Astman pitkäaikaishoito

Keskeistä

• Opetetaan oma-aloitteinen seuranta ja hoito.
• Hoidon riittävyys arvioidaan säännöllisesti omalääkärillä.
• Hoidon tavoitteina ovat
  • minimaaliset oireet
  • normaali toimintakyky
  • tarvittaessa käytettävän bronkodilatoivan lääkkeen vähäinen tarve
  • ei lääkkeiden haittavaikutuksia
  • normaali tai potilaalle paras mahdollinen keuhkofunktio spirometrialla ja PEF-seurannalla arvioituna
  • pahenemisvaiheiden estäminen.

Periaatteet

• Hengitettävät (inhaloitavat) glukokortikoidit hoitavat ja hillitsevät astmatulehdusta. Ne ovat keskeinen osa astman hoitoa.
• Kaikilla astmapotilailla pitää olla myös tarvittaessa käytettävä keuhkoputkia laajentava lääke.
• Lääkeinhalaatiotekniikan opetus ja seuranta ovat tärkeitä.
• Jokaisen potilaan hoito rakennetaan yksilöllisesti taudin vaikeusasteen mukaan, ja sitä tulee muuttaa portaittain. Omatoimisuuteen lääkkeiden annostelussa kannustetaan (kirjalliset ohjeet!).
  • Potilas voi hakea lisätietoa mm. Terveyskirjastosta «https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti»1, Terveyskylän Allergia- ja astmatalosta «https://www.terveyskyla.fi/allergia-astmatalo»2 sekä potilasyhdistyksistä «https://www.allergia.fi/»3.
• Tarvittaessa inhaloitavaan glukokortikoidiin yhdistetään pitkävaikutteinen beeta-2-agonisti, pitkävaikutteinen antikolinergi tai leukotrieenisalpaaja.
• Lyhytkestoisia oraalisia glukokortikoidikuureja saatetaan tarvita ajoittain.
  • Virusinfektion yhteydessä annostellaan oirelääkettä (yleensä lyhytvaikutteinen beeta-2-agonisti) säännöllisesti. Jos se ei riitä, annetaan glukokortikoidikuuri tabletteina. Oirelääkkeenä voi olla myös budesonidin ja formoterolin yhdistelmä. Jos potilas käyttää hoitavaa lääkettä vain jaksoittain (esim. siitepölykaudella), hoitavaa lääkettä käytetään kuitenkin säännöllisesti myös virusinfektion yhteydessä.
• Suuret allergeenimäärät voivat lisätä allergista astmaa sairastavan oireita. Esim. kissalle allergisen astmaa sairastavan ei ole suositeltavaa pitää kissaa kotieläimenä.
• Suuret määrät hengitystieärsykkeitä (pölyt, käryt, kemikaalit) yleensä lisäävät astmaoireita.
• On huomioitava, että tulehduskipulääkkeille yliherkkä ei voi käyttää asetyylisalisyylihappoa tai muita tulehduskipulääkkeitä. N. 10–20 % astmaa sairastavista on yliherkkiä näille lääkkeille.
• Epäselektiiviset beetasalpaajat yleensä pahentavat astmaoireita.
• Tupakoinnin lopettamista tuetaan aktiivisesti.
• Siedätyshoidosta «Siedätyshoito»1 saattaa olla apua joillekin potilaille.
• Jauheinhalaattoreita suositaan astman pitkäaikaishoidossa sekä annostelijoiden yksinkertaisen käytettävyyden että aerosoliannostelijoihin verrattuna vähäisemmän ilmastovaikutuksen vuoksi.
• Aerosoliannostelijoita tilanjatkeen kanssa suositaan astman pitkäaikaishoidossa inhalaatiotekniikkaongelmissa.

Toteutus evd

1. Jos astmaoireita on satunnaisesti (harvemmin kuin kerran viikossa ja yöoireita enintään kahdesti kuukaudessa) ja keuhkojen toimintakokeet ovat normaalit:
   • ympäristön saneeraus «Sisäilman epäpuhtaudet»2 «Ulkoilman epäpuhtaudet»3 «Sisäilmaan liittyvän oireilun ja sairastumisen hoitosuositus»4 ja tupakoinnin lopettaminen «Tupakoinnin lopettaminen ja nikotiiniriippuvuuden hoito»5
     • Pölypunkin saneeraaminen on vaikea toteuttaa, ja näyttö hyödystä puuttuu.
   • hengitettävä lyhytvaikutteinen bronkodilatoiva lääke tarvittaessa (salbutamoli tai terbutaliini tai budesonidin ja formoterolin yhdistelmävalmiste tai fenoterolin ja ipratropiumbromidin yhdistelmävalmiste).
2. Jos oireita on enemmän ja hengitettävää bronkodilatoivaa lääkettä tarvitaan useammin kuin kerran viikossa tai astma häiritsee yöunta, edellä olevien hoitojen lisäksi annetaan säännöllinen tulehdusta hoitava (anti-inflammatorinen) lääkitys.
   • Hengitettävä glukokortikoidi «Anti-inflammatory therapy with inhaled corticosteroids (ICS) is an effective treatment for patients with newly detected or chronic asthma.»A↑↑ valmisteesta riippuen 100–400 µg kahdesti (beklometasoni «Inhaled beclomethasone dipropionate is effective in the treatment of chronic asthma.»A, budesonidi «Budesonide is highly effective for chronic asthma. There is a significant dose response effect between low and high dose for improvement in FEV1 in severe asthma and reduction of exacerbations in moderate to severe asthma.»A, flutikasonipropionaatti «Doses of fluticasone in the range of 100 µg to 1000 µg are more effective than placebo in the treatment of asthma. There is no pronounced dose response in FEV1 but morning PEF values may be improved with increasing doses of fluticasone.»A) tai kerran (flutikasonifuroaatti [vain yhdistelmävalmisteissa], siklesonidi «Ciclesonide improves lung function and symptoms in chronic asthma compared to placebo, at least in the short term, and it is an equivalent therapy to other inhaled corticosteroids at similar nominal doses.»A, mometasoni «Mometasone furoate 400 μg daily in one or two doses is effective in the treatment of persistent asthma in adults.»A) päivässä evd
     • Inhalaatiojauheet ovat yleensä ensisijaisia, helppokäyttöisiä ja hyvin sopivia. Jos potilaan hengityslihakset ovat heikot tai hänen hengitystilavuutensa ovat vaikea-asteisesti pienentyneet, on lääkkeet parasta ottaa annosaerosolina tilanjatkeella.
     • Aerosolimuotoisten lääkkeiden keuhkopitoisuudet ovat yleensä parempia, jos ne otetaan tilanjatkeella.
     • Hengitettävien glukokortikoidien kliiniseltä vaikutukseltaan vertailukelpoiset annokset: ks. taulukko «Hengitettävien glukokortikoidien kliiniseltä vaikutukseltaan vertailukelpoiset annokset»1
   • Vaihtoehtona on leukotrieenisalpaaja (montelukasti 10 mg yöksi). Leukotrieenisalpaajat sopivat erityisesti potilaille, joilta hengitettävien lääkkeiden käyttö ei onnistu. Ne ovat hyvin siedettyjä. Teho ei ole hengitettävän glukokortikoidin veroinen.
3. Jos astmaoireet jatkuvat päivittäisinä, tarvittaessa käytettävän bronkodilatoivan lääkkeen tarve on suuri ja obstruktiota ilmenee huippuvirtausmittausten perusteella:
   • tarkistetaan inhalaatiotekniikka, mahdolliset pahentavat tekijät sekä hoitoon sitoutuminen
   • lisätään lääkitykseen hengitettävän glukokortikoidin oheen
     • pitkävaikutteinen bronkodilatoiva lääke «In adults with asthma who remain symptomatic on inhaled corticosteroids, the addition of a long-acting beta-2 agonist reduces the rate of exacerbations, improves lung function and symptoms and reduces the use of rescue medication, and may not increase serious adverse events compared to remaining on similar doses of inhaled corticosteroids as monotherapy.»A evd (salmeteroli 50 µg × 2, formoteroli 6–24 µg × 2); voidaan vaihtaa hengitettävän glukokortikoidin ja pitkävaikutteisen bronkodilatoivan lääkkeen yhdistelmävalmisteeseen evd.
     • leukotrieenisalpaaja
     • tiotropiumbromidi.
4. Jos hoitotulos ei ole hyvä päivittäisellä hengitettävän glukokortikoidin annoksella, joka vastaa 800 µg:aa budesonidia (taulukko «Hengitettävien glukokortikoidien kliiniseltä vaikutukseltaan vertailukelpoiset annokset»1), pitkävaikutteisella bronkodilatoivalla lääkkeellä ja tarvittaessa käytetyllä hengitettävällä lyhytvaikutteisella bronkodilatoivalla lääkkeellä, lisätään lääkitykseen yksi tai useampi seuraavista:
   • hengitettävän glukokortikoidin annos maksimoidaan (riippuu valmisteesta)
   • leukotrieenisalpaaja (montelukasti tai tsafirlukasti)
   • tiotropiumbromidi kerran päivässä «Tiotropium added to long-acting beta-agonist and inhaled corticosteroid (LABA+ICS) may reduce exacerbations compared to LABA+ICS only in adults with asthma with fewer adverse effects.»C
   • vaihdetaan hengitettävä ylläpitolääkitys kolmoisvalmisteeseen (inhaloitava glukokortikoidi sekä pitkävaikutteinen beeta-2-agonisti ja antikolinergi)
   • Joskus lisähoitona voidaan kokeilla seuraavia lääkkeitä:
     • bronkodilatoiva lääkitys nebulisaattorilla annettuna (esim. Omron^® tai Spira^®-nebulisaattori)
     • omalitsumabi (anti-IgE; allergiseen astmaan)
     • mepolitsumabi, reslitsumabi, benralitsumabi (anti-IL5 ja anti-IL5R; eosinofiiliseen astmaan), dupilumabi (anti-IL4R; eosinofiiliseen astmaan), tetsepelumabi (anti-TSLP)
     • pieniannoksinen säännöllisesti käytettävä tablettimuotoinen glukokortikoidi
     • atsitromysiini 3 kertaa viikossa.
   • Biologisten lääkehoitojen aloitus on keskitetty erikoissairaanhoitoon. Myös termoplastiaa voidaan harkita, jos potilaan astmaa ei saada tasapainoon lääkehoidolla «Bronchial thermoplasty may slightly decrease/reduce asthma exacerbations in moderate to severe asthma but it may not improve asthma control scores.»C.
5. Pahenemisvaiheessa käytetään oraalista glukokortikoidikuuria (tarkemmin jäljempänä).

Lääkityksen vähentäminen evd

• Systeemisten haittavaikutusten kannalta yleensä turvallinen hengitettävän glukokortikoidin ylläpitoannos on aikuisilla taulukon «Hengitettävien glukokortikoidien kliiniseltä vaikutukseltaan vertailukelpoiset annokset»1 mukainen pieni–keskisuuri annos.
• Oireiden lievennyttyä voidaan lääkitystä asteittain vähentää.
• Jos oireet ovat vähäiset, hengitettävän keuhkoputkia laajentavan lääkityksen tarve pieni sekä PEF-arvot normaalit eikä vuorokausivaihteluja ole, voidaan tulehdusta hoitava lääkitys puolittaa puoli vuotta oireiden stabiloitumisen jälkeen oireita, pahenemisvaiheita ja PEF-arvoja seuraten.
• Kroonisessa astmassa ei tulehdusta hoitavan lääkityksen lopettaminen kokonaan useinkaan onnistu eikä tähän ole tarpeen pyrkiä, mutta lääketaukoja voidaan toisinaan kokeilla.

Muuta huomioitavaa evd

• Mikrobilääkkeet ovat astman pahenemisvaiheessa aiheellisia ainoastaan, kun on selvät merkit bakteeri-infektiosta.
• Yskänlääkkeet eivät kuulu astman hoitoon.
• Harkitse pneumokokki-, korona- ja influenssarokotteen tarve.
• Huomioi mahdollinen allerginen tai ei-allerginen rinosinuiitti tai ruokatorven refluksitauti. Ohjaa aktiivisesti painon hallintaan, jos potilas on ylipainoinen, sekä tupakoinnin lopettamiseen, jos potilas tupakoi. Eläinpölyallergisen ei ole suositeltavaa pitää allergiaoireita lisäävää kotieläintä.

Oraalinen glukokortikoidikuuri

Ohjattu omahoito evd

• Potilaalla tulisi olla mahdollisimman hyvät tiedot astman oma-aloitteisesta seurannasta ja hoidosta.
• Hyvän itsehoidon osatekijöitä ovat
  • astman ja sen hoidon hyväksyminen ja ymmärtäminen
  • tehokas ja luotettava lääkkeiden käyttö
  • oma koti-PEF-mittari ja puhallusten seuranta tarvittaessa (PEF-seurantalomake ja suoritusohje: «PEF-seurantalomake»1)
  • kirjalliset toimintaohjeet eri tilanteissa.
• Ohjatussa omahoidossa potilaille voidaan antaa yksilölliset lääkehoito-ohjeet kirjallisina ja tarvittaessa PEF-arvojen hälytysrajat.
  • Jos oireet lisääntyvät, potilas ottaa lyhytvaikutteista bronkodilatoivaa lääkettä (tai budesonidi-formoterolia) säännöllisesti 1–6 kertaa vrk:ssa ylläpitolääkityksen lisäksi.
  • Jos oireet jatkuvat tai pahenevat, voi omahoito-ohjeisiin kuulua prednisolonikuuri (esim 30–40 mg/vrk) 5–7 päivän ajan.
  • Harkittavia PEF-rajoja pahenemisvaiheen yhteydessä ovat seuraavat: jos aamun PEF-arvo on toistuvasti alle 80–70 % optimaaliarvosta, aloitetaan 5–7 päivän mittainen prednisolonikuuri annoksella 30–40 mg/vrk.
  • Jos oireet jatkuvat tai pahenevat prednisolonikuurista huolimatta tai jos PEF-arvo on alle 50 % optimaalisesta, hakeudutaan päivystykseen tai otetaan yhteys hoitopaikkaan prednisolonikuurin aloittamisen lisäksi.
• Ohjatun omahoidon toimenpiderajojen laskemisessa auttaa tietokoneohjelma «PEF-laskuri»2.
• Hengitystieinfektion aikana suositellaan lyhytvaikutteisen bronkodilatoivan lääkkeen ottamista 3–4 kertaa päivässä säännöllisesti tai budesonidi-formoteroli-lääkityksen annoksen lisäämistä ja muun yksilöllisen lääkeohjeen noudattamista.
• Hoitavan lääkkeen annoksen nosto voi olla aiheen esim. siitepölykauden tai hengitystieinfektion ajaksi.

Lähettäminen

• Erikoissairaanhoidon konsultaatiota voidaan tarvita seuraavissa tilanteissa:
  • diagnostiset ongelmat
  • toistuvat pahenemisvaiheet
  • työkykyisyys arvioitavana
  • ammattiastmaepäilyt
  • vaikea pahenemisvaihe
  • potilas oireilee suuresta hengitettävän glukokortikoidin annoksesta huolimatta
  • potilaalle harkitaan nebulisaattorihoitoa kotiin (esim. Spira^®- tai Omron^®-nebulisaattori)
  • potilaalle harkitaan biologista lääkehoitoa, termoplastiaa tai muita erikoishoitoja
  • raskaana olevat naiset, joiden astma pahenee
  • arvio siedätyshoidosta
  • astma vaikeuttaa potilaan elämäntyyliä (esim. urheiluharrastusta).

Seuranta

• Astmaa hoitaa ja seuraa pääosin yleislääkäri.
• Lääkkeitä käyttävällä astmaatikolla tulee olla säännöllinen hoitosuhde oman lääkärinsä kanssa.
• Lievissä tapauksissa riittää tilannearvio kerran vuodessa astmahoitajalla tai lääkärillä paikallisen työnjaon mukaisesti ja harkinnan mukaan etänä, mutta astman vaikeusasteen pahennuttua kontrollikäyntien tarve suurenee.
• Oireanamneesin ja keuhkojen auskultaation lisäksi kontrollitutkimukseksi voi harkita viikon koti-PEF-seurantaa.
• Spirometriaa «Keuhkojen toimintakokeet»6 suositellaan kaikille 3–5 v:n välein astman hoidon riittävyyden arvioimiseksi ja tiheämmin niille, joiden astman hoidossa on ongelmia.
• Osalla potilaista hengitettävän glukokortikoidin annoksen säätämisestä uloshengityksen typpioksidin (FeNO) avulla saattaa olla hyötyä pahenemisvaiheiden ehkäisyssä «Tailoring asthma medications based on fractional exhaled nitric oxide (FeNO) levels appears to decrease the frequency of asthma exacerbations but may not impact on day-to-day clinical symptoms, end-of-study FeNO levels, or inhaled corticosteroid dose compared to tailoring treatment by clinical symptoms in adults with asthma.»B, samalla kun keskimääräinen glukokortikoidiannos saattaa hieman pienentyä.