Keskeinen sisältö

Tavoitteet

• Tämän suosituksen tavoitteena on
  • esittää näyttöön perustuva suositus aikuisten epilepsian diagnostiikasta, hoidon aiheista, hoitomenetelmien valinnasta, lääkkeiden käytöstä ja kuntoutuksesta sekä
  • yhtenäistää hoitokäytäntöjä.

Kohderyhmät

• Suositus on tarkoitettu kaikille aikuisten epilepsioita hoitaville terveydenhuollon ammattilaisille.

Aiheen rajaus

• Suositus ei käsittele lasten epilepsioita eikä kuumekouristuksia, joiden suhteen viitataan Käypä hoito -suositukseen: Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset) «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset). 7.6.2007. www.kaypahoito.fi»73(www «Epilepsiat ja kuumekouristukset (lapset)»4). Suositus pyrkii kuitenkin noudattamaan lasten suosituksen kanssa yhtenäisiä periaatteita lapsuudesta aikuisuuteen jatkuvien epilepsiaoireyhtymien hoidossa. Siksi on pyritty tekemään yhteistyötä lasten suosituksen valmistelleen työryhmän kanssa, ja osittain on hyödynnetty samoja näytönastekatsauksia. Tämä suositus ei myöskään käsittele pitkittyneen kohtauksen ja status epilepticuksen hoitoa, joiden suhteen viitataan Käypä hoito -suositukseen Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus (online). Epileptinen kohtaus (pitkittynyt).»72 (www «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt)»5).

Määritelmät

• Epileptinen kohtaus on aivotoiminnan ohimenevä häiriö, joka johtuu hermosolujen liiallisesta tai hypersynkronoituneesta, yleensä itsestään rajoittuvasta poikkeavasta sähköisestä toiminnasta laajuudeltaan vaihtelevalla anatomisella aivoalueella «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»1, «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epile»2.
• Epilepsia on taipumus saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia ilman poikkeuksellisia altistavia tekijöitä «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»1, «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epile»2. Epilepsiadiagnoosin tekeminen edellyttää, että potilas on saanut vähintään yhden epileptisen kohtauksen «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic seizures and epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epile»2.
• Jos kohtaus liittyy johonkin välittömään poikkeukselliseen altistavaan tekijään (aivovammaan tai aivosairauteen tai systeemiseen häiriöön), puhutaan akuutista symptomaattisesta kohtauksesta. Näitä kohtauksia ei hoideta epilepsiana, jos altistava tekijä voidaan poistaa muutoin.
• Epilepsiaoireyhtymä on kokonaisuus, jonka muodostavat epilepsiaan liittyvät oireet (esimerkiksi kohtaustyyppi), kohtausten alkamisikä ja tutkimuslöydökset (esimerkiksi EEG). Tämä kokonaisuus on samaa oireyhtymää sairastavilla samanlainen etiologiasta riippumatta «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»1.
• Epilepsia on vaikeahoitoinen, kun potilaalla esiintyy epileptisiä kohtauksia tai muita epileptiseen oireyhtymään kuuluvia oireita asianmukaisesta hoidosta huolimatta ja oireet haittaavat hänen mahdollisuuksiaan viettää täysipainoista ja turvallista elämää «Hiltunen N, Kälviäinen R. Vaikeat epilepsiat. Tutkimus vaikeita epilepsioita sairastavista sekä heidän hoito-, tuki- ja palvelutilanteestaan. Epilepsialiitto. Julkaisuja 1/2002»3.
• Yksittäinen vaikea epilepsiaoireyhtymä on ns. harvinaissairaus (orphan disease) silloin, kun sen ilmaantuvuus on alle 5/10 000 «Health-EU. The Public Health Portal of the European Union: Rare Diseases (online http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm) 25.4.2008»4 (www «http://ec.europa.eu/health-eu/health_problems/rare_diseases/index_en.htm»1). Euroopan unionin lääkeviranomainen on hyväksynyt nimettyihin harvinaisepilepsioihin lääkkeitä erityisen lupamenettelyn kautta.

Luokittelu

• Epilepsiat ovat etiologialtaan, alkamisiältään, oireiltaan ja ennusteeltaan monimuotoisia neurologisia sairauksia.
• Epilepsian luokittelu perustuu kohtausten yleistyneisyyden asteeseen ja etiologiaan «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»1, «International League Against Epilepsy (ILAE). http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/overview.cfm»6 (www «http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre»2).
  • Alkuvaiheessa luokittelu on vaikeaa, jos potilaalla esiintyy pelkästään toonis-kloonisia kohtauksia ja EEG ja aivojen kuvantamislöydös ovat normaalit.
• Paikallisalkuiset ja yleistyneet kohtaukset ja epilepsiat:
  • Paikallisalkuiset kohtaukset sopivat toisen aivopuoliskon tietyn anatomisen aivoalueen aktivoitumisen aiheuttamiksi.
    • Ne voivat kuitenkin toissijaisesti yleistyä.
  • Yleistyneissä kliiniset piirteet ja EEG ilmentävät molempien aivopuoliskojen tai niiden osien yhtäaikaista aktivoitumista kohtauksen alusta lähtien.
• Idiopaattiset ja symptomaattiset epilepsiat:
  • "Idiopaattinen" viittaa epilepsioihin ja oireyhtymiin, jotka syntyvät ilman ulkopuolista syytä (sui generis).
    • Osa näistä on geneettisiä.
    • Geenivirhe on vain harvoin määritettävissä tarkasti ja voi olla erilainen samaakin oireyhtymää sairastavilla.
  • "Symptomaattinen" viittaa epilepsiaan, jonka etiologia liittyy aivojen elimellisiin muutoksiin, jotka voivat olla
    • synnynnäisiä, kuten aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö,
    • hankinnaisia, kuten traumanjälkeiset muutokset tai
    • muihin neurologisiin sairauksiin liittyvät, kuten aineenvaihduntasairaudet.
  • "Todennäköisesti symptomaattisina" (entinen nimitys kryptogeeninen) pidetään epilepsioita, joiden syynä on todennäköisesti aivojen rakenteellinen vaurio mutta joissa vauriota ei nykymenetelmin voida osoittaa.
• Epilepsiaoireyhtymässä epilepsiaan liittyvät oireet esiintyvät samankaltaisina eri potilailla etiologiasta riippumatta «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »5 (www «Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon tunnista epilepsiaoireyhtymä (5/05)»6), «International League Against Epilepsy (ILAE). http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/overview.cfm»6.
  • Keskeisimpiä tekijöitä oireyhtymän määrittämisessä ovat kohtaustyyppi, oireiden alkamisikä, EEG-löydös ja sukuanamneesi.
  • Kaikissa tapauksissa oireyhtymätasoinen diagnoosi ei ole mahdollinen.
    • Väestöpohjaisissa tutkimuksissa «Manford M, Hart YM, Sander JW ym. The National General Practice Study of Epilepsy. The syndromic classification of the International League Against Epilepsy applied to epilepsy in a general population»7, «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Prevalence, classification, and severity of epilepsy and epileptic syndromes in children. Epilepsia 1997;38:1275-82 »8 vain kolmasosa kaikista epilepsiadiagnooseista oli oireyhtymätasoisia.
    • Niilläkin potilailla, joilla ei päästä oireyhtymädiagnoosiin, on epilepsiatyypin määrittäminen hoidon suunnittelun kannalta tärkeää.
• Tavallisimmat idiopaattiset yleistyneet epilepsiaoireyhtymät ilmenevät ensioirein alle 20 vuoden iässä, mutta erityisesti pelkin toonis-kloonisin kohtauksin ilmenevä idiopaattinen yleistynyt epilepsia saattaa alkaa myös aikuisiässä «Marini C, King MA, Archer JS ym. Idiopathic generalised epilepsy of adult onset: clinical syndromes and genetics. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:192-6 »9.

Epidemiologia

• Arviolta 8–10 % väestöstä saa elämänsä aikana vähintään yhden epileptisen kohtauksen ja 4–5 % epilepsian.
• Suomalaisessa tutkimuksessa epilepsian ilmaantuvuudeksi saatiin 20–39-vuotiailla 0.18/1 000/v ja 40–59-vuotiailla 0.28/1 000/v «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in eastern Finland. Epilepsia 1989;30:413-21 »10.
  • Viimeaikaisten pohjoismaisten tutkimusten mukaan ilmaantuvuus suurenee ikääntyneillä merkittävästi siten, että 60–69-vuotiailla se on 0.70–0.96/1 000/v ja yli 70-vuotiailla 1.22–1.59/1 000/v «Forsgren L, Bucht G, Eriksson S ym. Incidence and clinical characterization of unprovoked seizures in adults: a prospective population-based study. Epilepsia 1996;37:224-9 »11, «Olafsson E, Hauser WA, Ludvigsson P ym. Incidence of epilepsy in rural Iceland: a population-based study. Epilepsia 1996;37:951-5 »12. Samanlainen suuntaus on todettavissa Kansaneläkelaitoksen laatimien epilepsialääkkeiden erityiskorvaustilastojen perusteella «Sillanpää M, Kälviäinen R, Klaukka T ym. Temporal changes in the incidence of epilepsy in Finland: nationwide study. Epilepsy Res 2006;71:206-15 »13.
• Aktiivisen epilepsian (ainakin yksi epileptinen kohtaus viimeisten viiden vuoden aikana) esiintyvyys aikuisilla on suomalaisen tutkimuksen mukaan ollut 6.3/1 000 «Keränen T, Riekkinen PJ, Sillanpää M. Incidence and prevalence of epilepsy in adults in eastern Finland. Epilepsia 1989;30:413-21 »10.
  • Euroopassa se on ollut eri tutkimusten mukaan 5.3–6.3/1 000; mediaani 5.5/1 000 «Forsgren L, Beghi E, Oun A ym. The epidemiology of epilepsy in Europe - a systematic review. Eur J Neurol 2005;12:245-53 »14.
• Pitkäaikaisseurannassa (40 vuotta) lapsena idiopaattiseen epilepsiaan sairastuneista 92 % tulee kohtauksettomiksi ja 86 % voi lopettaa lääkityksen. Todennäköisesti symptomaattisen epilepsian ryhmässä vastaavat luvut ovat 68 % ja 57 % ja symptomaattisen epilepsian ryhmässä 45 % ja 19 % «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998;338:1715-22 »15.
  • Samassa aineistossa lääkitys jouduttiin aloittamaan uudelleen 37 %:lle ja entisen hyvin toimineen lääkityksen uudelleen aloittaminen ei enää palauttanut kohtauksettomuutta 7 %:lle kaikista potilaista, joilta lääkitys oli lopetettu (32 vuoden seuranta lopetuksen jälkeen) «Sillanpää M, Schmidt D. Prognosis of seizure recurrence after stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients: A long-term population-based study of childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 2006»16.
  • Samassa aineistossa 30 vuoden kuluttua 60 % symptomaattisen ryhmän potilaista oli elossa odotettuun nähden ja 25 vuoden kuluttua 96 % idiopaattisen ryhmän potilaista «Sillanpää M, Jalava M, Kaleva O ym. Long-term prognosis of seizures with onset in childhood. N Engl J Med 1998;338:1715-22 »15.
• Epilepsiaa sairastavien vakioitu kuolleisuussuhde (standardized mortality ratio, SMR) on suurentunut 2–3-kertaiseksi muuhun väestöön nähden (SMR 1.6–3.0) «Forsgren L, Hauser WA, Olafsson E ym. Mortality of epilepsy in developed countries: a review. Epilepsia 2005;46:S18-27 »17.
  • Kohtaustyyppi ja etiologia vaikuttavat siten, että idiopaattisessa epilepsiassa kuolleisuus on useiden tutkimusten mukaan lähellä muun väestön kuolleisuutta (SMR 1.1–1.8), symptomaattisessa epilepsiassa SMR vaihtelee välillä 2.2–6.5 ja kuolleisuus on korkein (SMR 7–50), jos potilaalla on syntymästä lähtien epilepsia sekä kehitysvamma tai muu vaikea neurologinen vamma.
  • Epilepsia lisää kuolleisuutta normaaliväestöön nähden kaikissa ikäryhmissä.
  • Kuolinsyinä merkittäviä ovat epilepsian etiologiset syyt, itsemurhat, tapaturmat ja status epilepticus.
  • Tärkein suoraan epilepsiaan liittyvä kuolinsyy on yllättävä äkkikuolema (sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP).
    • Se on epilepsiaa sairastavilla nuorilla aikuisilla (20–40-vuotiailla) 24 kertaa yleisempi kuin samanikäisellä normaaliväestöllä (SMR = 23.7, 95 %:n luottamusväli 7.7–55) «Forsgren L, Hauser WA, Olafsson E ym. Mortality of epilepsy in developed countries: a review. Epilepsia 2005;46:S18-27 »17.
  • Vaikeassa epilepsiassa kuolleisuus on merkitsevästi suurempi kuin kohtauksettomilla potilailla. Epilepsialeikkauksen jälkeen kohtauksettomiksi tulevilla kuolleisuus pienenee normaaliväestön tasolle (SMR 0.45, 95 %:n luottamusväli 0.02–2.94), kun taas niillä, joilla kohtaukset jatkuvat, kuolleisuus säilyy merkitsevästi suurentuneena (SMR 5.75, 95 %:n luottamusväli 3.51–9.27) «Sperling MR, Harris A, Nei M ym. Mortality after epilepsy surgery. Epilepsia 2005;46:S49-53 »18.

Hoidon porrastus

• Potilas, jolla epäillään yksittäistä epileptistä kohtausta tai toistuvia kohtauksia (epilepsiaa), tulee lähettää erikoissairaanhoitoon päivystys- tai kiireellisenä potilaana.
• Epileptisen kohtauksen tutkimukset ja epilepsian diagnostiikka ovat yleensä kiireellistä, koska kuvantamistutkimuksilla suljetaan alkuvaiheessa pois myös aivokasvaimen tai verisuonimuutosten mahdollisuus. Epilepsian taustalta löytyvät kirurgista hoitoa vaativat sairaudet kuuluvat yleensä neurokirurgien toimesta kiireelliseen hoitoon.
  • Kun epilepsian taustalla on hyvänlaatuinen (ei sinänsä leikkaushoitoa vaativa) aivomuutos, tulee pohtia epilepsiakirurgisia selvittelyjä ja epilepsialeikkausta, jos kohtauksia ei saada lääkkeillä hallintaan.
• Epilepsiadiagnoosin tekee ja hoidon aloittaa aina neurologi tai neurologian yksikkö.
• Epilepsian pitkäaikaishoitoa annetaan erikoissairaanhoidossa, kun kyseessä on
  • lääkehoidon aloitus ja hoidon ohjaus, siihen saakka, kunnes kohtauksettomuus on saavutettu ja ammatillisen ja muun kuntoutuksen toimenpiteet saatu päätökseen,
  • päätös lääkehoidon lopettamisesta,
  • raskauden suunnittelu ja seuranta tai
  • vaikea epilepsia.
  • Katso myös sosiaali- ja terveysministeriön julkaisu kiireettömän hoidon perusteista «Sairauskohtaiset hoitoon pääsyn aiheet (neurologia)»7 «Epilepsiakirurgia (neurokirurgia)»8, www «http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoonpaasy/neurologia.htx»3.
• Vastuu lapsipotilaan hoidosta siirtyy yleensä 15–18 vuoden iässä aikuisneurologille paikallisen työnjaon mukaan.
  • Aikuisneurologin tai aikuisneurologian yksikön tulisi aloittaa15–16 vuotta täyttäneiden nuorten hoito sen jatkuvuuden varmistamiseksi.
• Kehitysvammaisten epilepsiapotilaiden hoidosta ja seurannasta voivat huolehtia kehitysvammalääkärit.
  • Vaikeissa tai hoitoresistenteissä tilanteissa tulisi konsultoida neurologia.
• Vaikeassa epilepsiassa diagnoosin tarkistamiseksi ja hoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi on harkittava potilaan lähettämistä erikoissairaanhoidon yksikköön, jossa on vaikeaan epilepsiaan perehtynyt neurologi tukenaan tarvittaessa moniammatillinen työryhmä ja mahdollisuus video-EEG-rekisteröintiin.
• Epilepsian invasiivinen diagnostiikka (kallonsisäiset video-EEG-rekisteröinnit), päätökset epilepsialeikkauksista ja epilepsiakirurgia on Suomessa keskitetty kahteen keskukseen (HYKS ja KYS; sosiaali- ja terveysministeriön asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä 28.8.2006/767).

Epilepsioiden diagnostiikka

• Epilepsiadiagnostiikan tarkoituksena on selvittää, ovatko kyseessä epileptiset vai muut kohtaukset, määrittää kohtaustyyppi tai -tyypit, tunnistaa epilepsiaoireyhtymä ja selvittää mahdollinen epilepsian syynä oleva aivojen rakenteellinen vaurio «Engel J Jr, International League Against Epilepsy (ILAE). A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE Task Force on Classification and Termino»1, «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »5, «International League Against Epilepsy (ILAE). http://www.ilae-epilepsy.org/Visitors/Centre/ctf/overview.cfm»6, taulukko «Epilepsian diagnostiikan tasot (Diagnostic Scheme for People with Epileptic Seizures and Epilepsy, www ).»1.
• Tarkka diagnoosi eli kohtaus- ja epilepsiatyypin sekä epilepsiaoireyhtymän tunnistaminen on hyvän hoidon perusta.
• Diagnoosi perustuu silminnäkijän kohtauskuvaukseen ja kliiniseen tutkimukseen, jota täydennetään EEG:llä sekä tarvittaessa unideprivaatiolla ja video-EEG:llä «Eriksson K, Peltola J, Kälviäinen R. Kohtausten hoidosta epilepsian hoitoon – tunnista epilepsiaoireyhtymä. Duodecim 2005;121:505-12 »5.
  • Epileptiseksi epäiltyjä kohtausmaisia oireita selvitettäessä potilaan itsensä antaman oirekuvauksen lisäksi lääkärin olisi potilaan luvalla aina haastateltava henkilökohtaisesti kohtauksen nähnyttä henkilöä tai henkilöitä, jotta oireista saataisiin mahdollisimman tarkka kuvaus diagnoosin perustaksi.
  • Poikkeava EEG ei todista, että potilaalla on epilepsia, eikä normaali EEG sulje pois epilepsiaa «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49:S19-25 »19.
  • Epilepsiadiagnoosi edellyttää, että muut kohtausmaisia oireita aiheuttavat sairaudet on riittävän tarkasti suljettu pois ja on tehty vähintään peruslaboratoriokokeet ja rekisteröity EKG sekä harkittu sydänperäisten tajunnanhäiriöiden selvittämisen tarvetta.
  • Video-EEG on tarpeen epäselvissä tilanteissa erotusdiagnostiikan ja epilepsialuokan varmistamiseksi.
    • Vaikeassa epilepsiassa tarvitaan video-EEG:tä epilepsiadiagnoosin tarkistamiseksi ja leikkaushoidon mahdollisuuksien arvioimiseksi.
• Aivojen rakenteellisten muutosten tunnistamiseksi aivojen kuvantaminen on tarpeen.
  • Aivojen magneettitutkimus on epilepsiapotilaalle suositeltavin kuvantamismenetelmä «Aivojen magneettikuvaus (MRI) lienee tietokonekuvausta (TT) tarkempi tuomaan esille epileptisen kohtauksen taustalla olevia aivojen rakenteellisia muutoksia jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen ja se saattaa auttaa myös epilepsiaoireyhtymän diagnosoinnissa.»C.
    • Aivojen magneettitutkimuksella saadaan selville epilepsian etiologisia muutoksia, kuten aivojen kuorikerroksen kehityshäiriöitä, joita aivojen tietokonekuvauksella ei voida todeta.
    • Aivojen tietokonekuvaus on suositeltava akuuttitilanteissa ja tilanteissa, joissa aivojen magneettikuvaus on vasta-aiheinen.
    • Aivojen magneettikuvaus on tehtävä niille potilaille, joiden epileptisen kohtauksen tai epilepsian etiologia ei ole selvinnyt akuuttitilanteessa suoritetulla tietokonekuvauksella ja muulla tutkimuksella «Pohlmann-Eden B, Newton M. First seizure: EEG and neuroimaging following an epileptic seizure. Epilepsia 2008;49:S19-25 »19.
    • Magneettikuvaus tulisi tehdä käyttäen erityisprotokollaa.
    • Magneettikuvauksen toistaminen erityisprotokollaa noudattaen normaalin löydöksen jälkeen epilepsiaan perehtyneessä yksikössä on suositeltavaa, jos kohtaukset jatkuvat, sillä uusintakuvaus tuo usein esille muutoksia, joita ei rutiinimaisessa tutkimuksessa havaita «Von Oertzen J, Urbach H, Jungbluth S ym. Standard magnetic resonance imaging is inadequate for patients with refractory focal epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:643-7 »20.
    • Erikoistilanteissa voi olla hyödyllistä käyttää myös muita kuvaustekniikoita, kuten SPECT- tai PET-kuvausta.

Hoidon tavoitteet, toteutus ja seuranta

• Hoidon tavoitteena on kohtauksettomuus ilman merkittäviä haittavaikutuksia.
• Akuutteja symptomaattisia kohtauksia ei hoideta pitkäaikaisella epilepsialääkityksellä, ellei kyseessä ole pitkittynyt kohtaus tai status epilepticus.
  • Riskiarviota tehtäessä on tärkeää erottaa toisistaan todelliset akuutit symptomaattiset epileptiset kohtaukset ja epileptiset kohtaukset, joiden takana on tavanomaiseen elämään kuuluvia altistavia tekijöitä.
  • Poikkeustapauksessa esimerkiksi tiettyjen neuroleptien (esimerkiksi klotsapiinin) aiheuttamia epileptisiä kohtauksia voidaan joutua hoitamaan pitkäaikaisella epilepsialääkityksellä, jos potilas ei tule toimeen ilman kyseistä neuroleptia «Wong J, Delva N. Clozapine-induced seizures: recognition and treatment. Can J Psychiatry 2007;52:457-63 »68.
  • Päihdevieroitukseen liittyvien kohtausten ilmetessä on aina huolehdittava potilaan ohjaamisesta asianmukaiseen päihdeongelman hoitoon (ks. Käypä hoito -suositus Alkoholiongelmaisen hoito «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50028»5).
• Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä «Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä ja näin ollen sen käyttö akuuttivaiheen jälkeen on tarpeetonta.»A. Näin ollen ei ole aiheellista ehkäistä nykyisin käytettävissä olevilla lääkkeillä pitkäaikaisesti epilepsian syntymistä suuren riskin potilailla ennen ensimmäisiä kohtausoireita, mutta akuutteja symptomaattisia kohtauksia voi ennaltaehkäistä valituissa tapauksissa viikon kestoisella suonensisäisellä akuuttivaiheen fosfenytoiinihoidolla.
• Epilepsian lääkehoito aloitetaan useimmiten toisen epilepsiakohtauksen jälkeen.
• Yksittäinen epileptinen kohtaus uusiutuu noin 60–80 %:lla potilaista, ja kohtauksen uusiutumisriski vähentyy sitä enemmän, mitä pidempi aika ensimmäisestä kohtauksesta on ehtinyt kulua «Yksittäinen epileptinen kohtaus uusiutuu noin 60-80 % potilaista ja kohtauksen uusiutumisriski vähentyy sitä mukaa, mitä pitempi aika ensimmäisestä kohtauksesta on ehtinyt kulua.»B. Osa yhden kohtauksen saaneista ei siis sairastu epilepsiaan.
• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentää kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen mutta ei vaikuta pitkäaikaisennusteeseen «Ensimmäisen kohtauksen jälkeen aloitettu lääkitys vähentänee kohtauksen uusiutumisriskiä puoleen, pitkäaikaisen kohtauksettomuuden saavuttamisessa ryhmät eivät kuitenkaan eroa toisistaan»B.
• Ensimmäisen kohtauksen jälkeen kannattaa harkita säännöllistä epilepsialääkitystä, jos
  • ensimmäinen kohtaus oli pitkittynyt, sillä pitkittyneeseen kohtaukseen liittyy lisääntynyt kuoleman riski (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50030»6) tai
  • kohtausten etiologia on symptomaattinen (esimerkiksi aikaisempi aivoverenkierron häiriö tai aivovamma) «Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät ensimmäisen epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.»C tai
  • EEG:ssä on epileptiformisia poikkeavuuksia «Symptomaattinen etiologia ja epileptiformiset EEG-löydökset lienevät tärkeimmät ennustetekijät ensimmäisen epileptisen kohtauksen uusiutumiselle.»C.
• Lääkehoidon aloittamisen perusteista keskustellaan aina potilaan kanssa ja tehdään yhteinen hoitosuunnitelma, johon myös potilas on valmis sitoutumaan.
• Epilepsiadiagnoosin tekemiseen ja lääkityksen aloittamiseen liittyy aina hoidonohjaus, jossa käydään läpi lääkehoidon toteuttaminen, epilepsian vaikutukset ja mahdolliset rajoitukset jokapäiväiseen elämään, työ- ja ajokykyyn sekä tarve sosiaaliturvaan. Hoidonohjauksen on todettu parantavan hoitotuloksia «Shaw EJ, Stokes T, Camosso-Stefinovic J ym. Self-management education for adults with epilepsy. Cochrane Database Syst Rev 2007;2:CD004723 »43 (abstrakti «»1, katsaus «»2).
• Epilepsian lääkehoidolla tarkoitetaan kohtauksia ehkäisevää pitkäaikaislääkitystä.
  • Aikuispotilas tarvitsee lääkkeitä kohtauksien ensiapuna vain poikkeustapauksessa, tilanteessa, jossa hänellä hoidosta huolimatta on taipumus saada pitkittyneitä kohtauksia tai sarjakohtauksia. Omainen tai hoitaja antaa hänelle tarvittaessa tämän lääkkeen (ks. Käypä hoito -suositus Epileptinen kohtaus (pitkittynyt) «http://www.kaypahoito.fi/kh/kaypahoito?suositus=hoi50030»6).
  • Tarvittaessa kohtauksien ennakko-oireisiin itse otettavia lääkkeitä (bentsodiatsepiineja) ei tule käyttää, sillä ne ovat tehottomia ja aiheuttavat helposti riippuvuutta.
• Suullisen tiedon ja keskustelun lisäksi annetaan kirjallista potilasinformaatiota epilepsiasta (Epilepsialiiton Internet-sivut «http://www.epilepsia.fi/»7; potilasoppaat).
• Lääkäri informoi potilasta moottoriajoneuvon kuljettamista koskevista rajoituksista ja tekee tästä merkinnän sairauskertomukseen. Käytettävissä on kirjallista aineistoa moottoriajoneuvon kuljettamisen rajoituksista (Epilepsialiitto «http://www.epilepsia.fi/»7).
  • Jo yksittäinen epileptinen kohtaus on raskaan liikenteen moottoriajoneuvon ammattimaisen kuljettamisen (ryhmä 2) pysyvä este EU-direktiivin 91/439/ETY mukaan «Ojala M, Hyvärinen L, Juntunen J ym. Epilepsia ja ajokyvyn arviointi – suomalainen menettelyohje. Suom Lääkäril 2001;56:5121-23»66 (www «Epilepsia ja ajokyvyn arviointi-suomalainen menettelyohje (49-50/01)»9).
  • Henkilöauton kuljettaminen yksityisesti (ryhmä 1) on mahdollista, kun yksittäisestä, satunnaisena pidetystä kohtauksesta on kulunut kolme kuukautta, mutta jos potilaalla diagnosoidaan epilepsia eli todetaan alttius toistuviin kohtauksiin ja aloitetaan kohtauksia ehkäisevä lääkehoito, henkilöautoa voi kuljettaa jälleen vasta 12 kuukauden kohtauksettomuuden jälkeen «Ojala M, Hyvärinen L, Juntunen J ym. Epilepsia ja ajokyvyn arviointi – suomalainen menettelyohje. Suom Lääkäril 2001;56:5121-23»66.
  • Vasta diagnosoidun potilaan ja kohtauksettoman potilaan saadessa kohtauksen henkilöauton kuljettamiskielto katsotaan tilapäiseksi eikä tästä ilmoiteta heti poliisille vaan lääkitystä säätäen yritetään saada potilas kohtauksettomaksi.
  • Ajokyky arvioidaan aina yksilöllisesti ja ajoluvan saanti edellyttää, ettei potilaalla ole muita esteitä ajoluvan saannille esimerkiksi epilepsian aiheuttaneen perussairauden takia. Etenevä aivosairaus saattaa merkitä pitempääkin ajokieltoa, jonka arvioi neurologi.
  • Jos epilepsiaa sairastava saa kohtauksen yli kolmen vuoden tauon jälkeen, ajokielto kestää kuusi kuukautta sillä ehdolla, että lääkitystä tehostetaan kohtauksen jälkeen.
  • Osalla epilepsiaa sairastavista lääkitys voidaan lopettaa potilaan oltua vähintään kolme vuotta kohtaukseton. Jos lääkitys lopetetaan vähitellen neurologin ohjauksessa yli kolmen vuoden kohtauksettomuuden jälkeen, ajamisessa ei tarvitse pitää taukoa.
  • Lääkityksen lopettaminen saattaa aiheuttaa kohtauksen yleensä vuoden kuluessa. Tällaisen kohtauksen jälkeen riittää yhden kuukauden ajokielto, jos lääkitys aloitetaan uudelleen. Kuukauden ajokielto lasketaan sen ajan lisäksi, jonka lääkityksen saaminen tehokkaalle tasolle vie.
  • Lääkäri ilmoittaa poliisille sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan ryhmän 1 kuljettajan pysyväisluonteisesta ajokyvyttömyydestä, kun kohtaukset ovat jatkuneet yli kaksi vuotta, ja ryhmän 2 kuljettajan osalta, kun tämä on saanut kolme kohtausta (Sosiaali- ja terveysministeriö, Lääkärin ilmoitusvelvollisuutta ajoterveysasioissa koskevat soveltamisohjeet, www «http://www.stm.fi/Resource.phx/ajank/suost/ajokyky040107.htx»8).
• Sairastumisen vaikutukset työkykyyn arvioidaan, ja tarvittaessa käynnistetään viiveettä ammatillisen kuntoutuksen tukitoimet.
  • Tiettyihin ammatteihin, kuten raskaan liikenteen ajoneuvon kuljettamiseen, epilepsia aiheuttaa heti pysyvän rajoituksen, mutta muutoin on syytä pyrkiä aktiivisin hoitotoimenpitein kohtauksettomuuteen ennen pysyvää kannanottoa työkykyyn.
  • Epileptisen kohtauksen jälkeen esiintyy usein jälkioireita (väsymys, sekavuus, päänsärky), joiden vuoksi potilas saattaa tarvita lyhytaikaista sairauslomaa, vaikka hän muutoin kykenisi työhönsä.
  • Joskus myös lääkityksen vaihto tai lääkkeiden hankalat haittavaikutukset saattavat johtaa lyhytaikaisen sairausloman tarpeeseen.
• Kohtausten (kohtaustiheyden ja kohtausten vaikeusasteen) ja niiden jälkioireiden lisäksi epilepsiaa sairastavan toimintakyvyn arviossa on otettava huomioon epilepsian aiheuttaneen sairauden vaikutukset toimintakykyyn ja kognitioon sekä mahdolliset liitännäissairaudet «Kälviäinen R. Epilepsia. Kirjassa: Toimintakyky. Matikainen E, Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Kujala S, Tola S (toim.) Kustannus Oy Duodecim 2004 »75.
• Hoidonohjauksen lisäksi vasta sairastuneelle ja hänen omaisilleen tulee järjestää mahdollisuus osallistua erilliseen ensitietopäivään, jossa moniammatillinen työryhmä kertaa sairastumiseen liittyvää tietoa ryhmälle potilaita ja omaisia.
• Osalle potilaista epilepsiaan sairastuminen aiheuttaa merkittäviä sopeutumisongelmia. He hyötyvät ryhmämuotoisista sopeutumisvalmennuskursseista (ks. www.kela.fi «http://www.kela.fi»9, alaotsikko Kuntoutus, pudotusvalikosta kohdat Kuntoutuskurssi/Kurssitarjonta ja Standardit ja muistiot).
  • Sopeutumisvalmennuksen päämääränä on edistää kuntoutujan ja hänen perheensä valmiuksia toimia elinympäristössään mahdollisimman täyspainoisesti epilepsiasta huolimatta. Tavoitteena on motivoida itsehoitoon, ohjata omatoimisuuteen ja tukea soveltuvien yksilöllisten selviytymiskeinojen löytämisessä.
  • Sopeutumisvalmennuksessa annetaan tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista alustusten sekä ammattilaisten ohjaamien ryhmä- ja yksilökeskusteluiden ja toiminnallisten harjoitusten avulla. Lisäksi käsitellään sairastumisen aiheuttamia tunteita ja kokemuksia. Vaikeaa epilepsiaa sairastavat tarvitsevat tietoa ja ohjausta myös itsenäisen ja turvallisen selviytymisen tueksi.
  • Sopeutumisvalmennus perustuu potilaan ja hoitavan tahon yhdessä tekemään kuntoutussuunnitelmaan.
• Epilepsiaan liittyy psykiatristen liitännäissairauksien suurentunut riski, joka on otettava huomioon hoidossa ja lääkityksen valinnassa «Tellez-Zenteno JF, Patten SB, Jetté N ym. Psychiatric comorbidity in epilepsy: a population-based analysis. Epilepsia 2007;48:2336-44 »62.
• Osa potilaista tarvitsee tiiviimpää psykiatrista hoitoa esimerkiksi yleissairaalan psykiatrisessa poliklinikassa somaattisen sairastumisen takia.
• Asevelvollisen potilaan tapauksessa otetaan kantaa myös palveluskelpoisuuteen.
  • Vasta diagnosoitu epilepsia tai epileptinen kohtaus nuorella henkilöllä aiheuttaa asevelvollisen vapauttamisen palveluksesta yleensä kahden vuoden määräajaksi (palveluskelpoisuusluokka E). Jos epilepsiakohtaukset eivät tänä aikana uusi asianmukaisen lääkityksen vaikutuksesta tai yksittäisen kohtauksen jälkeen ilman lääkitystä, potilas voi palvella palveluskelpoisuusluokassa B. Luonnollisesti myös epilepsian mahdollisesti aiheuttanut sairaus vaikuttaa luokitukseen.
  • Jos neurologi katsoo riittävän todennäköiseksi, että jo pidempään epilepsiaa sairastanut asianmukaisessa hoidossa ollessaan ei todennäköisesti tule palveluksen aikana saamaan epileptisiä kohtauksia, tämä voi palvella palveluskelpoisuusluokassa B.
  • B-luokassa palvelevat sijoitetaan peruskoulutuskauden jälkeen avustaviin palvelustehtäviin, esimerkiksi esikunta- tai huoltotehtäviin. Epilepsiaa sairastavat vapautetaan yleensä valvomista edellyttävistä tehtävistä. Käytännössä A-luokkaan eli taistelujoukkoihin, joissa on selvittävä kenttäolosuhteissa, on mahdollista päästä ainoastaan, jos epilepsia (lähinnä eräät lapsuusiän hyvänlaatuiset epilepsiat) katsotaan täysin parantuneeksi.
  • Jos epilepsiakohtauksia ilmenee seurannassa asianmukaisesta hoidosta huolimatta, potilas kuuluu luokkaan C eli hänet vapautetaan rauhanajan palveluksesta.

Epilepsian lääkehoito

Epilepsian leikkaushoito

• Epilepsiakirurgialla tarkoitetaan vaikean epilepsian hoidoksi tehtävää epileptogeenisen alueen kirurgista poistoa tai eristämistä.
• Leikkaushoidon mahdollisuudet tulee selvittää, kun potilaalla on vaikeahoitoinen epilepsia (katso kohta Määritelmät).
  • Lääkkeisiin tai niiden yhdistelmiin reagoimattomuuden selvittämiseen ei yleensä tarvita enempää kuin 2–3 vuotta siitä, kun kohtauksia alkaa esiintyä toistuvasti «Brodie MJ, Kwan P. Staged approach to epilepsy management. Neurology 2002;58:S2-8 »63, «Shorvon S, Luciano AL. Prognosis of chronic and newly diagnosed epilepsy: revisiting temporal aspects. Curr Opin Neurol 2007;20:208-12 »65. Tämän jälkeen tulee harkita leikkausta, koska ennuste on todennäköisesti parempi silloin, kun leikkaus tehdään varhain «Langfitt JT, Wiebe S. Early surgical treatment for epilepsy. Curr Opin Neurol 2008;21:179-83 »31, «Nearing K, Madhavan D, Devinsky O. Temporal lobe epilepsy: a progressive disorder? Rev Neurol Dis 2007;4:122-7 »64.
  • Kirurginen hoito edellyttää, että kohtauksista aiheutuu huomattavaa haittaa, potilaan yleinen terveydentila on riittävän hyvä, ja hän on kykenevä yhteistyöhön sekä leikkausta edeltävien tutkimusten aikana että niiden jälkeen.
• Ohimolohkoepilepsian leikkaushoito:
  • Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito aikuisilla lopettaa kohtaukset kahdella kolmasosalla potilaista ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito «Lääkehoidosta huolimatta oireilevan ohimolohkoepilepsian leikkaushoito ilmeisesti lopettaa kohtaukset yli puolella potilaista, ja on tehokkaampaa kuin lääkehoito.»B.
  • Pitkäaikaistulokset (yli viisi vuotta) ovat samansuuntaisia kuin lyhyellä seuranta-ajalla saadut «Kaksi kolmesta potilaasta näyttäisi olevan kohtauksettomia yli viiden vuoden seurannassa lääkehoidolle reagoimattoman ohimolohkoepilepsian leikkaushoidon jälkeen.»C.
  • Leikkauksesta huolimatta lääkehoitoa tulee yleensä jatkaa. Sen lopettaminen perustuu yksilölliseen päätökseen, sillä yli kolmanneksella potilaista kohtaukset uusivat lääkehoidon lopettamisen jälkeen «Schmidt D, Baumgartner C, Löscher W. Seizure recurrence after planned discontinuation of antiepileptic drugs in seizure-free patients after epilepsy surgery: a review of current clinical experience. E»32. Leikkaushoidon jälkeen voidaan lääkitystä kuitenkin keventää vähitellen kohtauksettomilla potilailla. Niillä potilailla, joilla kohtauksettomuutta ei saavuteta heti leikkauksen jälkeen, leikkaus saattaa kuitenkin parantaa myöhemmän lääkehoidon tehoa, joten lääkehoitoponnisteluja kannattaa jatkaa «Steven DA, Wiebe S. Evaluating surgery effectiveness. Adv Neurol 2006;97:557-61 »33.
  • Oikein valituilla potilailla eivät kognitiiviset ongelmat yleensä lisäänny merkittävästi leikkauksen jälkeen «Téllez-Zenteno JF, Dhar R, Hernandez-Ronquillo L ym. Long-term outcomes in epilepsy surgery: antiepileptic drugs, mortality, cognitive and psychosocial aspects. Brain 2007;130:334-45 »34.
• Ohimolohkon ulkopuolisen epilepsian leikkaushoito:
  • Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista (34 %, osuus vaihtelee lohkon mukaan välillä 27–46 %) «Ohimolohkon ulkopuolisen paikallisalkuisen epilepsian leikkaushoito lopettaa kohtaukset kolmasosalla potilaista, mutta luotettava näyttö puuttuu.»C.
  • Yksittäisten leesioiden ja niihin liittyvien epileptogeenisten alueiden poistoleikkauksissa kirurgisen hoidon ennuste saattaa kuitenkin ohimolohkon ulkopuolisissakin tapauksissa olla parempi «Epilepsiakirurgia (sekä ohimolohkokirurgia että ohimolohkon ulkopuolinen epilepsiakirurgia) lopettanee kohtaukset yli puolella potilaista silloin, jos epilepsiakirurgian yhteydessä poistetaan yksittäinen epileptogeeninen leesio (hyvänlaatuinen kasvain, aivojen kuorikerroksen kehityshäiriö tai verisuoniepämuodostuma).»C.
• Niillä potilailla, joilla vaikeaa epilepsiaa aiheuttavaa aivoaluetta ei voida poistaa eikä eristää, kohtauksia on joskus mahdollista lievittää aivokurkiaisen halkaisulla tai vagushermostimulaatiolla.
  • Aivokurkiaisen halkaisu tuottaa kohtauksettomuuden 35 %:lle potilaista vaikeimmassa kohtaustyypissä (atoniset kohtaukset) «Aivokurkiaisen halkaisu tuo kohtauksettomuuden 35 % potilaista vaikeimman kohtaustyypin eli atoonisten kohtausten suhteen yli viiden vuoden seurannassa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Vagushermostimulaattorihoidolla potilaat tulevat harvoin kohtauksettomiksi. Stimulaation on todettu vähentävän kohtauksia lääkehoitoon reagoimattoman paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona «Vagushermostimulaatiohoito on ilmeisesti tehokas paikallisalkuisen epilepsian lisähoitona.»B, yleistyneiden idiopaattisten epilepsioiden lääkehoidon lisänä «Kostov H, Larsson PG, Røste GK. Is vagus nerve stimulation a treatment option for patients with drug-resistant idiopathic generalized epilepsy? Acta Neurol Scand Suppl 2007;187:55-8 »35 ja Lennox–Gastaut´n oireyhtymän lisähoitona «Karceski S. Vagus nerve stimulation and Lennox-Gastaut syndrome: a review of the literature and data from the VNS patient registry. CNS Spectr 2001;6:766-70 »36.

Epilepsian hoito ennen raskautta ja sen aikana

• Epilepsiaa sairastavien naisten kohtaustilanteen tulisi olla mahdollisimman hyvä ennen raskautta, ja raskauksien tulisi olla suunniteltuja, mikä edellyttää huolellista raskaudenehkäisyä «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 2007;40:3631-6»37 (www «Nainen ja epilepsia (40/07)»10).
  • Hormonaalinen ehkäisy on sopiva vaihtoehto myös epilepsiaa sairastavalle naiselle. Epilepsialääkkeistä karbamatsepiini, okskarbatsepiini, fenytoiini ja topiramaatti (annoksilla yli 200 mg/vrk) voivat heikentää vähähormonisten ehkäisypillereiden tehoa merkittävästi «Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:141-4 »38. Muut epilepsialääkkeet eivät heikennä hormonaalisen ehkäisyn tehoa. Muut ehkäisymenetelmät, mukaan luettuna hormonikierukka, sopivat hyvin epilepsiaa sairastavalle.
  • Epilepsialääkkeistä erityisesti lamotrigiinin pitoisuudet voivat pienentyä kliinisesti merkittävästi ehkäisypillereiden käytön aikana ja suurentua pilleritauon aikana «Sabers A. Pharmacokinetic interactions between contraceptives and antiepileptic drugs. Seizure 2008;17:141-4 »38. Tätä vaihtelua voidaan vähentää käyttämällä hormonaalista ehkäisyä ilman taukoa «Schwenkhagen AM, Stodieck SR. Which contraception for women with epilepsy? Seizure 2008;17:145-50 »39.
• Raskauden suunnittelu «Lamusuo S, Paloviita K, Kälviäinen R. Nainen ja epilepsia. Suom Lääkäril 2007;40:3631-6»37:
  • Raskautta suunniteltaessa mietitään, onko viimeisestä kohtauksesta kulunut jo riittävän pitkä aika (3–5 vuotta), jotta lääkehoitoa voitaisiin yrittää lopettaa ja tilannetta seurata jonkin aikaa ilman lääkkeitä. Lääkehoidon lopettamisessa noudatetaan tavanomaisia periaatteita (katso edellä) ja lopettamismahdollisuudet riippuvat esimerkiksi potilaan sairastamasta epilepsiaoireyhtymästä tai epilepsian etiologiasta. Raskauden suunnittelu ei muuta näitä periaatteita.
  • Useimmiten lääkehoidon lopettaminen ei ole järkevää tai mahdollista.
  • Pitkittyneet kohtaukset tai kohtauksiin liittyvät tapaturmat ovat vaarallisia sikiölle, joten epilepsia, jossa kohtausriski on yhä olemassa, hoidetaan normaaliin tapaan pysyvällä epilepsialääkityksellä myös raskauden aikana.
  • Epämuodostumariski on epilepsialääkkeitä käyttävillä naisilla noin kolminkertainen (7.1 %, 95 %:n luottamusväli 5.6–8.5) normaaliväestöön (2.3 %, 95 %:n luottamusväli 1.5–3.1) verrattuna «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13 »40.
    • Koska luotettavaa tutkimustietoa ei ole siitä, mikä lääke on sikiövaikutusten suhteen turvallisin, pyritään valitsemaan kyseisen potilaan kohtaustyyppiin sopivin lääke, jota käytetään pienimmin kohtaukset poissa pitävin annoksin.
    • Valproaattialtistukseen liittyvä epämuodostumariski on suurempi (10.7 %, 95 %:n luottamusväli 8.2– 13.3) kuin karbamatsepiinin (4.6, 95 %:n luottamusväli 3.5–5.8) tai lamotrigiinin (4.9, 95 %:n luottamusväli 3.2–6.6) «Meador K, Reynolds MW, Crean S ym. Pregnancy outcomes in women with epilepsy: a systematic review and meta-analysis of published pregnancy registries and cohorts. Epilepsy Res 2008;81:1-13 »40, joten valproaatin käyttöä tulee välttää paikallisalkuisessa epilepsiassa, johon löytyy muitakin vaihtoehtoja.
    • Valproaattiepämuodostumariski suurenee, kun annos on yli 1 000 mg vuorokaudessa. Siksi niissä yleistyneissä epilepsioissa, joissa valproaatti on potilaalle soveltuvin lääke, pyritään mahdollisimman pieneen annokseen «Morrow J, Russell A, Guthrie E ym. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193-8 »41, «Vajda FJ, Lander CM, Hitchcock A ym. Changing Australian prescribing patterns for antiepileptic drugs in pregnancy and their possible consequences. J Clin Neurosci 2007;14:611-7 »42.
    • Lamotrigiinia käytettäessä on muistettava, että sen pitoisuudet saattavat pienentyä kliinisesti merkittävästi raskauden aikana (kuten myös hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden käytön aikana) ja raskauden aikana tarvittava annos saattaa olla huomattavasti suurempi kuin raskautta edeltävänä aikana. Yhden tutkimuksen mukaan myös lamotrigiinin aiheuttama epämuodostumariski kasvaa annoksen suurentuessa «Morrow J, Russell A, Guthrie E ym. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: a prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:193-8 »41.
    • Useamman lääkkeen yhteiskäyttö ja suuret lääkeainepitoisuudet lisäävät epämuodostumariskiä, joten vaikeaa epilepsiaa sairastavien hoidossa pyritään mahdollisimman järkevään yhdistelmälääkitykseen ja välttämään yksittäisten lääkkeiden suuria annoksia tai pitoisuuksia.
  • Hermostoputken sulkeutumishäiriöiden riski on lisääntynyt epilepsiaa sairastavien naisten lapsilla. Ennen hedelmöittymistä ja alkuraskauden aikana käytetyn 4 mg:n foolihappolisän on todettu vähentävän sulkeutumishäiriöiden toistumisriskiä yli 70 % perheissä, joissa on aiemmin ollut tällainen raskaus. Normaaliväestössä 0.4 mg:n foolihappolisän on arvioitu vähentävän sikiön hermostoputken sulkeutumishäiriön vaaraa noin 50 % «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983»44 (www «Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt (11/96)»11), «Ritvanen A. Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja foolihappo. Duodecim 1996;112:975-82 »45 (www «Hermostoputken sulkeutumishäiriöt ja foolihappo (11/96)»12).
    • Suoraa näyttöä substituution tehosta epilepsiaa sairastavilla ei ole, ja näin ollen on vaikea rajata käyttöä tiettyihin ryhmiin. Substituutio annetaan siten kaikille raskautta suunnitteleville epilepsiaa sairastaville naisille riippumatta folaattiarvoista ja käytössä olevasta lääkityksestä. Folaattiarvojen rutiinimaista mittaamista ennen raskautta tai sen aikana ei käytetä.
    • Koska epilepsiaa sairastava nainen voi joutua käyttämään substituutiota vuosiakin, Suomessa on päädytty suosittelemaan runsaampaa substituutiota kuin normaaliväestölle, mutta pienempää kuin riskiperheille. Työryhmä suosittaa foolihapposubstituutiota folaattiannoksella 1 mg x 1, jota käytetään ennen raskautta ja raskauden ensimmäisen kolmanneksen ajan 12. raskausviikon loppuun.
    • Jos epilepsiaa sairastavalla on ollut aikaisempi raskaus, jossa on esiintynyt keskushermostoputken sulkeutumishäiriö, käytetään suurempaa folaattiannosta (1 mg 4 x 1, reseptiin merkintä Sic!) «STM:n asiantuntijaryhmä. Foolihappo ja hermostoputken sulkeutumishäiriöt. Duodecim 1996;112:983»44.
  • Jos anamneesissa on epämuodostuma aiemman raskauden aikana, pyritään etsimään uusi kohtauksettomuuden tai mahdollisimman hyvän kohtaustilanteen tuottava lääke tai lääkeyhdistelmä ennen uutta raskautta, jos se on mahdollista.
• Raskauden seuranta:
  • Potilaalle järjestetään koko raskauden seuranta neurologian poliklinikassa ja äitiyspoliklinikassa.
    • Yleensä lääkitystä ei muuteta raskauden alettua, ellei kohtauksia ilmene.
    • Muutoksia ei yleensä tehdä pelkän pitoisuusvaihtelun perusteella.
• Raskaudenjälkeinen seuranta:
  • Jos raskauden aikana on jouduttu lisäämään lääkitystä olennaisesti, on potilaan vointi ja tarvittaessa lääkeainepitoisuudet tarkistettava jo pari viikkoa synnytyksen jälkeen ja tilanteen mukaan vähennettävä lääkitystä.
  • Epilepsiaa sairastava voi imettää lääkityksestä huolimatta, ja imettämistä on tuettava normaaliin tapaan.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Reetta Kälviäinen, dosentti, johtaja; Kuopion epilepsiakeskus, KYS

Jäsenet:

Tapani Keränen, dosentti, ylilääkäri, neuroalat ja kuntoutus; TAYS

Jorma Komulainen, LL (väit.), ylilääkäri; Stakes, Helsinki, (Käypä hoito -toimittaja)

Iris Pasternack, tutkijalääkäri; Stakes/Finohta, Helsinki

Jukka Peltola, dosentti, apulaisylilääkäri; neuroalojen ja kuntoutuksen vastuualue, TAYS

Matti Vapalahti, neurokirurgian emeritusprofessori; Kuopion yliopisto

Aarne Ylinen, dosentti, ylilääkäri; Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskus