Takaisin Tulosta

Hyperkalsemia ja hyperparatyreoosi

Lääkärin käsikirja
28.4.2023 • Viimeisin muutos 28.4.2023
Niina Matikainen

Keskeistä

  • Hyperkalsemian yleisimmät syyt ovat primaarinen hyperparatyreoosi, syöpäsairaudet ja munuaisten krooninen vajaatoiminta.
  • Tärkein diagnostiikkaa ohjaava tutkimus on lisäkilpirauhashormonin (PTH) pitoisuus.
  • Primaarisessa hyperparatyreoosissa lisäkilpirauhaset tuottavat veren kalsiumtasoon nähden liikaa lisäkilpirauhashormonia.
  • PTH:sta riippumaton hyperkalsemia liittyy pahanlaatuisiin kasvaimiin tai muihin systeemisairauksiin.

Hyperkalsemian määritelmä ja yleisyys

  • P-Ca-Ion ylittää toistuvasti arvon 1.3 mmol/l tai P-Ca albumiinikorjauksen jälkeen arvon 2.51 mmol/l (HUSLAB). Viitearvot ja määritysmenetelmät vaihtelevat eri laboratorioissa ja iän mukaan. Älä sekoita päätöksentekoarvoihin.
  • Primaarisen hyperparatyreoosin esiintyvyys postmenopausaalisilla naisilla on > 1 %. Ks. hyperkalsemian esiintyvyys syöpäpotilailla jäljempänä. Muuten hyperkalsemia on melko harvinainen avoterveydenhuollossa.

Hyperkalsemian tavallisimmat syyt

PTH:sta riippuvainen hyperkalsemia

PTH:sta riippumaton hyperkalsemia

  • Kasvaimet
    • Syövässä kalsiumpitoisuus suurenee joko lyyttisten luumetastaasien tai syövän erittämien hormoninkaltaisten välittäjäaineiden vaikutuksesta.
    • Hyperkalsemia on rintasyöpäpotilaista n. 20 %:lla, keuhko- ja munuaissyövässä n. 10–15 %:lla, multippelissa myeloomassa 10–30 %:lla ja leukemiassa ja lymfoomissa 10 %:lla potilaista.
  • Sarkoidoosi «Sarkoidoosi»3, muut granulomatoottiset sairaudet, tuberkuloosi «Tuberkuloosin diagnosointi»4 ja jotkin lymfoomat
  • Hypertyreoosi «Hypertyreoosi»5, kortisolin puute «Addisonin tauti ja muut hypokortisolismia aiheuttavat tilat»6, feokromosytooma, akromegalia «Akromegalia (Orphanet)»7
    • Lievä hyperkalsemia tavallinen, korjaantuu perussyyn hoidon myötä.
  • Munuaisten akuutin vajaatoiminnan toipumisvaihe
  • Lääkkeet
    • D- tai A-vitamiinin yliannos
    • Tiatsididiureetit (tuovat esille lievän hyperparatyreoosin)
  • Immobilisaatio

Hyperkalsemian oireet

  • Vaihtelee oireettomasta vakaviin yleisoireisiin. Useimmiten oireeton, kun P-Ca-Ion < 1.4 mmol/l (P-Ca < 2.8 mmol/l).
  • Primaarinen hyperparatyreoosi todetaan usein sattumalöydöksenä. Se voi löytyä myös pitkään jatkuneiden särky-, ummetus- tai masennusoireiden taustalta, tutkittaessa virtsatiekivien syytä tai selviteltäessä luukadon taustaa. Nopeasti etenevät oireet ja potilaan huono kunto viittaavat pahanlaatuiseen kasvaimeen.
  • Yleisoireita
    • Väsymys ja ruokahaluttomuus
  • Suolisto
    • Pahoinvointi, ummetus, vatsakivut, mahahaava, haimatulehdus
  • Munuaiset ja nestetasapaino
    • Virtsatiekivet, munuaiskivet
    • Polyuria, polydipsia, dehydraatio
    • Munuaisten vajaatoiminta, nefrokalsinoosi
  • Luusto ja nivelet
    • Nivel- ja luusäryt, kivut, murtumat
    • Röntgenologiset muutokset (hyperparatyreoosissa, maligniteeteissa)
  • Neuropsykiatriset
    • Keskittymiskyvyn puute, depressio, dementia
    • Sekavuus, psykoosi
  • Sydän ja verenkiertoelimistö
    • Lyhentynyt QT-aika ja arytmiat
    • Hypertonia
  • Hyperkalseemisessa kriisissä P-Ca on yleensä yli 3.75 mmol/l (P-Ca-Ion yli 2.0 mmol/l) ja potilaalla ilmenee
    • akuutteja hyperkalsemian oireita ja heikentynyt yleistila
    • dehydraatio
    • oliguria ja munuaistoiminnan heikkeneminen.

Laboratoriotutkimukset

  • P-Ca-Ion tai P-Ca-albk. 10 g:n/l muutos P-Alb:ssa aiheuttaa 0.2 mmol:n/l muutoksen samaan suuntaan P-Ca-arvossa. P-Ca-Ion on P-Ca-määritystä käyttökelpoisempi seerumin proteiinihäiriöissä.
  • P-PTH erottaa PTH:sta riippuvaisen ja riippumattoman hyperkalsemian. PTH:sta riippuvaisessa hyperkalsemiassa PTH on hyperkalsemian aikaan suuri tai viitealueen yläosassa. PTH:sta riippumattomassa hyperkalsemiassa PTH-pitoisuus on pieni tai mittaamattoman matala.
    • Huom. Yleinen syy suurentuneeseen PTH-pitoisuuteen on riittämättömän dietaarisen kalsiumin ja/tai D-vitamiinin saannin tai niiden imeytymishäiriön aiheuttama sekundaarinen hyperparatyreoosi. P-Ca on silloin normaali tai pieni. Sekundaarinen hyperparatyreoosi on erittäin yleinen munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Spesifiset tutkimukset hyperkalsemian syyn selvittämiseksi riippuvat siitä, mitä etsitään. Primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosiin riittää suurentunut P-Ca-Ion tai P-Ca ja suurentunut tai viitealueen yläosassa oleva P-PTH-pitoisuus. Harkinnanvaraisia jatkotutkimuksia ovat P-AFOS, S-25-OH-D-vitamiini, dU-Ca ja luuntiheystutkimus. PTH:sta riippumattomassa hyperkalsemiassa yleensä etsitään pahanlaatuista kasvainta ja luustoetäpesäkkeitä tai sarkoidoosia (tutkimukset erikoissairaanhoidossa).

Hoito

Kiireellisyys

  • Jos P-Ca-Ion on < 1.6 mmol/l (P-Ca < 3.25 mmol/l), päivystysluonteiset toimet ovat harvoin tarpeen. Edetään perussyyn hoidon mukaisesti.
  • Jos P-Ca-Ion on > 1.75 mmol/l (P-Ca > 3.5 mmol/l), arvioi, tarvitseeko potilas päivystyksellistä hoitoa; huomioi erityisesti, esiintyykö vaikeita yleisoireita tai munuaisten toiminnan heikentymistä.

Kriisihoito

  • Lopeta kalsiumvalmisteet ja tiatsidi, korjaa dehydraatio (aloita 0.9 %:n NaCl-liuoksella) ja huolehdi diureesista (furosemidi lisää kalsiumin poistumista virtsaan). Anna tarvittaessa kalium- ja magnesiumlisät. Seuraa ja hoida aktiivisesti rytmihäiriöitä.
  • Pienennä plasman kalsiumpitoisuutta antamalla kerta-annoksena bisfosfonaattia laskimoon (tsoledronihappo 5 mg 100 ml:ssa 0.9 %:n NaCl-liuosta 15 min:n infuusiona) tai vaihtoehtoisesti kerta-annos denosumabia (60–120 mg) ihon alle. Denosumabi sopii erityisesti vaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa.
  • Kalsitoniinin annos on 5–10 IU/kg/vrk 500 ml:ssa 0.9 %:n NaCl-liuosta / 6 t. Sen vaikutus on heikko ja kestää lyhyen aikaa.
  • Vaikeassa PTH:sta riippuvassa hyperkalsemiassa käytetään myös sinakalseettia (konsultoi endokrinologia tai nefrologia).
  • Myeloomassa, sarkoidoosissa, D-vitamiinin yliannostelussa ja lymfoomiin liittyvissä hyperkalsemioissa glukokortikoidit ovat hyödyllisiä, esim. 30–100 mg prednisonia tai metyyliprednisolonia suun kautta vuorokaudessa.
  • Munuaisten vajaatoiminta korjaantuu useimmiten nesteytyksellä ja plasman kalsiumpitoisuuden laskiessa, tai sitä voidaan hoitaa hemodialyysillä, joka pienentää kalsiumpitoisuutta.

Primaarinen hyperparatyreoosi

  • Ainoa parantava hoito on leikkaus. Leikkaushoidon aiheet:
    • P-Ca-Ion > 1.4–1.5 mmol/l (P-Ca > 2.90 mmol/l)
    • P-Krea suurentunut
    • munuais- tai virtsatiekiviä
    • osteoporoottinen murtuma tai tiheysmittauksessa todettu luukato
    • neuropsykiatriset oireet
    • raskautta suunnitteleva naispotilas.
  • Leikkaushoidon arviota varten potilas lähetetään alueen endokrinologian poliklinikkaan, josta käsin suunnitellaan mahdolliset paikantavat kuvantamistutkimukset.
  • Jos primaarinen hyperparatyreoosi ei täytä leikkaushoidon aiheita tai leikkauksesta muusta syystä pidättäydytään, P-Ca-Ion (P-Ca) -seurantaa suositellaan 1–2 kertaa vuodessa ja P-Krea (GFR «GFR-laskuri»1) mitataan kerran vuodessa.
    • Jos P-Ca-Ion seurannassa suurenee, leikkausarvio on tehtävä uudelleen.
    • Sinakalseettihoito soveltuu osalle oireisista potilaista, joilla leikkaushoidon riskit ovat korkeat.
    • Usein – etenkin iäkkäillä naisilla – P-Ca-Ion-taso pysyy vuodesta toiseen samana. Ravinnon kalsiumia ei tarvitse rajoittaa, mutta tarpeetonta kalsiumlisää ei suositella. Optimaalinen kalsiuminsaanti on 800–1 000 mg/vrk.
    • D-vitamiinilisän käyttö 10–20 µg/vrk on tarpeen, jos S-25-OH-D-vitamiini on < 50–75 nmol/l.
    • Bisfosfonaatti- tai denosumabihoitoa suositellaan, jos luuntiheystutkimuksessa T-score on < –2.5 SD.

Muut syyt

Kirjallisuutta

  1. Ryhänen E, Pekkarinen T, Schildt J, Heiskanen I, Schalin-Jäntti C. Primaarinen hyperparatyreoosi. Duodecim 2022;138(20):1807-15. «Primaarinen hyperparatyreoosi (20/2022)»9
  2. Matikainen N, Pekkarinen T, Ryhänen EM ym. Physiology of Calcium Homeostasis: An Overview. Endocrinol Metab Clin North Am 2021;50(4):575-590. «PMID: 34774235»PubMed
  3. Maier JD, Levine SN. Hypercalcemia in the Intensive Care Unit: A Review of Pathophysiology, Diagnosis, and Modern Therapy. J Intensive Care Med 2015;30(5):235-52. «PMID: 24130250»PubMed
  4. Ahmad S, Kuraganti G, Steenkamp D. Hypercalcemic crisis: a clinical review. Am J Med 2015;128(3):239-45. «PMID: 25447624»PubMed.
  5. Matikainen N. Hyperkalsemia. Duodecim 2014;130(14):1404-12. «Hyperkalsemia (14/2014)»10