olla käyttökelpoisia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa.»C.
• Käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi
  • Trauma Screening Questionnaire (TSQ) «Psyykkisten traumaoireiden seulontakysely TSQ»4, «»2
  • The Impact of Event Scale (IES-22) «IES-22»5.
• Suositeltu seulonta-ajankohta on aikaisintaan noin kuukausi trauman jälkeen, koska liian varhainen seulonta antaa liikaa vääriä positiivisia tuloksia «Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Quideline 26, 2005»32.
• Epäiltävän häiriön kriteerien täyttyessä seulontaan tulee liittää lääkärin tekemä kliininen arviointi ja ohjata potilas tarvittaessa tehokkaaseen hoitoon.
• Rutiinimainen traumaseulonta on suositeltavaa erityisesti suuren häiriöriskin tilanteissa.
• Yksittäisten riskitekijöiden pohjalta ei voida luotettavasti ennustaa traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä «Yksittäisten riskitekijöiden pohjalta ei ilmeisesti voida luotettavasti ennustaa traumaperäisen stressireaktion kehittymistä.»B.
• Oireiden vakavuuden ja luonteen arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta. Useimmat traumaperäisten stressioireiden kyselyt ovat saatavilla useilla kielillä. Niiden luotettavuudesta eri kulttuureissa on näyttöä «deVries MW. Trauma in cultural perspectives. Kirjassa: van der Kolk, BA, MacFarlane AC, Weisaeth L (toim.) Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on the mind, body and society. New Y»33, «de Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M ym. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001;286:555-62 »34.

Ensihoito

• Heti traumatapahtuman jälkeen tai sitä seuraavien vuorokausien aikana toteutettujen interventioiden hyödystä traumaperäistä stressihäiriötä ehkäisevänä toimena ei ole laadukkaita kontrolloituja tutkimuksia «Bisson JI, Cohen JA. Disseminating early interventions following trauma. J Trauma Stress 2006;19:583-95 »35.
• Voimakkaita fyysisiä ja psyykkisiä stressivasteita on syytä pyrkiä rauhoittamaan alusta alkaen «Aktiivisia rutiininomaisia hoitointerventioita tulisi välttää ensimmäisten viikkojen aikana traumasta, ja tarpeenmukaisten toimenpiteiden tulisi perustua huolelliseen yksilölliseen arviointiin. Voimakkaita stressivasteita tulee pyrkiä rauhoittamaan psykososiaalista tukea tarjoamalla, vaikka tutkimusnäyttö varhaisten interventioiden hyödystä traumaperäisen stressihäiriön ehkäisyssä on vähäistä.»D. Tällä voidaan olettaa olevan suotuisaa vaikutusta oireiden myöhempään kehitykseen «Watson PJ, Shalev AY. Assessment and treatment of adult acute responses to traumatic stress following mass traumatic events. CNS Spectr 2005;10:123-31 »36.
• Stressivasteiden rauhoittamiseen tähtäävässä ensivaiheen ja varhaisen jälkivaiheen psykososiaalisessa tuessa ja palveluissa periaatteena on:
  • tarjota inhimillinen ja tunkeilematon kontakti
  • tarjota välitön ja jatkuva turva huolehtimalla fyysisistä ja psyykkisistä perustarpeista
  • rauhoittaa emotionaalisesti ylikuormittuneet uhrit
  • vastata uhrien välittömiin tarpeisiin ja huolenaiheisiin käytännöllisillä neuvoilla
  • varmistaa yhteys perheeseen, luonnolliseen sosiaaliseen tukiverkostoon ja paikallisiin auttamisjärjestelmiin
  • tarjota tietoa stressireaktioista
  • tukea adaptiivisia selviytymiskeinoja
  • yhdistää uhrit käytettävissä oleviin tukipalveluihin myös mahdollisen jatkohoidon tarpeita ajatellen
  • helpottaa pelastustoimintoja ja somaattista ensihoitoa.
• Soveltamiskelpoisia lisäohjeita löytyy lisäksi seuraavista linkeistä:
  • Psykologisen ensiavun periaatteet katastrofin yhteydessä «Huttunen M. Katastrofien psykologinen ensiapu. Helsingin Lääkärilehti 2006;2:31»37: ks. sähköinen tausta-aineisto «Psykologisen ensiavun periaatteet katastrofien yhteydessä»10.
  • Alkuvaiheen toimintaohjeet: ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö, kohta Alkuvaiheen toimintaohjeet «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8»16 (Internet-linkki «http://www.terveysportti.fi/ltk/ltk.naytaartikkeli?p_artikkeli=ykt00855&p_haku=alkuvaiheen toimintaohjeet»3).

Jatkohoito (lääketieteellinen interventio)

• Järkyttävän tapahtuman jälkeen tarvittava psyykkinen huolto jakautuu terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla olevaan psyykkiseen jälkihoitoon sekä psykososiaaliseen tukeen ja palveluihin «Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006:123-34»38.
• Jo varhaisessa jälkivaiheessa vakavista stressioireista kärsiviksi todetut ohjataan terveyskeskuksen tai työterveyshuollon hoitoon ja kriisiryhmän tuen piiriin.
• Heille tehdään yleislääkärin tutkimus edellisessä luvussa kuvatulla tavalla ja aloitetaan tarvittaessa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito «Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8»16.
• Niukemmin oireileville järjestetään mahdollisuus päästä halutessaan nopeasti tutkimukseen ensisijaisesti omaan terveyskeskukseensa ("watchful waiting"), mutta lääketieteellistä hoitoa ei tarjota aktiivisesti, jotta vältettäisiin luonnollisen toipumisen epätarkoituksenmukainen lääketieteellistäminen «Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Guideline 26, 2005»39.
• Lääkehoitoon suhtaudutaan tässä vaiheessa pidättyvästi.
  • Unihäiriöissä voidaan käyttää lyhytaikaisesti nukahtamislääkkeitä tai lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja. Muutoin bentsodiatsepiineja on syytä välttää, koska stressihäiriöpotilailla riippuvuuden kehittyminen voi olla tavanomaista herkempää. Ei ole näyttöä siitä, että bentsodiatsepiinit suojaisivat traumaperäisten oireiden kehittymiseltä «Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. Occup Med (Lond) 2007;57:399-403 »7, «Davidson JR. Use of benzodiazepines in social anxiety disorder, generalized anxiety disorder, and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:29-33 »40.
• Masennuslääkityksen aloittaminen saattaa olla jo tässä vaiheessa tarpeellista (ks. seuraava luku).
• Propranololi saattaa ehkäistä traumaperäisten oireiden kehittymistä pian tapahtuman jälkeen annettuna niillä, joilla esiintyy trauman jälkeen takykardiaa «Propranololi saattaa ehkäistä traumaperäisten oireiden kehittymistä pian tapahtuman jälkeen annettuna niillä, joilla on trauman jälkeen takykardia.»C.
• Tehohoitopotilailla, joilla on septinen sokki, hydrokortisoni saattaa ehkäistä traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä «Schelling G, Briegel J, Roozendaal B ym. The effect of stress doses of hydrocortisone during septic shock on posttraumatic stress disorder in survivors. Biol Psychiatry 2001;50:978-85 »41.

Psykososiaalinen tuki (psykososiaalinen interventio)

• Psykososiaalinen tuki ja palvelut sisältävät kaiken sen toiminnan, joka järjestetään, jotta yhdyskuntaonnettomuuden, suuronnettomuuden tai muun erityistilanteen seuraamuksia ihmisille voidaan rajoittaa ja tapahtuman aiheuttaman psyykkisen stressin seurauksia torjua ja lievittää «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: STM:n selvityksiä 2006:81»26.
• Suojan ja käytännön avun tarjoaminen ovat ensisijaisia toimia.
• Terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla on pääosa tähän kokonaisuuteen kuuluvasta psyykkisestä ensiavusta ja hoidosta. Myös muiden ammattialojen henkilöstön toiminnalla voi olla keskeinen merkitys traumaattisten häiriöiden ja liitännäisongelmien ehkäisemisessä. Hyviä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia psykososiaalisen tuen terveydellisestä merkityksestä ei kuitenkaan ole käytettävissä «Sarelahti M, Roine R. Psykososiaaliset interventiot kriisien ja onnettomuuksien jälkihoidossa. Tiivistelmä, Finohta. Alkuperäinen raportti: Kornör H, Winje D, Ekeberg Ö ym. Psykososiale tiltak ved uly»42 (Internet-linkki «http://lib.stakes.fi/ohtanen»4).
• Psykososiaalisen tuen vastaanottamiseen ohjaamista on käsitelty edellä ensihoidon yhteydessä.
• Myös suuronnettomuuksia pienemmissä onnettomuuksissa eri auttajaorganisaatioiden järjestämä kriisituki voinee korvata osan mielenterveyden ammattihenkilöiden antamasta kriisiterapeuttisesta keskusteluhoidosta.
• Inhimillisen tuen tarjoaminen, traumaattisen tapahtuman kokeneen kuunteleminen ja hänen yksilöllisten tarpeittensa selvittäminen ovat paikallaan jo heti tapahtuman jälkeen.
• Asianmukainen ja selkeä tiedottaminen tapahtuneesta, odotettavissa olevista ongelmista ja käytettävissä olevista tukipalveluista edistää psykososiaalista toipumista.
• Niille, jotka haluavat puhua kokemuksistaan, tulee järjestää tähän mahdollisuus.

Traumaperäisen stressihäiriön ehkäisy

• Traumaattisten tilanteiden uhrien enemmistön psyykkistä ennustetta parantanevat eniten jo alusta alkaen tehokkaasti järjestetty laaja-alainen psykososiaalinen tuki ja tähän liittyvät palvelut «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: STM:n selvityksiä 2006:81»26, «Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006:123-34»38, «Multidisciplinary Guideline. Early psychosocial interventions after disasters, terrorism and other shocking events. Amsterdam: Impact, the Dutch knowledge & advice centre for post-disaster psychosocia»43 (Internet-linkki «http://www.impact-kenniscentrum.nl/download/file_1221124881.pdf»5).
• Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä «Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä.»A. Hoidon kannalta se on tavallisesti riittämätön ja saattaa johtaa stressioireiden lisääntymiseen «Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä. Hoidollisessa mielessä se on tavallisesti riittämätön ja saattaa johtaa stressioireiden lisääntymiseen.»B.
• Varhain aloitettu, lyhyt, altistusta sisältävä kognitiivinen käyttäytymisterapia ilmeisesti vähentää traumaperäisen stressihäiriön ilmaantuvuutta «Varhain aloitettu, altistusta sisältävä kognitiivinen käyttäytymislyhytpsykoterapia ilmeisesti vähentää traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista.»B.

Yleiset periaatteet ja hoidon porrastus

• Huolellinen diagnostiikka ja mahdollisten samanaikaisten fyysisten vammojen tutkimus ja hoito sekä tiedon antaminen tutkittavalle löydöksistä ovat jo itsessään asianmukaisesti toteutettuna myös psykososiaalista tukea antava hoidollinen interventio.
• Alkuselvittelyihin tulee varata riittävästi aikaa, jotta traumaattinen kokemus voidaan käydä tutkittavan kanssa rauhassa läpi. Jos potilaan on vaikea tai mahdoton puhua trauman yksityiskohdista ensikäynnillä, se tulee hyväksyä.
• Lieviä ja 1–2 kuukautta kestäneitä häiriöitä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai somaattisten vammojen hoidosta vastaavassa yksikössä psykiatristen konsultaatioiden tuella «Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. 5. uudistettu painos.»44.
• Psyykkisen trauman alkuhoitoa on myös asianmukaisesti annettava somaattinen hoito ja kuntoutus sekä sen varmistaminen, että trauman uhri on mahdollisuuksien mukaan tutussa ja turvallisessa ympäristössä, että hänen fyysisistä tarpeistaan huolehditaan ja että hänellä on mahdollisuus pitää yhteyttä läheisiinsä.
• Tarpeellinen seuranta ja keskustelumahdollisuus kriisiapuun perehtyneen henkilöstön (esimerkiksi terveyskeskuksen tai työterveyshuollon henkilökunnan tai seurakunnan kriisiryhmän) kanssa tulee järjestää. Tämä on merkityksellistä paitsi lieväoireisten potilaiden hoitointerventiona myös niiden löytämiseksi, joilla stressireaktiot ovat kehittymässä traumaperäiseksi stressihäiriöksi.
• Erityisryhmien kuten lasten ja ennen traumaa vakavasti fyysisesti tai psyykkisesti sairaiden mahdolliset erityistarpeet tulee ottaa huomioon.
• Toimintakyvyn vaikean heikkenemisen aiheuttavat, pitkittyvät ja huonosti hoitoon reagoivat stressihäiriöt tulee ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
• Hoito toteutetaan yleensä avohoitona. Monihäiriöisyys, toimintakyvyn hyvin huomattava heikkeneminen tai erityisen vaikeat, kuten dissosiatiiviset tai psykoottistasoiset oireet, saattavat joskus edellyttää tutkimusta ja hoidon aloitusta sairaalassa.
• Jos potilaalla esiintyy samanaikaisesti muita mielenterveyden häiriöitä, kuten masennus tai päihderiippuvuus, ne tulee ottaa huomioon. Potilaalla jo ennen traumaattista tapahtumaa ollut muu psyykkinen häiriö tulee yleensä hoitaa ensisijaisena ennen traumaperäiseen stressihäiriöön kohdennettua erityistä psykoterapiaa.
• Psykoterapeuttisen elementin sisältävä hoitosuhde on hoidossa ensisijaista «Multidisciplinary Guideline. Early psychosocial interventions after disasters, terrorism and other shocking events. Amsterdam: Impact, the Dutch knowledge & advice centre for post-disaster psychosocia»43(Internet-linkki «http://www.impact-kenniscentrum.nl/download/file_1221124881.pdf»5), «Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. 5. uudistettu painos.»44, «Post-traumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Quideline 26, 2005»45, «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48 »46. Psykoterapiat ja lääkehoito täydentävät toisiaan. Hoitomuoto – psykoterapia tai lääkehoito tai niiden yhdistelmä – tulisi valita yksilöllisesti ja siten, että otetaan huomioon oireiden vaikeusaste ja kesto sekä potilaan toiveet.

Psykoterapia

• Traumaperäistä stressihäiriötä voidaan hoitaa useiden psykoterapiamuotojen avulla «Fasulo F, Giori A, Fissi S ym. Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) in liver resection. Int Surg 1992;77:64-6 »47, «Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J ym. Systematic review and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic events. Am J Psychiatry 2009;166:293-301 »48.
  • Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on tutkittu traumakeskeistä ja ei-traumakeskeistä kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (KBT), EMDR-terapiaa (ks. sähköinen tausta-aineisto «Lyhytkestoisen psykoterapiatekniikan muoto EMDR»11), stressinhallintaan tähtääviä psykoterapioita, psykodynaamista psykoterapiaa, hypnoosihoitoa sekä tukea antavaa neuvontaa «Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003388 »49, «Bisson JI, Ehlers A, Matthews R ym. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2007;190:97-104 »50.
• Traumakeskeiset psykoterapiamuodot ovat ilmeisesti vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat «Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003388 »49. Traumakeskeinen KBT voidaan toteuttaa myös ryhmämuotoisena.
• On jonkin verran näyttöä siitä, että traumakeskeinen KBT, EMDR ja stressinhallintaan tähtäävät psykoterapiamuodot ovat muita vaikuttavampia «Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003388 »49.
• Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen KBT ja EMDR, ovat ilmeisesti vaikuttavia traumaperäisessä stressihäiriössä oireiden jatkuttua kolme kuukautta tai pidempään «Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen kognitiivis-behavioraalinen käyttäytymisterapia ja EMDR-psykoterapia, ovat ilmeisesti tehokkaita traumaperäisen stressihäiriön psykoterapeuttisia hoitomuotoja oireiden jatkuttua 3 kuukautta tai pidempään.»B.
• Tutkimusnäyttöä psykodynaamisen psykoterapian, tukea antavan neuvonnan ja hypnoosihoidon vaikuttavuudesta traumaperäisessä stressihäiriössä on niukasti satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa «Bisson JI, Ehlers A, Matthews R ym. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2007;190:97-104 »50.
• Psykoterapioiden tutkimista satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa on käsitelty toisaalla (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus «Epävakaa persoonallisuus»5, sähköinen tausta-aineisto psykoterapiamenetelmien arvioinnista «Psykoterapiatutkimuksen menetelmistä»12), «Epävakaa persoonallisuus (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. 24.2.2008. www.kaypahoito.fi»51.
• Vaikuttavia psykoterapiamuotoja tulee tarjota traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville, joille alkuvaiheen tavanomainen hoito ei ole riittänyt.

Lääkehoito

• Lääkehoidon tavoitteena on lievittää oireita ja parantaa toimintakykyä niin, että potilas voi palata tavanomaisiin toimiinsa.
• Lääkehoitoa tulee harkita, jos potilas ei ole motivoitunut psykoterapiaan tai vaste siihen jää puutteelliseksi.
• Lääkitystä valitessa tulee ottaa huomioon muut samanaikaiset somaattiset ja psyykkiset sairaudet ja niiden vaatima hoito.

Psykososiaalinen tuki

• Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestäminen perustuu pyramidin tavoin porrastuvaan rakenteeseen (kuva «Psykososiaalinen tuki ja palvelut»1
  
  ). Lähes kaikki äkilliselle traumaattiselle tapahtumalle altistuneet kuuluvat oman ja luontaisten sosiaalisten verkostojen avun piiriin. Ammatti- ja muiden auttajien tuen tarve määräytyy trauman ja oireiden vakavuuden perusteella. Pieni osa altistuneista tarvitsee kriisipsykiatrisia ja -psykologisia palveluja «Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006:123-34»38.
• Heti traumaattisen tapahtuman jälkeen aloitettua psykososiaalisen tuen ja palvelujen tarjoamista jatketaan tarpeen mukaan. Tukea annetaan myös niille, joille on jo aloitettu diagnosoidun traumaperäisen stressihäiriön lääketieteellinen hoito. Stressinhallinnan kokonaisuuteen kuuluvilla toimilla ehkäistään traumaperäisen stressihäiriön oireiden ilmaantumista tai vaikeutumista.
• Psykososiaaliseen tukeen kuuluvia toimenpiteitä suuronnettomuuden jälkivaiheessa ovat muun muassa «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:81»70, «Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006»71:
  • laaja-alainen tiedottaminen tapahtuneesta, hoitomahdollisuuksista, sosiaalisista palveluista, asumisympäristön järjestelyistä yms.
  • tilanteesta selviytymisessä välttämättömien palvelujen järjestäminen ja toimeentulon turvaaminen
  • sosiaalisen verkoston tukeminen, yhteisön toimintojen palauttaminen ja perheiden yhdistäminen
  • vertaistukitilaisuuksien järjestäminen ja niihin osallistumisen tukeminen
  • vapaaehtoisjärjestöjen toiminnan tukeminen
  • ympäristötuhotapauksissa korjaus- ja jälleenrakennustoiminnan nopea aloittaminen
  • poikkeustilanteen edellyttämän erityisen sosiaalisen ja oikeudellisen neuvonnan järjestäminen.
• Psykososiaalisen tuen lääketieteellistä vaikuttavuutta ei ole mahdollista tutkia kontrolloiduin lääketieteellisin menetelmin. Havainnoivien tutkimusten perusteella tiedetään mielenterveyden ongelmien olevan yhteydessä muun muassa sosiaalisten tukitoimien vähäisyyteen, pelastustoimien vaikeuteen ja ihmisten laajaan evakuoimiseen «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship. Psychol Bull 1991;109:384-99 »23, «Livanou M, Basoglu M, Salcioglu E ym. Traumatic stress responses in treatment-seeking earthquake survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis 2002;190:816-23 »72, «Najarian LM, Goenjian AK, Pelcovitz D ym. The effect of relocation after a natural disaster. J Trauma Stress 2001;14:511-26 »73.

Lapset ja nuoret

• Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) voidaan diagnosoida kaikenikäisillä lapsilla, mutta tutkimustieto on puutteellista alle seitsenvuotiaiden osalta «Scheeringa MS, Wright MJ, Hunt JP ym. Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents. Am J Psychiatry 2006;163:644-51 »74.
  • Traumaperäiseen stressireaktioon ja -häiriöön liittyy myös lapsilla ja nuorilla trauman uudelleen kokemisen, välttämisen, herkistymisen ja ylivireyden oireita.
  • Diagnostisten oireiden lisäksi leikki- ja esikouluikäisten traumaattinen leikki sisältää toistuvia ja rituaalimaisia piirteitä.
  • Nuorilla ylivireysoireet saattavat sisältää impulsiivista riskikäyttäytymistä «Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 26, 2005»75.
• Heti traumaattisen kokemuksen jälkeen (kolmen vuorokauden kuluessa) ei suositella yhden istunnon jälkipuintia lapsille ja nuorille «Välittömästi trauman jälkeen tapahtuva yhden istunnon jälkipuinti ei ilmeisesti ehkäise PTSD-oireilua lapsilla, mutta voi vähentää lasten itse raportoimia emotionaalisia (depressio ja ahdistus) ja käytöshäiriöitä (aggressiivisuus).»B.
  • Sen sijaan sekä vanhemmille että lapsille tarjotaan empaattista ja käytännöllistä tukea sekä tietoa traumasta ja sen seurauksista lapsen kehitysvaihe huomioiden.
  • Edelleen suositellaan lapsen oireilun ja sopeutumisen seurantaa sekä huolellista yksilöllistä arviointia yhdessä vanhempien kanssa «Stallard P, Velleman R, Salter E ym. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. J Child Psych»76, «Basoglu M, Salcioglu E, Livanou M ym. Single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder: a randomized waiting list controlled trial. J Trauma Stress 2005;18:1-11 »77.
• Tutkimustieto joukkomittaisen trauman jälkeisten oireiden seulomisen tehokkuudesta PTSD:n kehittymisen ennustajana lasten osalta on ristiriitaista (lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa «Traumaperäisten oireiden seulonta ja traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi lapsilla ja nuorilla»13).
  • Yksittäisissä tapauksissa seulonnan avulla voidaan löytää lapsia ja nuoria, jotka kärsivät akuutista stressihäiriöstä tai ovat vaarassa sairastua traumaperäiseen stressihäiriöön.
  • PTSD:n oireiden ja niiden muutosten arviointi tulee suorittaa osana huolellista yksilöllistä seurantaa «Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 26, 2005»75, «Chemtob CM, Nakashima JP, Hamada RS. Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children: a controlled community field study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:211»78, «Strand VC, Sarmiento TL, Pasquale LE. Assessment and screening tools for trauma in children and adolescents: a review. Trauma Violence Abuse 2005;6:55-78 »79.
• Suomennettu lasten CRIES-13-oirekartoituskysely löytyy sähköisestä tausta-aineistosta «CRIES-lomake»9.
• Traumaperäisen stressihäiriön hoitoon lapsilla ja nuorilla suositellaan strukturoitua terapiaa «Traumaperäiseen stressihäiriöön kohdistuva strukturoitu terapiahoito laskee traumaperäisten stressioireiden määrää ja PTSD-diagnoosin esiintyvyyttä tehokkaammin kuin rutiininomainen tuki ja ei-hoito lapsilla ja nuorilla. Traumaperäinen stressihäiriö PTSD voidaan diagnosoida ja hoitaa kaikenikäisillä lapsilla, mutta tutkimustietoa on ennen kaikkea yli 7-vuotiaista lapsista.»B, jollaisia ovat traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT) «Traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-KBT) laskee ilmeisesti traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä enemmän kuin muut strukturoidut interventiot, mutta ero ei ole huomattava. KBT:n yksilö- ja ryhmäterapioilla saavutetaan yhtä hyviä tuloksia.»B ja EMDR-terapia «EMDR-psykoterapiahoito vähentää lasten ja nuorten traumaperäisiä oireita ilmeisesti paremmin kuin aktiivinen kuuntelu. EMDR-hoidossa lasten traumaperäisten oireiden esiintyvyys laskee tehokkaammin kuin odotuslistalla olevien.»B.
  • Näiden vaikuttavuuden eroista lasten ja nuorten PTSD:n hoidossa ei ole riittävästi näyttöä.
• Rutiinimainen tuki on riittämätön eikä vähennä traumaperäisen stressihäiriön oireita. Aktiivisen kuuntelun, stressinhallinnan tai rentoutuksen tehokkuudesta ei ole näyttöä.
• Leikkiterapian tai psykodynaamisen terapian vaikuttavuudesta PTSD:n hoidossa lapsilla ei ole riittävää tutkimusnäyttöä «Keane WJ (toim.) Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford, 1997»80.
• Kognitiivista käyttäytymisterapiaa suositellaan 8–9 istuntoa yli seitsenvuotiaille lapsille, joilla on vakavia traumaperäisiä stressioireita ja traumaa seuranneen kuukauden aikana alkanut PTSD «Traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (TF-KBT) laskee ilmeisesti traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä enemmän kuin muut strukturoidut interventiot, mutta ero ei ole huomattava. KBT:n yksilö- ja ryhmäterapioilla saavutetaan yhtä hyviä tuloksia.»B.
• Myös kroonisesta PTSD:stä kärsivien lasten hoitoon suositellaan KBT:tä. Sen pituus ja sisältö räätälöidään lapsen kehitystason ja traumaolosuhteiden mukaan «Feeny NC, Foa EB, March J. Posttraumatic stress disorder in youth: A critical review of the cognitive and behavioral treatment outcome literature. Professional Psychology: Research and Practice 2004;3»81, «Stallard P. Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: a review of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev 2006;26:895-911 »82.
• Ikäkauteen sovellettua EMDR-terapiaa suositellaan lapsille ja nuorille, joilla on diagnosoitu traumaperäinen stressihäiriö «EMDR-psykoterapiahoito vähentää lasten ja nuorten traumaperäisiä oireita ilmeisesti paremmin kuin aktiivinen kuuntelu. EMDR-hoidossa lasten traumaperäisten oireiden esiintyvyys laskee tehokkaammin kuin odotuslistalla olevien.»B. Terapiaa voidaan käyttää sekä yksittäisen trauman että kroonisen traumatisoitumisen aiheuttaman oireyhtymän hoidossa. EMDR-terapiaa ei suositella trauman akuuttivaiheeseen «Hensel T. Effektivität von EMDR bei psychisch traumatisierten Kindern und Jugendlichen. Kindheit und Entwicklung 2006;15:107-17»83, «Taylor TL, Chemtob CM. Efficacy of treatment for child and adolescent traumatic stress. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:786-91 »84, «Kraft S, Schepker R, Goldbeck L, Fegert JM. Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern und Jugenlichen. Eine Übersicht empirischer Wirksamkeitsstudien. Nervenheilkunde: Zeitschrift»85, «Sacks M, Lempa W, Lamprecht F. Metanalyse der Studien zur EMDR-behandlung von Patienten mit post-traumatischen Belastungsströrungen. Psychotherapie, Psychosomatic und medizinische Psychologie 2001;51:»86, «Scheck MM, Schaeffer JA, Gillette C. Brief psychological intervention with traumatized young women: the efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. J Trauma Stress 1998;11:25-44 »87.
• Tutkimuksia lasten ja nuorten PTSD:n hoidon vaikuttavuudesta on tarkasteltu sähköisessä tausta-aineistossa «Lasten ja nuorten hoidon vaikuttavuus»14, «Peltonen K, Punamäki RL. Preventive interventions among children exposed to trauma of armed conflict: a literature review. Aggress Behav 2010;36:95-116 »88.
• Lapsille ja nuorille ei suositella lääkitystä PTSD:n hoitoon «Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 26, 2005»75.
  • Jos oireyhtymä on vaikea eikä psykoterapeuttinen interventio ole tuottanut tulosta, lääkehoitoa voidaan harkita.
  • Jos lääkehoitoon päädytään, SSRI-lääkitys on ensisijainen «Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM ym. A pilot randomized controlled trial of combined trauma-focused CBT and sertraline for childhood PTSD symptoms. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:811-9 »89, «Donnelly CL. Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;12:251-69 »90, «Cohen JA. Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents. Biol Psychiatry 2003;53:827-33 »91, «Cohen JA, Berliner L, Mannarino AP. Psychosocial and pharmacological interventions for child crime victims. J Trauma Stress 2003;16:175-86 »92.
  • Tällöin tulee ottaa huomioon seurantaohjeet, joita on esitetty mm. alaikäisten masennuksen hoidon osalta (ks. Käypä hoito -suositus Depressio «Depressio»4), «Depressio (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. 29.1.2004. www.kaypahoito.fi»52.

Ikääntyneet

• Traumaperäisen stressihäiriön hoidon tuloksellisuutta ikääntyneillä ei ole erityisesti tutkittu.
• Riittävän tutkimusnäytön puuttuessa heidän hoidossaan suositellaan sovellettavaksi aikuisväestön hoidon periaatteita «Riittävän tutkimusnäytön puuttuessa ikääntyneiden traumaperäisen stressihäiriön hoidossa voidaan soveltaa aikuisväestön hoidon periaatteita.»D.
• Arvioinnissa on syytä selvittää erityisen huolellisesti myös somaattinen terveydentila ja huomiota on kiinnitettävä psykososiaaliseen ympäristöön ja yleiseen kykyyn selviytyä päivittäisistä perustoiminnoista.
• Myös lääkehoidon osalta ikääntyneitä koskevat samat suositukset kuin muuta aikuisväestöä.
• Mahdollisesti huonontunut lääkkeiden sieto tulee ottaa huomioon lääkkeitä määrättäessä.

Suuronnettomuuden uhrit

• Vuosina 1980–2003 tehtyjä tutkimuksia käsittelevän laajan katsauksen «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters. Epidemiol Rev 2005;27:78-91 »19 mukaan PTSD:n esiintyvyys on vuoden kuluttua ollut aikuisilla välittömillä uhreilla ihmisen aiheuttamissa onnettomuuksissa keskimäärin 30–40 % ja luonnononnettomuuksissa 10–30 %. Toissijaisilla uhreilla PTSD:n esiintyvyys on ollut vuoden kuluttua 5–10 % «Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters. Epidemiol Rev 2005;27:78-91 »19.
• Traumaperäinen stressihäiriö on suuronnettomuuden jälkeen tärkein psyykkinen häiriö. Oireisto saattaa kolmanneksella jossakin vaiheessa diagnostisesti oireilleista kestää vuosikausia «Noin kolmanneksella traumaperäisen stressihäiriön saaneista oireyhtymä saattaa olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua.»C.
• Vuonna 1976 tapahtuneen Lapuan patruunatehtaan räjähdyksen jälkeen 24 % uhriperheiden lapsista ja 26 % aikuisista ohjattiin psykiatrisiin tutkimuksiin, mutta mahdollisesti tehdyt diagnoosit eivät ole tiedossa «Kriisitilanteiden mielenterveystyön asiantuntijaryhmän esitys. Helsinki: STAKES, 1993»93. Tsunamikatastrofin jälkeen kotimaahan evakuoitujen uhrien mielenterveydellisten palvelujen tarve lisääntyi seuraavan vuoden aikana noin kymmenellä prosenttiyksiköllä kaltaistettuun vertailuaineistoon nähden, mutta PTSD:n osuus heidänkään häiriöistä ei ole tiedossa «Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: STM:n selvityksiä 2006:81»26.
• Katastrofaalisten onnettomuuksien jälkeen psykososiaalisen tuen ja palvelujen sekä erityisesti vapaaehtoisten auttajien osuutta joudutaan korostamaan, koska ammatillisesti koulutettuja auttajia ei ole riittävästi. Eniten mielenterveyshaittoja syntyy silloin, kun sosiaalinen tuki lyödään täysin laimin «Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship. Psychol Bull 1991;109:384-99 »23.
• Psykososiaalisten tukitoimien vaikuttavuutta on tutkittu niukasti. Käytännön kokemuksen mukaan toimenpiteistä saattaa olla apua uhreille «Kiura E, Sarelahti M. Psykososiaaliset toimenpiteet suuronnettomuuksien ja katastrofien jälkeen. Tiivistelmä, Finohta. Alkuperäinen raportti: Kornör H, Weisaeth L, Winje D ym. Psykososiale tiltak ved »94.

Pakolaiset ja kidutetut

• Pakolaisilla ja turvapaikan hakijoilla on runsaasti traumaattisia sota- ja vainokokemuksia.
• Ulkomaisissa tutkimuksissa PTSD:n esiintyvyys aikuisilla on vaihdellut välillä 11–56 % «Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W ym. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:18-26 »30, «Miller GA, Elbert T, Rockstroh B. Judging psychiatric disorders in refugees. Lancet 2005;366:1604-5; author reply 1605 »95, «Hinton DE, Chhean D, Pich V ym. Assessment of posttraumatic stress disorder in Cambodian refugees using the Clinician-Administered PTSD Scale: psychometric properties and symptom severity. J Trauma St»96.
• Pakolaisten PTSD:n hoitoon suositellaan hoidettavien kulttuuritaustan huomioon ottavaa kognitiivista käyttäytymisterapiaa joko omalla äidinkielellä tai tulkin välityksellä «Kulttuurisensitiivinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT) saattaa vähentää pakolaisten traumaperäisiä stressioireita. KBT-hoitoa voi tarjota kielirajoituksista huolimatta ammattimaisen tulkin välityksellä.»C.
• Kidutus on kielletty kansainvälisillä sopimuksilla, mutta sitä esiintyy noin sadassa maassa. Sitä käytetään sodankäynnin osana, ja sen tavoitteena on vastustajan pelottelu, tiedon hankkiminen sekä psyykkisen ja fyysisen kivun tuottaminen «International Rehabilitation Council for Torture Victims. Together against Torture: Global Report on the 26 June Campaing. Kööpenhamina, 2006. http://www.irct.org/Default.aspx?ID = 90»97 (Internet-linkki «http://www.irct.org/Default.aspx?ID = 90»6), «Basoglu M, Livanou M, Crnobaric C. Torture vs other cruel, inhuman, and degrading treatment: is the distinction real or apparent? Arch Gen Psychiatry 2007;64:277-85 »98.
  • Systemaattinen kidutus on yhteydessä PTSD:n runsaaseen esiintymiseen «Basoglu M, Livanou M, Crnobaric C. Torture vs other cruel, inhuman, and degrading treatment: is the distinction real or apparent? Arch Gen Psychiatry 2007;64:277-85 »98, «Silove DM, Steel Z, McGorry P, Miles V, Drobny J. The impact of torture on post-traumatic stress symptoms in war-affected Tamil refugees and immigrants. Compr Psychiatry 2002;43:49-55; PMID: 11788919»99, mutta raportoidut esiintyvyydet kidutetuilla poliittisilla vangeilla vaihtelevat mittaustavan mukaan «Tol WA, Komproe IH, Thapa SB ym. Disability associated with psychiatric symptoms among torture survivors in rural Nepal. J Nerv Ment Dis 2007;195:463-9 »100, «Eisenman DP, Gelberg L, Liu H ym. Mental health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. JA»101. Hoitoon hakeutuneista nepalilaisista kidutuksen uhreista 60 % ja eteläamerikkalaisista uhreista 20 % on kärsinyt PTSD:stä «Tol WA, Komproe IH, Thapa SB ym. Disability associated with psychiatric symptoms among torture survivors in rural Nepal. J Nerv Ment Dis 2007;195:463-9 »100, «Eisenman DP, Gelberg L, Liu H ym. Mental health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. JA»101.
• Traumaperäisten stressioireiden esiintyvyys saattaa vähentyä kulttuuritaustan huomioon ottavan ja kidutustraumaan kohdistuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikutuksesta «Kidutetuilla PTSD-potilailla kulttuurisensitiivinen kognitiivinen käyttäytymisterapia, joka on KBT:n sovellus, saattaa lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita.»C.
• Terapian ja kuntoutuksen vaikuttavuutta koskevia tutkimuksia on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Pakolaiset ja kidutuksen uhrit: terapian ja kuntoutuksen vaikuttavuus»15.
• Kuntoutukseen on kehitetty kokonaisvaltainen käytäntö, jota sovelletaan muun muassa Helsingin Diakonissalaitoksen kidutettujen kuntoutuskeskuksessa. Siinä yhdistetään erilaisia hoitomuotoja kuten psykoterapia, perheterapia, fysioterapia, kivun hoito ja sosiaalityö.

Auttajat

• Auttajien ja muiden erityisryhmien käyttöön on kehitetty laajojakin stressinhallintaohjelmia (Critical Incident Stress Management, CISM «Stressinhallintaohjelmaan (Critical incident stress management, CISM) sisältyviä asioita»16), joiden tehokkuutta nykymuodossaan ei ole vielä riittävästi tutkittu.
  • Tähänastinen tutkimusnäyttö CISM:n kyvystä ehkäistä traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä auttajilla on ristiriitaista. Eräissä tutkimuksissa ohjelman joihinkin osiin on havaittu liittyneen jopa stressioireiden lisääntymistä «CISM ei todennäköisesti ehkäise auttajien traumaperäistä stressihäiriötä.»C.
  • Vaikuttavuustutkimuksia CISM:ään kuuluvista purkukeskustelusta (defusing) ja jälkipuinnista (debriefing) on auttajilla tehty ryhmätasolla satunnaistettuna hyvin niukasti «Adler AB, Litz BT, Castro CA ym. A group randomized trial of critical incident stress debriefing provided to U.S. peacekeepers. J Trauma Stress 2008;21:253-63 »102.
  • Niissä suomalaisissa organisaatioissa, joissa mainittuja ohjelman osia on sovellettu, osallistujien enemmistö on ollut tyytyväinen saamaansa henkiseen apuun, mutta vaikutusta PTSD:n oireiden ilmaantumiseen ei ole tutkittu kontrolloidusti «Saari S. Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Kriisit ja niistä selviytyminen. 2. painos. Keuruu: Kustannusosakeyhtiö Otava, 2001»103, «Nurmi L. Kriisi, pelko, pakokauhu. Helsinki: Edita, 2006»104.
  • CISM:n rutiinimaista käyttöä auttajien stressiperäisten oireiden ehkäisyssä ei suositella, vaan tarvittavat toimet on syytä ennakoida ja järjestää tilanteen mukaan.
• Auttajiin voidaan soveltaa yksilöllisesti traumaperäisen stressihäiriön varhaisvaiheen tuen ja hoidon yleisiä periaatteita «Psychological First Aid. Field operation Guide. 2. painos. National Child Traumatic Stress Network, National Center for PTSD, 2006»105.
• Työn kuormittavuuteen ja hallintaan tulee kiinnittää huomiota niin, että henkilöstön määrä ja koulutus ovat riittävät.

Erityisissä työtehtävissä olevat

Yleisiä näkökohtia

• Lääketieteellisen tai psykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ei ole tutkimusnäyttöä «Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48 »13, «Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2. painos. New York: Guildford, 2008»59.
• Hoidon ja kuntoutuksen ajallinen raja on traumaperäisessä stressihäiriössä – kuten yleensäkin – kuin veteen piirretty viiva, mutta terapioille suositeltujen melko lyhyiden kestoaikojen takia saattaa olla aiheellista laatia ensimmäinen kuntoutussuunnitelma jo kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun traumaperäisen stressihäiriön oireet todettiin «Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2. painos. New York: Guildford, 2008»59.
• Psykososiaaliseen kuntoutukseen voivat edellä psykososiaalisen tuen yhteydessä lueteltujen toimien lisäksi kuulua esimerkiksi sopeutumisvalmennus, erityiset perhetukijärjestelyt ja joissakin tapauksissa ammatillinen kuntoutus, jos traumaperäiseen stressihäiriöön kuuluva välttämiskäyttäytyminen ammatillisissa tehtävissä ei korjaannu hoidolla lainkaan.
• Kuntoutuksen käytännön toteutuksessa noudatetaan kuntoutuksen yleisiä periaatteita, koska traumaperäiseen stressihäiriöön kohdistuvaa spesifistä kuntoutusta ei yleensä ole saatavissa.

Vakuutuslääketieteellisiä kysymyksiä

• Komplisoitumaton akuutti stressireaktio aiheuttaa yleensä enintään muutaman vuorokauden mittaisen sairausloman tarpeen.
• Akuutti stressihäiriö saattaa heikentää työkykyä oireiden keston ajan, mutta tuskin aiheuttaa sairausloman tarvetta koko kuukaudeksi. Normaaliin toimintaan ja työhön paluuseen tukeminen on häiriön hoitoa.
• Vaikeaoireinen traumaperäinen stressihäiriö saattaa heikentää huomattavasti työkykyä, joten sairausloma voi olla joskus erityisterapian aikana välttämätöntä. Kohtalaisen nopean työhönpaluun tukemisella on myös hoidollista merkitystä «Haikonen M, Kataja H. Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) - Työterveyshuollon näkökulma. Työterveyslääkäri 2004;22:314-7»109 (linkki artikkeliin «Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) – Työterveyshuollon näkökulma (3/04)»9). Olisi pyrittävä siihen, että potilas saisi stressitapahtumaan liittyvän mahdollisen rahallisen korvauksen aktiivisen hoidon ja kuntoutuksen korvauksena eikä pysyvänä haitan korvauksena «Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. 5. uudistettu painos.»44.
• Toimintakyvyn täysi palautuminen on ongelmallisempaa monihäiriötilanteissa, joissa paraneminen saattaa ensisijaisesti riippua muun häiriön hoidon tuloksesta.
• Potilasta koskevia lausuntoja annettaessa on erityisen tärkeää mainita potilaan kaikki psyykkiset häiriöt ja ottaa mahdollisimman selvä kanta siihen, kuinka suuri osuus toiminta- ja työkyvyn menetyksen aiheuttaneista oireista on syy-yhteydessä traumaattiseen tapahtumaan ja kuinka todennäköinen tämä syy-yhteys on.
• Korvattavuuteen vaikuttavia lausuntoja annettaessa tulee olla tarkkana siitä, että stressihäiriön diagnoosia käytettäessä kaikki sen kriteerit täyttyvät. Korvattavuuden kannalta keskeistä on kriteerin A eli traumatapahtuman poikkeuksellisuuden täyttyminen «Ponteva M, Juntunen J. [Post-traumatic stress disorders]. Duodecim 1995;111:1697-700 »110 (linkki artikkeliin «Traumaperäinen stressihäiriö (17/95)»10), «Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I (toim.) Vakuutuslääketiede. Helsinki: Duodecim, 2004»111.
• Vahingonkorvauslain nojalla suoritettavista korvauksista ks. Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia 9.6.2008 (Internetissä «http://www.om.fi/1210773169277»7, pdf-muodossa «http://www.om.fi/Satellite?blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&SSURIapptype=BlobServer&SSURIcontainer=Default&SSURIsession=false&blobkey=id&blobheadervalue1=inline; filename=VERKKOVERSIO 193 sivua.pdf&SSURIsscontext=Satellite Server&blobwhere=12437901012»8).

Sidonnaisuudet

Markus Henriksson: Ei sidonnaisuuksia.

Raimo Isoaho: Ei sidonnaisuuksia.

Tanja Laukkala: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Timo Männikkö: Toiminut kouluttajana koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (Lilly).

Matti Ponteva: Omistaa lääkealan yritysten osakkeita (Orion, Oriola). Sotilaslääkinnän tuki Oy:n hallituksen puheenjohtaja.

Raija-Leena Punamäki: Ei sidonnaisuuksia.

Kristian Wahlbeck: Ei sidonnaisuuksia.