Myrkytyspotilaan hoito
Lääkärin käsikirja
20.4.2021 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Keskeistä
- Hengitystien avoimuus sekä hengityksen ja verenkierron riittävyys arvioidaan ja niitä tuetaan tarvittaessa heti (ABCD: ks. «Peruselintoimintojen arvioiminen, ABCD»1).
- Tutkimusten ja riskiarvion kanssa samanaikaisesti pyritään lopettamaan altistus ja aloitetaan myrkyn imeytymisen esto (ruoansulatuskanava, iho) erityisesti lääkehiilellä, jos hiili sitoo myrkytyksen aiheuttajaa.
- Jos esitiedot tai riskiarvio viittaavat vakavaan myrkytykseen, potilas pyritään siirtämään viivytyksettä hoitomahdollisuuksiltaan riittävään hoitopaikkaan.
- Osa myrkytyksistä vaatii nopeaa myrkyn eliminaation (esim. dialyysi) tai spesifisen vasta-ainehoidon aloitusta, vaikka potilas olisi arvioitaessa varsin oireeton.
- Potilaalla voi olla myös muita kuin myrkytykseen liittyviä vammoja tai sairauksia.
- Lasten myrkytysten erityispiirteet: ks. «Lasten myrkytykset»2; iäkkäiden erityispiirteet: ks. «Iäkkään myrkytyspotilaan hoito»3.
- Myrkytystietokeskusta «https://www.hus.fi/potilaalle/sairaalat-ja-toimipisteet/myrkytystietokeskus»1 (puh. 09 471 977, 0800 147 111) konsultoidaan matalalla kynnyksellä.
Riskiarvio
- Riskiarviossa huomioidaan myrkytyksen aiheuttaja, peruselintoimintojen häiriö tai epäily sen kehittymisestä sekä potilaan vaarallisuus itselleen tai muille.
- Myrkytyksen taustalla on usein mielenterveyshäiriöitä, päihdeongelmia tai molempia. Tarvittaessa konsultoidaan psykiatria tai järjestetään vartiointi.
- Alaikäisistä tehdään tarvittaessa lastensuojeluilmoitus (erityisesti päihtyneet).
- Huomioidaan potilaan ja läheisten psykososiaalisen tuen tarve.
- Myrkytyksen aiheuttajaa arvioitaessa apuna kannattaa käyttää erityisesti
Altistuksen selvitys
- Myrkytyksen aiheuttanut aine tai aineet, niiden määrä, altistuksen ajankohta ja kesto
- Lääkkeistä nimi, vahvuus, lääkemuodon ominaisuudet (hidas imeytyminen yms.)
- Otetun lääkemäärän arvio pakkauksessa jäljellä olevan määrän, apteekista hakuajan ja aiemman päivittäisen annoksen perusteella
- Säännöllinen lääkitys ja toleranssi
- Kemikaaleista pyritään selvittämään valmisteen nimi, pH, mahdollinen sisältö ja muut ominaisuudet sekä pakkauksen kyljessä olevat vaaramerkinnät.
- Nämä tiedot voivat löytyä nopeimmin Myrkytystietokeskuksesta, jota kannattaa konsultoida herkästi ja varhain. Kemikaalien käyttöturvatiedotteissa ilmoitettuihin terveystietoihin ja ensiapuohjeisiin ei aina voi luottaa.
- Kasvista tai sienestä pyritään selvittämään tuntomerkit ja kasvuympäristö.
- Tunnistusta varten voidaan ottaa kasvia tai sientä rasiaan tai valokuvata se tai tehdä molemmat.
- Tulovaiheessa otetaan verta ja virtsaa talteen myöhemmin tehtäviä analyyseja ja mahdollista oikeuslääketieteellistä selvitystä varten (B- ja U-Intoks).
- Näytteenottoaika tulee merkitä selvästi.
Myrkyn imeytymisen estäminen
- Myrkyn imeytymisen estäminen on yksi myrkytyspotilaan ensisijaisista hoitotoimenpiteistä.
- Lääkehiili on tehokkain keino estää myrkyn imeytymistä akuuteissa myrkytyksissä.
- Tietyissä henkeä uhkaavissa myrkytyksissä voidaan lääkkeiden poistoon harkita Myrkytystietokeskuksen konsultaation perusteella ja lähinnä erikoissairaanhoidossa gastroskopiaa ja suolihuuhtelua. Mahahuuhtelua ei enää tehdä juuri koskaan.
- Lääkehiilen teho on parhaimmillaan alle tunnin kuluessa yliannoksesta, mutta annolle ei ole ehdotonta takarajaa.
- Suurina yliannoksina lääkeaineet saattavat imeytyä normaalia hitaammin.
- Monet antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet (mm. psyykenlääkkeet) saattavat hidastaa mahan tyhjenemistä ja siten imeytyä hitaasti.
- Lääkehiiltä ei anneta taulukon «Lääkehiilen annon edellytykset, vasta-aiheet ja myrkytyksiä, joissa lääkehiili ei tehoa.»1 mukaisten aineiden aiheuttamissa myrkytyksissä.
- Osa hiileen sitoutumattomista tableteista on röntgenpositiivisia (esim. rauta ja kaliumkloridi), joten tablettien olemassaolo voidaan varmistaa röntgenkuvilla.
Taulukko 1. Lääkehiilen annon edellytykset, vasta-aiheet ja myrkytyksiä, joissa lääkehiili ei tehoa.| Edellytykset lääkehiilen annolle | Riittävä tajunnantaso (puhekontakti, GCS > 8) tai potilas on intuboitu, jolloin hiili voidaan antaa nenä- tai suu-mahaletkuun. |
| Tajuissaan oleva potilas on yhteistyökykyinen ja -haluinen. |
| Ei maha-suolikanavan vuodon, perforaation tai kulkuesteen vaaraa (esim. hiljattain tehty ko. alueen leikkaus) |
| Lääkehiili on vasta-aiheinen | Syövyttävä aine, kuten hapot ja emäkset |
| Lääkehiili ei tehoa | Alkoholit |
| Rauta, litium |
| Petrolituotteet |
| Fluoridi, syanidi, kaliumkloridi |
| Lääkehiilen teho on vähäinen | Gammahydroksibutyraatti (gamma, GHB), gammabutyrolaktoni (lakka, GBL) |
Annos ja antotapa
- Annetaan joko juotettuna tai nenä- tai suu-mahaletkun kautta.
- Kerta-annos aikuiselle on 50(–100) g, eli joko
- 1(–2) pullo(a) hiilisuspensiota (50 g) tai
- 200(–400) kpl 250 mg:n hiilitabletteja murskattuna ja veteen sekoitettuna.
- Kerta-annos lapselle on 1 g/kg suspensiona tai tabletteina.
- 3 rkl/10 kg hiilisuspensiota (ad 50 g) sekoitettuna veteen tai muuhun nestemäiseen juomaan tai ruokaan
- 4 tbl/kg hiilitabletteja (eli 40 tablettia 10-kiloiselle lapselle)
Oireet ja löydökset
- Altistavan aineen vaikutus voi kohdistua koko elimistöön tai johonkin tiettyyn elimeen, kudokseen, soluun tai geeniin.
- Paikallinen vaikutus, esim. syövyttävä aine iholle
- Oireet voivat tulla viiveellä, joskus vasta useiden vuorokausienkin kuluttua.
- On mahdollista, että tila huononee nopeasti.
- Haitallinen vaikutus voi aiheutua vasta aineenvaihduntatuotteista tai aineen imeytyessä hitaasti esim. depot-valmisteista.
Vakava myrkytystila
- Vakavan myrkytystilan oireita arvioidaan ja hoidetaan ABCD-periaatteen mukaisesti (ks. «Peruselintoimintojen arvioiminen, ABCD»1 ).
- Vakavaan myrkytykseen johtava yliannostus on yleensä aikuisilla tahallinen ja lapsilla tahaton.
Taulukko 2. Myrkytyspotilaan tehohoidon tai tehostetun valvonnan tai valvonnan aiheet. Hoitopaikka täsmentyy alueellisen ohjeen perusteella.| Tehohoito | Hengitystien turvaamisen tarve, hengitysvajaus |
| Verenkiertovajaus, vaikeita rytmihäiriöitä tai niiden uhka (torsades de pointes, pitkä QT-aika, QRS > 120 ms, bradykardia) |
| Tajunnantason lasku, agitaatio tai sekavuus, kouristelu |
| Selkeä happo-emästasapainon häiriö, vaikeahoitoiset elektrolyyttihäiriöt tai hypoglykemia, hypertermia |
| Akuutti munuaisvaurio tai maksan vajaatoiminta |
| Kehonulkoisten hoitojen tarve |
| Tehostettu valvonta/valvonta | Vähäoireiset myrkytykset, kun on syytä epäillä lääkkeen hidastunutta imeytymistä |
| Vaikeat vierotusoireet |
| Harvinaisempien antidoottien tarve |
| Myrkytykset uusilla lääkkeillä tai muuntohuumeilla, joista hoitokokemukset puuttuvat |
Tutkimukset
- Tarvittavat tutkimukset valikoituvat oireiden sekä aiempien sairauksien ja esitietojen, kuten myrkytystilan epäillyn aiheuttajan, perusteella.
- Tutkimuksia tilatessa huomioidaan niiden ominaisuudet (vastausnopeus, luotettavuus) ja vaikutus hoitoon.
- Toksikologisia seuloja ei tule ottaa rutiininomaisesti, eikä negatiivinen huumeseula poissulje vakavaa myrkytystä.
- Pikatestit (ns. liuskatestit syljestä, virtsasta) ja immunokemiallisin menetelmin tehdyt virtsan huumeseulat ovat epäluotettavia.
Pitoisuusmittaukset
- Pitoisuusmittausta akuuttia hoitoa varten voidaan erikoissairaanhoidossa harkita, jos aineelle on jokin spesifinen lääkehoito tai se on dialysoituva.
- Parasetamolipitoisuus tulisi ottaa herkästi epäselvissä tilanteissa.
- Metabolinen asidoosi tai laktatemia ovat aihe määrittää myrkkyalkoholipitoisuudet.
- Epäiltäessä potilaan omaan lääkitykseen liittyvää hitaahkosti kehittynyttä yliannostusta tai kroonista myrkytystä voidaan mitata mm. valproiinihapon, digoksiinin ja joidenkin muiden lääkeaineiden pitoisuuksia lääkehoidon annossäätöä varten.
Oikeuskemialliset näytteet
- Kaikissa vakavissa ja myös epäselvissä tai epätavallisissa myrkytyksissä otetaan erikoissairaanhoidossa heti tulovaiheessa oikeuskemialliset tutkimukset.
- Ne analysoidaan, jos potilas menehtyy tai herää rikosepäily.
- Analysointi suoritetaan oikeuskemiallisessa laboratoriossa.
- Poliisi on analysoinnin alullepanija.
- Talteen otetaan verta ja mahdollisuuksien mukaan myös virtsaa ja vatsansisältöä, sillä hoitotoimet ja metabolia vaikuttavat aineiden pitoisuuksiin.
Hoito
- Jos potilaalla on merkittäviä peruselintoimintojen häiriöitä, henkeä pelastavat hoidot (hengitystien, hengityksen ja verenkierron riittävyys) on aloitettava heti huolehtien samalla mahdollisimman nopeasti siirtokuljetuksen aloituksesta. Harkinnan mukaan voidaan osa hoidoista aloittaa/jatkaa ensihoidossa, sitten erikoissairaanhoidon päivystysalueella ja tarvittaessa teho- ja valvontaosastolla.
- Myrkyn imeytyminen estetään lääkehiilellä mahdollisimman pian, jos vasta-aiheita ei ole; ks. taulukko «Lääkehiilen annon edellytykset, vasta-aiheet ja myrkytyksiä, joissa lääkehiili ei tehoa.»1.
- Vaikeat myrkytykset hoidetaan teho- ja valvontahoidossa (ks. taulukko «Myrkytyspotilaan tehohoidon tai tehostetun valvonnan tai valvonnan aiheet. Hoitopaikka täsmentyy alueellisen ohjeen perusteella.»2).
- Hoitoperiaatteet eivät myrkyn eliminaatioon ja vaikutusten vähentämiseen käytettäviä menetelmiä lukuun ottamatta eroa normaalista tehohoidosta.
- Spesifisestä vasta-ainehoidosta voi olla hyötyä, jos tiedetään, mistä aiheuttajasta on kysymys.
- Tehohoidossa voidaan käyttää mm. myrkyn poistoa dialysoimalla tai veren kehonulkoista happeuttamista eli ECMO-hoitoa esim. verenpaineen romahduttavissa kalsiumkanavan salpaaja- ja beetasalpaajamyrkytyksissä.
- Hengitysvajaus on yleisin myrkytyspotilaan kuolemaan johtava mekanismi.
- Hengitystien avoimuuden turvaamisen sekä happeutumisen ja ventilaation varmistamisen tavoitteina ovat SpO2 > 95 %, normokapnia (ETCO2 4–6) ja aspiraation esto.
- Kouristuskohtaus on merkki vaikeasta myrkytyksestä ja vaatii välitöntä arviota ja valvontaa, vaikka kohtauksellinen oire olisi lyhyt ja itsestään ohimenevä.
- Ensisijainen kouristelun lopettava lääkehoito on aina bentsodiatsepiini.
- Hypertermiaa voivat aiheuttaa mm. serotonergiset lääkkeet, MAO-estäjät, ekstaasi (MDMA) ja monet stimuloivista huumeista.
- Lämpötila tulee mitata kaikilta myrkytyspotilailta rutiininomaisesti. Jo matalahkoihinkin arvoihin tulee reagoida, koska lämpötila voi nousta minuuteissa huolestuttavan korkealle mm. huumevaikutuksen tai kouristelun aiheuttaman lihasaktiivisuuden takia. Korvamittari on kouristelevalla potilaalla kainalomittaria luotettavampi lämpötilan mittaamiseen.
- Ensiapuna aloitetaan ulkoinen viilennys riisumalla vaatteet ja poistamalla peitteet. Agitaatiota ja lihasaktiivisuutta voidaan vähentää sedaatiolla (bentsodiatsepiinit). Fyysisiä rajoituksia, kuten lepositeitä, vältetään, koska ne tyypillisesti lisäävät agitaatiota.
- Tehohoidossa voidaan käyttää lisäksi mm. laajempaa sedaatiota, suonensisäisiä viilennyskatetreja ja ulkoisia tuuletuspeittoja.
- Agitaatiota voivat aiheuttaa mm. keskus- ja autonomista hermostoa stimuloivat huumeet ja lääkkeet (ks. «Huumeyliannospotilaan tunnistaminen ja huumemyrkytyksen diagnostiikka»10), mielenterveysongelmat sekä mm. humalatila tai alkoholin, bentsodiatsepiinien ja opioidien vierotusoireet. Sen hoito on ensisijaisesti diatsepaami suonensisäisesti. Yleisanestesiaa voidaan tarvita, jos agitaatioon liittyy hypertermiaa.
