Kilpirauhaspotilaan tutkiminen
Lääkärin käsikirja
17.10.2022 • Viimeisin muutos 17.10.2022
Keskeistä
- Kilpirauhasen toiminnan arviointi perustuu ensisijaisesti potilaan oireisiin, kliiniseen tutkimukseen ja TSH:n määrittämiseen. TSH soveltuu toimintahäiriön seulontatutkimukseksi.
- Kilpirauhasperäisessä (primaarisessa) hypotyreoosissa TSH on suurentunut ja T4V on alle viitealueen. Hypertyreoosissa TSH on pienentynyt (useimmiten mittaamattomiin) ja T4V on yli viitealueen.
- Harvinaisessa aivolisäkeperäisessä (sentraalisessa) hypotyreoosissa TSH on viitealueella tai sen alapuolella ja T4V on alle viitealueen.
- Sentraalinen hypertyreoosi on erittäin harvinainen. Siinä TSH on viitealueella tai sen yläpuolella ja T4V suurentunut.
- TSH:n tulkinta on tyroksiinikorvaushoidossa olevilla erilainen kuin diagnostiikassa: korvaushoidossa nuoret potilaat voivat yleensä parhaiten, jos TSH on n. 1–2 mU/l ja T4V on viitealueen yläosassa. Hieman iäkkäämmillä henkilöillä vointi voi olla parempi, kun TSH on viitealueen yläosassa. Ks. myös «Hypotyreoosi»1.
- Kilpirauhassyöpäpotilaiden hoito räätälöidään yksilöllisesti erikoissairaanhoidossa. Tavoitteena on joko viitealueella tai sen alapuolella oleva TSH-pitoisuus. Ks. myös «Hoidetun kilpirauhassyövän seuranta perusterveydenhuollossa»2.
Esitiedot ja potilaan tutkiminen
Anamneesi
- Kilpirauhasen toimintahäiriöön sopivat yleisoireet: muutokset lämpötaloudessa, sykkeessä, vatsan toiminnassa, painossa, vireystasossa
- Kilpirauhasen aiheuttamat paikallisoireet
- Kilpirauhasen toimintaan vaikuttavat sairaudet ja lääkkeet
- Mahdollinen jodialtistus (merilevätuotteet, jodipitoiset lääkeaineet, amiodaroni, röntgenvarjoaineet)
- Litium: n. 30 %:lle litiumin pitkäaikaiskäyttäjistä kehittyy pysyvä hypotyreoosi.
- Suvussa esiintyneet kilpirauhassairaudet
- Tupakointi (kilpirauhassairauden silmäoireiden vaaratekijä)
Kliininen tutkiminen
- Kilpirauhasen inspektio ja palpaatio
- Koko
- Normaalikokoinen kilpirauhanen ei ole palpoitavissa.
- Selvästi suurentunut, kookas kilpirauhanen näkyy jo inspektiossa. Potilalla voi esiintyä paineoireita kaulalla.
- Kilpirauhasen koko arvioidaan palpaatiossa. Ovatko molemmat lohkot suurentuneet vai vain toinen? Onko kilpirauhanen vain hieman vai selvästi suurentunut?
- Konsistenssi
- Pehmeä vai kiinteä? Konsistenssi lisääntyy Basedowin taudissa ja kroonisessa tyreoidiitissa. Monikyhmystruumassa kilpirauhanen on kyhmyinen.
- Kyhmyt (lukumäärä ja konsistenssi)
- Onko ongelmana kilpirauhasen yksittäinen kova kyhmy (kilpirauhassyövän tyyppioire), vai sopiiko löydös esim. monikyhmystruumaan?
- Arkuus
- Syke
- Mahdollinen käsien vapina
Laboratoriotutkimukset
Taulukko 1. Kilpirauhasen toimintahäiriöiden luokittelu | Biokemialliset kriteerit | Taudinkuva |
|---|
| TSH-pitoisuus | Kilpirauhashormonipitoisuudet | |
| Kilpirauhasperäiset toimintahäiriöt |
| Subkliininen hypertyreoosi | Viitealueen alapuolella | T4V ja T3V viitealueella | Oireeton tai lievä hypertyreoosi |
| Hypertyreoosi | Viitealueen alapuolella | T4V ja/tai T3V suurentunut | Hypertyreoosi |
| Subkliininen hypotyreoosi | Viitealueen yläpuolella | T4V viitealueella | Oireeton tai lievä hypotyreoosi |
| Hypotyreoosi | Viitealueen yläpuolella | T4V viitealueen alapuolella | Hypotyreoosi |
| Sekundaariset toimintahäiriöt |
| Sentraalinen hypertyreoosi | Viitealueella tai sen yläpuolella | T4V ja/tai T3V suurentunut | Hypertyreoosi |
| Sentraalinen hypotyreoosi | Viitealueella tai lievästi alentunut | T4V viitealueen alapuolella | Hypotyreoosi |
Tyreotropiini (TSH)
- P-TSH on kilpirauhasen kemiallisen tutkimisen peruskoe. Viitevälit (HUSLAB) ovat:
- 0.5–4.0 mU/l (15–59 v)
- 0.5–4.5 mU/l (60–69 v)
- 0.5–6.0 mU/l (70–79 v)
- 0.5–7.5 mU/l (yli 80 v).
- Sekä hypo- että hypertyreoosin seulontatutkimus, jos taudin epäilys on vähäinen
- Jos kliininen epäily toimintahäiriöstä on vahva, kannattaa samalla määrittää T4V.
- Yleinen löydös on subkliininen primaarinen hypotyreoosi (TSH suurentunut, T4V vielä normaali); ks. «Hypotyreoosi»1.
- Subkliinisessä hypertyreoosissa TSH on alle viitealueen, mutta T4V ja T3 viitealueella; ks. «Hypertyreoosi»5.
- Poikkeava TSH-pitoisuus ei aina merkitse pysyvää vajaa- tai liikatoimintaa seuraavissa tiloissa (kontrolloi):
- vaikeat yleissairaudet
- jotkin lääkkeet, esim. suuriannoksinen glukokortikoidihoito (vähentää TSH:n eritystä).
- Heterofiiliset vasta-aineet voivat virheellisesti suurentaa TSH-arvoa, mutta määritysmenetelmien kehittymisen ansiosta tämä on harvinaista.
- Vaikeiden yleissairauksien yhteydessä TSH-pitoisuus voi tilapäisesti muuttua (yleensä pienenee) ilman, että potilaalla on hypertyreoosi. Paranemisvaiheessa TSH lähtee nousuun, minkä jälkeen se yleensä palautuu viitealueelle spontaanisti.
- Hypotyreoosin seurannassa TSH-määritys usein riittää, jos oikea ylläpitoannos on löytynyt ja potilaan vointi on hyvä. Muussa tapauksessa kannattaa määrittää sekä TSH että T4V.
Muut laboratoriotutkimukset
Vapaa tyroksiini (T4V)
- Hypotyreoosissa viitealueen alapuolella, hypertyreoosissa viitealueen yläpuolella
- Subkliinisessä hypotyreoosissa T4V on yleensä viitealueen alaosassa; ks. «Hypotyreoosi»1.
- Jos oireiden ja pienen TSH-pitoisuuden perusteella epäillään hypertyreoosia, mutta T4V on normaali, määritetään T3V T3-hypertyreoosin etsimiseksi.
- Hepariinihoito ja suuret salisylaattiannokset voivat suurentaa ja antikonvulsiiviset lääkkeet pienentää T4V:n pitoisuuksia.
Vapaa T3 (T3V)
- Auttaa rajapintaisen tai alkavan hypertyreoosin diagnostiikassa, kun TSH on mittaamattomissa, mutta T4V viitealueella.
- T3V-määritystä ei käytetä hypotyreoosin diagnostiikassa.
- T3V soveltuu kilpirauhassyövän jälkeisen suuriannoksisen tyroksiinihoidon seurantaan (tulee olla viitealueella).
- Vaikeissa yleissairauksissa T3V-pitoisuudet ovat pieniä.
TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb)
- Tavataan Basedowin taudissa.
- Reseptorivasta-aineet joko kiihdyttävät tai estävät TSH-reseptorin toimintaa. Käytössä olevilla laboratoriomenetelmillä näitä ei voida erottaa toisistaan.
- Basedowin tautia sairastavista 80–95 %:lta löytyy TSH-reseptoria kiihdyttäviä vasta-aineita.
- TSHRAb-määritystä käytetään
- kun halutaan varmistaa, että hypertyreoosin taustalla on Basedowin tauti
- varmistamaan diagnoosia, jos potilaalla silmäoireyhtymä, mutta ei hypertyreoosia.
- TSHRAb-pitoisuuden lasku tyreostaattihoidossa olevilla hypertyreoosipotilailla on ennusteellisesti suotuisa merkki. Jos pitoisuus on korkea, kun pitkä estohoito lopetetaan, se ennustaa hypertyreoosiresidiiviä.
- Basedowin taudin silmäoireyhtymässä matala TSHRAb-titteri viittaa tautiaktiviteetin sammumiseen ja korkea tulehduksellisesti aktiiviseen silmäoireyhtymään.
- TSH-reseptorin toimintaa estäviä vasta-aineita esiintyy n. 15 %:lla Basedowin hypertyreoosia sairastavista. Tällöin on usein vaikeaa löytää sopivaa tyreostaattiannosta, kun kilpirauhasarvot saattavat heitellä hypotyreoosista hypertyreoosiin.
Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet (TPOAb)
- TPO-vasta-aineet ovat pysyvästi koholla yleisessä kroonisessa autoimmuunityreoidiitissa «Krooninen autoimmuunityreoidiitti»4, joka on hypotyreoosin riskitekijä ja primaarisen hypotyreoosin yleisin syy.
- Jos ongelmana on toistuvasti vähän suurentunut TSH-pitoisuus, mutta T4V on normaali, määritetään TPO-vasta-aineet. Jos vasta-aineita löytyy, hypotyreoosin kehittymisen riski on suurempi ja hoito kannattaa aloittaa muita herkemmin.
- Potilaista, joilla on kilpirauhasvasta-aineita ja TSH-pitoisuus on lievästi suurentunut, vuosittain 5 % kehittää kliinisen hypotyreoosin.
- Krooninen autoimmuunityreoidiitti altistaa synnytyksen jälkeiselle tyreoidiitille. Naisilla, joilla on koholla olevat TPO-vasta-aineet, on myös suurentunut riski kehittää hypotyreoosi raskauden aikana.
- Basedowin tautia sairastavista 50–90 %:lla on TPO-vasta-aineita osoituksena samanaikaisesta autoimmuunityreoidiitista. Basedowin taudin selvittelyssä määritetään ensisijaisesti TSHRAb.
- Vasta-aineiden toistomittauksista ei ole hyötyä.
- Suurentuneita vasta-ainepitoisuuksia ei pidä yrittää hoitaa glukokortikoidilla.
Kuvantamistutkimukset
Kaikututkimus
- Tärkein kilpirauhasen kuvantamistutkimus
- Tärkein indikaatio on palpoituvan kilpirauhaskyhmyn tai nopeasti kasvavan kilpirauhasen selvittely eutyreoottisella potilaalla.
- Kilpirauhaskyhmyn kaikututkimuksessa keskitytään syöpäriskin arviointiin.
- Koon lisäksi arvioidaan muutoksen koostumus, kaikurakenne, muoto, reunat ja kalkkeutumat; ks. Duodecim-lehden artikkeli: Kilpirauhaskyhmyn kaikukuvaus ja ohutneulanäytteenoton aiheet «Kilpirauhaskyhmyn kaikukuvaus ja ohutneulanäytteenoton aiheet (3/2018)»6.
- Löydösten perusteella päätetään, tarvitaanko lisäksi ohutneulanäyte syöpäriskin arvioimiseksi.
- Kaikututkimus tehdään myös preoperatiivisena tutkimuksena etenkin kilpirauhasen koon määrittämiseksi ennen suunniteltua kilpirauhasleikkausta.
- Kaikututkimusta ei käytetä kilpirauhasen toiminnan tutkimisessa (hypo- tai hypertyreoosin selvittelyssä).
- Kilpirauhasen kaikututkimuksen avulla havaitaan herkästi myös hyvin pienet, merkityksettömät rakennemuutokset. Siksi sitä ei kannata tehdä liian herkästi ilman selkeää kysymyksenasettelua.
-
Jos hypo- tai hypertyreoottisella potilaalla tuntuu palpaatiossa kyhmy, hänet kannattaa ensin hoitaa eutyreoosiin ja kontrolloida palpaatiolöydös.
Muut kuvantamistutkimukset
- Gammakuvausta käytetään erikoissairaanhoidossa erityisin indikaatioin, esim. kun epäillään toksista adenoomaa tai poikkeavasti sijaitsevaa kilpirauhaskudosta, tai erottamaan kudostuhosta johtuva tyreotoksikoosi varsinaisesta hypertyreoosista. Sitä käytetään joskus myös kilpirauhassyövän seurannassa.
- Tietokonetomografia tai magneettikuvaus antavat hyvin harvoin lisäinformaatiota kaikututkimuksen jälkeen.
- FDG-PET-TT-kuvausta voidaan hyödyntää kilpirauhassyövän seurannassa.
Ohutneulabiopsia (ONB)
- Kilpirauhaskyhmyn ohutneulabiopsia tehdään edellä «»1 esitettyjen kaikututkimuksessa arvioitavien kriteerien mukaisesti (syöpäriski, muutoksen koko).
Kirjallisuutta
- Matikainen N. Kilpirauhaskokeiden tulkinta voi olla pulmallista. Suom Lääkäril 2012;67(9): 685–691. «Kilpirauhaskokeiden tulkinta voi olla pulmallista (9/2012)»7
- Metso S. Kilpirauhasen liikatoiminta ja sydän- ja verisuonisairastavuus. Suom Lääkäril 2014;69(15):1133–1137. «Kilpirauhasen liikatoiminta ja sydän- ja verisuonisairastavuus (15/2014)»8
-
Salmela P, Metso S, Moilanen L, Niskanen L, Nuutila P, Schalin-Jäntti C. Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito. Duodecim
2016;132(1):33–42. «Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito (1/2016)»9
- Hämäläinen P. Kilpirauhanen oireilee: tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito.
Suom Lääkäril
2018;73(9):564–569. «Kilpirauhanen oireilee: tyreoidiittien diagnostiikka ja hoito (9/2018)»10
- Nyman K, Markkola A. Kilpirauhaskyhmyn kaikukuvaus ja ohutneulanäytteenoton aiheet. Duodecim
2018;164(3):280–8. «Kilpirauhaskyhmyn kaikukuvaus ja ohutneulanäytteenoton aiheet (3/2018)»6
- Ojala A, Strandberg T, Schalin-Jäntti C. Iäkkään poikkeava tyreotropiinipitoisuus. Duodecim
2019;135(23):2277–82. «Iäkkään poikkeava tyreotropiinipitoisuus (23/2019)»11
