Takaisin Tulosta

Hengitysvajaus

Lääkärin käsikirja
30.1.2023 • Viimeisin muutos 10.1.2023
Ulla Anttalainen

Keskeistä

  • Hengitysvajaus johtuu alveolitason kaasujenvaihtohäiriöstä tai keuhkotuuletuksen (ventilaation) häiriöstä, useimmiten molemmista. Edellinen johtaa hypoksemiaan, jälkimmäinen hyperkapniaan.
  • Syynä on häiriö hengityskeskuksen, hengitykseen osallistuvien hermojen, hengityslihasten, rintakehän, keuhkojen tai keuhkoverenkierron toiminnassa. Tila voi olla akuutti tai krooninen.
  • Akuutteja oireita ovat subjektiivinen hengitysvaikeus, hengitystyön lisääntyminen, levottomuus, sekavuus ja tajunnan häiriöt. Kroonisen hengitysvajauksen oireita ovat hengenahdistus, levoton yöuni, päiväaikainen väsymys, syanoosi, polysytemia ja sydämen oikean puolen kuormituksen merkit.
  • Pulssioksimetri paljastaa kaasujenvaihtohäiriön (hypoksemian), mutta ei ventilaatiovajausta (hyperkapniaa), jonka toteamiseen tarvitaan hiilidioksiditason määritys valtimoverikaasuanalyysillä, kapillaarinäytteellä tai ihohiilidioksidin mittauksella.
  • Akuuttitilanteessa tärkeintä on varmistaa avoin hengitystie, turvata kudosten riittävä hapensaanti ja aloittaa taustalla olevan syyn ripeä oireenmukainen hoito.
  • Kroonisen hengitysvajauksen ensisijainen hoito on ventilaation avustaminen kaksoispaineventilaattorilla, johon tarvittaessa liitetään happihoito.

Määritelmät

  • Hengitysvajauksella tarkoitetaan yleensä hengitysilman ja valtimoveren välisen kaasujenvaihdon häiriötä (aB-pO2 < 8 kPa, aB-pCO2 > 6.0 kPa; ks. «Verikaasuanalyysi ja happo-emästasapainon tutkiminen»1 «Pulssioksimetria»2).
  • Hengitysvajaus jaetaan yleensä kahteen päätyyppiin:
    • Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö (hypoksemia ensisijainen ongelma)
    • Keuhkotuuletuksen häiriö eli ventilaatiovajaus (hyperkapnia ensisijainen ongelma)
      • Äkillisessä ventilaatiovajauksessa hiilidioksiditason nousuun liittyy respiratorinen asidoosi (aB-pH < 7.35).
      • Kroonisessa ventilaatiovajauksessa pH on normaali.

Äkillinen hengitysvajaus

  • Äkillinen hengitysvajaus on tilanne, jossa happeutumisen häiriö, hiilidioksidin kertyminen ja/tai hengitystyön lisääntyminen aiheuttaa elimistön tasapainolle häiriön ja välittömien hoitotoimien tarpeen.
  • Käytännössä useimmilla potilailla esiintyy piirteitä sekä kaasujenvaihtohäiriöstä että ventilaatiovajauksesta, samalla kun potilaan hengitystyö on reserveihin nähden lisääntynyt.
  • Hoidon tavoitteena on turvata riittävä kaasujenvaihto eli kudoshappeutuminen ja hiilidioksidin eliminaatio sekä kohtuullinen hengitystyö.

Syyt

  • Hengityskeskuksen lamaantuminen
    • Lääkkeiden yliannostus (opioidit!) ja myrkytykset
    • Keskushermostosairaus
    • Eri syistä johtuva tajuttomuus
    • Varomaton hapenanto kroonista ventilaatiovajausta potevalle
  • Hermoimpulssin siirtyminen hengityslihaksiin estynyt
    • Selkäydinvamma
    • Myeliitti
    • Infektiot (jäykkäkouristus, polio, botulismi)
    • Neuromuskulaarisairaudet (myasthenia gravis, motoneuronitaudit, lihasdystrofiat): yleensä krooninen hengitysvajaus, joka äkillisesti vaikeutuu esim. hengitystieinfektion aikana
    • Polyradikuliitti
  • Huonontunut hengitysmekaniikka
    • Rintakehän murskavamma, pallearepeämät
    • (Paine)ilmarinta «Ilmarinta»3, veririnta
    • Vaikea kyfoskolioosi (yleensä krooninen hengitysvajaus, joka äkillisesti vaikeutuu esim. hengitystieinfektion aikana)
    • Vaikea liikapaino (liikapainoon liittyvä ventilaatiovajaus eli Pickwickin oireyhtymä, yleensä krooninen hengitysvajaus, joka äkillisesti vaikeutuu esim. hengitystieinfektion aikana)
  • Ilmateiden obstruktio
  • Keuhkokudoksen sairaus
  • Riittämätön keuhkoverenkierto
  • Veren huonontunut hapenkuljetuskyky
    • Vaikea anemia
    • Hiilimonoksidimyrkytys
  • Jatkuva kouristelu

Diagnostiikka

Oireet ja löydökset

  • Subjektiivinen hengitysvaikeus (dyspnea)
  • Levottomuus, sekavuus ja tajunnan häiriöt
  • Hengitystyön lisääntyminen, apuhengityslihasten käyttö, hengitystaajuuden kasvu

Tutkimukset

  • Perifeerinen happisaturaatiomittaus pulssioksimetrilla (SpO2) «Pulssioksimetria»2
    • Hyvä havaitsemaan hypoksemian, mutta ei havaitse ventilaatiovajauksen hyperkapniaa.
    • Hoitotavoite tulee asettaa potilas- ja tilannekohtaisesti.
    • Yleensä arvot > 90 % ovat riittäviä. Akuuteissa tilanteissa pyritään tasoon 94–98 %, jos potilaalla ei ole taipumusta hiilidioksidiretentioon (huom.! COPD-potilas).
    • Huomaa: lisähappea saavalla potilaalla voi olla vaikea ventilaatiovajaus ja korkea aB-pCO2-taso, vaikka SpO2 on > 90 %.
  • Valtimoverikaasuanalyysi
    • Tarkempi arvio happeutumisesta (yleensä pO2-taso > 8 kPa riittävä)
    • Olennainen ventilaatiovajauksen havaitsemisessa (pCO2-taso)
    • Äkillisessä ventilaatiovajauksessa pCO2-taso nousee > 6 kPa, ja samalla respiratorinen asidoosi.
    • Asidoosi, jossa pH < 7.35, edellyttää hoitotoimia.
  • Hengitysvajauksen syyn selvittämisen edellyttämät tutkimukset

Yleiset hoitoperiaatteet

  • Ensisijainen tavoite on turvata kudosten riittävä hapensaanti; sen osatekijöitä ovat valtimoveren happeutuminen, sydämen minuuttitilavuus ja veren hapenkuljetuskyky (hemoglobiinipitoisuus), jotka kaikki on pidettävä mielessä.
  • Avoin hengitystie on aina varmistettava.
  • Samanaikaisesti aloitettava ripeästi hengitysvajauksen taustalla olevan sairauden syynmukainen hoito (esim. lääkehoito pneumoniaan, sydämen vajaatoimintaan, hengitystieobstruktioon).

Hoitokeinot evd

  • Lisähapen anto (sisäänhengitysilman happipitoisuus eli FiO2 nostetaan yli arvon 0.21)
    • Toteutetaan kontrolloidusti (pulssioksimetriseurantaa hyväksi käyttäen) pyrkien riittävään happivajauksen korjaamiseen, mutta varotaan ylikorjaamista erityisesti kroonista ventilaatiovajausta potevilla.
    • Potilasliittymänä esim. venturimaski (28–40 %), nenäviikset tai korkeavirtaushappilaite (21–100 %)
    • Valtimoveren happiosapaine pyritään nostamaan tasolle 8–10 kPa ja happisaturaatio yli 90 %:n.
    • Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa happisaturaatio pyritään saamaan välille 88–92 % tai tiedossa olevaan potilaan omaan normaalitasoon.
  • CPAP-hoito
  • Mekaaninen hengityslaitehoito
    • Avustaa ja ylläpitää mekaanisesti itse hengitystoimintaa, vähentää hengitystyötä, suurentaa keuhkotilavuutta, pyrkii avaamaan kokoonpainuneita hengitysteitä, tehostaa keuhkotuuletusta ja parantaa kaasujenvaihtoa.
    • Toteutetaan aina kun mahdollista ilman keinoilmatietä maskilla.
      • Kaksoispaineventilaatio (2PV) on ensisijainen keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa ja muissa hyperkapnisissa hengitysvajaustilanteissa silloin, kun tilanne ei edellytä välitöntä intubaatiota.
      • Ajoissa aloitettu 2PV vähentää tarvetta keinoilmatien käyttöön ja keinoilmatiehen liittyviä komplikaatioita.
      • 2PV on syytä aloittaa keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa silloin, kun valtimoveren pH on < 7.35 ja aB-pCO2 > 6–6.5 kPa (tai potilaan normaalitasoa korkeampi).
      • 2PV on ensisijainen hoitokeino immunosuppressiopotilaiden äkillisessä hengitysvajauksessa.
      • Potilaalla on oltava riittävä spontaani hengitys.
    • Käytetään kasvonaamaria, painetuettua ventilaatiomallia (BIPAP = bilevel positive airway pressure ventilation = kaksoispaineventilaatio).
    • Intubaatio ja invasiivinen respiraattorihoito yleensä tarpeen, jos kyseessä on
      • vaikea kaasujenvaihtohäiriö (esim. ARDS)
      • vaikea ventilaatiovajaus (pH < 7.20) ja aktiivinen hoitolinja
      • keinoilmatien tarve avoimen hengitystien turvaamiseksi (tajuton potilas)
      • potilas, jolla ei ole riittävää spontaania hengitystä.
    • Invasiivinen respiraattorihoito toteutetaan valvonta-/teho-osastolla. 2PV-hoito voidaan toteuttaa myös vuodeosastolla, jonka henkilökunta on siihen koulutettu.
    • Kaksoispaineventilaation käyttö heti ekstubaation jälkeen on eduksi vieroitettaessa keuhkoahtaumatautipotilaita invasiivisesta hengityslaitehoidosta.
    • Invasiivisen hengityslaitehoidon aloittaminen ei kuulu vaikeaa perussairautta sairastavan potilaan elämän loppuvaiheen hoitoon.

Krooninen hengitysvajaus

  • Krooninen hengitysvajaus voidaan jakaa kahteen päätyyppiin kuten äkillinen hengitysvajauskin (ks. määritelmä); molemmat tyypit voivat esiintyä samanaikaisesti.
  • Valtimoverinäytteessä pCO2 > 6 kPa ja/tai pO2 < 8 kPa, pH normaali
  • Kroonisen ventilaatiovajauksen hyperkapnia ilmenee ensimmäisenä ja korostuu unen aikana.
  • Kaasujenvaihtohäiriö ilmenee kroonisena hypoksemiana ja liittyy yleensä kroonisiin keuhkosairauksiin (keuhkoahtaumatauti, keuhkofibroosi).
  • Kroonista happivajausta hoidetaan jatkuvalla happihoidolla (kotihappihoito).
  • Kroonisen ventilaatiovajauksen taustalla on yleensä pitkäkestoinen alveolien tuuletushäiriö.

Syyt

  • Pitkäaikainen/pysyvä häiriö hengityskeskuksen, hengitykseen osallistuvien hermojen, hengityslihasten, rintakehän tai keuhkojen toiminnassa
  • Hengitystieinfektioiden aikana krooninen ventilaatiovajaus usein vaikeutuu akuutisti.
  • Yleisimpiä krooniseen ventilaatiovajaukseen johtavia sairauksia ovat
    • keuhkoahtaumatauti
    • neuromuskulaarisairaudet (esim. ALS, lihasdystrofiat, pallealihaksen toimintahäiriöt)
    • rintakehän liikkuvuutta rajoittavat sairaudet (kyfoskolioosi ja muut rintakehän epämuodostumat, polion jälkitila, vaikea selkärankareuma, sairaalloinen lihavuus)
    • vaikea uniapnea ja liikapainoon liittyvä ventilaatiovajaus (lihavuuteen liittyvä hypoventilaatio-oireyhtymä eli Pickwickin oireyhtymä).

Diagnostiikka

  • Oireet ja löydökset
    • Hengenahdistus, syanoosi, polysytemia, sydämen oikean puolen kuormituksen oireet ja löydökset
  • Yölliseen ventilaatiovajaukseen viittaavia oireita
    • Levoton uni, aamupäänsärky ja tokkuraisuus
    • Päiväaikainen väsymys ja uupumus
    • Muistin ja keskittymiskyvyn huononeminen
    • Toistuvat akuutit hengitysvajaustilanteet
  • Tutkimukset
    • Valtimoverikaasuanalyysi
      • Valveilla pO2 < 8 kPa ja/tai pCO2 > 6 kPa, pH normaali, BE ja HCO3 koholla
    • Yöllinen happikyllästeisyyden (SpO2) rekisteröinti pulssioksimetrilla ja ihohiilidioksiditason rekisteröinti (PtcCO2). Yölliseen ventilaatiovajaukseen viittaa
      • yöllinen SaO2 ainakin 20 % ajasta < 90 %, ja alimmillaan laskee < 85 %
      • yöllinen PtcCO2 suurentunut (> 7–8 kPa).
    • Spirometria (istuen ja makuulla)
    • Maksimaaliset sisään- ja uloshengityspaineet
    • Hengitystaajuus levossa

Yleiset hoitoperiaatteet

  • Happihoito yksinään saattaa pahentaa ventilaatiovajausta.
  • Ensisijainen hoito on ventilaation avustaminen hengityslaitteella (kaksoispaineventilaatiohoito).
  • Ventilaation avustamista tarvitaan ensisijaisesti unen aikana / yöllä, ja usein hoidoksi riittääkin pelkästään yönaikainen ventilaatiotuki maskilla.
  • Kaksoispaineventilaatiohoidon tavoitteena on estää hengityksen unenaikainen vaimeneminen, poistaa yölliseen hypoventilaatioon viittaavat oireet, parantaa unen laatua, vaikuttaa edullisesti päiväaikaiseen suorituskykyyn ja vähentää akuuttien hengitysvajausvaiheiden ilmaantumista.
  • Kaksoispaineventilaatiohoitoon voidaan tarvittaessa liittää happihoito.
  • Tavoitteena on hoidon aloittaminen elektiivisesti.

Hoitovaihtoehdot evd

  • Kaksoispaineventilaatiohoito, kun ventilaation avustaminen yöllä / unen aikana riittää
  • Invasiivinen ventilaattorihoito trakeostomian kautta, kun ventilaation avustamista tarvitaan ainakin > 15 t/vrk (esim. korkean selkäydinvamman jälkitila) tai maskiventilaatio ei onnistu tai ei enää riitä
    • Invasiivisen pitkäaikaisen hengityslaitehoidon järjestämiseksi kotihoidossa olevalle potilaalle voidaan tarvita hengityshalvauspäätös.
  • Muita hoitokeinoja
    • Palleahermotahdistus
      • Sentraalisessa ventilaatiovajauksessa, kun pallean ja palleahermon toiminta on normaalia ja rintakehän liikkuvuus hyvä
    • Hengitysstimulantit
      • Vaihtoehto silloin, kun kotiventilaattorihoito ei sovellu
      • Eniten kokemusta ja näyttöä hyödystä on medroksiprogesteronista (postmenopausaalisten naisten hengitysvajaus), asetatsoliamidista ja almitriinista.

Kirjallisuutta

  1. Masa JF, Pépin JL, Borel JC ym. Obesity hypoventilation syndrome. Eur Respir Rev 2019;28(151):. «PMID: 30872398»PubMed
  2. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW ym. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J 2017;50(2):. «PMID: 28860265»PubMed
  3. Raveling T, Vonk J, Struik FM ym. Chronic non-invasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2021;8(8):CD002878. «PMID: 34368950»PubMed