Takaisin Tulosta

ADHD

Lääkärin käsikirja
7.11.2024 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Anita Puustjärvi ja Anniina Koski

Keskeistä

  • ADHD (attention deficit/hyperactivity disorder), aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, on lapsuudessa alkava ja usein aikuisuuteen saakka jatkuva neurokehityksellinen oireyhtymä.
    • Keskeisiä oireita ovat tarkkaavuuden ja aktiivisuuden säätelyn ongelmat sekä impulsiivisuus.
    • Lähes aina esiintyy myös toiminnanohjauksen ongelmia ja usein tunteiden ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksia.
    • Samanaikaiset kehitykselliset ja psykiatriset häiriöt ovat tavallisia, ja ne on otettava huomioon hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa.
  • ADHD:n diagnosointiin tarvitaan laaja-alaista oireiden ja elämäntilanteen selvittelyä. Erilaiset oirekyselylomakkeet ja muut oirekartoituksen menetelmät soveltuvat käytettäviksi osana kokonaisarviota mutta eivät ainoana diagnostisena menetelmänä.
  • Aikuista diagnosoidessa tulee kiinnittää huomiota oireiden alkamisikään ja elämänkaarijatkumoon. Lisäksi tulee poissulkea ja hoitaa erotusdiagnostiset tekijät, jotka selittävät tai vaikeuttavat oireita (somaattiset tai psykiatriset sairaudet sekä aivojen toiminnan kannalta epäedulliset elämäntavat).
  • Hoitamaton ADHD lisää tapaturma-alttiutta ja on yhteydessä heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä. Se lisää myös päihdehäiriön, syrjäytymisen ja rikollisuuden riskiä.
  • ADHD:n hoito koostuu toimintakykyä ja oireiden hallintaa tukevista järjestelyistä kotona, päivähoidossa, koulussa, opiskelupaikassa ja työelämässä, psykososiaalisista hoitomuodoista sekä tarvittaessa lääkehoidosta. Pitkäjänteinen oireiden hoito parantaa elämänlaatua ja pienentää tiedossa olevia riskejä.

Esiintyvyys

  • Arviolta 5–7 %:lla kouluikäisistä lapsista ja 3–4 %:lla aikuisista on aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö. Iän myötä ADHD:n esiintyvyys pienenee.
  • ADHD-oireiden pysyvyys lapsuudesta aikuisuuteen on melko korkea (40–70 %).
    • Joillakin ihmisillä ADHD-oireet voivat olla lapsuudessa lieviä esim. toimintakykyä tukevan ympäristön vuoksi ja ADHD tulee tunnistetuksi vasta aikuisuudessa oireiden aiheuttaessa enemmän haittaa toimintakyvylle.
  • Lapsuudessa ADHD-diagnoosi on 2–3 kertaa yleisempi pojilla kuin tytöillä, mutta ero pienenee aikuisilla. Loppuvuodesta syntyneillä lapsilla on enemmän diagnooseja kuin alkuvuodesta syntyneillä.

Etiologia

  • Geneettinen alttius selittää n. 60–80 % ADHD:n esiintyvyydestä.
  • Ympäristötekijät voivat vaikuttaa ADHD:n ilmenemiseen säätelemällä riskigeenien aktiivisuutta, aiheuttamalla muutoksia aivojen toimintaan ja normaalin kehityksen etenemiseen sekä vaikuttamalla oireiden voimakkuuteen ja haittaavuuteen.
    • Raskaudenaikaisia riskitekijöitä ovat mm. altistuminen äidin alkoholinkäytölle tai päihteille sekä sikiön hapenpuute. Myös äidin raskaudenaikaisella voimakkaalla stressillä sekä lääkkeiden käytöllä voi olla merkitystä.
    • Perheeseen liittyvät riskitekijät, kuten vuorovaikutuksen ongelmat ja ristiriidat, lisäävät erityisesti uhmakkuus- ja käytösoireita ja heikentävät toimintakykyä, mutta eivät yksinään aiheuta ADHD:tä.
    • Vaikeat varhaiset kaltoinkohtelukokemukset näyttävät altistavan ADHD-oireiden kehittymiselle.
    • Perinnöllisten tekijöiden vuoksi on tavallista, että samassa perheessä sekä vanhemmalla että lapsella on ADHD. Vanhemman ADHD vaikuttaa lapsen toimintakykyyn. Vanhemman hyvä oirehallinta vähentää myös lapsen oireita.
    • Runsas altistuminen alle 3-vuotiaana nopeatempoisille tv-ohjelmille ja videoille näyttäisi lisäävän keskittymisvaikeuksia kouluiässä. Runsas digilaitteiden käyttö voi kaikenikäisillä lisätä levottomuutta ja keskittymisvaikeuksia, etenkin jos se vähentää nukkumiseen ja liikkumiseen käytettyä aikaa. Varhaisvuosina lapsen ja myös vanhempien runsas digilaitteiden käyttö vähentää vuorovaikutustilanteita ja siten mm. kielellisten ja säätelytaitojen kehitystä.
  • Keskeiset löydökset aivojen toiminnassa liittyvät dopamiini- ja noradrenaliinivälitteisen hermotoiminnan poikkeavuuteen tarkkaavuutta, impulssikontrollia, vireystilaa ja aktiivisuutta säätelevillä aivoalueilla ja niiden välisissä yhteyksissä.
    • Vireystilan säätelyn poikkeavuuteen voi liittyä myös unen ongelmia (riittävä rauhoittuminen ei onnistu).

Oireet ja kliininen kuva

  • Satunnaiset keskittymis-, yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet ovat hyvin tavallisia. ADHD:ssä toimintakykyä selvästi haittaavia oireita on paljon ja pitkäaikaisesti ja ne ilmenevät useissa eri tilanteissa ja ympäristöissä.
  • ADHD:stä voidaan erottaa kolme ilmiasua.
    • Tarkkaamattomuuteen painottuva muoto (attention deficit disorder, ADD), jossa esiintyy keskittymisvaikeuksia ilman impulsiivisuutta ja ylivilkkautta
    • Yliaktiivis-impulsiivinen muoto, jossa ei ole merkittäviä keskittymisvaikeuksia
    • Yhdistetty muoto, jossa on vaikeuksia kaikilla keskeisillä oirealueilla
  • Kaikista ilmenemismuodoista on suositeltavinta käyttää ICD-koodia F90.0. Tarvittaessa oireiden painottumisen voi ilmaista sanallisella tarkenteella, jos käytössä oleva sairauskertomusjärjestelmä sen sallii.
  • Oireet ilmenevät eri ikävaiheissa eri tavoin.
    • Aktiivisuuden säätelyn vaikeus on tavallisimmin ylivilkkautta, vaikeutta toimia sopivan rauhallisesti, mutta se voi ilmetä myös kykenemättömyytenä aloittaa tekemistä ja toiminnan liiallisena hitautena.
      • Ylivilkkaus on alle kouluikäisellä usein fyysistä levottomuutta, jossa lapsi on jatkuvasti liikkeessä, kiipeilee, juoksee, ääntelee ja touhuaa koko ajan.
      • Kouluikäisellä se voi näkyä jatkuvana puuhasteluna, levottomuutena ja vaikeutena pysyä aloillaan tunneilla ja muissa paikallaan oloa vaativissa tilanteissa.
      • Aikuisella ylivilkkaus ei välttämättä näy samalla tavoin ulospäin vaan ilmenee esim. paikallaan oloa edellyttävien tapahtumien välttelynä ja sisäisenä levottomuutena.
      • Aikuiset usein oppivat kanavoimaan ylivilkkauttaan sosiaalisesti sopivampiin muotoihin, mutta ylivilkkauden pidättely voi viedä tilanteessa henkilön kaiken huomion.
    • Tarkkaavuuden säätelyn vaikeus voi ilmetä alle kouluikäisen leikkien lyhytjänteisyytenä, kouluikäisellä häiriöherkkyytenä, omiin ajatuksiin vaipumisena, huolimattomuusvirheinä ja tavaroiden unohteluna. Aikuisella tarkkaamattomuus voi ilmetä esim. hajamielisyytenä, vaikeutena ylläpitää keskittymistä pitkäjänteisesti yrittämisestä huolimatta, asioiden ja tehtävien unohteluna, huolimattomuutena, jatkuvana myöhästelynä ja toistuvina peruuttamattomina poisjäänteinä vastaanotoilta sekä taipumuksena tehdä toissijaisia asioita tärkeän tehtävän sijasta. Tavallista on myös ikätasoon nähden epätavallinen tuen tarve toisilta ihmisiltä elämänhallinnan onnistumiseksi.
      • Ajoittain voi esiintyä myös ylikeskittymistä eli paneutumista kiinnostavaan asiaan siten, että ajan- ja tilannetaju häviävät.
    • Impulsiivisuus näkyy alle kouluikäisellä usein leikkien lyhytjänteisyytenä, arvaamattomana säntäilynä ja nopeatempoisuutena toiminnassa. Kouluikäisellä impulsiivisuus voi ilmetä kyvyttömyytenä odottaa vuoroaan peleissä, leikeissä tai keskustelussa sekä harkitsemattomana toimintana. Aikuisella impulsiivisuus voi johtaa äkillisiin opiskelu- tai työpaikan vaihdoksiin, vaikeuksiin ihmissuhteissa ja taloudellisiin ongelmiin rahankäytön suunnittelemattomuuden vuoksi. Myös nopeat ja voimakkaat tunnereaktiot ovat tavallisia.
  • Ympäristötekijät vaikuttavat oireiden haittaavuuteen. Esim. suuressa ryhmässä oireet tulevat todennäköisemmin esille kuin kahdenkeskisessä tilanteessa (ks. myös «ADHD-oireisiin vaikuttavat ympäristö- ja motivaatiotekijät»1).
    • Motivaatio ja toiminnan tuottama mielihyvä vaikuttavat keskittymiskykyyn. Kiinnostaviin ja välittömästi palkitseviin asioihin keskittyminen onnistuu helpommin kuin työläiltä tuntuviin ja vasta myöhemmin palkkion tuoviin tehtäviin. ADHD:ssä paneutuminen ponnistelua vaativiin tehtäviin epäonnistuu usein, ja niitä aletaankin usein vältellä.
    • Fyysiseen hyvinvointiin vaikuttavat asiat (liikunnan ja unen puute, nälkä, liiallinen digilaitteiden käyttö), voimakkaat tunnetilat (jännitys, suuttumus) sekä stressaavat tilanteet (väärin mitoitetut vaatimukset, ristiriidat kotona, kiusaaminen) voimistavat oireita.
    • Oireita ei välttämättä ilmene lainkaan rauhallisessa ympäristössä, mielenkiintoisen tekemisen parissa ja vireystilan säätelyä tukevan liikuskelun ollessa mahdollista.

Diagnoosi

Diagnoosikriteerit

  • ADHD on oirediagnoosi; spesifisiä diagnostisia tutkimuksia ei ole.
  • Diagnoosiin ja erotusdiagnostiikkaa varten tarvitaan laaja-alainen arvio kokonaistilanteesta.
    • Kattava anamneesi (lapsuusajan kehityksen kulku ja sen poikkeavuudet, myöhempi elämänkulku, tämänhetkiset ja aiemmat oireet, tuen tarve, mahdolliset muut sairaudet/häiriöt ja niiden lääkehoito, aiemmat tutkimukset ja hoidot, ajankohtaiset stressitekijät, perhetilanne, sukuanamneesi). Nuorilla ja aikuisilla myös päihdeanamneesi.
    • Oireiden alkamisikä, kesto ja esiintyminen eri tilanteissa.
      • Tieto kysytään lapsilla mielellään suoraan päiväkodista/koulusta; aikuisilla myös läheisen havainnot ovat hyödyllisiä.
      • Oireisiin ja toimintakykyyn vaikuttavien ympäristötekijöiden kartoitus
      • Aikuista diagnosoidessa on varmistettava oireiden alku viimeistään ala-asteiässä. Potilaan oman haastattelun lisäksi kannattaa hyödyntää lapsuusiän asiakirjoja sekä tarvittaessa haastatella myös esim. vanhempaa. Puoliso/läheinen voi osata tunnistaa ja kuvata hyvin nykyisiä ongelmia.
      • Oireista aiheutuvan haitan/seurausten kartoitus; toimintakyky erottaa pelkän piirteisyyden häiriötasoisesta ongelmasta. Toimintakykyä arvioitaessa on selvitettävä myös toteutuneiden tukitoimien vaikutus (onnistuneet tukitoimet parantavat toimintakykyä häiriötasoisessakin ongelmassa).
    • Kliininen somaattinen, psykiatrinen ja neurologinen (erotusdiagnostinen) tutkimus
    • Tarvittavat erotusdiagnostiset selvittelyt
      • Laboratoriotutkimuksilla suljetaan tarvittaessa pois muut mahdollisesti oireita selittävät syyt (anemia, kilpirauhasen toiminnan häiriöt, keliakia jne.), nuorilla ja aikuisilla myös päihteiden käyttö.
      • Aivokuvantaminen tai EEG eivät tavallisesti ole tarpeen, ellei niihin ole erotusdiagnostista perustetta (epäily neurologisesta sairaudesta, pään alueen vammat). Nämä tutkimukset tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa.
      • Psykologinen tai neuropsykologinen tutkimus ei ole välttämätön diagnoosin kannalta, mutta se voi olla tarpeen erotusdiagnostiikan sekä hoidon ja kuntoutuksen kannalta. Etenkin oppimisvaikeuksien tunnistamisessa tutkimus on hyödyllinen, ja aikuisilla sen tarvetta voi arvioida mm. oppimishistoriaa kartoittamalla sekä koulutodistuksiin tutustumalla. Seulontaan sopii esim. www.oppimisvaikeus.fi -sivustolla oleva seulalomake «https://oppimisvaikeus.fi/tukea/tunnistus/oppimisvaikeuksien-tunnistuslista/»1, jota saa eri kieliversioina.
      • Lapsilla puhe- tai toimintaterapeutin arvio voi olla tarpeen kokonaiskuvan saamiseksi. Myös aikuisilla tarvitaan joskus toimintakyvyn arviota osana tutkimusta etenkin, jos potilaalla on monihäiriöisyyttä tai oiretiedostuksen pulmia.
  • ICD-10 -diagnoosikriteereissä vaaditaan 6 tarkkaamattomuusoiretta ja 6 yliaktiivisuus-impulsiivisuusoiretta yhteensä 18 oirekriteeristä «Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden (ADHD:n) häiriön kriteerit ICD-10:n mukaan»2.
    • 17-vuotiaillla ja sitä vanhemmilla riittää ajankohtaisten oireiden osalta 5 tarkkaamattomuusoiretta ja/tai yliaktiivisuus-impulsiivisuusoiretta (DSM-5-kriteerien mukaan).
    • ICD-11 ei määritä tarkkaa oireiden määrää.
  • Oireet alkavat yleensä jo lapsuudessa. Välttämättä oireita ei ole kuitenkaan tunnistettu ennen kouluikää, ja DSM-5-kriteerien mukaan riittääkin, että useita oireita on esiintynyt ennen 12 v:n ikää.
  • Diagnoosin tekeminen ennen kouluikää vaatii huolellisuutta, eikä luotettava diagnosointi aina ole mahdollista leikki-ikäisillä lapsilla ennen 5 v:n ikää.
  • Aikuisia diagnosoitaessa on varmistettava (esim. asiakirjoista), että oireita on esiintynyt viimeistään alakouluiästä lähtien. Kaikkien diagnoosikriteerien täyttymistä lapsuusiässä ei kuitenkaan tarvitse osoittaa. Riittää, että on esiintynyt useita tarkkaamattomuus- tai ylivilkkaus-/impulsiivisuusoireita.
    • Myös lapsuudenaikaiset tukitoimet, esim. vanhempien tavanomaista tiiviimpi tuki läksyjen teolle, pitkään jatkunut tarve ohjaukselle päivittäistoimissa tai koulun pedagogiset järjestelyt voivat viitata toimintakyvyn ongelmiin.
  • Merkittävästi toimintakykyä haittaavia oireita tulee esiintyä useassa eri tilanteessa ja eri ihmisten kanssa, mutta niitä ei tarvitse esiintyä kaikissa tilanteissa, esim. lääkärin vastaanotolla tai psykologisessa tutkimuksessa.
    • Eri tilanteissa oirekuva voi ilmetä erilaisena, ja oireiden voimakkuus voi vaihdella.
    • Havainnot toimintakyvyn erilaisuudesta eri tilanteissa voivat auttaa löytämään oireiden lievittämisen keinoja.
    • Koulussa tai työelämässä menestyminen ei automaattisesti poissulje ADHD:n mahdollisuutta.
  • Muu psykiatrinen diagnoosi ei ole este ADHD-diagnoosille silloin, kun on kyse selkeästi erillisistä mutta samanaikaisista häiriöistä. Osa oireista voi olla myös päällekkäisiä. Erotusdiagnostiikan luotettavuuden kannalta olisi hyvä, että psykiatrista oireistoa tai päihdehäiriötä olisi yritetty hoitaa ennen ADHD:n tutkimista, mutta hoitoresistentissä tilanteessa arviota voidaan yrittää erikoissairaanhoidossa tehdä.

Kyselylomakkeet ja muut oirekartoituksen menetelmät

  • Oirearvioinnin apuna on mahdollista käyttää ADHD-oireita kartoittavia kyselylomakkeita sekä erilaisia reaktioita tai suoritus- ja toimintakykyä mittaavia menetelmiä. Diagnoosi ei kuitenkaan voi perustua yksittäisen menetelmän tuloksiin. Niiden herkkyys ADHD-oireiden tunnistamisessa on hyvä mutta tarkkuus riittämätön, jolloin ne voivat tuottaa vääriä positiivisia tuloksia.
  • Kyselylomakkeet auttavat oireiden systemaattisessa arvioinnissa sekä hoitovasteen seurannassa.
    • Informaatioarvo ja luotettavuus paranevat, jos kyselyihin vastaa useampi eri taho (lapsilla opettaja, vanhemmat, lapsi). Aikuisilla pelkkä itsearviointikysely ei riitä luotettavaan oirearviointiin.
    • Vastaajaa tulisi pyytää kertomaan omasanaisia esimerkkejä siitä, miten oireväittämät ilmenevät käytännössä ja millaista toimintakyvyn haittaa niistä on seurannut. Tämä lisää luotettavuutta ja auttaa tunnistamaan muista syistä johtuvat virheelliset positiiviset ja negatiiviset vastaukset.
    • Oirekartoitukseen soveltuvia kyselyitä ovat esim. Käypä hoito -suosituksen ADHD-oirekysely «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50061d.pdf»2, ADHD-RS-oirekysely «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50061g.pdf»3 ja aikuisille ASRS «https://www.terveyskirjasto.fi/xmedia/dlk/dlk00353.pdf»4 ja DIVA.
    • Laajemmin psyykkistä toimintakykyä kartoittavia kyselyitä ovat esim. ViiVi (jota voi käyttää myös aikuisen lapsuudenaikaisten oireiden kartoitukseen) «https://www.5-15.org/download»5 sekä SDQ «https://sdqinfo.org/py/sdqinfo/b3.py?language=Finnish»6 (suomeksi).
    • Reaktioita, liikeaktiivisuutta, suoritusta tai toiminnanohjausta mittaavia testejä (esim. CPT [Continuous Performance Test], QbTest [Quantified Behavioral Test]) voidaan harkiten käyttää diagnostiikan osana, kunhan niiden tulokset suhteutetaan muuhun oirekartoitukseen.
      • Virtuaalitodellisuutta hyödyntävistä toiminnanohjauksen arviointimenetelmistä on toistaiseksi niukasti tutkimustietoa.

Erotusdiagnoosi

  • Alle kouluikäisen ylivilkkauden taustalla voi olla esim. autismikirjon häiriö, kielellinen erityisvaikeus, motoriikan ja aistitoiminnan vaikeudet tai laaja-alaisempi kehitysviive.
  • Kouluikäisillä erotusdiagnostiikassa tärkeitä ovat edellisten lisäksi mm. oppimisvaikeudet, ahdistuneisuushäiriöt, uhmakkuus- ja käytöshäiriö, traumaperäiset häiriöt ja masennus.
  • Nuorilla ja aikuisilla erotusdiagnostiikassa keskeisiä ovat mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö), päihdehäiriöt, psykoottiset häiriöt (esim. skitsofrenian prodromaalivaihe), ahdistuneisuushäiriöt sekä epävakaa tai epäsosiaalinen persoonallisuus.
    • Päihdehäiriöisellä tulee luotettavasti selvittää, onko ADHD-oireita esiintynyt jo ennen päihteiden käytön aloittamista. Selvityksen voi aloittaa, vaikka henkilö ajankohtaisesti käyttäisikin päihteitä. Päihteettömyyttä tulisi olla 1–3 kk ennen nykyoireiden arviointia. Vieroitusoireet voivat muistuttaa ADHD-oireita. Myös oireiden esiintyminen aiempien päihteettömien jaksojen aikana tulee ottaa huomioon.
    • Myös aikuisilla kasvuiässä tunnistamatta jääneet tai tunnistetut mutta unohduksiin painuneet oppimisvaikeudet sekä kielelliset vaikeudet ovat kohtalaisen yleisiä ja saattavat johtaa osin samantyyppiseen oirekuvaan ja toimintakyvyn ongelmaan kuin ADHD. Molemmat voivat esiintyä myös yhtä aikaa.
  • Mahdollisia somaattisia syitä ovat epilepsia (poissaolokohtaukset), muut neurologiset sairaudet (esim. neurofibromatoosi) ja aivovamman jälkitila.
  • Levottomuus ja keskittymisvaikeus voi johtua myös unihäiriöistä (uniapnea, levottomat jalat, pitkäaikainen univaje).
  • Myös traumaattiset kokemukset tai ajankohtainen stressi (kiusatuksi tuleminen, perhetilanteen muutokset, menetykset, kaltoinkohtelu, kiintymyssuhteen häiriöt) voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita. On kuitenkin muistettava, että ADHD-oireet itsessään altistavat stressille, minäkuvaan vaikuttaville negatiivisille kokemuksille sekä kaltoinkohtelulle.
  • Jos ADHD:n tyyppinen oirekuva on potilaan mukaan alkanut vasta nuoruudessa tai aikuisuudessa, on syytä poissulkea ensin taustasyinä oireille muut sairaudet, psykiatriset häiriöt sekä ADT (attention deficit trait) eli itseaiheutettu keskittymishäiriö «»?.

Samanaikaiset häiriöt

  • Jopa 75–80 %:lla on todettavissa jokin samanaikainen psykiatrinen häiriö tai päihdehäiriö.
  • Lapsilla esiintyy usein samanaikaisesti ADHD:n kanssa erilaisia oppimisen, kielellisen kehityksen tai motoriikan erityisvaikeuksia sekä toiminnanohjauksen tai aistitoiminnan säätelyn ongelmia. Nämä voivat vaikuttaa toimintakykyyn aikuisuudessakin.
  • Unen häiriöt «Lasten ja nuorten unihäiriöt»2 ovat kaikenikäisillä tavallisempia kuin muilla. Usein nukahtaminen on viivästynyttä ja unen laatu heikentynyttä.
  • ADHD-oireistoon liittyy 50–90 %:lla masennusta «Lapsen masennus»3 sekä minäkuvan, itsetunnon ja sosiaalisten vuorovaikutustaitojen ongelmia, usein sekundaarisena riittämättömän tuen vuoksi.
  • Myös ahdistuneisuushäiriöt, kuten pakko-oireinen häiriö «Lapsen pakko-oireinen häiriö»4 «Pakko-oireinen häiriö»5, ovat tavallisempia kuin muilla.
  • ADHD esiintyy joskus myös osana vaikeampaa neuropsykiatrista kokonaisuutta, jossa lisäpiirteinä saattaa olla autismikirjon «Autismikirjon häiriö»6 ja/tai nykimishäiriön «Tic-häiriöt lapsuusiässä»7 oireita. On myös mahdollista, että samanaikaisesti on todettavissa useampi kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö.
  • ADHD on päihdehäiriön kehittymisen ja tupakoinnin riskitekijä. ADHD:n lääkehoito ei lisää näiden häiriöiden riskiä. Lääkehoidossa on otettava huomioon väärinkäytön riski.

Hoito ja kuntoutus evd

  • ADHD:n hyvään hoitoon kuuluvat riittävä tieto ja neuvonta (psykoedukaatio), psykososiaaliset hoitomuodot sekä tarvittaessa lääkehoito (hoitokaavio «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50061f.pdf»7).
    • Usein tarvitaan erilaisten hoitomuotojen yhdistämistä ja erityisesti arjen sujuvuutta tukevia menetelmiä.
    • Aikuisilla lääkehoidon tarvetta ja soveltuvuutta tulisi arvioida kaikkien diagnoosin saaneiden kohdalla.
  • Yleisestä hyvinvoinnista huolehtiminen (uni, liikunta, ravinto, myönteiset vuorovaikutussuhteet, digilaitteiden käytön kohtuullisuus) tukee toimintakykyä ja ADHD-oireiden hallintaa.
  • Samanaikaiset häiriöt, muut kokonaistilanteeseen vaikuttavat ongelmat sekä alaikäisillä vanhempien, aikuisella puolison ja koko perheen jaksaminen sekä aikuisella työkyky on otettava huomioon hoitosuunnitelmaa tehtäessä.
  • Alle kouluikäisillä ensisijaisia ovat psykososiaaliset perustasolla aloitettavat hoitomuodot.
    • Vanhemmat hyötyvät ohjauksesta ja riittävästä tuesta. Vanhemmuustaitoryhmät (esim. Strategia-ryhmä) tarjoavat myös vertaistukea.
    • Lääkehoito on harvinaista ja aloitetaan erikoissairaanhoidossa.
  • Kouluikäisillä ja sitä vanhemmilla lääkehoito voidaan aloittaa vaikeissa oireissa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos muista tukimuodoista ei ole ollut riittävästi apua.

Psykososiaaliset hoitomuodot

  • Psykososiaaliset hoitomuodot voivat sisältää erilaisia toimintakykyä tukevia menetelmiä (ohjaus, ympäristön muokkaus), tukitoimia sekä taitojen harjoittelua yksin tai ryhmässä. Hoito on usein mielekkäintä toteuttaa laaja-alaisesti arjessa erityisesti lapsilla, mutta tarvittaessa se voi sisältää erilaisia yksilö- tai ryhmäterapioita.
    • Toimintaterapian, neuropsykologisen kuntoutuksen ja puheterapian tarve on arvioitava yksilöllisesti. Aikuisilla näiden saatavuus on usein heikkoa. Neuropsykologinen kuntoutus kannattaa ensisijaisesti kohdentaa niille potilaille, joilla on ADHD:n lisäksi myös esim. samanaikaisia oppimisvaikeuksia ja niiden kuntoutukseen ajankohtainen tarve meneillään olevien opintojen tai työn vuoksi.
  • Kognitiivis-behavioraaliset interventiot vähentävät ADHD-oireita aikuisilla «Cognitive-behavioural-based treatments may be beneficial for treating the core symptoms of adults with ADHD in the short term.»A.
  • Käyttäytymistä ohjaamalla ja poistamalla häiritseviä ympäristötekijöitä pyritään lievittämään ADHD-oireita ja lisäämään onnistumisia. Keinoja ovat mm. ennakointi ja asioiden etukäteisvalmistelu, välitön palaute, strukturointi sekä tehtävien pilkkominen pienemmiksi osiksi. Hyödyllisiä ovat myös palkkiojärjestelmät sekä konkreettiset apukeinot (esim. piktokuvat, visuaalinen kello, päiväjärjestys).
    • Neuropsykiatrinen valmennus (coaching) on arjessa tapahtuvaa tavoitteellista ratkaisu- ja voimavarakeskeistä kuntoutusta, jota toteutetaan arkiympäristössä kotona, lapsilla ja nuorilla koulussa, aikuisilla työpaikalla sekä kuntoutujan tarpeiden mukaan muissa toimintaympäristöissä. Se sisältää yleensä arjen hallinnan menetelmiä sekä taitojen harjoittelua.
      • Yksilö- tai perhekohtaisen valmennuksen järjestämisessä on hyvinvointialuekohtaisia eroja. Valmennusta järjestetään omana toimintana, kuntoutusryhminä ja mahdollisesti myös ostopalveluna maksusitoumuksella.
      • Menetelmiä voidaan käyttää myös ilman varsinaista valmennussuhdetta osana muita psykososiaalisia tukimuotoja esim. terveydenhuollon, sosiaalihuollon tai koulun toimijan ohjaamana.
      • Kohdennetusti osalle nuorista aikuisista on saatavilla Kelan harkinnanvaraista kuntoutusta (esim. Oma Väylä -kuntoutus, Nuotti-valmennus).
  • Vanhempainohjauksella «Parent training interventions may have a positive effect on general behaviour of children with ADHD and may reduce parental stress.»C «Vanhemmuustaitojen ohjauksen teoreettinen tausta, työskentelyote ja menetelmät»3 autetaan vanhempaa tunnistamaan lapsen käytöstä ja siihen vaikuttavia tekijöitä ja ohjaamaan lapsen käytöstä toivottuun suuntaan.
    • Vanhempainohjausta voidaan antaa perhekohtaisesti tai ryhmämuotoisena (esim. Strategia-ryhmä, Perhekoulu POP-, Ihmeelliset vuodet- ja Voimaperheet -ohjelmat).
    • Apuna voidaan käyttää esim. Mielenterveystalon materiaaleja ja omahoito-ohjelmia «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito»9.
    • ADHD-oireet voivat vaikuttaa lapsen ja vanhempien väleihin ja johtaa negatiivisen vuorovaikutuksen noidankehään, joka olisi saatava pysähtymään. Lapsen ADHD lisää myös vanhempien välisten ristiriitojen ja parisuhdeongelmien riskiä.
  • Päivähoidon ja koulun erilaiset tukijärjestelyt parantavat toimintakykyä ADHD-oireisilla lapsilla. Ne voidaan aloittaa heti ongelmien havaitsemisen jälkeen pedagogisen arvion perusteella, vaikka diagnoosia ei vielä olisikaan.
    • Tiivis yhteistyö koulun ja kodin (ja hoitavan tahon) kesken on tarpeen sekä tukitoimien suunnittelussa että toteutuksessa.
    • Tavallisimpia keinoja ovat strukturointi, tehtävien paloittelu pienempiin kokonaisuuksiin, ennakointi, välitön palaute sekä palkkiojärjestelmät. Myös häiritsemättömän, vireystilaa ylläpitävän liikunnan salliminen usein helpottaa tuntityöskentelyä (jumppapallolla istuminen, sinitarran sormeilu jne.). Välituntien ja muiden vapaamuotoisten toimintojen riittävä ohjaus vähentää ristiriitatilanteita.
    • Osa lapsista ja nuorista tarvitsee erityisjärjestelyitä, esim. pidennettyä vastausaikaa kokeissa, avustajan tukea, tilanne- tai ainekohtaista eriyttämistä tai pienryhmäopetusta.
    • ADHD on mahdollista ottaa lääkärinlausunnon perusteella huomioon ylioppilaskokeiden tekemisessä ja/tai arvostelussa, ja tukea on saatavilla myös ammatillisissa opinnoissa.
    • Asiantuntemusta tarvitaan myös opiskelun- ja ammatinvalinnanohjauksessa. Työhönvalmennuksen keinoin voidaan tukea myös aikuista ADHD-henkilöä selviytymään paremmin työnhaussa ja uuden työn aloituksessa.
  • Sopeutumisvalmennuskursseja eri-ikäisille ja vertaistukitoimintaa on hyvin tarjolla.
  • Osa perheistä hyötyy myös sosiaalitoimen tarjoamista tukimuodoista, esim. tukihenkilöstä tai tukiperheestä.
  • Jos vanhemmalla on selkeästi haittaava ADHD tai muita toimintakykyyn vaikuttavia ongelmia, myös hän tarvitsee asianmukaisen hoidon ja kuntoutuksen.

Lääkehoito

  • ADHD:n lääkehoito on oikein toteutettuna tehokasta ja turvallista.
  • Lääkehoidossa käytetään psykostimulantteja (metyylifenidaatti, lisdeksamfetamiini, deksamfetamiini), atomoksetiinia tai guanfasiinia. Näistä deksamfetamiinilla ja guanfasiinilla on virallinen käyttöaihe vain alaikäisille.
    • Stimulanttien vaikutus välittyy ensisijaisesti dopamiinivälitteisesti ja alkaa nopeasti, n. 30–60 min:ssa lääkkeen ottamisesta. Vaikutus kestää valmistekohtaisesti 4–12 t.
    • Atomoksetiinin vaikutus välittyy pääasiassa noradrenaliinin kautta ja tehostuu vähitellen 1–6 viikon kuluessa lääkehoidon aloittamisesta. Vaikutus kestää n. 24 t.
    • Guanfasiini on alfa-2A-adrenergisten reseptorien agonisti, mutta vaikutus välittyy noradrenaliinin kautta ja tehostuu 1–3 viikon kuluessa. Vaikutus kestää n. 24 t. Lääkkeen lopettaminen tulisi turvallisuussyistä toteuttaa portaittain annosta laskien, jos annos on suurempi kuin 3 mg/vrk.
  • Stimulanttilääkityksessä on mahdollista pitää taukoja; atomoksetiinilla ja guanfasiinilla niitä ei suositella pidettäväksi.
    • Stimulanttilääkityksessäkään ei ole välttämätöntä pitää rutiininomaisia taukoja, etenkään jos lääketauon aikana oireet aiheuttavat huomattavaa haittaa toimintakyvylle.
  • Lääkehoito aloitetaan yleensä metyylifenidaatilla «Methylphenidate may be effective in relieving the symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in children, adolescents and adults, in children and adolescents it is more effective than psychological/behavioural therapies. Bupropion may also decrease the severity of ADHD symptoms and cause a clinical improvement in adults.»C, josta on saatavilla vaikutusajaltaan ja lääkkeen vapautumisen profiililtaan erilaisia valmisteita.
    • Lääkevalmiste valitaan vaikutusajan ja toivotun maksimivaikutuksen mukaan.
    • Etenkin aikuispotilailla tulee muistaa arvioida lääkityksen yhteensopivuus potilaan muun lääkityksen kanssa. Erityisesti atomoksetiinilla on yhteisvaikutuksia, ja CYP2D6-genotyypistä riippuen atomoksetiinin annostarpeessa voi olla huomattaviakin eroja. Aikuisten ADHD-lääkehoidosta on saatavilla lisätietoa esim. Mielenterveystalosta «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/pro/hoito-oppaat/adhdn-tutkimus-ja-hoito»10.
    • Lääkehoito aloitetaan pienellä annoksella, jota suurennetaan vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seuraten; tavoitteena on riittävä teho ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Annosta kannattaa nostaa asteittain kohti maksimiannosta, kunnes teho ei enää lisäänny tai haitat estävät annosnoston. On huomattava, että keskipitkävaikutteisten lääkkeiden teho ei jatku iltaan saakka, jolloin esim. vanhempien on vaikea arvioida lääkkeen tehoa ja arvio tarvitaan opettajalta.
    • Lääkehoidon alkuvaiheessa tarvitaan tiivistä, jopa viikoittaista seurantaa ja annoksen säätöä. Sopivan lääkeannoksen löydyttyä seuranta on harvajaksoisempaa. Myöhemmin mahdollisen tauon jälkeen lääkehoitoa voi jatkaa suoraan aiemmalla, tehokkaaksi tiedetyllä annoksella.
    • Jos ensimmäinen kokeiltu valmiste ei tuota toivottua vastetta edes riittävän korkealle nostetulla annoksella, voi olla perusteltua kokeilla vielä toista, profiililtaan erilaista metyylifenidaattivalmistetta, jonka jälkeen siirrytään joko lisdeksamfetamiiniin, atomoksetiiniin tai alaikäisillä deksamfetamiiniin, «Amphetamines appear to improve the core symptoms of ADHD in children and adolescents in the short term compared with placebo but are also associated with higher risk of experiencing adverse events.»B tai guanfasiiniin (ks. kaavio «»1).
      • Osalle lääkkeistä peruskorvattavuus myönnetään vain lääkärinlausunnon perusteella, jos metyylifenidaatti ei tehoa tai sovellu muuten käytettäväksi.
      • Kaikilla lääkkeillä ei ole indikaatiota aikuisten ADHD:n hoitoon. Aikuisilla peruskorvattavuuden anominen ei edellytä metyylifenidaatin kokeilua ensilinjassa.
    • Sopivan valmisteen ja annoksen löydyttyä seurantakäynnit tapahtuvat 3–12 kk:n välein, ja niillä arvioidaan psyykkistä ja fyysistä kokonaistilannetta, hoitovastetta, lääkehoidon tarvetta ja annoksen riittävyyttä. Rutiininomainen lääketauko ei ole välttämätön, vaikkakin se on hyödyllinen arvioinnin kannalta.
    • Lääkityksen aikana seurataan lapsilla säännöllisesti kasvunopeutta (paino ja pituus kasvukäyrillä arvioituna), kaikilla syketaajuutta ja verenpainetta sekä mahdollisia haittavaikutuksia. Lapsilla tulee arvioida annoksen riittävyys lapsen kasvaessa (metyylifenidaatilla vaste saavutetaan usein n. 1 mg/kg/vrk annoksella).
      • Jos ruokahalu heikkenee tai lääkityksessä tehdään muutoksia, voi seurantaa tiivistää.
      • Nuorilla kasvun jo pysähdyttyä riittää painon seuranta harkinnan mukaan, eli jos nuori kokee ruokahalun hyväksi eikä näytä laihtuvan, ei erityistä tarvetta säännöllisiin seurantamittauksiin ole.
      • Verenpaine ja syke tulisi mitata ennen lääkkeen aloitusta ja lääkkeen aikana. Jos merkittävää muutosta ei tapahdu, riittää, että ne mitataan annosmuutosten yhteydessä, lääkkeen vaihtuessa tai jos esiintyy haittavaikutukseksi sopivia oireita, kuten tykyttelyä. Vakiintuneessa tilanteessa riittää kontrolli 1–2 kertaa vuodessa. Aikuisilla verenpaineen ja sykkeen omaseuranta voi olla tarpeen mukaan tiheämpääkin huomioiden somaattisten sairauksien suuremmat riskit iän myötä.
  • Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat stimulanteilla ja atomoksetiinilla ruokahalun väheneminen, päänsärky, erilaiset lievät mahavaivat, käytösoireet (ärtyisyys, aggressiivisuus) sekä univaikeudet «Methylphenidate appears to be associated with a number of serious and non-serious adverse events in children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), often leading to its apos; withdrawal.»B. Lievä sykkeen nopeutuminen ja verenpaineen kohoaminen on tavallista «Effect of amphetamines on blood pressure»1. Näillä ei yleensä ole merkitystä kardiovaskulaarisesti terveiden ihmisten hoidossa. Verenpaineen seuranta on tärkeää erityisesti lääkehoidon alussa ja aina annosta nostettaessa. Guanfasiinin haittavaikutuksina voi esiintyä väsymystä, verenpaineen laskua, sydämen harvalyöntisyyttä, huimausta, pyörtymistaipumusta ja painonnousua. Se voi myös pidentää QT-aikaa.
    • Jos lieviä haittavaikutuksia esiintyy, kokeillaan annoksen tai lääkkeen antoajan säätämistä tai valmisteen vaihtoa.
    • Jos esiintyy vaikeita tai vakavia haittavaikutuksia tai lievät haittavaikutukset eivät vähene annoksen säädöllä, lääke lopetetaan.
    • Haittavaikutuksien ilmetessä on hyödyllistä tiedustella etenkin nuorilta ja aikuispotilailta ravitsemuksen säännöllisyys sekä kofeiinin käyttö. Toisinaan runsaan kofeiinituotteiden samanaikaisen käytön vähentäminen parantaa lääkestimulantin siedettävyyttä.
      • Runsas lakritsin tai salmiakin käyttö voi nostaa verenpainetta (ilman ADHD-lääkettäkin).
  • Osalla lapsista ja nuorista lääkehoidon tarve vähenee ajan myötä, mutta osa tarvitsee lääkehoitoa aikuisuudessakin. Lääkehoidon tarve voi myös tulla ajankohtaiseksi vasta aikuisuudessa.
  • Lääkehoitoon liitetään yleensä muita hoitomuotoja.
    • Myös aikuisille suositellaan monimuotoista hoitoa, jossa otetaan huomioon muut mahdolliset oireisiin tai hoitoon vaikuttavat sairaudet.
  • ADHD:n lääkehoitoon liittyy väärinkäytön riski, joka on usein yhteydessä muiden päihteiden ongelmakäyttöön ja antisosiaalisiin taipumuksiin. ADHD-lääkehoito ei aiheuta riippuvuutta eikä lisää päihdehäiriön riskiä.

Muut hoitomuodot

  • Monityydyttymättömät rasvahapot ovat tehottomia ADHD:n hoidossa lapsilla ja nuorilla, eikä niiden käyttöä suositella.
  • Mindfulness-menetelmistä saattaa olla hyötyä ADHD-oireiden hallinnassa.
  • Säännöllinen aerobinen liikuntaharjoittelu saattaa vähentää ADHD:n keskeisiä oireita lapsilla ja nuorilla.
  • Tietokoneistetulla kognitiivisten taitojen harjoittelulla ei näytä olevan vaikutusta ADHD-oireisiin.

Hoidon porrastus ja lähettämiskriteerit

  • ADHD-epäilyn alustava selvittely ja tukitoimien käynnistäminen kuuluvat perusterveydenhuollon tehtäviin kaikissa ikäryhmissä. Erityisesti lapsilla tämä on luontevaa, sillä ikäryhmäkohtaisissa terveystarkastuksissa on jo koottu tietoa sekä lapsen toimintakyvystä että lapsen elämäntilanteesta.
  • Kouluikäisillä lapsilla myös lääkehoitokokeilu voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa.
  • Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä on useimmilla paikkakunnilla olemassa ns. hoitopolkukuvaus tai muu sopimus. Ellei toisin ole sovittu, ohjataan lähete erikoissairaanhoidossa
    • lasten- tai nuorisopsykiatrialle, jos lapsen oirekuvaan liittyy merkittäviä tai vaikeutuvia psyykkisiä oireita tai lapsen ja vanhemman välisiä merkittäviä vuorovaikutusongelmia
    • nuorisopsykiatrialle, jos nuoren oirekuvaan liittyy merkittäviä tai vaikeutuvia psyykkisiä oireita, vaikeita käyttäytymisen häiriöitä tai päihdeongelma
    • lastenneurologialle, jos lapsella tai nuorella epäillään neurologista sairautta (esim. neurofibromatoosi, epilepsia) tai kehitysvammaisuutta
    • aikuispsykiatrialle, jos aikuisella ilmenee keskivaikea- tai vaikea-asteisia psykiatrisia tai neuropsykiatrisia oheishäiriöitä, vaikeutta erotusdiagnostiikassa tai somaattisia erityiskysymyksiä.
  • Erikoissairaanhoidon vastuulla ovat monihäiriöisten tai vaikeaoireisten potilaiden erotusdiagnostiset selvittelyt, tarvittavat lisätutkimukset, vaativien lääkehoitojen aloittaminen, näiden potilaiden hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu sekä jatkohoidosta ja -seurannasta sopiminen.

Kirjallisuutta

  1. Puustjärvi A, Huhdanpää H, Korhonen M. Pienen lapsen ylivilkkaus ja impulsiivisuus: ADHD vai jotakin muuta? Suom Lääkäril 2023;78(18)788-791 «https://www.laakarilehti.fi/pdf/2023/SLL18-2023-788.pdf»11
  2. Australian ADHD Guideline Development Group (AADPA) 2022. Australian Evidence-Based Clinical Practice Guideline For Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). «https://adhdguideline.aadpa.com.au»12
  3. Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, ym. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev 2021;128():789-818 «PMID: 33549739»PubMed
  4. Goode AP, Coeytaux RR, Maslow GR ym. Nonpharmacologic Treatments for Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Systematic Review. Pediatrics 2018;141(6):. «PMID: 29848556»PubMed
  5. Huotilainen, M., Moisala M. Keskittymiskyvyn selviytymisopas. Tuuma-kustannus 2018.
  6. Hallowell EM. Overloaded circuits: why smart people underperform. Harv Bus Rev 2005;83(1):54-62, 116 «PMID: 15697113»PubMed