Selkäydinvammapotilaan kuntoutus ja liitännäisongelmat

Osa-alueet

• Selkäydinvamman aiheuttamien liitännäisongelmien ja komplikaatioiden ehkäisy ja hoito
• Moniammatillinen kuntoutus mm. fysioterapian, toimintaterapian, puheterapian, neuropsykologisen kuntoutuksen ja kuntouttavan hoitotyön keinoin harjoitellen arkitoimintoja, kuten liikkumista, siirtymistä, ruokailua, pukeutumista, peseytymistä sekä erittämistoimintojen hallintaa.
• Apuvälinetarpeen arvio, valinta, näiden hankinta ja käytön opastus
• Tiedon jakaminen selkäydinvammasta ja siihen liittyvistä asioista sekä potilaalle että läheisille
• Kodin ja työpaikan muutostöiden tarpeen arvio
• Sosiaalisen tilanteen kartoitus sisältäen mm. elämäntilanteen, sosiaaliturvan ja palveluiden tarpeen arvion
• Psyykkisen sopeutumisen tukeminen
• Vertaistuki
• Vapaa-ajan toimintojen, erityisesti erilaisten soveltavien liikuntalajien esittely

Hengitysvaje

Rakon toiminta

• Rakon toiminnan muutokset ovat hyvin tavallisia selkäydinvamman jälkeen.
  • Selkäydinvamma aiheuttaa muutoksia sekä virtsarakkolihaksen että sulkijalihaksen toimintaan. Toiminta saattaa olla yli- tai aliaktiivista, ja erilaiset yhdistelmät ovat mahdollisia.
  • Toiminnallinen virtsateiden tyhjenemishäiriö lisää virtsatieinfektioiden (VTI) sekä ylempien virtsateiden ja munuaisten vaurion riskiä. Muutokset ovat osittain riippuvaisia vammatasosta, mutta rakon ja sen sulkijoiden toiminnan tarkempi arvio vaatii aina urodynaamisen tutkimuksen.
  • Säännöllinen urologinen seuranta on tärkeää.
• Rakon toiminnan häiriöiden hoidossa tärkeimpiä tavoitteita on estää munuaisten vaurioituminen, inkontinenssi ja infektiot.
• Neurogeenisen rakon tärkein hoito on huolehtia virtsarakon säännöllisestä tyhjentämisestä ensisijaisesti kertakatetroiden, ellei spontaani virtsaaminen onnistu tai riitä tyhjentämään rakkoa täysin.
  • Kertakatetrointi tulee toteuttaa riittävän usein siten, että katetroitava virtsamäärä ei ylitä 450 ml:aa/kerta.
  • Suurin osa selkäydinvammapotilaista pystyy huolehtimaan akuuttivaiheen jälkeen katetroinnista omatoimisesti.
• Toisto-/kestokatetroiduilla potilailla oireeton bakteriuria on yleinen löydös, eikä sitä hoideta.
• Selkäydinvammaisen henkilön VTI:n «Virtsatieinfektiot»10 oireet ovat epätyypillisiä ja -spesifisiä. Oirekuvasta saattavat puuttua mm. kirvely ja alavatsakipu.
  • Tavallisimpia oireita ovat muutokset virtsarakon tyhjenemisessä, virtsan sakkaisuus ja haju sekä erilaiset yleisoireet, kuten pahoinvointi, väsymys, spastisuuden lisääntyminen ja autonomisen dysrefleksian oireet.
• VTI-epäilyssä pyydetään U-KemSeul, U-Solut ja U-BaktVi. Kuumeiselta potilaalta tutkitaan myös veriviljely.
• VTI:n aiheuttajien kirjo ja lääkeresistenssi on kirjava, ja hoito suunnataan viljelylöydöksen perusteella.

Suolen toiminta

• Selkäydinvamman seurauksena suolen toiminta hidastuu ja sulkijalihasten hallinta heikkenee tai voi puuttua kokonaan. Vammatasolla on vaikutusta, ja matalassa vammassa suoli ja sulkijalihas ovat usein veltompia.
• Suoli tulee toimittaa säännöllisesti, ja suolentoimituksen tavoitteena on säännöllisesti tyhjentyvä ja pidätyskykyinen suoli.
• Sopivia laksatiiveja ovat suolen vesipitoisuutta ja massaa lisäävät valmisteet (esim. makrogoli) tai suolen sisältöä lisäävät valmisteet (esim. ispaghula). Laktuloosia ja suolta stimuloivia laksatiiveja käytetään harvoin ja harkiten.
• Aktiivinen suolen tyhjennys toteutetaan yleensä aamuisin WC-istuimella. Pienoisperäruiske yhdistettynä peräsuolen stimulointiin ja vatsan hierontaan on yleensä riittävä apu. Tarvittaessa potilaalle ohjataan suolihuuhtelulaitteen kotikäyttö.
• Riittämätön suolen tyhjentyminen saattaa aiheuttaa esim. ulosteinkontinenssia «Ulosteinkontinenssi»11, spastisuuden lisääntymistä ja autonomisen dysrefleksian oireita.

Seksuaalitoiminnot

• Muutokset sukupuolielinten toiminnoissa (erityisesti tuntopuutokset) ovat tavallisia sekä naisilla että miehillä.
• Miehillä on vamman tasosta ja laajuudesta riippuen reflektogeeninen tai psykogeeninen erektio mahdollinen mutta usein riittämätön onnistuneeseen yhdyntään «Erektiohäiriöt»12. Suun kautta otettavat erektiolääkkeet ovat yleensä tehokkaita; tarvittaessa voidaan kokeilla paikallisia valmisteita.
• Tarvittaessa järjestetään seksuaali- ja lisääntymisterveyden neuvontaa sekä apuvälineohjausta.
• Anejakulaatio ja heikentynyt siemennesteen laatu aiheuttavat miehelle lapsettomuutta selkäydinvamman jälkeen.
  • Erilaisin hoitokeinoin (esim. vibraattorin käyttö, kivesbiopsia) on yleensä mahdollista saada riittävä määrä siittiöitä. Koeputkihedelmöitys on usein tarpeen.
• Naisilla merkittävä selkäydinvamma aiheuttaa yleensä akuuttivaiheessa ohimenevän amenorrean. Muutoin selkäydinvammalla ei yleensä ole vaikutusta naisen hedelmällisyyteen.

Iho

• Tuntoaistin heikentyminen ja asennonvaihdon vaikeutuminen altistavat ihon painehaavaumille «Painehaavan ehkäisy ja hoito»13 heti vammautumisen jälkeen. Myöhemmin painehaavaumariskiä saattavat lisätä mm. lihasten kuihtuminen ja spastisuus.
• Ihon tarkkailu, sen hyvä perushoito, riittävän usein toteutetut asennon vaihdot ja paineen vähentäminen esim. patja- ja pyörätuolin istuintyynyvalinnoin sekä riittävästä, monipuolisesta ravitsemuksesta huolehtiminen ovat tärkeitä painehaavaumien ehkäisemiseksi.

Lämmönsäätely ja hikoilu

• Selkäydinvammalla on vaikutusta myös kehon lämmönsäätelyyn. Kehon lämpötila saattaa reagoida tavallista herkemmin ympäristön lämpötilojen muutoksiin johtaen esim. kylmässä ympäristössä alilämpöisyyteen ja päinvastoin.
• Selkäydinvaurio saattaa aiheuttaa myös hikoilun häiriöitä. Tavallisemmin vammatason alapuolella hikoilu vähenee tai puuttuu täysin, kun taas vammatason yläpuolella saattaa esiintyä liiallista hikoilua. Hikoilun häiriö saattaa mm. lisätä rasituksessa hypertermian riskiä.

Verenpaineen säätelyn ongelmat

• Selkäydinvamman seurauksena verenpainetaso voi olla tavallista matalampi ja ortostaattinen verenpaineen lasku pystyasennossa on tavallista. Myös verenkiertoelimistön normaali reaktio rasitukselle saattaa heiketä.
• Verenpaineen laskua voidaan ehkäistä alaraajojen/vartalon tukisidosten tai tukisukkien avulla. Tarvittaessa voidaan käyttää verenpainetta nostavaa lääkitystä joko säännöllisesti tai tarvittaessa (etilefriini).

Autonominen dysrefleksia (AD)

• Autonomisen järjestelmän vauriosta johtuva oireyhtymä, jonka riski on olemassa niillä selkäydinvammapotilailla, joiden vamma on tasolla Th6 tai sen yläpuolella
• Mikä tahansa vammatason alapuolinen ärsyke voi laukaista AD:n oireet. Tavallisimmin taustalla on jokin rakon tai suolen toimintaan liittyvä tai muu kipua aiheuttava tekijä.
• AD voi aiheuttaa voimakkaan verenpaineen nousun ja rytmihäiriöitä (tyypillisemmin syke hidastuu), jotka voivat pahimmillaan olla henkeä uhkaavia. Muita mahdollisia oireita ovat jyskyttävä päänsärky, kylmät väreet ja ihokarvojen ylösnousu (”kananliha”), näön sumentuminen, ihon punoitus ja voimakas hikoilu vammatason yläpuolella, nenän tukkoisuus, levottomuus, ahdistuneisuus ja pahoinvointi.
• Matalapaineisella selkäydinvammapotilaalla jo 20–40 mmHg:n nousu verenpaineessa saattaa olla merkki AD:stä. Tällaisessa tapauksessa yläpaineen kohoaminen yli 150 mmHg:n edellyttää jo välittömiä toimenpiteitä.
• Ensiapuna on nousu istuvaan asentoon ja kiristävien vaatekappaleiden tai tukien löysentäminen. Laukaiseva tekijä tulee pyrkiä poistamaan ripeästi (esim. täyden virtsarakon katetrointi, suolen toimitus jne.). Jos verenpainetta ei näin saada laskemaan, voidaan lääkkeenä käyttää esim. nifedipiiniä 10 mg pureskellen tai nitraattisuihketta.

Spastisuus

• Lihasjänteys saattaa kohota joko tasaisesti tai refleksinomaisesti aiheuttaen lihasten kankeutta ja tahattomia liikkeitä.
• Kroonisessa vaiheessa selkäydinvamman jälkeen spastisuus «Spastisuus»14 saattaa lisääntyä erilaisten ongelmien, esim. infektioiden, yhteydessä. Voimakkaasti lisääntyneen spastisuuden taustalta onkin hyvä poissulkea mm. virtsatieinfektio, ihon painuma, ummetus tms.
• Spastisuutta lisäävä tekijä tulisi mahdollisuuksien mukaan hoitaa. Muutoin hoito koostuu fysioterapiasta, asentohoidoista sekä lääkityksestä (baklofeeni, titsanidiini). Paikalliseen spastisuuteen voidaan käyttää botuliinitoksiini-injektioita, ja vaikeassa, laaja-alaisessa spastisuudessa baklofeenia voidaan annostella suoraan intratekaalitilaan.

Kipu

• Erilaiset kiputilat «Krooninen kipu»15 ovat tavallisia selkäydinvamman jälkeen.
• Spinaalinen kipu on keskushermostoperäinen kiputila, joka tyypillisimmin esiintyy vammatasolla tai sen alapuolella ja saattaa joskus kehittyä muutamia kuukausiakin akuutin vamman jälkeen. Se on yksi haasteellisimpia hoidettavia kiputiloja.
• Vuosien myötä erilaiset tuki- ja liikuntaelimistön kiputilat yleistyvät kuormituksen kohdistuessa yksipuolisesti esim. yläraajoihin alaraajojen toiminnan ollessa heikentynyttä tai puuttuessa kokonaan. Pyörätuolinkäyttäjän yläraajojen ja niska-hartiaseudun vaivoihin tulee suhtautua huolellisesti, koska toimintakyky ja itsenäinen pärjääminen ovat vaarassa heikentyä.
• Viskeraalisen kivun diagnostiikka saattaa olla ongelmallista mm. tuntopuutosten vuoksi. Epäselvissä tapauksissa kannattaa jatkotutkimukset (esim. vatsan kaikututkimus) suorittaa herkästi.
• Kipujen hoidon osalta pätevät yleiset hoitoperiaatteet.

Posttraumaattinen syringomyelia

• Selkäytimen keskuskanavan ontelonmuodostus eli syringomyelia «Syringomyelia (Orphanet)»16 voi kehittyä vuosien kuluessa vammautumisen jälkeen, joten se on pidettävä mielessä pitkäaikaisseurannassa.
• Tavallisimpina oireina ovat eri tuntomodaliteettien häiriöt, neuropaattiset kivut raajoissa tai vartalolla, lisääntynyt lihasheikkous, lisääntynyt spastisuus, autonomisen hermoston oireet (kuten autonominen dysrefleksia) sekä virtsaamistoimintojen ja suolen toiminnan muutokset.
• Tarvittaessa potilaalle tulee tehdä selkäytimen magneettikuvaus. Tätä tulisi erityisesti harkita, jos kontrollikäynnillä todetaan statuksen yhteydessä uusia tuntomodaliteettien häiriöitä tai neurologisen tason muutoksia selkäydinvammaluokituksessa.
• Hoito on kirurginen, ja hoidon tarpeen arvioi neurokirurgi.

Heterotrooppinen ossifikaatio

• Heterotrooppisessa ossifikaatiossa eli sidekudossyntyisessä luutumisessa tapahtuu vammatason alapuolisissa pehmytkudoksissa, yleisimmin nivelten ympäristössä, luutumista, joka aiheuttaa pehmytkudosten turvotusta ja nivelten liikerajoituksia.
• Sidekudossyntyistä luutumista epäiltäessä suositellaan yhteydenottoa lähimpään selkäydinvammapoliklinikkaan.

Osteoporoosi

• Osteoporoosin «Osteoporoosi»17 kehittyminen on hyvin tavallista merkittävän selkäydinvamman jälkeen, mikä lisää merkittävästi erityisesti alaraajojen murtumariskiä.
• Riittävästä kalsiumin ja D-vitamiinin saannista tulee huolehtia. Mikäli kehittyy pienienergiaisia murtumia, potilas tulee ohjata tarkempiin osteoporoositutkimuksiin ja hoidon suunnitteluun.