Takaisin Tulosta

Kehitysvammaisen psyykkiset ongelmat avoterveydenhuollossa

Lääkärin käsikirja
14.5.2024 • Viimeisin muutos 14.5.2024
Terhi Koskentausta

Ks. myös «Kehitysvammainen potilas vastaanotolla»1.

Keskeistä

  • Tunnistetaan tilanteet, joissa tarvitaan mahdollisen mielenterveyshäiriön tai haastavien tilanteiden syiden tarkempaa selvittelyä.
  • Tunnistetaan mahdolliset somaattiset syyt ja hoidetaan ne.
  • Annetaan tarvittaessa akuutti psykiatrinen hoito.
  • Varmistetaan jatkotutkimukset ja hoito sopivalla taholla.

Kehitysvammaisen psyykkisen kehityksen erityishaasteita

  • Kehitysvammaisuus sinänsä vaikuttaa oppimiseen, ymmärryskykyyn ja persoonallisuuteen.
  • Lapsen kehitysvamma herättää perheenjäsenissä monenlaisia tunteita, ja kiintymyssuhteisiin liittyy usein erityispiirteitä.
  • Etiologiset selvittelyt, lisävammat (liikuntavamma, aistivammat, kommunikaation vamma, epilepsia) ja muut sairaudet johtavat jatkuvaan tarkkailun kohteena olemiseen. Kehoon kajotaan monin tavoin eri ikäkausina. Sairaalatutkimusten vuoksi lapsi tai nuori voi joutua olemaan toistuvasti erossa vanhemmistaan.
  • Odotusten ja vaatimustason sovittaminen lapsen tai nuoren kykytasoon voi olla vaikeaa.
  • Tavallista suurempi päivittäisen avun tarve antaa erilaisen sisällön itsenäistymiselle ja aikuisuudelle.
  • Ystävyyssuhteissa ja seksuaalisessa kanssakäymisessä voi olla vaikeuksia. Ympäristö voi suhtautua varauksellisesti seurusteluun ja seksuaalisuuteen.

Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt

  • Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä on 30–50 %:lla kehitysvammaisista eli vähintään 2–3 kertaa niin paljon kuin ei-kehitysvammaisilla. Kehitysvammaisuuteen liittyvien lisävammojen, kommunikaation rajoittuneisuuden ja muiden erityispiirteiden vuoksi niiden tunnistaminen voi olla vaikeaa.

Autismikirjon häiriö

  • Autismikirjon häiriölle «Autismikirjon häiriö»2 ominaista on varhaislapsuudessa alkava laadullinen poikkeavuus sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja kommunikaatiossa sekä rajoittuneet ja toistavat kaavamaiset käytöstavat, kiinnostuksen kohteet ja toiminnot.
  • Autismikirjon häiriö on huomattavasti tavallisempi kehitysvammaisilla kuin väestössä muuten.
  • Autismikirjon häiriön lisäksi mm. aistivammoihin ja vaikeaan kehitysvammaisuuteen voi liittyä erilaisia maneereja ja oudontuntuisia tapoja, esim. sokea voi orientoitua ympäristöönsä haistelemalla tai heikkonäköinen katsella kirkasta valoa kohti heiluttaen sormiaan silmien edessä.

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD)

  • Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön «ADHD»3 oireita ovat hyperaktiivisuus, tarkkaamattomuus ja impulsiivisuus. Kehitysvammaisten kohdalla oleellista on, että nämä poikkeavat selkeästi muusta kehitystasosta.
  • Levottomuus ja keskittymisvaikeudet voivat myös olla merkki mielenterveyshäiriöstä, autismikirjon häiriöstä, somaattisesta sairaudesta tai lääkityksen haittavaikutuksesta.

Mielialahäiriöt

  • Kehitysvammaisen on usein vaikea kuvata mielialaansa tai muita masennusoireita.
  • Masennukseen voi viitata mm. muutos yleisessä olemuksessa ja toimintakyvyssä sekä itkuisuus, ärtyisyys, aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen, keskittymisvaikeudet, unihäiriöt ja tuen tarpeen lisääntyminen.
  • Kausittainen vetämättömyyden sekä levottomuuden ja aggressiivisuuden vaihtelu voi viitata kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön.

Aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen ja käytöshäiriöt evd

  • Aggressiivisuus tai itsensä vahingoittaminen voi johtua paitsi mielenterveyshäiriöstä myös kivusta, somaattisesta sairaudesta tai kommunikaatio- tai vuorovaikutusongelmista.
  • Käytöshäiriöille on ominaista toistuva epäsosiaalinen käyttäytyminen ja siihen liittyvät raivokohtaukset, aggressiivisuus ja tuhoava käyttäytyminen.

Syömishäiriöt

  • Syömisen välttämis- ja rajoittamishäiriötä (ARFID) esiintyy erityisesti autistisilla henkilöillä.
    • Taustalla voi olla aistiyliherkkyys, suun motoriikan haasteet, rutiinien tarve ja joustamattomuus.
  • Ruminaatio (märehtiminen) liittyy erityisesti vaikeaan kehitysvammaisuuteen ja autismiin.
    • Oireeseen voi liittyä hoitoa kaipaava refluksiesofagiitti.

Muita häiritsevä seksuaalisuus

  • Esim. masturbaatio muiden nähden on usein autettavissa asiallisella opastuksella intiimiydestä ja selkeällä rajojen sopimisella.

Kehitysvammaoireyhtymiin liittyvät erityisongelmat

Somaattiset syyt haastavan käyttäytymisen aiheuttajina

  • Kehitysvammaisen henkilön voi olla vaikeaa tunnistaa ja ilmaista kipua tai epämukavaa oloa.
  • Levottomuus voi johtua somaattisesta sairaudesta tai kivusta (esim. korvatulehdus, hampaiston ja sinusten sairaudet, gastroesofageaalinen refluksi tai ulkus, lonkan [sub]luksaatio, murtumat).
  • Psyykenlääkkeet, epilepsialääkkeet ja somaattisten sairauksien lääkkeet voivat aiheuttaa psyykkisiä oireita. Epilepsialääkkeillä on monia interaktioita keskenään ja muiden lääkkeiden kanssa. Erytromysiini voi suurentaa karbamatsepiinin pitoisuutta, ja karbamatsepiini puolestaan pienentää mm. risperidonin ja ketiapiinin pitoisuutta.
  • Samanaikaiset antikolinergiset lääkkeet voivat aiheuttaa antikolinergisen oireyhtymän.
  • Downin oireyhtymään «Downin oireyhtymä»8 liittyy usein kilpirauhasen toimintahäiriöitä; vajaatoiminnan oireet muistuttavat depressiota, ylikompensaatio voi johtaa kiihtymystilaan.
  • Kallonsisäinen prosessi voi aiheuttaa outoa käyttäytymistä ja toimintakyvyn laskua.

Traumaattiset kokemukset ja elämänmuutokset

  • Kehitysvammaiset henkilöt ovat alttiita epäonnistumisen kokemuksille, fyysiselle ja psyykkiselle väkivallalle sekä seksuaaliselle hyväksikäytölle. Erilaisuuteen perustuva kiusaaminen ja syrjintä ei ole harvinaista.
  • Elämänmuutokset ja kriisit voivat vaikuttaa kauan, ja oireilu voi alkaa vasta pitkän ajan kuluttua
    • kun perheessä on muutoksia, perheenlisäystä, sairautta, kuolemantapaus
    • kotoa ryhmäkotiin, tukiasuntoon tms. muuttamisen jälkeen
    • oman vammaisuuden ja erilaisuuden tiedostamisen korostuessa kriiseissä
    • aktiivisen kuntoutusvaiheen jälkeen, kun on siirrytty vähemmän tuettuun elämään.

Kommunikoinnin ongelmat

  • Puhetta tukevilla ja korvaavilla kommunikaatiomenetelmillä (esim. kuvat ja viittomat) voidaan täydentää tai korvata puutteellista puhekommunikaatiota.

Kehitysvammainen osana yhteisöä

  • Monet kehitysvammaiset aikuiset asuvat yhteisössä ilman, että ovat voineet valita asuintovereitaan. Myös työtoiminta ja harrastukset voivat tapahtua saman ryhmän kesken.
  • Yhteisössä rakentuu pelisääntöjen verkosto, johon liittyen voi kehittyä yhteisön jäsenten oireilua. Vuorovaikutussuhteiden solmujen selvittäminen usein helpottaa tilannetta.
  • Epäselvät odotukset ja rajat tai ohjaajien epäyhtenäinen linja voivat vaatia johdonmukaistamista.
  • Oireilu voi olla epätarkoituksenmukainen keino saavuttaa mieluisa päämäärä, välttää epämieluisia tehtäviä tai vain saada huomiota.
  • Levottomuus tai muu oireilu voi olla tapa väistää todellisia oppimisvaikeuksia.

Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden arviointi ja hoito

  • Laaja-alainen arviointi moniammatillisessa työryhmässä on usein tarpeen.
  • Arvioinnin tarkoituksena on paitsi mahdollisten psykiatristen häiriöiden tunnistaminen myös haastavan käyttäytymisen ei-psykiatristen syiden selvittäminen (somaattiset syyt, aistitiedon käsittelyn ongelmat, kommunikoinnin puutteet, psykologiset ja sosiaaliset tekijät).
  • Diagnosointivaiheessa ja hoidon seurannassa tietoja kerätään monelta taholta (potilas itse, vanhemmat, muu lähihenkilö, opettaja, työtoiminnan ohjaaja).
  • Strukturoituja arviointiasteikkoja voidaan käyttää tukena diagnosoinnissa ja hoidon seurannassa.
  • Hoidon onnistuminen vaatii yleensä potilaan lisäksi muun verkoston sitoutumista.

Rationaalisen lääkehoidon periaatteet

  • Psyykenlääkehoito edellyttää selkeästi määriteltyä psykiatrista indikaatiota.
  • Hoito tapahtuu ensisijaisesti samojen periaatteiden mukaisesti kuin yleisväestöllä.
  • Lasten ja nuorten lääkehoito kuuluu alan erikoislääkärille ainakin diagnostiikan ja lääkkeen aloittamisen osalta.
  • Muista kuin psykiatrisista syistä johtuvassa haastavassa käyttäytymisessä ei psyykenlääkehoito yleensä ole perusteltua.
  • Haastavan käyttäytymisen yhteydessä on keskeistä selvittää ja hoitaa tällaista käyttäytymistä aiheuttavat syyt: somaattinen sairaus tai kipu, kommunikointikeinojen riittämättömyys, merkityksellisen toiminnan puute, ohjaavien henkilöiden toimintatavat.
  • Jos lääkehoito on perusteltu, seurattavat oireet määritellään selkeästi, niin että muutosta voidaan arvioida. Seurannan tukena voidaan käyttää valmiita arviointiasteikkoja tai yksilöllisen oirekuvan perusteella räätälöityjä seurantalomakkeita.
  • Lääkehoidossa pyritään mahdollisimman harvoihin lääkevalmisteisiin ja pienimpiin tehokkaisiin annoksiin. Kahden samantyyppisen lääkkeen samanaikaista käyttöä vältetään.
  • Perustellussa polyfarmasiassa pyritään muuttamaan vain yhtä valmistetta kerrallaan, jotta vaikutuksia voidaan arvioida. Vaikutuksia seurataan riittävän pitkään (viikkoja–kuukausia).
  • Lääkehoitoa tulee seurata aktiivisesti. Lääkkeen annostusta säädetään tarpeen mukaan, ja tehoamaton hoito lopetetaan.

Muu hoito

  • Hoidossa ja kuntoutuksessa lähtökohtana on, että henkilön asuminen, koulu tai opiskelu, työ- tai päivätoiminta sekä harrastukset ja arjen tukitoimet on järjestetty hänen tarpeitaan vastaaviksi ja että hänellä on mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa omaan elämäänsä.
  • Laaja-alaista kuntoutussuunnitelmaa laadittaessa etsitään alueet, joilla apua voidaan antaa «Kehitysvammainen potilas vastaanotolla»1.
  • Tilanteen mukaan harkitaan puhe-, toiminta-, musiikki- tai fysioterapiaa.
  • Varsinaisista psykoterapiamenetelmistä parhaita tuloksia on saatu kognitiivisesti suuntautuneista psykoterapiamuodoista, erityisesti kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta (KTT). Myös dialektisesta käyttäytymisterapiasta (DKT) ja hyväksymis- ja omistautumisterapiasta (HOT) on hyviä kokemuksia. Psykoterapeutilla tulisi olla erityisosaamista kehitysvammaisten henkilöiden kanssa toimimisesta.
  • Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoidossa voi olla apua funktionaaliseen analyysiin perustuvasta haastavan käyttäytymisen korvaamisesta tarkoituksenmukaisemmalla toimintatavalla tai käyttäytymisterapeuttisesta opetusohjelmasta.

Arvioinnin ja hoidon porrastus

  • Kehitysvammaiset käyttävät ensisijaisesti normaaleja sosiaali- ja terveydenhuollon perus- ja erityistason palveluja. Lisäksi kehitysvammainen on oikeutettu tiettyihin vammaisten erityispalveluihin mm. vammaispalvelulain ja kehitysvammalain perusteella.
  • Kehitysvammaisten palvelujen järjestämistapa vaihtelee suuresti eri kunnissa ja hyvinvointialueilla.
  • Psyykkisten häiriöiden ja haastavan käyttäytymisen arviointi aloitetaan perusterveydenhuollossa ja/tai hyvinvointialueen vammaispalveluissa/kehitysvammapalveluissa.
    • Ensi vaiheessa keskeistä on somaattisten ym. ei-psykiatristen syiden tunnistaminen sekä tarpeellisen hoidon ja arjen tukitoimien järjestäminen.
  • Jos on tarve erikoissairaanhoitotasoiselle arvioinnille ja hoidon aloitukselle, vaihtoehdot on esitetty alla.
    • Jos potilaalla on lievä (tai keskivaikea) kehitysvammaisuus eikä merkittäviä neurologisia liitännäisvammoja, hänet ohjataan normaalisti erikoissairaanhoitoon.
    • Jos potilaalla on keskivaikea, vaikea tai syvä kehitysvammaisuus tai vaikea autismikirjon häiriö tai merkittäviä neurologisia liitännäisvammoja, voi arviointi olla tarkoituksenmukaisempaa järjestää kehitysvammapalveluissa; tällöinkin konsultoidaan mahdollisuuksien mukaan kehitysvammaisuuteen perehtynyttä psykiatria.
    • Haastavimmissa tilanteissa potilas ohjataan kehitysvammapsykiatrian palveluihin tai vammaispalvelujen vaativiin erityispalveluihin.
  • Lisäksi palveluja tarjoavat
    • perheneuvolat
    • yksityiset palveluntuottajat.

Ympäristön jaksaminen

  • Kehitysvammaisen henkilön hoito voi olla sekä fyysisesti että henkisesti raskasta lähiympäristölle.
  • On tärkeää, että vanhemmilla on mahdollisuus omaan aikaan ja harrastuksiin ja että myös sisarukset saavat vanhemmilta riittävää huomiota.
  • Perheen jaksamista voi helpottaa lapselle järjestetty säännöllinen tilapäishoito kodin ulkopuolella. Omaishoitosopimuksen tehneillä omaishoitajalla on oikeus pitää vapaata vähintään 2 vrk kalenterikuukautta kohti. Niillä omaishoitajilla, jotka ovat sidottuja hoitoon yhtäjaksoisesti tai vähäisin keskeytyksin ympärivuorokautisesti tai jatkuvasti päivittäin, oikeus vapaaseen on vähintään 3 vrk kalenterikuukautta kohti.
  • Kuntien sosiaalitoimen ja erityishuoltopiirien kehitysvammapalvelujen sekä erilaisten järjestöjen kautta on tarjolla harrastustoimintaa, leirejä, tukihenkilö- ja tukiperhetoimintaa, vertaisryhmiä, sopeutumisvalmennuskursseja ym.

Tietolähteitä

Kirjallisuutta

  1. Koskentausta T, Sauna-aho O, Pöyhönen M, Koillinen H. Kehitysvammat. Kirjassa: Juva K, Hublin C, Kalska H, Korkeila J, Sainio M, Tani P, Vataja R (toim.). Kliininen neuropsykiatria. Kustannus Oy Duodecim 2021, s.343-374. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/op/opk04642»6 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  2. Bhaumik S, Regi A (toim.). Oxford Textbook of the Psychiatry og Intellectual Disability. Oxford University Press 2020.