Insuliininpuutosdiabetes
Opi ja ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00116»1
- Kaavio: Erotusdiagnostiikkataulukko «hoi50116a.pdf»1
- Kaavio: Insuliinipumppuhoitoisen hoidonohjaus «hoi50116c.pdf»2
- Kaavio: Tyypin 1 diabetesta sairastavan omahoidon ohjaus ja tuki eri elämänvaiheissa «hoi50116b.pdf»3
- Taulukko: Arviokäynnin sisältö «Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö....»3
- Hoidonohjaus, hoitosuunnitelma ja omahoidon tuki «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»1
- Insuliinihoito ja annostelu «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»2
- Insuliinihoito ja liikunta «Insuliinihoito ja liikunta»3
- Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «Diabetesta sairastavan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus»4
- Äkillisen hypoglykemian hoito «Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan äkillisen hypoglykemian hoito»5
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
18.3.2024: Insuliininpuutosdiabetes-suositus on parhaillaan päivitettävänä ja Tyypin 2 diabetes-suositus on päivitetty maaliskuussa 2024. Tästä syystä suositusten yhteisissä osuuksissa on pieniä eroavaisuuksia.
Käypä hoito -suositukseen Diabetes on vuoden 2018 päivityksessä lisätty insuliininpuutosdiabeteksen osuus ja se on jaettu kahdeksi eri suositukseksi.
Suositukset sisältävät molemmille diabetestyypeille yhteisiä osuuksia sekä omia osuuksiaan insuliininpuutosdiabetekselle ja tyypin 2 diabetekselle. Tämä suositus sisältää insuliininpuutosdiabeteksen osuudet.
- Siirry Tyypin 2 diabetes -suositukseen «Tyypin 2 diabetes»1
Johdanto
- Diabetes on nopeimmin yleistyviä sairauksia Suomessa ja maailmassa.
- Diabetesta sairastaa arviolta jo yli 500 000 suomalaista, ja sen hoitokustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on noin 15 %. Tyypin 2 diabetekseen sairastuneiden määrä Suomessa kasvoi nopeasti 2000-luvun alkupuolella: erityiskorvausoikeudella lääkkeitä käyttäneiden määrä kaksinkertaistui 12 vuodessa. Myös tyypin 1 diabetes yleistyy kolmanneksen 10 vuoden aikana, jos nykytrendi säilyy «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1.
- Diabetes on vanhastaan jaettu oletetun etiologiansa mukaan tyypin 1 ja tyypin 2 muotoihin. Nämä edustavat ääripäitä, joiden väliin mahtuu paljon potilaita, joilla on molempien pääryhmien piirteitä. Diagnostiikka perustuu harvoin etiologisiin tutkimuksiin, joten luokittelu on useimmiten subjektiivista.
- Koska aina ei ole mahdollista luokitella diabeetikkoa etiologiseen alatyyppiin, on parempi käyttää diagnoosia "epävarma diabetestyyppi" (E14) kuin tehdä loppuiäksi niin sanottu varma alatyypin diagnoosi. Tällä on myös merkitystä hoidon ja sen korvattavuuden kannalta.
- Insuliininpuutosdiabeteksen (tyypin 1 diabeteksen) hoitotulokset eivät vastaa nykyaikaisen hoidon ja verenglukoosin seurantaan ja hoitoon kehitetyn tekniikan antamia mahdollisuuksia.
- Diabeteksen hoidosta vastaa pääosin potilas itse, minkä vuoksi omahoidon voimavarojen tuella sekä omahoidon ja elintapojen ohjauksella on elämänlaadun ja hoidon tulosten kannalta tärkeä merkitys.
- Psykososiaaliset ja sosioekonomiset riski- ja voimavaratekijät, elämänlaatu ja hoidon aiheuttamat kuormitukset tulee huomioida sekä tyypin 2 diabeteksen ja valtimosairauksien ehkäisyssä että tyypin 1 ja tyypin 2 yksilöllisessä hoidossa ja ohjauksessa.
Tiivistelmä ja potilasversio
- Suosituksen tiivistelmä «Diabetes»2 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Diabetes»3
- Suosituksen yleiskielinen potilasversio suomeksi «Insuliininpuutosdiabetes»4 ja ruotsiksi «Diabetes (insulinberoende)»5
Aiheen rajaus
- Tässä suosituksessa käsitellään ≥ 16-vuotiaiden diabeteksen ehkäisyä, diagnostiikkaa, hoitoa ja omahoidon ohjausta.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat kaikki diabeetikoiden hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset.
Suosituksen keskeinen sanoma
- Suosituksen päätavoitteena on antaa keinoja diabeteksen ehkäisyyn, varhaiseen toteamiseen, hyvään hoitoon, elämänlaadun tukemiseen ja komplikaatioiden estoon.
- Yhteensä yli 500 000 suomalaisen arvioidaan sairastavan diabetesta, ja määrä lisääntyi nopeasti 2000-luvun alussa. Erityiskorvattavia diabeteslääkkeitä käyttäneiden määrä on kaksinkertaistunut viimeisen 12 vuoden aikana (ks. Kelan lääkekorvaustilastot «http://www.kela.fi»2). Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyyn ja varhaiseen toteamiseen panostettiin keskeisesti vuosien 2000–2010 diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisen ohjelmassa «Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, ...»2. Viime vuosina uusien lääkehoitoisten määrän kasvu on hidastunut noin 2,5 %:iin vuodessa, kun se vuosina 2009–2010 oli noin 7 % vuodessa. Vuonna 2016 diabeteslääkkeitä käytti Kelan tilastojen mukaan 368 861 henkilöä (ks. Kelan lääkekorvaustilastot «http://www.kela.fi»2).
- Diabetesta sairastavien ikääntyneiden (≥ 70 vuotta) määrä kasvaa suhteessa nopeammin kuin nuorempien.
- Pääosa sairastuvuuden kasvusta koskee tyypin 2 diabetesta. Myös tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus lähes kaksinkertaistui alle 15-vuotiaiden joukossa vuosina 1990–2005 mutta vakiintui sitten vuoden 2005 tasolle «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Sairastumisriskin suurenemisen tai sen taittumisen syyt eivät ole tiedossa.
- Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Siihen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka oleellisesti vaikuttavat sairastuneen elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»3.
- Hyperglykemia saattaa johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
- Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan ilmiasunsa tai etiologiansa perusteella jakaa eri tyyppeihin, joista yleisimmät ovat tyypin 1 ja tyypin 2 diabetes sekä sekundaarinen diabetes. Luokitus ei ole selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin.
- Epätarkkaa jakoa alatyyppeihin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perusteena.
Diabeteksen luonne saattaa myös muuttua sairauden edetessä (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2 ja «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3), joten luokitusta tärkeämpää on huomioida diabeteksen vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita
tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. Tässä suosituksessa on hoito-ohjeiden löytämisen
helpottamiseksi yhteisosion lisäksi kaksi erillistä linjaa:
- insuliininpuutosdiabetes.
- Insuliininpuutosdiabeteksella tarkoitetaan tässä yhteydessä tyypin 1 diabetesta ja siihen verrattavia tiloja (sekundaariseen, tyypin 2, monogeeniseen tai muuhun diabetekseen liittyvä merkittävä insuliininpuute).
- tyypin 2 diabetes (sisältää LADA-diabeteksen alkuvuosina, jolloin hoito noudattaa
tyypin 2 diabeteksen hoitoa).
- On huomioitava, että myös alun perin "tavalliselle" tyypin 2 diabeetikolle voi ajan myötä kehittyä merkittävä insuliininpuutos, jolloin hyperglykemian hoito siirtyy insuliininpuutosdiabeteksen linjalle.
- insuliininpuutosdiabetes.
- Insuliininpuutosdiabeteksen hoito vaatii erityisosaamista ja moniammatillista verkostoa
eri elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Hoito ja hoidonohjaus on syytä keskittää
asiaan perehtyneelle hoitohenkilökunnalle. Diabeteksen hoidon ja omahoidon ohjauksen
tärkeimpänä tavoitteena on
- tukea sairastuneen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia ja valmiuksia vaikuttaa omaan hyvinvointiinsa ilman kohtuuttomia rajoituksia
- ehkäistä akuutteja komplikaatioita (vakavat hypoglykemiat, ketoasidoosi, hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä) ja niiden aiheuttama kuolema
- ehkäistä glukoositasapainon poikkeavuudesta (hyperglykemia, hypoglykemia) johtuvia oireita
- ehkäistä pitkäaikaisia komplikaatioita eli mikro- (retinopatia, nefropatia, neuropatia) ja makrovaskulaarikomplikaatioita hyvällä verenglukoosin ja metabolisen oireyhtymän osatekijöiden hoidolla.
- Hyperglykemian hoidon intensiivisyys on ratkaistava yksilöllisesti niin, että otetaan huomioon omahoidon voimavarat, hypoglykemiaherkkyys, sairauden vaihe, muut sairaudet ja odotettavissa oleva elinikä.
- Yksilöllisesti asetettuihin glukoositavoitteisiin tulee pyrkiä aktiivisesti, ja insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa niihin pääsemiseksi tulee aktiivisesti tarjota modernin hoidon (pumppuhoito ja sensoroinnit) tarjoamia mahdollisuuksia niistä hyötyville.
- Diabeteksen hoidon suorien kustannusten osuus Suomen terveydenhuollon kokonaismenoista on 15 %, ja vähintään kaksi kolmannesta niistä koituu vältettävissä olevien, elämänlaatuun merkittävästi vaikuttavien komplikaatioiden hoidosta.
- Makrovaskulaarikomplikaatiot ovat merkittävin kuoleman ja sairastavuuden syy. Suomalaisessa rekisteritutkimuksessa ikävakioitu kokonaiskuolleisuus oli insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla miehillä kolminkertainen ja naisilla nelinkertainen koko väestöön verrattuna. Tyypin 2 diabeetikoiden kokonaiskuolleisuus oli sekä miehillä että naisilla lähes kaksinkertainen vertailuväestöön nähden. Yksittäisistä kuolemansyyryhmistä sepelvaltimotautiin liittyvä ylikuolleisuus oli vuosina 2004–2007 insuliininpuutosdiabetesta sairastavilla naisilla lähes 8 kertaa ja miehillä yli 4 kertaa yleisempää kuin koko väestöllä «Forssas E, Sund R, Manderbacka K ym. Diabeetikoill...»4.
- Pitkäaikaisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi tarvitaan kokonaisvaltaista riskitekijöiden (mm. dyslipidemia, kohonnut verenpaine, tupakointi, hyperglykemia, psykososiaaliset riskitekijät) hoitoa moniammatillisen ohjauksen ja tuen sekä lääkehoidon avulla.
- Diabeteksen hoito, omahoidon ohjaus ja tuki on suunniteltava yksilöllisesti niin, että huomioidaan sairastuneen elämäntilanne ja voimavarat (mm. tiedot, taidot, psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset). Elämänlaatuun vaikuttaa sairauden lisäksi usein haasteellinen hoito.
- Keskeistä hoidon ja tarvittavien elintapamuutosten onnistumisessa on motivoiva, voimavaroja tukeva ja moniammatillinen omahoidon ohjaus ja tuki.
Määritelmät
Mikä diabetes on?
- Diabetes on sairaus, jossa plasman glukoosipitoisuus on pitkäaikaisesti suurentunut. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja pitkäaikaisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen «Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and c...»3.
- Hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
- Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10-koodi E10):
- Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat vaihtelevalla nopeudella autoimmuuniprosessin kautta. Seurauksena on insuliininpuutos, joka johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Insuliinin vaikutus (insuliiniherkkyys) on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
- Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
- 90 %:lla potilaista on sairastumisvaiheessa mitattavissa diabeteksen autovasta-aineita.
- Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10–15 %.
- LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10-koodi E10):
- Diagnoosi on vakiintumaton eivätkä kriteerit ole yksiselitteisiä. Sekä maailman terveysjärjestön että Amerikan Diabetesyhdistyksen luokituksissa LADA sisällytetään tyypin 1 diabeteksen alle «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5. LADAlla tarkoitetaan alkuvaiheessa tyypin 2 kaltaista diabetesta, joka ei suoraan vaadi insuliinihoitoa mutta jossa puolelle potilaista kehittyy myöhemmin merkittävä insuliininpuute. Tämän ajatellaan liittyvän autoimmuuniprosessiin, josta on merkkinä diabetesvasta-ainepositiivisuus. Suoraa näyttöä asiasta ei kuitenkaan ole. LADAan viittaavat taudin alkaminen aikuisiällä ilman alkuvaiheen insuliinihoidon tarvetta ja GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä «Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic...»6, «Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review...»7.
- Jopa 10 %:lla potilaista, jotka sairastuvat diabetekseen yli 35 vuoden iässä, on veressä GAD-vasta-aineita. Niiden määritys kuuluu siten diabeteksen diagnostiikkaan.
- LADA muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta siinä insuliininpuute kehittyy yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Vastaavasti LADA-potilailla on metabolisen oireyhtymän komponentteja lievempänä kuin tyypin 2 diabeetikoilla, mutta vaikeampina kuin tyypin 1 diabeetikoilla «Tuomi T, Santoro N, Caprio S ym. The many faces of...»8. Koska piirteitä on molemmista päätyypeistä, nämä on myös huomioitava hoidossa.
- Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.
- Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10-koodi E11):
- Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit.
- Sairauden tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli metabolinen oireyhtymä.
- Kehittymiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät. Sairauteen liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinin tuotanto on tarpeeseen nähden riittämätön.
- Sairastumisriskiin ovat yhteydessä myös monet psykososiaaliset (mm. pitkäaikainen stressi, univaikeudet, masennus) ja sosioekonomiset kuormitustekijät «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»9, «Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive sy...»10, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful l...»11, «Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective ...»12, «Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive ...»13, «Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabe...»14, «Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep durati...»15, «Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. S...»16, «Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of...»17, «Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity ...»18.
- Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta.
- Erityisesti afrikkalais- ja aasialaistaustaisilla esiintyy jopa ketoasidoosin taudinkuvalla alkavaa diabetesta ilman autovasta-aineita. Tyypillisesti alkuvaiheen jälkeen insuliinihoito voidaan purkaa ja jatkaa tablettihoidolla. Osalla hyperglykemia-ketoasidoosivaihe uusiutuu toistuvasti. Tilaa on pidetty tyypin 2 diabeteksen alamuotona, joskin Amerikan Diabetessäätiö sijoittaa tämän ryhmän tyypin 1 diabeteksen alle (idiopaattinen tyypin 1 diabetes) «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
- Sekundaarinen diabetes (ICD-10-koodi E13):
- Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat
insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva
haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin
oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien
yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon
aloittaminen.
- Elinsiirron jälkeinen hyljinnänestolääkitys voi aiheuttaa diabeteksen.
- Diabetes voi syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat
insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi vaikea tai toistuva
haimatulehdus ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin
oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia. Haiman sairauksien
yhteydessä on muistettava myös eksokriinisen vajaatoiminnan selvittäminen ja entsyymikorvaushoidon
aloittaminen.
- MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10-koodi E13 tai E14) «Stride A, Hattersley AT. Different genes, differen...»19:
- MODY kattaa erilaisia monogeenisen diabeteksen muotoja, jotka aiheutuvat mutaatioista yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi (GCK) ja Hepatic Nuclear Factor (maksan tumatekijä, HNF) 1A, HNF4A ja HNF1B.
- Diagnoosi perustuu DNA-testiin «Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen...»20, «Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munu...»21.
- MODY:lle on tyypillistä, että autovasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
- MODY voi olla kyseessä myös ilman sukuhistoriaa. Esimerkiksi 5 %:lla GCK-diabeetikoista ja 50 %:lla HNF1B-diabeetikoista on uusi niin sanottu de novo -mutaatio.
- Geenivirheet vaikuttavat haiman kehitykseen tai tuhoutumiseen tai insuliinivasteeseen glukoosille. Kliinisesti ne ilmenevät vaihtelevan asteisena insuliininpuutoksena.
- Erotukseksi tyypin 1 diabeteksesta monia MODY-muotoja voidaan hoitaa insuliinineritystä stimuloivilla lääkeaineilla.
- Osassa MODY-muotoja esiintyy myös eksokriinisen haiman vajaatoimintaa (rasvaripuli) sekä munuaisten, haiman, sukuelinten ja sappiteiden rakennepoikkeavuuksia, hypomagnesemiaa, hyperurikemiaa, maksa-arvojen poikkeavuutta ja hypotriglyseridemiaa.
- Glukokinaasidiabetes (GCK-diabetes, ennen MODY2) on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
- Toiseksi yleisin muoto on HNF1A-diabetes (ennen MODY3), johon liittyy reilu hyperglykemia aterian yhteydessä. Potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille voi kehittyä jo pienellä annoksella hypoglykemia.
- HNF4A-diabetes (ennen MODY1) muistuttaa HNF1A-diabetesta mutta on harvinaisempi. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus. Triglyseridipitoisuus on tyypillisesti hyvin pieni.
- HNF1B-diabetekseen (ennen MODY5) voivat liittyä kystinen munuaissairaus, haiman osittainen agenesia, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten ja sappiteiden rakenneanomaliat.
- MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %.
- Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10-koodi E13) «Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabe...»22:
- Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
- Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon alenema, neurologisia oireita, lihasoireita, pienikokoisuus ja laktatemia.
- Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen.
- Diagnoosi perustuu DNA-testiin.
- Raskausdiabetes (ICD-10-koodi O24.4):
- Raskauden aikana todettua diabetesta kutsutaan raskausdiabetekseksi.
- Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeetikoilla suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»6.
- Myös aikaisemmin toteamaton tyypin 1, tyypin 2 tai MODY-diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella potilaalla, (jolla ei ole metabolista oireyhtymää) kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus.
- Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta «Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestationa...»23.
- Neonataalidiabetes (NDM) «Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal ...»24, «Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating m...»25:
- Jos diabetes todetaan alle 6 kuukauden iässä, sitä kutsutaan neonataalidiabetekseksi.
- NDM voi olla joko pysyvä (ICD-10-koodi E13) tai ohimenevä (P70.2).
- Pysyviä NDM-muotoja aiheuttavia geenivirheitä tunnetaan useita «Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabe...»26. Diagnoosi perustuu DNA-testiin ja on oikean hoidon valinnan edellytys.
- Diabeteksen alatyypit kuvataan tarkemmin lisätietoaineistossa «Diabetestyypit»6.
Esiintyvyys ja ilmaantuvuus
- Tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on Suomessa maailman suurin.
- Ilmaantuvuuden vaihtelu eri väestöjen välillä on yli 350-kertainen «Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Inc...»27.
- Tyypin 1 diabetes lisääntyi Suomessa 38 % vuodesta 1992 vuoteen 2002 (3,2 % vuodessa)
«STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Ilmaantuvuus kasvoi vuosina 1990–2005 alle 15-vuotiailla 35:stä 65:een sairastuneeseen
100 000 henkilövuotta kohden mutta vakiintui sittemmin vuoden 2005 tasolle «STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa....»1. Ei tiedetä, mitkä tekijät aiheuttivat voimakkaan sairastumisriskin suurenemisen
tai sen taittumisen.
- Ilmaantuvuuden kasvun takana on todennäköisesti jokin toistaiseksi tuntematon ympäristötekijä, jonka vaikutuksesta entistä suurempi osa geneettisesti alttiista väestöstä sairastuu «Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen i...»28.
- Tyypin 2 diabetes on maailmanlaajuisesti yleistymässä, ja sen sairastumisikä on laskemassa. Tyypin 2 diabetes todetaan usein jo nuorilla tai lapsilla erityisesti afrikkalais-, aasialaistaustaisissa väestöryhmissä tai alkuperäiskansojen edustajilla «International Diabetes Federation. IDF diabetes at...»29.
Ehkäisy
Tyypin 1 diabeteksen ehkäisykeinoja ei nykyisin tunneta
- Keskimääräinen riski sairastua tyypin 1 diabetekseen on 5–8 %, jos sisaruksella tai toisella vanhemmalla on tyypin 1 diabetes «Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative in...»31, «Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differenti...»32 (ks. lisätietoa aiheesta «Diabetestyypit»6).
- Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan lapsilla ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten ja aineenvaihduntatutkimusten avulla «Riskiä sairastua tyypin 1 diabetekseen voidaan ennustaa HLA- ja autovasta-ainemääritysten sekä metabolisten tutkimusten avulla, mutta tämä toimii vain riskiryhmillä.»B, mutta vastaavaa näyttöä ei aikuisten osalta ole.
- Tyypin 1 diabeteksen ehkäisykeinoja ei nykyisin tunneta «Tyypin 1 diabeteksen ehkäisyn mahdollisuuksista»7, mutta siihen tähtääviä tutkimuksia on menossa.
Muun insuliininpuutosdiabeteksen ehkäisy
- Haimatulehdusten yleisimmät syyt ovat liiallinen alkoholinkäyttö, sappikivitauti ja hypertriglyseridemia. Näihin puuttuminen varhaisessa vaiheessa estää haimatulehduksia ja niiden aiheuttamaa diabetesta.
- Geenivirheiden aiheuttaman diabeteksen (MODY, MIDD) ehkäisykeinoja ei tunneta.
Diagnostiikka ja seulonta
Diabeteksen toteaminen
- Potilailla, joilla on klassiset diabetekseen liittyvät oireet (jano, suuret virtsamäärät, selittämätön laihtuminen), diagnoosi voi perustua satunnaiseen plasman yli 11 mmol/l:n glukoosipitoisuuteen «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»33, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»34. Ks. taulukko «Glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden luokittelu laskimoverestä otetun plasmanäytteen glukoosipitoisuuden perusteella....»1.
- Nopeasti kehittyneiden oireiden yhteydessä verenglukoosi on aina mitattava. HbA1c voi olla poikkeuksellisesti jopa normaali.
- Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen
paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa
(yli 11 mmol/l) tai HbA1c:n mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %).
- Oireettomalla edellytetään poikkeavaa tulosta kahdessa eri parametrissa. Jos muutos on vain yhdessä parametrissa, on koe tarkistettava eri päivänä.
- Pelkän plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittauksen tai HbA1c-arvon perusteella löydetään vain osa diabetestapauksista, joten suuren riskin potilaalle
tulee tehdä 2 tunnin glukoosirasituskoe «Oireettomalla henkilöllä diabetesdiagnoosin toteamiseksi tarvitaan glukoosirasitus.»A.
- Glukoosirasitusta ei tarvita diabeteksen diagnoosia varten, jos kriteerit täyttyvät jo paastoarvojen perusteella.
- Glukoosirasituskokeen 1 tunnin arvolle ei ole viitearvoja, joten sitä ei voida käyttää diagnostiikassa.
- Diabeteksen esiasteet:
- Jos plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on 6,1–6,9 mmol/l, kyse on suurentuneesta glukoosipitoisuuden paastoarvosta (impaired fasting glucose, IFG).
- Jos plasman glukoosipitoisuuden 2 tunnin arvo on 7,8 mmol/l–11,0 mmol/l, kyse on heikentyneestä glukoosinsiedosta (impaired glucose tolerance, IGT).
- IFG:tä ja IGT:tä nimitetään esidiabetekseksi.
- Raskausdiabeteksen osalta noudatetaan erilaisia diagnostisia arvoja. Ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»6.
- Normaali HbA1c-arvo ei sulje pois heikentynyttä glukoosinsietoa tai diabetesta «Normaali HbA1c ei sulje pois alentunutta glukoosinsietoa tai diabetesta.»A, «Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and ...»35, «Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence...»36, «Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiven...»37, joten glukoosirasituskoe kannattaa tehdä riskiryhmille.
- HbA1c-arvo pitää myös aina määrittää hoidon ohjausta ja seurantaa varten heti, kun diagnoosi
on tehty.
- Suomessa eniten käytettyjen HbA1c:n määritysmenetelmien viitealue on 20–42 mmol/l (4–6 %).
- Menetelmät vaihtelevat laboratorioittain ja maittain.
- HbA1c -arvon tuottava keskimääräinen plasman glukoositaso vaihtelee yksilöittäin, enimmäkseen punasolujen erilaisen eliniän vuoksi.
- Diabeteksen diagnostiikassa suositellaan kapillaariglukoosipitoisuuden määrittämisen
(sormenpäämittaus) sijasta luotettavampaa laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden
(P-Gluk) määrittämistä «Report of the Expert Committee on the Diagnosis an...»33, «World Health Organisation. Definition, Diagnosis a...»34.
- Plasman glukoosipitoisuus on hieman suurempi (noin 1,13-kertainen) kuin kokoveren glukoosipitoisuus, ja sen määritys on luotettavampi.
- Kudosglukoosin seurantalaitteilla (sensoreilla) ei voi tehdä diabetesdiagnoosia.
- Glukoosirasituskokeessa käytetään ainoastaan laskimonäytteitä «Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capill...»38, «Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparab...»39.
- Suurentuneet GAD-vasta-ainepitoisuudet viittaavat autoimmuunidiabetekseen.
- Negatiivinen GAD-vasta-ainelöydös ei sulje pois tyypin 1 diabetesta.
- B-lausunto erityiskorvattavia lääkkeitä varten tehdään heti diabetesdiagnoosin jälkeen kaikille diabeetikoille, raskausdiabetesta lukuun ottamatta.
WHO = Maailman terveysjärjestö ADA = American Diabetes Association IGT = heikentynyt glukoosinsieto IFG = suurentunut paastoarvo |
||||
Mitattava suure | Normaali | IGT | IFG | Diabetes |
---|---|---|---|---|
Paastoarvo (mmol/l) | ≤ 6,0 (WHO) ≤ 5,5 (ADA) |
6,1–6,9 (WHO) 5,6–6,9 (ADA) |
≥ 7,0 | |
Glukoosirasituskokeen kahden tunnin arvo (mmol/l) | < 7,8 | 7,8–11,0 | > 11,0 | |
Satunnainen arvo oireisella potilaalla (mmol/l) | > 11,0 | |||
HbA1c-pitoisuus (mmol/mol, %) | < 42 mmol/mol, 6,0 % | ≥ 48 mmol/mol, 6,5 % |
Alkukartoitus
- Alkukartoituksen sisältö kuvataan lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan alkukartoitus»8.
Diabetestyypin diagnoosi
- Yksiselitteisiä kriteerejä eri diabetesmuodoille ei diagnoosivaiheessa ole, vaan luokitus perustuu todennäköisimpään vaihtoehtoon ja täydentävät kokeet vahvistavat tarvittaessa diagnoosin. Diabeteksen erotusdiagnostiikkaa käsitellään lisätietoaineiston taulukossa «Erotusdiagnostiikkataulukko»4, tulostettava versio «hoi50116a.pdf»1. Alustava diagnoosi tehdään anamnestisten tietojen (oireiden kehittymisnopeus, laihtuminen, infektio, muut sairaudet, sukuanamneesi, ylipaino ja vyötärönympärys), glukoositason, kliinisen tilan ja tarvittaessa ketoaine- ja Astrup-arvojen perusteella. Lisätutkimusten vastausten saaminen kestää pari viikkoa (C-peptidi, GAD-va), joten työdiagnoosia ei voi perustaa niihin.
- Ylipainon arvo luokittelussa on vähentynyt: aikuisväestöstä jopa 50 % on ylipainoisia, ja myös tyypin 1 diabetekseen tai monogeeniseen diabetekseen sairastuva voi olla ylipainoinen.
- Ellei ylipainoa ole, potilaalla ei todennäköisesti ole tyypin 2 diabetesta. Poikkeuksena tästä ovat afrikkalais- ja aasialaistaustaiset potilaat, joilla tyypin 2 diabetes kehittyy usein ilman merkittävää ylipainoa.
- Alkuvaiheessa on oleellista selvittää, voiko kyseessä olla merkittävä insuliininpuutos, joka vaatii nopean insuliinihoidon aloituksen.
- Potilailta, joilla on muutaman viikon aikana alkaneet merkittävät hyperglykeemiset
oireet (polyuria, janotus) tai joilla on ilmennyt ketoasidoosiin viittaavia oireita
(pahoinvointia, vatsakipuja tai oksentelua) tai laihtumista, tulee tarkistaa ketoaineet
pikamittarilla sormenpäästä tai heidät tulee ohjata päivystykseen (ks. kohta Ketoasidoosi
«A3»2).
- Jos ketoainepitoisuudet ovat suurentuneet (yli pikamittarin tai laboratorion viitealueen), potilas ohjataan päivystykseen tai tarkistetaan päivystysluonteisesti Astrup-arvot (pH ja BE, emäsylimäärä) sen mukaan, missä terveydenhuollon pisteessä toimitaan.
- GAD-vasta-ainepitoisuuden tutkiminen auttaa autoimmuunidiabeteksen toteamisessa tai
sulkemisessa pois «GAD-vasta-aineiden määritys kuuluu diabeteksen diagnostiikkaan, koska se saattaa vaikuttaa hoidon valintaan.»C. Autoimmuunidiabetes voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta määritystä suositellaan
ainakin kaikille alle 40-vuotiaana sairastuneille ja seuraavissa tapauksissa:
- Potilaalla ei ole metabolista oireyhtymää (esim. ylipainon puuttuminen, normaalit lipidipitoisuudet).
- Diabetekseen liittyy merkittävä laihtuminen.
- Potilaan sukulaisella on tyypin 1 diabetes.
- Potilas on murrosikäinen tai nuori aikuinen.
- On otettava huomioon, että erityisesti lapsilla ja nuorilla esiintyy insuliini-, saarekesolu- ja tyrosiinifosfataasi (IA-2) -vasta-aineita yleisemmin kuin GAD-vasta-aineita. GAD-vasta-aineet sopivat seulontaan, mutta jos tulos on negatiivinen murrosikäisellä tai nuorella aikuisella, kannattaa tarkistaa esimerkiksi IA2-vasta-aineet ainakin 30. ikävuoteen asti.
- Monipistosinsuliinihoidon tarve kehittyy nopeasti (alle 1–2 vuodessa).
- Diabetekseen liittyy muita autoimmuunitauteja.
- Tyypin 1 diabetesdiagnoosin saaneen potilaan remissio kestää yli 2–3 vuotta.
- Ellei vasta-aineita ole diagnoosivaiheessa tai myöhemmin, on harkittava monogeenisen diabeteksen mahdollisuutta.
- Mittausmenetelmä ja viitearvot voivat vaihdella laboratorioittain «Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World...»40.
- C-peptidipitoisuutta käytetään insuliininerityksen mittarina.
- Pitoisuuden määritys ei vaikuta ensihoidon valintaan.
- Samanaikaisesti mitataan aina glukoosipitoisuus. Insuliininpuutetta voidaan arvioida
C-peptidipitoisuuden perusteella vain, jos plasman glukoosipitoisuus > 7 mmol/l. Alle
7 mmol/l:n glukoositasoilla C-peptidipitoisuus voi olla normaalistikin pieni.
- Näytteenoton ajankohdalla tai syömisellä ei ole merkitystä, mutta tulkinnassa on syytä käyttää laboratorion viitearvoja aterianjälkeiselle (eli stimuloidulle) C-peptidille eikä paasto-C-peptidille.
- Diabeteksen alkuvaiheessa C-peptidipitoisuuden tulkinta on vaikeaa.
- Pitkään kestänyt hyperglykemia uuvuttaa beetasoluja, jolloin C-peptidipitoisuus voi pienentyä ohimenevästi.
- Alle 0,3 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee yleensä merkittävää insuliininpuutetta ja voi altistaa ketoasidoosille «Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residu...»41.
- Alle 0,7 nmol/l:n C-peptidipitoisuus hyperglykemian aikana merkitsee mahdollista insuliininpuutetta ja insuliinihoidon tarvetta.
- C-peptidipitoisuus voidaan tarkistaa rauhallisessa vaiheessa.
- Taudin seurannassa toistuvista määrityksistä voi olla hyötyä, koska ne osoittavat insuliinin puutteen kehittymistä tai korjaantumista.
Hoito
- Diabeetikon hoidon tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta esitetään taulukossa «Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet glukoositasapainon, lipidien ja verenpaineen osalta....»2.
Mittari | Tavoite | Huomioitavaa |
---|---|---|
HbA1c-pitoisuus | Alle 53 mmol/mol (7,0 %) | Ellei vakavia hypoglykemioita (yksilöllinen tavoiteasettelu; ks. kohta Hoidon yleiset tavoitteet) |
Glukoosipitoisuuden paastoarvo | Alle 7 mmol/l | Omamittauksissa pääsääntöinen taso |
Aterian jälkeinen glukoosipitoisuus (noin 2 tuntia ateriasta) (mmol/l) | Alle 10 mmol/l | Omamittauksissa pääsääntöinen taso |
Kudosglukoosiarvoista* tavoitealueella 3,9–10 mmol/l | Yli 70 % | |
Kudosglukoosiarvoista* | ||
|
Alle 4 % | Alle 1 %, jos toimintakyky on alentunut |
|
Alle 1 % | |
Kudosglukoosiarvoista* | ||
|
Alle 25 % | Ei käytetä, jos toimintakyky on alentunut |
|
Alle 5 % | Alle 10 %, jos toimintakyky on alentunut |
LDL-kolesterolipitoisuus, ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat, interaktiivinen kaavio «https://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50025/Dyslipidemiapotilaan_kokonaisriski.html»3 | Alle 2,6 mmol/l | Kaikilla |
Alle 1,8 mmol/l | Suuri valtimotautiriski | |
Alle 1,4 mmol/l | Hyvin suuri valtimotautiriski | |
Verenpaine (mmHg) | Alle 140/80 | |
* Jatkuva kudosglukoosimittaus eli sensorointi on tuonut HbA1c:n rinnalle uusia glukoositasapainon seurantamuuttujia. Kansainvälisen suosituksen mukaan diabetesta sairastavan verenglukoosin tavoitetaso on 3,9–10 mmol/l, joka kattaa myös aterian jälkeisen ajan. Sensoroinnin avulla seurataan, kuinka suuri osuus mittausarvoista on tavoitealueella (TIR, “time in range”), sen yläpuolella (hyperglykemia) tai alapuolella (hypoglykemia). Hyper- ja hypoglykemia-alueella olevista arvoista eritellään lisäksi erittäin korkeiden (> 13,9 mmol/l) tai erittäin matalien (< 3,1 mmol/l) arvojen osuus «...»503. |
Hoidon yleiset tavoitteet
- Hoidon ja omahoidon ohjauksen tavoitteina ovat mahdollisimman hyvä ja normaalin pituinen elämä, komplikaatioiden välttäminen sekä sujuva arki ilman kohtuuttomia rajoituksia.
- Konkreettisina tavoitteina ovat oireettomuus ja mahdollisimman normaalin verenglukoositason ylläpitäminen (liian suurten ja liian pienten verenglukoosiarvojen ja liiallisten verenglukoosin vaihteluiden, "vuoristoradan", välttäminen).
- Hoidon tavoitteet määritetään yksilöllisesti niin, että huomioidaan potilaan elämäntilanne
ja omahoidon voimavarat.
- Yksilölliset tavoitteet voivat olla tiukempia tai väljempiä kuin yleiset tavoitteet.
- Yksilölliset tavoitteet perusteluineen kirjataan hoitosuunnitelmaan.
- Suunnittelussa on otettava huomioon omahoidon ja hoidossa jaksamisen tuki. Ks. kohdat Hoidonohjaus «A6»3 sekä Psykososiaalinen tuki «A7»4. Diabeetikolla tulee olla selkeät numeeriset ja toiminnalliset omahoitotavoitteet (esim. mittausten määrä ja ajankohta, hypoglykemiakynnyksen korjautuminen; ks. lisätietoa aiheesta «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»1).
- Glukoositasapaino:
- Yleinen HbA1c-tavoite on alle 53 mmol/mol (7,0 %) lääke- tai insuliinihoidon aikana (tai yksilöllinen tavoite).
- Plasman glukoosipitoisuuden paastoarvo on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 7 mmol/l (tai yksilöllinen tavoite).
- Aterianjälkeinen (2 tuntia) glukoosipitoisuus on omamittauksissa pääsääntöisesti alle 8–10 mmol/l.
- LDL-kolesterolipitoisuus alle 2,6 mmol/l:
- Tavoitteeseen pyritään elintapamuutosten ja tarvittaessa lääkehoidon avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A, «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43.
- LDL-tavoite on alle 1,8 mmol/l potilailla, joilla on suuri valtimotautiriski, ja alle 1,4 mmol/l potilailla, joilla on hyvin suuri valtimotautiriski «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43, «Diabetesta sairastavilla , joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B.
- Verenpaine:
- Verenpaineen yleinen hoitotavoite diabeetikoilla on < 140/80 mmHg «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43, «American Diabetes Association. Standards of medica...»44. Ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7.
- Ruokavalio:
- Tavoitteena on ruokavalio, joka on edullinen glukoositasapainon ja painonhallinnan kannalta ja joka pienentää valtimosairauksien riskiä. Ks. kohta Ruokavalio diabeteksen hoidossa «A8»5. Painonhallinta on keskeistä tyypin 2 diabeteksessa mutta enemmän myös muissa diabetesmuodoissa. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8.
- Painonhallinnan osalta asetetaan yksilölliset tavoitteet.
- Liikunta:
- Säännöllinen liikunta on oleellinen osa hoitoa erityisesti tyypin 2 diabeteksessa.
- Liikunta lisää diabetestyypistä riippumatta insuliiniherkkyyttä, pienentää plasman glukoosipitoisuuden paastoarvoa ja alentaa verenpainetta.
- Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»9 ja tämän suosituksen kohta Liikunta «A9»6.
- Tupakointi:
- Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»10 ja tämän suosituksen kohta Tupakka ja päihteet «A10»7.
- Alkoholinkäyttö:
- Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus
Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»11 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A11»8), koska:
- alkoholi sisältää merkittävästi energiaa
- alkoholinkäyttö altistaa hypoglykemialle ja voi komplisoida insuliinihoidon toteuttamista
- runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.
- Alkoholinkäytön tarkastelu kokonaisuuden kannalta on tarpeen (ks. Käypä hoito -suositus
Alkoholiongelmat «Alkoholiongelmat»11 ja tämän suosituksen kohta Alkoholi «A11»8), koska:
Seurantakäynnit (lääkärin tai diabeteksen hoitoon perehtyneen hoitajan vastaanotto)
- Seurantakäynnit sovitaan yksilöllisesti siten, että otetaan huomioon muun muassa diabeteksen kesto, hoitotapa ja diabeetikon ikä ja muut sairaudet.
- Ellei hoitotavoitteita ole vielä saavutettu tai potilaalla on elämäntilanteeseen,
psykososiaalisiin voimavaroihin, hoidon toteuttamiseen tai hoidossa jaksamiseen liittyviä
haasteita, suositellaan vastaanottokäyntejä yksilöllisesti tiheämmin. Ks. kohdat Psykososiaalinen
tuki «A7»4 ja Voimauttava ohjaus ja tuki «A12»9.
- Moniammatillista tukea ja ohjausta sekä esimerkiksi kuntoutuksellisia interventioita (ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «A2»10) tarjotaan tarpeen mukaan.
- Kerran vuodessa tulee tehdä kattavampi tarkastus ja arvioida diabeetikon tuen ja ohjauksen tarpeita.
- Diabeettisen retinopatian «Diabeettinen retinopatia»12 ja munuaistaudin «Diabeteksen munuaistauti»13 sekä raskausdiabeteksen «Raskausdiabetes»6 hoidosta on annettu tarkemmat ohjeet omissa Käypä hoito -suosituksissaan.
6–12 kuukauden välein | Vuosittain | 1–3 vuoden välein |
---|---|---|
Omahoidon toteutuminen ja haasteet, mieliala, hoidossa jaksaminen | P-Krea, laskennallinen glomerulusten suodatusnopeus (eGFR) | S-ALAT |
HbA1c-pitoisuus | U-AlbKre | Lipidit |
Hypoglykemiat (glukoosipitoisuus, joka aiheuttaa oireita), ketoasidoosit | Jalkojen kunto | Silmänpohjakuvaus ja näkökyky |
Paino, liikunta, ruokailutottumukset, elintavat | Suun ja hampaiston terveys | Aikuisilla EKG ja fyysinen suorituskyky |
Verenpaineen taso kotimittauksissa | Verenpaineen mittaus ja sykkeen tunnustelu | |
Pistospaikat | PVK | |
Jalkojen tutkiminen (riskijalat) | P-K ja Na verenpainelääkitystä käyttäviltä | |
Ajoterveys | ||
Seuraavat tutkimukset otetaan tarvittaessa: TSH 5 vuoden välein ja potilailta, joilla on hypoglykemioita Keliakiavasta-aineet kaikilta tyypin 1 diabeetikoilta diagnoosivaiheessa ja 5 vuoden välein 20. ikävuoteen asti ja myöhemmin, jos potilaalla on keliakiaan sopivia vatsaoireita tai anemia. S-Korsol tyypin 1 diabeetikolta, jolla epäillään Addisonin tautia (selittämätön laihtuminen tai hypoglykemiataipumus, hyperpigmentaatio, pahoinvointi, hyperkalemia, hyponatremia, joka ei selity hyperglykemialla). |
Hyperglykemian hoito
- Hyperglykemian hoidon tavoitteina ovat oireettomuus sekä akuuttien ja kroonisten komplikaatioiden kehittymisen ehkäisy.
- Epätarkkaa jakoa diabeteksen alaryhmiin ei voida pitää hoidon valinnan ainoana perustana. Diabeteksen luonne saattaa muuttua vuosien kuluessa (kuvat «Diabeteksen etiologisten alaryhmien ja glykemian vaiheiden jakautuminen»1, «Diabeteksen eteneminen»2, «Patofysiologialtaan erilaisten diabetestyyppien sijoittuminen insuliinin tuotannon ja insuliiniresistenssin suhteelliselle asteikolle»3).
- Hyperglykemia hoidetaan aina insuliinilla tyypin 1 diabeteksessa ja muissa diabetesmuodoissa, joissa insuliinintuotanto on selvästi puutteellista (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes, jotkin MODY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- tai INS-diabetes). Hyperglykemiaa voidaan hoitaa insuliinilla muissakin diabetesmuodoissa. Ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa tarvitaan yleensä insuliinia hyperglykemian hoitoon esimerkiksi infektioiden ja akuuttien valtimotautitapahtumien yhteydessä.
- Glukoositasapainon parantaminen estää sekä mikro- että makrovaskulaarikomplikaatioiden ilmaantumista keskimäärin 6,5–10 vuoden seurannassa «Intensive blood-glucose control with sulphonylurea...»45, «Effect of intensive blood-glucose control with met...»46, «Diabetes Control and Complications Trial Research ...»47, «Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive di...»48.
- Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonitauteihin sairastumista pitkällä aikavälillä «Hyperglykemian tehokas hoito diabeteksen varhaisvaiheessa saattaa vähentää sydän- ja verisuonisairastuvuutta pitkällä aikavälillä.»C.
- Hyperglykemian hoito ja tavoitteen mukainen glukoositasapaino suojaavat myös pitkään jatkuneen hyperglykemian mahdollisilta kognitiivisilta vaikutuksilta (muisti, keskittyminen, aloitekyky), väsymykseltä ja vaikutuksilta mielialaan.
Diabeteslääkkeet ja insuliinikorvaushoito
Metformiini tyypin 1 diabeteksessa
- Tyypin 1 diabeteksessa voidaan käyttää metformiinia off label -terapiana ylipainoisilla potilailla. Metformiinin käyttö saattaa vähentää painoa ja pienentää tarvittavaa insuliiniannosta, mutta näyttö asiasta on puutteellista ja perustuu harvoihin pieniin tutkimuksiin «Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR ym. A new persp...»49.
- SGLT2:n estäjiä ja GLP1-analogeja tutkitaan tyypin 1 diabeteksen hoidossa, mutta niille
ei ole hyväksyttyä käyttöaiheita tyypin 1 diabeetikoilla.
- Tyypin 1 diabeteksessa SGLT2-estäjien käyttö insuliinihoidon lisänä parantaa glukoositasapainoa, alentaa painoa ja insuliiniannosta, mutta suurentaa ketoasidoosin riskiä «Tyypin 1 diabeteksessa SGLT2-estäjien käyttö insuliinihoidon lisänä parantaa glukoositasapainoa, alentaa painoa ja insuliiniannosta, mutta suurentaa ketoasidoosin riskiä.»A.
Diabeteslääkkeet
Insuliini
- Insuliinihoito on aiheellinen
- aina tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa (esim. haimanpoiston tai vaikeiden haimatulehdusten jälkeinen diabetes ja jotkin MODY-muodot, kuten HNF1B-, WFS1- ja INS-diabetes). Ks. kohta Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa «A14»11.
- tyypin 2 diabeteksessa vaikeutuneen hyperglykemian hallinnassa tai potilailla, joilla
esiintyy viitteitä insuliinin puutteesta.
- Insuliinin eritystä voi selvittää C-peptidin ja samanaikaisen verenglukoosin mittaamisella. Ks. kappaleesta Diabetestyypin diagnoosi kohta C-peptidin mittaus «A15»12.
- Insuliinihoito on aiheellinen myös tilapäisenä ensilinjan hoitona, jos hyperglykemia aiheuttaa merkittäviä oireita tyypin 2 diabeteksessa.
- Insuliiniresistenssiä aiheuttavat tilat (pitkäaikainen hyperglykemia, vakava tulehdus tai muu akuutti sairaus, kirurgiset toimenpiteet, kortisonihoito ja raskaus) lisäävät insuliinin tarvetta kaikilla diabeetikoilla. Ne voivat väliaikaisesti lisätä insuliinin tarvetta myös muutoin ei-insuliinihoitoisessa tyypin 2 diabeteksessa niin, että insuliinihoitoa tarvitaan.
- Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista lisätietoaineistossa «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»9.
- Ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa voi hyödyntää annoslaskuria. Ks. lisätietoa aiheesta «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»10.
Insuliinivalmisteet
- Pikavaikutteiset insuliinianalogit:
- Aspart-, glulis- ja lisproinsuliinien vaikutus alkaa 10–20 min kuluessa. Huippuvaikutus tulee 1–2 tunnin kohdalla ja vaikutus kestää 3–5 tuntia.
- Pikavaikutteisia insuliinianalogeja käytetään ateriainsuliinina ja tilapäisesti veren suuren glukoosipitoisuuden korjaamiseen sekä ainoana insuliinina insuliinipumpussa.
- Aspart-insuliinista tuli vuonna 2017 käyttöön myös nopeampivaikutteinen Fiasp-valmiste, joka annostellaan 0–2 minuuttia ennen ateriaa tai korkeintaan 20 minuuttia aterian jälkeen. Muut ateriainsuliinit suositellaan annosteltavaksi veren glukoosipitoisuuden ja ruoan tyypin mukaan 0–20 minuuttia ennen ruokailua.
- Lyhytvaikutteiset ihmisinsuliinit:
- Aiemmin käytettiin ateria- ja korjausinsuliinia, mutta pikavaikutteiset insuliinianalogit ovat käytännössä syrjäyttäneet ne.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa noin puolen tunnin kuluessa, ja se kestää
5–8 tuntia.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin vaikutus alkaa liian hitaasti ja kestää liian kauan, jotta se vastaisi tavanomaisen aterian veren glukoosipitoisuutta suurentavaa vaikutusta.
- Lyhytvaikutteisen insuliinin annoksen suurentaminen pidentää sen vaikutusaikaa ja altistaa hypoglykemialle.
- Keskipitkävaikutteinen NPH-insuliini (Neutral Protamin Hagedorn):
- Ei käytetä enää insuliininpuutosdiabeteksessa kuin poikkeustapauksessa (esimerkiksi kortisonihoidon yhteydessä).
- Vaikutusaika alkaa 0,5–1 tunnin kuluessa ja kestää annoksen mukaan noin 12–20
tuntia.
- NPH-insuliinin imeytymisessä ja vaikutuksen ennakoitavuudessa on suurempaa vaihtelua ja suurempi hypoglykemian riski kuin pitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM ym. Type 1 diabet...»50.
- NPH-insuliini pitää sekoittaa huolellisesti ennen jokaista pistosta.
- NPH-insuliinin huippuvaikutus on noin 4–12 tuntia pistämisestä, jolloin hypoglykemiariski
on suuri.
- Jos aamulla pistetään NPH-insuliinia, lounaan myöhästyminen johtaa herkästi hypoglykemiaan ja iltapäivällä tarvitaan välipalaa. Vastaavasti illalla pistetty NPH-insuliini altistaa yölliselle hypoglykemialle.
- Pitkävaikutteiset insuliinianalogit:
- Detemir-insuliinin vaikutusaika kestää annoksen mukaan noin 12–24 tuntia.
- Insuliininpuutosdiabeteksessa detemir-insuliini annostellaan yleensä kahdesti päivässä
– aamulla tai aamupäivällä ja illalla –, jotta vaikutus kestää koko
vuorokauden.
- Kahdesti päivässä annostelu mahdollistaa erilaisen perusinsuliinitason päivällä ja yöllä sekä annoksen muuttamisen liikunnan yhteydessä.
- Tyypin 2 diabeteksessa detemir-insuliini annostellaan 1(–2) kertaa päivässä, useimmiten iltaisin.
- Insuliininpuutosdiabeteksessa detemir-insuliini annostellaan yleensä kahdesti päivässä
– aamulla tai aamupäivällä ja illalla –, jotta vaikutus kestää koko
vuorokauden.
- Glargiini 100:n (100 yks./ml) vaikutusaika on noin 20–30 tuntia.
- Yleensä se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Jos vaikutusaika jää alle 24 tuntia, glargiini 100 annostellaan insuliininpuutosdiabeteksessa 2 kertaa päivässä.
- Detemir-insuliinin vaikutusaika kestää annoksen mukaan noin 12–24 tuntia.
- Ylipitkävaikutteiset insuliinianalogit:
- Glargiini 300:n (300 yks./ml) vaikutusaika on pidempi kuin glargiini 100 -valmisteen.
Se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Monipistoshoidossa Glargiini 300 -valmisteella esiintyy aikuisilla diabeetikoilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 -valmisteella «Monipistoshoidossa glargiini 300 yks/ml -valmisteella esiintyy aikuisilla diabetesta sairastavilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks/ml -valmisteella.»A.
- Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee.
- Degludekinsuliinin (100 yks./ml ja 200 yks./ml) vaikutus kestää yli 33–42 tuntia.
- Eri vahvuuksien vaikutukset eivät olennaisesti eroa toisistaan.
- Degludekinsuliini annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini 100 - tai detemir-insuliineilla «Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini- 100 ky/ml tai detemirinsuliineilla.»A. Pidempi vaikutus voi olla edullinen potilailla, joilla insuliinin pistosaika vaihtelee.
- Glargiini 300:n (300 yks./ml) vaikutusaika on pidempi kuin glargiini 100 -valmisteen.
Se annostellaan kerran vuorokaudessa.
- Jos insuliinivalmisteelle on saatavilla biosimilaari, lääkkeen määrääjän tulee valita näistä vertailukelpoisista ja vaihtoehtoisista lääkevalmisteista hinnaltaan edullisin, joko alkuperäinen tai biosimilaari. Toisin toimiessaan lääkärin tulee perustella valinta lääketieteellisesti ja merkitä perustelu potilasasiakirjoihin «Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen mä...»51.
Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa
- Insuliinihoito on aina välttämätön tyypin 1 diabeteksessa ja muussa vaikeassa insuliinin puutteessa.
- Fysiologista insuliinieritystä yöllä ja aterioiden välillä (perusinsuliini) sekä aterioiden yhteydessä (ateriainsuliini) jäljittelevä monipistoshoito tai pumppuhoito on insuliininpuutosdiabetesta sairastavan perushoito «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
- Verenglukoosin omamittausten tai sensoroinnin avulla annostellaan sopiva insuliinimäärä kattamaan eri vuorokauden aikana, eri päivinä ja jaksoittain vaihtelevaa perusinsuliinin tarvetta.
- Pikavaikutteinen insuliinianalogi annostellaan syömisen yhteydessä ateriakohtaisen hiilihydraattiarvioinnin, ateriaa edeltävän verenglukoosin, vallitsevan insuliinivaikutuksen ja fyysisen aktiivisuuden mukaan.
- Insuliininpuutosdiabeteksen käytännön insuliinihoitoa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»2.
- Verenglukoosin tavoitteet, insuliinihoidon toteuttamistapa, käytettävät insuliinivalmisteet, verenglukoosin omamittaukset ja sensorointi suunnitellaan yksilöllisesti yhteistyössä diabeetikon kanssa «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»52.
- Hoitotavoitteisiin pääsemiseksi tarvittava glukoosimittausten määrä on yksilöllinen «Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM ym. Type 1 diabet...»50.
- Pitkävaikutteiset insuliinianalogit (detemir ja glargiini) ovat tyypin 1 diabeetikon ensisijaisesti suositeltavia perusinsuliineja «National Clinical Guideline Centre (UK). Type 1 ...»53, ja niillä saavutetaan parempi glukoositasapaino vähemmillä hypoglykemioilla kuin NPH-insuliineilla.
- Ylipitkävaikutteisilla insuliineilla degludek 100 yks./ml ja 200 yks./ml «Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini- 100 ky/ml tai detemirinsuliineilla.»A ja glargiini 300 yks./ml «Monipistoshoidossa glargiini 300 yks/ml -valmisteella esiintyy aikuisilla diabetesta sairastavilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks/ml -valmisteella.»A esiintyy vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks./ml tai detemir-insuliineilla.
- Jos uusi tyypin 1 diabeetikko on hyväkuntoinen eikä hänen kliininen tilanteensa vaadi
sairaalahoitoa, hoito voidaan aloittaa myös polikliinisesti.
- Hoitoyksiköllä tulee olla valmius hoidon toteuttamiseen ja selkeä suunnitelma sekä riittävästi resursseja ja osaamista ohjauksen toteuttamiseksi.
- Hitaasti kehittyvässä aikuisen insuliininpuutoksessa insuliinihoito voidaan aloittaa asteittain glukoosiprofiilin mukaan joko perusinsuliinilla tai ateriainsuliinilla.
- Jos insuliinihoito on aloitettu vuodeosastolla, kotiin lähtiessä annostusta on syytä pienentää, kun insuliiniherkkyys paranee ketoosin väistymisen ja liikunnan lisääntymisen myötä.
- Käytännön ohjeita on seuraavissa lisätietoaineistoissa ja linkeissä:
- Insuliinin pistämistä sekä pistospaikkojen valinnasta ja tarkistuksesta on lisätietoa
lisätietoaineistoissa «Insuliinin pistäminen»11 ja «Insuliinipistosten pistospaikat»12.
- Insuliinihoidon aloituksessa huomioitavien seikkojen tarkistuslista; ks. lisätietoaineisto «Insuliinihoidon aloituksen tarkistuslista»9.
- Annoslaskurin käyttö monipistoshoidon yhteydessä; ks. lisätietoaineisto «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»10.
- Insuliinihoitoon liittyvää hoidonohjausta ja käytäntöjä käsitellään tarkemmin Diabetes-kirjassa «Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabeteksen hoito. Kirj...»54 ja Lääkärin käsikirjassa «Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabetes: Insuliinihoit...»55.
- Tyypin 1 diabeteksen potilasohjaukseen liittyvää materiaalia on Diabetesliiton verkkosivujen «http://www.diabetes.fi»4 kirjoitussarjassa Tyypin 1 diabeteksen hoidosta «https://www.diabetes.fi/diabetes/tyypin_1_diabetes»5.
- Insuliinin pistämistä sekä pistospaikkojen valinnasta ja tarkistuksesta on lisätietoa
lisätietoaineistoissa «Insuliinin pistäminen»11 ja «Insuliinipistosten pistospaikat»12.
Insuliinipumppuhoito
- Insuliinipumppu on fysiologisin tapa annostella insuliinia. Sitä tulee harkita, ellei optimaalisesti toteutetulla monipistoshoidolla päästä yksilöllisesti sovittuihin glukoosinhoitotavoitteisiin tai pumppuannostelu helpottaa olennaisesti diabeteksen kanssa elämistä.
- Pumppuhoidossa pikavaikutteista insuliinia otetaan jatkuvana infuusiona ihon alle, millä korvataan puuttuva perusinsuliinin eritys (basaali-insuliini). Infuusionopeus säädetään yksilöllisiä tarpeita vastaavaksi eri vuorokaudenaikoina. Ateria- ja korjausinsuliiniannokset (bolukset) otetaan pumpulla samoin periaattein kuin pistoshoidossa «Lahtela J, Saraheimo M, Pasternack I ym. Insuliini...»56.
- Insuliinipumppuun voidaan liittää jatkuva ihonalaiskudoksen glukoosipitoisuuden seuranta
(glukoosisensorointi).
- Hybridi-closed loop -insuliinipumppu (HCL) eli “älypumppu” säätelee perusinsuliinin tasoa automaattisesti antamalla erikokoisia miniannoksia (mikroboluksia tai basaali-insuliinia) 5 minuutin välein. Pumppu hyödyntää koneoppimista tämän perusinsuliinisyötön säätämisessä glukoosisensoroinnin perusteella. Ateria-annokset käyttäjä antaa pumpulla itse, kuten muussakin pumppuhoidossa. HCL-systeemejä on tutkittu lähinnä hyvässä hoitotasapainossa olevilla potilailla, ja ne lisäävät potilaan aikaa tavoitetasolla noin 10 prosenttiyksiköllä ja myös vähentävät hypoglykemioiden määrää. Suurin vaikutus hoidolla on yönaikaisen glukoositasapainon tasaisuuteen «...»504, «...»505, «...»506, «...»507.
- Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla pistosvälineet ja varainsuliinit ohjeineen pumpun toimintahäiriön varalta.
- Insuliinipumpun annoslaskuriin ohjelmoidaan verenglukoosin tavoitetaso, insuliini-hiilihydraattisuhde, korjausinsuliinin suuruus ja aktiivisen insuliinin aika eri vuorokaudenaikoina (ks. lisätietoa aiheesta «Verenglukoosimittarin annoslaskuri ja monipistoshoito»10). Annoslaskuria voidaan siten hyödyntää ateria- ja korjausinsuliinin annostelussa, ja se näyttää parantavan aterianjälkeistä verenglukoosia lisäämättä hypoglykemioiden määrää «Ramotowska A, Golicki D, Dzygalo K ym. The effect ...»57, «Klupa T, Benbenek-Klupa T, Malecki M ym. Clinical ...»58, «Gross TM, Kayne D, King A ym. A bolus calculator i...»59.
- Väliaikaiset basaalit, erilaiset basaaliprofiilit ja jatketut ja yhdistelmäbolukset, tuovat joustavuutta hoitoon esimerkiksi sairauspäivinä, liikunnan tai vuorotyön aikana ja proteiini- ja rasvapitoisia aterioita nautittaessa.
Insuliinipumppuhoidon hyödyt
- Valikoimattomassa tyypin 1 diabetespotilaiden aineistossa insuliinipumppuhoidolla
ilmeisesti saavutetaan monipistoshoitoa pienempi HbA1c-pitoisuus «Valikoimattomassa tyypin 1 diabetespotilaiden aineistossa insuliinipumppuhoidolla ilmeisesti saavutetaan monipistoshoitoa matalampi HbA1c-taso.»B.
- Suomalaistutkimuksessa tyypin 1 diabeetikot saavuttivat insuliinipumppuhoidolla 0,5 prosenttiyksikköä keskimääräistä pienemmän HbA1c-pitoisuuden «Sane T, Tulokas T, Nikkanen P, Heikkilä P, Huttune...»60.
- Pumppuhoidossa HbA1c-pitoisuuden paraneminen on suorassa suhteessa lähtötasoon «Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and gly...»61, «Buse JB, Dailey G, Ahmann AA ym. Baseline predicto...»62.
- Pumppuhoito helpottaa hyvän glukoositason ylläpitämistä «Sane T, Tulokas T, Nikkanen P, Heikkilä P, Huttune...»60, «Yeh HC, Brown TT, Maruthur N ym. Comparative effec...»63, «Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A ym. Effecti...»64, «Hermanides J, Nørgaard K, Bruttomesso D ym. Sensor...»65, «Perkins BA, Halpern EM, Orszag A ym. Sensor-augmen...»66. Hyöty on osoitettu useamman vuoden seurannassa «Joubert M, Morera J, Vicente A ym. Cross-sectional...»67.
- Yleinen insuliinipumppuhoidon aloittamisen käyttöaihe on hypoglykemiaherkkyys. Kliininen kokemus puoltaa insuliinipumppuhoidon hyötyä tässä käyttöaiheessa, mutta tutkimusnäyttöä hypoglykemioiden vähenemisestä insuliinipumppuhoidossa monipistoshoitoon verrattuna on niukasti «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»68.
- Uusimpien pumppujen avulla jatkuvaa sensorointia ja ennakoivaa pysäytystä hyödyntämällä voidaan vähentää verenglukoosin vaihtelua «Zhong A, Choudhary P, McMahon C ym. Effectiveness ...»69.
- Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti (yli 80% ajasta) käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy «Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy.»A.
- "Matalan pysäytys"- ja "ennakoiva matalan pysäytys" -toiminnot vähentävät hypoglykemioiden määrää ja kestoa vuorokaudessa jatkuvan glukoosisensoroinnin ja insuliinipumppuhoidon yhdistelmää (sensoroiva pumppu) käyttävillä tyypin 1 diabetespotilailla «Matalan pysäytys- ja ennakoiva matalan pysäytys -toiminnot vähentävät hypoglykemioiden määrää ja hypoglykemioiden kestoa vuorokaudessa jatkuvan glukoosisensoroinnin ja insuliinipumppuhoidon yhdistelmää (sensoroiva pumppu) käyttävillä tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla.»A.
- Insuliinipumppuhoito ei suurenna diabeettisen ketoasidoosin vaaraa aikuisilla monipistoshoitoon
verrattuna «Insuliinipumppuhoito ei suurenna diabeettisen ketoasidoosin vaaraa aikuisilla.»A.
- Pumppuhoitoisilla on puolet vähemmän ketoasidoosista johtuvia sairaalahoitoja kuin monipistoshoitoisilla «Johnson SR, Cooper MN, Jones TW ym. Long-term outc...»70.
- Jokaisella pumppuhoitoa käyttävällä tulee olla ketoaineiden mittauksen mahdollistava mittari liuskoineen (ketoasidoosi voi kehittyä nopeasti pitkävaikutteisen insuliinin puuttuessa esim. pumpun toimintahäiriön sattuessa).
- Ks. lisätietoa ketoaineiden omamittauksista tyypin 1 diabeteksessa «Ketoaineiden omamittaaminen tyypin 1 diabeteksessa»13.
- Tyypin 1 diabeetikon raskauden aikana insuliinipumppuhoito on ilmeisesti glukoositasapainon kannalta yhtä tehokas ja turvallinen kuin monipistoshoito «Tyypin 1 diabetesta sairastavan raskauden aikana insuliinipumppuhoito on ilmeisesti glukoositasapainon kannalta yhtä tehokas ja turvallinen kuin monipistoshoito.»B.
- Tutkimustulokset pumppuhoidon vaikutuksesta elämänlaatuun ovat ristiriitaisia.
- Pumppuhoitoisilla saattaa olla parempi terveyteen liittyvä elämänlaatu ja hoitotyytyväisyys kuin monipistoshoitoisilla «Rubin RR, Peyrot M. Patient-reported outcomes and ...»71.
- Käytännön kokemus on, että useimmiten elämänlaadun koetaan parantuvan.
- Pumppuhoidon vaikutukset elämänlaatuun ovat yksilöllisiä ja monitekijäisiä, ja aiheesta tarvitaan lisää tutkimusta.
- Elämänlaadun kannalta on merkityksellistä, jos pumppuhoidon avulla voidaan helpottaa hoidosta aiheutuvaa kuormitusta.
- Suorat kustannukset ovat pumppuhoidossa suuremmat kuin monipistoshoidossa. Jos pumppuhoidolla
päästään parempaan glukoositasapainoon, kokonaiskustannukset kuitenkin pienenevät,
kun komplikaatioiden hoidon kustannukset huomioidaan.
- Pumppuhoito ilman jatkuvaa glukoosisensorointia on kustannustehokasta potilailla, joilla on huono glukoositasapaino tai vakavia hypoglykemioita «Roze S, Smith-Palmer J, Valentine W ym. Cost-effec...»72.
- Pumppuhoidossa jatkuva glukoosisensorointi on kustannustehokasta sormenpäästä tehtävään glukoosin omaseurantaan verrattuna «Roze S, Saunders R, Brandt AS ym. Health-economic ...»73.
- Jatkuvalla glukoosisensoroinnilla varustetun pumpun ja monipistoshoidon kustannusten vertailusta tarvitaan lisätutkimuksia.
Insuliinipumppuhoidon aiheet ja edellytykset
- Pumppuhoidon onnistuminen edellyttää, että
- ennen pääaterioita ja illalla ja tarvittaessa aterian jälkeen mitataan glukoosipitoisuus säännöllisesti
- potilas osaa annostella insuliinin aterian hiilihydraattien ja mitatun verenglukoosin ja suunnitellun fyysisen aktiivisuuden mukaan.
- Insuliinipumppuhoidosta on todennäköisesti hyötyä seuraavissa tilanteissa:
- hypoglykemiataipumus
- merkittävä aamunkoittoilmiö (glukoosipitoisuus alkuyöstä hyvä mutta suurenee selvästi aamuyöllä)
- epäsäännöllinen elämänrytmi ja vuorotyö
- labiili diabetes eli vaihteleva glukoositasapaino, johon ei ole muilla keinoin saatu parannusta
- huono glukoositasapaino, jota ei yrityksistä huolimatta saa korjattua
- vaikea neuropatia
- gastropareesi
- aktiivinen liikunnan harrastaja tai urheilija
- hyvä hoitotasapaino, joka vaatii paljon töitä
- vaikea lipohypertrofia tai -atrofia
- hyvä glukoositasapaino, mutta potilas tarvitsee lisää joustoa ja tarkempaa säätömahdollisuutta hoitoonsa
- hyvin insuliiniherkkä potilas, joka tarvitsee pieniä insuliiniannoksia.
- Pumppuhoidosta saattaa olla hyötyä seuraavissa tilanteissa:
- hypoglykemian pelko
- pistospelko.
- Insuliinipumppuhoito ei yleensä sovellu, jos
- omaa verenglukoosiseurantaa ei ole
- ateriainsuliinit unohtuvat
- potilas ei osaa tai jaksa laskea aterioiden hiilihydraattimääriä
- potilas ei kykene itse käyttämään pumppua (dementia, yhteistyökyvyn puute)
- potilaalla ei ole motivaatiota tai halua sitoutua pumppuhoitoon
- potilas toimii ammatissa, johon liittyy magneettisäteilyä tai työskentelyä vedessä.
- Sensoroivasta pumpusta hyötyy (yleisten pumppukriteerien lisäksi)
- motivoitunut potilas, joka sitoutuu käyttämään sensoria yli 80 % ajasta
- potilas, jolla on riittävät taidot hyödyntää sensoridataa: joustava insuliinihoidon muutos eri tilanteissa, väliaikaisten basaalien ja erilaisten bolusten käytön hallinta
- potilas, jolla on riittävä tekninen osaaminen hoidon toteutukseen.
- Sensoroivasta pumpusta, jossa on "matalan pysäytys"- tai "ennakoiva matalan pysäytys"
-toiminto hyötyy
- hypoglykemioista kärsivä potilas, etenkin jos hänellä on öisiä tai ennakoimattomia hypoglykemioita.
- HCL-pumpusta (“älypumpusta”) hyötynee potilas, joka täyttää sensoroivan
pumpun kriteerit ja on sitoutunut opettelemaan ja toteuttamaan hoidon vaatimukset.
Näihin kuuluu muun muassa sensorin jatkuva käyttäminen ja ateriainsuliinin annostelu
jokaisella pienelläkin aterialla.
- Hoidon onnistumisen edellytys on potilaan hyvä kouluttaminen uudenlaisen teknologian käyttöön.
- Annosoppaan käyttöön tulisi kannustaa, ja se kannattaa ottaa käyttöön heti insuliinipumpun aloitusvaiheessa.
Insuliinipumppuhoito käytännössä
- Onnistunut pumppuhoito edellyttää asiantuntevaa henkilökuntaa, toistuvaa hoidonohjausta (ks. kaavio Insuliinipumppuhoitoisen hoidonohjaus «Insuliinipumppuhoitoisen hoidonohjaus»5 ja tulostettava versio «hoi50116c.pdf»2) sekä potilaalta tietoa, taitoa (ymmärrystä siitä, mitä pumppu tekee) ja huolellisuutta diabeteksen hoidossa, glukoosipitoisuuden säännöllistä seurantaa, omaa motivaatiota ja realistisia odotuksia «Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. [Insulin pu...»74.
- Insuliinipumppuhoito vaatii erityisosaamista. Se aloitetaan ja sitä seurataan erikoissairaanhoidon
tai perusterveydenhuollon asiaan perehtyneessä yksikössä.
- Sensoroivan pumpun aloitus ja käyttö vaativat potilaan syvällistä perehdyttämistä asiaan, ja useimmiten on mielekästä tehdä niin sanottu koesensorointijakso (1 kk) ennen sensoroivan pumpun aloitusta.
- Hoidon tavoitteet sovitaan yhdessä potilaan kanssa. Tavoitteiden toteutumista ja hoidon jatkamista on syytä arvioida aika ajoin. Jos pumppuhoidon edellytykset eivät täyty, pumppuhoidosta luopumista on syytä harkita.
Hoidonohjaus
- Tavoitteena on antaa diabeetikolle mahdollisimman hyvät tiedot ja taidot hoidon toteuttamiseen ja sitä koskevien päivittäisten valintojen ja päätösten tekemiseen, tukea hoidossa jaksamista ja elämänlaatua sekä estää diabeteksen akuutteja komplikaatioita ja lisäsairauksia «American Diabetes Association. Standards of medica...»75.
- Riittävä ohjaus ja tuki erityisesti sairastumisvaiheessa ovat tärkeitä omahoidon myöhemmän onnistumisen kannalta.
- Parhaimmillaan hoidonohjaus on moniammatillista yhteistyötä (lääkäri, hoitaja, ravitsemusterapeutti,
jalkaterapeutti, fysioterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi tai muu mielenterveyden
ammattilainen, suun terveyden ammattilainen). Hoidonohjaukseen osallistuvien työnjaosta
ja yhteistyöstä tulee olla hoitopaikassa suunnitelma.
- Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden glukoositasapainoa varsinkin lapsilla «Kouluttamalla potilaita omahoitoon ja -seurantaan on mahdollista parantaa diabeetikoiden sokeritasapainoa varsinkin lapsilla.»C.
- Hoidonohjauksen ja hoitosuunnitelman perusteet esitetään lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö»1 ja
- kaaviossa Tyypin 1 diabetesta sairastavan omahoidon ohjaus ja tuki eri elämänvaiheissa (kuva «Tyypin 1 diabetesta sairastavan omahoidon ohjaus ja tuki eri elämänvaiheissa»6 ja tulostettava versio «hoi50116b.pdf»3).
- Tyypin 1 diabeetikon hoidonohjauksesta vastaa diabeteshoitaja «https://www.diabetes.fi/files/2243/DjaL_4_2012.pdf#page=37»6, johon potilaat ensisijaisesti ottavat yhteyttä. Diabeteshoitajan säännöllisestä
täydennyskoulutuksesta tulee huolehtia, sillä tyypin 1 diabeteksen hoidonohjaus vaatii
erityisosaamista.
- Diabeteshoitajien toiminta on vaikuttavaa ja kustannustehokasta «Carey N, Courtenay M. A review of the activity and...»76.
- Diabeteshoitajan apuna hyödynnetään sähköisiä omahoidon tukipalveluita ja vertaistukea ja osa vastaanottokäynneistä voidaan korvata puhelin- tai tietokoneyhteydellä «Finnish Journal of eHealth and eWelfare ojs.tsv.fi...»77.
- Tyypin 1 diabeteksen hoidon alkuohjaus voidaan toteuttaa polikliinisesti tai vuodeosastolla.
- Yksilöllisen hoidonohjauksen ja oppimisen tukena voi hyödyntää ryhmäohjausta sekä sopeutumisvalmennus- ja kuntoutusinterventioita. Ks. kohta Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus «A2»10.
- Ohjauksessa tulee huomioida diabeetikon yksilölliset olosuhteet ja elämäntilanne, esimerkiksi perhe. Diabeteksen hoito perheen arkielämässä sisältää paljon pohtimista ja ongelmanratkaisua, joihin koko perhe ja varsinkin puoliso saattavat osallistua. Hoidonohjauksessa tulee kiinnittää huomiota ongelmanratkaisutaitojen kehittämiseen ja tukemiseen «Rintala TM. 2013. Diabeteksen näkyvä ja näkymätön ...»78.
- Hoidonohjauksessa tulee huomioida myös läheiset. On pohdittava, mitä heidän on tarpeen tietää, jotta he voivat tukea diabeetikkoa, ja esimerkiksi millaista vertaistukea heille on tarjolla.
- Strukturoidun hoidonohjausohjelman avulla voidaan parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, vähentää diabetekseen liittyvää stressiä, lisätä hyvinvointia ja ehkäistä diabeteksen vakavia akuutteja komplikaatioita «Strukturoidun hoidonohjausohjelman avulla on mahdollista parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, vähentää diabetekseen liittyvää stressiä, lisätä hyvinvointia ja ehkäistä diabeteksen vakavia, akuutteja komplikaatioita.»C.
Glukoosipitoisuuden omaseuranta
- Glukoosipitoisuuden vaihtelun omaseuranta voidaan toteuttaa kapillaariglukoosimittauksin (sormenpäämittaukset) tai 6–14 päivän välein vaihdettavan ihonalaista kudosglukoosia mittaavan sensorin avulla (jatkuva glukoosiseuranta).
- Hoitotavoitteiden saavuttamiseksi omaseuranta on insuliinihoitoiselle diabeetikolle välttämätöntä ja valtaosalle muista diabeetikoista tärkeää.
- Kudosglukoosin mittausmenetelmiä (jatkuva kudosglukoosiseuranta) käytetään toistaiseksi ensisijaisesti insuliininpuutosdiabeteksen hoidossa, mutta ne soveltuvat myös muille diabeetikoille (esim. raskauden aikana).
- Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»68, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»79, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of ...»80.
Milloin mitataan?
- Glukoosipitoisuuden omaseuranta on välttämätöntä, jotta insuliinihoitoisen diabeetikon
olisi mahdollista päästä hoitotavoitteeseen.
- Mittausten määrän kasvaessa glukoositaso paranee «Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of...»68, «Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationsh...»79, «Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of ...»80.
- Omamittausten tarve vaihtelee muun muassa hoitomuodon, glukoositasapainon, hypoglykemiaherkkyyden, päivärytmin ja potilaan oman valmiuden mukaan. Ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»4.
- Omamittausten tarve, ajankohta ja numeeriset tavoitteet määritetään yksilöllisesti ja yhteistyössä diabeteksen hoidon ammattilaisten ja potilaan kanssa.
- Insuliinihoitoisen diabeetikon tulisi tehdä omamittauksia vähintään aamulla herätessään, illalla nukkumaan mennessään ja ennen aterioita.
- Ilta-aamumittauksilla (nukkumaan mennessä ja aamulla heräämisen jälkeen) arvioidaan perusinsuliiniannoksen sopivuutta yön aikana. Plasman glukoosipitoisuus saattaa kuitenkin käydä pienimmillään aamuyöllä klo 3–4:n aikaan. Yöllistä hypoglykemiaa epäiltäessä suositellaan heräämistä sormenpäämittausta varten aamuyöllä tai lyhytaikaista jatkuvaa glukoosiseurantaa.
- Päiväaikaan perusinsuliinin annoksen sopivuutta voidaan arvioida esimerkiksi jättämällä yksi ateria tavanomaisena päivänä syömättä ja tarkkailemalla plasman glukoosipitoisuuden muutosta (suureneminen: liian vähän perusinsuliinia; pieneneminen: liikaa perusinsuliinia).
- Ateriaparimittausten (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian jälkeen) (ks. taulukko «Glukoosipitoisuuden omamittaus ja mittausliuskojen vähimmäistarve. Yksilöllinen mittausten tarve arvioidaan yhdessä diabeteshoitajan ja lääkärin kanssa ja kirjataan hoitosuunnitelmaan....»4) tavoitteena on saada käsitys erilaisen ruokailun ja liikunnan vaikutuksesta glukoosiarvoihin. Niiden avulla säädetään myös tarvittava ateriainsuliiniannos vuorokauden eri aikoina «Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in N...»81.
- Jos potilas käyttää hypoglykemialle altistavaa lääkitystä, glukoosipitoisuus tulee
tarkistaa
- hypoglykemiaa epäiltäessä
- ennen ajoneuvolla ajamista ja pitkillä ajomatkoilla vähintään 3 tunnin välein
- vastuullista tai riskialtista tehtävää hoidettaessa
- fyysisen rasituksen yhteydessä.
- Omaseurannan tavoitearvot ja mittaustarve on syytä arvioida uudelleen
- lääke- ja hoitomuutosten yhteydessä
- elinolojen ja elämäntilanteiden muuttuessa (esim. työnkuvan muutos, elämänkaaren siirtymät)
- akuutin sairauden yhteydessä
- lääketieteellisten toimenpiteiden (esim. leikkaukset) yhteydessä
- glukoosiaineenvaihduntaan vaikuttavien lääkkeiden väliaikaisen käytön (erityisesti kortisonihoito) yhteydessä
- raskauden ja imetyksen aikana
- omahoitovalmiuksien heikentyessä (esim. kognitiiviset tai toiminnalliset heikentymät)
- jos havaitaan psykososiaalista kuormitusta tai hoitoväsymystä. Ks. kohdat Psykososiaalinen tuki «A7»4 ja Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»13.
- Tyypin 2 diabeteksen alkuvaiheessa tai glukoositasapainon heikentyessä verenglukoosin ateriapareilla voi opetella arvioimaan, miten erilaiset syömiset, liikunta ja lääkevalmisteet vaikuttavat verenglukoosiin.
- Jos HbA1c-arvo on tavoitteen mukainen eikä potilas käytä hypoglykemioille altistavia lääkkeitä, päivittäisestä omaseurannasta ei ole osoitettu lisähyötyä. Poikkeuksena ovat esimerkiksi osa ilman lääkehoitoa pärjäävistä MODY-potilaista, jotka ajoittain ateriapareja mittaamalla voivat säätää hiilihydraattiarvioinnin kohdalleen, jottei lääkitystä tarvitse aloittaa.
Tilanne | Tarkoitus | Mittausajankohdat | Tavoite glukoosipitoisuuden osalta | Liuskatarve viikossa | Tarpeen kesto |
---|---|---|---|---|---|
Pitkäaikaiset tarpeet | |||||
Insuliininpuutosdiabetes tai monipistoshoito | Glukoositason muutoksen havaitseminen | Ateriaparimittaukset: (ennen ateriaa ja 2 tuntia aterian aloittamisen jälkeen) Ilta-aamumittaukset: Mittaukset nukkumaan mennessä (3–4 tuntia iltapalan jälkeen ja seuraavana aamuna ja tarvittaessa tehtävät mittaukset) |
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | 56 | Pysyvä |
Diabetes ja vain perusinsuliini tai muu hypoglykemialle altistava hoitomuoto | Glukoositason muutoksen havaitseminen | Ateriaparimittaukset ja ilta-aamumittaukset |
Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | 21 | Pysyvä |
Diabetes ja hoitomuoto, joka ei altista hypoglykemialle | Glukoositasapainon muutoksen havaitseminen | Ilta-aamumittaukset tai ateriaparimittaukset | Korkeintaan 2–3 mmol/l:n muutos | Yksilöllinen, 2–14/viikko glukoositasapainon mukaan | Pysyvä |
Lisätarve | |||||
Vaihteleva päivärytmi ja elämäntilanteet | Hyper- tai hypoglykemian toteaminen | Ateriapari- ja ilta-aamumittaukset Liikunnan yhteydessä Sairastuessa |
Tasainen glukoosipitoisuus | Yksilöllinen | Yksilöllinen |
Jatkuva glukoosiseuranta (CGM)
- Ihon alle asetettava glukoosisensori mittaa ihonalaista kudosglukoosipitoisuutta ja lähettää tulokset 1–5 minuutin välein päätelaitteeseen, johon voi säätää hälytyksiä. Mittaustulokset saadaan lukulaitteelle joko ajantasaisesti sensorin lähettäessä tulokset 1–5 minuutin välein glukoosiseurantalaitteeseen tai jaksoittaisesti viemällä lukulaite sensorin lähelle (ns. flash-glukoosiseurantalaitteet).
- Verenglukoosin noustessa tai laskiessa nopeasti, viive muutoksen näkymisessä kudosglukoosiarvossa voi olla 15 minuuttia. Tämä tulee huomioida potilasohjauksessa. Hypoglykemiaoireiden yhteydessä verenglukoosi tulee tarkistaa sormenpäämittauksella.
- Jatkuvien glukoosisensorilaitteiden liima aiheuttaa usein lieviä ärsytysreaktioita (punoitus, tarkkarajainen liiman alle rajoittuva ihoreaktio). On kuitenkin kuvattu myös voimakkaampaa allergista kosketusihottumaa (turvotus, papulat, ihorikko/rakkulointi), joka leviää kosketusaluetta laajemmalle. Aiheuttajana on Freestyle Librellä® ollut isobornyyliakrylaatti, Medronic Enlitella® ja Guardianilla® colophonium ja Dexcom G4 Platiniumin® kohdalla 2-etyylisyanoakrylaatti «...»508. Vastaavia reaktioita on tullut ilmeisesti myös muista sensoreista, joiden liimasta ei ole tarkempaa tietoa. Kosketusallergiaepäilyn herätessä potilas tulee lähettää ihotautipoliklinikalle tutkimuksiin.
Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta (Intermittent continuous glucose monitoring, ns. Flash-glukoosiseuranta)
- Glukoosiseurantalaite lukee sensorin vaatteiden läpi, kun se viedään lähettimen luo.
Laite antaa glukoosilukeman ja 8 edeltävän tunnin glukoosikäyrän ja ilmoittaa nuolen
avulla, mihin suuntaan glukoosiarvot ovat menossa.
- Laite auttaa havaitsemaan oireettomia hypoglykemioita ja ennakoimaan verenglukoosin pienenemistä esimerkiksi ennen liikuntaa.
- Mittaus helpottaa huomattavasti omahoitoa: se kestää vain sekunnin ja voidaan tehdä ulkovaatteidenkin läpi.
- Jatkuva jaksoittainen glukoosiseuranta vähentää insuliinihoitoisten potilaiden hypoglykemoiden kestoa ja ketoasidooseja, parantaa glukoositasapainoa ja tyytyväisyyttä hoitoon, joskaan mitattu elämänlaatu ei poikennut verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen insuliinihoitoisessa diabeteksessa «Jatkuva jaksottainen glukoosiseuranta vähentää hypoglykemioiden kestoa ja ketoasidooseja, parantaa glukoositasapainoa sekä tyytyväisyyttä hoitoon, vaikkakaan mitattu elämänlaatu ei poikkea verrattuna kapillaariglukoosimittaukseen tyypin 1 diabeteksessa.»A. Jos glukoositasapaino paranee nopeasti, ylimääräisellä silmänpohjakuvauksella tulee tarkistaa, ettei retinopatia ole pahentunut.
Jatkuva ajantasainen glukoosiseuranta
- Jatkuvaan ajantasaiseen glukoosiseurantaan voi säätää hälytyksiä.
- Jatkuva ajantasainen glukoosiseuranta
- ilmeisesti vähentää vuorokautisen hypoglykemia-ajan osuutta tyypin 1 diabetespotilailla, kun sitä käytetään lähes jatkuvasti (yli 80 % ajasta). Vakavien hypoglykemioiden osalta näyttö on kuitenkin ristiriitaista «Jatkuva glukoosisensorointi ilmeisesti vähentää vuorokautisen hypoglykemia-ajan osuutta tyypin 1 diabetespotilailla lähes jatkuvasti käytettynä. Vakavien hypoglykemioiden osalta näyttö on ristiriitaista.»B.
- parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, kun sitä käytetään lähes jatkuvasti (yli 80 % ajasta). Tavoitealueella olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla «Jatkuva glukoosisensorointi parantaa diabeteksen hoitotasapainoa lähes jatkuvasti käytettynä. Myös hyvässä hoitotasapainossa olevilla tavoitetasolla olevan glukoosipitoisuuden osuus vuorokaudessa lisääntyy.»A.
- Jatkuvaa glukoosisensorointia voidaan käyttää hoidon arvioinnin välineenä lyhyinä
jaksoina (esim. 2–4 viikon ajan) tai pitkäaikaisessa ja jatkuvassa käytössä.
- Jatkuvaa glukoosiseurantaa voidaan käyttää insuliiniannosten säätämiseksi säännöllisesti 1–2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä hoidon arvioinnissa.
Kenelle jatkuva glukoosin seuranta?
- Kaikille monipistoshoidossa tai insuliinipumppuhoidossa oleville pitäisi tarjota jatkuvaa glukoosiseurantaa. Jatkuvasta ajantasaisesta glukoosiseurannasta hyötynevät myös kaikki edellä mainitut, jotka sitoutuvat käyttämään sitä yli 80 % ajasta, ja osaavat hyödyntää sensoridataa arjessa. Lisäksi erityisesti ne potilaat, joilla vakavia hypoglykemioita esiintyy hoidon optimoinnista huolimatta ja hypoglykemian varoitusoireet puuttuvat, jolloin potilas hyötyy sensorin hälytyksistä. Ks. myös sensoroiva pumppu «A19»14. Lisäksi käyttöaiheena voi olla suuri glukoosipitoisuuden vaihtelu optimaalisesta hoidosta huolimatta. Hoitopaikka on vastuussa potilaan kouluttamisesta sensoroinnin käyttöön ja hyödyntämiseen hoidossa. Jatkuvaa glukoosiseurantaa suositellaan kokeiltavan 3–6 kk ja mikäli potilas hyötyy, hoitoa jatketaan.
- Hoidon seurannassa HbA1c ei yksinään ole hyvä mittari, vaan aikaa tavoitealueella (3,9–10 mmol/l, tavoite ≥ 70 % ajasta), hypoglykemioiden osuutta (< 3,9 mmol/l, tavoite ≤ 2–5 %), sensorin glukoosin keskiarvoa (tavoite ≤ 8,5 mmol/), keskihajontaa (SD, tavoite ≤ 3 mmol/l) ja variaatiokerrointa (CV, %, keskihajonta/keskiarvo x 100, tavoite < 36 %) tulisi käyttää potilaan hoidon onnistumisen mittarina «...»503, «...»509. Ks. taulukko «Glukoositasapainon tavoitteet kudosglukoosiseurantaa käyttävillä diabeetikoilla....»5.
- Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta ei oikeuta ajamaan, sillä jos hypoglykemia kehittyy nopeasti, laite ei välttämättä ehdi hälyttää. Ks. kohta Jatkuva glukoosiseuranta «A39»15.
Muuttuja | Selite | Tavoitearvo |
---|---|---|
Mittaustiheys | Skannausten määrä vuorokaudessa | Yli 10(–13) skannausta * |
Keskiarvo | Glukoosiarvot jaettuna niiden määrällä | Yksilöllinen, tavallisesti ≤ 8,5(–10) mmol/l ** |
Keskihajonta (SD) | Paljonko arvot keskimäärin poikkeavat keskiarvosta | Yksilöllinen, tavallisesti ≤ 3,0 mmol/l |
Vaihtelukerroin (variaatiokerroin) | Kuvaa glukoosipitoisuuden vaihtelua (keskihajonta jaettuna keskiarvolla x 100) | < 36 % |
Tavoitealueella olevien arvojen osuus (TIR, time in range) | Kuinka suuri osuus arvoista on tavoitealueella 3,9–10 mmol/l | Noin ≥ 70 % mittauksista (16 h 48 min vuorokaudessa) Iäkäs potilas tai hypoglykemiariski: > 50 % mittauksista (12 h vuorokaudessa) |
Matalien osuus | Alle 3,9 mmol/l olevia arvoja | < 4 % *** (alle tunti vuorokaudessa) |
Alle 3,0 mmol/l olevia arvoja | < 1 % (alle 15 min vuorokaudessa) | |
Korkeiden osuus | Yli 10 mmol/l olevia arvoja | Noin ≤ 25 % mittauksista (alle 6 h vuorokaudessa) |
Yli 13,9 mmol/l olevia arvoja | ≤ 5 % mittauksissa (alle 1 h 12 min vuorokaudessa) | |
* HbA1C 53 mmol/mol (7 %) vastaa keskimäärin verenglukoosin tasoa 8,5 mmol/l. ** Noin 15 skannausta päivässä näyttäisi olevan optimaalinen määrä tyypin 1 diabeteksessa. *** International Consensus on TIR, ATTD 2019 |
Jatkuvan glukoosiseurannan tilapäiskäyttö
- Sensorointia voidaan käyttää hoidon arvioinnin välineenä lyhyinä jaksoina (esim. 2–4 viikon ajan) säännöllisesti 1–2 kertaa vuodessa tai ennen vastaanottokäyntiä.
- Yleensä seuranta voidaan toteuttaa jaksoittaisesti sensorimittauksia lukevalla lukulaitteella (ns. flash-sensorilla), joka on kustannustehokkaampi ja potilaalle helpompi tapa.
- Lyhytaikaisen, diagnostisen, jatkuvan glukoosiseurannan käyttöaiheita ovat lisäksi
- yöaikaisen verenglukoosin vaihtelun selvittäminen
- yöhypoglykemioiden selvittäminen
- epäily oireettomista hypoglykemioista
- HbA1c-pitoisuuden ja omamittausten epäsuhta
- diabeteksen hoidon optimointi raskautta suunnitellessa
- glukoositasapainon tavoitteiden saavuttamatta jääminen ja verenglukoosiarvojen vaihtelu
- runsaasti liikuntaa harrastavan diabeetikon insuliinihoidon optimointi
- hoitomotivaation tukeminen nuorella, joka ei mittaa verenglukoosiarvojaan.
Omaseurannan muut apuvälineet
- Verenglukoosimittareiden ja glukoosisensoreiden tietoja voidaan jakaa esimerkiksi
hoitopaikkaan tai omaisille erilaisten purkuohjelmien, älypuhelinsovellusten ja ohjelmistojen
avulla.
- Näitä voitaneen hyödyntää lasten ja nuorten diabeteshoidon ohella esimerkiksi vanhusten hoidossa ja etävastaanotoilla.
Ruokavalio diabeteksen hoidossa
- Diabeetikoille suositellaan samanlaista ruokavaliota kuin muullekin väestölle. Ks. ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»7.
- Suositeltava ruokavalio sisältää
- runsaasti kasviksia (juureksia, vihanneksia, palkokasveja, marjoja, hedelmiä) ja täysjyväviljaa
- vähän ravitsemuksellisesti vähäarvoisia, sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältäviä, ruokia ja juomia
- niukasti kovaa rasvaa (tyydyttynyttä ja transrasvaa) ja kohtuullisesti pehmeää rasvaa
- vähän suolaa
- enintään kohtuullisesti alkoholia.
- Diabeetikon ruokavaliosuositukset «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «American Diabetes Association. 4. Lifestyle Manage...»502 mahdollistavat yksilöllisen ruokavalion koostamisen varsin väljästi energiaravintoaineiden jakauman osalta.
- Ruokavalion käytännön toteutus esitetään linkin taulukossa 1 «https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/ravitsemus/suosituksia/sydan-ja-ruoka-suositus#svruokakayt»8. Ks. lisätietoa diabeetikolle sopivasta makeuttamisesta «https://www.diabetes.fi/terveydeksi/syominen/diabeetikolle_sopiva_syominen/makeuttaminen»9. Suomalaistutkimuksessa suositeltua ruokavaliota paremmin noudattaneilla tyypin 1
diabeetikoilla näytti olevan parempi hoitotasapaino «Ahola AJ, Freese R, Mäkimattila S ym. Dietary patt...»83.
- Valtimosairauksien riskiin vaikuttavat ravintotekijät, erityisesti ruokavalion rasvan ja hiilihydraattien laatu ja suolan määrä, on syytä huomioida kaikkien diabeetikoiden ruokavaliohoidossa. Ks. «https://sydanliitto.fi/ammattilaisnetti/ravitsemus/suosituksia/sydan-ja-ruoka-suositus»10.
- Diabetekseen liittyvän osteoporoosin tai suurentuneen murtuma-alttiuden takia tulisi huolehtia riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista (väestösuosituksen mukaisesti, ellei yksilöllisesti ole todettu suurentunutta tarvetta).
- Ravitsemushoidon tavoitteet sovitaan yksilöllisesti yhdessä diabeetikon tai hänen perheensä kanssa niin, että otetaan huomioon potilaan aikaisemmat ruokatottumukset, ikä, muut sairaudet ja psykososiaalinen tilanne.
- Tyypin 1 diabeetikoilla tärkeää on ruoan, liikunnan ja insuliinin yhteensovittaminen.
- Kaikkien diabetekseen sairastuneiden tulee saada asiantuntevaa ravitsemusohjausta sairauden toteamisvaiheessa ja tarvittaessa myöhemmin. Ohjausta voi antaa ravitsemusterapeutti, diabeteshoitaja tai terveydenhoitaja.
- Ravitsemusterapeutin antama ohjaus on tarpeen, kun potilaalla on
- keliakia tai laaja-alainen ruoka-allergia (useita keskeisiä ruoka-aineita)
- useita ruokavaliohoitoa vaativia sairauksia
- gastropareesi (mahalaukun tyhjenemishäiriö)
- syömishäiriö
- kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta
- vajaaravitsemus
- vegaaniruokavalio tai muu kasvisruokavalio (etenkin runsaasti liikkuvat potilaat)
- tuore tyypin 1 diabetes.
- Ravitsemusterapeutin antama ohjaus voi olla tarpeen seuraavissa tilanteissa:
- Ruokavalion toteuttaminen on potilaalle vaikeaa.
- Potilaalla on ylipainoa, jota hän haluaa pudottaa, tai ongelmia painonhallinnassa.
- Nuori potilas on siirtymässä aikuispuolelle tai itsenäistymässä ja muuttamassa pois kotoa.
- Potilas suunnittelee raskautta.
- Potilaalla on merkittävä dyslipidemia.
- Tehostettu ruokavaliohoito voi pienentää HbA1c-pitoisuutta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla noin 1 prosenttiyksikön verran «Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for...»84.
- Tasainen ateriarytmi (suunnilleen samanlainen aterioiden määrä ja ajoitus päivästä toiseen) helpottaa sekä hoidon toteutusta kaikilla diabeetikoilla että painonhallintaa.
- Ikääntyneen potilaan hoidossa on erityisen tärkeää turvata ravitsemuksellisesti riittävä
ja monipuolinen ruokavalio:
- Ruokavaliotavoitteissa joustetaan tarpeen mukaan ja niistä sovitaan yksilöllisesti.
- Ikääntyneillä vajaaravitsemus on yleistä ja se voi heikentää toimintakykyä merkittävästi.
- Säännöllinen painonseuranta ja tahattomaan laihtumiseen puuttuminen ovat tärkeitä. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli: Vanhusten ravitsemushäiriöt «»1 (vaatii käyttöoikeuden).
Välimeren ruokavalio, terveyttä edistävä pohjoismainen ruokavalio ja kasvisruokavaliot
- Niin sanottu Välimeren ruokavalio on yksi tapa toteuttaa diabeetikolle suositeltua ruokavaliota. Välimeren ruokavaliolla tarkoitetaan runsaasti vihanneksia, palkokasveja ja hedelmiä, kalaa, oliiviöljyä, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita sekä niukasti lihaa, sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältävää ruokavaliota.
- Välimeren ruokavalio saattaa parantaa diabeteksen hoitotasapainoa, mutta näyttöä asiasta on toistaiseksi vähän «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»85.
- Välimeren ruokavalio on laihdutustutkimuksissa ollut vähintään yhtä tehokas kuin vähärasvainen tai vähähiilihydraattinen ruokavalio «Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss w...»86.
- Välimeren ruokavaliota voi suomalaisessa ruokakulttuurissa soveltaa käyttämällä niin sanottua terveyttä edistävää pohjoismaista ruokavaliota), jossa ruokavalion perustana ovat marjat, kasvikset, kala, rypsiöljy ja täysjyvävilja, etenkin ruis, ohra ja kaura «Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects...»87, «Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy No...»88.
- Kasvisruokavalio näyttää liittyvän parempaan hoitotasapainoon tyypin 2 diabeetikoilla «Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM ym. Vegetarian di...»89.
Energiansaanti ja painonhallinta
- Energiansaanti tulee suhteuttaa kulutukseen.
- Laihtuminen parantaa glukoositasapainoa ja vähentää diabeteslääkityksen tarvetta ylipainoisilla tyypin 2 diabeetikoilla. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset), kohta Laihtumisen vaikutus sairauksiin > Diabetes.
- Insuliinihoitoisten diabeetikoiden painonhallintaa käsitellään tarkemmin kohdassa Insuliinihoitoisen diabeteetikon painonhallinta «A37»16.
- Laihdutettaessa keskeistä on kokonaisenergian saannin vähentäminen «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»90.
- Pitkällä aikavälillä energiaravintoaineiden suhteilla ei näytä olevan vaikutusta laihtumistulokseen. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8.
- Aterioiden kokoaminen lautasmallin mukaisesti on helppo tapa arvioida sopiva ruokamäärä. Ks. Elintarviketurvallisuusviraston verkkosivut «https://www.ruokavirasto.fi/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/ravitsemus--ja-ruokasuositukset/lautasmalli/»11.
Proteiini
- Proteiinin osuuden tulisi olla 10–20 % energiansaannista, mikä vastaa 50–100 grammaa proteiinia päivässä keskimääräisellä (2 000 kcal) energiansaannilla.Ks. Suomalaiset ravitsemussuositukset «https://www.ruokavirasto.fi/globalassets/teemat/terveytta-edistava-ruokavalio/kuluttaja-ja-ammattilaismateriaali/julkaisut/ravitsemussuositukset_2014_fi_web_versio_5.pdf»7
- Proteiinin lähteinä on hyvä suosia kalaa, siipikarjanlihaa, palkokasveja ja rasvattomia ja vähärasvaisia maitovalmisteita. Punaista lihaa ja lihavalmisteita suositellaan nauttimaan korkeintaan 500 g viikossa. Runsas punaisen lihan ja erityisesti prosessoitujen lihavalmisteiden käyttö on liitetty muun muassa suurentuneeseen paksu- ja peräsuolisyövän sekä eturauhassyövän riskiin «Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Soc...»91.
- Jos potilaalla on lievä munuaisten vajaatoiminta tai munuaisvaurion merkkejä (esim. mikroalbuminuria), ravinnon proteiinimäärä tulee tarkistaa yleisten suomalaisten ravitsemussuositusten mukaiseksi. Proteiininsaannin kohtuullistaminen (0,8–1,0 g proteiinia/kg) ja fosforin rajoittaminen ruokavaliossa ovat tarpeen, jos potilaalla on vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min/1,73 m2). Kohtalaista tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastava (proteiinia 0,6–0,8 g/kg) sekä dialyysihoidossa oleva kuuluu aina ravitsemusterapeutin ohjaukseen ja seurantaan vajaaravitsemusriskin vuoksi. Ks. Suomalaiset munuaispotilaiden ravitsemussuositukset «http://www.muma.fi/sairaudet_ja_elinsiirrot/munuaissairaudet/ammattilaisille/ravitsemusaineistoa»12.
Rasva
- Rasvan osuuden tulisi olla noin kolmasosa kokonaisenergian saannista.
- Syödystä rasvasta vähintään kaksi kolmasosaa tulisi olla pehmeää (tyydyttymätöntä)
ja korkeintaan yksi kolmasosa kovaa (tyydyttyneitä tai transrasvoja).
- Vieläkin pienempi kovan rasvan osuus (alle 7 %) kokonaisenergian saannista voi olla eduksi, jos LDL-kolesterolipitoisuus on suurentunut. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»14.
- Tyydyttyneen rasvan korvaaminen tyydyttymättömällä pienentää valtimotautien riskiä. Ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»14.
- On viitteitä siitä, että tyydyttyneen rasvan korvaaminen kertatyydyttymättömällä rasvalla olisi edullista glukoosiaineenvaihdunnan kannalta, sillä se parantaa insuliiniherkkyyttä «Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting...»92, «Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects o...»93.
- Ylipainoisilla diabeetikoilla rasvan käytön vähentäminen voi edistää laihtumista «Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term eff...»94. Rasvaa kannattaa vähentää valitsemalla kovaa rasvaa sisältävistä tuotteista vähempirasvaisia tuotteita. Kovan rasvan lähteitä ovat esimerkiksi juustot, maito- ja lihavalmisteet, makkara, leivonnaiset ja voipohjaiset levitteet.
- Rasvaa ei pidä korvata huonolaatuisilla hiilihydraateilla (sokeri, vähäkuituinen vilja).
- Ei ole tarpeen pyrkiä erityisen vähärasvaiseen (< 25 % energiansaannista) ruokavalioon, koska siinä pehmeän rasvan saanti jää usein liian pieneksi ja lipidivaikutukset ovat epäedulliset.
Hiilihydraatit
- Hiilihydraattien osuuden tulisi olla noin puolet kokonaisenergian saannista, ja niitä
tulisi saada pääasiassa kuitupitoisista lähteistä (täysjyväviljavalmisteet, juurekset,
vihannekset, hedelmät ja marjat).
- Sokerin osuuden ei tulisi olla yli 10 % energiansaannista (enintään 50 g/vrk).
- Huonossa glukoositasapainossa tai ylipainoisella on syytä käyttää suosituksessa mainittuja vähemmän sokeripitoisia elintarvikkeita. Myös muiden vähäkuituisten ja ravitsemuksellisesti vähäarvoisten hiilihydraattien, kuten vähäkuituisen viljan, käytön rajoittaminen on hyödyksi «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»85, «Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited...»95.
- Sokerin ja vähäkuituisen viljan käytön rajoittaminen voi myös olla eduksi, jos veren triglyseridipitoisuus on suurentunut tai HDL-kolesterolipitoisuus on pieni.
- Virvoitusjuomia nautittaessa on suositeltavaa valita keinomakeutettuja vaihtoehtoja.
- Keinotekoiset makeutusaineet ovat kohtuullisesti käytettyinä turvallisia «Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid...»96. Tavanomaisilla elintarvikkeiden käyttömäärillä niiden saanti ei kasva liian suureksi.
- Glykeemisellä indeksillä kuvataan, miten ruoka-aineet, joissa on sama hiilihydraattimäärä,
suurentavat plasman glukoosipitoisuutta.
- Glykeemisen indeksin huomioimisella saattaa olla pientä lisähyötyä hoitotasapainon kannalta.
- Ruokavalion pieni glykeeminen indeksi voi pienentää HbA1c-pitoisuutta ja glykoituneiden proteiinien määrää diabeetikoilla, joiden hoitotasapaino ei ole optimaalinen «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabetesta sairastav illa, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C.
- Pienen glykeemisen indeksin ruokien suosimisesta voi olla etua laihtumistuloksen ylläpitämisessä laihtumisvaiheen jälkeen «Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with h...»97.
- Jos ruokavalinnat tehdään yleisten suositusten mukaan, myös ruokavalion hiilihydraattimäärä ja glykeeminen indeksi ovat suositellulla tasolla «Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose...»82.
Insuliinihoidon ja ravitsemuksen yhteensovittaminen
- Insuliinihoidon suunnittelun lähtökohtana on potilaan ateria- ja päivärytmi. Käytännön ohjeita annostelusta on lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»2 ja Lääkärin käsikirjan artikkelissa Tyypin 1 diabetes: insuliinihoito «Tyypin 1 diabetes: hoito»2 (vaatii käyttöoikeuden).
- Insuliinihoidon ja ruoan onnistunut yhteensovittaminen edellyttää taitoa arvioida
hiilihydraattimäärää.
- Ateriainsuliiniannos määritetään aterian sisältämien hiilihydraattien mukaan siten, että samalla huomioidaan fyysinen rasitus.
- Ateriainsuliinia hiilihydraattimäärän mukaan annostelevilla hyvä hiilihydraattien arviointitaito näyttää olevan yhteydessä parempaan hoitotasapainoon «American Diabetes Association. 4. Lifestyle Manage...»98.
- Hiilihydraatit ohjataan laskemaan 5–10 g:n tarkkuudella, mutta 10 g:n suuruinen arviointivirhe koko aterian hiilihydraattimäärässä ei näytä vaikuttavan merkittävästi aterianjälkeiseen glukoosivasteeseen «Bell KJ, King BR, Shafat A ym. The relationship be...»99. Keskimääräinen arviointivirhe aterialla on ± 15 g, ja > 60 % aterioiden hiilihydraattimääristä on arvioitu todellista pienemmäksi «Brazeau AS, Mircescu H, Desjardins K ym. Carbohydr...»100. Tutkimuksia aiheesta on aikuisten osalta niukasti.
- Pitempään sairastaneilla on enemmän arviointivirheitä «Bruttomesso D, Costa S, Dal Pos M ym. Educating di...»101. Hiilihydraattien arviointia tulee kerrata hoidonohjauksessa määrävälein ja yksilöllisen tarpeen mukaan. Arvioinnin avuksi on kehitetty vapaasti saatavilla olevia (ks. Huimahiilari «https://www.terveyskyla.fi/sovellukset/huimahiilari»13) ja kaupallisia mobiilisovelluksia.
- Ateriainsuliinia voidaan käyttää myös vakioannoksina, jos aterioiden hiilihydraattisisältö pysyy samanlaisena päivästä toiseen.
- Esimerkkejä ruokien hiilihydraattimääristä esitetään Diabetesliiton verkkosivuilla
«https://www.diabetes.fi/terveydeksi/syominen/tietoa_hiilihydraateista_ja_elintarvikkeista/hiilihydraattitaulukko»14. Tehostettu ruokavalio-ohjaus insuliiniannosten mukauttamiseksi aterioiden hiilihydraattimääriin
näyttää parantavan HbA1c-pitoisuutta ja elämänlaatua tyypin 1 diabeetikoilla ilman, että hypoglykemioiden
riski suurenee «Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for...»84.
- Runsaasti proteiinia tai rasvaa sisältävän aterian jälkeen veren glukoosipitoisuuden suureneminen alkaa hitaammin (rasva) ja kestää kauemmin (rasva, proteiini) «Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of ...»102, «Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary p...»103.Tällöin ateriainsuliinin voi pistää aterian jälkeen tai kahdessa erässä: osan aterian alussa ja osan myöhemmin. Pumppuhoidossa voi hyödyntää jatkettua tai yhdistelmäbolusta. Ks. kohta Insuliinihoito insuliininpuutosdiabeteksessa «A14»11.
- Yksilöllinen vaihtelu on suurta (omaseuranta tarpeen).
- Proteiinin tai rasvan huomioivia ateriainsuliinin laskukaavoja on tutkittu, mutta menetelmät ovat työläitä. Lisäksi niiden sovellettavuus ja hyöty käytännön hoidossa ovat epäselvät «Bell KJ, Smart CE, Steil GM ym. Impact of fat, pro...»104.
Gastropareesi
- Gastropareesin hoidoksi suositellaan useita pieniä, niukasti rasvaa sisältäviä aterioita päivässä «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»105. Ks. kohta Neuropatia «A20»17.
- Pienen partikkelikoon (muutettu rakenteeltaan helpommin sulavaksi) ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa «Pienen partikkelikoon ruokavalio ilmeisesti vähentää ruoansulatuskanavan oireita diabeettisessa gastropareesissa.»B, «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»105.
- Gastropareesissa suolisto-oireita hoidetaan rakenteeltaan muutetun ruoan «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»106, (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidin (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiinin avulla.
- Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon.
Vähähiilihydraattinen ruokavalio
- Vähähiilihydraattiselle ruokavaliolle ei ole yksiselitteistä määritelmää, ja tutkimuksissa ruokavalioiden hiilihydraattimäärä on vaihdellut «Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review a...»85.
- Kun ruokavaliosta karsitaan huonolaatuisia hiilihydraatteja ilman tyydyttyneen rasvan lisäämistä, ruokavalion laatu paranee.
- Ravitsemuksellisesti vähäarvoisten sokeria ja vähäkuituista viljaa sisältävien ruokien ja juomien määrää voi vähentää. Kasvisten (vihannesten, juuresten, palkokasvien, hedelmien, marjojen) tai täysjyväviljatuotteiden määrää ei yleensä ole syytä rajoittaa. Nämä ruokavalion hyvät hiilihydraattilähteet ovat myös kuidun ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden lähteitä «Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Dia...»107.
- Tiukkaa hiilihydraattirajoitusta (ns. ketogeenistä ruokavaliota) ei suositella diabeetikolle «Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-base...»108.
- Vähähiilihydraattisen ruokavalion (hiilihydraatteja alle 40 % energiansaannista) pitkän
ajan terveysvaikutuksista on melko vähän tietoa.
- Vähähiilihydraattisen ja kohtuurasvaisen ruokavalion väliset laihtumistulokset eivät eroa kahden vuoden seurannassa lihavilla eivätkä vuoden seurannassa lihavilla tyypin 2 diabeetikoilla «Ruokavalion matala glykeeminen indeksi alentaa HbA1c-tasoa ja glykoituneiden proteiinien määrää diabetesta sairastav illa, joilla hoitotasapaino ei ole optimaalinen, verrattuna ruokavalioon, jossa glykeeminen indeksi on korkea.»C, «Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez C...»90.
- Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabeetikolla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia. Useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä vielä arvioimaan «Vähähiilihydraattinen ruokavalio voidaan mahdollisesti toteuttaa tyypin 1 diabetesta sairastavilla lyhytaikaisesti ilman vakavia haittavaikutuksia, mutta useamman vuoden mittaisen käytön turvallisuutta ei kuitenkaan pystytä tällä hetkellä arvioimaan.»C.
- Niukasti hiilihydraatteja ja runsaasti eläinproteiinia sisältävään ruokavalioon on joissain väestötutkimuksissa liittynyt suurentunut kuoleman riski «Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohyd...»109, «Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean ...»110, «Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydr...»111, «Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-...»112. Runsaasti proteiinia ja vähän hiilihydraattia (esim. kasvikset ja kala tai liha) sisältävän aterian verenglukoosivaste on erilainen kuin runsaammin hiilihydraatteja sisältävän. Proteiinipitoinen ateria suurentaa veren glukoosipitoisuutta noin 3–6 tuntia aterian jälkeen, ja yksilöllinen vaihtelu on suurta «Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of ...»102, «Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary p...»103. Tätä ei voi hoitaa ennen ateriaa otettavalla pikainsuliinilla. Hoito painottuu enemmän perusinsuliiniin, ja potilas tarvitsee ruokavalion ja ateriarytmin huomioivat yksilölliset ohjeet insuliinihoitoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Insuliinihoito ja insuliininpuutosdiabetes»2.
Ravitsemus ja muu lääkehoito
- Metformiini, pioglitatsoni, gliptiinit, GLP-1-analogit ja SGLT-2:n estäjät eivät vaadi muutoksia ateriarytmiin tai ruoan määrään.
- Insuliinin eritystä lisääviä lääkkeitä (esim. sulfonyyliureat) käytettäessä suositellaan hiilihydraattien jakamista päivän mittaan tasaisesti.
- Glinidejä käytettäessä lääkeannoksen muuttaminen aterian hiilihydraattimäärän mukaan saattaa olla hyödyksi.
Liikunta
- Säännöllinen liikunta on suositeltavaa kaikille diabeetikoille. Se vähentää insuliiniresistenssiä ja parantaa glukoositasapainoa, vaikuttaa edullisesti painonhallintaan, sydän- ja verenkiertoelimistön ja keuhkojen toimintaan, veren rasva-arvoihin ja verenpaineeseen sekä lisää virkeyttä ja hyvinvointia «Colberg S, Riddell M. Physical Activity: Regualtio...»113, «Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Acti...»114, «Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for t...»115, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»116.
- Diabeetikolle sopivat samat yleiset liikuntasuositukset kuin muillekin (ks. Käypä
hoito -suositus Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»9, «Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Acti...»114, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»116).
- Tavoitteena ovat arkiaktiivisuuden lisääminen ja liikkumattomuuden vähentäminen.
- Istuminen tulisi keskeyttää puolen tunnin välein kevyellä muutaman minuutin liikunnalla (30–3-sääntö).
- Suuria lihasryhmiä kuormittavaa kestävyysliikuntaa (esim. kävely, pyöräily, uinti, tanssi) suositellaan vähintään 10 minuuttia kerrallaan sekä yhteensä vähintään 2,5 tuntia viikossa vähintään kolmelle päivälle jaettuna. Peräkkäisiä liikunnattomia päiviä tulisi olla kerrallaan korkeintaan kaksi.
- Myös HIIT (high-intensity interval training) sopii useimmille diabeetikoille.
- Lihaskuntoliikuntaa suositellaan 2–3 päivänä viikossa.
- Tasapainoa ja notkeutta kehittävää liikuntaa suositellaan etenkin pitkään sairastaneille ja ikääntyneille diabeetikoille.
- Asteittainen liikunnan lisääminen omaa vointia kuulostellen ja omat rajoitukset tuntien on suositeltavaa aiemmin vähän liikkuneelle.
- Ennen rankan liikuntaohjelman aloittamista lääkärin tulisi arvioida liikunnan rajoitukset
ja riskit pitkään sairastaneilla ja erityisesti valtimotautia tai mikrovaskulaarikomplikaatioita
sairastavilla «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»116. Huomioitavia asioita ovat
- vaikea retinopatia, jolloin ei suositella voimakasta tai verenpainetta voimakkaasti nostavaa liikuntaa (silmänpohjatutkimus)
- jalkojen verenkierto, suojatunnon puuttuminen ja asentovirheet, kuormitusmuutokset ja jalkineiden sopivuus
- verenpaine ja sydämen tila (lepo-EKG, tarvittaessa rasitus-EKG).
- Ks. Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta (ylläpito lopetettu)»9 ja sen interaktiivinen kaavio Liikunnan aloittaminen «http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50075/liikunnan_aloittaminen.html»15 sekä lisätietoaineistot:
- Yleisimpiä liikuntaan liittyviä vaaroja ja niiden vähentämiseksi suunniteltuja keinoja «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02274&suositusid=hoi50075»16.
- Kestävyysliikunnan ja lihasvoimaharjoittelun ehdottomat vasta-aiheet «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01172&suositusid=hoi50075»17.
- Kliinisen rasituskokeen indikaatiot diabeetikolla «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix01177&suositusid=hoi50075»18.
- Tietoa potilaalle: Liikuntakelpoisuuden arviointi sydäntapahtumien välttämiseksi «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=nix02271&suositusid=hoi50075»19.
- Yleiset terveysliikunnan suositukset ovat nähtävissä UKK-instituutin «http://www.ukkinstituutti.fi/ammattilaisille/terveysliikunnan-suositukset»20 verkkosivuilla.
- Hyviä ohjeita diabeetikon liikunnasta on muun muassa ADA:n (American Diabetes Association) kannanotossa «http://care.diabetesjournals.org/content/39/11/2065»21, Kanadan Diabetesliiton hoitosuosituksessa «http://www.diabetes.ca/diabetes-and-you/healthy-living-resources/exercise/physical-activity-diabetes»22 ja Diabetes-kirjassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti»23 (vaatii käyttöoikeuden).
Liikunta ja insuliininpuutosdiabetes
- Säännöllinen liikunta lisää insuliiniherkkyyttä ja vähentää insuliinin tarvetta (muttei välttämättä kohenna glukoositasapainoa), parantaa hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa, veren rasva-arvoja sekä endoteelin toimintaa ja on yhteydessä pienentyneeseen sydän- ja verisuonisairastuvuuteen sekä kuolleisuuteen «Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K ym. What ar...»117.
- Liikunnan vaikutus verenglukoosiin vaihtelee «Goedecke JH, Ojuka EO (eds): Diabetes and Physical...»118, «Zaharieva DP, Riddell MC. Prevention of exercise-a...»119, «Thabit H, Leelarathna L. Basal insulin delivery re...»120.
- Hypoglykemia-alttius lisääntyy, koska insuliiniherkkyys lisääntyy ja insuliinin imeytyminen kiihtyy liikunnan aikana. Etenkin aerobinen liikunta vähentää insuliinintarvetta.
- Stressihormonien lisääntynyt eritys voimakkaan liikunnan jälkeen tai anaerobisen liikunnan aikana suurentaa veren glukoosipitoisuutta ja lisää insuliinintarvetta. Tämä on tärkein syy liikunnan jälkeiseen hyperglykemiaan.
- Veren glukoosipitoisuus voi pienentyä liikaa liikunnan aikana, heti liikunnan jälkeen
tai jopa 24 tuntia liikunnan jälkeen. Tähän vaikuttavat
- liikuntahetkellä ja sen jälkeen vaikuttava veren insuliinipitoisuus
- liikunnan tyyppi, ajoitus, kesto ja voimakkuus
- liikuntalajiin harjaantuneisuus ja lihaskunto
- ennen liikuntaa ja sen aikana nautittu ravinto.
- Veren glukoosipitoisuus voi suurentua liikaa liikunnan aikana tai heti liikunnan jälkeen.
Syynä voivat olla
- liiallinen hiilihydraattitankkaus
- insuliinin liiallinen vähennys tai insuliininpuutos
- liikunnan itsessään tai kilpailutilanteen kiihdyttämä adrenaliinineritys
- intervallityyppinen liikunta.
- Insuliinihoitoinen diabeetikko tarvitsee yksilöllistä ohjausta insuliiniannosten omatoimiseen
muuttamiseen liikunnan ja verenglukoosin omamittausten mukaan.
- Insuliinin ja hiilihydraattien annostelu liikuntasuoritusten yhteydessä opetellaan verenglukoosin omamittausten tai sensoroinnin avulla.
- Voimakkaassa ja pitkäkestoisessa kestävyysliikunnassa vähennetään liikunnan aikana vaikuttavaa insuliiniannosta 20–30 % (jopa 50 %) tai lisätään hiilihydraattia.
- Voimakkaan ja pitkäkestoisen liikunnan jälkeen vähennetään myös seuraavaa perusinsuliiniannosta (tai insuliinipumpun perusinsuliinin annostelua 4–12 tuntia), 10–30 % tai otetaan ylimääräinen hiilihydraattia ja proteiinia sisältävä väli- tai iltapala.
- Yön aikana vaikuttavan perusinsuliiniannoksen pienentäminen on erityisen tärkeää iltapäivään tai iltaan ajoittuvan liikunnan jälkeen. Pumpussa voi olla tarpeen myös muuttaa yön aikaista profiilia annoksen vähentämisen lisäksi «Cryer PE. Exercise-related hypoglycemia-associated...»121.
- Tarkemmat ohjeet liikuntaan varautumisesta ja insuliinimuutoksista esitetään lisätietoaineistossa «Insuliinihoito ja liikunta»3.
- Lisäohjeita liikuntaa harrastavalle tyypin 1 diabeetikolle on Diabetes-kirjassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti»23 (vaatii käyttöoikeuden) artikkelissa Liikunnan ja muun hoidon yhteensovittaminen tyypin 1 diabeteksessa «Niskanen L. Liikunnan ja muun hoidon yhteensovitta...»122.
Elämänlaatu hoidon ja ohjauksen lähtökohtana ja tavoitteena
- Elämänlaatu ja psyykkinen hyvinvointi on nostettu tärkeiksi hoidon tavoitteiksi useissa kansainvälisissä suosituksissa «Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K. (to...»123, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»124, «Peeples M, Tomky D, Mulcahy K ym. Evolution of the...»125.
- Elämänlaatu, psyykkinen hyvinvointi ja sairauden kokeminen ovat keskeisiä asioita «Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM ym. Healthy copi...»126, mutta ne unohtuvat usein käytännön työssä ja tutkimuksissa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»127, «Gandhi GY, Murad MH, Fujiyoshi A ym. Patient-impor...»128.
- Yleinen elämänlaatu koostuu moniulotteisesti ja kokemuksellisesti muun muassa fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen, taloudelliseen jne., hyvinvointiin liittyvistä tekijöistä.
- Diabeetikon yleinen elämänlaatu vaikuttaa diabetekseen ja sen omahoitoon, ja diabetes oireineen ja sen haasteellinen hoito puolestaan vaikuttavat elämänlaatuun.
- Yleistä elämänlaatua ja diabeteksen ja omahoidon vaikutuksia elämänlaatuun on tarpeen kysyä ja seurata, jotta sairastunutta voidaan tukea hänen elämänlaatunsa kannalta keskeisissä kysymyksissä «Nuutinen H. Diabetesta sairastavan elämänlaadun ar...»129.
- Vaikutukset elämänlaatuun tulee huomioida arvioitaessa yksilöllisiä tuen tarpeita, uusia hoitomuotoja ja psykososiaalisten interventioiden vaikutuksia sekä hoidon seurannassa.
- Diabeetikoiden elämänlaatua on arvioitu Suomessa pääasiassa yleiseen terveyteen liittyvillä elämänlaadun arviointivälineillä. Suomen kielelle on myös käännetty diabetesspesifinen ADDQoL19 «Nuutinen H. ADDQoL19 – diabetesspesifi arvi...»130, joka näyttää soveltuvan Suomen oloihin «Nuutinen, H. Diabeteksen vaikutuksia elämänlaatuun...»131.
- Ks. lisätietoa elämänlaadun arvioinnista «Polonsky WH. Understanding and assessing Diabetes-...»132, «Testa MA. Quality-of-Life Assessment in Diabetes R...»133.
Psykososiaalinen tuki
Voimauttava ohjaus ja tuki
- Diabeteksen ja sen hoidon mieltäminen osaksi elämää ja arkea on jatkuva prosessi.
- Diabeetikon oma aktiivinen rooli on keskeinen diabeteksen hoidossa (päivittäisten toimien suunnittelu, mittaaminen, arvioiminen ja ongelmanratkaisu).
- Omahoidon haasteet voivat liittyä muun muassa fyysisiin tai toiminnallisiin rajoitteisiin, ohjauksen puutteeseen, hoidon toimimattomuuteen tai saatavuuteen, taloudelliseen tilanteeseen, virheelliseen tietoon, rutiinien unohtamiseen ja psykososiaalisiin tekijöihin, kuten riittämättömään lähipiirin tukeen, sairauteen ja hoitoon liittyviin uskomuksiin, tunne-elämän kuormituksiin ja masennukseen tai heikkoihin ongelmanratkaisu- ja selviytymiskeinoihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»134, «Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA ym. Depression an...»135, «Gherman A, Schnur J, Montgomery G ym. How are adhe...»136, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»137, «Nam S, Chesla C, Stotts NA ym. Barriers to diabete...»138.
- Ei ole mielekästä liittää heikkoa hoitotasapainoa tai esimerkiksi hypoglykemioita
pelkästään omahoitokäyttäytymiseen ilman tarkempia selvityksiä vaikuttavista tekijöistä.
- Ammattilaiskeskeisestä ohjauksesta tulee pyrkiä voimauttavaan yhteistyöhön ja unohtaa passivoiva ohjeiden noudattamiseen liittyvä komplianssi-käsite, joka poikkeaa diabeteksen hoidossa tarvittavasta aktiivisesta roolista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence ...»139. Ks. esimerkiksi Oppiportin Motivoiva haastattelu -verkkokurssi «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»24 ja Lääkärin käsikirjan Motivoiva keskustelu -artikkeli «Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS ...»140.
- Yksilölliset tarpeet ohjauksessa tulee arvioida siten, että interventiot voidaan kohdentaa olennaisiin haasteisiin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Intervent...»141, «Desroches S, Lapointe A, Ratté S ym. Interventions...»142, «Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK ym. Physical act...»143, «Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness...»144, «Driscoll KA, Young-Hyman D. Use of technology when...»145.
- Syyllistämätön ja repsahduksia normalisoiva lähestymistapa auttaa olennaisten haasteiden löytämisessä ja yhteistyösuhteen rakentumisessa. Vuorovaikutuksen ja ohjauksen tulee olla voimauttavaa ja pystyvyyden tunnetta ja ongelmanratkaisua tukevaa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in ad...»137, «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»146, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»147, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»148, «Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaoh...»149.
- Motivoivan vuorovaikutuksen taidot ovat keskeinen elementti omahoidon ja käyttäytymisen muutosten ohjauksessa, ja motivoivan vuorovaikutuksen tulee kuulua olennaisena osana ammattilaisten koulutukseen.
- Keskeisiä omahoitomotivaation synnyssä ovat kokemus mahdollisuuksista vaikuttaa hyvinvointiin ja näiden mahdollisuuksien tukeminen ohjauksessa «Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communica...»150, «Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ ym. Sixty years o...»151, «Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms o...»152, «Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of...»153. Diabeetikon käsitys omasta kyvystään tai pystyvyydestään hoitaa diabetesta on yhteydessä parantuneeseen omahoitoon ja hoitotuloksiin, ja sen tulee olla arvioinnin ja hoidon suunnittelun tavoite «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy,...»134, «Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficac...»154, «Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S ym. Comparison...»155, «Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficac...»156, «Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-effic...»157.
- Sairastuneen tulee saada omahoitoon liittyvien valintojensa tueksi realistista tietoa
terveydentilastaan ja myös lisäsairauksiin liittyvistä riskeistä.
- Tieto riskeistä ei kuitenkaan ole sinänsä mielekäs tai riittävä tapa tukea muutoksia terveyskäyttäytymisessä.
- Tietoisuus riskeistä voi lannistaa, ja pelko voi vaikuttaa haitallisesti omahoitoon ja hyvinvointiin.
- Tietoisuus riskeistä suodattuu tutkimusten mukaan sen pohjalta, millaisiksi ihminen kokee mahdollisuutensa vaikuttaa (pystyvyyden tunne).
- Lisäsairauksista ja niiden riskeistä keskusteltaessa on tarpeen kuulla aiheen herättämiä ajatuksia ja tunteita, keskustella konkreettisista mahdollisuuksista vaikuttaa terveyteen ja hyvinvointiin sekä tukea realistisen mutta kannustavan suunnitelman tekemisessä.
- Lisäsairauksien ja sairauden etenemisen pelko vaikuttaa keskeisesti elämänlaatuun. Komplikaatioista keskusteltaessa tulee huomioida, että niistä puhuminen voi olla epämukavaa ja kuormittavaa. Keskustelut tulee käydä huolia kuunnellen, ja niille tulisi varata aikaa useille vastaanotoille. Tarvittaessa tulee tarjota psykologista tukea huolten käsittelyyn.
Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys
- Hoidossa kuormittuminen on tavallista «Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you...»158, «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»159, ja sitä sekä hoitoväsymystä tulisi arvioida säännöllisesti «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of de...»160, erityisesti jos hoitotavoitteita ei saavuteta tai ilmenee komplikaatioita. Diabeteskuormitusten arviointivälineitä «Lee J, Lee EH, Kim CJ ym. Diabetes-related emotion...»161, «Schmitt A, Reimer A, Kulzer B ym. How to assess di...»162, «Polonsky WH, Fisher L, Earles J ym. Assessing psyc...»163, «Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA ym. Assessment...»164, «Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Ar...»165 ei ole validoitu suomen kielelle.
- Hoitoväsymys ei kuulu psyykkisiin häiriöihin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI ym. Diabetes ...»166, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»167, «Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationshi...»168.
- Pyrkimykset saavuttaa hyvä hoitotasapaino aiheuttavat usein jo sinänsä kuormitusta «van Bastelaar KM, Pouwer F, Geelhoed-Duijvestijn P...»169. Kuormittumiseen vaikuttavat jatkuvat omahoitotoimenpiteet, sairauden edellyttämät käyttäytymisen muutokset sekä mahdollinen sairauden eteneminen «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»167.
- Kuormittuneisuus ja hoitoväsymys vaikuttavat merkittävästi lääkitysten hoitamiseen ja syömis- ja liikkumiskäyttäytymiseen, ja ne ovat yhteydessä suurempaan HbA1c-pitoisuuteen ja huonompaan pystyvyyden kokemukseen «Aikens JE. Prospective associations between emotio...»159, «Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diab...»167, «Fisher L, Hessler D, Glasgow RE ym. REDEEM: a prag...»170.
- Insuliinihoitoon liittyvä voimakkaampi emotionaalinen kuormitus on aiemmin liitetty sairauden vakavuuteen ja omahoidon vaativuuteen «Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E ym. Associati...»171. DAWN2-tutkimus osoitti, että insuliinihoitoisten tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoiden elämänlaatu ja emotionaalinen hyvinvointi olivat heikompia kuin ei-insuliinihoitoisten «Jones A. DAWN2: results from Denmark. The psycholo...»172.
- Jos havaitaan kuormitusta ja hoitoväsymystä, diabetesohjausta tulee antaa ja kohdentaa yksilöllisesti olennaisimmille ja tärkeimmille omahoidon alueille, jolloin sillä on myös eniten vaikutusta. Mielenterveyden ammattilaisten palveluita kannattaa hyödyntää ohjauksen tukena «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
Psykososiaalisten tekijöiden arviointi ja tuki
- Diabetekseen sairastuneen hoito ja elämänlaadun tuki edellyttävät omahoitoon, terveyskäyttäytymiseen sekä psykososiaaliseen ja sosioekonomiseen hyvinvointiin liittyvien tekijöiden huomioimista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»127.
- Tarvitaan diabeteksesta ja sen hoidosta aiheutuvien kuormitusten, mielialan, ahdistuksen, syömiseen liittyvien haasteiden sekä sosiaalisten, perhetekijöiden, elämänlaadun ja sosiaalisen tuen säännöllistä arviointia ja tukemista «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»124, «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»173, «Emotional and Psychological Support and Care in Di...»174, «Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griff...»175, «Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC ym. for the Austra...»176, «Petrak F, Herpertz S, Albus C ym. Psychosocial fac...»177, «The German Diabetes Association German College for...»178.
- Diabeteksen ja psykososiaalisten kuormitusten yhteisvaikutukset vaarantavat hoidon toteutumista ja suurentavat vakavien komplikaatioiden riskiä sekä yhteiskunnalle aiheutuvia kustannuksia «van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression an...»30, «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of dep...»179.
- Jotta psykososiaaliset haasteet havaittaisiin ajoissa ja terveyden ja hyvinvoinnin heikkeneminen voitaisiin ehkäistä, niistä tulisi kysyä ja keskustella ja niitä tulisi arvioida kaikilla käynneillä ilman erityissyytä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not signif...»127.
- Tukea, ohjausta ja interventioita diabetekseen liittyviin ja muihin kuormituksiin kannattaa tarjota erityisesti diagnoosivaiheessa ja merkittävien muutosten yhteydessä (esim. pumppuhoidon aloitus, elämäntilanteen muutokset, lisäsairauksien toteaminen jne.) «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Fisher L, Skaff MM, Mullan JT ym. Clinical depress...»180, «Young-Hyman,D, Peyrot M. Psychosocial Care for Peo...»181.
- Psykososiaalisen tuen vähimmäisedellytyksenä ovat kunnioittava vuorovaikutus ja se, että potilaan kanssa keskustellaan hoidossa jaksamiseen sekä psyykkisiin ja sosiaalisiin kuormituksiin liittyvistä asioista.
- Hoidon ja ohjauksen vaikuttavuutta voi parantaa sisällyttämällä hoitoon psykologin
ja muiden mielenterveyden ammattilaisten palveluita. Hoitopaikassa tulee olla suunnitelma
psykososiaalisesta tuesta ja ohjeet siitä, minne potilaat voidaan ohjata «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
- Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoille tulee olla tarjolla psykologisia interventioita «Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN ...»173.
- Heikossa sosioekonomisessa tilanteessa olevat tarvitsevat erityishuomiota. Heillä on usein vähäisemmät mahdollisuudet terveydenhuollon palveluihin «Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the socia...»182 ja suurempi komplikaatioiden ja kuoleman riski «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burd...»183, «Manderbacka K, Venermo M, Ikonen T ym. Amputations...»184.
- Todennäköisimmin onnistutaan hoitomalleilla, joissa huomioidaan kulttuuriset tekijät sekä potilaan ja hänen perheensä ja yhteisönsä voimavarat ja joissa hoito räätälöidään yksilön ydinarvojen ja elämäntavan mukaan «Kahn R, Anderson JE. Improving diabetes care: the ...»185.
Psykososiaalista hyvinvointia voi tukea ja hoidon vaikuttavuutta parantaa
- kannustavalla ja kunnioittavalla vuorovaikutuksella (motivoiva vuorovaikutus ja pystyvyyden tunteen tukeminen; ks. kohta Voimauttava tuki ja ohjaus «A12»9) «Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational int...»146, «Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: ...»147, «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukemine...»148
- tutkimusnäyttöön ja suosituksiin perustuvalla hoidonohjauksella
- käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja tutkimusnäyttöön perustuvalla elintapaohjauksella
- hyödyntämällä vuorovaikutusta ja ohjausta tukevia omahoidon, psyykkisen hyvinvoinnin ja elämänlaadun arviointi- ja seurantavälineitä
- ohjaamalla potilas hänen tarpeidensa mukaisesti psykologisen ja psykoterapeuttisen tuen piiriin
- ohjaamalla potilas hyvinvointi-, omahoito- ja elintapainterventioihin (esim. kuntoutus, elintapaohjausinterventiot) «Anderson BJ. Involving family members in diabetes ...»186, «Young-Hyman D, Peyrot M, Trief P.M. Lifespan devel...»187
- ohjaamalla potilas vertaistuen pariin ja tiedottamalla vertaistuen mahdollisuuksista esimerkiksi erilaisten ryhmien, sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskurssien, Diabetesliiton ja -yhdistysten sekä sosiaalisen median luomien mahdollisuuksien kautta (mm. Deeblogi, Diabetesliiton keskustelupalsta, Facebook-ryhmät)
- huolehtimalla työntekijän ja tiimin hyvinvoinnista «Koponen A, Vahtera J, Pitkäniemi J ym. Job strain ...»188, «Virtanen M, Oksanen T, Kawachi I ym. Organizationa...»189, koulutuksesta sekä ohjaustaidoista.
Ohjaus mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle on tarpeen esimerkiksi seuraavissa tilanteissa:
- sairauteen sopeutumiseen liittyvät haasteet (sekä vastasairastuneet että pidempään sairastaneet)
- elämäntilanteen kuormitukset ja muutokset (perheen perustaminen, ammatinvalinta, ikääntyminen jne.). Ks. kohta Hoito ja seuranta eri elämänvaiheissa «A23»18.
- työelämään liittyvät kuormitukset ja stressi
- omahoitoon vaikuttavat haasteet ihmissuhteissa
- haasteet ja kuormitukset omahoidossa sekä vaikeudet saavuttaa hyvä hoitotasapaino ja hoitoväsymys. Ks. kohta Diabeteksen hoidon kuormitukset ja hoitoväsymys «A18»13.
- heikentyneet tai heikentyvät valmiudet huolehtia omahoidosta (esim. kognitiivinen heikentyminen tai vamma)
- pelot ja huolet (mm. hypoglykemian pelko, lisäsairauksien pelko ja pistospelot. Ks. lisätietoa aiheesta «Hypoglykemiapelko»14.
- merkit masennuksesta, mahdollisesti validoidulla arviointivälineellä arvioituna. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja masennus»15.
- itsetuhoiset ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen (mahdollisista itsetuhoisista ajatuksista on tarpeen kysyä mm. masennuksen yhteydessä)
- ahdistuneisuus ja traumat. Ks. lisätietoa aiheesta «Diabetes ja ahdistus»16.
- viitteet vakavasta mielenterveyden häiriöstä. Ks. lisätietoa aiheesta «Vakavat mielenterveyden häiriöt: omahoidon tuki ja metabolisen riskin seuranta»17.
- merkit syömishäiriöistä (esim. insuliiniannosten tai lääkkeiden väliin jättämisestä laihdutustarkoituksessa). Ks. kohta Syömishäiriöt «A24»19.
- merkit riippuvuuksista (esim. päihteiden käyttö)
- toistuvat sairaalajaksot ketoasidoosin vuoksi
- laihdutusleikkaus ja sen jälkeiset vaiheet, jos on tarvetta sopeutumisen tukeen.
Diabeteksen hoidossa ja omahoidon ohjauksessa huomioitavia tiloja
Hypoglykemian pelko
- Hypoglykemiakokemukset voivat olla traumaattisia, ja jo yksikin kokemus voi saada aikaan pelon. Traumaattinen pelko voi vaikuttaa omahoitoon, vaikkei se olisi tietoista. Toisaalta pelon suuruus ei aina ole yhteydessä hypoglykemioiden määrään ja esiintymiseen.
- Ks. tarkemmin lisätietoaineistosta «Hypoglykemiapelko»14.
Syömishäiriöt
- Ks. tarkemmin kohta Syömishäiriöt «A24»19.
Diabetes ja masennus
- Noin 30 %:lla diabeetikoista esiintyy kliinisesti merkittäviä masennusoireita «Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The preva...»190, «Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of c...»191, «Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence ...»192.
- Vakavaa masennusta esiintyy noin 10 %:lla «Egede LE. Diabetes, major depression, and function...»193, «Moussavi S, Chatterji S, Verdes E ym. Depression, ...»194 diabeetikoista, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin henkilöillä, joilla ei ole kroonista sairautta.
- Masennuksesta on kysyttävä ja sitä on arvioitava vuosittain kaikilta, joilla on diabetes tai itse arvioitua masennushistoriaa tai masennusoireita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
- Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja masennus»15.
Diabetes ja ahdistus
- Ahdistuneisuudesta kysyminen, sen arviointi ja tarvittaessa ohjaus mielenterveyden
ammattilaisen vastaanotolle ovat tarpeen, jos potilas tuo esiin omahoitoon vaikuttavaa
ahdistusta tai huolia lisäsairauksiin, insuliinihoitoon, lääkkeisiin ja tai hypoglykemiaan
liittyvistä asioista ja jos hänellä on ilmennyt pelkoa tai irrationaalisia ajatuksia
tai ahdistusoireita, kuten välttämis- tai toistamiskäyttäytymistä tai sosiaalista
vetäytymistä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
- Taustasta, seulonnasta ja hoidosta on tarkempaa tietoa lisätietoaineistossa «Diabetes ja ahdistus»16.
Sopeutumisvalmennus ja kuntoutus
- Sopeutumisvalmennus on kuntoutusta, joka tukee kuntoutujaa oivaltamaan sairautensa ja sen hoidon merkityksiä identiteetilleen sekä mahdollisuuksiaan ja voimavarojaan toteuttaa omahoitoa hyvän arjen ja elämänlaadun turvaamiseksi.
- Hyvän lääketieteellisen hoidon turvaaminen ja monialainen omahoidon sekä elintapojen ohjaus ja tuki kuuluvat olennaisesti diabeetikoiden sopeutumisvalmennukseen ja kuntoutukseen.
- Kun ihminen sairastuu pitkäaikaissairauteen, kuten diabetekseen, sopeutumisvalmennuksen ja kuntoutuksen näkökulma tulee liittää hoidon suunnitteluun jo varhain. Sen tulee olla kirjattuna hoito- ja palvelusuunnitelmaan.
- Sopeutumisvalmennus- ja kuntoutusinterventioiden mahdollisuus tulee huomioida erityisesti silloin, kun hoidossa tai elämäntilanteessa tapahtuu muutoksia.
- Lisätietoja kuntoutuksesta, kuntoutusvaihtoehdoista ja kuntoutusajan toimeentulosta on Diabeetikon sosiaaliturvaoppaassa «https://www.diabetes.fi/diabetes/sosiaaliturva_oikeudet_ja_velvollisuudet»25 ja lisätietoaineistossa «Diabetesta sairastavan sopeutumisvalmennus ja kuntoutus»4.
Akuutit komplikaatiot
- Diabeteskomplikaatioihin mahdollisesti liittyvää kroonista kipua ja sen vaikutuksia elämänlaatuun tulee säännöllisesti arvioida ja seurata. Kivunhoitolääkityksiä ja mielenterveyden ammattilaisten apua kivun omahoitostrategioihin tulee hyödyntää «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
- Diabeteskomplikaatiot (perifeerinen neuropatia, jalkahaavat, raaja-amputaatiot, munuaissairaus, näön heikentyminen sekä aivo- ja sydäninfarkti mukaan luettuina) ovat yhteydessä masennukseen, ahdistukseen, vähentyneeseen autonomiaan, roolien heikentymiseen ja heikentyneeseen yleiseen fyysiseen toimintakykyyn ja elämänlaatuun «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS ym. Predictors ...»195, «Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M ym. Psycholog...»196, «Palmer S, Vecchio M, Craig JC ym. Prevalence of de...»197, «Cukor D, Coplan J, Brown C ym. Anxiety disorders i...»198.
- Komplikaatioiden pelko on päätekijä diabetekseen liittyvissä kuormituksissa, ja depressio komplikaatioiden yhteydessä suurentaa kuolemanriskiä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D ym. Five-year f...»199, «Palmer SC, Vecchio M, Craig JC ym. Association bet...»200.
- Neuropaattinen, krooninen kipu on yhteydessä psykologiseen kuormitukseen, masennukseen ja univaikeuksiin «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Vinik AI, Park TS, Stansberry KB ym. Diabetic neur...»201, «Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA ym. Diabetic perip...»202.
- Komplikaatioiden ilmaantuminen voi vaikuttaa itsenäisyyteen, minäkäsitykseen ja elämänlaatuun. Itsenäisyys omahoidossa ja lisätuen tarve tulee arvioida, jos havaitaan kognitiivista heikkenemistä (muisti, informaation prosessointi), toiminnallisia rajoitteita (esim. motorisen kontrollin tai näön heikkenemistä), vammoja, jotka vaikuttavat suoriutumiseen ilman ohjausta ja tukea (esim. halvaus tai amputaatio), tai edellisten yhdistelmiä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Young-Hyman D, Peyrot M, Hill-Briggs F. Diabetes-r...»203.
- Elleivät rajoitukset ole merkittäviä, potilas voi toisaalta hyvin kyetä omahoitoon. Omahoitovalmiuksien arviointi, tuki ja ohjaus ovat kuitenkin tarpeen silloin, kun ilmenee toiminnallisia näköön, kuuloon tai muihin fyysisiin ominaisuuksiin liittyviä rajoitteita «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
Hypoglykemia
- Hypoglykemia on merkittävä haaste verenglukoosin hoitotavoitteiden saavuttamisessa «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «Canadian Diabetes Association Clinical Practice Gu...»52, «Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiolog...»204.
- Hypoglykemiat jaotellaan lieviin, merkittäviin ja vakaviin. Ks. taulukko «Hypoglykemian luokittelu , ....»6, «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»205.
- Hypoglykemiaa seuraa yleensä insuliinin vastavaikuttajahormonien (adrenaliini, glukagoni, kortisoli) aikaansaama veren glukoosipitoisuuden reaktiivinen suureneminen.
- Huoli ja pelko veren glukoosipitoisuuden liiallisesta pienenemisestä on yleistä etenkin
insuliinihoitoisilla diabeetikoilla, ja se voi vaikuttaa merkittävästi omahoitoon,
glukoositasapainoon ja elämänlaatuun.
- Hypoglykemiaan liittyviä pelkoja käsitellään kohdassa Psykososiaalinen tuki «A7»4 ja lisätietoaineistossa «Hypoglykemiapelko»14.
Oireet
- Adrenaliinin aiheuttamia oireita ovat vapina, hikoilu, sydämentykytys, kihelmöinti, kalpeus, paniikkioireet, ahdistuneisuus, levottomuus ja nälän tunne.
- Paikallisia neuroglykopeenisia oireita ovat huulien pistely, näön sumentuminen tai näkökentän kapeutuminen, korvien soiminen ja sormien ja varpaiden puutuminen.
- Yleisiä neuroglykopeenisia oireita ovat keskittymisvaikeudet, ajatustoiminnan ja harkintakyvyn heikentyminen, aggressiivisuus, sekavuus, kouristelu ja tajuttomuus «Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian oi...»206.
- Diabeetikoilla hypoglykemian oirekynnys vaihtelee sekä potilaittain että HbA1c-pitoisuuden ja hypoglykemioiden esiintymisen mukaan «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»205.
- Alentunut oirekynnys suurentaa vakavien hypoglykemioiden riskiä.
- Diabeetikoilta, joilla on hypoglykemian riski (insuliinihoitoiset, sulfonyyliurea- tai glinidilääkitys), tulee kysyä joka vastaanotolla oireisista tai oireettomista hypoglykemioista «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5.
- Verenglukoosin ja kudosglukoosin mittareiden automaattiset purkuohjelmat helpottavat hypoglykemian esiintymisen arviointia.
Hypoglykemian syitä
- Diabeetikon hypoglykemian syy on yleensä insuliinin liian suuri vaikutus suhteessa syömiseen tai liikuntaan.
- Hypoglykemiaa voivat aiheuttaa insuliinivalmisteet ja insuliinineritystä lisäävät sulfonyyliurea- tai glinidivalmisteet.
- Metformiini, DPP4:n estäjät, GLP1-analogit, SGLT2:n estäjät ja pioglitatsoni eivät yksinään normaalikäytössä pienennä veren glukoosipitoisuutta liian pieneksi.
- Toistuvan hypoglykemian syynä voivat olla muun muassa alkoholinkäyttö, hypotyreoosi,
hypokortisolismi ja munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen.
- Alkoholi estää glukoosin vapautumista maksasta ja altistaa hypoglykemialle «Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian sy...»207.
- Humalatila voi myös vaikeuttaa hypoglykemian tunnistamista.
- Hypoglykemian tavallisia syitä insuliinihoidossa käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Hypoglykemian syitä»18.
Hypoglykemian hoito
- Ks. Akuuttihoito-opas: Hypoglykemia «http://www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk=aho&artikkeli=aho01821»26 (vaatii käyttöoikeuden).
- Hypoglykemia hoidetaan antamalla nopeavaikutteista hiilihydraattia tai glukakonia.
- Jos potilas on tajuissaan ja yhteistyökykyinen, annetaan 10–20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattipitoista syötävää tai joutavaa.
- Jos potilas on tajuissaan muttei yhteistyökykyinen vaan esimerkiksi vastusteleva eikä hän suostu ottamaan ensiapua suun kautta, pistetään glukagonia yksi annos eli 1 mg (alle 25 kg painoiselle lapsella ½ annosta) lihakseen tai ihon alle yleensä esimerkiksi reisilihakseen tai olkavarteen, tarvittaessa vaatteen läpi. Toimintakyvyn palattua annetaan hiilihydraattipitoista syötävää.
- Jos potilas on tajuton, varmistetaan hengitysteiden auki pysyminen ja selvitetään
myös muut tajuttomuuden mahdolliset syyt.
- Annetaan 200 ml 10-prosenttista glukoosia (20 g) nopeana infuusiona laskimoon.
- Jos laskimonsisäistä glukoosia ei ole saatavilla tai sen antaminen ei onnistu, annetaan glukagonia kuten edellä.
- Akuuttihoidon jälkeen hypoglykemiaan johtaneet syyt selvitetään pikaisesti yhdessä potilaan kanssa, tehostetaan ohjausta ja korjataan tarvittaessa hoitoa uuden hypoglykemian ehkäisemiseksi.
- Vakavan hypoglykemian jälkeen tulee selvittää ajoterveysvaatimusten täyttyminen (ks. kohta Ajoedellytykset «A30»20).
- Insuliinihoitoisen diabeetikon hypoglykemian hoito käsitellään tarkemmin lisätietoaineistossa «Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan äkillisen hypoglykemian hoito»5.
- Hoitopaikassa tai palveluasumisessa, jossa on insuliinihoitoisia diabeetikoita, tulee olla glukagonivalmistetta vakavan hypoglykemian ensiapuun. Glukagonin käyttö tulee opastaa henkilökunnalle.
Hypoglykemia ja insuliininpuutosdiabetes
- Insuliininpuutoksen korvaushoidossa tavoitteena on välttää alle 4 mmol/l:n verenglukoosiarvoja, mikä on käytännössä vaikeaa.
- Aikuiset tyypin 1 diabeetikot kokevat keskimäärin 2 kertaa viikossa itse hoidettavan hypoglykemian «Frier BM, Jensen MM, Chubb BD. Hypoglycaemia in ad...»208.
- Vuosittain 30–40 % tyypin 1 diabeetikoista kokee 1–3 vakavaa hypoglykemiaa «International Hypoglycaemia Study Group. Minimizin...»209.
Oireiden tunnistaminen ja oireeton hypoglykemia
- Vastaanotolla selvitetään oireisten ja oireettomien hypoglykemioiden esiintyminen.
- Oireettomia hypoglykemioita voidaan selvittää esimerkiksi kysymällä: "Millä verenglukoositasolla tunnistat hypoglykemian? Oletko mitannut selvästi alle 3 mmol/l:n verenglukoosiarvoja ilman oireita?" Apuna voi myös käyttää pidempää Clarken kyselyä «Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA ym. Reduced...»210.
- Normaalisti hypoglykemia lisää vastavaikuttajahormonien eritystä, joka pyrkii korjaamaan hypoglykemian (counter regulation). Liikuntaa edeltävä hypoglykemia heikentää tätä vastetta ja suurentaa hypoglykemian riskiä liikunnan yhteydessä «Cryer PE. Exercise-related hypoglycemia-associated...»121.
- Hypoglykemiaoireet voivat muuttua tai heikentyä pitkäkestoisessa diabeteksessa tai mikäli potilaalla esiintyy toistuvia hypoglykemioita tai HbA1c-pitoisuus on pieni «International Hypoglycaemia Study Group. Minimizin...»209. Hypoglykemian tunnistamattomuus (hypoglycemia unawareness) voi liittyä autonomiseen neuropatiaan, toistuviin hypoglykemioihin ja beetasalpaajahoitoon.
- Hypoglykemiaoireiden heikentyminen tai puuttuminen ja glukoosin vaihtelu kudosglukoosin sensoroinnissa ovat yhteydessä vakavan hypoglykemian riskiin tyypin 1 diabeetikolla «Weinstock RS, DuBose SN, Bergenstal RM ym. Risk Fa...»211.
- Vakavia hypoglykemioita voidaan vähentää strukturoidulla, myös käyttäytymistieteellisiä elementtejä sisältävällä monipistoshoidon hoidonohjauksella ja hyödyntämällä glukoosisensorointia ja tarvittaessa pumppuannostelua ja sensorin ohjaamaa pumppuhoitoa «Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M ym. Interventions T...»212.
- Ylipitkävaikutteisilla insuliinianalogeilla (degludek 100 yks./ml ja 200 yks./ml ja glargiini 300 yks./ml) esiintyy vähemmän yöllisiä hypoglykemioita «Monipistoshoidossa glargiini 300 yks/ml -valmisteella esiintyy aikuisilla diabetesta sairastavilla vähemmän yöllisiä hypoglykemioita kuin glargiini 100 yks/ml -valmisteella.»A, «Degludekinsuliinilla yöllisten hypoglykemioiden esiintyvyys on vähäisempää kuin glargiini- 100 ky/ml tai detemirinsuliineilla.»A.
- Insuliinin ihonalainen annostelu pumpulla pienentää hypoglykemian riskiä tyypin 1
diabeetikolla. Ks. kohta Insuliinipumppuhoito käytännössä «A31»21.
- Jos hypoglykemian tuntemukset puuttuvat, veren glukoosipitoisuuden suurentaminen yli 4 mmol/l:n useimmiten palauttaa tuntemukset. Tavoitteena voi tällöin olla 5–8 mmol/l:n glukoosipitoisuus ennen ateriaa.
- Tyypin 1 diabeetikolle kirjoitetaan glukagoniresepti ja hänen läheiselleen tai muille hoitoon osallistuville opetetaan valmisteen käyttö «American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets...»5, «The International Hypoglycaemia Study Group. Gluco...»205.
Taso | Plasman glukoosipitoisuus |
---|---|
Lievä hypoglykemia Pieni veren glukoosipitoisuus, joka hoidetaan itse nopealla hiilihydraatilla tai pikainsuliinin annoksen vähentämisellä ennen ateriaa |
≤ 3,9 mmol/l |
Merkittävä hypoglykemia Kliinisesti merkittävän pieni veren glukoosipitoisuus omamittauksessa tai jatkuvassa sensoroinnissa (vähintään 15 min ajan) tai laboratoriossa mitattu plasman glukoosipitoisuus |
< 3,0 mmol/l |
Vakava hypoglykemia Kognitiivinen toimintakyky heikentynyt ja hypoglykemia vaatii korjaantuakseen toisen henkilön apua |
Ei erityistä glukoosipitoisuusrajaa |
Ketoasidoosi
- Insuliinin puutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin.
- Ketoasidoosin oireita ovat lisääntynyt virtsan eritys, pahoinvointi, oksentelu, vatsakipu ja hengityksessä asetonin haju. Usein yhtä aikaa esiintyvä hyperglykemia aiheuttaa virtsan erityksen ja janon lisääntymistä.
- Ketoasidoosi todetaan mittaamalla ketoaineet verestä ja tekemällä verikaasuanalyysi.
Virtsan ketoaineiden määrittämistä ei suositella.
- Seulontatestinä voidaan käyttää kapillaariveren ketoaineiden määrittämistä pikamittarilla. Jos arvot ylittävät viitealueen (yli 1,5 mmol/l), tulee määrittää laskimo- tai valtimoveren ketoaineet, pH ja BE.
- Ketoasidoosissa emäsylimäärä (BE) on negatiivisempi kuin –2,5.
- Ketoasidoosissa veren pH on pieni (alle 7,3) kompensoituneessa ketoasidoosissa normaali.
- Ketoasidoosi luokitellaan vaikeaksi, jos veren pH on pienempi kuin 7,0. Ks. lisätietoa aiheesta «Aikuisen ketoasidoosin hoito»19.
- Hyperglykemian aste ei merkittävässä ketoasidoosissa välttämättä ole kovin korkea, useimmiten kuitenkin yli 15 mmol/l (poikkeuksena esim. SGLT2:n estäjien käyttäjät, hyvin alipainoiset, raskaana olevat tai hypokortisolismia sairastavat).
- Ketoasidoosi viittaa yleensä absoluuttiseen insuliininpuutteeseen, joten sen esiintyminen
tarkoittaa pysyvän insuliinihoidon tarvetta.
- Ketoasidoosi voi poikkeustapauksessa kehittyä myös tyypin 2 diabeetikolle, jonka insuliinin tarve suurenee rajusti esimerkiksi vaikean infektion yhteydessä.
- Ketoasidoosi voi kehittyä tyypin 2 diabeetikolle SGLT2:n estäjähoidon yhteydessä ilman merkittävää hyperglykemiaa.
- Ketoasidoosiin liittyy tyypillisesti vakava dehydraatio, jonka korjaaminen parantaa oleellisesti insuliinin vaikutusta ja korjaa hyperglykemiaa.
- Selvitetään ketoasidoosin laukaissut tekijä, joita voivat olla
- tuore insuliininpuute (tyypin 1 diabetes)
- insuliinin pistämättä jättäminen
- insuliinivalmisteen tehon heikkeneminen tai häviäminen (denaturoituminen, kuumeneminen, jäätyminen)
- tekninen ongelma insuliinipumppuhoidossa (kanyylin paikka ei vedä kunnolla, kanyyli on taittunut, katetri on irti tai tukossa, tai pumpussa on toimintahäiriö)
- infektio tai muu akuutti sairaus, joka lisää insuliinin tarvetta ja insuliiniresistenssiä
- kortisonihoito.
- Ketoasidoosin hoidossa olennaisia ovat riittävä nesteytys, insuliinihoito ja kaliumin anto.
- Aikuisten ketoasidoosin hoito kuvataan lisätietoaineistossa «Aikuisen ketoasidoosin hoito»19 ja Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa «http://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti»27 (vaatii käyttöoikeuden).
- Ketoasidoosin ehkäisy on tärkeätä. Ketoasidoosin välttämiseksi insuliininpuutosdiabeetikoita tulee säännöllisesti kouluttaa tehostamaan omahoitoaan sairauspäivinä, tunnistamaan ketoasidoosin oireet, mittaamaan ketoaineet ja toimimaan turvallisesti (insuliiniannoksen lisäys, pumpun kanyylien vaihto ja hoitoon hakeutuminen), jos he epäilevät, että heillä on riski saada ketoasidoosi. Jokaisen ketoasidoosin jälkeen potilas tarvitsee tehostettua hoidon ohjausta ketoasidoosin uusiutumisen ehkäisemiseksi.
Pitkäaikaiset lisäsairaudet
Retinopatia
- Aihetta käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»12.
- Retinopatia jaetaan taustaretinopatiaan (mikroaneurysmat, verkkokalvon sisäiset verenvuodot, verkkokalvon turvotus, lipidikertymät, intraretinaalinen mikrovaskulaarinen muutos (IRMA), verkkokalvon mikroinfarktit ja venopatia) ja proliferatiiviseen retinopatiaan (uudissuonet verkkokalvolla tai näköhermon nystyssä ja niihin liittyvät vuodot sekä fibrovaskulaariset muutokset, jotka voivat aiheuttaa verkkokalvon vetoirtauman ja johtaa uudissuoniglaukooman kehittymiseen). Taustaretinopatia luokitellaan 3–5 vaikeusasteeseen lievästä vaikeaan eli uudissuonikasvua ennakoivaan vaiheeseen. Proliferatiivinen retinopatia taas luokitellaan kolmeen vaikeusasteeseen, mikä ohjaa yksilöllistä hoidon valintaa.
- Tarkan näön alueen retinopatiassa eli makulopatiassa näkö heikkenee useimmiten turvotusten vuoksi. Kliinisesti merkittävässä makulaturvotuksessa harkitaan paikallista hoitoa.
Retinopatian esiintyvyys ja riskitekijät
- Diabeettinen retinopatia kehittyy 20 sairausvuoden kuluessa 80–100 %:lle alle 30-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneista «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»213, «Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of...»214, «Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visu...»215.
- Tyypin 2 diabeetikoilla retinopatiaa voi esiintyä jo diabeteksen diagnoosivaiheessa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»216, mutta sen esiintyvyys on pienentynyt diabetesdiagnostiikan tehostumisen myötä «Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of ...»217. Proliferatiivisen retinopatian riski on huomattavasti pienempi tyypin 2 diabeetikoilla kuin tyypin 1 diabeetikoilla, varsinkin niillä, jotka eivät tarvitse insuliinihoitoa «Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epide...»216.
- Suomalaisessa seurantatutkimuksessa makulaturvotusta ilmaantui viidesosalle tyypin 2 diabetespotilaista 10 vuoden kuluessa «Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M y...»218.
- Retinopatialle altistavat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, diabeettinen munuaissairaus (jo mikroalbuminuriavaiheessa), keskivartalolihavuus, anemia, diabeteksen pitkä kesto, puberteetti, retinopatian sukuhistoria ja mahdollisesti tupakointi. Raskaus suurentaa riskiä tilapäisesti. Tyypin 2 diabetekseen sairastuminen myöhäisessä iässä vähentää retinopatian ilmaantumista ja etenemistä «Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is e...»219.
- Nuorena tyypin 1 diabetekseen sairastuneilla makulaturvotukselle altistavat kohonnut verenpaine, nefropatia ja hyperglykemia «Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epi...»220. Kohonnut verenpaine lisää laaja-alaista suonten tihkumista eli altistaa diffuusille makulaturvotukselle «Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabeti...»221.
Retinopatian diagnostiikka ja seulonta
- Diabeettisen retinopatian diagnostiikka perustuu silmänpohjan kliiniseen tutkimukseen tai silmänpohjakuviin.
- Pääsääntöisesti diabeetikon silmänpohjat tulee tutkia määrävälein. Toteutustapa (kuvaus tai silmälääkärin tutkimus) riippuu oireista ja muista silmäsairauksista.
- Silmänpohjien valokuvaus on herkkä tutkimusmenetelmä, jopa herkempi kuin oftalmoskopia «Silmänpohjan valokuvausta suositellaan seulontamenetelmäksi, koska se on todettu herkemmäksi tutkimusmenetelmäksi verrattuna sekä yleis- että erikoislääkärin suorittamaan oftalmoskopiaan.»A.
- Silmäoireettoman diabeetikon, joka ei ole ollut silmälääkärin tutkimuksissa tai ole silmälääkärin seurannassa, silmänpohjat voidaan arvioida silmänpohjakuvauksella, joka tehdään tilanteen mukaan 1–3 vuoden välein. (Oireettoman määräaikaistutkimus eli seulonta.) Ks. Käypä hoito -suositus Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»12 ja tämän suosituksen kohta Retinopatia «A32»22.
- Diabeettisen retinopatian seulonnan vuoksi tehtävä silmänpohjatutkimus (kliininen
tutkimus tai kuvaus) ajoitetaan seuraavasti:
- tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta):
- diagnoosivaiheessa ja sen jälkeen joka toinen vuosi, ellei muutoksia havaita
- muutosten toteamisen jälkeen vuosittain tai tiheämmin
- alle 10-vuotiaana tyypin 1 diabetekseen sairastuneiden tutkimukset aloitetaan 10 vuoden iässä
- tyypin 2 diabeetikot:
- taudin diagnosointivaiheessa ja sen jälkeen kolmen vuoden välein, ellei muutoksia havaita
- kahden vuoden välein, jos todetaan vähäisiä muutoksia (1–2 mikroaneurysmaa makulan ulkopuolella)
- vuosittain tai tiheämmin, jos muutoksia on enemmän.
- Kaikille raskaana oleville tehdään silmänpohjatutkimus raskauden suunnitteluvaiheessa tai heti raskauden alussa. Retinopatian asteen, nefropatian ja verenpaineen mukaan arvioidaan, tarvitaanko lisätutkimuksia raskauden edetessä. Ks. taulukko 1 Käypä hoito -suosituksesta Diabeettinen retinopatia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50043#T1»28.
- tyypin 1 diabeetikot (sairastumisikä yli 10 vuotta):
- Jos potilaalla on oireita, hänet tulee aina tutkia asianmukaisesti ja tarvittaessa
lähettää silmälääkärin tutkimuksiin.
- Keskeisen näön heikkeneminen, viivojen vääristyminen ja kuvakoon muutokset viittaavat makulaturvotukseen ja nokisade ja heiluvat samentumat näkökentässä lasiaisverenvuotoon.
- Äkillinen näön heikkeneminen voi johtua verkkokalvon tai näköhermon verenkiertohäiriöstä, verkkokalvon laaja-alaisesta irtaumasta tai runsaasta lasiaisverenvuodosta.
- Voimakas kipu silmässä ja silmän punoitus saattavat johtua vaikea-asteisen retinopatian seurauksena kehittyneestä uudissuoniglaukoomasta.
- Aina kun diabeetikko on ollut silmälääkärin tutkimuksessa, jossa on tutkittu silmänpohjat,
hänen tulee antaa hoitavalle lääkärille silmälääkärin tutkimuksen tiivistelmä silmänpohjatilannetiedon
välittymiseksi.
- Monet diabeetikot ovat elinikäisessä säännöllisessä silmälääkärin seurannassa esimerkiksi glaukooman vuoksi. Ikää myöten monet silmäsairaudet yleistyvät (esim. silmänpohjan ikärappeuma ja kaihi, jonka kehittymistä hyperglykemia jouduttaa).
Retinopatian ehkäisy ja hoito
- Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää retinopatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun taudin etenemistä «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
- Retinopatian etenemistä hidastaa myös hyvä verenpainetaso «Lähellä normaalia oleva glukoositasapaino ja glykohemoglobiini vähentävät diabeettisen retinopatian ilmaantuvuutta ja etenemistä verrattuna huonompaan glukoositasapainoon.»A.
- Glykohemoglobiinipitoisuuden vaihtelu lisää retinopatian etenemisen vaaraa «Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability...»222, «Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variabili...»223.
- Glukoositasapainon nopea paraneminen «Early worsening of diabetic retinopathy in the Dia...»224 ja siirtyminen suun kautta otettavasta lääkityksestä insuliinihoitoon «Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insul...»225, «Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect o...»226 voivat ohimenevästi lisätä retinopatiaa, mikä tulee huomioida tihentämällä silmänpohjatutkimuksia.
- ''Mitä pienempi tai mitä matalampi, sitä parempi'' ei päde iäkkäisiin tyypin 2 diabeetikoihin «ADVANCE Collaborative Group., Patel A, MacMahon S ...»227, «Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ...»228, «Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ...»229.
- Spesifiset hoitomuodot (esim. laserhoito) kuvataan Käypä hoito -suosituksessa Diabeettinen retinopatia «Diabeettinen retinopatia»12.
Näkövammaisuus
- Näkövammaisen diabeetikon kuntoutuksen tulee olla varhaista ja auttaa etsimään ratkaisuja heikentyneen näön tuomiin ongelmiin arkielämässä ja työssä.
- Diabeettinen retinopatia on Suomessa tärkein hankinnaisen näkövammaisuuden syy työikäisillä ja kolmanneksi tärkein syy 65 vuotta täyttäneillä «http://www.nkl.fi/»29.
- Diabeteksesta aiheutuva vaikea-asteinen näkövammautuminen (sokeutuminen) on Näkövammarekisterin tilastojen mukaan vähentynyt puoleen vuodesta 1990 vuoteen 2000 ja myönteinen kehitys on jatkunut «Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL ym. Improving v...»230.
- Proliferatiivisen retinopatian vuoksi näkövammautuneiden mediaani-ikä nousi 39 vuodesta, 62 vuoteen toisella 10-vuotisjaksolla ja edelleen 59 vuoteen kolmannella vuosina 2001–2010, jolloin vastaavasti vaikean näkövamman osuus laski 42 %:sta, 22 %:een ja 15 %:iin. Ei-proliferatiivisen retinopatian aiheuttaman näkövammautumisen mediaani-ikä oli ensimmäisellä 10-vuotisjaksolla 71 vuotta ja noussut 73 vuoteen. Vaikea asteinen näkövamma on ei-proliferatiivisessa retinopatiassa harvinainen, mutta senkin osuus on pienentynyt 10 %:sta, 9 %:iin ja 4 %:iin.
Neuropatia
- Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset (neuropatiat) ovat perifeerinen neuropatia ja autonominen neuropatia.
- Neuropatian syntymekanismia ei tunneta tarkasti, mutta veren suuri glukoosipitoisuus on taudin tärkein riskitekijä «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»231, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»232, «Young RJ. The clinical features and management of ...»233, «Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: E...»234.
- Jopa 50 % perifeerisistä neuropatioista voi olla oireettomia, minkä seurauksena saattaa kehittyä diabeettinen jalkahaava. Ks. Käypä hoito -suositus Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»15.
- Oireeton diabeettinen neuropatia saattaa tulla esiin sattumalöydöksenä muun syyn takia tehdyssä ENMG-tutkimuksessa tai neurologisessa tutkimuksessa.
- Diabeettisen neuropatian luokittelu «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»231, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»232 ja lisätietoa aiheesta «Neuropatian oireet»20:
- 1. Polyneuropatiat:
- Symmetrinen, sensomotorinen polyneuropatia on diabeettisen neuropatian yleisin muoto. Se alkaa jalkateristä puutumisen ja pistelyn tunteina. Lisäksi kuvaan liittyy vaihtelevasti motorisia oireita, jotka ilmenevät lihasheikkoutena ja kävelyvaikeuksina.
- Akuutti sensorinen polyneuropatia voi liittyä äkillisiin glukoositasapainon muutoksiin ja on yleensä korjaantuva.
- Ohutsäieneuropatia on yleensä kivulias ja aiheuttaa myös kylmä-kuumatunnon häiriöitä. Ohutsäieneuropatiaa ei voida diagnosoida ENMG-tutkimuksen avulla.
- 2. Mononeuropatiat:
- Oireita ovat raajojen yhden hermon vauriot, kuten femoralis- ja peroneushermojen aiheuttamat oireet.
- Silmän liikehermojen häiriöt voivat aiheuttaa kaksoiskuvia.
- Trunkaalinen radikuloneuropatia aiheuttaa rintakehän tai vatsan alueen vyömäisen kivun ja lihasheikkouden.
- Diabeettinen amyotrofia aiheuttaa reisilihaksen voiman heikentymistä ja kipua.
- 3. Autonominen neuropatia:
- Sydän- ja verisuoniperäisiä oireita ovat esimerkiksi syketaajuuden vaihtelun puuttuminen ja posturaalinen hypotonia, johon liittyy huimausta.
- Suoliston toimintahäiriöt voivat aiheuttaa sekä ripulia että ummetusta.
- Mahalaukun motiliteettihäiriö (gastropareesi) aiheuttaa aterianjälkeistä pahoinvointia, johon liittyy labiili glukoositasapaino. Ks. kohdat Gastropareesi «A33»23 ja Insuliinipumppuhoidon aiheet ja edellytykset «A34»24.
- Virtsarakon toimintahäiriöt voivat altistaa infektiolle.
- Erektiohäiriön taustalla voivat olla autonomisen neuropatian ohella ateroskleroosi, verisuonen endoteelihäiriö ja lääkkeet, tärkeimpinä beetasalpaajat, tiatsididiureetit ja monet psyykenlääkkeet. Autonominen neuropatia voi myös aiheuttaa retrogradista siemensyöksyä ja naisilla yhdyntäkipuja ja kostumisen puutetta. Ks. kohta Seksuaali- ja lisääntymisterveys «A35»25.
- Autonomisen neuropatian oireisiin kuuluvat myös hikoiluhäiriöt ja hypoglykemiaoireiden tunnistamisen heikkeneminen.
- Autonomiseen neuropatiaan voi liittyä lisääntynyttä kuolleisuutta, mutta äkkikuoleman liittymisestä puhtaasti autonomiseen neuropatiaan ei ole vahvaa näyttöä «Autonomiseen neuropatiaan ei liittyne lisääntynyttä äkkikuoleman vaaraa.»C.
- 1. Polyneuropatiat:
Neuropatian epidemiologia
- Diabeettinen polyneuropatia on yleisin neuropatian muoto, ja sitä esiintyy noin 30–50 %:lla diabeetikoista «Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic n...»235, «Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by...»236, «Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiolog...»237, «Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropa...»238. Esiintyvyys vaihtelee huomattavasti etenkin diagnoosimenetelmien mukaan.
- Polyneuropatia ei välttämättä ole diabeteksen myöhäiskomplikaatio, sillä neuropatia voi olla havaittavissa jo taudin toteamisvaiheessa «Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve co...»239.
- Suuressa aineistossa neuropatia havaittiin 28,5 %:lla tutkituista 6 487 diabeetikosta.
- Neuropatia oli tavallisempi tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla.
- Neuropatian esiintyvyys lisääntyi iän ja diabeteksen keston myötä «Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre...»240.
Neuropatian riskitekijät
- Neuropatialle altistavia tekijöitä:
- Veren suuri glukoosipitoisuus on tärkein diabeettisen polyneuropatian riskitekijä sekä tyypin 1 «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 1 diabetesta sairastavilla .»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyperglykemia on diabeettisen polyneuropatian riskitekijä tyypin 2 diabeetikoilla.»A.
- Runsas alkoholinkäyttö sekä B12-vitamiinin ja folaatin puute suurentavat neuropatian riskiä.
- Hyperglykemian ohella kohonnut verenpaine, hyperlipidemia, lihavuus ja tupakointi saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella hypertonia, hyperlipidemia, obesiteetti ja tupakointi saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 1 diabetesta sairastavilla.»C.
- Hyperglykemian ohella pieni C-peptidipitoisuus, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat suurentaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla «Hyperglykemian ohella matala C-peptidi, insuliinihoito, tupakointi ja sairastettu sydäninfarkti saattavat nostaa diabeettisen polyneuropatian riskiä tyypin 2 diabeetikoilla.»C.
Neuropatian diagnostiikka
- Diagnoosi perustuu tyypillisiin oireisiin tai kliinisiin löydöksiin ja muiden neuropatiaa aiheuttavien tekijöiden sulkemiseen pois.
- Neuropatian tunnistaminen ja hoitomahdollisuuksien selvittäminen ovat osa diabeetikkojen seurantaa ja hoitoa.
- Huolellisen anamneesin merkitys korostuu neuropatiaa selviteltäessä.
- Seuraavat neuropatian vähimmäisselvitykset ovat suositeltavia «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»231:
- kosketustunnon tutkiminen 10 g:n monofilamenttitutkimuksella ja värinätunnon tutkiminen 128 Hz:n ääniraudalla
- pinnetilojen rekisteröinti (rannekanavaoire, nilkkakanavaoire)
- jalkojen virheasentojen selvittely (motorinen neuropatia, vasaravarpaat, pes cavus).
- Autonomiseen neuropatiaan viittaavat oireet rekisteröidään. Niitä ovat oksentelutaipumus, vetovaikeudet gastropareesin merkkinä, ripuli, labiili glukoositasapaino, joka voi viitata gastropareesiongelmaan, huimaus, ortostatismi, sykevaihtelun puuttuminen, hypoglykemiaoireiden puuttuminen ja erektiohäiriön esiintyminen «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»105.
- Jos oireiden taustalla epäillään neuropatiaa, muut syyt tulee seuraavien vähimmäistutkimusten
avulla sulkea pois «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»231:
- lasko (useat krooniset perussairaudet), verenkuva (makrosytaarinen verenkuva), tyreotropiini (TSH), B12-vitamiini, folaatti, kreatiniini (munuaisten vajaatoimintaan liittyvä neuropatia), gamma-glutamyylitransferaasi (alkoholineuropatia) ja testosteroni (jos erektiohäiriö).
- Pinneoireet tutkitaan ENMG:llä.
- Jos muuta syytä ei löydetä, diabeettinen neuropatia voidaan katsoa oireiden syyksi.
Neuropatian hoito
- Hyvä glukoositasapaino estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä sekä tyypin 1 «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja hidastaa jo todetun neuropatian etenemistä tyypin 1 diabetesta sairastavilla.»A että tyypin 2 diabeteksessa «Hyvällä glukoositasapainolla voidaan estää neuropatian ilmaantumista ja etenemistä tyypin 2 diabetesta sairastavilla.»A.
- Tupakoinnin lopettamista tulee tukea.
- Neuropatiaoireiden ilmaantuessa alkoholinkäyttö tulee lopettaa kokonaan.
- Ilmaantuneen neuropatian hoitoon käytetään mainittujen lisäksi seuraavia keinoja:
- Potilaalle annetaan fysioterapiaa «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabe...»231 ja jalkinevalinnan ja jalkojen omahoidon ohjausta sekä neuvontaa tukipohjallisista ja niiden uusimisesta huolehtimiseksi.
- Verenpaineen hoidossa tulee huomioida ortostatismi ja säätää verenpainelääkitys sekä istuma-asennossa että seisten mitattujen verenpainemittausten perusteella. Tarvittaessa käyttäen apuna 24 tunnin ambulatorista verenpainerekisteröintiä.
- Näyttöä lääkkeiden vaikuttavuudesta ei ole:
- kivun hoito: trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet (gabapentiini, pregabaliini), serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (duloksetiini, venlafaksiini) ja tramadoli «Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. S...»241. Kliiniset tutkimukset, joissa lääkkeiden tehoa olisi verrattu toisiinsa, puuttuvat.
- suolisto-oireiden hoito: gastropareesissa rakenteeltaan muutettu ruoka «Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokaval...»106 (ravitsemusterapeutin konsultaatio), metoklopramidi (vaikeimmat tapaukset) ja erytromysiini. Lisäksi on huomioitava gastropareesin vaikutus hyperglykemian hoitoon. Ripulioireeseen käytetään loperamidia «Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Au...»105, «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»232. GLP-1-analogit eivät sovi gastropareesipotilaan hoitoon.
- erektiohäiriöt: fosfodiesteraasi 5:n (PDE-5) estäjät ja alprostadiili «Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diab...»232. Ongelmatilanteissa urologin tai erikoispoliklinikan tutkimukset saattavat tulla kysymykseen. Erektiohäiriöitä käsitellään myös kohdassa Seksuaaliterveys «A35»25.
- Haittaavat pinneoireet hoidetaan tarvittaessa kirurgisesti.
- Hankala gastropareesi hoidetaan tarvittaessa mahalaukun neurostimulaattorilla.
- Neuropatiaoireisiin kohdistetun lääkehoidon periaatteet:
- Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
- Potilas seuraa ja raportoi tehosta aikataulun mukaisesti.
- Odotusten tulee olla realistisia: lääke voi korjata oireita muttei neuropatiaa.
- Hoito aloitetaan pienillä annoksilla.
- Annoksia suurennetaan sovitun aikataulun mukaisesti.
- Suurimmasta annoksesta sovitaan potilaan kanssa.
- Annokselle määritellään omasäätörajat.
- Tehon tarkistamisajankohdasta sovitaan.
- Tehoton lääkitys lopetetaan.
- Lääkkeistä kokeillaan yhtä kerrallaan.
- Komplisoituneessa neuropatiakivussa yhdistelmähoito on usein tarpeellinen, jolloin erikoisyksikön konsultaatio voi olla aiheellista.
- Potilaan kanssa on sovittava hoitokokeilusta.
Munuaistauti
- Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabeteksen munuaistauti «Diabeteksen munuaistauti»13.
Jalkaongelmat
- Aihetta käsitellään Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabeetikon jalkaongelmat»15.
Dyslipidemia
- Dyslipidemia on ateroskleroosin tärkein riskitekijä, ja sen merkitys on diabeetikoilla korostunut.
- Vaikka erityisesti tyypin 2 diabeetikoilla esiintyvän dyslipidemian merkkiominaisuuksia ovat suuri triglyseridi- ja pieni HDL-kolesterolipitoisuus, niihin kohdistuvista hoidoista (lähinnä fibraatti) on kuitenkin vähemmän näyttöä kuin ensisijaisesti LDL-kolesterolipitoisuutta pienentävistä statiineista.
- Diabeettisessa dyslipidemiassa LDL esiintyy pieninä tiheinä LDL-partikkeleina (small
dense LDL, sdLDL), jotka ovat erityisen aterogeenisia.
- Muun muassa tämän vuoksi LDL-pitoisuuden tulee olla riittävän pieni.
- sdLDL:n määritys ei ole rutiinikäytössä.
- Hyvässä glukoositasapainossa olevassa, komplisoitumattomassa tyypin 1 diabeteksessa ei yleensä esiinny dyslipidemiaa. Nefropatian ilmaantuminen kuitenkin muuttaa lipidiprofiilin aterogeeniseksi ja suurentaa huomattavasti valtimosairauden riskiä.
- Kaikkien diabeetikoiden valtimosairausriski on suuri «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43. Diabeetikoilla LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvo on alle 2,6 mmol/l. Tavoitteeseen pyritään terveellisten elintapojen ja tarvittaessa statiinin
avulla «Sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla tulee pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 2,5 mmol/l elintapojen ja tarvittaessa statiinin avulla.»A.
- Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että statiinihoito vähentää diabeetikoiden kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta sekä sydän- ja verisuonitautitapahtumia (sydäninfarktit, revaskularisaatiot, aivohalvaukset) myös niillä, joilla ei ole esiintynyt aiemmin näitä tapahtumia, ja lipidien lähtöarvoista riippumatta «Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart ...»242, «Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of c...»243, «Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Prima...»244, «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»245, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»246.
- Absoluuttinen hyöty on sitä suurempi, mitä suurempi riski alkujaan oli ja mitä suurempi LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemä saavutetaan «Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborato...»245, «Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Coll...»246, «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»247.
- Diabeetikoilla, joilla on suuri valtimotaudin riski, on järkevää pyrkiä alle 1,8 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuuteen ja käyttämään statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei sille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa «Diabetesta sairastavilla , joilla on sepelvaltimotauti, aivovaltimotauti tai perifeerinen valtimotauti (mukaan lukien aortan ateroskleroottinen aneurysma), on järkevää pyrkiä pienempään LDL-kolesteroliarvoon kuin 1,8 mmol/l ja käyttää statiinia kolesteroliarvoista riippumatta, ellei statiinille ole vasta-aihetta. LDL-arvolle ei käytännössä ole alarajaa.»B. Jos valtimotaudin riski on hyvin suuri, LDL-kolesterolin tavoite on alle 1,4 mmol/l.
- Todetun valtimosairauden lisäksi tiukemman LDL-kolesterolipitoisuustavoitteen (alle
1,8 mmol/l tai 50 %:n pienenemä lähtöarvosta) aiheita ovat mikrovaskulaarikomplikaatio
(mm. mikroalbuminuria) ja muiden riskitekijöiden samanaikainen esiintyminen «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43.
- Intensiivinen statiinihoito, jolla on pyritty nykyisiä hoitosuosituksia pienempiin LDL-kolesterolipitoisuuksiin, on useissa tutkimuksissa vähentänyt suuren riskin potilaiden sydän- ja verisuonitautitapahtumia enemmän kuin tavanomainen statiinihoito «Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and sa...»247, «Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive ve...»248, «LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipi...»249, «Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-do...»250.
- Statiinihoidon aikana jopa alle 1 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus vaikuttaa turvalliselta «Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-densi...»251.
- Statiinihoitoon liittyy suurentunut diabetesriski.
- Satunnaistetuissa tutkimuksissa statiinilääkitys suurentaa tyypin 2 diabeteksen riskiä keskimäärin 9 % «Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk...»252, «Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S ym. Association Betw...»501 (ks. Käypä hoito -suosituksen Dyslipidemiat kohta Haittavaikutukset «Dyslipidemiat»14). Suuriannoksinen statiinihoito suurentaa riskiä enemmän kuin keskisuuret annokset. Riski näyttää kohdentuvan prediabeetikoihin ja muihin, joilla on suuri diabeteksen riski «Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascu...»253.
- Etenevissä väestötutkimuksessa statiinien diabetesta lisäävä vaikutus on ollut 46–48 % henkilöillä, joilla on suuri riski sairastua diabetekseen «Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin...»254, «Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased ...»255.
- Suositusten mukaan suunnatun statiinihoidon hyöty sydän- ja verisuonitautien ehkäisyssä on kuitenkin selvästi suurempi kuin diabeteksen lisääntymisen haitta.
- Ks. myös Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»14 ja lisätietoa aiheesta «Statiinihoidossa diabetesriski kasvaa, mutta vakavien verisuonitautitapahtumien riski pienenee»21.
- Statiinihoidon vaikutus diabeetikoiden glukoosiarvoihin on vähäinen. Ks. lisätietoa aiheesta «Statiinien vaikutus glukoositasapainoon on vähäinen»22.
- Fibraatteja suositellaan käytettäväksi diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonitautien estossa vain, jos statiinit eivät sovi «Fibraatin ja statiinin yhdistelmä saattaa olla vaihtoehto diabeettisen dyslipidemian hoidossa ja verisuonisairauksien ehkäisyssä, jos statiinihoidon aikana P-trigly on yli 2,3 mmol/l.»C.
- Fibraattihoidon hyödystä diabeetikoille on heikompi näyttö kuin statiinien, vaikka teoreettiset seikat puoltavat fibraattien hyötyä diabeettisessa dyslipidemiassa «Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as...»256 ja fenofibraatti hidastaa diabeetikoiden sepelvaltimotaudin etenemistä (DAIS-tutkimus) «Effect of fenofibrate on progression of coronary-a...»257.
- Ainoassa suuressa tutkimuksessa (FIELD), joka kohdistui nimenomaan tyypin 2 diabeetikoihin, fenofibraatti ei vähentänyt sydäntapahtumia eikä kuolleisuutta «Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-te...»258.
- ACCORD-tutkimuksessa fenofibraatti kombinoituna statiinihoitoon ei vähentänyt sydän- ja verisuonitautitapahtumia enempää kuin pelkkä statiinihoito «ACCORD Study Group., Ginsberg HN, Elam MB ym. Effe...»259.
- Normaalina plasman triglyseridiarvona pidetään alle 1,7 mmol/l:n pitoisuutta ja normaaleina HDL-kolesteroliarvoina miehillä yli 1,0 mmol/l:n ja naisilla yli 1,2 mmol/l:n pitoisuutta. Näitä lipidiarvoja käytetään ensisijaisesti valtimosairauksien riskinarvioon eikä hoitotavoitteina. Yleisesti suositettujen elintapaohjeiden (ruokavalio, painonhallinta, liikunta, tupakoimattomuus ja kohtuus alkoholinkäytössä) noudattaminen vaikuttaa myönteisesti näihin lipidiarvoihin. Huomattavasti suurentuneen (esim. yli 5–10 mmol/l:n) triglyseridipitoisuuden aktiivinen hoito fibraateilla saattaa kuitenkin olla aiheellista haimatulehduksen estämiseksi.
- Suureen glukoosipitoisuuteen ja akuuttiin hyperglykemiaan liittyy joillakuilla diabeetikoilla suuri triglyseridipitoisuus, jonka tehokkain hoito on insuliinihoito (tilapäinen tai pysyvä).
- Statiinin ja kolesterolin imeytymistä estävän etsetimibin yhdistelmä pienentää LDL-kolesterolipitoisuutta tehokkaasti «Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added ...»260, «Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/si...»261, «Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and...»262.
- IMPROVE-IT-tutkimuksessa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen aloitettu etsetimibi-simvastatiinihoito
vähensi simvastatiinimonoterapiaan verrattuna sydän- ja verisuonitapahtumia 7 vuoden
aikana 9 % (32,7 % vs. 34,7 %, P=0,016) «Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus...»263.
- Osallistuneista 27 % oli diabeetikoita (N=4 933). Heillä sydän- ja verisuonitapahtumat vähenivät merkitsevästi (40,0 % vs. 45,5 %), mikä hyöty oli merkitsevästi suurempi kuin ei-diabeetikoilla (interaktion P=0,023).
- Lääkkeiden valintaa ja käyttöä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»14.
Kohonnut verenpaine
- Diabeetikoiden verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43, «American Diabetes Association. Standards of medica...»44.
- Verenpaineeseen vaikuttaviin elintapoihin on aiheellista kiinnittää huomiota jo verenpaineen ylittäessä 120/80 mmHg «American Diabetes Association. Standards of medica...»44. Diabeetikoille yleisesti suositetut elintapaohjeet ovat myös kohonneen verenpaineen ehkäisyn ja hoidon kulmakiviä. Erityinen merkitys on suolankäytön välttämisellä, ravinnon rasvahappokoostumuksella, liikunnalla, painonhallinnalla, tupakoimattomuudella ja enintään kohtuullisella alkoholinkäytöllä.
- Jos verenpaine ylittää tavoitearvon 140/80 mmHg, elintapahoito on syytä tarkistaa. Elintapaintervention vaikutus verenpaineeseen tulee arvioida viimeistään 2 kuukauden kuluttua, ja tarvittaessa tulee aloittaa lääkehoito.
- Yleistavoitetta (alle 140/80 mmHg) matalampaan verenpaineeseen (esim. alle 130/80 mmHg) voidaan yksilöllisen harkinnan mukaan (esim. albuminurian perusteella) pyrkiä, ellei se johda haittavaikutuksiin «American Diabetes Association. Standards of medica...»44.
- Ortostaattista hypotensiota tulee varoa erityisesti ikääntyneillä ja autonomista neuropatiaa sairastavilla mittaamalla verenpaine myös siten, että potilas on seisaallaan.
- ACCORD-tutkimuksessa «ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effe...»264 tyypin 2 diabeetikoiden kuolleisuus tai sydän- ja verisuonitapahtumat eivät vähentyneet, kun tavoitteeksi asetettiin 140 mmHg:n sijasta alle 120 mmHg:n systolinen verenpaine. Aivoverenkierron häiriöt sen sijaan vähenivät, mutta niiden kokonaismäärä oli pieni. Toisaalta hoidon haittavaikutukset lisääntyivät.
- Verenpainetavoitteen saavuttaminen on tärkeämpää kuin lääkkeen valinta, ja se vaatii usein yhdistelmälääkitystä.
- Seuraaviin lääkkeisiin perustuva kohonneen verenpaineen hoito parantaa diabeetikoiden
ennustetta (ks. Käypä hoito -suositus Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»7):
- ACE:n estäjät
- angiotensiinireseptorin (ATR) salpaajat
- diureetit
- kalsiumkanavan salpaajat
- beetasalpaajat.
- Diabeetikon verenpainelääkitykseen tulee aina kuulua joko ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja «Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on dia...»265.
- ACE:n estäjä saattaa vähentää diabeetikoiden sydäntapahtumia ja -kuolemia enemmän kuin kalsiumkanavan salpaaja «Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of a...»266, «Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of...»267, «Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results ...»268.
- ATR:n salpaajaan pohjautuva hoito vähentää diabeetikoiden sydän- ja verisuonitapahtumia ja kuolemia enemmän kuin beetasalpaajapohjainen hoito «Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular ...»269.
- Diabeettisessa nefropatiassa ACE:n estäjät tai ATR:n salpaajat ovat ensisijaisia, koska ne vähentävät proteinuriaa ja hidastavat munuaisten toiminnan heikkenemistä «Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomal...»270.
- Tiatsidi sopii diabeetikon verenpainelääkkeeksi, jos munuaisten toiminta on normaali.
- Pienet annokset (esim. 12,5–25 mg hydroklooritiatsidia) ovat riittäviä ja metabolisesti suotuisampia kuin suuremmat annokset.
- Nefropatiassa esiintyy yleensä tilavuuskuormitusta, jonka hoidoksi tarvitaan loop-diureetteja.
- Beetasalpaajaa ei yleensä käytetä ensimmäisenä verenpainelääkkeenä, ellei sille ole
muuta aihetta (esim. sepelvaltimotauti).
- Beetasalpaajien käytölle diabeetikoilla ei yhdistelmälääkityksessä ole estettä.
- Raskauden aikana hypertensiivisten diabeetikoiden verenpainetavoite on 110–129/65–79
mmHg.
- ACE:n estäjät ja ATR:n salpaajat ovat raskauden aikana vasta-aiheisia «ACE:n estäjien käyttö raskauden aikana lisää epämuodostumavaaraa.»A. Niiden käyttö on syytä lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään raskauden toteamisvaiheessa.
- Sopivia lääkkeitä ovat esimerkiksi labetaloli, metoprololi ja nifedipiini.
Sydän- ja verisuonitaudit
Sepelvaltimotauti
- Diabeetikoilla sepelvaltimotauti on yleinen ja sen ennuste on huonompi kuin ei-diabeetikoilla «Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvalt...»271, «Grundy SM. Primary prevention of coronary heart di...»272, «Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fata...»273.
- Eurooppalaisilla diabeetikoilla sairastumisriski on 3–5-kertainen ei-diabeetikoihin
verrattuna «Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Gui...»43.
- Tyypin 2 diabeetikoiden kuolinsyistä 85 % liittyy sydän- ja verisuonitauteihin.
- Tärkeimmät tavoitteet ovat sepelvaltimotaudin ehkäisy riskitekijöihin vaikuttamalla sekä sepelvaltimotautikohtauksen tehokas hoito ja sekundaaripreventio.
- Diabeetikon riski sairastua sydäninfarktiin on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka
on aiemmin sairastanut infarktin «Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from...»274.
- Tyypin 1 diabeteksessa sepelvaltimotaudin riski suurenee merkittäväksi, kun potilaalle on kehittynyt mikroalbuminuria tai nefropatia.
- Tyypin 2 diabeteksessa riski on suuri jo diabeteksen toteamisvaiheessa.
- Tyypin 2 diabetesta edeltää vuosien tai vuosikymmenien aikana kiihtynyt ateroskleroosi.
- Tavanomaiset riskitekijät (tupakointi, hyperkolesterolemia ja korkea verenpaine) ovat samat kuin ei-diabeetikoilla.
- Painopisteen tulee olla ehkäisyssä. Riskitekijät ja niiden hoito tulee tarkastaa vuosittain.
- Riskitekijöitä ovat
- tupakointi
- suuri lipidipitoisuus
- korkea verenpaine.
- ACE:n estäjä hyödyttänee kaikkia yli 55-vuotiaita diabeetikoita, joilla on vähintään yksi muu riskitekijä. MICRO-HOPE-tutkimuksessa ramipriili (10 mg/vrk) vähensi lumelääkkeeseen verrattuna kokonaiskuolleisuutta 24 %, sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta 37 %, sydäninfarkteja 22 % ja aivohalvauksia 33 % «Effects of ramipril on cardiovascular and microvas...»275.
- Asetyylisalisyylihappoa (ASA, 100 mg/vrk) suositetaan kaikille diabeetikoille, joilla
on todettu valtimosairaus ja joilla ei ole vasta-aiheita.
- Retinopatia ei ole vasta-aihe «Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term...»276.
- Klopidogreeli tulee kyseeseen, jos ASA ei sovi.
- Sepelvaltimotautikohtauksen, stentin asennuksen tai aivoverenkierron häiriön jälkeen diabeetikoiden antitromboottinen hoito toteutetaan kuten muidenkin.
- ASAn hyödyllisyydestä diabeetikoilla ilman kliinistä valtimosairautta (primaarisessa ehkäisyssä) ei ole näyttöä «Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention...»277, «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin tr...»278. Riskin ja hyödyn suhde saattaa olla erityisen epäsuotuisa naisilla «Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin tr...»278.
- Suuren sepelvaltimotautiriskin vuoksi tutkimukset tulee käynnistää herkästi «Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnost...»279.
- EKG tulee rekisteröidä aikuisilla 1–3 vuoden välein.
- Diabeetikoilla esiintyy kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn mahdollista
heikkenemistä tulee seurata aktiivisesti.
- Rasituskoeseulonnan hyödystä oireettomille diabeetikoille ei ole näyttöä.
- Sepelvaltimotaudin hoitoperiaatteet ovat diabeetikoilla samat kuin muilla. Erityistä
huolta on pidettävä siitä, että ennustetta parantavia hoitomuotoja hyödynnetään täysimittaisesti
«Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvalt...»271.
- Riskitekijöitä tulee hoitaa tehokkaasti.
- Sydäninfarktin oireet voivat olla epätyypilliset.
- Sepelvaltimotautikohtauksen yhteydessä diabeetikko on suuren riskin potilas.
- ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan samoja käytäntöjä kuin muillakin potilailla. Ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»16. Reperfuusiohoito (primaarinen pallolaajennus tai vaihtoehtoisesti trombolyysi, jos pallolaajennus ei ole saatavilla) on erityisen tärkeä diabeetikoille.
- Retinopatia ei ole trombolyysihoidon este.
- Muussa sepelvaltimotautikohtauksessa potilas ohjataan pikaiseen sairaalahoitoon ja sepelvaltimokuvaukseen. Ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus»16.
- Beetasalpaajaa ja ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa annetaan aina sydäninfarktin jälkeen ja sydämen vajaatoiminnassa.
- Akuutisti sairailla (sydäninfarkti, aivoinfarkti, tehohoito) ja akuutin sairauden jälkeen tulee pyrkiä hyvään glukoositasapainoon. Ks. lisätietoa aiheesta «Plasman glukoositason tarkka hallinta akuuttien sairauksien yhteydessä parantaa ennustetta»23.
Aivoverenkiertohäiriöt
- Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön (AVH) riski on diabeetikoilla 2–4-kertainen muuhun väestöön verrattuna.
- AVH:n ehkäisyn tehokkaita muotoja ovat
- kohonneen verenpaineen hoito
- statiinit
- sekundaarisessa ehkäisyssä verihiutaleiden aggregaatiota estävät lääkkeet
- eteisvärinässä antikoagulaatio
- uniapnean hoito.
- Aivoinfarktin hoitoa ja ehkäisyä käsitellään tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Aivoinfarkti ja TIA «Aivoinfarkti ja TIA»17, «Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen L...»280.
Perifeerinen valtimotauti
- Diabetekseen liittyy selvästi suurentunut perifeerisen valtimotaudin riski, joka kohdistuu erityisesti alaraajoihin «Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and athe...»281.
- Tupakoinnin merkitys riskitekijänä korostuu tyypin 2 diabeetikolla.
Aterotromboottisten valtimotautien monitekijäinen ehkäisy
- Monitekijäinen ehkäisy estää tehokkaasti makrovaskulaarisairauksia tyypin 2 diabeetikoilla.
- STENO 2 -tutkimuksessa «Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial inte...»282, «Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of...»283 tehostettu elintapaohjaus, verenpaineen, lipidien ja glukoosin pitoisuuden tehokas
hallinta sekä rutiininomainen ASAn ja ACE:n estäjän tai ATR:n salpaajan käyttö vähensivät
sydäninfarkteja, aivohalvauksia, amputaatioita ja revaskularisaatioita sekä sydän-
ja verisuonitautikuolleisuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna alle puoleen.
- Tutkimusasetelmasta ei voi päätellä, mitkä intervention osatekijät vaikuttivat myönteiseen tulokseen ASAn ja hyperglykemian hoidon osalta. Ks. kohta Sepelvaltimotauti «A36»26.
Diabetes ja suu
- Diabeetikoilla on suurempi alttius monille suusairauksille ja hampaiden menetyksille «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»284, «Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on...»285, «Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association b...»286.
- Erityisesti diabeteksen tavoitteen vastainen hoitotasapaino suurentaa suusairauksien riskiä «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»287, «Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and period...»288, «Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Pr...»289.
- Hampaiden menetykset ja huono suun terveys vaikuttavat yleisterveyteen ja heikentävät diabeetikon elämänlaatua «Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontiti...»290, «Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in pati...»291, «Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and ...»292.
- On tärkeää, että lääkäri ohjaa diabeetikon hammaslääkärin säännölliseen hoitoon.
- Diabeetikot ovat alttiina muun muassa seuraaville suusairauksille ja ilmentymille:
- ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»284, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»293, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»294, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveola...»295.
- Diabeteksen ja parodontiitin välinen yhteys on kaksisuuntainen: suuri glukoosipitoisuus suurentaa parodontiittiriskiä ja vaikeuttaa parodontiittia ja sen hoitoa, kun taas hoitamaton parodontiitti huonontaa diabeteksen glukoositasapainoa «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»287, «Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-B...»296, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»297, «Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship b...»298, «Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type...»299, «Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodon...»300.
- Parodontiitin hoito on tärkeää, koska hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (HbA1c-pitoisuuden pienenemä keskimäärin 0,4 %) «Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis a...»287, «Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of ...»301, «Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodonta...»302, «Parodontiitin hoidolla voidaan ilmeisesti parantaa diabeteksen hoitotasapainoa (interventioryhmässä HbA1c pienenee keskimäärin 0,43 % enemmän kuin kontrolliryhmässä).»B.
- lisääntynyt reikiintyminen, jota selittävät usein diabeteksen tavoitteen vastainen
hoitotasapaino ja huono suun omahoito «Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associa...»303
- hampaiden – erityisesti ikenenläheisen osan – reikiintyminen (juurikaries) aikuisilla «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»284, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»297, «Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationshi...»304, «Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental ...»305, «Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes ...»306, «Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk...»307
- hampaiden kruunuosan reikiintyminen lapsilla ja nuorilla, jos diabetes on huonossa hoitotasapainossa «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»297, «Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries an...»308, «Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and sa...»309, «Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and pe...»310
- hampaiden juuren kärjen tulehdukset «Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study o...»311, «López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. ...»312, «Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym...»313, «Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabete...»314, «Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E y...»315
- kserostomia (suun kuivuus) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»284, «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»297, «Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diab...»316, «Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of c...»317
- suupolte, suupielten haavaumat ja glossitis «Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of ...»297, «Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal le...»318
- suun sieni-infektiot «Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dep...»319, «Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery...»320, «Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of g...»321, «Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The pr...»322
- suun punajäkälä (lichen planus) «Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. ...»323
- makuhäiriöt.
- ientulehdus ja hampaan kiinnityskudosten sairaudet (parodontiitti) «Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2...»284, «Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabete...»293, «Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of ty...»294, «Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveola...»295.
- Suussa olevat krooniset ja akuutit infektiot voivat suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
- Suun terveyttä ylläpitävää ja edistävää omahoitoa tulee tukea muun muassa säännöllisten hammaslääkärikäyntien yhteydessä.
- Säännöllinen hammashoito saattaa vähentää diabetekseen liittyvää sairaala- ja tehohoidon tarvetta «Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing th...»324.
- Hammaslääkärin tulee määrittää suun tutkimusväli ja ylläpitohoidon tarve yksilöllisesti.
Tarpeeseen vaikuttavat glukoositasapainon lisäksi muun muassa
- suun omahoidon taso
- tupakointi ja muut yleisterveydelliset riskitekijä
- parodontiitti ja kariesriski.
- Parodontologisen hoidon jälkeen ylläpitohoitovälin määrittämiseksi voidaan käyttää
periodontal risk assessment (PRA) -mallia «Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (...»325, «http://www.perio-tools.com/pra/en/»30, jonka mukaan
- diabeetikon suun tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla korkeintaan 6 kuukautta
- tupakoivan tai vaikeaa tai keskivaikeaa parodontiittia sairastavan diabeetikon tutkimus- ja ylläpitohoitovälin tulisi olla 3–4 kuukautta.
- Hyvässä glukoositasapainossa olevan diabeetikon suusairaudet hoidetaan kuten muidenkin
«Vernillo AT. Dental considerations for the treatme...»326, «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»327.
- Huonossa glukoositasapainossa olevan potilaan vaativammat suun toimenpiteet (esim. suukirurgiset) kannattaa ohjata erikoissairaanhoidon suusairauksien klinikoihin, joissa myös arvioidaan tapauskohtaisesti suunhoidon yhteydessä tarvittavan mikrobilääkityksen tarpeellisuus «Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use ...»327, «Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes...»328.
Erityistilanteet
Ajoedellytykset
- Diabeetikoiden ajoterveysedellytyksistä on säädetty EU-direktiivissä 2006/1106, Ajokorttilaissa (386/2011 ja sen muutos 70/2015) ja Tieliikennelaissa (267/1981).
- Ajoterveyden arvioinnit ohjeet esitetään Traficomin sovellusohjeessa «https://www.traficom.fi/fi/saadokset/ajoterveyden-arviointiohjeet-terveydenhuollon-ammattilaisille»31.
- Diabeetikoilla tarkastusväli on henkilöauton kuljettajilla 1–5 vuotta (R1) ja raskaassa ja ammattiliikenteessä 1–3 vuotta (R2). Lääkäri kirjaa terveysedellytysten täyttymisen potilasasiakirjoihin. Erillistä lausuntoa viranomaisille ei tarvita. Jos lääkäri arvioi, että ajokyvyttömyyden kesto on lyhytaikainen (alle 6 kuukautta), hänen on ilmoitettava potilaalle ajokiellosta ja merkittävä asia potilasasiakirjoihin. Jos ajokyvyttömyyden arvioidaan olevan pitkäaikainen (vähintään 6 kuukautta), lääkärin on ilmoitettava asiasta poliisille.
- Ajoterveyden kannalta on olennaista, että hypoglykemian tuntemukset ovat tallella, potilas pystyy toimimaan oireiden perusteella ja että hän seuraa verenglukoosiaan säännöllisesti ja liikenneturvallisuuden kannalta riittävästi.
- Liikenneturvallisuuden kannalta erityinen huomio tulee kiinnittää ilman ennakko-oireita ilmeneviin tai vakaviin (toisen henkilön apua vaativa) hypoglykemioihin ja toistuviin (kahdesti 12 kuukauden aikana) hypoglykemioihin. Mahdolliset muut sydän- ja verisuonitaudit ja iäkkäät monisairaat diabeetikot on huomioitava kokonaistilannearviossa. Retinopatia voi vaikuttaa näkökykyyn ja neuropatia jalkojen toimintakykyyn.
- Veren liian suuri glukoosipitoisuus heikentää keskittymiskykyä, väsyttää ja voi siten heikentää ajokykyä.
- Diabeetikon tulee tiedostaa glukoosipitoisuuden riittävän seurannan merkitys ja glukoosipitoisuuden
liiallisen pienenemisen riskit. Käytännössä diabeetikon tulee osoittaa seuraavansa
glukoosipitoisuuttaan ajotilanteissa.
- Jos autolla ajon edellytykset eivät hypoglykemioiden vuoksi täyty, jatkuva glukoosipitoisuuden seuranta ei oikeuta ajamaan, sillä jos hypoglykemia kehittyy nopeasti, laite ei välttämättä ehdi hälyttää. Laitteessa voi myös olla toimintahäiriöitä.
Insuliinihoito sairaalassa
- Tulehdukset, leikkaukset ja muut akuutit sairaudet lisäävät stressihormonien eritystä
ja siten insuliinin tarvetta, joten insuliiniannoksia tulee varautua suurentamaan
nopeastikin ja jälleen pienentämään potilaan parantuessa.
- Insuliinihoidon muokkausta käsitellään myös Akuuttihoito-oppaassa. Ks. artikkelit Vuodeosastopotilaiden glukoositasapainon hoito «http://www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk=aho&artikkeli=aho01820»32 ja Valvontapotilaiden glukoositasapainon hoito «http://www.terveysportti.fi/eutil/avaa?tk=aho&artikkeli=aho01819»33 (vaatii käyttöoikeuden).
- Teho- tai valvontaosastolla kriittisesti sairaan potilaan insuliinihoito toteutetaan jatkuvana suonensisäisenä infuusiona. Perusinsuliinipistos tulee antaa ihon alle 2–4 tuntia ennen infuusion päättämistä.
- Perusinsuliinin annostelua ei saa keskeyttää muutoin kuin insuliini-infuusion ajaksi. Ateriainsuliinia käytetään myös sairaalassa, jos potilas syö.
- Insuliinipumppuhoitoa voidaan jatkaa osastolla vain, jos potilas pystyy vastaamaan
sen toteuttamisesta. Jos tästä on epäselvyyttä sairaustilanteessa, on turvallisinta
siirtyä henkilökunnan toteuttamaan pistoshoitoon. Tällöin voidaan käyttää potilaan
varajärjestelmää ja mitä tahansa perusinsuliinia. Vaikeammin sairailla potilailla
on kuitenkin huomioitava, että insuliinintarve voi suurentua tai pienentyä varsin
nopeasti akuutin sairauden kehittyessä tai parantuessa ja esimerkiksi parenteraalisen
ravitsemuksen muuttuessa, jolloin kahdesti päivässä annosteltava detemir-insuliini
on käytännöllinen vaihtoehto.
- Pumpusta tarkistetaan perusinsuliinin vuorokausiannos (pumpun annosnopeus yks./t*24 tai eri annosnopeuksien summa) ja tästä annoksesta annetaan puolet detemir-insuliinina ihon alle, kun pumppuhoito keskeytetään, ja puolet 12 tunnin kuluttua. Vaihtoehtoisesti annetaan glargiini-insuliinia pumpun perusinsuliinin vuorokausiannos. Jos pistoshoito jatkuu yli vuorokauden, annoksia täytyy yleensä suurentaa ainakin 10–20 %.
- Lisäksi annetaan pikainsuliinia 1–2 ky ihon alle, kun pumppuhoito keskeytetään. Detemir tai glargiini alkaa vaikuttaa hitaasti, joten väliaikana pieni annos pikainsuliinia turvaa insuliinitarpeen.
- Ei-kriittisesti sairaalla lisäinsuliinia annostellaan sairauden alkuvaiheessa pikavaikutteisen insuliinin lisällä, joita otetaan 2–4 tunnin välein. Sairauden pitkittyessä myös perusinsuliinin annosta tulee yleensä suurentaa. Parantumisvaiheessa annoksia varaudutaan pienentämään.
- Ketoaineet tulee tarkistaa herkästi, jos hyperglykemia pitkittyy, potilaalla on gastrointestinaalioireita
tai hänen yleistilansa heikkenee.
- Jos veressä on ketoaineita, insuliinin tarve on suurempi. Ks. lisätietoa aiheesta «Aikuisen ketoasidoosin hoito»19.
- Akuutissa sairaudessa verenglukoosia seurataan tiiviisti, aluksi 1–2 tunnin välein. Tilanteen vakiintuessa seurantaa voidaan harventaa. Jos potilas ruokailee, verenglukoosi mitataan ennen aterioita. Jos taas potilas on ravinnotta, verenglukoosia seurataan 4–6 tunnin välein.
- Verenglukoosin seuranta toteutetaan sormenpäästä tai laskimoplasmasta tehtävillä mittauksilla.
- Jatkuvan glukoosimonitoroinnin on osoitettu vähentävän hypoglykemioita, mutta sen ei ole osoitettu parantavan sairaalahoidossa glukoositasapainoa. Sen käyttöä ei voida pitää riittävän tarkkana ja turvallisena sairaalaoloissa «Gomez AM, Umpierrez GE. Continuous glucose monitor...»329.
- Hypotermian, huonon ääreisverenkierron tai huonon kudosperfuusion yhteydessä verenglukoosia seurataan laskimo- tai valtimoverinäytteistä. Akuuttitilanteessa kapillaariglukoosimittauksen voi tehdä korvalehdestä sormenpäämittauksen tapaan.
- Sairaalahoidossa turvallinen verenglukoositavoite on yleensä 8–10 mmol/l. Liian tiukka verenglukoositavoite voi lisätä kuolleisuutta «NICE-SUGAR Study Investigators., Finfer S, Chittoc...»330.
Kortisonihoitoon liittyvä hyperglykemia
- Kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosintuotantoa, estävät insuliinineritystä ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.
- Kun kortisonihoito aloitetaan diabeetikolle, verenglukoosin seurantaa pitää tehostaa ja insuliinihoitoisilla insuliiniannoksia pitää tarvittaessa suurentaa.
- Kortikosteroidin farmakokinetiikka ja annostelumuoto vaikuttavat lisäinsuliinin tarpeeseen ja annosteluun «American Diabetes Association. 14. Diabetes Care i...»331.
- Kerta-annoksena aamulla annettavan keskipitkävaikutteisen kortisonihoidon (prednisoloni
tai metyyliprednisoloni) aiheuttama hyperglykemia painottuu keskipäivästä iltapäivään
(alkuiltaan), ja vastaavasti veren glukoosipitoisuus pienenee huomattavasti yöllä.
- Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, suositellaan lisäämään
aamuun tai lounaalle ajoitettava NPH-insuliini (analogin lisäksi) ja yleensä myös
lisäämään ateriainsuliinia päiväsaikaan.
- Pitkävaikutteisen insuliinianalogiannoksen lisääminen tai ylimääräisten insuliiniannosten ottaminen illalla voi johtaa yölliseen hypoglykemiaan.
- Detemir-insuliinia käyttävillä aamuannoksen ja ateriainsuliiniannosten suurentaminen ilman NPH-insuliinia voi riittää.
- Insuliinipumppuhoidossa perusinsuliiniannosta ja lisäinsuliinin annoksia suurennetaan kortisonin vaikutusaikaan.
- Farmakologinen kortisonihoito lamaa omaa kortisolintuotantoa ja johtaa herkästi aamuyöllä
suhteelliseen kortisolinpuutteeseen, mikä altistaa hypoglykemialle. Monipistosinsuliinihoitoa
tai insuliinipumppuhoitoa käyttävällä potilaalla kortisoniannos (prednisoni, prednisoloni)
kannattaa herkästi jakaa kahteen annokseen (aamulla kaksi kolmasosaa ja klo 16–18
yksi kolmasosa annoksesta) yöhypoglykemian välttämiseksi. Näin tehdään aina, jos potilaalla
on myös hypokortisolismi.
- Tällöin kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan kortisonihoidon alkaessa, aamun ja päivän annoksia enemmän kuin illan annoksia.
- Jos perusinsuliinina on pitkävaikutteinen insuliinianalogi, suositellaan lisäämään
aamuun tai lounaalle ajoitettava NPH-insuliini (analogin lisäksi) ja yleensä myös
lisäämään ateriainsuliinia päiväsaikaan.
- Pitkävaikutteinen (deksametasoni) tai jatkuvana infuusiona annettava kortisoni aiheuttaa ympärivuorokautisen tasaisen hyperglykemian. Kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan.
- Potilasta tulee opastaa pienentämään kortisonihoidon myötä suurennettuja tai muutettuja insuliiniannoksia kortisoniannoksen pienentyessä, ja diabeteshoitajan tai -lääkärin kontaktit on ohjelmoitava.
- Myös esimerkiksi nivelensisäinen kortikosteroidipistos saattaa suurentaa veren glukoosipitoisuutta useaksi päiväksi
- Kortisoniannoksen pienentyessä ylimääräisiä insuliiniannoksia pienennetään asteittain.
Metformiini ja varjoainetutkimukset
- Metformiini ei metaboloidu elimistössä, vaan se eliminoituu täysin munuaisten kautta. Lääke ei ole nefrotoksinen, mutta munuaisten vajaatoiminnassa sen kertyminen elimistöön voi altistaa laktaattiasidoosille.
- Röntgenvarjoaineiden käyttöön voi liittyä munuaisten akuutti vajaatoiminta, mutta se on useimmiten ohimenevä.
- Jos eGFR > 45 ml/min, metformiinia ei tarvitse tauottaa.
- Jos eGFR 30–45 ml/min, metformiini tauotetaan tutkimuksen yhteydessä ja aloitetaan uudelleen 48 tuntia tutkimuksen jälkeen, jos munuaisfunktio ei ole aiemmastaan huonontunut.
- Jos eGFR < 30 ml/min, metformiini on vasta-aiheinen ja jodivarjoaineen käyttöä pitäisi välttää.
- Päivystystilanteissa metformiini lopetetaan tutkimuksen yhteydessä.
- Metformiini aloitetaan uudelleen 48 tunnin kuluttua, jos eGFR ei ole muuttunut aiemmasta.
Diabetes ja muut autoimmuunisairaudet
- Tyypin 1 diabeetikoilla on muita useammin autoimmuunisairauksia, tavallisimmin kilpirauhasen vajaatoiminta tai liikatoiminta, keliakia, atrofinen gastriitti ja B12-vitamiinin puute, vitiligo tai alopekia ja joskus lisämunuaiskuoren vajaatoiminta (Addisonin tauti) tai hypogonadismi.
- Näiden tai osan näistä esiintymistä samalla potilaalla kutsutaan vaihtelevasti myös autoimmuunipolyendokrinopatia 2:ksi (Autoimmune Polyendocrinopathy Syndrome 2, APS2), Smithin oireyhtymäksi (Addisonin tauti + tyypin 1 diabetes tai kilpirauhassairaus) tai APS3:ksi (tyypin 1 diabetes ja kilpirauhassairaus). Koska termeillä tarkoitetaan vaihtelevasti eri sairauksien yhteistä ilmentymistä, on suositeltavaa välttää niitä diagnooseissa ja luetella erikseen potilaan sairaudet.
- Suomessa on väestömäärään suhteutettuna muita maita enemmän autosomissa resessiivisesti periytyvää hyvin harvinaista APS1-oireyhtymää eli APECED-tautia, johon liittyy yleisimmin hypoparatyreoosi, Addisonin tauti ja krooninen kandidoosi ja ektodermaalinen dystrofia (mm. hampaiden ja kynsien muutokset) sekä iän myötä kehittyviä lukuisia eri autoimmuunisairauksia, myös tyypin 1 diabetes. Ks. Lääkärin käsikirjan artikkeli APECED (autoimmuunipolyendokrinopatia-kandidoosi-ektodermidystrofia) «»3 (vaatii käyttöoikeuden).
- APS1:tä (APECEDia) lukuun ottamatta kaikki polyendokrinopatiat ovat yleisempiä naisilla.
- Tarkkoja sairastavuuslukuja ei ole. Monet sairaudet esiintyvät subkliinisinä tai jäävät diagnostisoimatta. Länsimaissa tyypin 1 diabeetikoista noin 10 %:lle kehittyy kilpirauhassairaus, 4 %:lle keliakia (Suomessa luku on suurempi), 5–10 %:lle pernisiöösi anemia ja 0,5 %:lle Addisonin tauti «Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated a...»332.
- Lisäksi kaikilla diabeetikoilla mutta erityisesti tyypin 1 diabeetikoilla voi olla muita autoimmuunisairauksia, kuten astmaa, nivelsairauksia (nivelreuma, SLE, psoriasis), suolistosairauksia ja neurologisia sairauksia (multippeliskleroosi, myasthenia gravis), muuta väestöä useammin. Sekä sairauksiin liittyvä inflammaatio ja oireet (laihtuminen ja ripuli) että hoitoon käytettävät lääkkeet vaikuttavat glukoositasapainoon. Näiden diagnoosivaiheessa ja uusien hoitojen alkaessa on tehostettu hoidonohjaus tarpeen.
Seulonta ja diagnostiikka
- Kilpirauhassairauksia tulee aktiivisesti seuloa tyypin 1 diabeetikoilta mittaamalla
TSH-pitoisuus diagnoosivaiheessa ja 3–5 vuoden välein. Ks. taulukko «Aikuisen diabeetikon arviokäynnin sisältö....»3.
- Alkuvaiheen määritys tehdään vasta 3–6 kuukauden kuluttua, ellei kliinistä epäilyä kilpirauhassairaudesta ole. Asidoosi pienentää T4v-pitoisuutta, ja akuutin sairauden yhteydessä kilpirauhasarvojen tulkinta on vaikeaa. Lisäksi stressitilanne suurentaa ohimenevästi TSH-pitoisuutta muutaman kuukauden ajan, joten poikkeavan tuloksen yhteydessä arvot on syytä tarkistaa 1–3 kuukauden kuluttua ensimmäisestä näytteestä, ellei ole kliinistä epäilyä kilpirauhassairaudesta.
- Kilpirauhasvasta-aineiden (TPO-va) rutiiniseulontaa ei suositella, sillä niitä esiintyy jopa neljäsosalla tyypin 1 diabeetikoista ja heistä vain noin puolelle kehittyy kliininen tauti «Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated a...»332.
- Hypotyreoosi suurentaa hypoglykemiariskiä, joten hypoglykemiataipumuksen ilmaantuessa kilpirauhasarvot tulee tarkistaa, vaikka seulonta-arvot olisivat aikaisemmin olleet normaalit.
- Hypo- tai hypertyreoosin oireiden ilmaantuessa kilpirauhasarvot tulee tarkistaa, vaikka seulonta-arvot olisivat aikaisemmin olleet normaalit.
- Keliakiaa tulee aktiivisesti seuloa tyypin 1 diabeetikoilta mittaamalla kudostransglutaminaasivasta-aineet
diagnoosivaiheessa ja harkinnan mukaan 5 vuoden välein keski-ikään asti.
- Yleensä sekä seulonnassa että keliakiaruokavalion pitävyyden seurannassa käytetään IgA-luokan keliakiavasta-aineita.
- Ensimmäisellä kerralla tulee keliakiavasta-ainemäärityksen yhteydessä määrittää myös seerumin kokonais-IgA-pitoisuus, sillä noin 5 %:lla väestöstä on IgA:n puute. Jos IgA-pitoisuus on normaali, myöhemmin riittää pelkkä transglutaminaasivasta-ainemääritys. Jos vasta-ainetulos on positiivinen, jatkodiagnostiikka tehdään Käypä hoito -suosituksen Keliakia «Keliakia»18 mukaan.
- Keliakiavasta-aineet tulee tarkistaa potilailta, joilla on ripulitaipumus, laihtumista tai anemisoitumista. Näiden vaikeampien oireiden puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois keliakiaa.
- Keliakiageenitestiä ei suositella seulontamielessä, koska kyseinen HLA-tyyppi on yleinen suomalaisväestössä eikä valtaosalle kehity keliakiaa.
- Parietaalisoluvasta-aineiden rutiiniseulontaa ei suositella, sillä niitä esiintyy
muissakin tiloissa kuin atrofisessa gastriitissa ja atrofisen gastriitinkin yhteydessä
niitä esiintyy jo vuosia ennen kliinisesti merkittävän sairauden ilmenemistä.
- Atrofinen gastriitti altistaa B12-vitamiinin puutteelle, joka puolestaan altistaa pernisiöösille anemialle ja neurologisille oireille.
- Verenkuva sisältyy määräaikaiskokeisiin. B12-vitamiinipitoisuus (B12TC) tulee tarkistaa ainakin potilailta, joilla on suurentunut MCV-arvo, neuropatia tai metformiinilääkitys.
- Vaarallisin lisäsairaus on Addisonin tauti, joka voi hoitamattomana johtaa kuolemaan
ja lievänäkin altistaa hypoglykemioille. Addisonin tautiin liittyy glukokortikoidien
ja mineralokortikoidien puute, mutta alkuvaiheessa nämä voivat ilmaantua eri aikaan.
- Addisonin taudin mahdollisuus tulee selvittää, jos potilaalla on jokin seuraavista:
- selittämätön – etenkin yöllinen – hypoglykemiataipumus tai insuliinin tarpeen väheneminen
- ihon ja ihopoimujen pigmentaatiota (myös aurinkoalueiden ulkopuolella)
- laihtumista
- ortostaattinen hypotensio ilman vaikeaa autonomista neuropatiaa
- suolannälkää, hyponatremia tai hyperkalemia.
- Aamulla mitattu kortisolipitoisuus on tyypillisesti pieni, mutta alkuvaiheessa se voi olla normaalialueella. Lyhyt ACTH-testi on ensisijainen tutkimus kliinisen glukokortikoidipuutteen epäilyn yhteydessä. Samalla tarkistetaan S-Na- ja K-pitoisuus sekä harkinnan mukaan plasman reniinipitoisuus, joka suurenee jo ennen kliinistä mineralokortikoidin puutetta. Erikoislääkäriä tulee konsultoida herkästi.
- Addisonin taudin riskiä voi arvioida mittaamalla 21-hydroksylaasivasta-aineet tai side-chain-cleavage-vasta-aineet, mutta taudin harvinaisuuden vuoksi näiden rutiiniseulontaa ei suositella.
- Addisonin taudin mahdollisuus tulee selvittää, jos potilaalla on jokin seuraavista:
Muiden autoimmuunisairauksien vaikutus diabeteksen hoitoon
- Hypotyreoosi altistaa hypoglykemioille, ja usein diagnoosivaiheessa insuliiniannoksia on pienennetty. Tyroksiinikorvaushoidon aloittaminen lisää insuliinitarvetta, mihin on varauduttava lisäämällä perusinsuliiniannosta ja informoimalla potilasta, että omamittauksia tulee lisätä ja insuliiniannoksia säätää, kunnes tyroksiiniannos vakiintuu. Tarvittaessa tulee järjestää ylimääräiset kontaktit esimerkiksi diabeteshoitajaan alussa 2 viikon välein.
- Hypertyreoosi lisää insuliinitarvetta, ja tyreostaattihoidon aloitus pienentää glukoosipitoisuutta yleensä jo parin viikon sisällä. Perusinsuliiniannoksen pienentäminen kannattaa suunnitella alkavaksi viimeistään jo viikon kuluttua, ellei glukoosipitoisuus lähtölanteessa ole suuri. Potilasta on informoitava hypoglykemiariskistä ja siitä, että omamittauksia tulee lisätä ja insuliiniannoksia säätää, kunnes liikatoiminta on hoidettu. Ylimääräiset kontaktit diabeteshoitajaan tai lääkäriin on järjestettävä viikon kuluttua hoidon aloituksesta ja myöhemmin 2–4 viikon välein.
- Keliakian vaikutus glukoositasapainoon vaihtelee imeytymisongelman ja laihtumisen asteen sekä laihtumisen korjaantumisen mukaan. Tehostettu hoidonohjaus ja ravitsemusohjaus ovat tarpeen. Potilaat ohjataan ravitsemusterapeutille keliakiaruokavalion oppimiseksi.
- Addisonin tauti altistaa hypoglykemialle ja laihtumiselle. Glukokortikoidikorvaushoidon
aloitus suurentaa glukoosipitoisuutta käytetyn kortisonivalmisteen vaikutusprofiilin
mukaan. Yleisesti käytetty hydrokortisoni on usein liian lyhytvaikutteinen tyypin
1 diabeetikoille, ja vaikutuksen hiipuessa hypoglykemiat yleistyvät. Usein käytetään
pidempivaikutteista prednisolonia kahtena annoksena tai hydrokortisonia päivällä ja
pientä annosta prednisolonia alkuillasta tai yöksi.
- Addisonin taudin korvaushoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa.
- Tyypin 1 diabetesta ja Addisonin tautia sairastavan potilaan glukokortikoidikorvaushoidon ja insuliinihoidon yhteensovittaminen suunnitellaan erikoissairaanhoidossa. Jatkohoitokin toteutetaan ensisijaisesti erikoissairaanhoidossa.
Syömishäiriöt
- Syömishäiriöt ovat tyypin 1 diabeetikoilla muuta väestöä yleisempiä «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorder...»333, «Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in...»334.
- Tyypin 1 diabeetikoilla insuliinin ottamatta jättäminen painon pudottamistarkoituksella on yleisimmin kuvattu syömishäiriö «Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Greenfield Y ym. Detect...»335, «Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL ym. Insulin ...»336.
- Tyypin 1 diabeetikoilla, joilla on syömishäiriöitä, esiintyy paljon hoitoväsymystä ja hypopelkoa «Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E ym. Diabetes di...»337.
- Diabeetikon syömishäiriö on usein pysyvä «Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in...»334, «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP ym. Disordered eat...»338, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorder...»339, «Scheuing N, Bartus B, Berger G ym. Clinical charac...»340, «Colton PA, Olmsted MP, Daneman D ym. Eating Disord...»341.
- Diabeetikon syömishäiriöön liittyy korkea glukoositaso, ja myös lisäsairaudet ovat syömishäiriöisillä tavallista yleisempiä «Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in...»334, «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP ym. Disordered eat...»338, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorder...»339, «Scheuing N, Bartus B, Berger G ym. Clinical charac...»340, «Colton PA, Olmsted MP, Daneman D ym. Eating Disord...»341, «Nielsen S, Emborg C, Mølbak AG. Mortality in concu...»342.
- Diabeetikoilla, joilla on syömishäiriöitä, esiintyy paljon samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä «Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr ym. The prevalence...»343.
Diabeetikon syömishäiriön seuraamuksia
- Insuliiniannoksen pienentäminen on painonhallintakeinona yleisempää kuin kaikki diagnostiset kriteerit täyttävä syömishäiriö «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorder...»333. Se yleistyy iän myötä «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP ym. Disordered eat...»338. Niin sanotussa diabulimiassa potilas pyrkii insuliiniannoksen pienentämisellä tai ottamatta jättämisellä alentamaan painoaan tai kompensoimaan ahmintaa «Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in...»334, «Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eatin...»344. Tämä johtaa veren glukoosipitoisuuden suurenemiseen ja lisää sekä mikrovaskulaarisia (retino- ja nefropatia) että makrovaskulaarisia komplikaatioita «Scheuing N, Bartus B, Berger G ym. Clinical charac...»340, «Nielsen S, Emborg C, Mølbak AG. Mortality in concu...»342, «Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eatin...»344, «Larrañaga A, Docet MF, García-Mayor RV. Disordered...»345.
- Bulimia on diabeteksen hoidon kannalta erityisen ongelmallinen. Hiilihydraattipitoisten ruokien ahmiminen ja sitä seuraavat paasto- ja liikuntajaksot aiheuttavat suuria glukoositasapainon vaihteluita, jolloin seurauksena voi olla ketoasidoosi «Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL ym. Insulin ...»336, «Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eatin...»344.
- Sekä diabetesta että syömishäiriötä sairastavan kuolemanriski on suurentunut «Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL ym. Insulin ...»336, «Nielsen S, Emborg C, Mølbak AG. Mortality in concu...»342, «Suokas JT, Suvisaari JM, Gissler M ym. Mortality i...»346.
Epäily ja varhainen tunnistaminen
- On tärkeää tunnistaa syömishäiriö varhain ja hoitaa oireita aktiivisesti «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorder...»333, «Scheuing N, Bartus B, Berger G ym. Clinical charac...»340, «Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eatin...»344, «Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders...»347, «Gilbert N, Arcelus J, Cashmore R ym. Should I ask ...»348. Syömishäiriöiden mahdollisuus pitää huomioida diabetesta sairastavilla tytöillä jo ennen murrosikää «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorder...»339.
- Tunnistamista saattaa vaikeuttaa käyttäytymisen mieltäminen osaksi hoitoa. Syömiskäyttäytymistä arvioitaessa käyttäytymisen tausta ja motivaatio tulee huomioida: insuliinin pistämättä jättäminen heikon omahoidon vuoksi on eri asia kuin pistämättä jättäminen painonpudotustarkoituksessa «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Young-Hyman DL, Davis CL. Disordered eating behavi...»349, «Peterson CM, Fischer S, Young-Hyman D. Topical rev...»350.
- Syömishäiriötä voi epäillä, jos nuoren diabeetikon glukoosiarvot eivät pysy tasapainossa, jos hänen painonsa on alhainen tai jos hän on tyytymätön omaan ulkonäköönsä ja painoonsa «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorder...»333, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorder...»339, «Larrañaga A, Docet MF, García-Mayor RV. Disordered...»345.
- Lieväänkin syömishäiriöoireeseen tulee tyypin 1 diabeetikoilla suhtautua vakavasti «Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP ym. Disordered eat...»338.
- Syömishäiriötä sairastava ei yleensä tuo esiin syömishäiriöoireitaan «Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders...»347, joten sen mahdollisuus on selvitettävä aktiivisesti aina, kun pienikin epäily herää «Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders...»347, «Gilbert N, Arcelus J, Cashmore R ym. Should I ask ...»348.
- Nuoren diabeetikon hoitoon on suositeltavaa liittää rutiininomaisesti kysymyksiä syömiskäyttäytymisestä, painonhallinnasta ja omaan kehoon liittyvistä ajatuksista «Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorder...»333, «Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL ym. Insulin ...»336, «Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorder...»339. Lisätietoaineistossa on ehdotus käytettäviksi seulakysymyksiksi «Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnai...»351, «Saarni S, Pietiläinen K, Rissanen A. [Eating disor...»352, «Zuijdwijk CS, Pardy SA, Dowden JJ ym. The mSCOFF f...»353.
- Tarvittaessa pyydetään nuoriso- tai aikuispsykiatrin konsultaatio tai arvio psykiatrisen erikoissairaanhoidon tarpeesta.
- Syömishäiriöiden hoidossa käytetään erilaisia psykoedukatiivisia ja terapeuttisia hoitomenetelmiä «Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eatin...»344, «Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen ...»354.
Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? |
Huolestuttaako sinua ajatus, ettet pysty enää hallitsemaan syömisesi määrää? |
Oletko laihtunut yli 6 kiloa viimeisten 3 kuukauden aikana? |
Uskotko olevasi lihava, vaikka olisitkin muiden mielestä laiha? |
Hallitseeko ruoka tai ruoan ajattelu elämääsi? |
Oletko painoasi pudottaaksesi pienentänyt tai jättänyt väliin insuliiniannoksia? |
Tulkinta: 2 kyllä-vastausta ensimmäisiin 5 kysymykseen tai kyllä-vastaus viimeiseen kysymykseen herättää epäilyn syömishäiriöstä. |
Insuliinihoitoisen diabeetikon painonhallinta
- Insuliinihoitoinen diabeetikko voi hyödyntää pääosin samoja laihdutusmenetelmiä ja samoilla kriteereillä kuin muutkin: hypokalorinen ruokavalio, laihdutuslääkkeet (orlistaatti) ja lihavuusleikkaus.
- Hypokalorisella ruokavaliolla energiansaannin vähennys näyttää olevan tärkeämpää kuin eri energiaravintoaineiden osuudet. Ks. Käypä hoito -suositus Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»8.
- Vähähiilihydraattisen ruokavalion tehosta tyypin 1 diabeetikoiden painonhallinnassa ei ole näyttöä. Tutkimukset on pääosin tehty tyypin 2 diabeetikoilla.
- Paastoa ei suositella laihdutuskeinoksi insuliinihoitoiselle diabeetikolle kuten ei kenellekään muullekaan.
- Tyypin 1 diabetes on vasta-aihe erittäin niukkaenergiaisen ruokavalion (ENE) käytölle. Insuliinihoitoiselle tyypin 2 diabeetikolle ENE-ruokavalio soveltuu, ja sen voi tarvittaessa toteuttaa osittaisena.
- Potilas tulee ohjata tavanomaista tiiviimpään verenglukoosin omaseurantaan sekä insuliiniannosten vähentämiseen omaseurantatulosten ja painonlaskun myötä.
- Keskeisiä ovat painonhallinnan moniammatillinen ohjaus ja tuki. Apuna voivat olla psykologiset interventiot ja psykoterapeuttinen tuki.
Lihavuusleikkaus insuliininpuutospotilaalle
- Lihavuusleikkaus voidaan tehdä insuliininpuutospotilaalle, mutta diabeteksen hoitoon perehtyneen erikoislääkärin arvio on tarpeen. Muun muassa merkittävä gastropareesi ja munuaisten vajaatoiminta ovat vasta-aiheita. On myös varmistettava, ettei lihavuus johdu hypoglykemioiden korjaamisen aiheuttamasta liikasyömisestä.
- Suomessa lihavuusleikkauksia on tehty tyypin 1 diabeetikoille vielä vähän. Kansainvälisestikin tutkimustietoa on toistaiseksi niukasti «Maraka S, Kudva YC, Kellogg TA ym. Bariatric surge...»355, «Mahawar KK, De Alwis N, Carr WR ym. Bariatric Surg...»356, «Ashrafian H, Harling L, Toma T ym. Type 1 Diabetes...»357, «Vilarrasa N, Rubio MA, Miñambres I ym. Long-Term O...»358. Lihavuusleikkauksen laihtumistulos näyttää olevan yhtä hyvä kuin tyypin 2 diabeetikoilla. Samoin kohonnut verenpaine, suurentuneet seerumin lipidipitoisuudet ja uniapnea korjaantuivat yhtä tehokkaasti. Erään tutkimuksen mukaan 25 %:lla tutkittavista mikroalbuminuria väistyi leikkauksen seurauksena. Retinopatiaan leikkauksella ei ollut vaikutusta.
- Päinvastoin kuin tyypin 2 diabeetikolla insuliinintarve heti lihavuusleikkauksen (kuten muidenkin leikkauksien) jälkeen on tyypin 1 diabeetikolla usein tavanomaista suurempi.
- Koska lihavuusleikkauksia pääsääntöisesti tehdään tyypin 2 diabeetikoille, joiden insuliinihoito keskeytetään leikkauksen yhteydessä, on tärkeää kirjata sairauskertomuksen riskitietoihin, ettei insuliininpuutospotilaan insuliinihoitoa missään oloissa tauoteta.
- Vuorokauden kokonaisinsuliinimäärä vähenee painonlaskun myötä, mihin tulee varautua riittävällä seurannalla.
- Tyypin 1 diabeteksen hoitotasapainoon lihavuusleikkauksella ei pidemmässä seurannassa näytä olevan vaikutusta.
Alkoholi ja insuliinihoitoinen diabetes
- Alkoholin kohtuukäytöstä (naisilla 1 ja miehillä 2 ravintola-annosta päivässä) ei ole osoitettu olevan haittaa, mutta ohjauksessa on kerrottava alkoholin vaikutuksista. Kognitiivisten toimintojen heikkeneminen ikääntymisen myötä saattaa alkoholin kohtuukäyttäjillä olla jopa hitaampaa kuin täysin raittiilla «Strachan MWJ. Cognitive decline in diabetes: lesso...»359, «Townsend MK, Devore E, Kang JH ym. The relation be...»360.
- Alkoholin suurkulutus on hyvä tunnistaa, ja siihen tulee tarjota apua. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmat kohta Alkoholinkäytön riskitasot «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#s5_1»34. Alkoholin kohtuukäyttö ei vaikuta tyypin 1 diabeteksen hoitoon, mutta runsaasti alkoholia käyttävän potilaan on vaikea päästä hyvään hoitotasapainoon.
- Humalatila voi estää hypoglykemian tunnistamista, ja toisaalta hypoglykemia saatetaan tulkita humalatilaksi.
- Runsas alkoholinkäyttö estää glukoosin uudismuodostusta maksassa ja voi altistaa vakavalle hypoglykemialle ja johtaa jopa kuolemaan «Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute ...»361. Ks. Käypä hoito -suosituksen Alkoholiongelmat taulukko 1: Alkoholin tärkeimmät metaboliset vaikutukset «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50028#T1»35.
- Alkoholinkäyttö tyypillisesti suurentaa veren glukoosipitoisuutta välittömästi mutta aiheuttaa hypoglykemiariskin 8–12 tunnin kuluttua. Ks. kohta Hypoglykemian syitä «A38»27.
- Jos aterialla nauttii yli 2–3 annosta alkoholia, kannattaa ateriainsuliinin määrää yleensä pienentää, erityisesti jos alkoholin nauttiminen jatkuu myöhemmin.
- Illan alkoholinkäytön jälkeen on harkittava illan perusinsuliiniannoksen pienentämistä 10–20 % tai ylimääräistä pitkävaikutteista hiilihydraattia (voileipä tms.).
- Käytännössä kaikissa alkoholijuomissa on hiilihydraattia, joka suurentaa veren glukoosipitoisuutta.
Selvimmin sitä suurentavat makeat alkoholijuomat (siideri, olut, makea viini).
- Alkoholin sisältämän hiilihydraatin vuoksi alkoholinkäytön yhteydessä ei turvallisuussyistä suositella käyttämään ateriainsuliinia, sillä alkoholi heikentää hypoglykemioiden aistimista.
- Moni valveutunut potilas toki oppii annostelemaan myös pienempien alkoholimäärien käytön ohessa ateriainsuliinia turvallisesti.
- Tyypin 1 diabeetikon kannattaa runsaamman alkoholin käytön yhteydessä huolehtia hiilihydraattien nauttimisesta ruoan tai juoman mukana.
- Runsaan alkoholinkäytön riskeinä ovat verenglukoosin mittausten ja insuliinipistosten unohtuminen ja diabeteksen hoidon laiminlyöminen «Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is...»362, «Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK ym. High-risk alco...»363.
- Alkoholin suurkulutus suurentaa nefropatian ja vakavan retinopatian riskiä «Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C ym. Patients...»364, «Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE ym. Alcohol co...»365.
- Alkoholijuomat sisältävät paljon energiaa, joten ne voivat olla painonhallinnassa keskeinen ongelma.
- Runsas alkoholinkäyttö nostaa verenpainetta.
Tupakka ja päihteet
- Tupakointi ahtauttaa verisuonia ja suurentaa diabeetikon riskiä saada sydän- ja verisuonitauteja, nefropatia, neuropatia ja mikrovaskulaarikomplikaatioita «Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Smoking ...»366, «Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P ym. Higher risk...»367.
- Nuuskassa on enemmän nikotiinia, ja se aiheuttaa herkemmin riippuvuutta kuin poltettava tupakka. Sydän- ja verisuonitautiriskit ovat molemmilla tupakkatuotteilla samat.
- Tupakointi:
- Tupakoinnin lopettaminen on osa diabeteksen hoitoa. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»10.
- Hoidonohjauksessa tulee hyvissä ajoin kertoa tupakoinnin haitoista ja kannustaa olemaan tupakoimatta «Rankin D, Barnard K, Elliott J ym. Type 1 diabetes...»368.
- Tupakoivilla nuorilla aikuisilla on usein suurempi veren glukoosipitoisuus «Gerber PA, Locher R, Schmid B ym. Smoking is assoc...»369, «Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J ym. Smoking...»370, «Mays D, Streisand R, Walker LR ym. Cigarette smoki...»371.
- Huumeiden käyttö saattaa vaikuttaa elämänhallintaan. Tällöin insuliinipistokset ja verenglukoosin seuranta saattavat unohtua ja glukoositasapaino heikkenee.
- Huumeiden käyttöön näyttää liittyvän suurentunut ketoasidoosin ja ei-ketoottisen hyperglykeemisen kooman riski. Käsitys perustuu lähinnä tapausselostuksiin ja opiaattikorvaushoidossa olevilta saatuihin kokemuksiin (erityisesti metadoni) «Tiras S, Haas V, Chevret L ym. Nonketotic hypergly...»372, «Byard RW, Riches KJ, Kostakis C ym. Diabetic ketoa...»373. Satunnaistettuja tutkimuksia asiasta ei luonnollisesti ole. Useisiin huumeisiin liittyy myös suurentunut serotoniinioireyhtymän riski yhteiskäytössä esimerkiksi SSRI-lääkkeiden kanssa.
- Lontoossa on arvioitu, että katuhuumeiden käyttö on tyypin 1 diabetesta sairastavilla
nuorilla yleisempää kuin muulla väestöllä «Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among...»374.
- Tramadolia, joka on heikko opiaatti, käytetään jonkin verran neuropatiakipujen hoitoon. Se saattaa joskus altistaa hypoglykemioille «Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D ym. [Tramadol-i...»375.
- Riippuvuuksien (mm. alkoholi-, tupakka- ja päihderiippuvuuksien) ehkäisyssä ja hoidossa on tarpeen huomioida psykologisten interventioiden ja psykoterapeuttisen tuen mahdollisuudet päihteiden käytön vähentämisen ja lopettamisen tukena. Potilas on syytä ohjata tarvitsemansa tuen piiriin hyvissä ajoin.
Hoito ja seuranta eri elämänvaiheissa
Nuorten siirtyminen aikuisseurantaan
- Nuoruusiässä esiintyy usein vuorovaikutuksen haasteita nuoren, perheenjäsenten ja huoltajien sekä hoitopaikan kesken.
- Lisääntynyt tarve itsenäiseen päätöksentekoon kuuluu normaaliin kehitykseen. Vertaisryhmät ovat tärkeitä minäkäsityksen ja itsetunnon kehityksessä.
- Kognitiivinen kehitys ja päätöksentekotaidot vaihtelevat paljon riskikäyttäytymisen
ja omahoidon arkeen soveltamisen välillä «Kuther TL. Medical decision-making and minors: iss...»376, «Coleman DL, Rosoff PM. The legal authority of matu...»377.
- Vaikeuksia saavuttaa hoitotasapainoa ei tule automaattisesti yhdistää kapinaan tai välinpitämättömyyteen terveydestä.
- Nuoruusiässä on tärkeää keskustella potilaan yksilöllisen elämäntilanteen pohjalta hyvinvoinnista yleisesti, verensokereiden vaikutuksesta mielialaan ja jaksamiseen, diabeteksen hoidon kuormituksista, hoitoväsymyksestä, seksuaalisuuteen, raskauteen ja ehkäisyyn liittyvistä kysymyksistä ja hyvän hoidon merkityksestä seksuaaliterveyden kannalta sekä riskikäyttäytymisestä «Hanna KM, Stupiansky NW, Weaver MT ym. Alcohol use...»378, «Jaser SS, Yates H, Dumser S ym. Risky business: ri...»379, «Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Diabetes a...»380, «Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. How to treat e...»381, «Sereika S, Schmitt P, Powell A, ym. Long-term effe...»382, «Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D ym. Lon...»383.
- Hoitopaikan muutoksen ja sen ajankohdan suunnittelu yhdessä nuoren diabeetikon tai hänen perheensä kanssa tulee aloittaa hyvissä ajoin (noin vuosi ennen) ennen siirtoa.
- Kapinavaiheessa kynnys mennä uuteen paikkaan voi olla korkea, eikä nuori välttämättä koskaan ilmaannu aikuispuolelle. Toisaalta osa kapinoineista nuorista haluaa päästä vanhasta roolistaan ja aloittaa puhtaalta pöydältä uudessa ympäristössä, jolloin voi olla helpompaa käydä läpi omahoidon perusteet uudelleen "menettämättä kasvojaan".
- Siirtymävaiheessa:
- Omahoidon tietoja ja taitoja kerrataan.
- Arvioidaan ikään sopivan psykososiaalisen tuen ja mahdollisten sopeutumisvalmennus- ja kuntoutusinterventioiden sekä vertaistuen tarvetta.
- Hoitosuhteen tulisi olla ymmärtävä, syyllistämätön, arvostava, kiinnostusta osoittava ja tukea antava.
- Tarvittaessa (jos ilmenee esim. vaikeuksia kiinnittyä hoitopaikan mahdollistamaan tukeen tai muita psykososiaalisia kuormituksia, kuten merkkejä hypoglykemian tai muista peloista, syömishäiriöistä, masennuksesta, ahdistuksesta, muista mielenterveyden häiriöistä tai kognitiivisista vaikeuksista) nuori ohjataan diabeteksen ja nuoruusiän kysymyksiin perehtyneen mielenterveyden ammattilaisen vastaanotolle.
- Aikuispuolen vastaanottovälit ovat nuorille monissa paikoissa liian pitkät. Diabeteshoitajan tai lääkärin tapaaminen on 16–20-vuotiaille usein tarpeen 2 (1–3) kuukauden välein.
Insuliinihoitoista diabetesta sairastavan ammatinvalinta
- Ammatinvalintaan liittyvät kysymykset ovat keskeisiä nuoren identiteetin rakentumisessa, ja työuraan, työhön ja ammattialaan sekä niiden vaihdoksiin liittyvät muutokset voivat olla merkittäviä asioita elämässä. Ammatinvalintaan ja työn tai ammattialan valintaan ja vaihdoksiin liittyvissä asioissa kannattaa hyödyntää ammatinvalinnan ohjauksen, kuten ammatinvalintapsykologin, palveluita.
- Rajoitteet, jotka koskevat insuliinihoitoista diabetesta sairastavan toimimista työelämässä, perustuvat lähinnä mahdollisen hypoglykemian aiheuttamaan tilapäiseen toimintakyvyn heikkenemiseen. Toisaalta myös veren suuri glukoosipitoisuus heikentää työkykyä muun muassa aiheuttamalla väsymystä.
- Diabeteksen keston pitkittyessä työkyvyttömyys ja uudelleenkoulutuksen tarve tulevat herkemmin eteen, jos potilas on alun perin valinnut työn tai ammatin, johon hänen soveltumisensa on insuliinihoidon tarpeen vuoksi kyseenalaista.
- Esimerkkejä ammateista, jotka eivät sovi insuliinihoitoa tarvitsevalle:
- kiellettyjä ammatteja:
- lentäjä
- veturin- tai metronkuljettaja
- sukeltaja
- savusukeltaja (myös vapaapalokunnat)
- yksilöllisesti harkittavia ammatteja:
- lentoemäntä tai stuertti
- poliisi
- erilaiset valvontatehtävät, joissa ohimenevä tajunnantason lasku voi aiheuttaa vaaratilanteen työntekijälle itselleen tai muille
- rakennustyöntekijä (rakennustelineillä työskentely)
- nuohooja.
- kiellettyjä ammatteja:
- Ammattiajokortin saanti on mahdollista, mutta vuosien mittaan on suuri haaste säilyttää ammattiajolupa.
- Vuorotyö, ennakoimattomasti vaihteleva työn raskaus yms. vaikeuttavat hyvän glukoositasapainon
ylläpitoa ja voivat vähitellen vaikuttaa haitallisesti diabeetikon terveydentilaan.
- Jo työelämässä olevan sairastuminen insuliinihoitoa vaativaan diabetekseen ei välttämättä aiheuta työpaikan menetystä. Suurissa organisaatioissa työntekijä voidaan usein sijoittaa toisentyyppiseen tehtävään, jossa diabetes ei aiheuta vaaraa hänelle itselleen tai muille.
- Hoidon lisäksi ammatinvalinnassa on huomioitava mahdollisuus verenglukoosin seurantaan.
Diabeetikon asevelvollisuus
- Puolustusvoimien pääesikunnan vuonna 2019 tekemän päätöksen mukaan diabetes (myös tyypin 2) on este varusmiespalvelukselle, joten potilaalle voi tehdä lausunnon varusmiespalveluksesta vapauttamiseksi. Sen sijaan esimerkiksi glukokinaasi-MODY (MODY2-diabetes) ei ole vapautusperuste, koska se ei vaadi lääkehoitoa eikä aiheuta hypoglykemiariskiä.
Seksuaali- ja lisääntymisterveys
- Diabetes voi vaikuttaa sukupuolielämään sekä miehillä että naisilla. Vaikutukset voivat olla psyykkisiä tai fyysisiä, esimerkiksi autonomiseen neuropatiaan liittyviä. Ks. lisätietoa aiheesta «Seksuaali- ja lisääntymisterveys»24.
Raskaus
Raskausdiabetes
- Aihetta käsitellään yksityiskohtaisesti Käypä hoito -suosituksessa Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»6.
Diabeetikon raskaus
- Raskauden suunnittelua ja raskaudenaikaista hoitoa käsitellään tarkemmin Diabetesliiton suosituksessa «https://www.diabetes.fi/files/2169/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»36.
- Diabeetikon raskauteen liittyy suurentunut raskauskomplikaatioiden riski ja äidin diabeteksen lisäsairauksien pahentumisen riski «Hawdon JM. Babies born after diabetes in pregnancy...»384, jotka voidaan minimoida hyvällä raskauden suunnittelulla ja hoidolla.
- Kaikki diabeetikot diabetestyypistä riippumatta kuuluvat raskauden aikana erikoissairaanhoidon
(äitiyspoliklinikoiden ja diabetespoliklinikan) seurantaan.
- Raskauden aikana insuliinihoito vaatii tarkempaa seurantaa ja hoidonohjausta, koska raskaus vaikuttaa insuliinin tarpeeseen. Useimmiten alkuraskaudessa insuliiniherkkyys lisääntyy, mikä altistaa hypoglykemioille. Loppuraskaudessa vastaavasti insuliiniannokset kasvavat huomattavasti. Synnytyksen jälkeen insuliinin tarve palaa raskautta edeltävälle tasolle.
- Fertiili-ikäisten diabeetikkojen raskauden ehkäisystä ja raskaussuunnitelmista tulee aktiivisesti kysyä ja keskustella seurantakäyntien yhteydessä.
- Raskauden vasta-aiheita:
- Raskautta ei suositella, jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR < 30 ml/min/1,73 m2) tai sepelvaltimotauti.
- Raskauden suhteellisia vasta-aiheita ovat vaikea, näköä uhkaava hoitamaton retinopatia (vaikea taustaretinopatia tai proliferatiivinen retinopatia tai makulaturvotus), keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m2), autonominen neuropatia (erityisesti gastropareesi eli mahan tyhjenemishäiriö) ja munuaisen siirto.
- Diabeetikko tulee lähettää äitiyspoliklinikkaan jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja viimeistään heti raskauden toteamisen jälkeen.
Raskauden suunnittelu
- Raskauden suunnittelu on olennaista äidin ja sikiön kannalta.
- Raskauden suunnittelun on osoitettu parantavan alkuraskauden glukoositasapainoa ja vähentävän sikiön perinataalista kuolleisuutta ja epämuodostumia «Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA ym. Preconcept...»385.
- Alkuraskauden hyvän glukoositasapainon merkitys on raskauden ennusteen kannalta keskeinen. Alkuraskauden huonoon glukoositasapainoon liittyy erityisesti suurentunut epämuodostumariski, joka suurenee portaattomasti HbA1c-pitoisuuden suurentumisen mukana «Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic contro...»386, «Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early ...»387, «Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P ym. Peri-conceptio...»388. Raskautta edeltävän HbA1c-pitoisuuden tavoitetasosta ei ole yksimielistä suositusta «American Diabetes Association. 13. Management of D...»389. Glukoositasapainoa voidaan pitää riittävän hyvänä raskautta ajatellen, kun HbA1c-pitoisuus on alle 53 mmol/mol (7,0 %). Pienempäänkin pitoisuuteen (alle 42 mmol/mol, 6,0 %) voidaan pyrkiä, jos potilaalla ei ole hypoglykemioita. Hypoglykemiariski tulee kuitenkin aina huomioida. Jos HbA1c-pitoisuus on yli 86 mmol/mol (10,0 %), raskauden ehkäisyä tulee ainakin jatkaa.
- Silmänpohjien tila tulee tarkistaa raskautta suunniteltaessa tai viimeistään alkuraskaudessa.
- Jos kohonnut verenpaine vaatii lääkitystä, labetaloli, kalsiumsalpaajat ja metoprololi ovat sopivia lääkkeitä. ACE:n estäjät ja AT2-reseptorin salpaajat suurentavat epämuodostumariskiä raskauden aikana, ja niiden käyttö pitää lopettaa jo raskautta suunniteltaessa tai viimeistään heti alkuraskaudessa ennen raskausviikkoa 6, jos niiden käyttö on aiheellista munuaisten suojaamiseksi «ACE:n estäjien käyttö raskauden aikana lisää epämuodostumavaaraa.»A.
- Statiini- ja fibraattihoito lopetetaan raskauden ajaksi.
- Foolihappolisää suositellaan kaikille diabeetikoilla ehkäisyn lopettamisesta lähtien 1 mg vuorokaudessa raskausviikon 12 loppuun saakka.
- Raskauden suunnitteluvaiheessa tulee tarvittaessa korostaa tupakoinnin lopettamisen tärkeyttä ja järjestää ylipainoisille painonpudotukseen ohjaavaa ruokavalioneuvontaa.
- Pikainsuliinit (lispro- ja aspart-insuliinit) ovat sikiön kannalta turvallisia «Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal out...»390, «González Blanco C, Chico Ballesteros A, Gich Salad...»391. Pitkävaikutteiset insuliinianalogit (detemir- tai glargiini-insuliini) ovat todennäköisesti sikiölle turvallisia «Callesen NF, Damm J, Mathiesen JM ym. Treatment wi...»392.
- Tyypin 2 diabeetikoille aloitetaan tarvittaessa insuliinihoito. Metformiinihoitoa voidaan jatkaa. Pioglitatsonia, gliptiinejä tai GLP-1-analogeja ei tule käyttää raskauden aikana.
Raskauden aikainen hoito ja seuranta
- Raskauden aikana seurataan äidin glukoositasapainoa ja sikiön hyvinvointia diabetespoliklinikassa ja äitiyspoliklinikassa.
- Tyypin 1 diabeetikon raskauden aikana insuliinipumppuhoito ja monipistoshoito ovat ilmeisesti yhtä hyviä ja turvallisia glukoositasapainon ja sikiön terveyden kannalta «Tyypin 1 diabetesta sairastavan raskauden aikana insuliinipumppuhoito on ilmeisesti glukoositasapainon kannalta yhtä tehokas ja turvallinen kuin monipistoshoito.»B.
- Jatkuva glukoosisensorointi näyttää olevan hyödyllinen raskauden aikana «Secher AL, Ringholm L, Andersen HU ym. The effect ...»393, «Murphy HR, Rayman G, Lewis K ym. Effectiveness of ...»394, «Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use...»396.
- Raskauden aikana verenglukoositavoite on vähintään HbA1c 53–58 mmol/mol (7–7,5 %), mutta jos hypoglykemioita ei ole, pyritään < 6,5 %:n tasolle. Toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana lapsen liiallisen kasvun riski (LGA) samoin kuin muiden raskauskomplikaatioiden (esim. ennenaikaisen synnytyksen ja pre-eklampsian) riskit suurenevat edelleen suhteessa HbA1c-pitoisuuteen «American Diabetes Association. 13. Management of D...»389, «Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC ym. Glycemic ta...»395.
- Jos silmänpohjamuutoksia on todettu, silmänpohjat kuvataan uudelleen raskauden aikana. Ks. Diabeetikon hoito raskauden aikana «https://www.diabetes.fi/files/2181/Diabeetikon_hoito_raskauden_aikana.pdf»37.
Synnytyksen hoito
- Synnytyksen aikana veren glukoosipitoisuuden tavoite on 4–7 mmol/l.
- Synnytyksen ajan äidin glukoositasapainoa voidaan hoitaa glukoosi-insuliini-infuusiolla (ks. Käypä hoito -suositus Raskausdiabetes «Raskausdiabetes»6) tai insuliinipumpulla «Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use...»396.
- Imetyksen aikana verenpainelääkkeistä voidaan käyttää labetalolia, enalapriilia, metoprololia, nifedipiiniä tai hydroklooritiatsidia.
- Synnytyksen jälkeen äidille suositellaan tiheää verenglukoosin omaseurantaa imetyksen aiheuttaman hypoglykemiataipumuksen takia.
- Joidenkin tutkimusten mukaan diabetes näyttää olevan synnytyksen jälkeisen masennuksen riskitekijä «Silverman ME, Reichenberg A, Savitz DA ym. The ris...»397, «Miller ES, Peri MR, Gossett DR. The association be...»398, «Hellwig J. Postpartum Depression: Diabetes is a Ri...»399, «Nicklas JM, Miller LJ, Zera CA ym. Factors associa...»400. Psykososiaalisen tuen ja elintapaohjauksen tarve on tarpeen huomioida ennen synnytystä ja sen jälkeen.
Ikääntyneet
- Hyperglykemian hoidon vähimmäistavoite on kaikenikäisillä diabeetikoilla sellainen glukoositaso, joka ei aiheuta potilaalle oireita (kuten väsymys, virtsan erityksen lisääntyminen, kuivuminen, jano, painonlasku, infektioherkkyys tai sekavuus).
- Ikääntyneillä myös mahdollisesti kohtalokkaiden hypoglykemioiden välttämiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota, koska ne voivat lievinäkin johtaa muun muassa sekavuuteen ja kaatumisiin kohtalokkain seurauksin. Toistuvat hypoglykemiat huonontavat myös kognitiivista suorituskykyä.
- Kognitiivinen suorituskyky pitää tarvittaessa arvioida (neuropsykologiset testit), jos potilaan kyky suoriutua hoidostaan on epävarma.
- Jos ikääntyneellä esiintyy vakavia hypoglykemioita, niiden syy on selvitettävä ja hoidettava.
- Alle 75-vuotiaiden muuten terveiden hoitotavoitteet ovat samat kuin nuorempien, koska keskimääräinen odotettavissa oleva elinikä on jopa yli 15 vuotta ja riskitekijöiden hoito vaikuttaa sairastuvuuteen samoin kuin nuoremmilla «Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin Nor...»401, «Durso SC. Using clinical guidelines designed for o...»402.
- Kun hoidetaan kohtalaisen tervettä yli 75-vuotiasta, jolla on todettu yksi elinajan
odotteeseen vaikuttava sairaus, voidaan noudattaa samoja tavoitteita kuin nuoremmillakin,
ellei hoito aiheuta komplikaatioita.
- Lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus tulee huomioida.
- HbA1c-pitoisuustavoite voi olla 58–69 mmol/mol (7,5–8,5 %), jos hypoglykemiat ovat ongelma.
- Verenpainetavoite on alle 140/80 mmHg.
- Hoidon tavoitteet asetetaan potilaan kokonaistilanteen ja tarpeiden mukaisesti. Useita
kroonisia sairauksia (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti, dementia) sairastavalla
yli 75-vuotiaalla diabeteksen keskeiset hoidon tavoitteet ovat elämänlaadun kohentaminen,
omatoimisuuden tukeminen ja oireettomuus.
- Verenpainetavoite aivoinfarktin estämiseksi on alle 150/90 mmHg, jos lääkityksestä ei aiheudu huimausta.
- Ikääntyneet potilaat hyötyvät lipidihäiriöiden hoidosta kuten nuoremmatkin, mutta statiinien käytössä ikääntyneillä on huomioitava mahdolliset lääkeinteraktiot.
Ikääntyneiden potilaiden insuliinihoito ja ohjaus
- Insuliinihoitoista diabetesta sairastavien ikääntyneiden määrä lisääntyy lähivuosikymmenten aikana merkittävästi väestön yleisen eliniänodotteen kasvun ja diabeteksen parantuneen ennusteen johdosta. Asiaan tulee esimerkiksi kotihoidossa kiinnittää huomiota.
- Ikääntyneet diabeetikot voivat olla toimintakyvyltään ja kognitiivisesti hyväkuntoisia ja heillä voi olla pitkä eliniänodote. Ikääntymiseen voi kuitenkin liittyä omanlaisiaan kysymyksiä, kuten sairauden eteneminen, kognitiivinen heikentyminen, hoito-ohjeiden monimutkaisuus, samanaikaiset muut sairaudet, monilääkitys, toimintakyvyn heikkeneminen, rajalliset sosiaaliset ja taloudelliset resurssit ja masennus «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N ym. Diabetes in ol...»403.
- Diabeetikoilla on ei-diabeetikoihin verrattuna suurentunut lievän kognitiivisen heikentymisen riski «Luchsinger JA, Reitz C, Patel B ym. Relation of di...»404.
- Diabetekseen liittyy noin kaksinkertainen muistisairauden riski muuhun väestöön verrattuna.
Riski on selkeästi suurempi, jos potilaalla on ollut hypoglykemioita «Lin CH, Sheu WH. Hypoglycaemic episodes and risk o...»410.
- Meta-analyysin mukaan diabeetikoilla oli 73 % suurentunut kaikenlaisen dementian riski, 56 % suurentunut Alzheimerin taudin riski ja 127 % suurentunut vaskulaaridementian riski ei-diabeetikoihin verrattuna «Gudala K, Bansal D, Schifano F ym. Diabetes mellit...»405.
- Kognitiivisen heikentymisen havaitsemiseksi yli 65-vuotiaita tulisi arvioida vuosittain hyödyntämällä siihen tarkoitettuja arviointivälineitä «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Palta P, Schneider AL, Biessels GJ ym. Magnitude o...»406.
- Hoitohenkilökunnan tulisi ottaa huomioon myös kognitiiviseen heikkenemiseen mahdollisesti liittyvät masennus, lääkkeiden yhteisvaikutukset, kilpirauhasongelmat ja delirium «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42.
- Psykososiaaliseen tukeen kuuluvat omahoidon tukeminen, terveydenhuoltopalveluiden saatavuus, taloudellinen ja emotionaalinen tuki sekä päivittäinen fyysisessä ja psyykkisessä hyvinvoinnissa tukeminen. Perusterveydenhuollossa ikääntyneet diabeetikot, joilla on masennusta, hyötyvät todennäköisesti moniammatillisesta tuesta hoitajan, lääkärin ja psykiatrin tuella «Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psych...»42, «Piette JD, Richardson C, Himle J ym. A randomized ...»407, «Unützer J, Katon W, Callahan CM ym. Collaborative ...»408, «Katon WJ, Von Korff M, Lin EH ym. The Pathways Stu...»409.
- Glukoositasapainon tavoitteiden saavuttamiseen voivat vaikuttaa erityisesti ruokavaliovaatimukset, fyysiset rajoitteet (esim. aistien heikentyminen), muistin heikkeneminen ja kognitiiviset valmiudet.
- Hypoglykemian oireet vaimenevat ikääntymisen myötä «Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M ym. Hypogly...»411.
- Hypoglykemian korjaantuminen hidastuu ikääntymisen myötä «Marker JC, Cryer PE, Clutter WE. Attenuated glucos...»412.
- Diabetekseen liittyy suurentunut kaatumisriski «Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ. Impact of diabet...»413.
- Ikääntyneillä yleinen alipainoisuus ja munuaisten vajaatoiminta altistavat hypoglykemioille.
- Insuliinin annosteluvirheiden riski suurenee seuraavissa tapauksissa:
- Potilaslähtöiset syyt, kuten muistisairaus, näön huonontuminen tai motoriset ongelmat, vaikeuttavat annostelua.
- Hoitoratkaisuihin osallistuu useita henkilöitä.
- Kotihoidon henkilökunnan vaihtuvuuden vuoksi myös heidän tiedon tasonsa vaihtelee, jolloin reagointi tavallisuudesta poikkeaviin insuliinin tarpeisiin voi olla epäasianmukaista.
- Insuliinihoito on syytä rakentaa siten, että hypoglykemiariski on mahdollisimman pieni
mutta hyperglykemia ei kuitenkaan aiheuta oireita.
- HbA1c-tavoitteista saatetaan joutua tinkimään. Yleisesti ottaen HbA1c:n tavoitetason yläraja on kuitenkin noin 70 mmol/mol (8,5 %), jos potilaalla on edes jonkin verran elinvuosiennustetta jäljellä.
- Jos perusinsuliinin pistoajankohta käytännön syistä vaihtelee päivästä toiseen, on harkittava siirtymistä ylipitkävaikutteiseen insuliiniin, jolla on tasainen vaikutusprofiili. Tämä on erityisen tärkeää insuliininpuutospotilaalla, jolla jo parin tunnin viive perusinsuliinin pistämisessä voi johtaa hyperglykemiaan ja happomuodostukseen.
- Uutta sensoritekniikkaa voitaneen lähitulevaisuudessa käyttää hyväksi myös insuliinihoitoisten vanhusten glukoosiseurannassa, jolloin esimerkiksi hypoglykemia voisi itsenäisesti laukaista hälytyksen turvapuhelinkeskukseen «Lee JM, Hirschfeld E, Wedding J. A Patient-Designe...»414, «Pulkkinen M, Tuomaala AK. Monitoring of blood gluc...»415.
- Jos ikääntyneet saavat tukea perheenjäseniltään tai asuntolan tai palvelutalon henkilökunnalta sairaanhoidon tai pitkäaikaishoidon aikana, hoidossa tulee huomioida näiden tahojen mahdollisuudet tarjota emotionaalista, sosiaalista ja instrumentaalista tukea. Tämä tulee ottaa huomioon hoitokeskusteluissa, -suunnitelmissa ja -päätöksissä.
Ikääntyneiden hoidon muita erityispiirteitä
- Jalkahaavaumien ehkäisyn tärkeys korostuu.
- Mahdollista munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä on seurattava.
- Painon pysyminen ennallaan on hyvän metabolisen tilanteen merkki. Liikaa laihtumista on vältettävä. Ikääntyneiden optimaalinen BMI on 24–30 kg/m².
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä
Insuliininpuutosdiabetes-suosituksen historiatiedot «Insuliininpuutosdiabetes, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»25
Puheenjohtaja:
Tiinamaija Tuomi, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri; HUS
Jäsenet:
Anne Antikainen, FT, laillistettu ravitsemusterapeutti; KYS
Mikko Honkasalo, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi; Nurmijärven terveyskeskus, Perusturvakuntayhtymä Karviainen
Tuula Meinander, LL, sisätautien erikoislääkäri, kardiologiaan erikoistuva lääkäri, aluehallintoylilääkäri; Etelä-Suomen aluehallintovirasto, Käypä hoito -toimittaja
Marja Rautavirta, diabeteshoitaja; Satakunnan keskussairaala
Päivi Rautiainen, dosentti, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, endokrinologian ylilääkäri; Siun sote – Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä
Anna-Kaisa Tuomaala, LT, lastentautien erikoislääkäri, lastenendokrinologi; HYKS Lapset ja Nuoret
Asiantuntijat:
Kirsi Honkalampi, PsT, psykologian professori; Itä-Suomen yliopisto
Pirjo Ilanne-Parikka, LT, sisätautien erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys; Diabetesliitto
Ursula Schwab, FT, professori, laillistettu ravitsemusterapeutti; Lääketieteen laitos, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto ja Medisiininen keskus, endokrinologian ja kliinisen ravitsemuksen poliklinikka, KYS
Sidonnaisuudet
Sidonnaisuusilmoitukset on kerätty 6.9.2022 julkaistun suosituksen laatimisen yhteydessä
Anne Antikainen: Ei aiheeseen liittyviä sidonnaisuuksia.
Mikko Honkasalo: Sivutoimet: Yksityislääkäri; Mehiläinen / Klaukkala alkaen 2021, Kotipolku-lastenkotien vastuulääkäri. Tutkimusrahoitus: Boehring-tutkimukseen osallistuminen. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: AstraZeneca, Abbott, Medtronic, Abbotin Advisory board. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: AstraZeneca. Muut sidonnaisuudet: Osallistuminen lääketutkimuksiin, Bayer Oy.
Tuula Meinander: Sivutoimet: Tampereen yliopisto, oikeuslääketiede, väitöskirjatutkija. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Suomen Lääkäriliitto; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; Suomen Kardiologinen Seura; Bayer Oy; Boehringer Ingelheim; Terve Media Oy. Korvaukset kongressi- ja seminaarikuluista: Bayer Oy, Amgen AB. Luottamustoimet: Käypä hoito, Sepelvaltimotauti-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Käypä hoito, Diabetes-neuvottelukunta, sihteeri ja jäsen; Suomen Kardiologinen Seura, Sydänääni-lehden toimittaja ja nettitoimittaja; European Society of Cardiology, eurooppalaisen kardiologikoulutuksen opetussuunnitelman päivitystoimikunnan nuorten kardiologien edustaja; Pohjoismaisen työryhmän jäsen, Guidelines International Network; Tays Sydänsairaala 2018–, luottamusvaltuutettu.
Marja Rautavirta: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Novo Nordisk Farma Oy, Nordic Infucare. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Novo Nordisk Farma Oy, Medtronic Finland Oy, Abbott Diabetes Care.
Päivi Rautiainen: Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: MSD. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Ipsen.
Anna-Kaisa Tuomaala: Sivutoimet: Lastenendokrinologikonsultti; Soite. Tutkimusrahoitus: Lastentautien tutkimussäätiö, HUS Pediatric Research Center, Medtronic External Reasearch Program ja Dexcom External Research Program. Koulutus-, konsultointi- ja asiantuntijatoimintaa: Abbott, Medtronic EMEA ja Finland, Nordic Infucare, Sanofi, Novo Nordisk. Korvaukset kongressi- ja seminaari kuluista: Nordic Infucare, Novo Nordisk. Luottamustoimet: HUS, eettisen toimikunnan jäsen; Diabetestutkijat ja Diabetologit, hallituksen jäsen, sihteeri.
Tiinamaija Tuomi: Sivutoimet: Tutkimusryhmän johtaja; Folkhälsanin tutkimuskeskus, Samfundet Folkhälsan ja Tutkimusjohtaja; Suomen Molekyylilääketieteen Instituutti FIMM, Helsingin yliopisto. Luottamustoimet: Virtuaalisairaalan Diabetestalo, ohjausryhmä; Käypä hoito, Diabetesneuvottelukunta.
Diabetes-neuvottelukunta
Vuonna 2017 perustettu Diabetes-neuvottelukunta vastaa diabetekseen liittyvien Käypä hoito -suositusten sisällöstä.
Puheenjohtaja:
Jorma Komulainen
Jäsenet:
Tapani Ebeling
Mikko Honkasalo
Anssi Lehto
Tuula Meinander
Kaj Metsärinne
Päivi Miettinen
Leo Niskanen
Elina Pimiä
Marja Rautavirta
Leena Rosenberg
Ursula Schwab
Paula Summanen
Hilkka Tirkkonen
Tiinamaija Tuomi
Kirjallisuusviite
Insuliininpuutosdiabetes. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkärien yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2022 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»38
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Suositukset toimivat lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen päätöksenteon tukena hoitopäätöksiä tehtäessä. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- STAKES, raportteja 8/2005. Diabetes Suomessa.
- Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma, DEHKO 2000–2010. Tampere: Suomen Diabetesliitto 2000. www.diabetes.fi
- Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53 «PMID: 9686693»PubMed
- Forssas E, Sund R, Manderbacka K ym. Diabeetikoilla yhä suuri ylikuolleisuus muuhun väestöön verrattuna. Suom Lääkäril 2010;65(6):2359-67
- American Diabetes Association. 6. Glycemic Targets. Diabetes Care 2017;40:S48-S56 «PMID: 27979893»PubMed
- Tuomi T, Carlsson A, Li H ym. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes 1999;48:150-7 «PMID: 9892237»PubMed
- Leslie RD, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes and latent autoimmune diabetes in adults: one end of the rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1654-9 «PMID: 16478821»PubMed
- Tuomi T, Santoro N, Caprio S ym. The many faces of diabetes: a disease with increasing heterogeneity. Lancet 2014;383:1084-94 «PMID: 24315621»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful life events and the metabolic syndrome: the prevalence, prediction and prevention of diabetes (PPP)-Botnia Study. Diabetes Care 2010;33:378-84 «PMID: 19880581»PubMed
- Räikkönen K, Matthews KA, Kuller LH. Depressive symptoms and stressful life events predict metabolic syndrome among middle-aged women: a comparison of World Health Organization, Adult Treatment Panel III, and International Diabetes Foundation definitions. Diabetes Care 2007;30:872-7 «PMID: 17392548»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Stressful life events and the metabolic syndrome: the prevalence, prediction and prevention of diabetes (PPP)-Botnia Study. Diabetes Care 2010;33:378-84 «PMID: 19880581»PubMed
- Pyykkönen AJ, Isomaa B, Pesonen AK ym. Subjective sleep complaints are associated with insulin resistance in individuals without diabetes: the PPP-Botnia Study. Diabetes Care 2012;35:2271-8 «PMID: 22837368»PubMed
- Pyykkönen AJ, Räikkönen K, Tuomi T ym. Depressive symptoms, antidepressant medication use, and insulin resistance: the PPP-Botnia Study. Diabetes Care 2011;34:2545-7 «PMID: 21953801»PubMed
- Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J ym. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol 2011;40:804-18 «PMID: 21335614»PubMed
- Upala S, Sanguankeo A, Congrete S ym. Sleep duration and insulin resistance in individuals without diabetes mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2015;109:e11-2 «PMID: 26163439»PubMed
- Anothaisintawee T, Reutrakul S, Van Cauter E ym. Sleep disturbances compared to traditional risk factors for diabetes development: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 2016;30:11-24 «PMID: 26687279»PubMed
- Shan Z, Ma H, Xie M ym. Sleep duration and risk of type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2015;38:529-37 «PMID: 25715415»PubMed
- Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P ym. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:414-20 «PMID: 19910503»PubMed
- Stride A, Hattersley AT. Different genes, different diabetes: lessons from maturity-onset diabetes of the young. Ann Med 2002;34:207-16 «PMID: 12173691»PubMed
- Miettinen P, Tuomi T. MODY-diabetes - yksigeeninen haiman beetasolujen kehitys- ja toimintahäiriö. Duodecim 2012;218:1989-98 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10526
- Merenmies J, Ala-Houhala M, Tuomi T. Kystinen munuaissairaus ja diabetes - alidiagnosoitu yksigeeninen kehityshäiriö. Duodecim 2012;218:1999-2006 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus010533
- Maassen JA, Kadowaki T. Maternally inherited diabetes and deafness: a new diabetes subtype. Diabetologia 1996;39:375-82 «PMID: 8777986»PubMed
- Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ. Gestational diabetes: a review of the current literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125-36 «PMID: 17229329»PubMed
- Njølstad PR, Søvik O, Cuesta-Muñoz A ym. Neonatal diabetes mellitus due to complete glucokinase deficiency. N Engl J Med 2001;344:1588-92 «PMID: 11372010»PubMed
- Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF ym. Activating mutations in the gene encoding the ATP-sensitive potassium-channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl J Med 2004;350:1838-49 «PMID: 15115830»PubMed
- Huopio Hanna, Otonkoski Timo. Vastasyntyneen diabetes. Duodecim 2011;127:534-41 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo99437
- Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E ym. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DiaMond) Project Group. Diabetes Care 2000;23:1516-26 «PMID: 11023146»PubMed
- Hyöty H, Virtanen SM. Miksi tyypin 1 diabeteksen ilmaantuvuus on kasvanut Suomessa toisen maailmansodan jälkeen? Duodecim 2004;120:1147-55 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94269
- International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 7. painos. 2015. www.idf.org
- van Dooren FE, Nefs G, Schram MT ym. Depression and risk of mortality in people with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e57058 «PMID: 23472075»PubMed
- Harjutsalo V, Podar T, Tuomilehto J. Cumulative incidence of type 1 diabetes in 10,168 siblings of Finnish young-onset type 1 diabetic patients. Diabetes 2005;54:563-9 «PMID: 15677516»PubMed
- Harjutsalo V, Reunanen A, Tuomilehto J. Differential transmission of type 1 diabetes from diabetic fathers and mothers to their offspring. Diabetes 2006;55:1517-24 «PMID: 16644714»PubMed
- Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183-97 «PMID: 9203460»PubMed
- World Health Organisation. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consultation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva: World Health Organisation Department of Noncommunicable Disease Surveillance 1999:1-59
- Woerle HJ, Pimenta WP, Meyer C ym. Diagnostic and therapeutic implications of relationships between fasting, 2-hour postchallenge plasma glucose and hemoglobin a1c values. Arch Intern Med 2004;164:1627-32 «PMID: 15302632»PubMed
- Rathmann W, Haastert B, Icks A ym. High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 2003;46:182-9 «PMID: 12627316»PubMed
- Icks A, Haastert B, Gandjour A ym. Cost-effectiveness analysis of different screening procedures for type 2 diabetes: the KORA Survey 2000. Diabetes Care 2004;27:2120-8 «PMID: 15333472»PubMed
- Stahl M, Brandslund I, Jørgensen LG ym. Can capillary whole blood glucose and venous plasma glucose measurements be used interchangeably in diagnosis of diabetes mellitus? Scand J Clin Lab Invest 2002;62:159-66 «PMID: 12004932»PubMed
- Colagiuri S, Sandbaek A, Carstensen B ym. Comparability of venous and capillary glucose measurements in blood. Diabet Med 2003;20:953-6 «PMID: 14632723»PubMed
- Mire-Sluis AR, Gaines Das R, Lernmark A. The World Health Organization International Collaborative Study for islet cell antibodies. Diabetologia 2000;43:1282-92 «PMID: 11079747»PubMed
- Madsbad S, Alberti KG, Binder C ym. Role of residual insulin secretion in protecting against ketoacidosis in insulin-dependent diabetes. Br Med J 1979;2:1257-9 «PMID: 117878»PubMed
- Young-Hyman D, de Groot M, Hill-Briggs F ym. Psychosocial Care for People With Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2126-2140 «PMID: 27879358»PubMed
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM ym. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42:3227-3337 «PMID: 34458905»PubMed
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 2015;38 (Suppl. 1):S1-S94
- Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:837-53 «PMID: 9742976»PubMed
- Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65 «PMID: 9742977»PubMed
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group., Nathan DM, Genuth S ym. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977-86 «PMID: 8366922»PubMed
- Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY ym. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353:2643-53 «PMID: 16371630»PubMed
- Livingstone R, Boyle JG, Petrie JR ym. A new perspective on metformin therapy in type 1 diabetes. Diabetologia 2017;60:1594-1600 «PMID: 28770327»PubMed
- Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM ym. Type 1 diabetes through the life span: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034-54 «PMID: 24935775»PubMed
- Sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä § 10 22.12.2016
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee., McGibbon A, Richardson C ym. Pharmacotherapy in type 1 diabetes. Can J Diabetes 2013;37 Suppl 1:S56-60 «PMID: 24070964»PubMed
- National Clinical Guideline Centre (UK). Type 1 diabetes in adults: diagnosis and management. Nice guideline 26 August 2015, last updated July 2016. https://www.nice.org.uk/guidance/ng17 «PMID: 26334079»PubMed
- Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabeteksen hoito. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T ja Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim, Tampere 2015. http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti
- Ilanne-Parikka P. Tyypin 1 diabetes: Insuliinihoito. Lääkärin käsikirja 24.2.2017. Kustannus Oy Duodecim, 2016. https://www.terveysportti.fi
- Lahtela J, Saraheimo M, Pasternack I ym. Insuliinipumppu aikuisten tyypin 1 diabeteksen hoidossa. Suome Lääkär 2012;47:3477-84
- Ramotowska A, Golicki D, Dzygalo K ym. The effect of using the insulin pump bolus calculator compared to standard insulin dosage calculations in patients with type 1 diabetes mellitus - systematic review. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2013;121:248-54 «PMID: 23329581»PubMed
- Klupa T, Benbenek-Klupa T, Malecki M ym. Clinical usefulness of a bolus calculator in maintaining normoglycaemia in active professional patients with type 1 diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion. J Int Med Res 2008;36:1112-6 «PMID: 18831908»PubMed
- Gross TM, Kayne D, King A ym. A bolus calculator is an effective means of controlling postprandial glycemia in patients on insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther 2003;5:365-9 «PMID: 12828818»PubMed
- Sane T, Tulokas T, Nikkanen P, Heikkilä P, Huttunen E, Niskanen L. Insuliinipumppu tyypin 1 aikuisdiabeetikoiden hoitona. Duodecim 2005;121:839-45 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo94925
- Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008;25:765-74 «PMID: 18644063»PubMed
- Buse JB, Dailey G, Ahmann AA ym. Baseline predictors of A1C reduction in adults using sensor-augmented pump therapy or multiple daily injection therapy: the STAR 3 experience. Diabetes Technol Ther 2011;13:601-6 «PMID: 21488717»PubMed
- Yeh HC, Brown TT, Maruthur N ym. Comparative effectiveness and safety of methods of insulin delivery and glucose monitoring for diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:336-47 «PMID: 22777524»PubMed
- Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A ym. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2010;363:311-20 «PMID: 20587585»PubMed
- Hermanides J, Nørgaard K, Bruttomesso D ym. Sensor-augmented pump therapy lowers HbA(1c) in suboptimally controlled Type 1 diabetes; a randomized controlled trial. Diabet Med 2011;28:1158-67 «PMID: 21294770»PubMed
- Perkins BA, Halpern EM, Orszag A ym. Sensor-augmented pump and multiple daily injection therapy in the United States and Canada: post-hoc analysis of a randomized controlled trial. Can J Diabetes 2015;39:50-4 «PMID: 25175313»PubMed
- Joubert M, Morera J, Vicente A ym. Cross-sectional survey and retrospective analysis of a large cohort of adults with type 1 diabetes with long-term continuous subcutaneous insulin infusion treatment. J Diabetes Sci Technol 2014;8:1005-10 «PMID: 24876454»PubMed
- Ziegler R, Heidtmann B, Hilgard D ym. Frequency of SMBG correlates with HbA1c and acute complications in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatr Diabetes 2011;12:11-7 «PMID: 20337978»PubMed
- Zhong A, Choudhary P, McMahon C ym. Effectiveness of Automated Insulin Management Features of the MiniMed® 640G Sensor-Augmented Insulin Pump. Diabetes Technol Ther 2016;18:657-663 «PMID: 27672710»PubMed
- Johnson SR, Cooper MN, Jones TW ym. Long-term outcome of insulin pump therapy in children with type 1 diabetes assessed in a large population-based case-control study. Diabetologia 2013;56:2392-400 «PMID: 23963323»PubMed
- Rubin RR, Peyrot M. Patient-reported outcomes and diabetes technology: a systematic review of the literature. Pediatr Endocrinol Rev 2010;7 Suppl 3:405-12 «PMID: 20877254»PubMed
- Roze S, Smith-Palmer J, Valentine W ym. Cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin in Type 1 diabetes: a systematic review. Diabet Med 2015;32:1415-24 «PMID: 25962621»PubMed
- Roze S, Saunders R, Brandt AS ym. Health-economic analysis of real-time continuous glucose monitoring in people with Type 1 diabetes. Diabet Med 2015;32:618-26 «PMID: 25483869»PubMed
- Saraheimo M, Honkasalo M, Miettinen M. [Insulin pump therapy: for whom and why?]. Duodecim 2013;129:1571-8 «PMID: 24163975»PubMed
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009;32 Suppl 1:S13-61 «PMID: 19118286»PubMed
- Carey N, Courtenay M. A review of the activity and effects of nurse-led care in diabetes. J Clin Nurs 2007;16:296-304 «PMID: 17931323»PubMed
- Finnish Journal of eHealth and eWelfare ojs.tsv.fi / tietoturvallinen sähköposti tyypin 1 diabeetikon omahoidon ja diabeteshoitajan tukena. FinJeHeW 2016;8 (2-3)
- Rintala TM. 2013. Diabeteksen näkyvä ja näkymätön läsnä oleminen – Substantiivinen teoria aikuisen henkilön perheen arkielämästä. Akateeminen väitöskirja. Acta Universitatis Tamperensis 1889. Tampereen Yliopisto, Terveystiede, Tampere.
- Murata T, Tsuzaki K, Yoshioka F ym. The relationship between the frequency of self-monitoring of blood glucose and glycemic control in patients with type 1 diabetes mellitus on continuous subcutaneous insulin infusion or on multiple daily injections. J Diabetes Investig 2015;6:687-91 «PMID: 26543543»PubMed
- Miller KM, Beck RW, Bergenstal RM ym. Evidence of a strong association between frequency of self-monitoring of blood glucose and hemoglobin A1c levels in T1D exchange clinic registry participants. Diabetes Care 2013;36:2009-14 «PMID: 23378621»PubMed
- Guideline on Self-Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation 2009
- Livesey G, Taylor R, Livesey H ym. Is there a dose-response relation of dietary glycemic load to risk of type 2 diabetes? Meta-analysis of prospective cohort studies. Am J Clin Nutr 2013;97:584-96 «PMID: 23364021»PubMed
- Ahola AJ, Freese R, Mäkimattila S ym. Dietary patterns are associated with various vascular health markers and complications in type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2016;30:1144-50 «PMID: 27105935»PubMed
- Pastors JG, Warshaw H, Daly A ym. The evidence for the effectiveness of medical nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002;25:608-13 «PMID: 11874956»PubMed
- Ajala O, English P, Pinkney J. Systematic review and meta-analysis of different dietary approaches to the management of type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2013;97:505-16 «PMID: 23364002»PubMed
- Shai I, Schwarzfuchs D, Henkin Y ym. Weight loss with a low-carbohydrate, Mediterranean, or low-fat diet. N Engl J Med 2008;359:229-41 «PMID: 18635428»PubMed
- Uusitupa M, Hermansen K, Savolainen MJ ym. Effects of an isocaloric healthy Nordic diet on insulin sensitivity, lipid profile and inflammation markers in metabolic syndrome -- a randomized study (SYSDIET). J Intern Med 2013;274:52-66 «PMID: 23398528»PubMed
- Kolehmainen M, Ulven SM, Paananen J ym. Healthy Nordic diet downregulates the expression of genes involved in inflammation in subcutaneous adipose tissue in individuals with features of the metabolic syndrome. Am J Clin Nutr 2015;101:228-39 «PMID: 25527767»PubMed
- Yokoyama Y, Barnard ND, Levin SM ym. Vegetarian diets and glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Diagn Ther 2014;4:373-82 «PMID: 25414824»PubMed
- Castañeda-González LM, Bacardí Gascón M, Jiménez Cruz A. Effects of low carbohydrate diets on weight and glycemic control among type 2 diabetes individuals: a systemic review of RCT greater than 12 weeks. Nutr Hosp 2011;26:1270-6 «PMID: 22411372»PubMed
- Kushi LH, Byers T, Doyle C ym. American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin 2006;56:254-81; quiz 313-4 «PMID: 17005596»PubMed
- Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K ym. Substituting dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensitivity in healthy men and women: The KANWU Study. Diabetologia 2001;44:312-9 «PMID: 11317662»PubMed
- Schwingshackl L, Strasser B, Hoffmann G. Effects of monounsaturated fatty acids on glycaemic control in patients with abnormal glucose metabolism: a systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 2011;58:290-6 «PMID: 21912106»PubMed
- Unick JL, Beavers D, Bond DS ym. The long-term effectiveness of a lifestyle intervention in severely obese individuals. Am J Med 2013;126:236-42, 242.e1-2 «PMID: 23410564»PubMed
- Mann JI, Te Morenga L. Diet and diabetes revisited, yet again. Am J Clin Nutr 2013;97:453-4 «PMID: 23364020»PubMed
- Campbell JI, Mortensen A, Mølgaard P. Tissue lipid lowering-effect of a traditional Nigerian anti-diabetic infusion of Rauwolfia vomitoria foilage and Citrus aurantium fruit. J Ethnopharmacol 2006;104:379-86 «PMID: 16455217»PubMed
- Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M ym. Diets with high or low protein content and glycemic index for weight-loss maintenance. N Engl J Med 2010;363:2102-13 «PMID: 21105792»PubMed
- American Diabetes Association. 4. Lifestyle Management. Diabetes Care 2017;40:S33-S43 «PMID: 27979891»PubMed
- Bell KJ, King BR, Shafat A ym. The relationship between carbohydrate and the mealtime insulin dose in type 1 diabetes. J Diabetes Complications 2015;29:1323-9 «PMID: 26422396»PubMed
- Brazeau AS, Mircescu H, Desjardins K ym. Carbohydrate counting accuracy and blood glucose variability in adults with type 1 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2013;99:19-23 «PMID: 23146371»PubMed
- Bruttomesso D, Costa S, Dal Pos M ym. Educating diabetic patients about insulin use: changes over time in certainty and correctness of knowledge. Diabetes Metab 2006;32:256-61 «PMID: 16799403»PubMed
- Paterson M, Bell KJ, O'Connell SM ym. The Role of Dietary Protein and Fat in Glycaemic Control in Type 1 Diabetes: Implications for Intensive Diabetes Management. Curr Diab Rep 2015;15:61 «PMID: 26202844»PubMed
- Smart CE, Evans M, O'Connell SM ym. Both dietary protein and fat increase postprandial glucose excursions in children with type 1 diabetes, and the effect is additive. Diabetes Care 2013;36:3897-902 «PMID: 24170749»PubMed
- Bell KJ, Smart CE, Steil GM ym. Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care 2015;38:1008-15 «PMID: 25998293»PubMed
- Punkkinen J, Koskenpato J, Rosengård-Bärlund M. Autonominen neuropatia – verenkiertoelimistön ja ruoansulatuskanavan ongelma. Duodecim 2014;130:1223-33; http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11695
- Haapa E. Gastropareesi hallintaan uudella ruokavaliohoidolla. Diabetes ja lääkäri 2002;6:16-9
- Väriä ja voimaa – parhaat ruokavalinnat Diabeteksen hoidossa ja ehkäisyssä. Taulukko 7.45. Hiilihydraattien turvallinen vähentäminen. Diabetesliitto 2015
- Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K ym. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;14:373-94 «PMID: 15853122»PubMed
- Fung TT, van Dam RM, Hankinson SE ym. Low-carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: two cohort studies. Ann Intern Med 2010;153:289-98 «PMID: 20820038»PubMed
- Sjögren P, Becker W, Warensjö E ym. Mediterranean and carbohydrate-restricted diets and mortality among elderly men: a cohort study in Sweden. Am J Clin Nutr 2010;92:967-74 «PMID: 20826627»PubMed
- Lagiou P, Sandin S, Weiderpass E ym. Low carbohydrate-high protein diet and mortality in a cohort of Swedish women. J Intern Med 2007;261:366-74 «PMID: 17391111»PubMed
- Trichopoulou A, Psaltopoulou T, Orfanos P ym. Low-carbohydrate-high-protein diet and long-term survival in a general population cohort. Eur J Clin Nutr 2007;61:575-81 «PMID: 17136037»PubMed
- Colberg S, Riddell M. Physical Activity: Regualtion of glucose metabolism, clinical management strategies, and weight control. Kirjassa: Peters A, Laffel L (toim.) Type 1 diabetes sourcebook. ADA ja JDRF, Alexandria 2013.
- Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE ym. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39:2065-2079 «PMID: 27926890»PubMed
- Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002968 «PMID: 16855995»PubMed
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee., Sigal RJ, Armstrong MJ ym. Physical activity and diabetes. Can J Diabetes 2013;37 Suppl 1:S40-4 «PMID: 24070962»PubMed
- Chimen M, Kennedy A, Nirantharakumar K ym. What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia 2012;55:542-51 «PMID: 22189486»PubMed
- Goedecke JH, Ojuka EO (eds): Diabetes and Physical Activity. Med Sport Sci, Basel, Karger, 2014;60:141-53
- Zaharieva DP, Riddell MC. Prevention of exercise-associated dysglycemia: a case study-based approach. Diabetes Spectr 2015;28:55-62 «PMID: 25717279»PubMed
- Thabit H, Leelarathna L. Basal insulin delivery reduction for exercise in type 1 diabetes: finding the sweet spot. Diabetologia 2016;59:1628-31 «PMID: 27287376»PubMed
- Cryer PE. Exercise-related hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. Diabetes 2009;58:1951-2 «PMID: 19720823»PubMed
- Niskanen L. Liikunnan ja muun hoidon yhteensovittaminen tyypin 1 diabeteksessa. Kirjassa: Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T ja Sane T (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim, Tampere 2015. Tarkistettu verkkoversioon 17.2.2016. http://www.terveysportti.fi/dtk/pit/koti
- Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K. (toim.) Diabetes Care and research in Europe. The St Vincent Declaration Action Programme. Implementation document 1995. WHO.
- Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013;37(suppl 1):S1-S212.
- Peeples M, Tomky D, Mulcahy K ym. Evolution of the American Association of Diabetes Educators' diabetes education outcomes project. Diabetes Educ 2007;33:794-817 «PMID: 17925584»PubMed
- Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM ym. Healthy coping, negative emotions, and diabetes management: a systematic review and appraisal. Diabetes Educ 2007;33:1080-103; discussion 1104-6 «PMID: 18057276»PubMed
- Jones A, Vallis M, Pouwer F. If it does not significantly change HbA1c levels why should we waste time on it? A plea for the prioritization of psychological well-being in people with diabetes. Diabet Med 2015;32:155-63 «PMID: 25354315»PubMed
- Gandhi GY, Murad MH, Fujiyoshi A ym. Patient-important outcomes in registered diabetes trials. JAMA 2008;299:2543-9 «PMID: 18523223»PubMed
- Nuutinen H. Diabetesta sairastavan elämänlaadun arvioinnista. DEHKO-raportti 2010:1. Diabetesliitto. https://www.diabetes.fi/files/1420/DEHKO-raportti_2010_1_Diabetesta_sairastavan_elamanlaadun_arvioinnista.pdf
- Nuutinen H. ADDQoL19 – diabetesspesifi arviointiväline elämänlaadun arviointiin. DEHKO-raportti 2010:2. Diabetesliitto. https://www.diabetes.fi/files/1421/DEHKO-raportti_2010_2_ADDQoL19_diabetesspesifi_arviointivaline_elamanlaadun_arviointiin.pdf
- Nuutinen, H. Diabeteksen vaikutuksia elämänlaatuun diabetesspesifillä ADDQoL19-mittarilla arvioituna – arviointivälineen toimivuus suomalaisessa aineistossa. Lisensiaatintutkimus. Terveyspsykologian erikoispsykologin koulutus. Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteellinen tiedekunta 2010.
- Polonsky WH. Understanding and assessing Diabetes-Specific Quality of Life. Diabetes Spectrum 2000;13:36
- Testa MA. Quality-of-Life Assessment in Diabetes Research: Interpreting the Magnitude and Meaning of Treatment Effects. Diabetes Spectrum 2000;13:29
- King DK, Glasgow RE, Toobert DJ ym. Self-efficacy, problem solving, and social-environmental support are associated with diabetes self-management behaviors. Diabetes Care 2010;33:751-3 «PMID: 20150299»PubMed
- Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA ym. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care 2008;31:2398-403 «PMID: 19033420»PubMed
- Gherman A, Schnur J, Montgomery G ym. How are adherent people more likely to think? A meta-analysis of health beliefs and diabetes self-care. Diabetes Educ 2011;37:392-408 «PMID: 21478378»PubMed
- Duangdao KM, Roesch SC. Coping with diabetes in adulthood: a meta-analysis. J Behav Med 2008;31:291-300 «PMID: 18493847»PubMed
- Nam S, Chesla C, Stotts NA ym. Barriers to diabetes management: patient and provider factors. Diabetes Res Clin Pract 2011;93:1-9 «PMID: 21382643»PubMed
- Anderson RM, Funnell MM. Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. Diabetes Educ 2000;26:597-604 «PMID: 11140071»PubMed
- Salokangas RKR, Stengård E, Poutanen O. DEPS – uusi väline depression seulontaan. Duodecim 1994,110:1141-8
- Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T ym. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database Syst Rev 2014;:CD000011 «PMID: 25412402»PubMed
- Desroches S, Lapointe A, Ratté S ym. Interventions to enhance adherence to dietary advice for preventing and managing chronic diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD008722 «PMID: 23450587»PubMed
- Umpierre D, Ribeiro PA, Kramer CK ym. Physical activity advice only or structured exercise training and association with HbA1c levels in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;305:1790-9 «PMID: 21540423»PubMed
- Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2011;24:561-87
- Driscoll KA, Young-Hyman D. Use of technology when assessing adherence to diabetes self-management behaviors. Curr Diab Rep 2014;14:521 «PMID: 25023214»PubMed
- Lundahl B, Moleni T, Burke BL ym. Motivational interviewing in medical care settings: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Patient Educ Couns 2013;93:157-68 «PMID: 24001658»PubMed
- Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change. 3.ed. New York 2013: Guilford Press.
- Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Duodecim 2011;127:2265-72 «PMID: 22204140»PubMed
- Turku R. Muutosta tukemassa. Valmentava elintapaohjaus. 2007. Edita Prima Oy, Helsinki.
- Peters GJ, Ruiter RA, Kok G. Threatening communication: a critical re-analysis and a revised meta-analytic test of fear appeal theory. Health Psychol Rev 2013;7:S8-S31 «PMID: 23772231»PubMed
- Ruiter RA, Kessels LT, Peters GJ ym. Sixty years of fear appeal research: current state of the evidence. Int J Psychol 2014;49:63-70 «PMID: 24811876»PubMed
- Schwarzer R, Lippke S, Luszczynska A. Mechanisms of health behavior change in persons with chronic illness or disability: the Health Action Process Approach (HAPA). Rehabil Psychol 2011;56:161-70 «PMID: 21767036»PubMed
- Lippke S, Plotnikoff RC. Testing two principles of the Health Action Process Approach in individuals with type 2 diabetes. Health Psychol 2014;33:77-84 «PMID: 23088172»PubMed
- Sarkar U, Fisher L, Schillinger D. Is self-efficacy associated with diabetes self-management across race/ethnicity and health literacy? Diabetes Care 2006;29:823-9 «PMID: 16567822»PubMed
- Nouwen A, Urquhart Law G, Hussain S ym. Comparison of the role of self-efficacy and illness representations in relation to dietary self-care and diabetes distress in adolescents with type 1 diabetes. Psychol Health 2009;24:1071-84 «PMID: 20205046»PubMed
- Beckerle CM, Lavin MA. Association of self-efficacy and self-care with glycemic control in diabetes. Diabetes Spectr 2013;26:172-8
- Iannotti RJ, Schneider S, Nansel TR ym. Self-efficacy, outcome expectations, and diabetes self-management in adolescents with type 1 diabetes. J Dev Behav Pediatr 2006;27:98-105 «PMID: 16682872»PubMed
- Polonsky W. Diabetes burnout. What to do, when you can´t take it any more. American Diabetes Association 1999.
- Aikens JE. Prospective associations between emotional distress and poor outcomes in type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35:2472-8 «PMID: 23033244»PubMed
- Snoek FJ, Bremmer MA, Hermanns N. Constructs of depression and distress in diabetes: time for an appraisal. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:450-460 «PMID: 25995123»PubMed
- Lee J, Lee EH, Kim CJ ym. Diabetes-related emotional distress instruments: a systematic review of measurement properties. Int J Nurs Stud 2015;52:1868-78 «PMID: 26271434»PubMed
- Schmitt A, Reimer A, Kulzer B ym. How to assess diabetes distress: comparison of the Problem Areas in Diabetes Scale (PAID) and the Diabetes Distress Scale (DDS). Diabet Med 2016;33:835-43 «PMID: 26287511»PubMed
- Polonsky WH, Fisher L, Earles J ym. Assessing psychosocial distress in diabetes: development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005;28:626-31 «PMID: 15735199»PubMed
- Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA ym. Assessment of diabetes-related distress. Diabetes Care 1995;18:754-60 «PMID: 7555499»PubMed
- Welch GW, Jacobson AM, Polonsky WH. The Problem Areas in Diabetes Scale. An evaluation of its clinical utility. Diabetes Care 1997;20:760-6 «PMID: 9135939»PubMed
- Nicolucci A, Kovacs Burns K, Holt RI ym. Diabetes Attitudes, Wishes and Needs second study (DAWN2™): cross-national benchmarking of diabetes-related psychosocial outcomes for people with diabetes. Diabet Med 2013;30:767-77 «PMID: 23711019»PubMed
- Fisher L, Hessler DM, Polonsky WH ym. When is diabetes distress clinically meaningful?: establishing cut points for the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2012;35:259-64 «PMID: 22228744»PubMed
- Fisher L, Glasgow RE, Strycker LA. The relationship between diabetes distress and clinical depression with glycemic control among patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2010;33:1034-6 «PMID: 20150291»PubMed
- van Bastelaar KM, Pouwer F, Geelhoed-Duijvestijn PH ym. Diabetes-specific emotional distress mediates the association between depressive symptoms and glycaemic control in Type 1 and Type 2 diabetes. Diabet Med 2010;27:798-803 «PMID: 20636961»PubMed
- Fisher L, Hessler D, Glasgow RE ym. REDEEM: a pragmatic trial to reduce diabetes distress. Diabetes Care 2013;36:2551-8 «PMID: 23735726»PubMed
- Delahanty LM, Grant RW, Wittenberg E ym. Association of diabetes-related emotional distress with diabetes treatment in primary care patients with Type 2 diabetes. Diabet Med 2007;24:48-54 «PMID: 17227324»PubMed
- Jones A. DAWN2: results from Denmark. The psychological impact of living with diabetes. Diabetes Voice 2013;58:43
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 116. Management of diabetes: a national clinical guideline, 2010. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf
- Emotional and Psychological Support and Care in Diabetes. Report from the emotional and psychological support working group of NHS Diabetes and Diabetes UK. https://www.diabetes.org.uk/Documents/Reports/Emotional_and_Psychological_Support_and_Care_in_Diabetes_2010.pdf
- Colagiuri R, Girgis S, Eigenmann C, Gomez M, Griffiths R. National Evidenced Based Guideline for Patient Education in Type 2 Diabetes. Diabetes Australia and the NHMRC, Canberra 2009. www.diabetesaustralia.com.au/For-Health-Professionals/Diabetes-National-Guidelines/
- Craig ME, Twigg SM, Donaghue KC ym. for the Australian Type 1 Diabetes Guidelines Expert Advisory Group. Draft national evidence-based clinical care guidelines for type 1 diabetes in children, adolescents and adults, Australian Government Department of Health and Ageing, Canberra 2011. https://diabetessociety.com.au/downloads/Type1guidelines(7Feb11).pdf
- Petrak F, Herpertz S, Albus C ym. Psychosocial factors and diabetes mellitus: evidence-based treatment guidelines. Curr Diabetes Rev 2005;1:255-70 «PMID: 18220602»PubMed
- The German Diabetes Association German College for Psychosomatic Medicine Patient Guidelines: Psychosocial Factors and Diabetes Mellitus (Kulzer B, Herpertz S, Petrak F,Albus C, Hirsch A, Kruse J.) http://www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Englische_Leitlinien/German_guideline_psychosocial_issues_and_diabetes_version_for_practitioners.pdf
- Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of depression on glycemic control and health outcomes in people with diabetes: a review. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42:529-44 «PMID: 24011885»PubMed
- Fisher L, Skaff MM, Mullan JT ym. Clinical depression versus distress among patients with type 2 diabetes: not just a question of semantics. Diabetes Care 2007;30:542-8 «PMID: 17327318»PubMed
- Young-Hyman,D, Peyrot M. Psychosocial Care for People with Diabetes. 1st ed. Alexandria, VA, American Diabetes Association 2012, p. 240.
- Hill J, Nielsen M, Fox MH. Understanding the social factors that contribute to diabetes: a means to informing health care and social policies for the chronically ill. Perm J 2013;17:67-72 «PMID: 23704847»PubMed
- Manderbacka K, Peltonen R, Koskinen S ym. The burden of diabetes mortality in Finland 1988-2007 - a brief report. BMC Public Health 2011;11:747 «PMID: 21958153»PubMed
- Manderbacka K, Venermo M, Ikonen T ym. Amputations and socioeconomic position among persons with diabetes. Eur J Public Health 2013;22:137
- Kahn R, Anderson JE. Improving diabetes care: the model for health care reform. Diabetes Care 2009;32:1115-8 «PMID: 19460917»PubMed
- Anderson BJ. Involving family members in diabetes treatment. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians 2002. 2nd ed. Anderson BJ, Rubin RR, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, p. 199–207
- Young-Hyman D, Peyrot M, Trief P.M. Lifespan development issues for adults. In Psychosocial Care for People with Diabetes 2012; 1st ed. Young-Hyman D, Peyrot M, Eds. Alexandria, VA, American Diabetes Association, p. 251–271
- Koponen A, Vahtera J, Pitkäniemi J ym. Job strain and supervisor support in primary care health centres and glycaemic control among patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23645912»PubMed
- Virtanen M, Oksanen T, Kawachi I ym. Organizational justice in primary-care health centers and glycemic control in patients with type 2 diabetes. Med Care 2012;50:831-5 «PMID: 22710278»PubMed
- Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE ym. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069-78 «PMID: 11375373»PubMed
- Ali S, Stone MA, Peters JL ym. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2006;23:1165-73 «PMID: 17054590»PubMed
- Barnard KD, Skinner TC, Peveler R. The prevalence of co-morbid depression in adults with Type 1 diabetes: systematic literature review. Diabet Med 2006;23:445-8 «PMID: 16620276»PubMed
- Egede LE. Diabetes, major depression, and functional disability among U.S. adults. Diabetes Care 2004;27:421-8 «PMID: 14747223»PubMed
- Moussavi S, Chatterji S, Verdes E ym. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys. Lancet 2007;370:851-8 «PMID: 17826170»PubMed
- Vileikyte L, Peyrot M, Gonzalez JS ym. Predictors of depressive symptoms in persons with diabetic peripheral neuropathy: a longitudinal study. Diabetologia 2009;52:1265-73 «PMID: 19399473»PubMed
- Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M ym. Psychological status of diabetic people with or without lower limb disability. Diabetes Res Clin Pract 1996;32:19-25 «PMID: 8803478»PubMed
- Palmer S, Vecchio M, Craig JC ym. Prevalence of depression in chronic kidney disease: systematic review and meta-analysis of observational studies. Kidney Int 2013;84:179-91 «PMID: 23486521»PubMed
- Cukor D, Coplan J, Brown C ym. Anxiety disorders in adults treated by hemodialysis: a single-center study. Am J Kidney Dis 2008;52:128-36 «PMID: 18440682»PubMed
- Winkley K, Sallis H, Kariyawasam D ym. Five-year follow-up of a cohort of people with their first diabetic foot ulcer: the persistent effect of depression on mortality. Diabetologia 2012;55:303-10 «PMID: 22057196»PubMed
- Palmer SC, Vecchio M, Craig JC ym. Association between depression and death in people with CKD: a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis 2013;62:493-505 «PMID: 23623139»PubMed
- Vinik AI, Park TS, Stansberry KB ym. Diabetic neuropathies. Diabetologia 2000;43:957-73 «PMID: 10990072»PubMed
- Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA ym. Diabetic peripheral neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc 2006;81:S3-11 «PMID: 16608048»PubMed
- Young-Hyman D, Peyrot M, Hill-Briggs F. Diabetes-related functional impairment and disability. In Psychosocial Care for People with Diabetes. Young-Hyman D, Peyrot M, Eds. American Diabetes Association 2012, Alexandria, VA, p. 273–289.
- Cryer PE. Hypoglycemia in Diabetes: Pathophysiology, prevalence an prevention. 2. painos. Alexandria, VA, American Diabetes Association 2013.
- The International Hypoglycaemia Study Group. Glucose concentrations of less than 3.0 mmol/L (54 mg/dL) should be reported in clinical trials: a joint position statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2017; 40: 155–157 and Diabetologia 2017; 60:3-6. https://doi.org/10.2337/dc16-2215
- Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian oireet aikuisella. Endokrinologia; Oppiportti 1.4.2010 (viitattu 18.1.2017). Kustannus Oy Duodecim.
- Kauppinen-Mäkelin R, Otonkoski T. Hypoglykemian syyt aikuisilla. Endokrinologia; Oppiportti 1.4.2010 (viitattu 18.1.2017). Kustannus Oy Duodecim.
- Frier BM, Jensen MM, Chubb BD. Hypoglycaemia in adults with insulin-treated diabetes in the UK: self-reported frequency and effects. Diabet Med 2016;33:1125-32 «PMID: 26248501»PubMed
- International Hypoglycaemia Study Group. Minimizing Hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2015;38:1583-91
- Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA ym. Reduced awareness of hypoglycemia in adults with IDDM. A prospective study of hypoglycemic frequency and associated symptoms. Diabetes Care 1995;18:517-22 «PMID: 7497862»PubMed
- Weinstock RS, DuBose SN, Bergenstal RM ym. Risk Factors Associated With Severe Hypoglycemia in Older Adults With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2016;39:603-10 «PMID: 26681721»PubMed
- Yeoh E, Choudhary P, Nwokolo M ym. Interventions That Restore Awareness of Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care 2015;38:1592-609 «PMID: 26207053»PubMed
- Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6 «PMID: 6367724»PubMed
- Henricsson M, Nilsson A, Groop L ym. Prevalence of diabetic retinopathy in relation to age at onset of the diabetes, treatment, duration and glycemic control. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:523-7 «PMID: 9017034»PubMed
- Rossing K, Jacobsen P, Rossing P ym. Improved visual function in IDDM patients with unchanged cumulative incidence of sight-threatening diabetic retinopathy. Diabetes Care 1998;21:2007-15 «PMID: 9802759»PubMed
- Klein R, Klein BE, Moss SE ym. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years. Arch Ophthalmol 1984;102:527-32 «PMID: 6367725»PubMed
- Tapp RJ, Shaw JE, Harper CA ym. The prevalence of and factors associated with diabetic retinopathy in the Australian population. Diabetes Care 2003;26:1731-7 «PMID: 12766102»PubMed
- Voutilainen-Kaunisto R, Teräsvirta M, Uusitupa M ym. Maculopathy and visual acuity in newly diagnosed type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects: a 10-year follow-up study. Acta Ophthalmol Scand 2001;79:163-8 «PMID: 11284755»PubMed
- Wong J, Molyneaux L, Constantino M ym. Timing is everything: age of onset influences long-term retinopathy risk in type 2 diabetes, independent of traditional risk factors. Diabetes Care 2008;31:1985-90 «PMID: 18628565»PubMed
- Klein R, Knudtson MD, Lee KE ym. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy XXIII: the twenty-five-year incidence of macular edema in persons with type 1 diabetes. Ophthalmology 2009;116:497-503 «PMID: 19167079»PubMed
- Lopes de Faria JM, Jalkh AE, Trempe CL ym. Diabetic macular edema: risk factors and concomitants. Acta Ophthalmol Scand 1999;77:170-5 «PMID: 10321533»PubMed
- Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 2008;31:2198-202 «PMID: 18650371»PubMed
- Hietala K, Wadén J, Forsblom C ym. HbA1c variability is associated with an increased risk of retinopathy requiring laser treatment in type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:737-45 «PMID: 23314044»PubMed
- Early worsening of diabetic retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Arch Ophthalmol 1998;116:874-86 «PMID: 9682700»PubMed
- Roysarkar TK, Gupta A, Dash RJ ym. Effect of insulin therapy on progression of retinopathy in noninsulin-dependent diabetes mellitus. Am J Ophthalmol 1993;115:569-74 «PMID: 8488908»PubMed
- Henricsson M, Nilsson A, Janzon L ym. The effect of glycaemic control and the introduction of insulin therapy on retinopathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabet Med 1997;14:123-31 «PMID: 9047089»PubMed
- ADVANCE Collaborative Group., Patel A, MacMahon S ym. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72 «PMID: 18539916»PubMed
- Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group., Gerstein HC, Miller ME ym. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59 «PMID: 18539917»PubMed
- Patel A, ADVANCE Collaborative Group., MacMahon S ym. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40 «PMID: 17765963»PubMed
- Laatikainen L, Ojamo M, Rudanko SL ym. Improving visual prognosis of the diabetic patients during the past 30 years based on the data of the Finnish Register of Visual Impairment. Acta Ophthalmol 2016;94:226-31 «PMID: 26928978»PubMed
- Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa I. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Perifeerinen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;55:33-43
- Niskanen L, Haanpää M, Partanen J ym. Osa II. Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus. Autonominen neuropatia. Suom Lääkäril 2000;3:179-86
- Young RJ. The clinical features and management of diabetic neuropathy. Kirjassa: Textbook of diabetes 2. Pickup JC, Williams G (toim.) Turin: Blackwell Publishing 2003:51.1-51.22
- Zochodne DW. Peripheral nerve disease. Kirjassa: Evidence based diabetes care. Gerstein HC, Haynes RB (toim.) Hamilton: BC Decker Inc 2001:466-87
- Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Rev 1999;7:245-52
- Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL ym. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology 1993;43:817-24 «PMID: 8469345»PubMed
- Maser RE, Steenkiste AR, Dorman JS ym. Epidemiological correlates of diabetic neuropathy. Report from Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study. Diabetes 1989;38:1456-61 «PMID: 2620781»PubMed
- Franklin GM, Kahn LB, Baxter J ym. Sensory neuropathy in non-insulin-dependent diabetes mellitus. The San Luis Valley Diabetes Study. Am J Epidemiol 1990;131:633-43 «PMID: 2316495»PubMed
- Solders G, Thalme B, Aguirre-Aquino M ym. Nerve conduction and autonomic nerve function in diabetic children. A 10-year follow-up study. Acta Paediatr 1997;86:361-6 «PMID: 9174220»PubMed
- Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF ym. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993;36:150-4 «PMID: 8458529»PubMed
- Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas 2005. Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry ja Kustannus Oy Duodecim
- Collins R, Armitage J, Parish S ym. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:2005-16 «PMID: 12814710»PubMed
- Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR ym. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58 «PMID: 12686036»PubMed
- Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN ym. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:685-96 «PMID: 15325833»PubMed
- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators., Kearney PM, Blackwell L ym. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117-25 «PMID: 18191683»PubMed
- Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration., Baigent C, Blackwell L ym. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-81 «PMID: 21067804»PubMed
- Baigent C, Keech A, Kearney PM ym. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366:1267-78 «PMID: 16214597»PubMed
- Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH ym. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:1495-504 «PMID: 15007110»PubMed
- LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD ym. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005;352:1425-35 «PMID: 15755765»PubMed
- Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ ym. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45 «PMID: 16287954»PubMed
- Wiviott SD, Cannon CP, Morrow DA ym. Can low-density lipoprotein be too low? The safety and efficacy of achieving very low low-density lipoprotein with intensive statin therapy: a PROVE IT-TIMI 22 substudy. J Am Coll Cardiol 2005;46:1411-6 «PMID: 16226163»PubMed
- Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010;375:735-42 «PMID: 20167359»PubMed
- Ridker PM, Pradhan A, MacFadyen JG ym. Cardiovascular benefits and diabetes risks of statin therapy in primary prevention: an analysis from the JUPITER trial. Lancet 2012;380:565-71 «PMID: 22883507»PubMed
- Culver AL, Ockene IS, Balasubramanian R ym. Statin use and risk of diabetes mellitus in postmenopausal women in the Women's Health Initiative. Arch Intern Med 2012;172:144-52 «PMID: 22231607»PubMed
- Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia 2015;58:1109-17 «PMID: 25754552»PubMed
- Syvänne M, Taskinen MR. Lipids and lipoproteins as coronary risk factors in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350 Suppl 1:SI20-3 «PMID: 9250279»PubMed
- Effect of fenofibrate on progression of coronary-artery disease in type 2 diabetes: the Diabetes Atherosclerosis Intervention Study, a randomised study. Lancet 2001;357:905-10 «PMID: 11289345»PubMed
- Keech A, Simes RJ, Barter P ym. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1849-61 «PMID: 16310551»PubMed
- ACCORD Study Group., Ginsberg HN, Elam MB ym. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563-74 «PMID: 20228404»PubMed
- Denke M, Pearson T, McBride P ym. Ezetimibe added to ongoing statin therapy improves LDL-C goal attainment and lipid profile in patients with diabetes or metabolic syndrome. Diab Vasc Dis Res 2006;3:93-102 «PMID: 17058629»PubMed
- Goldberg RB, Guyton JR, Mazzone T ym. Ezetimibe/simvastatin vs atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus and hypercholesterolemia: the VYTAL study. Mayo Clin Proc 2006;81:1579-88 «PMID: 17165637»PubMed
- Gaudiani LM, Lewin A, Meneghini L ym. Efficacy and safety of ezetimibe co-administered with simvastatin in thiazolidinedione-treated type 2 diabetic patients. Diabetes Obes Metab 2005;7:88-97 «PMID: 15642080»PubMed
- Cannon CP, Blazing MA, Braunwald E. Ezetimibe plus a Statin after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015;373:1476-7 «PMID: 26444734»PubMed
- ACCORD Study Group., Cushman WC, Evans GW ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-85 «PMID: 20228401»PubMed
- Rydén L, Standl E, Bartnik M ym. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007;28:88-136 «PMID: 17220161»PubMed
- Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L ym. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6 «PMID: 10030325»PubMed
- Estacio RO, Jeffers BW, Hiatt WR ym. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med 1998;338:645-52 «PMID: 9486993»PubMed
- Tatti P, Pahor M, Byington RP ym. Outcome results of the Fosinopril Versus Amlodipine Cardiovascular Events Randomized Trial (FACET) in patients with hypertension and NIDDM. Diabetes Care 1998;21:597-603 «PMID: 9571349»PubMed
- Lindholm LH, Ibsen H, Dahlöf B ym. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-10 «PMID: 11937179»PubMed
- Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. 2. päivitys 27.11.2009, http://www.kaypahoito.fi
- Syvänne M. Aikuistyypin diabetespotilaan sepelvaltimotaudin hoito. Duodecim 1999;115:1167-73 http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo90284
- Grundy SM. Primary prevention of coronary heart disease: integrating risk assessment with intervention. Circulation 1999;100:988-98 «PMID: 10468531»PubMed
- Huxley R, Barzi F, Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ 2006;332:73-8 «PMID: 16371403»PubMed
- Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T ym. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34 «PMID: 9673301»PubMed
- Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-9 «PMID: 10675071»PubMed
- Hiukka A, Westerbacka J, Leinonen ES ym. Long-term effects of fenofibrate on carotid intima-media thickness and augmentation index in subjects with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2008;52:2190-7 «PMID: 19095138»PubMed
- Belch J, MacCuish A, Campbell I ym. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840 «PMID: 18927173»PubMed
- Ekström N, Cederholm J, Zethelius B ym. Aspirin treatment and risk of first incident cardiovascular diseases in patients with type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2013;3: «PMID: 23604419»PubMed
- Syvänne M. Diabeetikon sepelvaltimotaudin diagnostiikka. Suom Lääkäril 2004;59:397-402
- Aivoinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Neurologinen Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. http://www.kaypahoito.fi
- Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002;287:2570-81 «PMID: 12020339»PubMed
- Gaede P, Vedel P, Larsen N ym. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93 «PMID: 12556541»PubMed
- Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH ym. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-91 «PMID: 18256393»PubMed
- Sandberg GE, Sundberg HE, Fjellstrom CA ym. Type 2 diabetes and oral health: a comparison between diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000;50:27-34 «PMID: 10936666»PubMed
- Manfredi M, McCullough MJ, Vescovi P ym. Update on diabetes mellitus and related oral diseases. Oral Dis 2004;10:187-200 «PMID: 15196139»PubMed
- Kaur G, Holtfreter B, Rathmann W ym. Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss. J Clin Periodontol 2009;36:765-74 «PMID: 19622096»PubMed
- Preshaw PM, Alba AL, Herrera D ym. Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 2012;55:21-31 «PMID: 22057194»PubMed
- Botero JE, Yepes FL, Roldán N ym. Tooth and periodontal clinical attachment loss are associated with hyperglycemia in patients with diabetes. J Periodontol 2012;83:1245-50 «PMID: 22248217»PubMed
- Costa FO, Miranda Cota LO, Pereira Lages EJ ym. Progression of periodontitis and tooth loss associated with glycemic control in individuals undergoing periodontal maintenance therapy: a 5-year follow-up study. J Periodontol 2013;84:595-605 «PMID: 22769441»PubMed
- Southerland JH, Moss K, Taylor GW ym. Periodontitis and diabetes associations with measures of atherosclerosis and CHD. Atherosclerosis 2012;222:196-201 «PMID: 22440543»PubMed
- Teratani G, Awano S, Soh I ym. Oral health in patients on haemodialysis for diabetic nephropathy and chronic glomerulonephritis. Clin Oral Investig 2013;17:483-9 «PMID: 22552594»PubMed
- Huang DL, Chan KC, Young BA. Poor oral health and quality of life in older U.S. adults with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2013;61:1782-8 «PMID: 24001058»PubMed
- Karjalainen KM, Knuuttila ML. The onset of diabetes and poor metabolic control increases gingival bleeding in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Periodontol 1996;23:1060-7 «PMID: 8997648»PubMed
- Tsai C, Hayes C, Taylor GW. Glycemic control of type 2 diabetes and severe periodontal disease in the US adult population. Community Dent Oral Epidemiol 2002;30:182-92 «PMID: 12000341»PubMed
- Tervonen T, Karjalainen K, Knuuttila M ym. Alveolar bone loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol 2000;27:567-71 «PMID: 10959782»PubMed
- Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-Bermejo M ym. Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2011;16:e722-9 «PMID: 21196866»PubMed
- Lalla E, Lamster IB. Assessment and management of patients with diabetes mellitus in the dental office. Dent Clin North Am 2012;56:819-29 «PMID: 23017553»PubMed
- Morita I, Inagaki K, Nakamura F ym. Relationship between periodontal status and levels of glycated hemoglobin. J Dent Res 2012;91:161-6 «PMID: 22157098»PubMed
- Chee B, Park B, Bartold PM. Periodontitis and type II diabetes: a two-way relationship. Int J Evid Based Healthc 2013;11:317-29 «PMID: 24298927»PubMed
- Sima C, Glogauer M. Diabetes mellitus and periodontal diseases. Curr Diab Rep 2013;13:445-52 «PMID: 23430581»PubMed
- Simpson TC, Needleman I, Wild SH ym. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD004714 «PMID: 20464734»PubMed
- Teeuw WJ, Gerdes VE, Loos BG. Effect of periodontal treatment on glycemic control of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 2010;33:421-7 «PMID: 20103557»PubMed
- Sampaio N, Mello S, Alves C. Dental caries-associated risk factors and type 1 diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2011;17:152-7 «PMID: 22027069»PubMed
- Karjalainen KM, Knuuttila ML, Käär ML. Relationship between caries and level of metabolic balance in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Caries Res 1997;31:13-18 «PMID: 8955988»PubMed
- Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B ym. Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci 2006;114:8-14 «PMID: 16460335»PubMed
- Moore PA, Weyant RJ, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root caries. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:183-94 «PMID: 11409677»PubMed
- Garton BJ, Ford PJ. Root caries and diabetes: risk assessing to improve oral and systemic health outcomes. Aust Dent J 2012;57:114-22 «PMID: 22624749»PubMed
- Miko S, Ambrus SJ, Sahafian S ym. Dental caries and adolescents with type 1 diabetes. Br Dent J 2010;208:E12 «PMID: 20339402»PubMed
- Rai K, Hegde AM, Kamath A ym. Dental caries and salivary alterations in Type I Diabetes. J Clin Pediatr Dent 2011;36:181-4 «PMID: 22524081»PubMed
- Arheiam A, Omar S. Dental caries experience and periodontal treatment needs of 10- to 15-year old children with type 1 diabetes mellitus. Int Dent J 2014;64:150-4 «PMID: 24506709»PubMed
- Ng YL, Mann V, Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment: part 2: tooth survival. Int Endod J 2011;44:610-25 «PMID: 21366627»PubMed
- López-López J, Jané-Salas E, Estrugo-Devesa A ym. Periapical and endodontic status of type 2 diabetic patients in Catalonia, Spain: a cross-sectional study. J Endod 2011;37:598-601 «PMID: 21496655»PubMed
- Segura-Egea JJ, Castellanos-Cosano L, Machuca G ym. Diabetes mellitus, periapical inflammation and endodontic treatment outcome. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012;17:e356-61 «PMID: 22143698»PubMed
- Marotta PS, Fontes TV, Armada L ym. Type 2 diabetes mellitus and the prevalence of apical periodontitis and endodontic treatment in an adult Brazilian population. J Endod 2012;38:297-300 «PMID: 22341063»PubMed
- Sánchez-Domínguez B, López-López J, Jané-Salas E ym. Glycated hemoglobin levels and prevalence of apical periodontitis in type 2 diabetic patients. J Endod 2015;41:601-6 «PMID: 25670246»PubMed
- Moore PA, Guggenheimer J, Etzel KR ym. Type 1 diabetes mellitus, xerostomia, and salivary flow rates. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;92:281-91 «PMID: 11552145»PubMed
- Busato IM, Ignácio SA, Brancher JA ym. Impact of clinical status and salivary conditions on xerostomia and oral health-related quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Community Dent Oral Epidemiol 2012;40:62-9 «PMID: 21883355»PubMed
- Saini R, Al-Maweri SA, Saini D ym. Oral mucosal lesions in non oral habit diabetic patients and association of diabetes mellitus with oral precancerous lesions. Diabetes Res Clin Pract 2010;89:320-6 «PMID: 20488573»PubMed
- Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K ym. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:570-6 «PMID: 10807713»PubMed
- Melton JJ, Redding SW, Kirkpatrick WR ym. Recovery of Candida dubliniensis and other Candida species from the oral cavity of subjects with periodontitis who had well-controlled and poorly controlled type 2 diabetes: a pilot study. Spec Care Dentist 2010;30:230-4 «PMID: 21044102»PubMed
- Hammad MM, Darwazeh AM, Idrees MM. The effect of glycemic control on Candida colonization of the tongue and the subgingival plaque in patients with type II diabetes and periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013;116:321-6 «PMID: 23953417»PubMed
- Al Mubarak S, Robert AA, Baskaradoss JK ym. The prevalence of oral Candida infections in periodontitis patients with type 2 diabetes mellitus. J Infect Public Health 2013;6:296-301 «PMID: 23806705»PubMed
- Petrou-Amerikanou C, Markopoulos AK, Belazi M ym. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis 1998;4:37-40 «PMID: 9655043»PubMed
- Mosen DM, Pihlstrom DJ, Snyder JJ ym. Assessing the association between receipt of dental care, diabetes control measures and health care utilization. J Am Dent Assoc 2012;143:20-30 «PMID: 22207663»PubMed
- Lang NP, Tonetti MS. Periodontal risk assessment (PRA) for patients in supportive periodontal therapy (SPT). Oral Health Prev Dent 2003;1:7-16 «PMID: 15643744»PubMed
- Vernillo AT. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus. J Am Dent Assoc 2003;134 Spec No:24S-33S «PMID: 18196670»PubMed
- Alexander RE. Routine prophylactic antibiotic use in diabetic dental patients. J Calif Dent Assoc 1999;27:611-8 «PMID: 10530114»PubMed
- Jansson H, Lindholm E, Lindh C ym. Type 2 diabetes and risk for periodontal disease: a role for dental health awareness. J Clin Periodontol 2006;33:408-14 «PMID: 16677329»PubMed
- Gomez AM, Umpierrez GE. Continuous glucose monitoring in insulin-treated patients in non-ICU settings. J Diabetes Sci Technol 2014;8:930-6 «PMID: 25125454»PubMed
- NICE-SUGAR Study Investigators., Finfer S, Chittock DR ym. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-97 «PMID: 19318384»PubMed
- American Diabetes Association. 14. Diabetes Care in the Hospital. Diabetes Care 2017;40:S120-S127 «PMID: 27979901»PubMed
- Kahaly GJ, Hansen MP. Type 1 diabetes associated autoimmunity. Autoimmun Rev 2016;15:644-8 «PMID: 26903475»PubMed
- Jones JM, Lawson ML, Daneman D ym. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000;320:1563-6 «PMID: 10845962»PubMed
- Young V, Eiser C, Johnson B ym. Eating problems in adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 2013;30:189-98 «PMID: 22913589»PubMed
- Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Greenfield Y ym. Detecting intentional insulin omission for weight loss in girls with type 1 diabetes mellitus. Int J Eat Disord 2013;46:819-25 «PMID: 23674378»PubMed
- Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL ym. Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008;31:415-9 «PMID: 18070998»PubMed
- Martyn-Nemeth P, Quinn L, Hacker E ym. Diabetes distress may adversely affect the eating styles of women with type 1 diabetes. Acta Diabetol 2014;51:683-6 «PMID: 24615054»PubMed
- Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP ym. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997;336:1849-54 «PMID: 9197212»PubMed
- Rodin G, Olmsted MP, Rydall AC ym. Eating disorders in young women with type 1 diabetes mellitus. J Psychosom Res 2002;53:943-9 «PMID: 12377307»PubMed
- Scheuing N, Bartus B, Berger G ym. Clinical characteristics and outcome of 467 patients with a clinically recognized eating disorder identified among 52,215 patients with type 1 diabetes: a multicenter german/austrian study. Diabetes Care 2014;37:1581-9 «PMID: 24623022»PubMed
- Colton PA, Olmsted MP, Daneman D ym. Eating Disorders in Girls and Women With Type 1 Diabetes: A Longitudinal Study of Prevalence, Onset, Remission, and Recurrence. Diabetes Care 2015;38:1212-7 «PMID: 25887359»PubMed
- Nielsen S, Emborg C, Mølbak AG. Mortality in concurrent type 1 diabetes and anorexia nervosa. Diabetes Care 2002;25:309-12 «PMID: 11815501»PubMed
- Hudson JI, Hiripi E, Pope HG Jr ym. The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;61:348-58 «PMID: 16815322»PubMed
- Kelly SD, Howe CJ, Hendler JP ym. Disordered eating behaviors in youth with type 1 diabetes. Diabetes Educ 2005;31:572-83 «PMID: 16100333»PubMed
- Larrañaga A, Docet MF, García-Mayor RV. Disordered eating behaviors in type 1 diabetic patients. World J Diabetes 2011;2:189-95 «PMID: 22087355»PubMed
- Suokas JT, Suvisaari JM, Gissler M ym. Mortality in eating disorders: a follow-up study of adult eating disorder patients treated in tertiary care, 1995-2010. Psychiatry Res 2013;210:1101-6 «PMID: 23958333»PubMed
- Pritts SD, Susman J. Diagnosis of eating disorders in primary care. Am Fam Physician 2003;67:297-304 «PMID: 12562151»PubMed
- Gilbert N, Arcelus J, Cashmore R ym. Should I ask about eating? Patients' disclosure of eating disorder symptoms and help-seeking behaviour. Eur Eat Disord Rev 2012;20:80-5 «PMID: 21800399»PubMed
- Young-Hyman DL, Davis CL. Disordered eating behavior in individuals with diabetes: importance of context, evaluation, and classification. Diabetes Care 2010;33:683-9 «PMID: 20190297»PubMed
- Peterson CM, Fischer S, Young-Hyman D. Topical review: a comprehensive risk model for disordered eating in youth with type 1 diabetes. J Pediatr Psychol 2015;40:385-90 «PMID: 25502449»PubMed
- Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319:1467-8 «PMID: 10582927»PubMed
- Saarni S, Pietiläinen K, Rissanen A. [Eating disorders and type I diabetes]. Duodecim 2003;119:1124-30 «PMID: 12868358»PubMed
- Zuijdwijk CS, Pardy SA, Dowden JJ ym. The mSCOFF for screening disordered eating in pediatric type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:e26-7 «PMID: 24459158»PubMed
- Syömishäiriöt. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriayhdistyksen ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 11.12.2014. www.kaypahoito.fi.
- Maraka S, Kudva YC, Kellogg TA ym. Bariatric surgery and diabetes: Implications of type 1 versus insulin-requiring type 2. Obesity (Silver Spring) 2015;23:552-7 «PMID: 25611727»PubMed
- Mahawar KK, De Alwis N, Carr WR ym. Bariatric Surgery in Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review. Obes Surg 2016;26:196-204 «PMID: 26452482»PubMed
- Ashrafian H, Harling L, Toma T ym. Type 1 Diabetes Mellitus and Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Obes Surg 2016;26:1697-704 «PMID: 26694210»PubMed
- Vilarrasa N, Rubio MA, Miñambres I ym. Long-Term Outcomes in Patients with Morbid Obesity and Type 1 Diabetes Undergoing Bariatric Surgery. Obes Surg 2017;27:856-863 «PMID: 27709487»PubMed
- Strachan MWJ. Cognitive decline in diabetes: lessons from Edinburgh. EASD 2016, Oral presentation
- Townsend MK, Devore E, Kang JH ym. The relation between moderate alcohol consumption and cognitive function in older women with type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract 2009;85:322-7 «PMID: 19625098»PubMed
- Kerr D, Cheyne E, Thomas P ym. Influence of acute alcohol ingestion on the hormonal responses to modest hypoglycaemia in patients with Type 1 diabetes. Diabet Med 2007;24:312-6 «PMID: 17263767»PubMed
- Ahmed AT, Karter AJ, Liu J. Alcohol consumption is inversely associated with adherence to diabetes self-care behaviours. Diabet Med 2006;23:795-802 «PMID: 16842486»PubMed
- Knychala MA, Jorge ML, Muniz CK ym. High-risk alcohol use and anxiety and depression symptoms in adolescents and adults with type 1 diabetes mellitus: a cross-sectional study. Diabetol Metab Syndr 2015;7:24 «PMID: 25821523»PubMed
- Harjutsalo V, Feodoroff M, Forsblom C ym. Patients with Type 1 diabetes consuming alcoholic spirits have an increased risk of microvascular complications. Diabet Med 2014;31:156-64 «PMID: 23952587»PubMed
- Beulens JW, Kruidhof JS, Grobbee DE ym. Alcohol consumption and risk of microvascular complications in type 1 diabetes patients: the EURODIAB Prospective Complications Study. Diabetologia 2008;51:1631-8 «PMID: 18626626»PubMed
- Feodoroff M, Harjutsalo V, Forsblom C ym. Smoking and progression of diabetic nephropathy in patients with type 1 diabetes. Acta Diabetol 2016;53:525-33 «PMID: 26668013»PubMed
- Uruska A, Araszkiewicz A, Uruski P ym. Higher risk of microvascular complications in smokers with type 1 diabetes despite intensive insulin therapy. Microvasc Res 2014;92:79-84 «PMID: 24423616»PubMed
- Rankin D, Barnard K, Elliott J ym. Type 1 diabetes patients' experiences of, and need for, social support after attending a structured education programme: a qualitative longitudinal investigation. J Clin Nurs 2014;23:2919-27 «PMID: 24443789»PubMed
- Gerber PA, Locher R, Schmid B ym. Smoking is associated with impaired long-term glucose metabolism in patients with type 1 diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:102-8 «PMID: 22118957»PubMed
- Hofer SE, Rosenbauer J, Grulich-Henn J ym. Smoking and metabolic control in adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr 2009;154:20-23.e1 «PMID: 18804216»PubMed
- Mays D, Streisand R, Walker LR ym. Cigarette smoking among adolescents with type 1 diabetes: strategies for behavioral prevention and intervention. J Diabetes Complications 2012;26:148-53 «PMID: 22494839»PubMed
- Tiras S, Haas V, Chevret L ym. Nonketotic hyperglycemic coma in toddlers after unintentional methadone ingestion. Ann Emerg Med 2006;48:448-51 «PMID: 16997682»PubMed
- Byard RW, Riches KJ, Kostakis C ym. Diabetic ketoacidosis--a possible complicating factor in deaths associated with drug overdose: two case reports. Med Sci Law 2006;46:81-4 «PMID: 16454466»PubMed
- Ng RS, Darko DA, Hillson RM. Street drug use among young patients with Type 1 diabetes in the UK. Diabet Med 2004;21:295-6 «PMID: 15008844»PubMed
- Jonville-Bera A-, Marie A, Magba D ym. [Tramadol-induced hypoglycemia in a diabetic patient]. Therapie 2010;65:499-500 «PMID: 21416746»PubMed
- Kuther TL. Medical decision-making and minors: issues of consent and assent. Adolescence 2003;38:343-58 «PMID: 14560886»PubMed
- Coleman DL, Rosoff PM. The legal authority of mature minors to consent to general medical treatment. Pediatrics 2013;131:786-93 «PMID: 23530175»PubMed
- Hanna KM, Stupiansky NW, Weaver MT ym. Alcohol use trajectories after high school graduation among emerging adults with type 1 diabetes. J Adolesc Health 2014;55:201-8 «PMID: 24661736»PubMed
- Jaser SS, Yates H, Dumser S ym. Risky business: risk behaviors in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Educ 2011;37:756-64 «PMID: 22002971»PubMed
- Maiorino MI, Bellastella G, Esposito K. Diabetes and sexual dysfunction: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes 2014;7:95-105 «PMID: 24623985»PubMed
- Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. How to treat erectile dysfunction in men with diabetes: from pathophysiology to treatment. Curr Diab Rep 2014;14:545 «PMID: 25193347»PubMed
- Sereika S, Schmitt P, Powell A, ym. Long-term effects of preconception counseling (PC) during adolescence on family planning vigilance (FPV) in adult women with type 1 diabetes (TID): 15 year follow-up. Diabetes 2014;63(Suppl. 1):A198
- Charron-Prochownik D, Sereika SM, Becker D ym. Long-term effects of the booster-enhanced READY-Girls preconception counseling program on intentions and behaviors for family planning in teens with diabetes. Diabetes Care 2013;36:3870-4 «PMID: 24130343»PubMed
- Hawdon JM. Babies born after diabetes in pregnancy: what are the short- and long-term risks and how can we minimise them? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25:91-104 «PMID: 21237719»PubMed
- Wahabi HA, Alzeidan RA, Bawazeer GA ym. Preconception care for diabetic women for improving maternal and fetal outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2010;10:63 «PMID: 20946676»PubMed
- Suhonen L, Hiilesmaa V, Teramo K. Glycaemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia 2000;43:79-82 «PMID: 10663219»PubMed
- Nielsen GL, Møller M, Sørensen HT. HbA1c in early diabetic pregnancy and pregnancy outcomes: a Danish population-based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2006;29:2612-6 «PMID: 17130193»PubMed
- Jensen DM, Korsholm L, Ovesen P ym. Peri-conceptional A1C and risk of serious adverse pregnancy outcome in 933 women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1046-8 «PMID: 19265024»PubMed
- American Diabetes Association. 13. Management of Diabetes in Pregnancy. Diabetes Care 2017;40:S114-S119 «PMID: 27979900»PubMed
- Hod M, Damm P, Kaaja R ym. Fetal and perinatal outcomes in type 1 diabetes pregnancy: a randomized study comparing insulin aspart with human insulin in 322 subjects. Am J Obstet Gynecol 2008;198:186.e1-7 «PMID: 17905178»PubMed
- González Blanco C, Chico Ballesteros A, Gich Saladich I ym. Glycemic control and pregnancy outcomes in women with type 1 diabetes mellitus using lispro versus regular insulin: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Technol Ther 2011;13:907-11 «PMID: 21714679»PubMed
- Callesen NF, Damm J, Mathiesen JM ym. Treatment with the long-acting insulin analogues detemir or glargine during pregnancy in women with type 1 diabetes: comparison of glycaemic control and pregnancy outcome. J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:588-92 «PMID: 23211128»PubMed
- Secher AL, Ringholm L, Andersen HU ym. The effect of real-time continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2013;36:1877-83 «PMID: 23349548»PubMed
- Murphy HR, Rayman G, Lewis K ym. Effectiveness of continuous glucose monitoring in pregnant women with diabetes: randomised clinical trial. BMJ 2008;337:a1680 «PMID: 18818254»PubMed
- Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC ym. Glycemic targets in the second and third trimester of pregnancy for women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2015;38:34-42 «PMID: 25368104»PubMed
- Drever E, Tomlinson G, Bai AD ym. Insulin pump use compared with intravenous insulin during labour and delivery: the INSPIRED observational cohort study. Diabet Med 2016;33:1253-9 «PMID: 26927202»PubMed
- Silverman ME, Reichenberg A, Savitz DA ym. The risk factors for postpartum depression: A population-based study. Depress Anxiety 2017;34:178-187 «PMID: 28098957»PubMed
- Miller ES, Peri MR, Gossett DR. The association between diabetes and postpartum depression. Arch Womens Ment Health 2016;19:183-6 «PMID: 26184833»PubMed
- Hellwig J. Postpartum Depression: Diabetes is a Risk Factor. Nursing for women's health 2009;13(3):181-6
- Nicklas JM, Miller LJ, Zera CA ym. Factors associated with depressive symptoms in the early postpartum period among women with recent gestational diabetes mellitus. Matern Child Health J 2013;17:1665-72 «PMID: 23124798»PubMed
- Meneilly GS. Diabetes in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:909-23 «PMID: 16962849»PubMed
- Durso SC. Using clinical guidelines designed for older adults with diabetes mellitus and complex health status. JAMA 2006;295:1935-40 «PMID: 16639053»PubMed
- Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N ym. Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:2650-64 «PMID: 23100048»PubMed
- Luchsinger JA, Reitz C, Patel B ym. Relation of diabetes to mild cognitive impairment. Arch Neurol 2007;64:570-5 «PMID: 17420320»PubMed
- Gudala K, Bansal D, Schifano F ym. Diabetes mellitus and risk of dementia: A meta-analysis of prospective observational studies. J Diabetes Investig 2013;4:640-50 «PMID: 24843720»PubMed
- Palta P, Schneider AL, Biessels GJ ym. Magnitude of cognitive dysfunction in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis of six cognitive domains and the most frequently reported neuropsychological tests within domains. J Int Neuropsychol Soc 2014;20:278-91 «PMID: 24555960»PubMed
- Piette JD, Richardson C, Himle J ym. A randomized trial of telephonic counseling plus walking for depressed diabetes patients. Med Care 2011;49:641-8 «PMID: 21478777»PubMed
- Unützer J, Katon W, Callahan CM ym. Collaborative care management of late-life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2836-45 «PMID: 12472325»PubMed
- Katon WJ, Von Korff M, Lin EH ym. The Pathways Study: a randomized trial of collaborative care in patients with diabetes and depression. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1042-9 «PMID: 15466678»PubMed
- Lin CH, Sheu WH. Hypoglycaemic episodes and risk of dementia in diabetes mellitus: 7-year follow-up study. J Intern Med 2013;273:102-10 «PMID: 23003116»PubMed
- Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M ym. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1513-7 «PMID: 19487634»PubMed
- Marker JC, Cryer PE, Clutter WE. Attenuated glucose recovery from hypoglycemia in the elderly. Diabetes 1992;41:671-8 «PMID: 1587394»PubMed
- Sinclair AJ, Conroy SP, Bayer AJ. Impact of diabetes on physical function in older people. Diabetes Care 2008;31:233-5 «PMID: 18024850»PubMed
- Lee JM, Hirschfeld E, Wedding J. A Patient-Designed Do-It-Yourself Mobile Technology System for Diabetes: Promise and Challenges for a New Era in Medicine. JAMA 2016;315:1447-8 «PMID: 27115262»PubMed
- Pulkkinen M, Tuomaala AK. Monitoring of blood glucose level in 2016. Duodecim 2016;132:1899-903 «PMID: 29190043»PubMed
- Agrawal P, Welsh JB, Kannard B ym. Usage and effectiveness of the low glucose suspend feature of the Medtronic Paradigm Veo insulin pump. J Diabetes Sci Technol 2011;5:1137-41 «PMID: 22027306»PubMed
- Ajjan R. Real world benefits of Flash Glucose Monitoring in a multinational database. Lecture in ATTD congress 2017, Paris
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care 2013;36 Suppl 1:S11-66 «PMID: 23264422»PubMed
- Bakris GL, Williams M, Dworkin L ym. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: a consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61 «PMID: 10977801»PubMed
- Battelino T, Conget I, Olsen B ym. The use and efficacy of continuous glucose monitoring in type 1 diabetes treated with insulin pump therapy: a randomised controlled trial. Diabetologia 2012;55:3155-62 «PMID: 22965294»PubMed
- Battelino T, Phillip M, Bratina N ym. Effect of continuous glucose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:795-800 «PMID: 21335621»PubMed
- Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K ym. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:371-378 «PMID: 28118453»PubMed
- Bergenstal RM, Bailey TS, Rodbard D ym. Comparison of Insulin Glargine 300 Units/mL and 100 Units/mL in Adults With Type 1 Diabetes: Continuous Glucose Monitoring Profiles and Variability Using Morning or Evening Injections. Diabetes Care 2017;40:554-560 «PMID: 28115474»PubMed
- Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK ym. Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia. N Engl J Med 2013;369:224-32 «PMID: 23789889»PubMed
- Bianchi C, Miccoli R, Bonadonna RC ym. Pathogenetic mechanisms and cardiovascular risk: differences between HbA(1c) and oral glucose tolerance test for the diagnosis of glucose tolerance. Diabetes Care 2012;35:2607-12 «PMID: 22912427»PubMed
- Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P ym. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 2016;388:2254-2263 «PMID: 27634581»PubMed
- Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D ym. Fibrates effect on cardiovascular risk is greater in patients with high triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profile: a systematic review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:267-72 «PMID: 21052016»PubMed
- Cannon CP, Steinberg BA, Murphy SA ym. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials comparing intensive versus moderate statin therapy. J Am Coll Cardiol 2006;48:438-45 «PMID: 16875966»PubMed
- Choudhary P, Ramasamy S, Green L ym. Real-time continuous glucose monitoring significantly reduces severe hypoglycemia in hypoglycemia-unaware patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2013;36:4160-2 «PMID: 24103902»PubMed
- Choudhary P, Shin J, Wang Y ym. Insulin pump therapy with automated insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in nocturnal hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011;34:2023-5 «PMID: 21868778»PubMed
- Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG ym. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-51 «PMID: 16760444»PubMed
- Corbella S, Francetti L, Taschieri S ym. Effect of periodontal treatment on glycemic control of patients with diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Diabetes Investig 2013;4:502-9 «PMID: 24843701»PubMed
- Cummins E, Royle P, Snaith A ym. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion for diabetes: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2010;14:iii-iv, xi-xvi, 1-181 «PMID: 20223123»PubMed
- Davies MJ, Gross JL, Ono Y ym. Efficacy and safety of insulin degludec given as part of basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes: a 26-week randomized, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab 2014;16:922-30 «PMID: 24702700»PubMed
- de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD ym. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA 2004;292:1307-16 «PMID: 15337732»PubMed
- DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care 2003;26:61-9 «PMID: 12502659»PubMed
- Dressler A, Reithofer E, Trimmel-Schwahofer P ym. Type 1 diabetes and epilepsy: efficacy and safety of the ketogenic diet. Epilepsia 2010;51:1086-9 «PMID: 20345934»PubMed
- Dyck PJ, Davies JL, Wilson DM ym. Risk factors for severity of diabetic polyneuropathy: intensive longitudinal assessment of the Rochester Diabetic Neuropathy Study cohort. Diabetes Care 1999;22:1479-86 «PMID: 10480512»PubMed
- Elliott J, Jacques RM, Kruger J ym. Substantial reductions in the number of diabetic ketoacidosis and severe hypoglycaemia episodes requiring emergency treatment lead to reduced costs after structured education in adults with Type 1 diabetes. Diabet Med 2014;31:847-53 «PMID: 24654672»PubMed
- Farrar D, Tuffnell DJ, West J ym. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2016;:CD005542 «PMID: 27272351»PubMed
- Floyd B, Chandra P, Hall S ym. Comparative analysis of the efficacy of continuous glucose monitoring and self-monitoring of blood glucose in type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol 2012;6:1094-102 «PMID: 23063035»PubMed
- Garber AJ, King AB, Del Prato S ym. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 2 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 2): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012;379:1498-507 «PMID: 22521072»PubMed
- Gilbert C, Valois M, Koren G. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to metformin: a meta-analysis. Fertil Steril 2006;86:658-63 «PMID: 16879826»PubMed
- Gómez AM, Marín Carrillo LF, Muñoz Velandia OM ym. Long-Term Efficacy and Safety of Sensor Augmented Insulin Pump Therapy with Low-Glucose Suspend Feature in Patients with Type 1 Diabetes. Diabetes Technol Ther 2017;19:109-114 «PMID: 28001445»PubMed
- Haak T, Hanaire H, Ajjan R ym. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther 2017;8:55-73 «PMID: 28000140»PubMed
- Heller S, Buse J, Fisher M ym. Insulin degludec, an ultra-longacting basal insulin, versus insulin glargine in basal-bolus treatment with mealtime insulin aspart in type 1 diabetes (BEGIN Basal-Bolus Type 1): a phase 3, randomised, open-label, treat-to-target non-inferiority trial. Lancet 2012;379:1489-97 «PMID: 22521071»PubMed
- Holman RR, Paul SK, Bethel MA ym. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89 «PMID: 18784090»PubMed
- Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB ym. New Insulin Glargine 300 Units/mL Versus Glargine 100 Units/mL in People With Type 1 Diabetes: A Randomized, Phase 3a, Open-Label Clinical Trial (EDITION 4). Diabetes Care 2015;38:2217-25 «PMID: 26084341»PubMed
- Homko CJ, Duffy F, Friedenberg FK ym. Effect of dietary fat and food consistency on gastroparesis symptoms in patients with gastroparesis. Neurogastroenterol Motil 2015;27:501-8 «PMID: 25600163»PubMed
- Hopkins D, Lawrence I, Mansell P ym. Improved biomedical and psychological outcomes 1 year after structured education in flexible insulin therapy for people with type 1 diabetes: the U.K. DAFNE experience. Diabetes Care 2012;35:1638-42 «PMID: 22619082»PubMed
- Hutchinson A, McIntosh A, Peters J ym. Effectiveness of screening and monitoring tests for diabetic retinopathy--a systematic review. Diabet Med 2000;17:495-506 «PMID: 10972578»PubMed
- Beck RW, Hirsch IB ym. The effect of continuous glucose monitoring in well-controlled type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1378-83 «PMID: 19429875»PubMed
- Bode B, Beck RW ym. Sustained benefit of continuous glucose monitoring on A1C, glucose profiles, and hypoglycemia in adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2009;32:2047-9 «PMID: 19675193»PubMed
- Keskinen P, Korhonen S, Kupila A ym. First-phase insulin response in young healthy children at genetic and immunological risk for Type I diabetes. Diabetologia 2002;45:1639-48 «PMID: 12488953»PubMed
- Koskinen P, Mänttäri M, Manninen V ym. Coronary heart disease incidence in NIDDM patients in the Helsinki Heart Study. Diabetes Care 1992;15:820-5 «PMID: 1516498»PubMed
- Krebs JD, Parry Strong A, Cresswell P ym. A randomised trial of the feasibility of a low carbohydrate diet vs standard carbohydrate counting in adults with type 1 diabetes taking body weight into account. Asia Pac J Clin Nutr 2016;25:78-84 «PMID: 26965765»PubMed
- LaGasse JM, Brantley MS, Leech NJ ym. Successful prospective prediction of type 1 diabetes in schoolchildren through multiple defined autoantibodies: an 8-year follow-up of the Washington State Diabetes Prediction Study. Diabetes Care 2002;25:505-11 «PMID: 11874938»PubMed
- Liew AK, Punnanithinont N, Lee YC ym. Effect of non-surgical periodontal treatment on HbA1c: a meta-analysis of randomized controlled trials. Aust Dent J 2013;58:350-7 «PMID: 23981218»PubMed
- Lind M, Polonsky W, Hirsch IB ym. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317:379-387 «PMID: 28118454»PubMed
- Little SA, Leelarathna L, Walkinshaw E ym. Recovery of hypoglycemia awareness in long-standing type 1 diabetes: a multicenter 2 × 2 factorial randomized controlled trial comparing insulin pump with multiple daily injections and continuous with conventional glucose self-monitoring (HypoCOMPaSS). Diabetes Care 2014;37:2114-22 «PMID: 24854041»PubMed
- Ly TT, Nicholas JA, Retterath A ym. Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes: a randomized clinical trial. JAMA 2013;310:1240-7 «PMID: 24065010»PubMed
- Maahs DM, Calhoun P, Buckingham BA ym. A randomized trial of a home system to reduce nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1885-91 «PMID: 24804697»PubMed
- Marjamäki L, Niinistö S, Kenward MG ym. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of advanced beta cell autoimmunity and type 1 diabetes in offspring. Diabetologia 2010;53:1599-607
- Maruyama T, Shimada A, Kanatsuka A ym. Multicenter prevention trial of slowly progressive type 1 diabetes with small dose of insulin (the Tokyo study): preliminary report. Ann N Y Acad Sci 2003;1005:362-9 «PMID: 14679093»PubMed
- Matsuhisa M, Koyama M, Cheng X ym. New insulin glargine 300 U/ml versus glargine 100 U/ml in Japanese adults with type 1 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycaemia in a randomized controlled trial (EDITION JP 1). Diabetes Obes Metab 2016;18:375-83 «PMID: 26662964»PubMed
- Mauri-Obradors E, Jané-Salas E, Sabater-Recolons Mdel M ym. Effect of nonsurgical periodontal treatment on glycosylated hemoglobin in diabetic patients: a systematic review. Odontology 2015;103:301-13 «PMID: 25062756»PubMed
- Mrena S, Virtanen SM, Laippala P ym. Models for predicting type 1 diabetes in siblings of affected children. Diabetes Care 2006;29:662-7 «PMID: 16505523»PubMed
- Nielsen JV, Jönsson E, Ivarsson A. A low carbohydrate diet in type 1 diabetes: clinical experience--a brief report. Ups J Med Sci 2005;110:267-73 «PMID: 16454166»PubMed
- Niskanen LK, Tuomi T, Karjalainen J ym. GAD antibodies in NIDDM. Ten-year follow-up from the diagnosis. Diabetes Care 1995;18:1557-65 «PMID: 8722051»PubMed
- Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ ym. Increasing diabetes self-management education in community settings. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22:39-66 «PMID: 11985934»PubMed
- O'Connell MA, Donath S, O'Neal DN ym. Glycaemic impact of patient-led use of sensor-guided pump therapy in type 1 diabetes: a randomised controlled trial. Diabetologia 2009;52:1250-7 «PMID: 19396424»PubMed
- Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E ym. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995;28:103-17 «PMID: 7587918»PubMed
- O'Keefe JH Jr, Cordain L, Harris WH ym. Optimal low-density lipoprotein is 50 to 70 mg/dl: lower is better and physiologically normal. J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 «PMID: 15172426»PubMed
- Olausson EA, Alpsten M, Larsson A ym. Small particle size of a solid meal increases gastric emptying and late postprandial glycaemic response in diabetic subjects with gastroparesis. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:231-7 «PMID: 18237818»PubMed
- Olausson EA, Störsrud S, Grundin H ym. A small particle size diet reduces upper gastrointestinal symptoms in patients with diabetic gastroparesis: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2014;109:375-85 «PMID: 24419482»PubMed
- Palomäki A, Kovanen P. LDL-kolesterolin luonnonmukainen pitoisuus on saavutettavissa turvallisesti. Duodecim 2006;122;1747-56
- Peltonen M, Korpi-Hyövälti E, Oksa H ym. Lihavuuden, diabeteksen ja muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden esiintyvyys suomalaisessa aikuisväestössä. Dehkon 2D-hanke. Suom Lääkäril 2006;3:163-8
- Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev 2006;82:23-8 «PMID: 16427219»PubMed
- Ranjan A, Schmidt S, Damm-Frydenberg C ym. Low-Carbohydrate Diet Impairs the Effect of Glucagon in the Treatment of Insulin-Induced Mild Hypoglycemia: A Randomized Crossover Study. Diabetes Care 2017;40:132-135 «PMID: 27797928»PubMed
- Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M ym. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care 2014;37:2755-62 «PMID: 25078900»PubMed
- Rubins HB, Robins SJ, Collins D ym. Diabetes, plasma insulin, and cardiovascular disease: subgroup analysis from the Department of Veterans Affairs high-density lipoprotein intervention trial (VA-HIT). Arch Intern Med 2002;162:2597-604 «PMID: 12456232»PubMed
- Saha SA, Arora RR. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes mellitus--a pooled meta-analysis of randomized placebo-controlled clinical trials. Int J Cardiol 2010;141:157-66 «PMID: 19232762»PubMed
- Sands ML, Shetterly SM, Franklin GM ym. Incidence of distal symmetric (sensory) neuropathy in NIDDM. The San Luis Valley Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:322-9 «PMID: 9051381»PubMed
- Sever PS, Poulter NR, Dahlöf B ym. Reduction in cardiovascular events with atorvastatin in 2,532 patients with type 2 diabetes: Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm (ASCOT-LLA). Diabetes Care 2005;28:1151-7 «PMID: 15855581»PubMed
- Sgolastra F, Severino M, Pietropaoli D ym. Effectiveness of periodontal treatment to improve metabolic control in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized clinical trials. J Periodontol 2013;84:958-73 «PMID: 23106512»PubMed
- Shepherd J, Barter P, Carmena R ym. Effect of lowering LDL cholesterol substantially below currently recommended levels in patients with coronary heart disease and diabetes: the Treating to New Targets (TNT) study. Diabetes Care 2006;29:1220-6 «PMID: 16731999»PubMed
- Suarez GA, Clark VM, Norell JE ym. Sudden cardiac death in diabetes mellitus: risk factors in the Rochester diabetic neuropathy study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:240-5 «PMID: 15654040»PubMed
- Sun QY, Feng M, Zhang MZ ym. Effects of periodontal treatment on glycemic control in type 2 diabetic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Physiol 2014;57:305-14 «PMID: 25575518»PubMed
- Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE ym. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005;352:341-50 «PMID: 15673800»PubMed
- The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Ann Intern Med 1995;122:561-8 «PMID: 7887548»PubMed
- Thomas D, Elliott EJ. Low glycaemic index, or low glycaemic load, diets for diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2009;:CD006296 «PMID: 19160276»PubMed
- Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703-13 «PMID: 9732337»PubMed
- Tumminia A, Crimi S, Sciacca L ym. Efficacy of real-time continuous glucose monitoring on glycaemic control and glucose variability in type 1 diabetic patients treated with either insulin pumps or multiple insulin injection therapy: a randomized controlled crossover trial. Diabetes Metab Res Rev 2015;31:61-8 «PMID: 24816997»PubMed
- Turner R, Stratton I, Horton V ym. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997;350:1288-93 «PMID: 9357409»PubMed
- van de Poll-Franse LV, Valk GD, Renders CM ym. Longitudinal assessment of the development of diabetic polyneuropathy and associated risk factors. Diabet Med 2002;19:771-6 «PMID: 12207815»PubMed
- van 't Riet E, Alssema M, Rijkelijkhuizen JM ym. Relationship between A1C and glucose levels in the general Dutch population: the new Hoorn study. Diabetes Care 2010;33:61-6 «PMID: 19808928»PubMed
- Wang X, Han X, Guo X ym. The effect of periodontal treatment on hemoglobin a1c levels of diabetic patients: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9:e108412 «PMID: 25255331»PubMed
- Weinstock RS, Xing D, Maahs DM ym. Severe hypoglycemia and diabetic ketoacidosis in adults with type 1 diabetes: results from the T1D Exchange clinic registry. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:3411-9 «PMID: 23760624»PubMed
- Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J, Seshadri R. Insulin pump therapy: a meta-analysis. Diabetes Care 2003;26:1079-87 «PMID: 12663577»PubMed
- Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM ym. Macronutrients, food groups, and eating patterns in the management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012;35:434-45 «PMID: 22275443»PubMed
- Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S ym. Association Between Low-Density Lipoprotein Cholesterol-Lowering Genetic Variants and Risk of Type 2 Diabetes: A Meta-analysis. JAMA 2016;316:1383-1391 «PMID: 27701660»PubMed
- American Diabetes Association. 4. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2018. Diabetes Care 2018;41:S38-S50 «PMID: 29222375»PubMed
- Battelino T, Danne T, Bergenstal RM ym. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42:1593-1603 «PMID: 31177185»PubMed
- Bekiari E, Kitsios K, Thabit H ym. Artificial pancreas treatment for outpatients with type 1 diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2018;361:k1310 «PMID: 29669716»PubMed
- Dai X, Luo ZC, Zhai L ym. Artificial Pancreas as an Effective and Safe Alternative in Patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Ther 2018;9:1269-1277 «PMID: 29744820»PubMed
- Weisman A, Bai JW, Cardinez M ym. Effect of artificial pancreas systems on glycaemic control in patients with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis of outpatient randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:501-512 «PMID: 28533136»PubMed
- Karageorgiou V, Papaioannou TG, Bellos I ym. Effectiveness of artificial pancreas in the non-adult population: A systematic review and network meta-analysis. Metabolism 2019;90:20-30 «PMID: 30321535»PubMed
- Hyry HSI, Liippo JP, Virtanen HM. Allergic contact dermatitis caused by glucose sensors in type 1 diabetes patients. Contact Dermatitis 2019;81:161-166 «PMID: 31206704»PubMed
- Hannula P. Mitä kirjata sairauskertomukseen? Uudet verensokerin seurantakeinot paikkaavat HbA1c:n puutteita. Diabetes ja lääkäri 2018;1:21-4