Dyslipidemioiden määritelmä ja diagnostiikka

Keskeistä

• Dyslipidemiat suurentavat merkittävästi valtimotautien kokonaisriskiä, ja sen pienentäminen on hoidon tavoite.
• Väestötasolla tärkeimmät terveyttä edistävät lipidiarvot: plasman kokonaiskolesterolipitoisuus alle 5.0 mmol/l ja LDL-kolesterolipitoisuus alle 3.0 mmol/l
• Lipidiarvot kannattaa tutkia
  • potilailta, joilla on valtimotauti (sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti, ASO), diabetes tai munuaisten vajaatoiminta
  • oireettomilta, jos valtimotautiriski FINRISKI-laskurin mukaan ≥ 10 %
  • nuorilta aikuisilta, joilla on merkittävä yksittäinen riskitekijä tai suvussa varhaista valtimotautia
  • miehiltä viimeistään 40. ja naisilta 50. ikävuoteen tai menopaussiin mennessä.
• Familiaalinen hyperkolesterolemia (ks. laskuri «Familiaalisen hyperkolesterolemian diagnostiset kriteerit»1) pyritään tunnistamaan potilaalla ja hänen sukulaisillaan (erikoissairaanhoidon konsultaation aihe).
• Sekundaarinen dyslipidemia, aiheuttajana yleisimmin hypotyreoosi (myös subkliininen), tulee havaita.
• Koko väestön lipidiarvojen seulonta ei ole ensisijainen keino valtimotautien ehkäisyssä, vaan yleinen ravitsemus- ja elämäntapaohjaus sekä yhteisölliset toimet (esim. joukkoruokailu, liikuntapaikat tms.).
  • Oireettomien yli 75-vuotiaiden ja lasten seulontaa ei suositella. Lasten hyperkolesterolemia: ks. «Lapsen hyperkolesterolemian diagnostiikka ja hoito»1.

Diagnostiikka

• Dyslipidemian määritelmä
  • Plasman LDL-kolesterolipitoisuus on yli 3.0 mmol/l tai
  • triglyseridipitoisuus on yli 1.7 mmol/l tai
  • HDL-kolesterolipitoisuus on pieni, miehillä alle 1.0 mmol/l, naisilla alle 1.2 mmol/l.
• Yksi mittaus ei anna luotettavaa kuvaa plasman lipidipitoisuudesta: mittaa 2 kertaa Kol, Kol-HDL, Kol-LDL ja Trigly.
  • Paaston merkitys lipidimittauksille on yleensä vähäinen.
    • Ateria vaikuttaa kokonaiskolesteroliin vain vähän.
    • Ateria suurentaa triglyseridipitoisuutta n. 0.3 mmol/l, kun P-Trigly on < 5 mmol. Jos pitoisuus on suurempi, määritä paastoarvo.
  • LDL- ja HDL-kolesterolipitoisuudet mitataan nykyään suoralla menetelmällä.
    • Jos suoraa menetelmää ei ole käytössä, laske Friedewaldin kaavalla.
  • LDL-kolesterolin tavoitetaso määräytyy valtimosairauden kokonaisriskin mukaan, ks. taulukko «Dyslipidemioiden hoito»2.
• Muut mittaukset (erityistilanteissa)
  • Ei-HDL-kolesterolipitoisuus (= kokonaiskolesterolipitoisuus, josta on vähennetty HDL-kolesterolipitoisuus)
    • Ilmoittaa kaikkien aterogeenisten lipoproteiinien pitoisuuden (VLDL, IDL ja LDL).
    • Voi käyttää, kun triglyseridipitoisuus on suurentunut tai LDL-kolesterolipitoisuutta ei voi määrittää.
    • Hoidon tavoitearvot ovat 0.8 mmol/l suuremmat kuin vastaavat LDL-kolesterolipitoisuuden arvot.
  • Lipoproteiini (a)
    • Lipo(a)-pitoisuus yli 500 mg/l on ateroskleroosin riskitekijä.
    • Jakautumaltaan vino johtuen harvoin todettavista hyvin korkeista pitoisuuksista
    • Määrittäminen kertaalleen saattaa olla aiheellista selvitettäessä valtimotautien raskasta sukurasitetta tai kun LDL-pitoisuus ei pienene odotetusti statiinihoidossa.
    • Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoa-artikkeli «Lipoproteiini (a) (Lp(a))»1.
  • Apolipoproteiinien (apoB, apoA1) määrityksen merkitystä vähentää niiden määritysmenetelmien standardoinnin puute.

Tavallinen hyperkolesterolemia

• Kaikkein yleisin dyslipidemia
• Ruokavalion, liiallisen energiansaannin (lihavuus) ja perinnöllisen alttiuden yhdistelmä

Sekundaariset dyslipidemiat

• Mieti, voiko suurentuneiden lipidipitoisuuksien taustalla olla muu hoidettava sairaus (taulukko «Sekundaariset dyslipidemiat »1) tai lääkeaine (taulukko «Lipideihin vaikuttavia lääkeaineita»2).
  • Hypotyreoosi on näistä tärkein.

• Huomaa, että raskaus suurentaa plasman kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksia joskus huomattavasti.
• Akuutti sydäninfarkti ja infektiot pienentävät tilapäisesti pitoisuuksia.

Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)

• Periytyy autosomissa vallitsevasti.
  • Arvioitu prevalenssi: heterotsygootteja 1:500, homotsygootteja 1:1 000 000 (arvio vaihtelee eri lähteissä)
• Epäile aikuisella, jos
  • P-Kol ≥ 8 mmol/l (LDL ≥ 5 mmol/l) tai
  • hänellä tai lähisukulaisella on varhainen sepelvaltimotauti (mies < 55 v, nainen < 60 v) tai
  • lähisukulaisella varhainen sydänperäinen äkkikuolema tai
  • hänellä tai lähisukulaisella jänneksantoomia.
• FH:n kliinisen todennäköisyyden luokitteluun voi käyttää Dutch Lipid Clinic Network -pisteytystä (laskuri «Familiaalisen hyperkolesterolemian diagnostiset kriteerit»1).
• Tyypillisiä kliinisiä ilmenemismuotoja ovat
  • jänneksantoomat, joita on akillesjänteissä, polvissa ja sormien ojentajajänteissä
  • arcus lipoides ja ksantelasmat (kuva «»1).
• Ks. tarkemmin Käypä hoito -suosituksen lisätietoa-artikkeli: FH-taudin (familiaalisen hyperkolesterolemian) diagnostiikka ja hoito «FH-taudin (familiaalisen hyperkolesterolemian) diagnostiikka ja hoito»2.

Familiaalinen kombinoitunut dyslipidemia

• On melko yleinen.
• Suurentaa valtimotaudin riskiä saman verran kuin vastaavan tasoinen tavallinen dyslipidemia.
• Valtimotautien sukurasitus on tavallista.
• Tyypillisesti sekä kolesteroli- että triglyseridipitoisuus on suurentunut ja apoB-pitoisuus on koholla.

Muut perinnölliset dyslipidemiat

• Ks. tarkemmin Käypä hoito -suositus > Muut perinnölliset dyslipidemiat «Dyslipidemiat»3.

Hypertriglyseridemia

• Lievänä (2.0–5.0 mmol/l) ilmetessään on usein pelkästään elintapoihin (liikapaino, alkoholi) liittyvä geenien ja ympäristötekijöiden tulos tai liittyy huonoon diabeteksen hoitotasapainoon.
• N. 1 %:lla väestöstä on autosomissa vallitsevasti periytyvä primaarinen hypertriglyseridemia.
• Vahvasti suurentuneeseen triglyseridipitoisuuteen (> 5–10 mmol/l) liittyy haimatulehduksen vaara sekä eruptiivinen ksantomatoosi. Joskus esiintyy niveloireita, joiden syynä voi olla kihti.

Metabolinen oireyhtymä (MBO)

• MBO on kasauma riskitekijöitä, jotka suurentavat merkittävästi valtimosairauden ja diabeteksen vaaraa; ks. «Metabolinen oireyhtymä»4.
• Metaboliseen oireyhtymään liittyy
  • suurentunut vyötärönympärys
  • suurentunut Trigly-pitoisuus
  • pieni HDL-pitoisuus
  • kohonnut verenpaine
  • kohonnut paastoglukoosi.

Riskinarviointilaskureita

• Hoidon tarpeen määrittämiseksi tulee arvioida valtimotaudin kokonaisriski, joka arvioidaan aikuisilla joko aiemmin todetun valtimotaudin tai vastaavan riskin aiheuttavan sairauden (diabetes, krooninen munuaissairaus, FH) perusteella tai terveillä henkilöillä riskinarviotyökalulla.
  • Ks. Käypä hoito -suosituksen interaktiivinen kaavio «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025/Dyslipidemiapotilaan_kokonaisriski.html»1.
• FINRISKI-laskuri «https://www.terveyskirjasto.fi/pgt00013»2 arvioi terveen aikuisen riskiä sairastua sydäninfarktiin tai aivohalvaukseen seuraavien 10 v:n aikana.
  • Sukupuoli, ikä, tupakointi, P-Kol, P-Kol-HDL, verenpaine, diabetes, sukurasite
  • ≥ 10 % suuri riski, ≥ 15 % erittäin suuri riski
  • Saattaa aliarvioida nuoren riskiä; muutoksen tarvetta voi arvioida asettamalla iäksi 60 v.
• SCORE «SCORE2 ja SCORE2-OP»2 arvioi valtimotautikuoleman riskiä 10 v:n aikana.
  • SCORE-taulukko: ks. «https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts»3
  • HeartScore interaktiivinen työkalu: ks. «https://www.escardio.org/Education/Practice-Tools/CVD-prevention-toolbox/HeartScore»4
• Healthy Heart Score -kysely perustuu elintapoihin ja sopii alle 40-vuotiaille «https://healthyheartscore.sph.harvard.edu/»5.
• Elämänaikaisen riskin arvioiminen on mahdollista joko ekstrapoloimalla ikä 60 v:ksi samoilla riskitekijöillä tai käyttämällä arviointiin suhteellisen riskin taulukkoa (SCORE:ssa).

Tutkimukset potilaalla, jonka lipidiarvot vaativat hoitoa