Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt

Suosituksen tulostettava versio 1

Tiivistelmä suomeksi 1 ja lyhyt abstrakti englanniksi 2

Tiivistelmä potilaille 3

Muut aiheeseen liittyvät Käypä hoito -suositukset:

• Depressio 4
• Epävakaa persoonallisuus 5
• Unettomuuden hoito 6

Keskeinen sanoma

Kohderyhmät

• Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon henkilöstö
• Psykososiaalista tukea ja palveluja antavat muut ammattiryhmät
• Traumaattisissa tilanteissa auttajina toimivat (ensiapuhenkilöstö, poliisit, vapaaehtoiset, virka-apua antavat)
• Soveltuvin osin traumaperäisistä stressioireista kärsivät potilaat ja heidän omaisensa

Määritelmät, rajaukset ja psyykkisen trauman stressaavuus

Diagnostiset nimikkeet

• Traumaperäiset stressireaktiot ja -häiriöt ovat oireyhtymiä, joiden diagnostisessa luokittelussa noudatetaan ICD-10:n (WHO) ja DSM-IV:n (APA) järjestelmiä. Näissä on joitakin eroja oireyhtymien sisällön osalta.
• Käytettävät nimikkeet ja ilmaantumisjärjestyksessä kuvattujen oireyhtymien diagnostiset kriteerit ovat esitetty lyhennettyinä ohessa.

Akuutti stressireaktio (ASR), ICD-10 F43.0

• Akuutti stressireaktio (ASR), ICD-10-koodi F43.0 1, (Internet-linkki Terveysportin ICD-10-aineistoon 1):
  • Henkilö on altistunut merkittävälle fyysiselle tai henkiselle rasitukselle.
  • Oireet alkavat tunnin kuluessa altistumisesta.
  • Häiriö täyttää vähintään neljä yleistyneen ahdistuneisuushäiriön (F41.1) oirekriteereistä eikä täytä tämän häiriön kohdalla mainittujen ensisijaisten tai pois suljettavien häiriöiden kriteerejä.
  • Lievää vaikeammassa stressireaktiossa esiintyy lisäksi vähintään kaksi seuraavista: vetäytyminen tavanomaisista sosiaalisista tilanteista, huomiokyvyn kaventuminen, ilmeinen desorientaatio, suuttumus tai sanalliset vihamieliset ilmaukset, epätoivo tai toivottomuus, sopimaton tai tarkoitukseton yliaktiivisuus, liiallinen ja hallitsematon suru.
  • Mikäli rasitustekijä on ohimenevä, oireet vaimenevat viimeistään kahdeksan tunnin kuluessa, ja mikäli rasitustekijä esiintyy jatkuvana, oireet vaimenevat enintään 48 tunnin kuluessa.

Akuutti stressihäiriö (ASD), DSM-IV

• Akuutti stressihäiriö (ASD), DSM-IV 2, 3, sähköinen tausta-aineisto 2:
  • Henkilö on joutunut traumaattiseen tilanteeseen, jossa hän koki tai näki sellaisen tapahtuman, johon liittyi kuolema tai vakava loukkaantuminen taikka sellaisen uhka, ja reaktiona oli voimakas pelko, avuttomuus tai kauhu.
  • Tapahtuman jälkeen esiintyi vähintään kolme dissosiatiivista oiretta.
  • Tapahtuma koetaan uudelleen mielikuvina, ajatuksissa, unissa, palautumina tai muulla tavalla.
  • Tapahtumasta muistikuvia herättäviä ärsykkeitä vältellään.
  • Esiintyy merkittäviä ahdistuneisuuden tai kohonneen vireystilan oireita.
  • Häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeän toiminnan alueella.
  • Häiriö kestää vähintään kaksi päivää ja enintään neljä viikkoa.

Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD), ICD-10, F43.1

• Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD), ICD-10:ssä F43.1 4, (Internet-linkki Terveysportin ICD-10-aineistoon 1):
  • Suomessa käytössä olevassa tautiluokituksessa tämän häiriön nimi on suomennettu traumaperäiseksi stressireaktioksi, mutta kansainvälisessä kirjallisuudessa puhutaan nimenomaan häiriöstä (posttraumatic stress disorder).
  • Tässä suosituksessa noudatetaan kansainvälistä käytäntöä ja käytetään tarvittaessa englanninkielistä lyhennettä PTSD.
  • Henkilö on kokenut poikkeuksellisen uhkaavan tai katastrofaalisen tapahtuman, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa.
  • Tapahtumaan liittyen ilmenee jokin seuraavista: jatkuvia muistikuvia, hetkellisiä voimakkaita takaumia, painajaisunia tai ahdistuneisuutta olosuhteissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta.
  • Henkilö pyrkii välttämään joutumasta olosuhteisiin, jotka muistuttavat tapahtumasta.
  • Esiintyy vähintään toinen seuraavista: kykenemättömyys muistaa joitakin keskeisiä asioita tapahtumasta tai jatkuvia psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireita.
  • Oireet ilmaantuvat kuuden kuukauden kuluessa traumaattisesta tapahtumasta.

Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) DSM-IV:ssä

• Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) DSM-IV:ssä 5, 6, sähköinen tausta-aineisto 3:
  • Henkilö on joutunut traumaattiseen tilanteeseen, jossa hän koki tai näki sellaisen tapahtuman, johon liittyi kuolema tai vakava loukkaantuminen taikka sellaisen uhka, ja reaktiona oli voimakas pelko, avuttomuus tai kauhu.
  • Traumaattinen tapahtuma koetaan jatkuvasti uudelleen vähintään yhdellä nimetyllä tavalla.
  • Henkilöllä esiintyy traumaan liittyvien asioiden jatkuvaa välttämistä ja yleisen reagointiherkkyyden turtumista vähintään kolmella nimetyllä tavalla.
  • Henkilöllä esiintyy vähintään kaksi jatkuvaa kohonneen vireystilan oiretta.
  • Oireet kestävät yli kuukauden, ja häiriö aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa sosiaalisella, ammatillisella tai muulla tärkeällä toiminnan alueella.
  • Häiriö on krooninen, kun oireet ovat kestäneet vähintään kolme kuukautta, ja se voi olla myös viivästyneenä alkanut, jolloin oireet ovat alkaneet vasta yli kuusi kuukautta stressitekijän esiintymisen jälkeen.
• Lisäksi on syytä ottaa huomioon seuraavaa:
  • Tautiluokitus ICD-10:n diagnoosit ovat Suomessa virallisesti käytössä 1, 4, joten niitä sovelletaan ensisijaisesti epikriisejä ja lausuntoja laadittaessa sekä vastaavissa yhteyksissä. Näyttöön perustuvaa hoitoa koskevissa tutkimuksissa on enimmäkseen käytetty DSM-IV:n tai sen edeltäjien mukaisia kriteerejä, mutta erot traumaperäisen stressihäiriön diagnostiikassa ovat niin pienet, ettei tästä ole haittaa käypää hoitoa arvioitaessa.
  • Kriteerien mukaisen akuutin stressireaktion kestoaika on niin lyhyt, ettei sen osalta ole voitu tehdä laadukkaita hoitotutkimuksia. PTSD:n seulontaa tai ennustettavuutta koskevissa tutkimuksissa on alkuvaiheen häiriönä yleensä ollut DSM-IV:n kriteerien mukainen ASD, jonka olennaisin poikkeama PTSD:stä on dissosiatiivisten oireiden esiintyminen.
  • Joissain tutkimuksissa on sovellettu myös ns. osittaisen (partial tai subsyndromal) traumaperäisen stressihäiriön käsitettä, jolloin diagnoosiin ei vaadita DSM-IV:n eri oireryhmistä täysin kriteerien mukaista oireiden lukumäärää 7. Asianmukainen hoito on tällaisissa tilanteissa useimmiten aivan samanlainen kuin diagnostiset kriteerit täyttävässä PTSD:ssä, mutta monihäiriöisyyden merkitystä saattaa olla aiheellista painottaa enemmän.
  • ICD-10-luokitukseen sisältyy myös määritetty tai määrittämätön reaktio vaikeaan stressiin. Näille ei ole annettu diagnostisia kriteerejä eikä näiden häiriöiden käypää hoitoa käsittelevää tutkimusta ole saatavissa. Jos stressitekijä on ollut luonteeltaan traumaattinen, on todennäköistä, että tällaisiksi reaktioiksi diagnosoitujen tilojen hoidossa voidaan pitkälti noudattaa samoja periaatteita kuin traumaperäisessä stressihäiriössä.
  • ICD-10-luokitukseen sisältyy myös katastrofaalisen kokemuksen jälkeinen persoonallisuuden muutos. Tällainen häiriö voi esiintyä myöhäisvaiheessa traumaperäisen stressihäiriön pitkäaikaisseuraamuksena, mutta sen hoitoa koskeva erityinen tutkimustieto on niin niukkaa, ettei sitä käsitellä tässä suosituksessa.

Rajaukset

• Tässä suosituksessa on päätetapahtumana käytetty diagnostiset kriteerit täyttävän akuutin tai traumaperäisen stressihäiriön (ASD, PTSD) esiintymistä tai esiintymättömyyttä asianmukaisesti kliinisesti diagnosoituna tai pätevien kyselymenetelmien perusteella arvioituna.
• Traumaperäisen stressihäiriön kanssa esiintyy samanaikaisesti yleensä muitakin psyykkisiä häiriöitä, joiden esiintyminen tai esiintymättömyys ei vaikuta PTSD:n diagnosointiin eikä tue tai estä tämän diagnoosin tekoa.
• Monihäiriöisyyden vaikutusta PTSD:n hoitoon käsitellään suosituksessa siltä osin kuin tutkimustietoa on ollut saatavissa puuttumatta mainittujen muiden häiriöiden hoitoon.
• Suosituksessa ei käsitellä pitkäaikaisen kroonisen traumatisoitumisen psykiatrisia seuraamuksia, elleivät ne ole diagnosoitavissa kriteerit täyttäviksi traumaperäisiksi stressihäiriöiksi.
• Suosituksessa käsitellään vain sellaista traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden hoitoa ja ehkäisyä, jonka vaikuttavuutta voidaan arvioida lääketieteellisin menetelmin.
• Suosituksessa ei käsitellä kriisihoitoa sellaisen tilanteen jälkeen, jonka yhteydessä akuuttia stressireaktiota tai -häiriötä ei ole diagnosoitu tai ollut diagnosoitavissa.
• Traumaattisten tilanteiden jälkeen järjestetyn psykososiaalisen tuen ja palvelujen osalta suosituksessa tarkastellaan tutkimuksia, joissa on arvioitu tukitoimien vaikuttavuutta osana hoidon kokonaisuutta ja joissa päätetapahtumana on käytetty traumaperäisen stressihäiriön esiintymistä.
• Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestämiseen voidaan viitata tilanteissa, joissa niistä saattaa olla kokemuksen mukaan lääketieteellistä hyötyä.

Psyykkisen trauman vaikutuksesta

• Traumaperäisten stressireaktioiden ja -häiriöiden etiologisena kriteerinä mainittu rasittava, järkyttävä ja poikkeuksellinen traumatisoiva tapahtuma voi käynnistää psyykkisen prosessin riippumatta siitä, onko samassa yhteydessä tapahtunut fyysistä vahingoittumista (traumaa). Jotta tapahtumalla ja sen psyykkisenä seuraamuksena olevalla stressihäiriöllä olisi todennäköinen syy-yhteys, tulee stressitapahtuman kuitenkin olla kriteerien mukaisella tavalla selvästi tavanomaisesta elämäntapahtumasta poikkeava, yksilön voimavarat ylittävä ja useimmiten kertaluonteinen tai lyhyessä ajassa toistunut. Pitemmän ajan kuluttua toistunut stressitapahtuma voi aiheuttaa stressihäiriön vaikeutumisen tai uusiutumisen.
• Psyykkisen trauman stressaavuuteen vaikuttavat muun muassa seuraavat tekijät 8, 9, 10, 11 (Internet-linkki 2), 12:
  • Järkyttävyyden aste, esimerkkeinä
    • lähiomaisen tai muun läheisen väkivaltainen kuolema, itsemurha tai vahingoittuminen
    • lapsen väkivaltainen kuolema tai vahingoittuminen
    • suuri uhrimäärä
    • vammojen luonne ja vakavuus (silpoutuminen, palaminen yms.)
    • uhkatilanteissa kuoleman vaaran todennäköisyys.
  • Stressitilanteen luonne, esimerkkeinä
    • vaikutusvaiheen pitkä kesto
    • suuronnettomuuden laajuus
    • stressitapahtuman yllätyksellisyys
    • jatkoseuraamusten heikko ennustettavuus.
  • Stressitapahtuman laatu, esimerkkeinä
    • ihmisen toiminnasta aiheutunut tahallinen teko, kuten terrorismi, tai tuottamuksellinen onnettomuus
    • sota erityisesti siviileihin kohdistuvilta vaikutuksiltaan
    • erityisesti henkilökohtaista koskemattomuutta ja ihmisarvoa loukkaava teko (muun muassa raiskaus, pahoinpitely, kidutus)
    • varoitusjärjestelmän pettäminen ennen tapahtumaa.
  • Uhriksi joutuneeseen liittyvät tekijät, esimerkiksi
    • aiemmat mielenterveysongelmat
    • aiemmat traumaattiset kokemukset
    • persoonallisuuden ominaisuudet, ikä, kehitystaso, sukupuoli
    • sosiaalinen asema sekä sosiaalisen verkoston laatu ja laajuus.

Epidemiologia

Stressitapahtumien esiintyvyys Suomessa

• Ulkomaisten arvioiden mukaan kehittyneessä länsimaisessa yhteiskunnassa 35–90 % väestöstä joutuu elämänsä aikana tilanteeseen, jossa traumaattinen tapahtuma on niin järkyttävä, että se täyttää traumaperäisen stressihäiriön etiologisen kriteerin 10, 11, 12, 13, 14, 15.
• Suomessa tapahtuu vuosittain fyysiseen koskemattomuuteen kohdistuvia rikoksia lähes 40 000, liikenneonnettomuuksissa kuolee tai loukkaantuu noin 9 000 henkilöä ja työtapaturman johdosta saa vähintään neljä päivää sairauslomaa yli 50 000 henkilöä. Yksittäinen tapahtuma voi olla voimakkaasti stressaava myös muille kuin välittömille uhreille, ja toisaalta kaikki tapahtumat eivät välttämättä täytä stressihäiriön kehittymisen edellytyksiä.
• Varovasti voidaan arvioida, että PTSD:n etiologisen kriteerin täyttäviä stressitilanteita sattuu Suomessa vuosittain ainakin 100 000 henkilölle.
• On esitetty arvioita, että vaikean stressitapahtuman kokeneista enintään 20–30 %:lle kehittyy traumaperäinen stressihäiriö. Tältä pohjalta arvioituna PTSD:n ilmaantuvuus Suomessa yhden vuoden aikana voisi olla noin 0.5 %.

Yleiset epidemiologiset näkökohdat

• Joitakin akuutin stressireaktion oireita esiintyy laajan äkillisen onnettomuuden jälkeen 50–90 %:lla 16. Valtaosalla ne häviävät itsestään parissa päivässä.
• Yhdysvalloissa 1990-luvulla tehdyn laajan väestötutkimuksen mukaan 7, 17 traumaperäinen stressihäiriö esiintyy jossain elämänvaiheessa 10.4 %:lla naisista ja 5.0 %:lla miehistä, keskimäärin 7.8 %:lla. Kymmenen vuotta myöhemmin uusitussa tutkimuksessa keskiarvoksi saatiin 6.8 % 12.
• PTSD:n ilmaantuvuus viimeisten 12 kuukauden aikana on eurooppalaisen 15 ja australialaisen 13 laajan kyselytutkimuksen mukaan ollut 1.1–1.3 %.
• Traumaperäisen stressihäiriön pisteprevalenssin arvioidaan olevan 30–40 % ihmisen aiheuttaman laajan stressitapahtuman jälkeen (6–12 kuukautta) ja 10–30 % luonnononnettomuuden jälkeen. Noin kolmanneksella häiriön saaneista oireyhtymä voi olla diagnosoitavissa vielä vuosien kuluttua C. Erityisen vaikeiden stressitapahtumien jälkeen ilmaantuvuus saattaa olla vielä paljon suurempi.
• PTSD:n yhteydessä monihäiriöisyys on erittäin yleistä 17, 18, 19, 20, 21.

Yksilöihin ja pienryhmiin kohdistuvat poikkeuksellisen järkyttävät tapahtumat

• Tuoreessa eurooppalaisessa monikeskustutkimuksessa 15 määritettiin PTSD:n kehittymisen riskisuhde 12 kuukauden aikana mahdollisesti traumaattisten tapahtumien (potentially traumatic events) jälkeen. Riskisuhde sai eri tapahtumissa arvoja väliltä 10–5, laskevassa järjestyksessä:
  • kidnappaus
  • raiskaus
  • joutuminen puolison tai avopuolison pahoinpitelemäksi
  • tarkemmin ilmoittamaton yksittäinen tapahtuma
  • tapaturmainen vaikea loukkaantuminen tai kuolema
  • lapsen vakava sairaus.
• Kaikki mainitut tapahtumat olivat kuitenkin suhteellisen harvinaisia. Tavallisin mahdollisesti traumaattinen tapahtuma oli rakkaan henkilön odottamaton kuolema (24.6 % tapahtumista, PTSD:n riskisuhde 2.9) ja toiseksi tavallisin kuolleen tai vaikeasti loukkaantuneen henkilön näkeminen (20.6 % tapahtumista, riskisuhde 1.1). Luonnononnettomuuksissa PTSD:n kehittymisen riskisuhde oli tämän tutkimuksen mukaan 1.0.
• Yhdysvaltalaisen laajan väestötutkimuksen 17 mukaan huomattavin PTSD:n kehittymisen vaara liittyi raiskaukseen ja muuhun seksuaaliseen väärinkäyttöön ja häirintään sekä erityisesti naisilla fyysisen väkivallan kohteeksi joutumiseen ja aseelliseen uhkaukseen. Väkivallan toistuminen näyttää olleen melko tavallista ja johtaneen myös muihin mielenterveyden häiriöihin. Eurooppalaiset havainnot ovat samansuuntaisia 18.

Häiriöille altistavat tekijät

• Määritelmän mukaan 4 PTSD:n syntyminen ei edellytä mitään erityistä alttiutta, mutta käytännössä on havaittu joidenkin tekijöiden lisäävän häiriön ilmaantumisen todennäköisyyttä. Tällaisia voivat olla 9, 10, 11, 15, 17
  • aiempi mielenterveyden häiriö, joka heikentää kykyä sopeutua stressin vaikutuksiin
  • aiempi stressihäiriö tai stressihäiriön etiologisen kriteerin (DSM-IV:n A-kriteerin, poikkeuksellisen voimakas stressitapahtuma) täyttävän tapahtuman kokeminen
  • aiemmat muut erityisen rasittavat elämänkokemukset
  • elämäntilanne ja oman sosiaalisen verkoston puutteellisuus
  • naissukupuoli
  • häiriön aiheuttaneen stressitapahtuman poikkeavan voimakas vaikutus.

Laajat, katastrofaaliset järkytykset

• Psyykkisten häiriöiden – ensisijaisesti traumaperäisen stressihäiriön – suurin esiintyvyys on havaittu sellaisissa poikkeustilanteissa, joissa henkilö on joutunut kohtaamaan voimakkaan, useita vuorokausia kestäneen, vakavan hengenvaaran aiheuttaneen fyysisen ja psyykkisen stressin.
  • Tällainen tilanne voi esiintyä esimerkiksi kaivosonnettomuudessa ja haaksirikossa, jossa pelastuneiden löytäminen on pahasti viivästynyt 22.
• Yhteisöjen tasolla katastrofin jälkeen häiriöitä on kuvattu esiintyvän eniten sellaisten luonnonkatastrofien yhteydessä, joissa jälkivaiheen sosiaaliset tukitoimet ja jälleenrakennus on laiminlyöty joko köyhyyden tai poliittisten ja hallinnollisten syiden takia 22, 23.
• Syyskuun 11. päivän 2001 terrorihyökkäys ja joulukuun 26. päivän 2004 tsunami eivät tähänastisten tietojen mukaan näytä koko väestön tasolla aiheuttaneen erityisen suurta PTSD:n ilmaantuvuutta 24, 25, 26.
• Sotakokemukset ja erityisesti sotavankeuskokemukset saattavat lisätä traumaperäisen stressihäiriön esiintyvyyttä yli 50 %:iin saakka pienissä ryhmissä, joiden stressikokemukset ovat olleet hyvin vaikeat. Suomalaisilla sotavankeina olleilla veteraaneilla traumaperäisen stressihäiriön elinikäinen esiintyvyys lienee noin 10–20/100 27. Suomessa ei ole tutkimustietoa sotaan liittyneiden järkytysten vaikutuksesta koko väestön mahdollisiin stressioireyhtymiin.

Muut psykiatriset seuraamukset järkytyksistä

• Vaikka traumaperäinen stressihäiriö on keskimäärin tavallisin suurehkoa joukkoa koskeneen äkillisen järkytyksen psyykkinen seuraamus, niin yksilötasolla esimerkiksi läheisen henkilön yllättävä menettäminen johtaa todennäköisemmin masennustilaan.
• Taulukossa 1 on tarkasteltu kirjallisuudesta löytyviä arvioita traumaattisen tilanteen jälkeen esiintyvistä mielenterveyden häiriöistä yleensä. Osassa tutkimuksista on käsitelty pelkästään traumaperäistä stressihäiriötä (taulukko 1), 19, 22, 23, 28.
• Etenkin masennushäiriön esiintyminen jossain vaiheessa jo ennen traumaperäisen stressihäiriön ilmaantumista on varsin tavallista 14, 20.
• Monihäiriötilanteissa käytännön hoidon kannalta tärkeää on priorisointi. Jotta esimerkiksi masennushäiriöitä ja muita ahdistuneisuushäiriöitä voidaan hoitaa tehokkaasti, on usein keskityttävä ensin jo aiemmin ilmaantuneen häiriön hoitoon.
• On aina syytä muistaa, että järkytysten jälkeen stressioireista kärsivillä on huomattava alttius "itsehoitoon" alkoholilla.

Taulukko 1. Traumaattisten tilanteiden jälkeisten mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys 8, 19, 22, 23, 28.

Traumaattinen tilanne	Mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys (%)
Traumaperäinen stressihäiriö voi olla tavallisin mielenterveydellinen seuraamus kertaluonteisen yllättävän stressitapahtuman jälkeen, jossa ei ole syntynyt fyysisiä vammoja. Pysyvään fyysiseen vammautumiseen johtaneen tapahtuman jälkeen masennushäiriöt ovat tavallisimpia. Äärimmäisen, pitkäaikaisen rasituksen seurauksena voi lopulta ilmaantua persoonallisuuden muutos; PTSD saattaa esiintyä välivaiheena.
"Tavallinen" onnettomuus, ei fyysistä vammaa	alle 1
Vakava järkytystilanne (ei fyysistä vammaa) vuoden kuluessa	2–10
Luonnon aiheuttama suuronnettomuus	10–30
Ihmisen toiminnasta aiheutunut suuronnettomuus	15–40
Psyykkisen sairastavuuden lisäys noin yhden vuoden aikana luonnon aiheuttaman suuronnettomuuden jälkeen 23	17
Sotakokemukset (Yhdysvallat, Vietnam)	15–35
Erittäin vaikeat sotakokemukset, sotavankeus	50–80
Erityisen vaikea onnettomuus, jossa myös pitkäkestoinen fyysinen stressi (esimerkiksi kaivossortuma, haaksirikko)	80–90
Pitkäaikainen keskitysleirivankeus	100

Diagnostiikka

Potilaan tutkiminen

• Akuutti stressireaktio (yleensä 0–3 vuorokautta tapahtumasta):
  • lyhyt rauhoittava haastattelu
  • erotusdiagnostinen arviointi, jos tämä on välttämätöntä kiireellistä hoitoa vaativan fyysisen häiriön pois sulkemiseksi
  • potilaan kuuntelun ja tarvittaessa seurannan järjestäminen tilanteen edellyttämällä tavalla
  • diagnoosi perustuu lääkärin haastatteluun ja anamnestiseen tietoon psyykkisestä traumasta; diagnostisia apuvälineitä ei tarvita.
• Akuutti stressihäiriö (alle viikosta neljään viikkoon tapahtumasta):
  • lyhyehkö haastattelu, jossa keskitytään oireyhtymän tyypillisten oireiden selvittämiseen ja pyritään saamaan käsitys myös tälle oireyhtymälle ominaisten dissosiatiivisten oireiden esiintymisestä ja kestosta
  • haastattelussa pyritään selvittämään koetun järkytyksen voimakkuutta ja luonnetta sekä mahdollisia traumaperäisen stressihäiriön kehittymiselle altistavia tekijöitä
  • tehdään yksinkertainen erotusdiagnostinen harkinta ja arvioidaan mahdollisen monihäiriöisyyden kehittymisen vaara
  • varsinaisia diagnostisia apuvälineitä ei yleensä tarvita, mutta oirekartoituslomakkeita 4, 5 voidaan käyttää diagnoosin tukena ja tarvittaessa laajojen järkyttävien tapahtumien jälkeen seulontamielessä
  • 2–4 viikon kuluttua stressitapahtumasta tutkimusmenettely lähenee traumaperäisessä stressihäiriössä sovellettavaa.
• Traumaperäinen stressihäiriö (yli neljä viikkoa tapahtumasta):
  • haastattelun laajuus ja syvällisyys riippuvat potilaan oireista, mutta useimmiten noudatetaan tavallista psykiatrista ensihaastattelukäytäntöä
  • käydään läpi oireyhtymän keskeiset oireet ja niiden kehittymisen aikataulu
  • itse stressitapahtumaan liittyvien tunteiden kyselyssä on alkuvaiheessa syytä olla varovainen
  • tarkempia diagnostisia ja pidempiaikaisia hoitoratkaisuja on syytä tehdä vasta selvästi yli kuukauden kuluttua stressitapahtumasta
  • standardoituja oirekartoituslomakkeita (ks. sähköiset tausta-aineistot 4, 5, 6, 7, 8, 9) voidaan käyttää kliinisen haastattelun tukena
  • psykologia konsultoidaan tarvittaessa
  • spesifisiä diagnostisia laboratoriotutkimuksia ei ole suositeltavissa 16 (linkki artikkeliin 7), 28 (linkki artikkeliin 8).

Diagnostisten kriteerien täyttyminen

• Kaikki stressireaktioiden ja -häiriöiden diagnoosit perustuvat sopimuksiin, ja niiden käyttö edellyttää oireyhtymille sovittujen kriteerien täyttymistä. Tämä on potilaalle erityisen tärkeää hoidon asianmukaisuuden ja vakuutuslääketieteellisen oikeudenmukaisuuden kannalta.
• Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä stressireaktion tai -häiriön diagnoosin käyttöä, koska yleissuosituksen mukaan kaikki kriteerit täyttävät diagnoosit voidaan kirjata lukuun ottamatta tautiluokituksessa erikseen mainittuja poikkeuksia.
• Muu psykiatrinen diagnoosi, esimerkiksi masennustila, alkoholin väärinkäyttö tai käytöshäiriö, ei ole näyttö traumaperäisen stressihäiriön olemassaolosta tai lisäperuste sille.
• Osittaisesta traumaperäisestä stressihäiriöstä ei ole suositeltavaa käyttää PTSD:n koodia vaan mieluummin muun vakavan stressireaktion koodia (F43.8).
• Tavallinen kriisireaktio ja muu vastaava psyykkinen reaktio, esimerkiksi surureaktio, voidaan kirjata akuutiksi stressireaktioksi ainoastaan, jos akuutin stressireaktion kaikki kriteerit täyttyvät.

Monihäiriöisyys

• Muiden psyykkisten häiriöiden esiintyminen akuutin stressireaktion ja -häiriön yhteydessä kirjataan, mutta niitä ei ole tarpeen erityisesti etsiä, koska akuutin tilanteen hoitaminen on keskeistä.
• Jos kyseessä on jo ennen stressitapahtumaa esiintynyt ja hoidossa oleva häiriö, sen hoitoa jatketaan mahdollisesti tehostaen ja useimmiten ohjataan potilas mahdollisimman nopeasti takaisin aiempaan hoitosuhteeseensa.
• Traumaperäisessä stressihäiriössä mahdolliseen monihäiriöisyyteen on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Muuhun psyykkiseen häiriöön sovelletaan yleensä sen hoidosta annettua Käypä hoito -suositusta sellaisenaan, ja tutkimus- ja hoitotoimet pyritään keskittämään yhteen yksikköön.
• Tavallisimpia traumaperäisen stressihäiriön ohella esiintyviä häiriöitä ovat todennäköisessä yleisyysjärjestyksessä 14, 21, 28 (linkki artikkeliin 8)
  • erilaiset masennustilat (F32, F33, F34), joita esiintyy jopa 80–95 %:lla potilaista
  • alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus
  • yleistynyt tai muu ahdistuneisuushäiriö taikka elimellisoireinen häiriö
  • lääkkeiden ja huumeiden väärinkäyttö tai riippuvuus näistä
  • jokin persoonallisuushäiriö.
• Kahdenkin oheishäiriön esiintyminen on tavallista.
• PTSD-potilaalla on usein ollut muu psyykkinen häiriö jo ennen traumaa 14, 20.
• Monihäiriöisyyden arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta.
  • On jonkin verran tutkimusnäyttöä somatisaatio-oireiden ja depression ilmaisun kulttuurisidonnaisuudesta 29, 30, 31.

Erotusdiagnostiikka

• Psyykkiset häiriöt:
  • yleistynyt ahdistuneisuushäiriö ilman stressitapahtuman vaikutusta
  • paniikkihäiriö
  • dissosiaatiohäiriö
  • määräkohteiset pelot
  • pitkittynyt masennusreaktio trauman jälkeen
  • sopeutumishäiriöt ja muut reaktiot vaikeaan stressiin
  • stressialtistuksen aiheuttama muun psyykkisen häiriön uusiutuminen
  • katastrofikokemuksen aiheuttama persoonallisuuden muutos (vain erityisen pitkittyneessä stressihäiriössä).
• Fyysiset syyt, lähinnä autonomista ylivireyttä aiheuttavat:
  • eräiden psykoaktiivisten aineiden aiheuttamat myrkytykset
  • kilpirauhasen liikatoiminta
  • adrenaliinin tai kortisolin liikatuotanto
  • stimulanttien käyttö
  • joidenkin psyykenlääkkeiden vieroitusvaihe
  • aivovamma.
• Erotusdiagnostiikka perustuu poissuljentaan, koska stressihäiriölle ei ole varmaa osoitustestiä.
• Tarvittaessa voidaan käyttää soveltuvia oirekartoituslomakkeita ja kliinisen psykologin konsultaatiota 16.

Traumaperäisen stressihäiriön seulonta

• Traumaperäisen stressihäiriön tunnistamiseksi on kehitetty useita itsearviointiin perustuvia oirekartoituslomakkeita, jotka kartoittavat lähinnä traumaperäisen stressihäiriön oireita. Kyselyjen tulee olla lyhyitä ja helposti pisteytettäviä, jotta ne ovat käyttökelpoisia myös perusterveydenhuollossa.
• Itse ilmoitettavien oireiden esiintymistä kartoittavat lyhyet kyselylomakkeet saattavat olla riittävän luotettavia traumaperäisen stressihäiriön tunnistamisessa C.
• Käyttökelpoisia seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi
  • Trauma Screening Questionnaire (TSQ) 4, 2
  • The Impact of Event Scale (IES-22) 5.
• Suositeltu seulonta-ajankohta on aikaisintaan noin kuukausi trauman jälkeen, koska liian varhainen seulonta antaa liikaa vääriä positiivisia tuloksia 32.
• Epäiltävän häiriön kriteerien täyttyessä seulontaan tulee liittää lääkärin tekemä kliininen arviointi ja ohjata potilas tarvittaessa tehokkaaseen hoitoon.
• Rutiinimainen traumaseulonta on suositeltavaa erityisesti suuren häiriöriskin tilanteissa.
• Yksittäisten riskitekijöiden pohjalta ei voida luotettavasti ennustaa traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä B.
• Oireiden vakavuuden ja luonteen arvioinnissa tulee tarvittaessa ottaa huomioon potilaan kulttuuritausta. Useimmat traumaperäisten stressioireiden kyselyt ovat saatavilla useilla kielillä. Niiden luotettavuudesta eri kulttuureissa on näyttöä 33, 34.

Akuutin stressireaktion ja -häiriön hoito

Ensihoito

• Heti traumatapahtuman jälkeen tai sitä seuraavien vuorokausien aikana toteutettujen interventioiden hyödystä traumaperäistä stressihäiriötä ehkäisevänä toimena ei ole laadukkaita kontrolloituja tutkimuksia 35.
• Voimakkaita fyysisiä ja psyykkisiä stressivasteita on syytä pyrkiä rauhoittamaan alusta alkaen D. Tällä voidaan olettaa olevan suotuisaa vaikutusta oireiden myöhempään kehitykseen 36.
• Stressivasteiden rauhoittamiseen tähtäävässä ensivaiheen ja varhaisen jälkivaiheen psykososiaalisessa tuessa ja palveluissa periaatteena on:
  • tarjota inhimillinen ja tunkeilematon kontakti
  • tarjota välitön ja jatkuva turva huolehtimalla fyysisistä ja psyykkisistä perustarpeista
  • rauhoittaa emotionaalisesti ylikuormittuneet uhrit
  • vastata uhrien välittömiin tarpeisiin ja huolenaiheisiin käytännöllisillä neuvoilla
  • varmistaa yhteys perheeseen, luonnolliseen sosiaaliseen tukiverkostoon ja paikallisiin auttamisjärjestelmiin
  • tarjota tietoa stressireaktioista
  • tukea adaptiivisia selviytymiskeinoja
  • yhdistää uhrit käytettävissä oleviin tukipalveluihin myös mahdollisen jatkohoidon tarpeita ajatellen
  • helpottaa pelastustoimintoja ja somaattista ensihoitoa.
• Soveltamiskelpoisia lisäohjeita löytyy lisäksi seuraavista linkeistä:
  • Psykologisen ensiavun periaatteet katastrofin yhteydessä 37: ks. sähköinen tausta-aineisto 10.
  • Alkuvaiheen toimintaohjeet: ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö, kohta Alkuvaiheen toimintaohjeet 16 (Internet-linkki 3).

Jatkohoito (lääketieteellinen interventio)

• Järkyttävän tapahtuman jälkeen tarvittava psyykkinen huolto jakautuu terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla olevaan psyykkiseen jälkihoitoon sekä psykososiaaliseen tukeen ja palveluihin 38.
• Jo varhaisessa jälkivaiheessa vakavista stressioireista kärsiviksi todetut ohjataan terveyskeskuksen tai työterveyshuollon hoitoon ja kriisiryhmän tuen piiriin.
• Heille tehdään yleislääkärin tutkimus edellisessä luvussa kuvatulla tavalla ja aloitetaan tarvittaessa kriisiterapeuttinen keskusteluhoito 16.
• Niukemmin oireileville järjestetään mahdollisuus päästä halutessaan nopeasti tutkimukseen ensisijaisesti omaan terveyskeskukseensa ("watchful waiting"), mutta lääketieteellistä hoitoa ei tarjota aktiivisesti, jotta vältettäisiin luonnollisen toipumisen epätarkoituksenmukainen lääketieteellistäminen 39.
• Lääkehoitoon suhtaudutaan tässä vaiheessa pidättyvästi.
  • Unihäiriöissä voidaan käyttää lyhytaikaisesti nukahtamislääkkeitä tai lyhytvaikutteisia bentsodiatsepiineja. Muutoin bentsodiatsepiineja on syytä välttää, koska stressihäiriöpotilailla riippuvuuden kehittyminen voi olla tavanomaista herkempää. Ei ole näyttöä siitä, että bentsodiatsepiinit suojaisivat traumaperäisten oireiden kehittymiseltä 7, 40.
• Masennuslääkityksen aloittaminen saattaa olla jo tässä vaiheessa tarpeellista (ks. seuraava luku).
• Propranololi saattaa ehkäistä traumaperäisten oireiden kehittymistä pian tapahtuman jälkeen annettuna niillä, joilla esiintyy trauman jälkeen takykardiaa C.
• Tehohoitopotilailla, joilla on septinen sokki, hydrokortisoni saattaa ehkäistä traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä 41.

Psykososiaalinen tuki (psykososiaalinen interventio)

• Psykososiaalinen tuki ja palvelut sisältävät kaiken sen toiminnan, joka järjestetään, jotta yhdyskuntaonnettomuuden, suuronnettomuuden tai muun erityistilanteen seuraamuksia ihmisille voidaan rajoittaa ja tapahtuman aiheuttaman psyykkisen stressin seurauksia torjua ja lievittää 26.
• Suojan ja käytännön avun tarjoaminen ovat ensisijaisia toimia.
• Terveydenhuoltohenkilöstön vastuulla on pääosa tähän kokonaisuuteen kuuluvasta psyykkisestä ensiavusta ja hoidosta. Myös muiden ammattialojen henkilöstön toiminnalla voi olla keskeinen merkitys traumaattisten häiriöiden ja liitännäisongelmien ehkäisemisessä. Hyviä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia psykososiaalisen tuen terveydellisestä merkityksestä ei kuitenkaan ole käytettävissä 42 (Internet-linkki 4).
• Psykososiaalisen tuen vastaanottamiseen ohjaamista on käsitelty edellä ensihoidon yhteydessä.
• Myös suuronnettomuuksia pienemmissä onnettomuuksissa eri auttajaorganisaatioiden järjestämä kriisituki voinee korvata osan mielenterveyden ammattihenkilöiden antamasta kriisiterapeuttisesta keskusteluhoidosta.
• Inhimillisen tuen tarjoaminen, traumaattisen tapahtuman kokeneen kuunteleminen ja hänen yksilöllisten tarpeittensa selvittäminen ovat paikallaan jo heti tapahtuman jälkeen.
• Asianmukainen ja selkeä tiedottaminen tapahtuneesta, odotettavissa olevista ongelmista ja käytettävissä olevista tukipalveluista edistää psykososiaalista toipumista.
• Niille, jotka haluavat puhua kokemuksistaan, tulee järjestää tähän mahdollisuus.

Traumaperäisen stressihäiriön ehkäisy

• Traumaattisten tilanteiden uhrien enemmistön psyykkistä ennustetta parantanevat eniten jo alusta alkaen tehokkaasti järjestetty laaja-alainen psykososiaalinen tuki ja tähän liittyvät palvelut 26, 38, 43 (Internet-linkki 5).
• Kertaistuntona toteutettu psykologinen jälkipuinti ei ehkäise traumaperäistä stressihäiriötä A. Hoidon kannalta se on tavallisesti riittämätön ja saattaa johtaa stressioireiden lisääntymiseen B.
• Varhain aloitettu, lyhyt, altistusta sisältävä kognitiivinen käyttäytymisterapia ilmeisesti vähentää traumaperäisen stressihäiriön ilmaantuvuutta B.

Traumaperäisen stressihäiriön hoito

Yleiset periaatteet ja hoidon porrastus

• Huolellinen diagnostiikka ja mahdollisten samanaikaisten fyysisten vammojen tutkimus ja hoito sekä tiedon antaminen tutkittavalle löydöksistä ovat jo itsessään asianmukaisesti toteutettuna myös psykososiaalista tukea antava hoidollinen interventio.
• Alkuselvittelyihin tulee varata riittävästi aikaa, jotta traumaattinen kokemus voidaan käydä tutkittavan kanssa rauhassa läpi. Jos potilaan on vaikea tai mahdoton puhua trauman yksityiskohdista ensikäynnillä, se tulee hyväksyä.
• Lieviä ja 1–2 kuukautta kestäneitä häiriöitä voidaan hoitaa perusterveydenhuollossa, työterveyshuollossa, opiskelijaterveydenhuollossa tai somaattisten vammojen hoidosta vastaavassa yksikössä psykiatristen konsultaatioiden tuella 44.
• Psyykkisen trauman alkuhoitoa on myös asianmukaisesti annettava somaattinen hoito ja kuntoutus sekä sen varmistaminen, että trauman uhri on mahdollisuuksien mukaan tutussa ja turvallisessa ympäristössä, että hänen fyysisistä tarpeistaan huolehditaan ja että hänellä on mahdollisuus pitää yhteyttä läheisiinsä.
• Tarpeellinen seuranta ja keskustelumahdollisuus kriisiapuun perehtyneen henkilöstön (esimerkiksi terveyskeskuksen tai työterveyshuollon henkilökunnan tai seurakunnan kriisiryhmän) kanssa tulee järjestää. Tämä on merkityksellistä paitsi lieväoireisten potilaiden hoitointerventiona myös niiden löytämiseksi, joilla stressireaktiot ovat kehittymässä traumaperäiseksi stressihäiriöksi.
• Erityisryhmien kuten lasten ja ennen traumaa vakavasti fyysisesti tai psyykkisesti sairaiden mahdolliset erityistarpeet tulee ottaa huomioon.
• Toimintakyvyn vaikean heikkenemisen aiheuttavat, pitkittyvät ja huonosti hoitoon reagoivat stressihäiriöt tulee ohjata psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.
• Hoito toteutetaan yleensä avohoitona. Monihäiriöisyys, toimintakyvyn hyvin huomattava heikkeneminen tai erityisen vaikeat, kuten dissosiatiiviset tai psykoottistasoiset oireet, saattavat joskus edellyttää tutkimusta ja hoidon aloitusta sairaalassa.
• Jos potilaalla esiintyy samanaikaisesti muita mielenterveyden häiriöitä, kuten masennus tai päihderiippuvuus, ne tulee ottaa huomioon. Potilaalla jo ennen traumaattista tapahtumaa ollut muu psyykkinen häiriö tulee yleensä hoitaa ensisijaisena ennen traumaperäiseen stressihäiriöön kohdennettua erityistä psykoterapiaa.
• Psykoterapeuttisen elementin sisältävä hoitosuhde on hoidossa ensisijaista 43(Internet-linkki 5), 44, 45, 46. Psykoterapiat ja lääkehoito täydentävät toisiaan. Hoitomuoto – psykoterapia tai lääkehoito tai niiden yhdistelmä – tulisi valita yksilöllisesti ja siten, että otetaan huomioon oireiden vaikeusaste ja kesto sekä potilaan toiveet.

Psykoterapia

• Traumaperäistä stressihäiriötä voidaan hoitaa useiden psykoterapiamuotojen avulla 47, 48.
  • Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on tutkittu traumakeskeistä ja ei-traumakeskeistä kognitiivis-behavioraalista psykoterapiaa (KBT), EMDR-terapiaa (ks. sähköinen tausta-aineisto 11), stressinhallintaan tähtääviä psykoterapioita, psykodynaamista psykoterapiaa, hypnoosihoitoa sekä tukea antavaa neuvontaa 49, 50.
• Traumakeskeiset psykoterapiamuodot ovat ilmeisesti vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat 49. Traumakeskeinen KBT voidaan toteuttaa myös ryhmämuotoisena.
• On jonkin verran näyttöä siitä, että traumakeskeinen KBT, EMDR ja stressinhallintaan tähtäävät psykoterapiamuodot ovat muita vaikuttavampia 49.
• Traumakeskeiset psykoterapiat, kuten traumakeskeinen KBT ja EMDR, ovat ilmeisesti vaikuttavia traumaperäisessä stressihäiriössä oireiden jatkuttua kolme kuukautta tai pidempään B.
• Tutkimusnäyttöä psykodynaamisen psykoterapian, tukea antavan neuvonnan ja hypnoosihoidon vaikuttavuudesta traumaperäisessä stressihäiriössä on niukasti satunnaistetussa kontrolloidussa asetelmassa 50.
• Psykoterapioiden tutkimista satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa on käsitelty toisaalla (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus 5, sähköinen tausta-aineisto psykoterapiamenetelmien arvioinnista 12), 51.
• Vaikuttavia psykoterapiamuotoja tulee tarjota traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsiville, joille alkuvaiheen tavanomainen hoito ei ole riittänyt.

Lääkehoito

• Lääkehoidon tavoitteena on lievittää oireita ja parantaa toimintakykyä niin, että potilas voi palata tavanomaisiin toimiinsa.
• Lääkehoitoa tulee harkita, jos potilas ei ole motivoitunut psykoterapiaan tai vaste siihen jää puutteelliseksi.
• Lääkitystä valitessa tulee ottaa huomioon muut samanaikaiset somaattiset ja psyykkiset sairaudet ja niiden vaatima hoito.

Masennuslääkkeet

• Masennuslääkkeillä voidaan lievittää traumaperäisen stressihäiriön oireita A, ja masennuslääkitys on suositeltava ensilinjan lääkehoito traumaperäisessä stressihäiriössä.
  • Masennuslääkitys aloitetaan pienellä annoksella, ja sitä suurennetaan asteittain kuten yleensä ahdistuneisuushäiriöiden hoidossa.
  • Masennuslääkityksen seurannassa ja mahdollisten haittavaikutusten huomioinnissa voidaan noudattaa masennuksen hoidossa käytettyjä periaatteita (ks. Käypä hoito -suositus Depressio 4) 52.
• SSRI-lääkkeistä paroksetiinin ja sertraliinin vaikuttavuus traumaperäisen stressihäiriön hoidossa on osoitettu satunnaistetussa lumekontrolloidussa tutkimusasetelmassa 53.
  • Myös fluoksetiinin vaikuttavuudesta on tehty useita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia 54.
  • SNRI-lääke mirtatsapiinista saattaa olla hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa C, ja se soveltuu hyvin myös unihäiriöistä kärsiville väsyttävän vaikutuksensa vuoksi.
  • SNRI-lääke venlafaksiini saattaa olla yhtä tehokas kuin sertraliini traumaperäisen stressihäiriön hoidossa C.
• Trisyklisistä lääkkeistä amitriptyliiniä on tutkittu satunnaistetussa lumekontrolloidussa asetelmassa 54, 55 ja verrattu fluoksetiiniin 56.
  • Sitä voitaneen käyttää vaihtoehtona potilaille, joille SSRI-lääkkeet eivät sovi, mutta tällöin edellytetään annoksen erittäin varovaista suurentamista ja haittavaikutusten seuraamista.
• Masennuslääkitystä tulisi jatkaa vasteen saavuttamisen jälkeen vähintään 12 kuukautta 13, 39 ja se pitää lopettaa annosta asteittain pienentäen kuten masennuksen hoidossa (ks. Käypä hoito -suositus Depressio 4) 52.
• Bupropionista 57 ei ole ollut hyötyä traumaperäisen stressihäiriön lisähoitona.

Bentsodiatsepiinit ja muut anksiolyytit

• Bentsodiatsepiineista ei niukan tutkimusnäytön perusteella ole hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa 40.
  • Joissakin tilanteissa niillä voidaan kuitenkin lievittää tuskaisuutta ja ahdistuneisuutta lyhytaikaisesti.
  • Pitkäaikaiskäytössä lääkeriippuvuuden riski on huomattava.
• Pregabaliinia ei ole tutkittu satunnaistetuin kontrolloiduin tutkimuksin traumaperäisen stressihäiriön hoidossa.
• Traumaperäisestä stressihäiriöstä kärsivien unettomuutta tulee ensisijaisesti hoitaa unettomuuden yleisten hoitoperiaatteiden mukaisesti (ks. Käypä hoito -suositus Unettomuuden hoito 6) 58.

Psykoosilääkkeet

• Osa psykoosilääkkeistä saattaa lisälääkityksenä lievittää vaikean traumaperäisen stressihäiriön oireita C, 59. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on tehty olantsapiinista ja risperidonista 60.
• Aripipratsolia 61, ketiapiinia 62, 63 ja tsiprasidonia 64 on tutkittu traumaperäisen stressihäiriön hoidossa, mutta satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia niiden vaikuttavuudesta ei ole.
• Psykoosilääkkeitä harkittaessa erikoislääkärin konsultaatio on aiheellinen. Lääkehoidon kesto arvioidaan yksilöllisesti.

Mielialaa tasaavat lääkkeet

• Niukan tutkimusnäytön perusteella lamotrigiinistä saattaa olla hyötyä 65. Topiramaatilla 66, 67, tiagabaliinilla 68 ja valproaatilla 69 ei ole ollut merkittävää tehoa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa.
• Joistakin mielialan tasaajista saattaa olla hyötyä traumaperäisen stressihäiriön hoidossa, mutta ensilinjan valmisteita ne eivät ole.
• Mielialan tasaajia harkittaessa erikoislääkärin konsultaatio on aiheellinen. Lääkehoidon kesto arvioidaan yksilöllisesti.

Psykososiaalinen tuki

• Psykososiaalisen tuen ja palvelujen järjestäminen perustuu pyramidin tavoin porrastuvaan rakenteeseen (kuva 1
  
  ). Lähes kaikki äkilliselle traumaattiselle tapahtumalle altistuneet kuuluvat oman ja luontaisten sosiaalisten verkostojen avun piiriin. Ammatti- ja muiden auttajien tuen tarve määräytyy trauman ja oireiden vakavuuden perusteella. Pieni osa altistuneista tarvitsee kriisipsykiatrisia ja -psykologisia palveluja 38.
• Heti traumaattisen tapahtuman jälkeen aloitettua psykososiaalisen tuen ja palvelujen tarjoamista jatketaan tarpeen mukaan. Tukea annetaan myös niille, joille on jo aloitettu diagnosoidun traumaperäisen stressihäiriön lääketieteellinen hoito. Stressinhallinnan kokonaisuuteen kuuluvilla toimilla ehkäistään traumaperäisen stressihäiriön oireiden ilmaantumista tai vaikeutumista.
• Psykososiaaliseen tukeen kuuluvia toimenpiteitä suuronnettomuuden jälkivaiheessa ovat muun muassa 70, 71:
  • laaja-alainen tiedottaminen tapahtuneesta, hoitomahdollisuuksista, sosiaalisista palveluista, asumisympäristön järjestelyistä yms.
  • tilanteesta selviytymisessä välttämättömien palvelujen järjestäminen ja toimeentulon turvaaminen
  • sosiaalisen verkoston tukeminen, yhteisön toimintojen palauttaminen ja perheiden yhdistäminen
  • vertaistukitilaisuuksien järjestäminen ja niihin osallistumisen tukeminen
  • vapaaehtoisjärjestöjen toiminnan tukeminen
  • ympäristötuhotapauksissa korjaus- ja jälleenrakennustoiminnan nopea aloittaminen
  • poikkeustilanteen edellyttämän erityisen sosiaalisen ja oikeudellisen neuvonnan järjestäminen.
• Psykososiaalisen tuen lääketieteellistä vaikuttavuutta ei ole mahdollista tutkia kontrolloiduin lääketieteellisin menetelmin. Havainnoivien tutkimusten perusteella tiedetään mielenterveyden ongelmien olevan yhteydessä muun muassa sosiaalisten tukitoimien vähäisyyteen, pelastustoimien vaikeuteen ja ihmisten laajaan evakuoimiseen 23, 72, 73.

Traumaperäisen stressihäiriön hoito eri elämänvaiheissa ja erityistilanteissa

Lapset ja nuoret

• Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) voidaan diagnosoida kaikenikäisillä lapsilla, mutta tutkimustieto on puutteellista alle seitsenvuotiaiden osalta 74.
  • Traumaperäiseen stressireaktioon ja -häiriöön liittyy myös lapsilla ja nuorilla trauman uudelleen kokemisen, välttämisen, herkistymisen ja ylivireyden oireita.
  • Diagnostisten oireiden lisäksi leikki- ja esikouluikäisten traumaattinen leikki sisältää toistuvia ja rituaalimaisia piirteitä.
  • Nuorilla ylivireysoireet saattavat sisältää impulsiivista riskikäyttäytymistä 75.
• Heti traumaattisen kokemuksen jälkeen (kolmen vuorokauden kuluessa) ei suositella yhden istunnon jälkipuintia lapsille ja nuorille B.
  • Sen sijaan sekä vanhemmille että lapsille tarjotaan empaattista ja käytännöllistä tukea sekä tietoa traumasta ja sen seurauksista lapsen kehitysvaihe huomioiden.
  • Edelleen suositellaan lapsen oireilun ja sopeutumisen seurantaa sekä huolellista yksilöllistä arviointia yhdessä vanhempien kanssa 76, 77.
• Tutkimustieto joukkomittaisen trauman jälkeisten oireiden seulomisen tehokkuudesta PTSD:n kehittymisen ennustajana lasten osalta on ristiriitaista (lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa 13).
  • Yksittäisissä tapauksissa seulonnan avulla voidaan löytää lapsia ja nuoria, jotka kärsivät akuutista stressihäiriöstä tai ovat vaarassa sairastua traumaperäiseen stressihäiriöön.
  • PTSD:n oireiden ja niiden muutosten arviointi tulee suorittaa osana huolellista yksilöllistä seurantaa 75, 78, 79.
• Suomennettu lasten CRIES-13-oirekartoituskysely löytyy sähköisestä tausta-aineistosta 9.
• Traumaperäisen stressihäiriön hoitoon lapsilla ja nuorilla suositellaan strukturoitua terapiaa B, jollaisia ovat traumakeskeinen kognitiivinen käyttäytymisterapia (KBT) B ja EMDR-terapia B.
  • Näiden vaikuttavuuden eroista lasten ja nuorten PTSD:n hoidossa ei ole riittävästi näyttöä.
• Rutiinimainen tuki on riittämätön eikä vähennä traumaperäisen stressihäiriön oireita. Aktiivisen kuuntelun, stressinhallinnan tai rentoutuksen tehokkuudesta ei ole näyttöä.
• Leikkiterapian tai psykodynaamisen terapian vaikuttavuudesta PTSD:n hoidossa lapsilla ei ole riittävää tutkimusnäyttöä 80.
• Kognitiivista käyttäytymisterapiaa suositellaan 8–9 istuntoa yli seitsenvuotiaille lapsille, joilla on vakavia traumaperäisiä stressioireita ja traumaa seuranneen kuukauden aikana alkanut PTSD B.
• Myös kroonisesta PTSD:stä kärsivien lasten hoitoon suositellaan KBT:tä. Sen pituus ja sisältö räätälöidään lapsen kehitystason ja traumaolosuhteiden mukaan 81, 82.
• Ikäkauteen sovellettua EMDR-terapiaa suositellaan lapsille ja nuorille, joilla on diagnosoitu traumaperäinen stressihäiriö B. Terapiaa voidaan käyttää sekä yksittäisen trauman että kroonisen traumatisoitumisen aiheuttaman oireyhtymän hoidossa. EMDR-terapiaa ei suositella trauman akuuttivaiheeseen 83, 84, 85, 86, 87.
• Tutkimuksia lasten ja nuorten PTSD:n hoidon vaikuttavuudesta on tarkasteltu sähköisessä tausta-aineistossa 14, 88.
• Lapsille ja nuorille ei suositella lääkitystä PTSD:n hoitoon 75.
  • Jos oireyhtymä on vaikea eikä psykoterapeuttinen interventio ole tuottanut tulosta, lääkehoitoa voidaan harkita.
  • Jos lääkehoitoon päädytään, SSRI-lääkitys on ensisijainen 89, 90, 91, 92.
  • Tällöin tulee ottaa huomioon seurantaohjeet, joita on esitetty mm. alaikäisten masennuksen hoidon osalta (ks. Käypä hoito -suositus Depressio 4), 52.

Ikääntyneet

• Traumaperäisen stressihäiriön hoidon tuloksellisuutta ikääntyneillä ei ole erityisesti tutkittu.
• Riittävän tutkimusnäytön puuttuessa heidän hoidossaan suositellaan sovellettavaksi aikuisväestön hoidon periaatteita D.
• Arvioinnissa on syytä selvittää erityisen huolellisesti myös somaattinen terveydentila ja huomiota on kiinnitettävä psykososiaaliseen ympäristöön ja yleiseen kykyyn selviytyä päivittäisistä perustoiminnoista.
• Myös lääkehoidon osalta ikääntyneitä koskevat samat suositukset kuin muuta aikuisväestöä.
• Mahdollisesti huonontunut lääkkeiden sieto tulee ottaa huomioon lääkkeitä määrättäessä.

Suuronnettomuuden uhrit

• Vuosina 1980–2003 tehtyjä tutkimuksia käsittelevän laajan katsauksen 19 mukaan PTSD:n esiintyvyys on vuoden kuluttua ollut aikuisilla välittömillä uhreilla ihmisen aiheuttamissa onnettomuuksissa keskimäärin 30–40 % ja luonnononnettomuuksissa 10–30 %. Toissijaisilla uhreilla PTSD:n esiintyvyys on ollut vuoden kuluttua 5–10 % 19.
• Traumaperäinen stressihäiriö on suuronnettomuuden jälkeen tärkein psyykkinen häiriö. Oireisto saattaa kolmanneksella jossakin vaiheessa diagnostisesti oireilleista kestää vuosikausia C.
• Vuonna 1976 tapahtuneen Lapuan patruunatehtaan räjähdyksen jälkeen 24 % uhriperheiden lapsista ja 26 % aikuisista ohjattiin psykiatrisiin tutkimuksiin, mutta mahdollisesti tehdyt diagnoosit eivät ole tiedossa 93. Tsunamikatastrofin jälkeen kotimaahan evakuoitujen uhrien mielenterveydellisten palvelujen tarve lisääntyi seuraavan vuoden aikana noin kymmenellä prosenttiyksiköllä kaltaistettuun vertailuaineistoon nähden, mutta PTSD:n osuus heidänkään häiriöistä ei ole tiedossa 26.
• Katastrofaalisten onnettomuuksien jälkeen psykososiaalisen tuen ja palvelujen sekä erityisesti vapaaehtoisten auttajien osuutta joudutaan korostamaan, koska ammatillisesti koulutettuja auttajia ei ole riittävästi. Eniten mielenterveyshaittoja syntyy silloin, kun sosiaalinen tuki lyödään täysin laimin 23.
• Psykososiaalisten tukitoimien vaikuttavuutta on tutkittu niukasti. Käytännön kokemuksen mukaan toimenpiteistä saattaa olla apua uhreille 94.

Pakolaiset ja kidutetut

• Pakolaisilla ja turvapaikan hakijoilla on runsaasti traumaattisia sota- ja vainokokemuksia.
• Ulkomaisissa tutkimuksissa PTSD:n esiintyvyys aikuisilla on vaihdellut välillä 11–56 % 30, 95, 96.
• Pakolaisten PTSD:n hoitoon suositellaan hoidettavien kulttuuritaustan huomioon ottavaa kognitiivista käyttäytymisterapiaa joko omalla äidinkielellä tai tulkin välityksellä C.
• Kidutus on kielletty kansainvälisillä sopimuksilla, mutta sitä esiintyy noin sadassa maassa. Sitä käytetään sodankäynnin osana, ja sen tavoitteena on vastustajan pelottelu, tiedon hankkiminen sekä psyykkisen ja fyysisen kivun tuottaminen 97 (Internet-linkki 6), 98.
  • Systemaattinen kidutus on yhteydessä PTSD:n runsaaseen esiintymiseen 98, 99, mutta raportoidut esiintyvyydet kidutetuilla poliittisilla vangeilla vaihtelevat mittaustavan mukaan 100, 101. Hoitoon hakeutuneista nepalilaisista kidutuksen uhreista 60 % ja eteläamerikkalaisista uhreista 20 % on kärsinyt PTSD:stä 100, 101.
• Traumaperäisten stressioireiden esiintyvyys saattaa vähentyä kulttuuritaustan huomioon ottavan ja kidutustraumaan kohdistuvan kognitiivisen käyttäytymisterapian vaikutuksesta C.
• Terapian ja kuntoutuksen vaikuttavuutta koskevia tutkimuksia on esitelty sähköisessä tausta-aineistossa 15.
• Kuntoutukseen on kehitetty kokonaisvaltainen käytäntö, jota sovelletaan muun muassa Helsingin Diakonissalaitoksen kidutettujen kuntoutuskeskuksessa. Siinä yhdistetään erilaisia hoitomuotoja kuten psykoterapia, perheterapia, fysioterapia, kivun hoito ja sosiaalityö.

Auttajat

• Auttajien ja muiden erityisryhmien käyttöön on kehitetty laajojakin stressinhallintaohjelmia (Critical Incident Stress Management, CISM 16), joiden tehokkuutta nykymuodossaan ei ole vielä riittävästi tutkittu.
  • Tähänastinen tutkimusnäyttö CISM:n kyvystä ehkäistä traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä auttajilla on ristiriitaista. Eräissä tutkimuksissa ohjelman joihinkin osiin on havaittu liittyneen jopa stressioireiden lisääntymistä C.
  • Vaikuttavuustutkimuksia CISM:ään kuuluvista purkukeskustelusta (defusing) ja jälkipuinnista (debriefing) on auttajilla tehty ryhmätasolla satunnaistettuna hyvin niukasti 102.
  • Niissä suomalaisissa organisaatioissa, joissa mainittuja ohjelman osia on sovellettu, osallistujien enemmistö on ollut tyytyväinen saamaansa henkiseen apuun, mutta vaikutusta PTSD:n oireiden ilmaantumiseen ei ole tutkittu kontrolloidusti 103, 104.
  • CISM:n rutiinimaista käyttöä auttajien stressiperäisten oireiden ehkäisyssä ei suositella, vaan tarvittavat toimet on syytä ennakoida ja järjestää tilanteen mukaan.
• Auttajiin voidaan soveltaa yksilöllisesti traumaperäisen stressihäiriön varhaisvaiheen tuen ja hoidon yleisiä periaatteita 105.
• Työn kuormittavuuteen ja hallintaan tulee kiinnittää huomiota niin, että henkilöstön määrä ja koulutus ovat riittävät.

Erityisissä työtehtävissä olevat

Sotilaat

• Irakissa ja Afganistanissa vuosina 2003–2007 palvelleista terveyssyiden takia evakuoiduista Yhdysvaltojen sotilaista noin 7 % evakuoitiin psykiatrisista syistä, ensisijaisesti masennushäiriön, yleistyneen ahdistuneisuushäiriön tai traumaperäisen stressihäiriön takia 14. Terveydellisistä syistä evakuoitujen määrän voidaan arvioida olleen noin 5–6 % vuosittaisesta kokonaisvahvuudesta.
• Vuosina 2001–2005 Veterans Affairs health care systemin palvelujen puoleen kääntyneistä Yhdysvaltain veteraaneista 25 %:lle tehtiin psykiatrinen diagnoosi, joka oli 52 %:lla PTSD 106.
• Jatkosodan aikana 1941–44 Suomessa joutui psykiatriseen sairaalahoitoon sotaan osallistuneista taistelijoista noin 2.2 % ja noin viidenneksellä oli diagnoosina ”reactio psychogenea” 107.
  • Myöhemmistä sotakokemuksiin syy-yhteydessä olevista mielenterveyden häiriöistä kärsineiden lukumäärästä ei ole tietoa.
• Sotilaiden ASD:n ja PTSD:n hoidossa on olennaista nopea diagnosointi ja intervention käynnistäminen, tavoitteellisuus sekä hoidon toteuttaminen mikäli mahdollista läheisyysperiaatteella evakuointia välttäen 14, 107.
• PTSD:n ilmaantumiseen sodan jälkeen vaikuttaa voimakkaasti kansalaisten yleinen asenne käytyyn sotaan ja sen veteraaneihin, jossain määrin myös henkilövahinkojen korvauspolitiikka.

Rauhanturvaajat

• PTSD:n esiintyvyys on yleensä rauhanturvaajilla vähäisempiä kuin väestöllä keskimäärin, mikä liittynee hyviin valinta- ja koulutusmenetelmiin. Erityistilanteissa ja muun muassa yllättäen taistelutoimintaan jouduttaessa reaktiivisesti alkaneita häiriöitä voi kuitenkin ilmaantua runsaasti.
• Rauhanturvaajille poikkeavanlaatuista stressiä koituu rajoituksista, jotka aiheutuvat tehtävän määrityksestä, koska heillä ei useinkaan ole lupaa puuttua havaitsemaansa taistelutoimintaan tai siviileihinkään kohdistuvaan väkivaltaan.
• Suomalaisille vuosina 1969–96 palvelleille rauhanturvaajille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan PTSS-10-testin perusteella varma PTSD oli 1.3 %:lla normaalin sitoumusajan palvelleista ja 2.7 %:lla palveluksen keskeyttäneistä, kun oireiden esiintymistä kysyttiin viimeisen kuukauden ajalta. Selvä enemmistö yhdisti oireilunsa alkamisen vasta rauhanturvaamispalveluksen jälkeiseen stressitapahtumaan 108.
• Mielenterveyspalveluja yleislääkäritasoiset mukaan luettuina oli keskimäärin 13.5 vuoden seuranta-aikana käyttänyt ensin mainitussa ryhmässä 4.4 % ja jälkimmäisessä 8.0 %. Käytettävissä olevien, lähinnä Skandinaviaa koskevien tietojen perusteella PTSD:n esiintyvyys suomalaisilla on ollut erittäin vähäistä 108.
• Rauhanturvaamistehtävän päättyessä järjestetyllä debriefingillä ei ole erityistä vaikutusta PTSD:n sekundaaripreventiossa. Se ei kuitenkaan aiheuta stressaantumista tai muuta haittaa, ja sen järjestämistä arvostetaan osoituksena organisaation antamasta tuesta B.
• Rauhanturvaajien kannalta keskeistä on nopea tilanteeseen puuttuminen (purkukeskustelut) ja tarvittaessa jatkuvammankin keskusteluavun järjestäminen. Palveluksen päätyttyä tulisi olla mahdollisuus käyttää terapeuttina tai tukijana palvelusolosuhteet hyvin tuntevaa henkilöä, ja tukea tulisi antaa tarvittaessa myös läheisille henkilöille.
• Palveluksen aikana voi tulla eteen tilanteita, joissa omankielistä ammattiapua ei ole saatavissa. Tunteista ja koetuista oireista tulisi olla mahdollista puhua äidinkielellään.

Stressihäiriöpotilaan kuntoutustarpeen ja työkyvyn arviointi

Yleisiä näkökohtia

• Lääketieteellisen tai psykososiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ei ole tutkimusnäyttöä 13, 59.
• Hoidon ja kuntoutuksen ajallinen raja on traumaperäisessä stressihäiriössä – kuten yleensäkin – kuin veteen piirretty viiva, mutta terapioille suositeltujen melko lyhyiden kestoaikojen takia saattaa olla aiheellista laatia ensimmäinen kuntoutussuunnitelma jo kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun traumaperäisen stressihäiriön oireet todettiin 59.
• Psykososiaaliseen kuntoutukseen voivat edellä psykososiaalisen tuen yhteydessä lueteltujen toimien lisäksi kuulua esimerkiksi sopeutumisvalmennus, erityiset perhetukijärjestelyt ja joissakin tapauksissa ammatillinen kuntoutus, jos traumaperäiseen stressihäiriöön kuuluva välttämiskäyttäytyminen ammatillisissa tehtävissä ei korjaannu hoidolla lainkaan.
• Kuntoutuksen käytännön toteutuksessa noudatetaan kuntoutuksen yleisiä periaatteita, koska traumaperäiseen stressihäiriöön kohdistuvaa spesifistä kuntoutusta ei yleensä ole saatavissa.

Vakuutuslääketieteellisiä kysymyksiä

• Komplisoitumaton akuutti stressireaktio aiheuttaa yleensä enintään muutaman vuorokauden mittaisen sairausloman tarpeen.
• Akuutti stressihäiriö saattaa heikentää työkykyä oireiden keston ajan, mutta tuskin aiheuttaa sairausloman tarvetta koko kuukaudeksi. Normaaliin toimintaan ja työhön paluuseen tukeminen on häiriön hoitoa.
• Vaikeaoireinen traumaperäinen stressihäiriö saattaa heikentää huomattavasti työkykyä, joten sairausloma voi olla joskus erityisterapian aikana välttämätöntä. Kohtalaisen nopean työhönpaluun tukemisella on myös hoidollista merkitystä 109 (linkki artikkeliin 9). Olisi pyrittävä siihen, että potilas saisi stressitapahtumaan liittyvän mahdollisen rahallisen korvauksen aktiivisen hoidon ja kuntoutuksen korvauksena eikä pysyvänä haitan korvauksena 44.
• Toimintakyvyn täysi palautuminen on ongelmallisempaa monihäiriötilanteissa, joissa paraneminen saattaa ensisijaisesti riippua muun häiriön hoidon tuloksesta.
• Potilasta koskevia lausuntoja annettaessa on erityisen tärkeää mainita potilaan kaikki psyykkiset häiriöt ja ottaa mahdollisimman selvä kanta siihen, kuinka suuri osuus toiminta- ja työkyvyn menetyksen aiheuttaneista oireista on syy-yhteydessä traumaattiseen tapahtumaan ja kuinka todennäköinen tämä syy-yhteys on.
• Korvattavuuteen vaikuttavia lausuntoja annettaessa tulee olla tarkkana siitä, että stressihäiriön diagnoosia käytettäessä kaikki sen kriteerit täyttyvät. Korvattavuuden kannalta keskeistä on kriteerin A eli traumatapahtuman poikkeuksellisuuden täyttyminen 110 (linkki artikkeliin 10), 111.
• Vahingonkorvauslain nojalla suoritettavista korvauksista ks. Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksia 9.6.2008 (Internetissä 7, pdf-muodossa 8).

Toimintasuunnitelmat suuronnettomuuksien varalta

• Kaikkien eri tason vastuutahojen toimintasuunnitelmiin suuronnettomuuksien varalle tulee sisältyä psykososiaalisen tuen suunnitelmat. Käytännössä toimintaa ohjaavat sairaanhoitopiirien ja kuntien suunnitelmat, joissa otetaan huomioon alueelliset ja paikalliset näkökohdat. Suunnitelmat tulee pitää yllä ja päivittää, ja niiden toteuttamista on harjoiteltava käytännössä 26, 38.
• Psykososiaalisen tuen toteuttamisessa keskeisiä ovat nykyisin paikalliset laajapohjaiset kriisiryhmät. Nämä pitävät yllä valmiutta kaikkien arkielämän traumaattisten tapahtumien varalta ja tukevat myös sellaisista kriiseistä selviytymistä, joissa ei ole kehittynyt diagnosoitavaa traumaperäistä stressireaktiota tai -häiriötä. Näiden potilaiden erityisestä lääketieteellisestä hoidosta tai psykososiaalisesta tuesta ei ole erikseen annettu ohjeita.

Laatukriteerit

• Onko jokaisella voimakkaan psyykkisen järkytyksen kokeneella mahdollisuus saada asiantuntijan arvio hoidontarpeesta, jos hänellä esiintyy ASD:n tai PTSD:n oireita?
• Erityisen laajan traumaattisen tapahtuman jälkeen hoitoa tarvitsevien löytämiseen on aiheellista käyttää seulontamenetelmiä. Näiden suositeltavin toimeenpanoaika on noin kuukausi trauman jälkeen. Onko traumaperäisten häiriöiden tunnistaminen ja hoitoonohjaus otettu huomioon toimintayksikkönne valmiussuunnitelmassa?
• Onko diagnosoidusta PTSD:stä kärsiville, joille alkuvaiheen tavanomainen hoito ja psykososiaalinen tuki ei ole riittänyt, tarjottu vaikuttavia psykoterapiamenetelmiä?
• Jos vaste psykoterapiaan on jäänyt puutteelliseksi tai jos potilas ei ole ollut motivoitunut psykoterapeuttiseen hoitoon, onko hänelle tarjottu masennuslääkehoitoa tai yhdistettyä lääkitystä ja psykoterapiaa, jos hän on siihen motivoitunut?
• Onko vaativa hoidon tarpeen arviointi ja hoito toteutettu erikoislääkärin ohjauksessa? Onko hoidettujen paranemista seurattu?

Sähköinen tausta-aineisto

Akuutti stressihäiriö, DSM-IV 2

Cries-lomake 9

IES-22 5

Keskeisiä traumaperäisiin stressireaktioihin ja häiriöihin liittyviä kirjallisuusviitteitä 17

Käsitteitä 1

Lasten ja nuorten hoidon vaikuttavuus 14

Lomake CAPS, the Clinician Administred PTSD Scale 7

Lomake PCL, PTSD Checklist 8

Lomake SCID, the Structured Clinical Interview for DSM-IV PTSD module 6

Lyhytkestoisen psykoterapiatekniikan muoto EMDR 11

Pakolaiset ja kidutuksen uhrit: terapian ja kuntoutuksen vaikuttavuus 15

Psykologisen ensiavun periaatteet katastrofien yhteydessä 10

Psykoterapiatutkimuksen menetelmistä 12

Psyykkisten traumaoireiden seulontakysely TSQ 4, 2

Stressinhallintaohjelmaan (Critical incident stress management, CISM) sisältyviä asioita 16

Traumaperäinen stressihäiriö, DSM-IV 3

Traumaperäisten oireiden seulonta ja traumaperäisen stressihäiriön diagnoosi lapsilla ja nuorilla 13

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja ja kokoava kirjoittaja:

Matti Ponteva, LKT, psykiatrian ja terveydenhuollon erikoislääkäri

Jäsenet:

Markus Henriksson, dosentti, ylilääkäri; Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto

Raimo Isoaho, LT, dosentti, tutkimusjohtaja; Turun yliopisto, kliininen laitos, yleislääketiede

Tanja Laukkala, LT, psykiatrian ylilääkäri; Sotilaslääketieteen Keskus (Käypä hoito -toimittaja)

Timo Männikkö, psykiatrian ylilääkäri; Keski-Suomen keskussairaala

Raija-Leena Punamäki, FT, psykologian professori; Tampereen yliopisto

Kristian Wahlbeck, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos

Sidonnaisuudet

Markus Henriksson: Ei sidonnaisuuksia.

Raimo Isoaho: Ei sidonnaisuuksia.

Tanja Laukkala: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Timo Männikkö: Toiminut kouluttajana koulutustilaisuuksissa ja saanut niistä palkkion (Lilly).

Matti Ponteva: Omistaa lääkealan yritysten osakkeita (Orion, Oriola). Sotilaslääkinnän tuki Oy:n hallituksen puheenjohtaja.

Raija-Leena Punamäki: Ei sidonnaisuuksia.

Kristian Wahlbeck: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

1. Akuutti stressireaktio, F43.0. Psykiatrian luokituskäsikirja, tautiluokitus ICD-10. Rauma: STAKESin ohjeita ja luokituksia 1997:4
2. Akuutti stressihäiriö. Tautiluokitus DSM-IV. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria, 5. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2007
3. Acute stress disorder. Kirjassa: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Assoc, 2000
4. Traumaperäinen stressireaktio, F43.1. Psykiatrian luokituskäsikirja, tautiluokitus ICD-10. Rauma: STAKESin ohjeita ja luokituksia 1997:4
5. Traumaperäinen stressihäiriö. Tautiluokitus DSM-IV. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria, 5. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2007
6. Post-traumatic stress disorder. Kirjassa: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Assoc, 2000
7. Bisson J. Post-traumatic stress disorder. Br Med J Clin Evid 2007;12:1005:1-24
8. Michel PO, Johannesson KB, Ahmad A, Lundin T. Posttraumatisk stressyndrom alltmer i focus. Diagnos och riskfaktorer välbeskrivna men oklart hur vanlig tillståndet är. Läkartidningen 2006;103:3369-73
9. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. J Consult Clin Psychol 2000;66:748-66; PMID: 11068961
10. Ursano RJ, Bell C, Eth S ym. Practice guidelines for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2004;161(Suppl 11):3-31; PMID: 15617511
11. Benedek DM, Friedman MJ, Zatzick D, Ursano RJ. Guideline Watch (March 2009): APA Practice Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. http://www.psychiatryonline.com/content.aspx?aid=156498
12. Aaltonen K. Traumatic stress disorders. Psychiatr Fenn 2008;36-39:9-40
13. Forbes D, Creamer M, Phelps A ym. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48; PMID: 17620160
14. Mosier WA, Schymanski TJ, Kettell K, Orthner W. Combat Stress: Posttraumatic Stress Disorder in The Military - Identification, Diagnosis and Intervention. Joint Center for Operational Analysis (JCOA) Journal 2007;9:28-40
15. Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G ym. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62; PMID: 18956444
16. Ponteva M. Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö. Kirjassa: Kunnamo I (päätoim.). Lääkärin käsikirja. Helsinki: Duodecim, 2008:1245-8
17. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60; PMID: 7492257
18. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and comorbidity. Acta Psychiatr Scand 2000;101:46-59; PMID: 10674950
19. Galea S, Nandi A, Vlahov D. The epidemiology of post-traumatic stress disorder after disasters. Epidemiol Rev 2005;27:78-91; PMID: 15958429
20. Brady KT, Killeen TK, Brewerton T, Lucerini S. Comorbidity of psychiatric disorders and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 7):22-32; PMID: 10795606
21. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-27; PMID: 15939839
22. Ponteva M. Katastrofipsykiatria. Kirjassa: Rokkanen P, Slätis, P, Alho A, Ryöppy S, Huittinen VM (toim.) Traumatologia, 6. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy, 1995:761-9
23. Rubonis AV, Bickman L. Psychological impairment in the wake of disaster: the disaster-psychopathology relationship. Psychol Bull 1991;109:384-99; PMID: 1829536
24. DiGrande L, Perrin MA, Thorpe LE ym. Posttraumatic stress symptoms, PTSD, and risk factors among lower Manhattan residents 2-3 years after the September 11, 2001 terrorist attacks. J Trauma Stress 2008;21:264-73; PMID: 18553414
25. van Griensven F, Chakkraband ML, Thienkrua W ym. Mental health problems among adults in tsunami-affected areas in southern Thailand. JAMA 2006;296:537-48; PMID: 16882960
26. Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: STM:n selvityksiä 2006:81
27. Achté K, Jarho L, Ponteva M. Maamme 2. maailmansodan veteraanien pitkäaikaiset traumaperäiset stressihäiriöt. Helsinki, Sotainvalidien Veljesliiton julkaisu, 1996
28. Ponteva M. Traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 1995;111:875-82
29. Bolton P, Wilk CM, Ndogoni L. Assessment of depression prevalence in rural Uganda using symptom and function criteria. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2004;39:442-7; PMID: 15205728
30. Gerritsen AA, Bramsen I, Devillé W, van Willigen LH, Hovens JE, van der Ploeg HM. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:18-26; PMID: 16341619
31. Kirmayer L, Robbins J, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993;150:734-41; PMID: 8480818
32. Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Quideline 26, 2005
33. deVries MW. Trauma in cultural perspectives. Kirjassa: van der Kolk, BA, MacFarlane AC, Weisaeth L (toim.) Traumatic stress: The effects of overwhelming experience on the mind, body and society. New York: Guilford Publications, 1996:398-416
34. De Jong JT, Komproe IH, Van Ommeren M ym. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001;286:555-62; PMID: 11476657
35. Bisson JI, Cohen JA. Disseminating early interventions following trauma. J Trauma Stress 2006;19:583-95; PMID: 17075913
36. Watson PJ, Shalev AY. Assessment and treatment of adult acute responses to traumatic stress following mass traumatic events. CNS Spectr 2005;10:123-31; PMID: 15685123
37. Huttunen M. Katastrofien psykologinen ensiapu. Helsingin Lääkärilehti 2006;2:31
38. Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2006:123-34
39. Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Guideline 26, 2005
40. Davidson JR. Use of benzodiazepines in social anxiety disorder, generalized anxiety disorder, and posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl 5):29-33; PMID: 15078116
41. Schellin G, Briegel J, Roozendaal B, Stoll C, Rothenhäusler HB, Kapfhammer HP. The effect of stress doses of hydrocortisone during septic shock on posttraumatic stress disorder in survivors. Biol Psychiatry 2001;50:978-85; PMID: 11750894
42. Sarelahti M, Roine R. Psykososiaaliset interventiot kriisien ja onnettomuuksien jälkihoidossa. Tiivistelmä, Finohta. Alkuperäinen raportti: Kornör H, Winje D, Ekeberg Ö ym. Psykososiale tiltak ved ulykker og kriser. Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten, rapport nr 14-2007. Oslo: NOKC, 2007. http://lib.stakes.fi/ohtanen
43. Multidisciplinary Guideline. Early psychosocial interventions after disasters, terrorism and other shocking events. Amsterdam: Impact, the Dutch knowledge & advice centre for post-disaster psychosocial care, 2007. http://www.impact-kenniscentrum.nl/download/file_1221124881.pdf
44. Henriksson M, Lönnqvist J. Psyykkiset kriisit, sopeutumishäiriöt ja stressireaktiot. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. 5. uudistettu painos. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim, 2007
45. Post-traumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence: Clinical Quideline 26, 2005
46. Forbes D, Creamer M, Phelps A. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and post-traumatic stress disorder. Aust N Z J Psychiatry 2007;41:637-48; PMID: 17620160
47. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry 2005;162:214-27; PMID: 15677582
48. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson JI. Systematic review and meta-analysis of multiple-session early interventions following traumatic events. Am J Psychiatry 2009;166:293-301; PMID 19188285
49. Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003388; PMID: 17636720
50. Bisson JL, Ehlers A, Matthews R, Pilling S, Richards D, Turner S. Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder. Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2007;190:97-104; PMID: 17267924
51. Epävakaa persoonallisuus (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. 24.2.2008. www.kaypahoito.fi
52. Depressio (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. 29.1.2004. www.kaypahoito.fi
53. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2006;(1): CD002795; PMID: 16437445
54. Zhang W, Davidson JR. Post-traumatic stress disorder: an evaluation of existing pharmacotherapies and new strategies. Expert Opin Pharmacother 2007;8:1861-70; PMID: 17696789
55. Davidson J, Kudler H, Smith R. Treatment of posttraumatic stress disorder with amitriptyline and placebo. Arch Gen Psychiatry 1990;47:259-66; PMID: 2407208
56. Cavaljuga S, Liganin I, Mulabegovic N, Potkonjak D. Therapeutic effects of two antidepressant agents in the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD). Bosn J Basic Med Sci 2003;3:12-6; PMID: 16223367
57. Becker ME, Hertzberg MA, Moore SD, Dennis MF, Bukenya DS, Beckham JC. A placebo-controlled trial of bupropion SR in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 2007;27:193-7; PMID: 17414245
58. Unettomuuden hoito (online). Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseuran asettama työryhmä. 23.8.2008. www.kaypahoito.fi
59. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. 2. painos. New York: Guildford, 2008
60. Pae CU, Lim HK, Peindl K. The atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the treatment of posttraumatic stress disorder: a meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trials. Int Clin Psychopharmacol 2008;23:1-8; PMID: 18090502
61. Villareal G, Calais LA, Canive JM, Lundy SL, Pickard J, Toney G. Prospective study to evaluate the efficacy of aripiprazole as a monotherapy in patients with severe chronic posttraumatic stress disorder: an open trial. Psychopharmacol Bull 2007;40:6-18; PMID: 17514183
62. Ahearn EP, Mussey M, Johnson C, Krohn A, Krahn D. Quetiapine as an adjunctive treatment for post-traumatic stress disorder: an 8-week open-label study. Int Clin Psychopharmacol 2006;21:29-33; PMID: 16317314
63. Kozaric-Kovacic D, Pivac N. Quetiapine treatment in an open trial in combat-related post-traumatic stress disorder with psychotic features. Int J Neuropsychopharmacol 2007;10:253-61; PMID: 16945162
64. Siddiqui Z, Marcil WA, Bhatia SC, Ramaswamy S, Petty F. Ziprasidone therapy for post-traumatic stress disorder. J Psychiatry Neurosci 2005;30:430-1; PMID: 16327877
65. Hertzberg MA, Butterfield MI, Feldman ME. A preliminary study of lamotrigine for the treatment of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1999;45:1226-9; PMID: 10331117
66. Tucker P, Trautman RP, Wyatt DB ym. Efficacy and safety of topiramate monotherapy in civilian posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007;68:201-6; PMID: 17335317
67. Lindley SE, Carlson EB, Hill K. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of augmentation topiramate for chronic combat-related posttraumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 2007;27:677-81; PMID: 18004136
68. Davidson JR, Brady K, Mellman TA, Stein MB, Pollack MH. The efficacy and tolerability of tiagabine in adult patients with post-traumatic stress disorder. J Clin Psychopharmacol 2007;27:85-8; PMID: 17224720
69. Davis LL, Davidson JR, Ward LC, Bartolucci A, Bowden CL, Petty F. Divalproex in the treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in a veteran population. J Clin Psychopharmacol 2008;28:84-8; PMID: 18204347
70. Psykososiaalinen tuki ja palvelut suuronnettomuudessa. Asiantuntijatyöryhmän muistio. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2006:81
71. Ponteva M. Psykososiaalinen tuki. Kirjassa: Castrén M, Ekman S, Martikainen M, Sahi T, Söder J (toim.) Suuronnettomuusopas. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2006
72. Livanou M, Basoglu M, Salcioglu E, Kalendar D. Traumatic stress responses in treatment-seeking earthquake survivors in Turkey. J Nerv Ment Dis 2002;190:816-23; PMID: 12486369
73. Najarian LM, Goenjian AK, Pelcovitz D, Mandel F, Najarian B. The effect of relocation after a natural disaster. J Trauma Stress 2001;14:511-26; PMID: 11534882
74. Scheeringa MS, Wright MJ, Hunt JP, Zeanah CH. Factors affecting the diagnosis and prediction of PTSD symptomatology in children and adolescents. Am J Psychiatry 2006;163:644-51; PMID: 16585439
75. Post-traumatic stress disorder (PTSD). The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Lontoo: National Institute for Clinical Excellence, Clinical Guideline 26, 2005
76. Stallard P, Velleman R, Salter E, Howse I, Yule W, Taylor G. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of an early psychological intervention with children involved in road traffic accidents. J Child Psychol Psychiatry 2006;47:127-34; PMID: 16423143
77. Basoglu M, Salcioglu E, Livanou M, Kalender D, Acar G. Single-session behavioral treatment of earthquake-related posttraumatic stress disorder: a randomized waiting list controlled trial. J Trauma Stress 2005;18:1-11; PMID: 16281190
78. Chemtob CM, Nakashima JP, Hamada RS. Psychosocial intervention for postdisaster trauma symptoms in elementary school children: a controlled community field study. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:211-6; PMID: 11876663
79. Strand VC, Sarmiento TL, Pasquale LE. Assessment and screening tools for trauma in children and adolescents: a review. Trauma Violence Abuse 2005;6:55-78; PMID: 15574673
80. Keane WJ (toim.) Assessing psychological trauma and PTSD. New York: Guilford, 1997
81. Feeny NC, Foa EB, March J. Posttraumatic stress disorder in youth: A critical review of the cognitive and behavioral treatment outcome literature. Professional Psychology: Research and Practice 2004;35:466-76
82. Stallard P. Psychological interventions for post-traumatic reactions in children and young people: a review of randomised controlled trials. Clin Psychol Rev 2006;26:895-911; PMID: 16481081
83. Hensel T. Effektivität von EMDR bei psychisch traumatisierten Kindern und Jugendlichen. Kindheit und Entwicklung 2006;15:107-17
84. Taylor TL, Chemtob CM. Efficacy of treatment for child and adolescent traumatic stress. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:786-91; PMID: 15289252
85. Kraft S, Schepker R, Goldbeck L, Fegert JM. Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung bei Kindern und Jugenlichen. Eine Übersicht empirischer Wirksamkeitsstudien. Nervenheilkunde: Zeitschrift für interdisziplinäre Fortbildung 2006;25:709-19
86. Sacks M, Lempa W, Lamprecht F. Metanalyse der Studien zur EMDR-behandlung von Patienten mit post-traumatischen Belastungsströrungen. Psychotherapie, Psychosomatic und medizinische Psychologie 2001;51:305-55
87. Scheck MM, Schaeffer JA, Gillette C. Brief psychological intervention with traumatized young women: the efficacy of eye movement desensitization and reprocessing. J Trauma Stress 1998;11:25-44; PMID: 9479674
88. Punamäki RL, Peltonen K. Trauma among children and adolescents: treatments and interventions. Eur Trauma Bullet 2008;15:3-13
89. Cohen JA, Mannarino AP, Perel JM, Staron V. A pilot randomized controlled trial of combined trauma-focused CBT and sertraline for childhood PTSD symptoms. J Am Child Adolesc Psychiatry 2007;46:811-9; PMID: 17581445
90. Donnelly CL. Pharmacologic treatment approaches for children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2003;12:251-69; PMID: 12725011
91. Cohen JA. Treating acute posttraumatic reactions in children and adolescents. Biol Psychiatry 2003;53:827-33; PMID: 12725975
92. Cohen JA, Berliner L, Mannarino AP. Psychosocial and pharmacological interventions for child crime victims. J Trauma Stress 2003;16:175-86; PMID: 12699205
93. Kriisitilanteiden mielenterveystyön asiantuntijaryhmän esitys. Helsinki: STAKES, 1993
94. Kiura E, Sarelahti M. Psykososiaaliset toimenpiteet suuronnettomuuksien ja katastrofien jälkeen. Tiivistelmä, Finohta. Alkuperäinen raportti: Kornör H, Weisaeth L, Winje D ym. Psykososiale tiltak ved store ulykker og katastrofer. Nasjonalt kunnskapssenteret for helsetjenesten, rapport nr 8-2006. Oslo: NOKC, 2006. http://lib.stakes.fi/ohtanen
95. Miller GA, Elbert T, Rockstroh B. Judging psychiatric disorders in refugees. Lancet 2005;366:1604-5; PMID: 16271637
96. Hinton DE, Chhean D, Pich V, Pollack MH, Orr SP, Pitman RK. Assessment of posttraumatic stress disorder in Cambodian refugees using the Clinician-Administred PTSD Scale: psychometric properties and symptom severity. J Trauma Stress 2006;19:405-9; PMID: 16788999
97. International Rehabilitation Council for Torture Victims. Together against Torture: Global Report on the 26 June Campaing. Kööpenhamina, 2006. http://www.irct.org/Default.aspx?ID = 90
98. Basoglu M, Livanou M, Crnobaric C. Torture vs other cruel, inhuman, and degrading treatment: is the distinction real or apparent? Arch Gen Psychiatry 2007;64:277-85; PMID: 17339516
99. Silove DM, Steel Z, McGorry P, Miles V, Drobny J. The impact of torture on post-traumatic stress symptoms in war-affected Tamil refugees and immigrants. Compr Psychiatry 2002;43:49-55; PMID: 11788919
100. Tol WA, Komproe IH, Thapa SB, Jordans MJ, Sharma B, De Jong JT. Disability associated with psychiatric symptoms among torture survivors in rural Nepal. J Nerv Ment Dis 2007;195:463-9; PMID: 17568293
101. Eisenman DP, Gelberg L, Liu H, Shapiro MF. Mental health and health-related quality of life among adult Latino primary care patients living in the United States with previous exposure to political violence. JAMA 2003;290:627-34; PMID: 12902366
102. Adler AB, Litz BT, Castro CA ym. A group randomized trial of critical incident stress debriefing provided to U.S. peacekeepers. J Trauma Stress 2008;21:253-63; PMID: 18553407
103. Saari S. Kuin salama kirkkaalta taivaalta. Kriisit ja niistä selviytyminen. 2. painos. Keuruu: Kustannusosakeyhtiö Otava, 2001
104. Nurmi L. Kriisi, pelko, pakokauhu. Helsinki: Edita, 2006
105. Psychological First Aid. Field operation Guide. 2. painos. National Child Traumatic Stress Network, National Center for PTSD, 2006
106. Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C. Bringing the war back home: mental health disorders among 103,788 US veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of Veterans Affairs facilities. Arch Intern Med 2007;167:476-82; PMID: 17353495
107. Ponteva M. Psykiatriset sairaudet Suomen puolustusvoimissa vv. 1941-1944. Jatkosodan aikana sota- ja kenttäsairaaloissa hoidettujen sotilaspotilaiden epidemiologinen ja seurantatutkimus. Ann Med Milit Fenn 1977;52:31-208
108. Ponteva M, Jormanainen V, Nurro S, Lehesjoki M. The Finnish United Nations peace-keeping service interruptors in the years 1969-96. A postal inquiry study. Ann Med Milit Fenn 2000;75:31-6
109. Haikonen M, Kataja H. Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) - Työterveyshuollon näkökulma. Työterveyslääkäri 2004;22:314-7
110. Ponteva M, Juntunen J. Traumaperäinen stressihäiriö. Duodecim 1995;111:1697-700
111. Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S, Torstila I (toim.) Vakuutuslääketiede. Helsinki: Duodecim, 2004
112. Amnesty International. Take a step to stamp out torture. Act 40/12/00, 2000. http://www.amnesty.org/en/library/info/ACT40/013/2000
113. Aulagnier M, verger P, Rouillon F. Efficacite du "debriefing psychologique" dans la prevention des troubles psychologiques post-traumatiques. Revue d´epidémiologie et de santé publique 2004;52:67-79
114. Bledsoe BE. Critical incident stress management (CISM): benefit or risk for emergency services? Prehosp Emerg Care 2003;7:272-9; PMID: 12710792
115. Brewin CR, Rose S, Andrews B ym. Brief screening instrument for post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 2002;181:158-62; PMID: 12151288
116. Brewin CR. Systematic review of screening instruments for adults at risk of PTSD. J Trauma Stress 2005;18:53-62; PMID: 16281196
117. Bryant RA, Harvey AG, Dang ST, Sackville T, Basten C. Treatment of acute stress disorder: a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling. J Consult Clin Psychol 1988;66:862-6; PMID: 9803707
118. Bryant RA, Mastrodomenico J, Felmingham KL ym. Treatment of acute stress disorder: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2008;65:659-67; PMID: 18519824
119. Bryant RA, Moulds ML, Nixon RV. Cognitive behavior therapy of acute stress disorder: a four-year follow-up. Behav Res Ther 2003;41:389-94; PMID: 12643970
120. Bryant RA, Sackville T, Dang ST, Moulds M, Guthrie R. Treating acute stress disorder: an evaluation of cognitive behavior therapy and supportive counseling techniques. Am J Psychiatry 1999;156:1780-6; PMID: 10553743
121. Bryant RA. Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2003;53:789-95; PMID: 12725971
122. Busuttil W. Presentations and management of Post Traumatic Stress Disorder and the elderly: a need for investigation. Int J Geriatr Psychiatry 2004;19:429-39; PMID: 15156544
123. Cahill SP, Carrigan MH, Frueh BC. Does EMDR work? And if so, why? A critical review of controlled outcome and dismantling research. J Anxiety Disord 1999;13:5-33; PMID: 10225499
124. Carlsson JM, Montensen EL, Kastrup M. A follow-up study of mental health and health- related quality of life on tortured refugees in multidisciplinary treatment. J Nerv Ment Dis 2005;193:651-7; PMID: 16208160
125. Cohen JA, Berlinger L, Mannarino AP. Treating Traumatized Children. A research Review and Synthesis. Trauma Violence Abuse 2000;1:29-46
126. Davidson J, Baldwin D, Stein DJ. Treatment of posttraumatic stress disorder with venlafaxine extended release: a 6-month randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2006;63:1158-65; PMID: 17015818
127. Davidson J, Rothbaum BO, Tucker P, Asnis G, Benattia I, Musgnung J. Venlafaxine extended release in posttraumatic stress disorder: a sertraline- and placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:259-67; PMID: 16702890
128. Davidson JRT, Weisler RH, Butterfield MI. Mirtazapine vs. placebo in posttraumatic stress disorder: a pilot trial. Biol Psychiatry 2003;53:188-91; PMID: 12547477
129. Everly GS Jr, Mitchell JT. Critical Incident Stress Management (Cism): A New Era and Standard of Care in Crisis Intervention (Innovations in Disaster and Trauma Psychology, V. 2) Elliot City: Chevron, 1997
130. Hinton DE, Chhean D, Pich V, Safren SA, Hofmann SG, Pollack MH. A randomized controlled trial of cognitive-behavior therapy for Cambodian refugees with treatment-resistant PTSD and panic attacks: cross-over design. J Trauma Stress 2005;18:617-29; PMID: 16382423
131. Hinton DE, Pham T, Tran M, Safren SA, Otto MW, Pollack MH. CBT for Vietnamese with treatment-resistant PTSD and panic attacks: a pilot study. J Trauma Stress 2004;17:429-33; PMID: 15633922
132. Hinton DE, Pich V, Chhean D ym. Somatic-focused therapy for traumatized refugees: Treating posttraumatic stress disorder and comorbid neck-focused panic attacks among Cambodian refugees. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training 2006;43:491-505
133. Horowitz M, Wilner N, Alvarez W. Impact of Event Scale: a measure of subjective stress. Psychosom Med 1979;41:209-18; PMID: 472086
134. Kim W, Pae CU, Chae JH, Jun TY, Bahk WM. The effectiveness of mirtazapine in the treatment of post-traumatic stress disorder: a 24-week continuation therapy. Psychiatry Clin Neurosci 2005;59:743-7; PMID: 16401254
135. Lambert MT. Aripiprazole in the management of post-traumatic stress disorder symptoms in returning Global War on Terrorism veterans. Int Clin Psychopharmacol 2005;21:185-7; PMID: 16528142
136. Lewis SJ. Do one-shot preventive interventions for PTSD work? A systematic research synthesis of psychological debriefings. Aggression Violent Behavior 2003;8:329-43
137. Livanou M, Basoglu M, Marks IM ym. Beliefs, sense of control and treatment outcome in posttraumatic stress disorder. Psychol Med 2002;32:157-65; PMID: 11883725
138. Marchand A, Guay S, Boyer R ym. A Randomized Controlled Trial of an Adapted Form of Individual Critical Incident Stress Debriefing for Victims of an Armed Robbery. Brief Treatment and Crisis Intervention 2006;6:122-9
139. Meltzer-Brody S, Churchill E, Davidson JR. Derivation of the SPAN, a brief diagnostic screening test for post-traumatic stress disorder. Psychiatry Res 1999;88:63-70; PMID: 10641587
140. Mental Health and Mass Violence: Evidence-Based Early Psychological Intervention for Victims/Survivors of Mass Violence. Washington D.C: NIH Publication No 02-5138, 2002
141. Neuner F, Schauer M, Klaschick C, Karunakara U, Elbert T. A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an african refugee settlement. J Consult Clin Psychol 2004;72:579-87; PMID: 15301642
142. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003;129:52-73; PMID: 12555794
143. Pitman RK, Sanders KM, Zusman RM ym. Pilot study of secondary prevention of posttraumatic stress disorder with propranolol. Biol Psychiatry 2002;51:189-92; PMID: 11822998
144. Roberts A, Everly GS Jr. A meta-analysis of 36 crisis intervention studies. Brief Treatment and Crisis Intervention 2006;6:10-21
145. Rose S, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2002;(2): CD000560; PMID: 12076399
146. Sijbrandij M , Olff M, Reitsma JB, Carlier IV, de Vries MH, Gersons BP. Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;164:82-90; PMID: 17202548
147. Sijbrandij M, Olff M, Reitsma JB, Carlier IV, Gersons BP. Emotional or educational debriefing after psychological trauma. Br J Psychiatry 2006;189:150-5, Erratum in: Br J Psychiatry 2006;189:385; PMID: 16880485
148. Spinazzola J, Blaustein M, van der Kolk BA. Posttraumatic stress disorder treatment outcome research: The study of unrepresentative samples? J Trauma Stress 2005;18:425-36; PMID: 16281240
149. Stein MB, Kerridge C, Dimsdale JE, Hoyt DB. Pharmacotherapy to prevent PTSD. Results from a randomized controlled proof-of-concept trial in physically injured patients. J Trauma Stress 2007;20:923-32; PMID: 18157888
150. Vaiva G, Ducrocq F, Jezequel K ym. Immediate treatment with propranolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biol Psychiatry 2003;54:947-9; PMID: 14573324
151. Walters JTR, Bisson JI, Shepherd JP. Predicting post-traumatic stress disorder: validation of the Trauma Screening Questionnaire in victims of assault. Psychol Med 2007;37:143-50; PMID: 16959058
152. van Emmerik AAP, Kamphuis JH, Hulsbosch AM, Emmelkamp PMG. Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet 2002;360:766-71; PMID: 12241834