Sarveiskalvotulehdus (keratiitti)
Lääkärin käsikirja
26.1.2024 • Viimeisin muutos 26.1.2024
Keskeistä
- Sarveiskalvotulehdus on usein helposti tunnistettavissa silmän pinnan fluoreseiinivärjäyksen avulla (kuva «»1).
- Varhainen diagnostiikka parantaa hoidon tuloksia merkittävästi.
- Sarveiskalvotulehdusta sairastava potilas tulee lähettää silmälääkärin hoitoon.
- Herpes simplex -viruksen aiheuttamassa tulehduksessa yleislääkäri voi aloittaa hoidon.
Allerginen sarveiskalvotulehdus
- Allergiseen silmätulehdukseen ja etenkin atooppiseen keratokonjunktiviittiin voi liittyä myös sarveiskalvotulehdus; ks. artikkeli Allerginen sidekalvotulehdus «Allerginen sidekalvotulehdus»1.
- Atooppinen keratokonjunktiviitti voi pitkittyessään ja hoitamattomana aiheuttaa pysyvää sarveiskalvon samentumista ja näön aleneman.
Oireet ja löydökset
- Usein voimakas kutina, joka voi johtaa intensiiviseen silmien hieromiseen
- Silmien punoitus, vetinen eritys, valonarkuus, roskan tunne
- Usein merkittävät luomien ihon muutokset: ihon paksuuntuminen, luomien turvotus, kasvoilla silmänympärysihon dermatiitti ja punoitus
- Fluoreseiinivärjäyksessä sinivalolla tarkasteltuna näkyy sarveiskalvon pinnan tulehdusmuutos.
Hoito
- Allerginen sarveiskalvotulehdus vaatii silmälääkärin tutkimuksia ja hoitoa.
- Kostuttavat tipat runsaasti käytettyinä voivat helpottaa oireita.
- Silmälääkärin määräämänä paikallisen allergialääkityksen tehostaminen ja tarvittaessa lyhytaikaisesti glukokortikoiditipat
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Sarveiskalvon allerginen tulehdus kuuluu silmälääkärin hoitoon; kiireellisyys 1–3 vrk erotusdiagnostiikan varmistamiseksi.
Bakteerikeratiitti
Aiheuttajat
- Yleisin aiheuttaja on stafylokokki-ryhmän bakteeri.
- Silmän vammaan liittyvä tulehdus on usein streptokokin aiheuttama.
- Piilolasien käyttäjillä tulee huomioida Pseudomonas-infektion mahdollisuus.
- Pitkäaikaisessa vuodehoidossa olevilla potilailla aiheuttajia voivat olla enterokokit, Proteus- ja Serratia-lajit, Escherichia coli ja Klebsiella.
Oireet ja löydökset
- Silmän vetistys ja punoitus
- Roskan tunne, kipu, valonarkuus
- Näöntarkkuuden aleneminen
- Silmälääkärin tutkimuksissa sarveiskalvon bakteerinäytteeseen perustuva erotusdiagnostiikka parantaa mikrobilääkityksen osuvuutta.
- Fluoreseiinivärjäyksessä sinivalolla tarkasteltuna näkyy sarveiskalvon pinnan tulehdusmuutos.
Hoito
- Paikallinen mikrobilääkitys: fluorokinoloniryhmän silmätippa (esim. levofloksasiini tai ofloksasiini) 1 tippa tunnin välein valveilla ollessa
- Yleislääkäri voi aloittaa lääkityksen.
- Pseudomonas-epäilyssä mikrobinäytteet otetaan ennen lääkityksen aloittamista.
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Lähete silmälääkärille 1 vrk:n sisällä, piilolasien käyttäjä Pseudomonas-infektiota epäiltäessä päivystyksellisesti
Akantameba-keratiitti
- Voi johtaa vakavaan tulehdukseen koko silmän alueella ja sarveiskalvon pysyvään samentumiseen «Silmän akantamebatulehdus»2. Varhainen diagnoosi parantaa ennustetta merkittävästi.
- Suomessa harvinainen, mutta akantameban mahdollisuus tulee kuitenkin pitää mielessä erityisesti piilolasien käyttäjillä
- Infektion voi saada saastuneesta vedestä.
Oireet ja löydökset
- Voimakas silmän alueen kipu
- Näöntarkkuuden aleneminen
- Valonarkuus
- Sidekalvon verestys on usein voimakasta.
- Fluoreseiinivärjäyksessä voi näkyä keskeisen sarveiskalvon tulehduspesäke ja pinnallinen kudospuutos. Tulehduspesäke voi näkyä paljain silminkin.
Hoito
- Silmälääkärin määräämänä klooriheksidiini yhdistettynä joko propamidiiniin tai polyheksametyleenibiguanidiin (PHMB), vaatii yleensä usean kuukauden hoidon annoksia asteittain vähentäen
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Päivystyksellisesti silmälääkärin hoitoon
Herpes simplex -keratiitti
Oireet ja löydökset
- Sidekalvon verestys
- Valonarkuus, kyynelvuoto
- Fluoreseiinivärjäyksessä näkyvä havunoksaa muistuttava sarveiskalvon pinnan epiteelirikko (kuva «»2) on yleisin löydös sarveiskalvon pinnan tulehduksessa. Syvempien sarveiskalvon osien tulehduksessa voi esiintyä vaaleita tulehduspesäkkeitä.
- Sarveiskalvon tunto on yleensä alentunut.
- Puuduttamattoman silmän sarveiskalvoon kosketaan vanupuikon päästä vedetyllä vanuhaituvalla. Normaali silmä tuntee pienenkin kosketuksen voimakkaasti.
Hoito
- Asikloviiri 200–400 mg × 5/vrk p.o. tai valasikloviiri 500 mg × 2/vrk p.o.
- Lääkitys kannattaa aloittaa kliinisen epäilyn perusteella.
- Hoidon pituus vaihtelee pinnallisessa ja syvemmässä sarveiskalvotulehduksessa; pinnallisessa käytetään 5 vrk:n hoitoa.
- Paikallisvoidetta saa tarvittaessa reseptivalmisteena sekä erityisluvalla (asikloviirivoide 3 % tai gansikloviirivoide 0.15 %).
- Jos silmälääkärin diagnosoimia uusiutuvia herpeskeratiittijaksoja on yli 3 vuodessa, harkitaan estolääkitystä (esim. asikloviiri 400 mg × 2/vrk p.o. tai valasikloviiri 500 mg × 1/vrk p.o.). Estolääkitystä jatketaan usean kuukauden ajan.
Lähete erikoissairaanhoitoon
- 1–3 vrk:n sisällä silmälääkärin jatkohoitoon
Vyöruusun aiheuttama keratiitti (herpes zoster ophthalmicus, HZO)
- Yli 20 % ihmisistä sairastaa vyöruusun, ja heistä n. 15 % saa elämänsä aikana vyöruusuun liittyvän silmätulehduksen.
- Vyöruusurokote voi estää silmän alueen vaikean infektion.
- Useimmiten silmän infektio johtuu varicella-zosterviruksen (VZV) uudelleenaktivoitumisesta.
- Harvinainen lapsilla
- Vyöruusu voi aiheuttaa voimakasoireisen ja pitkää hoitoa vaativan sarveiskalvotulehduksen, joka saattaa johtaa näöntarkkuuden pysyvään alenemiseen.
- Silmän alueen vyöruusu kuuluu aina silmälääkärin hoitoon.
Oireet ja löydökset
- Alkuvaiheessa päänsärky, kuume ja pahoinvointi; lisäksi voi tuntua kipua päänahassa
- Iholla usein rykelmäisiä rakkuloita toisella puolella kehoa tai yksittäisinä kertyminä
- Tulehtuneen ihoalueen puoleinen yläluomi voi olla reilusti turvonnut, punoittava ja kipeä.
- Hutchinsonin oire (nenänpäähän ilmaantuu rakkuloita): suuri riski myös sarveiskalvon sairastumiselle
- Sarveiskalvolla voi fluoreseiinivärjäyksessä näkyä esim. kiekkomaisia tai pistemäisiä tulehdusmuutoksia.
Tutkimukset
- Virus voidaan osoittaa antigeeni- tai PCR-tutkimuksella. Virusviljelyä voi harkita.
Hoito
- Hoito tulee aloittaa 72 t:n sisällä infektion alkamisesta. Yleislääkärin ajoissa oireiden perusteella aloittama hoito parantaa hoitoennustetta.
- Lääkevaihtoehtoja
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Lähete silmälääkärille vuorokauden sisällä; päivystyslähete, jos todetaan näöntarkkuuden alenemista
Adenoviruskeratiitti
- Ei toistaiseksi spesifistä hoitoa
- Hoidossa keskitytään oireiden lievittämiseen ja jälkisairauksien ehkäisyyn.
- Epideemisen keratokonjunktiviitin akuutti vaihe kestää useimmiten 2–3 viikkoa, mutta voi kestää jopa 6 viikkoa.
- Tarttuu erittäin helposti kosketuksessa.
Oireet ja löydökset
- Silmän punoitus, vetinen erite
- Roskan tunne, kipu, valonarkuus
- Näöntarkkuuden aleneminen
Tutkimukset
- Diagnoosiin riittää tyypillinen kliininen kuva; laboratoriotutkimuksia ei välttämättä tarvita.
- Epidemian selvittämiseen suositellaan sidekalvonäytteen laboratoriodiagnostiikkaa.
- Adenoviruksen antigeenin immunofluoresenssitutkimus (vastaus saadaan päivystyksellisesti)
- Virusviljely (vastaus 3 viikon viiveellä)
- Nukleiinihapon osoitus (kalliimpi tutkimus, mutta hyödyllinen epidemiaselvityksissä)
- Saatavana myös pikatesti: tulos valmistuu käynnin yhteydessä
Hoito
- Lievissä tautimuodoissa keinokyyneleet
- Luomien turvotusta voi lievittää kylmäpakkauksella.
- Tarvittaessa paikallinen mikrobilääkitys, jos rähmimistä (esim. kloramfenikoli tippana tai voiteena)
- Tärkeää kertoa potilaalle taudin kulku ja kesto sekä muistuttaa hyvästä hygieniasta
- Tarpeettomia seurantakäyntejä on syytä välttää tartuntariskin vuoksi.
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Epidemian aikana yleislääkäri voi aloittaa hoidon ja järjestää seurannan.
- Jos tautimuoto on vakavampi tai diagnoosi on epäselvä, potilas tulee lähettää silmälääkärille.
- Silmälääkärin hoidossa
- sekundaaristen bakteeri-infektioiden estoon usein paikallista mikrobilääkitystä
- pseudomembraanien ja haavautuneiden sidekalvojen kiinnikkeiden avaus mekaanisesti 1–2 päivän välein
- glukokortikoiditippoja ei yleensä käytetä akuutissa vaiheessa, sillä ne lisäävät virusmäärää ja hidastavat akuutin vaiheen paranemista.
- Jos oireet ovat runsaat ja infektio on vakava, joudutaan silmälääkärin seurannassa harkitsemaan lyhytaikaisesti mietoja glukokortikoiditippoja tulehduksen rauhoittamiseksi ja voimakkaiden oireiden hillitsemiseksi.
Sieni-itiökeratiitti
- Pitkittyvä, tavanomaiseen mikrobilääkehoitoon reagoimaton silmätulehdus voi olla sienen aiheuttama, etenkin, jos silmässä on samassa yhteydessä ollut trauma.
- Yleensä hitaasti etenevä pintaepiteelikerroksen alainen tulehdus, joka diagnoosin viivästyessä voi johtaa pysyvään näöntarkkuuden alenemaan
- Kehittyy yleisimmin vamman seurauksena, kun epiteelin alle pääsee sieni-itiöitä (oksan raapaisu, eloperäisen materiaalin joutuminen silmään tms.)
- Aiheuttajina Aspergillus-, Fusarium- ja Candida-lajit
Oireet ja löydökset
- Roskan tunne silmässä
- Silmän kipu, joka voimistuu vähitellen
- Kohottava sarveiskalvon pesäke, jossa voi olla höyhenmäiset reunat ja satelliittipesäkkeitä suuremman tulehdusalueen ulkopuolella
- Sarveiskalvon haavauma
- Huonosti mikrobilääkehoitoon reagoiva silmän tulehdus
Tutkimukset
- Silmälääkärin tutkimukset
- Sieninäyte sarveiskalvolta erillisellä sieninäytteen ottoon tarkoitetulla näytetikulla
- Bakteeriviljely mahdollisen samanaikaisen bakteeri-infektion toteamiseksi
Hoito
- Perustuu mikrobiologiseen näytteeseen, koska hoito voi aiheuttaa haittavaikutuksia.
- Silmälääkärin seurannassa silmän pinnalle annosteltava sienilääke (natamysiini tai amfoterisiini B) yhdistettynä suun kautta otettavaan sienilääkkeeseen (esim. itrakonatsoli)
Lähete erikoissairaanhoitoon
- Lähete silmälääkärin tutkimuksiin 1–7 vrk:ssa
- Jos sarveiskalvolla näkyy fluoreseiinivärjäyksessä tai paljain silmin tulehduspesäke ja on epäily sieni-infektiosta: 1–3 vrk:n sisällä
Sarveiskalvotulehdusten erotusdiagnostiikka
