Lapsen pakko-oireinen häiriö

Keskeistä

• Ohimeneviä pakkoajatuksia, rituaaleja ja taianomaista ajattelua esiintyy lapsilla usein leikki-iässä ja esimurrosiässä.
• Normaaliin kehitykseen kuuluva rituaalikäyttäytyminen ei heikennä toimintakykyä, eikä siihen liity merkittävää ahdistuneisuutta.
• Pakko-oireisessa häiriössä oireet vievät enenevästi aikaa ikätasoisilta asioilta, aiheuttavat stressiä ja häiritsevät toimintakykyä.
• Pakko-oireisen häiriön hoito on tarpeen silloin, kun oireista on huomattavaa haittaa lapselle itselle ja/tai hänen läheisilleen.
• Hoitona on kognitiivinen käyttäytymisterapia yhdistettynä tarvittaessa SSRI-lääkitykseen.

Epidemiologia

• Esiintyvyys on kaikissa ikäryhmissä n. 1–3 %.
• Oireet alkavat tavallisimmin 9–14 v:n iässä, mutta niitä voi esiintyä jo ennen kouluikää.
• Nuoremmissa ikäryhmissä häiriö on pojilla tavallisempi, nuoruusikää lähestyttäessä sukupuolten välillä ei ole eroja.
• N. 30–50 % aikuisuudessa todettavista pakko-oireisista häiriöistä on alkanut jo lapsuudessa.
  • Jopa 80 % aikuisista, joilla on pakko-oireinen häiriö, arvioi oireidensa alkaneen ennen 18 v:n ikää.
  • Samanaikaishäiriöt ovat tavallisia.

Etiologia

• Pakko-oireista häiriötä pidetään taustaltaan monitekijäisenä. Perinnöllisillä ja neurobiologisilla tekijöillä näyttää olevan keskeinen merkitys häiriön etiologiassa, mutta kokemukset ja ympäristötekijät voivat laukaista oireita ja muokata oirekuvaa.
  • Pakko-oireinen häiriö on polygeeninen, ja perimään liittyvien syiden selitysosuus näyttää olevan hiukan suurempi lapsilla (45–58 %) kuin aikuisilla (30–40 %).
  • Pakko-oireisella häiriöllä on yhteistä geneettistä alttiutta useiden neuropsykiatristen häiriöiden (Touretten oireyhtymä, ADHD, autismikirjon häiriö) kanssa.
• Perheeseen ja sen toimintaan ei liity keskimääräistä enempää patologiaa, mutta häiriö usein lisää perheenjäsenten välisiä ristiriitoja ja negatiivista vuorovaikutusta. Usein perhe kietoutuu vähitellen lapsen oireisiin tavalla, joka voi voimistaa oireita.
  • Perheenjäsenet saattavat yrittää auttaa lasta rituaaleissa ja välttelyissä, mikä voi hetkellisesti helpottaa lapsen ahdistusta.
  • Auttamalla pakkorituaaleissa perheenjäsenet kuitenkin tahtomattaan vahvistavat lapsen irrationaalisia pelkoja ja ahdistusta, mikä lisää lapsen pakko-oireilua.
  • Lapsen pakko-oireiden rajoittaminen ja sen aiheuttaman ahdistuksen sietäminen voi olla vaikeaa ja aiheuttaa perheenjäsenten välille ristiriitoja, jotka voivat vaikeuttaa edelleen lapsen oireilua.
• Neurobiologinen etiologia näyttää liittyvän aivojen hermoverkkojen toiminnan häiriöön.
• Joskus pakko- tai tic-oireet voivat alkaa äkillisenä ja voimakkaana streptokokki-, mykoplasma- tai muun infektion jälkeen (PANDAS = pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections; PANS = pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome), mutta tämän ilmiön merkitys ja etiologia ovat epäselviä.
  • Oirekuvaan voi liittyä muitakin neurologisia oireita, kuten koreiformisia liikkeitä, tasapainovaikeuksia ja motorista yliaktiivisuutta. Myös syömisongelmat ovat mahdollisia.
  • Huolellinen ja systemaattinen erotusdiagnostiikka sekä varmistetun infektion asianmukainen hoito ovat tärkeitä.
  • Pakko-oireisen häiriön tavanomainen hoito tehoaa myös infektion laukaisemaan oireiluun.
  • Immunoterapeuttisten ja muiden mahdollisten hoitojen tehosta ja turvallisuudesta ei ole riittävästi tutkimustietoa. Niiden kokeellisen käytön edellytyksenä on yleensä usean erikoisalan yhteinen hoitopäätös ja huolellinen oireseuranta.

Oireet ja kliininen kuva

• Pakko-oireisessa häiriössä esiintyy toistuvia pakkoajatuksia, pakkotoimintoja tai molempia, jotka vievät kohtuuttomasti aikaa, aiheuttavat huomattavaa kärsimystä ja tuskaa tai merkittävää kyvyttömyyttä selvitä päivittäisessä elämässä esim. koulussa, työelämässä tai sosiaalisissa suhteissa.
  • Pakkoajatukset (obsessiot) ovat mieleen tunkeutuvia, epämiellyttäviä, vastentahtoisia ja vieraan tuntuisia ajatuksia, mielikuvia tai yllykkeitä.
  • Pakkotoiminnot (kompulsiot) ovat tietyn kaavan tai säännön mukaan tehtäviä aikaa vieviä toimintoja, joilla pyritään tavalla tai toisella vähentämään pakkoajatuksiin liittyvää ahdistusta tai estämään vahingolliseksi pelättyä tekoa tai tapahtumaa.
• Lapsilla pakkotoiminnot ovat tavallisempia kuin pakkoajatukset. Nuoruusikää lähestyttäessä oirekuva muuttuu samankaltaiseksi kuin aikuisilla.
• Yleisimmät pakkoajatukset lapsilla liittyvät likaantumisen tai saastumisen pelkoon, aggressioon, itselle tai toisille aiheutuvaan vahinkoon, symmetrian ja tarkkuuden pakkoon tai huoleen oman kehon toimintojen asianmukaisuudesta.
• Tyypillisiä pakkotoimintoja lapsilla ovat peseminen ja puhdistaminen, varmistelu sekä järjesteleminen. Pakkotoiminto voi myös olla liikkeen tai tekemisen toistamista, kunnes se ”menee oikein”.
  • Pakko-oireita eivät ole esim. pienillä lapsilla esiintyvät ja turvallisuutta tuovat aamu- ja iltatoimiin sekä siirtymisiin liittyvät rutiinit. Myös jatkuva kyseleminen ja saman asian toistaminen ovat esim. leikki-ikäisillä kehitysvaiheeseen liittyviä ilmiöitä.
• Pakko-oireille on tyypillistä aaltoilu sekä oireiden voimakkuuden ja määrän vaihtelu. Oireet voivat myös muuttaa muotoaan.
  • Oireisiin voi liittyä pakonomaisia, jäykkiä sääntöjä, esim. käsien pesu täsmälleen kymmenen kertaa. Säännön noudattamisen pakko voi olla olennaisempi oire kuin tekemisen sisältö.
  • Pakkotoimintojen estäminen lisää lapsen ahdistusta ja voi laukaista myös raivokohtauksen.
• Kyky tunnistaa oireita vaihtelee iän ja kehitysvaiheen mukaan. Lapsi ei aina itse koe oireitaan haittaavina, vaikka ne vaikuttaisivat toimintakykyyn selvästi. Lapsi voi pitää pakko-oireita persoonaansa kuuluvina ja yrittää myös salata niitä.
  • Jos oireiden tunnistaminen on heikkoa, voi hoitoon motivoituminen ja sitoutuminen jäädä huonoksi. Huono itsearviointikyky voi liittyä samanaikaiseen autismikirjon häiriöön «Autismikirjon häiriö»1.

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

Hoito

• Kun lapsella tai nuorella todetaan pakko-oireita, potilasohjausta häiriöstä ja sen hoitovaihtoehdoista tulee antaa sekä hänelle itselleen että hänen vanhemmilleen.
  • Mielenterveystalo.fi-sivustolta löytyvästä lasten ahdistuksen omahoito-ohjelmasta voi olla tukea vanhemmille «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/lasten-ahdistuksen-omahoito-ohjelma»2. Samalta sivustolta löytyy myös nuorille ahdistuksen omahoito-ohjelma «https://www.mielenterveystalo.fi/fi/omahoito/nuorten-ahdistuksen-omahoito-ohjelma»3.
• Hoito voidaan aloittaa perusterveydenhuollon palveluissa, esim. lasten ja nuorten perustason mielenterveyspalveluita tarjoavassa yksikössä. Vaikeissa oireissa ja vaativissa erotusdiagnostisissa kysymyksissä tai jos perustasolla toteutettu hoito ei tuota vastetta, lapsi tai nuori ohjataan erikoissairaanhoitoon.
• Ajankohtaisia stressiä aiheuttavia psykososiaalisia kuormitustekijöitä tulisi vähentää. Erilaisista ahdistuksen ja stressin hallinnan menetelmistä voi olla hyötyä.
• Varhaiskasvatuksen ja koulun tukitoimilla on mahdollista tukea lapsen muuta hoitoa.
• Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita «Kognitiivinen käyttäytymisterapia vähentää lasten ja nuorten pakko-oireita.»A. Se voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäterapiana.
  • Terapiassa hyödynnetään tavallisimmin altistus-reaktionehkäisymenetelmää.
• Lääkehoitoa voidaan lisätä psykososiaalisten hoitojen rinnalle, elleivät ne yksin lievitä oireita riittävästi. Lapsilla lääkehoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa tai erikoislääkäriä konsultoiden. Nuorilla lääkehoitoa voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa samoilla periaatteilla kuin aikuisilla.
• Lääkehoidossa ensisijaisia ovat SSRI-lääkkeet sertraliini «Sertraliini lievittää tehokkaasti lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireita.»A, fluoksetiini «Fluoksetiini on ilmeisesti tehokas lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B, fluvoksamiini «Fluvoksamiini ja paroksetiini ovat todennäköisesti tehokkaita lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B ja paroksetiini «Fluvoksamiini ja paroksetiini ovat todennäköisesti tehokkaita lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön oireiden lievittämisessä.»B. Sitalopraamista ei ole riittävästi tutkimustietoa tehon arvioimiseksi lasten ja nuorten pakko-oireisen häiriön hoidossa.
  • Vaikeissa oireissa voidaan harkinnan mukaan erikoissairaanhoidossa käyttää myös aikuisilla tehokkaaksi osoitettuja lääkeyhdistelmiä, kuten SSRI-lääkityksen ja psykoosilääkkeen yhdistelmää.
• Lääkehoidon tarvetta lisäävät samanaikaiset häiriöt, kuten vakava masennus, muut ahdistuneisuushäiriöt tai psykoottiset oireet, sekä lähisukulaisen pakko-oireinen häiriö.
  • Kliinisesti vaste lääkehoitoon ja oireiden helpottuminen saattaa näkyä vasta 6–10 viikon kuluttua lääkkeen aloituksesta.
  • Lääkehoitoa jatketaan yleensä useita kuukausia oireiden lievittymisen jälkeen.
  • Lääkehoidon tarpeen arviointi edellyttää perehtymistä lasten pakko-oireisen häiriön hoitoon.
• Vanhempien ja lähipiirin aikuisten osallistuminen hoitoon on välttämätöntä.
  • Vanhemmat toimivat lapsen valmentajina ja vahvistavat lapsen motivaatiota ja sitoutumista hoitoon. Vanhempia myös tuetaan rajoittamaan pakko-oireita, esim. rajaamaan pakkotoimintojen määrää ja sietämään tästä heräävää omaa ja lapsen ahdistusta.
  • Jos myös vanhemmalla on ahdistusta tai pakko-oireita, niiden hoito on tärkeää lapsen hoidon onnistumisen kannalta. Myös yhteiskäynnit tai perheterapia voivat olla tarpeen.
  • Varhaiskasvatuksessa ja koulussa saatetaan tarvita pedagogisia tukitoimia ja järjestelyjä.
• Häiriön kulku on vaihteleva, ja oireilun uusiminen on tavallista.