Takaisin Tulosta

Mitraalivuoto

Lääkärin käsikirja
7.4.2025 • Viimeisin muutos 7.4.2025
Juhani Airaksinen

Keskeistä

  • Toiseksi yleisin läppävika aikuisiässä
  • Lievä tai keskivaikea vuoto on yleensä oireeton, ja vaikeakin krooninen vuoto voi olla pitkään oireeton.
  • Oireita ovat hengenahdistus ja rasitusväsymys. Mitraaliprolapsiin voi liittyä palpitaatiota ja rintakipua. Äkillinen massiivinen mitraalivuoto johtaa nopeasti keuhkopöhöön.
  • Sivuääni (pansystolinen puhallus) kuuluu sydämen kärjen ja keskikainaloviivan välisellä alueella.
  • Sivuäänen voimakkuus ei korreloi vuodon suuruuteen.
  • Sydämen dopplerkaikukuvaus on keskeisin tutkimus diagnostiikassa ja vaikeusasteen (leikkausajankohdan) määrittämisessä.
  • Läppäleikkaus on aiheellinen keskivaikeassa ja vaikeassa vuodossa, jos läppävika aiheuttaa oireita, ja tietyissä tapauksissa myös oireettomilla potilailla.
  • Mekaaninen tekoläppä vaatii pysyvän ja hyvin toteutetun antikoagulaatiohoidon varfariinilla. Suoria antikoagulantteja (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei saa käyttää mekaanisen tekoläpän kanssa.

Etiologia

  • Mitraaliläpän vuoto jaotellaan rakenteelliseen (primaariseen) ja toiminnalliseen (sekundaariseen) muotoon.
  • Rakenteellinen vuoto johtuu läppäliuskojen, jännerihmojen tai papillaarilihasten rakenneviasta
  • Mitraaliprolapsi ja läpän myksomatoottinen rappeutuminen on yleisin kroonista merkittävää läppävuotoa aiheuttava läpän rakennevika.
  • Mitraaliprolapsia esiintyy n. 2 %:lla aikuisväestöstä.
  • Lieväkin rakenteellinen mitraalivuoto voi äkillisesti pahentua.
  • Tavallisin äkillisen vaikean mitraalivuodon aiheuttaja on kordaruptuura. Harvinaisempia syitä ovat papillaarilihaksen repeämä sydäninfarktin yhteydessä, endokardiitti ja harvoin sydänvamma.
  • Toiminnallinen mitraalivuoto on seurausta sydäninfarktin tai kardiomyopatian aiheuttamasta vasemman kammion toimintahäiriöstä ja läppärenkaan laajentumisesta.
  • Vasemman kammion toimintahäiriöön esim. sydäninfarktin tai laajentavan kardiomyopatian seurauksena liittyy lähes aina jonkinasteinen mitraaliläpän vuoto.

Oireet ja löydökset

  • Lievä ja keskivaikea mitraalivuoto ei aiheuta yleensä oireita, ja vuodon vaikeutuessakin tila säilyy yleensä vuosia oireettomana.
  • Keuhkojen verentungos aiheuttaa vähitellen hengenahdistusta, aluksi rasituksessa ja vaikeammassa vuodossa myös levossa.
  • Rasitusväsymys johtuu pääosin pienestä minuuttitilavuudesta.
  • Mitraaliprolapsiin voi liittyä palpitaatiota ja rintakipua. Eteisvärinä tuntuu tykytyksenä.
  • Vaikea krooninen mitraalivuoto voi johtaa oikean puolen vajaatoimintaan, jolloin jalat ja maksa turpoavat ja paino nousee.
  • Äkillinen massiivinen mitraalivuoto johtaa nopeasti keuhkopöhöön ja jopa kardiogeeniseen sokkiin.
  • Sivuääni (kuva «»1/F; ääninäyte 21)
    • Korkeajaksoinen, pansystolinen puhallus sydämen kärjen ja keskikainaloviivan välisellä alueella
    • Läpän takapurjeen prolapsissa sivuääni voi säteillä rintalastan yläosaa kohti matkien aorttastenoosia.
    • Mitraaliprolapsissa läpän äkillinen pullistuminen eteiseen päin aiheuttaa usein keskisystolessa kuuluvan klikin, jota seuraa loppusystolinen vuotoääni.
    • Pelkkä keskisystolinen klik on yleinen auskultaatiolöydös (10 %) ja usein viaton.
    • Vaikeassa vuodossa läpän sulkeutumisääni (S1) on usein heikko ja kammiogaloppi (S3) voi olla kuultavissa.
    • Sivuäänen voimakkuus ei korreloi vuodon suuruuteen. Jos vasen kammio on säilyttänyt hyvän pumppausvoiman, on vuotoäänikin voimakas ja päinvastoin: voiman pettäessä sivuääni heikkenee. Infarktin aiheuttamasta papillaarilihaksen vauriosta johtuva vuotosivuääni on usein hiljainen, vaikka vuoto olisi suuri.
  • Muut löydökset
    • Suurentuneen vasemman kammion kärkisysäys laajenee ja on tunnettavissa normaalia lateraalisemmin.
    • Lievässä ja keskivaikeassa mitraalivuodossa EKG on yleensä normaali. Merkittävässä vuodossa ilmenee vähitellen sekä vasemman kammion (LVH) «Kammiohypertrofioiden arviointi EKG:n perusteella»1 että vasemman eteisen (PTF) «EKG:n tulkinta aikuisilla»2 kuormituksen merkkejä ja eteisvärinän vaara kasvaa.
    • Thoraxkuvassa vasen eteinen ja kammio suurenevat ja keuhkoverekkyys voi korostua kroonisessa merkittävässä mitraalivuodossa.
    • Akuutissa vaikeassa mitraalivuodossa sydämen koko voi olla normaali ja keuhkopöhömuutoksia voidaan virheellisesti pitää keuhkoinfektiosta johtuvina.
  • Sydämen kaiku- ja dopplertutkimus «Sydämen kaikututkimus avohoidossa»3
    • Keskeisin tutkimus mitraalivuodon diagnostiikassa, vaikeusasteen ja leikkausajankohdan määrittämiseksi
    • Lievä mitraalivuoto normaalirakenteisessa läpässä on yleinen ja normaali löydös etenkin iäkkäillä eikä vaadi toimenpiteitä tai seurantaa.

Seuranta ja lääkehoito

  • Jatkuva, merkittävän läppävuodon aiheuttama vasemman kammion tilavuuskuormitus voi johtaa vähitellen vasemman kammion pumppaustoiminnan peruuttamattomaan häiriöön, minkä vuoksi oireettomiakin potilaita seurataan säännöllisesti.
  • Erikoissairaanhoito järjestää pääsääntöisesti seurannan niille mitraalivuotopotilaille, jotka todennäköisesti tarvitsevat kajoavia hoitoja jatkossa, ja antaa potilaskohtaiset ohjeet perusterveydenhuoltoon muusta seurannasta.
  • Lievässä rakenteellisessa läppävuodossa, jossa kaikukardiografialöydös on muuten normaali (vasen kammio ei ole suurentunut ja sen pumppaustoiminta on normaali), riittää kliininen kontrolli perusterveydenhuollossa muutaman vuoden välein, ellei viitteitä tilan vaikeutumisesta (suorituskyvyn lasku, rasitusoireet, uusi tai voimakkaampi sivuääni, EKG-muutokset) ilmene.
  • Kohtalaisessa vuodossa, jossa vasemman kammion pumppaustoiminta on normaali eikä kammio ole merkittävästi laajentunut, tehdään kaikukardiografiakontrolli 1–3 v:n välein erikoissairaanhoidossa ja väliaikana useimmiten vuosittainen kliininen kontrolli perusterveydenhuollossa.
  • Vaikea (gradus 3) oireetonkin rakenteellinen läppävuoto, joka on laajentanut vasenta kammiota selvästi, kuuluu erikoissairaanhoidon kontrolleihin. Tilaa seurataan 6–12 kk:n välein: tarkka suorituskyvyn, vasemman kammion koon ja pumppaustoiminnan sekä keuhkovaltimopaineen seuranta leikkausajankohdan optimoimiseksi.
  • Toiminnallisessa mitraalivuodossa, joka johtuu vasemman kammion laajenemisesta ja vajaatoiminnasta, kontrollit määräytyvät yksilöllisesti vajaatoiminnan ja läppävuodon hoidon tarpeiden mukaisesti.
  • Suorituskyvyn arviointi on seurannan tärkein yksittäinen asia. Nopean suorituskyvyn laskun tai uuden rasitushengenahdistuksen syynä on aina epäiltävä läppätilanteen vaikeutumista, vaikka auskultaatiolöydös olisi ennallaan.
  • Pulssi, sydämen ja keuhkojen auskultaatio, verenpaine, laskimopaineen arviointi ja EKG ovat tärkeimmät seurantatutkimukset.
  • Sivuäänilöydös on aina suhteutettava potilaan rintakehän rakenteeseen (ylipaino ja keuhkojen laajentuma vaimentavat sivuääniä), oireisiin (suorituskyky, vajaatoiminnan oireet) ja yleistilaan (kuume, hengenahdistus, matalapaineisuus). Matalapaineisella ja vajaatoimintaisella potilaalla merkittävänkin läppävian sivuäänet vaimenevat ja häviävät pöhörohinoiden alle.
  • Jos sivuääni on voimistunut tai muuttunut aikaisempaan sairauskertomusmerkintään tai kontrolliin nähden, on tilannetta yleensä arvioitava uudelleen kaikututkimuksella kardiologin toimesta.
  • Jos läppävikapotilaalla ilmenee kuumetta, on aina pidettävä mielessä endokardiitin «Infektioendokardiitti»4 mahdollisuus.
  • Natriureettisten peptidien (BNP/proBNP) määritys tehdään vain tarvittaessa vajaatoiminnan poissulkuun. Pitoisuudet ovat usein jonkin verran suurentuneet lievissäkin läppävioissa, ja pitoisuusmuutosten merkitys seurannassa on epäselvä.
  • Rasitus-EKG-tutkimusta «Kliininen rasituskoe»5 käytetään lähinnä samanaikaisen sepelvaltimotaudin arviointiin ja objektiiviseen suorituskyvyn arvioon silloin, kun löydösten ja oireiden välillä on epäsuhtaa tai potilas ei rasita itseään normaalioloissa.
  • Mitraalivuoto lisää eteisvärinän ilmaantumista. Kontrollien yhteydessä potilasta informoidaan eteisvärinän oireista ja hoitoon hakeutumisen merkityksestä.
  • Kordaruptuuran tai endokardiitin aiheuttama vaikea akuutti mitraalivuoto johtaa usein nopeasti keuhkopöhöön, jolloin leikkaus tehdään viivyttelemättä.
  • Mitraalivuodon etenemiseen ei voida vaikuttaa lääkehoidolla, eikä lääkehoito ole aiheellinen kroonisessa oireettomassa mitraalivuodossa.
  • Endokardiittiprofylaksia ei suositella. Hyvä suuhygienia ja säännölliset hammaslääkärin kontrollit ovat endokardiitin ehkäisyssä tärkeitä. Hampaiston tulehduspesäkkeet tulee hoitaa ennen suunniteltuja läppätoimenpiteitä.
  • Akuutissa vajaatoiminnassa ensihoitona ovat diureetit ja vasodilataattorit (ACE:n estäjä ja nitraatti). Eteisvärinää hoidetaan tavanomaisin periaattein (antikoagulantti, beetasalpaaja, digitalis).
  • Toiminnallisessa mitraalivuodossa, johon liittyy vasemman kammion vajaatoiminta (alentunut ejektiofraktio), tehokas hoitosuositusten mukainen sydämen vajaatoiminnan «Sydämen krooninen vajaatoiminta»6 lääkitys on ensisijainen hoito.
  • Resynkronisaatiohoito vajaatoimintatahdistimella voi vähentää läppävuotoa ja oireita laajentavassa kardiomyopatiassa.
  • Jos mitraalivuoto ilmenee vain sydänlihasiskemian aikana, revaskularisaatio voi korjata vuodon.

Läppäleikkaus

  • Läppäleikkaus on aiheellinen keskivaikeassa ja vaikeassa rakenteellisessa mitraalivuodossa, jos läppävuoto aiheuttaa ohimeneviäkin hengenahdistusoireita eikä leikkausriski ole suuri.
  • Jos potilas on vielä oireeton, leikkaus on yleensä aiheellinen rakenteellisen vaikean läppävian hoidossa, jos vasemman kammion ejektiofraktio laskee seurannassa < 60 %:iin tai systolinen läpimitta kasvaa > 40 mm:iin.
  • Myös eteisvärinätaipumuksen ilmaantuminen, huomattava vasemman eteisen laajentuminen tai keuhkovaltimopaineen nousu puoltavat merkittävän läppävuodon leikkaushoitoa muuten oireettomallakin potilaalla.
  • Pieni leikkausriski ja hyvä soveltuvuus korjausleikkaukseen ovat muita oireettoman vaikean mitraalivuodon varhaista leikkaushoitoa puoltavia seikkoja.
  • Rakenteellinen mitraalivuoto pyritään hoitamaan korjausleikkauksella (läppäplastia), jolloin vältetään mm. pitkäaikaisen antikoagulaation ongelmat.
  • Korjausleikkauksessa poistetaan yleensä läppäpurjeen eteiseen pullistuva osa. Tarvittaessa käytetään keinoläppäjänteitä läppäpurjetta tukemaan ja läpän ympärille asennetaan tukirengas (annuloplastiarengas).
  • Yli 75-vuotiailla potilailla läppäplastian tuomat edut ovat vähäisemmät ja läpän korvaaminen proteesilla on usein laajaa plastiaa turvallisempi toimenpide.
  • Vaikeasti vaurioitunut tai rappeutunut läppä korvataan joko biologisella tai mekaanisella tekoläpällä.
  • Vaikeassa vasemman kammion pumppaushäiriössä läppäleikkauksen tulokset ovat varsin huonot ja vaikeaoireistenkin potilaiden leikkauspäätös perustuu tapauskohtaiseen harkintaan.

Mitraalivuodon korjaus katetritekniikalla

  • Katetrikorjaus voidaan tehdä useammallakin eri tavalla. Eniten käytetty on MitraClip.
  • MitraClipin avulla hiippaläpän purjeet yhdistetään vuotoaukon kohdalta pyykkipoikamaisella klipsillä toisiinsa, jolloin vuotoaukko pienenee tai saadaan kokonaan eliminoitua.
  • MitraClip on ensisijainen toimenpidevaihtoehto vaikeassa toiminnallisessa läppävuodossa, koska sen on osoitettu parantavan elämänlaadun ohella ennustetta toiminnallisessa mitraalivuodossa, jonka hoidossa leikkauksella ei ole ennusteellista hyötyä.
  • Jos rakenteellisen vaikean mitraalivuodon leikkausriski on suuri korkean iän tai yleissairauksien takia, harkitaan vuodon korjaamista myös katetritekniikalla, jos läpän rakenne sopii toimenpiteeseen.
  • Reisilaskimon pistoreiän kautta tehtävän katetritoimenpiteen riskit ovat selvästi leikkausta pienempiä, sairaalahoidon tarve on lyhyt ja toipuminen toimenpiteen jälkeen on nopea.

Antikoagulaatio- ja antitromboottinen hoito läppäleikkauksen tai katetritoimenpiteen jälkeen

  • Mekaaninen tekoläppä vaatii pysyvän ja hyvin toteutetun antikoagulaatiohoidon varfariinilla. Nykyaikaisissa tekoläpissä INR-tavoitetaso on yleensä 2.5–3.5.
  • Suoria antikoagulantteja (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani, rivaroksabaani) ei saa käyttää mekaanisen tekoläpän kanssa.
  • Bioläppäleikkauksen ja läppäplastian jälkeen on Suomessa yleisesti käytetty varfariinihoitoa 3 kk:n ajan. ASA on yhä useammin käytetty hoitovaihtoehto, ellei antikoagulaatiohoidolle ole muita aiheita.
  • Bioläppä ei ole este suorien antikoagulanttien käytölle eteisvärinän antikoagulaatiohoitona.
  • MitraClip-toimenpiteen jälkeen käytetään yleensä pelkkää ASAa pitkäaikaishoitona, ellei potilaalla ole muita aiheita antikoagulaatiohoitoon tai tehokkaampaan antitromboottiseen hoitoon.
  • Eteisvärinä on yleinen tässä potilasryhmässä, jolloin käytetään pelkkää antikoagulaatiohoitoa, joko suoria antikoagulantteja tai varfariinia.

Seuranta leikkauksen tai MitraClip-toimenpiteen jälkeen

  • Ensimmäinen seurantakäynti 2–3 kk:n kuluttua toimenpiteestä tapahtuu yleensä erikoissairaanhoidossa, minkä jälkeen komplisoitumattomat potilaat siirtyvät useimmiten perusterveydenhuoltoon seurantaan.
  • Mekaanisen tekoläpän yhteydessä varfariinihoidon mahdollisimman hyvä toteutus ja seuranta ovat avohoidon tärkein tehtävä tromboottisten ja vuotokomplikaatioiden ehkäisemiseksi. Ks. artikkeli Seuranta ja komplikaatiot läppäleikkauksen jälkeen «Seuranta ja komplikaatiot läppäleikkauksen jälkeen»7.
  • Muu seuranta perusterveydenhuollossa voidaan toteuttaa yleensä vuoden välein, jos potilas voi hyvin eivätkä muut sairaudet vaadi tiheämpää seurantaa.
  • Seurannassa kiinnitetään huomiota erityisesti suorituskyvyn ja sydänoireiden muutoksiin ja sivuäänilöydökseen (ks. yllä).
  • EKG tarkastetaan vuosittain ja tehdään natriureettisten peptidien (BNP/proBNP) määritys, jos ilmenee vajaatoimintaan viittaavia oireita.
  • Bioläpät voivat degeneroitua vähitellen aiheuttaen läppävuotoa (sivuäänen ilmaantuminen, suorituskyvyn lasku), jolloin tilanne arvioidaan erikoissairaanhoidossa kaikututkimuksella.
  • Komplikaatiot (läppätromboosi, endokardiitti, verenvuotokomplikaatiot, eteisvärinä), jotka ilmenevät usein kontrollien välissä, pyritään tunnistamaan varhain ja ohjaamaan potilas oikeaan hoitopaikkaan.
  • Kuumeilevalle tekoläppäpotilaalle ei tule aloittaa empiiristä mikrobilääkehoitoa, ellei kuumeilun syy ole selvä.
  • Bioläpän asennuksen jälkeen voidaan käyttää suoria antikoagulantteja eteisvärinän hoidossa.
  • Endokardiittiprofylaksi on aiheellinen riskitoimenpiteissä (ks. artikkeli Bakteeriendokardiitin ehkäisy «Bakteeriendokardiitin ehkäisy»8). Hyvä suuhygienia ja säännölliset hammaslääkärin kontrollit ovat tärkeitä endokardiitin ehkäisyssä.

Kirjallisuutta

  1. Anker SD, Friede T, von Bardeleben RS, ym. Transcatheter Valve Repair in Heart Failure with Moderate to Severe Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2024;391(19):1799-1809. «PMID: 39216092»PubMed
  2. Saraste A, Rapola J, Vento A. Mitraaliläpän viat. Teoksessa: Airaksinen J, Aalto-Setälä K, Hartikainen J, ym. (toim.). Kardiologia. 4., uudistettu painos. Kustannus Oy Duodecim 2024, s. 897–914. Saatavilla sähköisenä Oppiportissa: «https://www.oppiportti.fi/opk04502»1 (vaatii käyttäjätunnuksen).
  3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, ym. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561-632. «PMID: 34453165»PubMed
  4. O'Gara PT, Mack MJ. Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2020;383(15):1458-1467. «PMID: 33027570»PubMed
  5. Airaksinen T, Saraste A, Rajala H, ym. Vaikean hiippaläppävuodon hoito katetritekniikalla. Duodecim 2019;135(21):2113-9 «Vaikean hiippaläppävuodon hoito katetritekniikalla (21/2019)»9
  6. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC ym. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2016;374(4):344-53. «PMID: 26550689»PubMed