Definitioner

• Definitionerna beskrivs i tilläggsmaterialet «Muistisairauksiin liittyviä määritelmiä»2.

Grundläggande utredningar

• Syftet med de grundläggande utredningarna är att
  • hitta tillstånd som kräver specifik behandling, varav den viktigaste är depression (tabell «Orsaker till minnessymtom som kan botas...»4)
  • identifiera de vanligaste minnessjukdomarna med typisk symtombild «Soininen H. Muistihäiriöpotilaan neurologisten löy...»66, (tabellerna «Symtom som i början av en minnessjukdom tyder på en mer sällsynt orsak till minnessjukdom än Alzheimers sjukdom. Källa ....»8, «De viktigaste tidiga fynden för minnessjukdomar. Källa ....»9 och «Neurologiskt fynd som diagnostiskt tips i tidigt stadium av minnessjukdom. Källa ....»10)
  • identifiera situationer som kräver specialkompetens.
• En omsorgsfull anamnes och en intervju med en närstående är hörnstenar i diagnostiken «Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjun...»67.
• Följande ska utredas:
  • den så kallade grundkapaciteten för patientens informationsbearbetning och uppnådd prestationsnivå (skolframgång, utbildningsnivå, eventuella särskilda svårigheter, såsom läs- och skrivsvårigheter, arbetshistoria)
  • det allmänna hälsotillståndet
  • faktorer som försämrar hjärnans funktion (se tabell «Faktorer som enligt epidemiologiska undersökningar är förknippade med hjärnans funktion och risken för minnessjukdom. Listan är inte fullständig, samband innebär inte nödvändigtvis orsakssamband och faktorerna har inte presenterats i prioritetsordning. Källor , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ....»1)
  • medicinering (se tabell «De vanligaste antikolinerga läkemedlen ...»5)
  • användning av berusningsmedel.
• Bedömning av minnessymtom «Pulliainen V, Kuikka P, Salo J, Viramo P, Erkinjun...»67, «Pulliainen V, Hänninen T, Kuikka P, Erkinjuntti T....»68, «Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, Erkinjuntti T. Mui...»69:
  • första symtom (symtom i anslutning till informationsbearbetning och eventuella neuropsykiatriska symtom)
  • hur symtomen utvecklas och framskrider samt hur de påverkar funktionsförmågan och hjälpbehovet
  • Se även Suomen muistiasiantuntijat ry – Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12
    • Minnesenkät till patienten på finska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Muistikysely-potilaalle.pdf»13 och på svenska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/minnesfrgan-till-patienten.pdf»14
    • Minnesenkät till närstående på finska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Muistikysely-omaiselle.pdf»15 och på svenska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Minnesformulr-till-nrstende.pdf»16.
• Klinisk undersökning:
  • klinisk neurologisk undersökning: gång och rörelseförmåga, halvsidiga symtom, symtom av Parkinsontyp, tal, ögonrörelser och apraxi
  • allmäntillstånd och cirkulationsorganens tillstånd
    • Direkta antikoagulantia kan vara till nytta för den kognitiva funktionen hos patienter med förmaksflimmer «Suorista antikoagulanteista saattaa olla hyötyä kognitiivisen toiminnan kannalta eteisvärinäpotilailla.»C, «Bezabhe WM, Bereznicki LR, Radford J, ym. Oral Ant...»70.
• Bedömning av minne och informationsbearbetning (kognition) (se även tilläggsmaterial «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18)
  • intervju med patienten: vakenhetsnivå, koncentration och orientering, omdömes- och resonemangsförmåga, minne samt talförståelse och talproduktion
  • i första hand den kognitiva uppgiftsserien CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease) «https://sites.duke.edu/centerforaging/cerad/»17 finsk CERAD-sida «http://www.cerad.fi»18, «Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset...»71, «Hokkanen L, Hänninen T, Pulliainen V ym. Dementian...»72, «Poutiainen E, Hokkanen L, Pulliainen V ym. Neurops...»73, «Sotaniemi M, PirttiläT, Remes A ym. CERAD-tehtäväs...»74, «Pulliainen V, Hänninen T, Hokkanen L ym. Muistihäi...»75, «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L, Karrasch M, ...»76
    • Uppgiftsserien CERAD har validerats för den finländska befolkningen som fyllt 60 år «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L, Karrasch M, ...»76.
    • Se även tilläggsmaterialet «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18.
  • en neuropsykologisk undersökning ingår i grundundersökningarna av en person i arbetsför ålder som lider av kognitiva symtom. En neuropsykologisk undersökning är enligt prövning från fall till fall dessutom ofta befogad för patienter med lindriga symtom eller vid differentialdiagnostiska problem «Muistipotilaan neuropsykologinen tutkimus»19.
  • i framskridna fall och vid uppföljning Mini-Mental State Examination (MMSE)
    • Se Suomen muistiasiantuntijat ry – Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12
• Bedömning av neuropsykiatriska symtom «Muistisairaan neuropsykiatristen oireiden arviointi»20:
  • intervju med patienten och anhöriga: sinnesstämning och ångest, psykotiska symtom (t.ex. hallucinationer och vanföreställningar), rastlöshet, plötsligt utvecklad förvirring eller annat avvikande beteende och personlighetsförändring
• Vid behov:
  • allmänna indikatorer (Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: neuropsykiatriset oireet, NPI «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/NPI_150210.pdf»19 och den korta versionen NPI-Q «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12)
  • symtomspecifika indikatorer, till exempel depressionsmätare, för screening och uppföljning
    • GDS (Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: geriatrisk depressionsskala «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/GDS-15.pdf»20)
    • BDI (depressionsskala)
    • FBI-mod (pannlobssymtom)
  • stöd för intervjun vid medelsvår och svår demenssjukdom
    • Cornells depressionsskala (Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: Cornells depressionsskala «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Cornellin-masennusasteikko.pdf»21)
  • hjälpmedlet Muistikka för bedömning och uppföljning av symtom i informationsbearbetningen hos personer med utvecklingsstörning «https://asiakas.kotisivukone.com/files/muistikka.fi.kotisivukone.com/MSV_opasvihko.pdf»22
  • bedömning av rastlöshet och ångestsymtom
    • Cohen-Mansfields agitationsskala (Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: Cohen–Mansfieldin levottomuusasteikko «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Cohen_Mansfield_levottomuusasteikko_20151023.pdf»23)
• Laboratorieundersökningar:
  • blodbild, glukos, natrium, kalium, kalcium, sköldkörtelns, leverns och njurarnas funktion samt vitamin B12
  • enligt prövning lipider, sänka och folat
  • EKG, särskilt när acetylkolinesterashämmande medicinering övervägs «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21
• Bilddiagnostiska undersökningar av hjärnan:
  • En bilddiagnostisk undersökning av hjärnan ska göras åtminstone en gång när orsaken till minnessymtomen utreds. Med hjälp av bilddiagnostik kan man utesluta andra behandlingsbara orsaker till symtomen, påvisa vaskulära förändringar i hjärnan och identifiera specifika fynd som tyder på olika typer av progressiva demenssjukdomar.
    • Magnetundersökning av hjärnan (MRT enligt minnesprotokollet) är den primära undersökningen när man letar efter drag som är karakteristiska för minnessjukdomar. Om MRT inte finns att tillgå eller är kontraindicerat kan en CT-undersökning utesluta förändringar, större infarkter och hydrocefalus. Multisnitts-CT enligt minnesprotokollet är en bra alternativ bilddiagnostisk metod för patienter som inte kan genomgå MRT «Filippi M, Agosta F, Barkhof F, ym. EFNS task forc...»77, «Magneetti- ja tietokonetomografiakuvausten osuvuus aivoatrofian arvioinnissa muistisairailla»22.
    • MRT är känsligare och mer exakt än datortomografi (CT) för att påvisa strukturella förändringar som är typiska för minnessjukdomar och är inte heller förknippad med strålningsbelastning «Magneetti- ja tietokonetomografiakuvausten osuvuus aivoatrofian arvioinnissa muistisairailla»22.
  • MRT-programmet för patienter med minnessymtom ska åtminstone innehålla axiala T2-viktade och FLAIR-sekvenser, SWI- eller T2*-sekvens samt en tredimensionell T1-viktad sekvens (t.ex. sagittala bilder med 1 mm:s snittjocklek och koronala reformater vinkelrätt mot långa axeln av hippocampus) «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»23, som man utgår från för att bedöma graden av atrofisk förändring (vävnadsförlust). Rutinmässigt kontrastmedel behövs inte. Diffusionsviktad bildtagning (DWI) kan hjälpa till att påvisa förändringar i hjärnbarken och basalganglierna hos patienter med färska infarkter och Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (CJD). En upprepad strukturell MRT kan bidra till att identifiera atrofi med ett snabbare förlopp än vid normalt åldrande, vilket kan stödja en klinisk misstanke om neurodegenerativ minnessjukdom. Specialsekvenser, såsom funktionell MRT, MRT-perfusion, diffusionstensoravbildning och magnetspektroskopi, används inom forskning.
  • Bedömningen av kortikal atrofi, atrofi i inre tinningloben och förändringar i samband med cerebrovaskulär sjukdom presenteras i tilläggsmaterialet Mallilausunto muistipotilaan neuroradiologisesta MK-tutkimuksesta «Mallilausunto muistipotilaan pään MK-tutkimuksesta»24 och i ett bildmontage som innehåller bland annat Scheltens klassificering av atrofi i den inre tinningloben, hippocampus (MTA), Koedams klassificering av posterior atrofi, Fazekas klassificering av förändringar i den vita substansen och huvudtyperna av vaskulära förändringar «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»23.
    • I rapporteringen från strukturell MRT förbättrar användningen av visuella klassificeringsskalor och automatiska klassificeringsmetoder uppenbarligen magnetundersökningens träffsäkerhet som bilddiagnostisk undersökning av minnessjukdomar «Rakenteellisen magneettikuvauksen (MK) raportoinnissa visuaalisten luokitteluasteikoiden ja automaattisten luokittelumenetelmien käyttö ilmeisesti parantaa magneettikuvauksen osuvuutta muistisairauksien kuvantamistutkimuksena.»B. Under de senaste åren har man för kliniskt bruk fått tillgång till program som kan användas för att analysera normativa rapporter om hjärnans volym från en rutinmässig MRT. Automatiska volymetriska analysprogram förbättrar uppenbarligen diagnostikens noggrannhet och reproducerbarhet vid magnetundersökning av demenspatienters hjärna «Automaattiset volymetriset analyysiohjelmistot ilmeisesti parantavat diagnostiikan tarkkuutta ja toistettavuutta muistipotilaan aivojen magneettikuvauksessa.»B.
  • CT görs om det finns kontraindikation för MRT (pacemaker, i synnerhet pacemaker som inte är kompatibel med magneter «Magneettikuvaukset muistipotilailla, joilla on sydämentahdistin»25, andra ferromagnetiska föremål, klaustrofobi), om MRT inte är tillgängligt, patientens kooperationsförmåga är dålig eller det finns en jourmässig anledning för undersökning (t.ex. misstanke om trauma).
  • Med CT (vanlig) kan man utesluta centrala orsaker som kan behandlas, såsom blödning under den hårda hjärnhinnan, normaltryckshydrocefalus och tumörer, samt påvisa hjärnbarksatrofi och vaskulära förändringar, såsom spår av infarkter i hjärnbarken och lakunära infarkter och måttliga eller svåra förändringar i vita substansen.
  • Det rekommenderas att CT av minnespatienter (multisnitts-CT av huvudet) «Radiologisten muutosten arvioinnista muistisairauksissa»23 görs med en multisnittsapparat och enligt minnesprogrammet. Då kan man utifrån reformatbilderna relativt tillförlitligt bedöma graden av atrofi i hjärnbarken och den inre tinningloben samt småkärlssjukdom i den vita substansen i hjärnan.
    • Multisnitts-CT av huvudet kan erbjuda information som kan jämföras med en MRT-undersökning om hjärnstrukturen hos patienter med minnessyntom för vilka MRT inte är möjligt eller inte finns att tillgå «Pään 64-rivinen monileiketietokonekerroskuvaus (monileike-TT) saattaa tarjota magneettikuvaukseen (MK) verrattavissa olevaa tietoa aivojen rakenteesta muistipotilailla, joille magneettikuvaus ei ole mahdollinen tai sitä ei ole saatavilla.»C.
    • Strålningsbelastningen från en CT-undersökning är cirka 1,2 mSv, vilket motsvarar cirka 4,5 månaders naturlig bakgrundsstrålning.

Bedömning av funktionsförmågan och tillståndets svårighetsgrad

• Svårighetsgraden för en progressiv minnessjukdom har vanligtvis bedömts med hjälp av en indelning i lindrig, medelsvår och svår minnessjukdom.
• En noggrannare och mer användbar allmän bedömning kan göras med
  • CDR-skalor (Clinical Dementia Rating) «CDR ja sen käyttötarkoitus»26
  • GDS/FAST-skalan (Global Deterioration Scale/Functional Assessment and Staging)
    • Se Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: CDR-klassificering och GDS/FAST på finska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/CDR-ja-GDS-FAST-suomi.pdf»24 och på svenska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/CDR-och-GDS-FAST-p-svenska.pdf»25.
• Självständigheten kan bedömas med hjälp av olika enkla skalor (bedömning av självständighet, bADL, IADL).
• För bedömning i olika skeden av en minnessjukdom lämpar sig den mer omfattande ADCS-ADL-skalan «Suomen muistitutkimusyksiköiden asiantuntijatyöryh...»78:
  • Se tilläggsmaterial «ADCS-ADL:n käyttötarkoitus ja keskimääräinen muutos seurannassa»27 och «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18 och Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: ADCS-ADL-intervju på finska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/ADCS-ADL-fi.pdf»26 och på svenska «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/ADCS-ADL-swe.pdf»27.
  • För ergoterapibedömning lämpar sig till exempel Assessment of Motor and Process Skills, AMPS.

Ytterligare undersökningar

• Utöver de grundläggande utredningarna kan det behövas specialkompetens (neurolog, neurokirurg, geriatriker, neuropsykolog, psykogeriatriker, talterapeut eller psykiater) och ytterligare undersökningar.
  • Personer i arbetsför ålder ska remitteras för neurologisk bedömning.
• Anledningar till konsultation med specialist beskrivs i tabell «Situationer som ofta kräver specialkompetens i vården av patienter med minnessymtom...»11.
• En omfattande neuropsykologisk undersökning ska övervägas i följande patientgrupper och situationer «Muistipotilaan neuropsykologinen tutkimus»19:
  • personer i arbetsför ålder
  • personer med lindriga symtom
  • högutbildade och tränade
  • för att skilja mellan minnessjukdom och psykiatriska sjukdomar, såsom depression
  • för att skilja mellan andra neuropsykologiska specialstörningar och minnessjukdom
  • problematiska differentialdiagnostiska situationer
  • bedömning av arbetsförmågan
  • problematiska bedömningar av rättshandlingsförmåga och körförmåga
  • atypiska drag i sjukdomsbilden.
• Övriga ytterligare undersökningar består av
  • markörer i likvor «Andreasen N, Vanmechelen E, Vanderstichele H, ym. ...»79
  • genetiska undersökningar enligt övervägande (t.ex. vid misstanke om sjukdomen CADASIL, tidigt debuterande AS, frontallobsdegeneration och Hakolas sjukdom)
  • bilddiagnostiska undersökningar av funktionen i hjärnan (i första hand PET med olika markörämnen och med eftertanke SPET «PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina»28)
    • Undersökning av dopaminfunktionen i hjärnan med PET eller SPET med hjälp av markörer för dopamintransportörer är till hjälp vid differentialdiagnostik av LBD och AS. I basalganglierna har bindningen av dopamintransportörmarkörer minskat vid LBD men är vanligtvis normal vid AS.
    • Med FDG-PET-undersökning kan glukosomsättningen i hjärnan undersökas.
    • I FDG-PET kan man konstatera hypometabolism, som vid AS vanligen förekommer på båda sidor om hjässloben eller i området kring tinning- och hjässloben samt vid precuneus eller gyrus cinguli.
    • Vid pannlobsdemens koncentreras hypometabolismen till pannloberna och de främre delarna av tinningloberna. Denna skillnad i fördelningen av hypometabolismen jämfört med vid AS är till hjälp vid differentialdiagnostiken av dessa sjukdomar.
    • Vid LBD förekommer hypometabolism i tinning- och hjässloberna och ibland även i pannloberna. Typiskt för LBD är s.k. cingulate island sign, vilket innebär att glukosmetabolismen bevaras i posteriora gyrus cinguli vid LBD, medan metabolismen vid AS har försämrats i området i fråga. Hypometabolism upptäcks ofta också i nackloben, som i allmänhet har bibehållits vid AS.
    • Med hjälp av en PET-undersökning är det också möjligt att avbilda ansamlingar av beta-amyloid i hjärnan, vilket kan användas för att stödja en tidig diagnos av Alzheimers sjukdom. Bilddiagnostik av tau-protein är också möjlig med denna metod, men är ännu inte en undersökning inom klinisk diagnostik.
  • hjärnbiopsi och histopatologisk undersökning av hjärnan (t.ex. i samband med insättning av shunt).

Sjukdomsförlopp vid Alzheimers sjukdom

• Typisk AS är en hjärnsjukdom som framskrider långsamt och i jämn takt.
  • De tidigaste symtomen på sjukdomen är svårigheter att lägga nya saker på minnet och särskilt att komma ihåg saker (försämring av händelseminnet dvs. det episodiska minnet).
  • Sjukdomsbilden domineras av en tilltagande försämring av informationsbearbetningen.
  • Minnesfunktionerna är i alla stadier det delområde inom informationsbearbetningen som är mest skadat.
  • När sjukdomen framskrider ökar förekomsten av neuropsykiatriska symtom som förvärras och självständigheten försämras.
• Den kliniska symtombilden kan delas in i följande stadier (bild «Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet»1):
  • symtomfri, dvs. prekliniska stadiet
  • begynnande AS
  • lindrig AS (tabell «Lindrig, medelsvår och svår Alzheimers sjukdom ...»12)
  • medelsvår AS (tabell «Lindrig, medelsvår och svår Alzheimers sjukdom ...»12)
  • svår AS (tabell «Lindrig, medelsvår och svår Alzheimers sjukdom ...»12).
• Mätarna som använts vid bedömningen av symtomen (bl.a. CDR och GDS/FAST samt MMSE) «Muistisairauden diagnostiikka, oireiden arviointi ja sairauden seuranta»10, «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18, «Muistisairaan neuropsykiatristen oireiden arviointi»20 ger poäng som antyder sjukdomens svårighetsgrad, men det finns inga exakta gränsvärden mellan de olika stadierna.
• Det är viktigt att känna till AS:s neuropatologiska stadier och de typiska symtombilderna i anslutning till dem, eftersom det ger en bakgrund till förväntningarna på sjukdomens progression och hjälper till att identifiera associerade sjukdomar som förvärrar tillståndet och som kan orsaka oväntade avvikelser i sjukdomens naturliga förlopp.
• Mer information om AS:s förlopp finns i tilläggsmaterialet «Alzheimerin taudin kulku»29.

Bild 1.

Alzheimerin taudin (AT) tyypillinen kulku ja taudin eri vaiheet. Mukailtu: Reisberg et al. Alzh Dis Assoc Disord 1994, 8

Lewykroppssjukdom

• Intracellulära Lewykroppar förekommer vanligtvis vid Parkinsons sjukdom i svarta substansen (substantia nigra), basalganglierna, hjärnstammen, autonoma nervsystemet och i varierande grad även i hjärnbarken. Vid Lewykroppssjukdom (LBD) förekommer det rikligt med dem särskilt i det limbiska systemets strukturer (bl.a. amygdala) och i hjärnbarken.
• Hälften av patienterna har även AS-förändringar i hjärnan.
• Lewykroppssjukdom börjar långsamt och dess drag är (läs mer «Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2017»14)
  • variation i uppmärksamhet, vakenhet och informationsbearbetning
  • upprepade detaljerade synvillor
  • beteendestörning under REM-sömn (RBD)
  • ett eller flera extrapyramidala symtom av Parkinson-typ (stelhet, långsamhet, gångsvårigheter, tremor). De vanligaste symtomen i anslutning till informationsbearbetningen är perceptionsstörningar (visuospatiala funktioner) och försämrade exekutiva funktioner (uppmärksamhet, exekutiva funktioner).
• Förändringar i anslutning till minnet är inte typiska i det inledande stadiet. En progressiv försämring av händelseminnet i det inledande stadiet tillsammans med LBD-drag tyder på samtidig AS, dvs. AS + LBD.
• Patienterna är känsliga för psykosläkemedel och kan bli förvirrade och oförmögna att gå redan av små doser.
• Det är bra att komma ihåg att även om man för det kliniska syndrom som beskrivs här använder termen Lewykroppssjukdom, är bland annat Parkinsons sjukdom också en sjukdom som är förknippad med Lewykroppspatologin.
• Kriterierna för den kliniska diagnosen LBD har behandlats i tilläggsmaterialet «Lewyn kappale -dementian kliinisen diagnoosin kriteerit vuodelta 2017»14.
• Patientanvisning om Lewykroppssjukdom se Hjärnhuset/Demenssjukdomar på webbplatsen Hälsobyn «https://www.terveyskyla.fi/sv/hjarnhuset/hjarnsjukdomar/demenssjukdomar»28.

Minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom

• Förekomsten av progressiva symtom i anslutning till informationsbearbetningen är 4–6 gånger större hos personer med Parkinsons sjukdom än hos normalbefolkningen. Symtom i anslutning till informationsbearbetningen förekommer hos 60–70 procent av Parkinson-patienterna, men endast hos en del framskrider tillståndet till demensnivå.
• Bakgrunden till sådana symtom hos en Parkinson-patient kan också vara till exempel depression eller AS, som ska beaktas i diagnostiken och vården.
• Hög ålder, svår parkinsonism med långsamma rörelser, osäker balans, gångsvårigheter och tidigt debuterande minnessymtom ökar risken för minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom.
• Kriterier för minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom «Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»15:
  • Diagnosen förutsätter diagnosen Parkinsons sjukdom och minnessjukdom som utvecklas tidigast ett år därefter «Parkinsonin taudin dementian ominaispiirteet sekä todennäköisen ja mahdollisen Parkinsonin taudin dementian diagnostiset kriteerit vuodelta 2007»15, «Emre M, Aarsland D, Brown R, ym. Clinical diagnost...»13, «Suhonen J, Keränen T, Rinne J. Parkinsonin taudin ...»85.
  • Symtomen på informationsbearbetning är nedsatt och långsammare uppmärksamhet, exekutiva funktioner, visuospatiala funktioner och minnesfunktioner.
  • De neuropsykiatriska symtomen är nedsatt initiativförmåga, personlighetsförändring, depression, apati, synvillor, vanföreställningar och överdriven trötthet dagtid.
• Orsaken är Lewykroppar i hjärnbarken, samtidiga Alzheimer-förändringar, skador i olika signalsubstanssystem eller en kombination av dessa processer. informationsbearbetningssymtom och synvillor korrelerar med en försämring av det kolinerga systemet.
• 30–70 procent av de Parkinson-patienter som har minnessjukdom har vid neuropatologiska undersökningar observerats ha betydande Alzheimer-patologi «Emre M, Aarsland D, Brown R, ym. Clinical diagnost...»13. Om en Parkinson-patient har en betydande progressiv försämring av händelseminnet (det episodiska minnet) tyder det på samtidig AS (AS+ Parkinsons sjukdom eller AS + minnessjukdom vid Parkinsons minnessjukdom).
• Patientanvisning om minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom, se Hjärnhuset/Demenssjukdomar på webbplatsen Hälsobyn «https://www.terveyskyla.fi/sv/hjarnhuset/hjarnsjukdomar/demenssjukdomar»28.

Pannlobsdemens

• Pannlobsdemens debuterar vanligtvis vid 45–75 års ålder. Hos ungefär hälften förekommer sjukdomen i släkthistorien.
• Pannlobsdemens omfattar cirka hälften av fallen av pann-tinninglobsdegeneration och dessa uppskattningsvis 5 procent av alla progressiva minnessjukdomar och 10–30 procent av minnessjukdomarna hos personer i arbetsför ålder. En ändring av de diagnostiska kriterierna och utmaningar med differentialdiagnostiken har lett till variation i bedömningarna, men i nyare studier som genomförts med modernare metoder är prevalenstalen vanligtvis högre «Leroy M, Bertoux M, Skrobala E, ym. Characteristic...»86.
• De kliniska särdragen är
  • gradvis framskridande
  • symtomen börjar ofta med affektiva symtom eller neuropsykiatriska symtom: hämningslöshet, taktlöshet, bristande omdöme, apati
  • svårigheter med exekutiva funktioner (målmedvetenhet, koncentrationsförmåga, uppmärksamhet)
  • tidig försämring av de sociala färdigheterna samt försämring av förmågan att känna sympati och empati
  • stereotypiskt upprepande beteende
  • försämrad slutledningsförmåga och problemlösningsförmåga
  • försämrad talproduktion
  • försämrad sjukdomsinsikt
  • minnet och de spatiala färdigheterna är bevarade i det första stadiet, men hos en del förekommer redan i ett tidigt skede betydande avvikelser i det episodiska minnet
  • de så kallade primitiva reflexerna framträder.
• Vid MRT av hjärnan förekommer atrofi i främre pannloben eller främre delen av tinningloben eller försämring av blodflödet och ämnesomsättningen i motsvarande område i funktionella undersökningar av hjärnan (PET och SPET «PET ja SPET muistisairauksien kuvantamistutkimuksina»28).
• Inga typiska förändringar i laboratorieproverna.
• Pannlobsdemens verkar vara särskilt vanligt förekommande i Finland, och det verkar ha att göra med att genen C9orf72 upprepas i ett mycket stort antal hos befolkningen «Logroscino G, Piccininni M, Graff C, ym. Incidence...»87.
• De diagnostiska kriterierna behandlas i tilläggsmaterialet «Otsa-ohimolohkorappeumien diagnostiset kriteerit»13.

Primär progressiv afasi

• Primär progressiv afasi debuterar vanligen i relativt ung ålder (50–70 år, hos cirka 75 procent under 65 år), förutom logopenisk afasi som anses vara en variant av AS och som debuterar i senare ålder.
• Ett centralt symtom är en progressiv språklig störning.
• Svårigheter med händelseminnet och personlighets- och beteendeförändringar är inte typiska.
• För diagnostiska kriterier se «Otsa-ohimolohkorappeumien diagnostiset kriteerit»13.

Progressiv icke-flytande afasi

• Progressiv icke-flytande afasi debuterar i yngre ålder än AS. Ungefär hälften av fallen debuterar före 65 års ålder.
• De kliniska särdragen är
  • smygande debut och gradvis framskridande
  • svårigheter med talproduktionen, fonologiska och grammatiska fel, korta meningar och enkel satsstruktur
  • eventuella läs- och skrivsvårigheter
  • hur enkel talförståelse fungerar i vardagssamtal
  • andra områden för informationsbearbetning bibehålls i det inledande stadiet.
• Vid MRT av hjärnan förekommer atrofi vanligen i vänster pannlob och i de främre delarna av tinningloben (runt sidofåran fissura Sylvii).
• För diagnostiska kriterier för progressiv icke-flytande afasi, se tilläggsmaterialet «Otsa-ohimolohkorappeumien diagnostiset kriteerit»13.

Semantisk demens

• Hos patienter med semantisk demens är talet flytande men innehållet tomt och patienterna har svårt att namnge saker och förstå tal.
  • Förmågan att skriva efter diktamen, upprepa tal och läsa bevaras, men förståelsen av innehållet försvinner och betydelsen av språkliga uttryck försvinner.
  • Svårigheter med visuell perception och identifiering av ansikten och föremål.
  • Vid MRT av hjärnan förekommer degeneration i de främre delarna av tinningloben, som koncentreras till vänster.

Logopenisk progressiv afasi

• Neuropatologiskt har man hos patienter i denna grupp konstaterat patologi som är typisk för både AS och pann-tinninglobsdegeneration.
  • Patienterna har svårigheter med både spontant tal och med att namnge saker och kan inte upprepa meningar.
  • Förståelsen av enskilda ord och förmågan att identifiera ansikten och föremål har bevarats, och inga betydande grammatiska fel förekommer.
  • Ljudfel förekommer i spontant tal och vid namngivning.
  • Talet är motoriskt obehindrat.
  • Demenssymtom uppkommer under de första åren.
  • Vid bilddiagnostiska undersökningar förekommer atrofi i trakten av vänster sidofåra eller i området vid parietala cortex.

Inledning av behandlingen

• När AS, minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom, LBD, AS + CVS, AS + LBD eller AS + minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom har diagnostiserats ska man alltid överväga att inleda läkemedelsbehandling genom att diskutera med patienten och dennes närstående.
  • Som primärt läkemedel mot begynnande och lindrig AS rekommenderas någon av de tre acetylkolinesterashämmarna.
  • För behandling av medelsvår eller svår AS rekommenderas acetylkolinesterashämmare och memantin.
  • Den primära medicineringen av minnessjukdom vid Parkinsons sjukdomoch LBD-symtom är acetylkolinesterashämmare. Rivastigmin är det enda läkemedlet vars officiella indikation också är behandling av minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom.
  • LBD är inte officiell indikation för något läkemedel för minnessjukdom, så grundersättning är möjlig endast för patienter med AS + LBD.
  • Vid minnessjukdom i samband med cerebrovaskulär sjukdom (VCI) förbättrar donepezil och galantamin kognitionen. Även rivastigmin och memantin kan förbättra den, men läkemedel mot minnessjukdomar påverkar inte helhetsintrycket av personer med lindrig eller medelsvår VCI. VCI eller VD är dock inte officiella indikationer för något demensläkemedel. Se även tilläggsmaterialet «Vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä (VCI) ja vaskulaarinen muistisairaus (VD)»30.
• Innan läkemedelsbehandlingen inleds beaktas andra faktorer som försämrar informationsbearbetningen, såsom olämplig medicinering (tabell «De vanligaste antikolinerga läkemedlen ...»5), det allmänna hälsotillståndet och andra orsaker som leder till försämrad funktionsförmåga samt eventuella kontraindikationer för behandlingen (tabell «Kontraindikationer för medicinering mot minnessjukdomar...»13).
• Bedömningen av läkemedelsbehandlingens effekt grundar sig på förändringar i symtomen och funktionsförmågan under behandlingen, så i inledningsskedet utreds informationsbearbetning (CERAD eller MMSE) «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18, självständighet (t.ex. ADCS/ADL, bADL, IADL), neuropsykiatriska symtom och tillståndets svårighetsgrad «Muistisairauslääkkeiden käyttö»31, «Muistisairauden neuropsykiatristen oireiden hoito»32.
• Patienten och dennes närstående informeras om hurdant terapisvar som förväntas:
  • i ett lindrigt stadium att tillståndet stabiliseras eller att symtomen framskrider långsammare än väntat
  • i ett medelsvårt stadium att självständigheten bevaras eller förbättras (förbättrad allmän aktivitet, vakenhet, koncentration och initiativförmåga) och att vardagssysslor löper smidigare
  • i ett svårt stadium att självständigheten bevaras eller att behandlingen av neuropsykiatriska symtom underlättas.
• Läkemedelsbehandling som visat sig vara ineffektiv ska inte fortsätta, se Avstå klokt-rekommendationen «Muistisairauden lääkehoidon jatkaminen tehottomaksi osoittautuneella lääkkeellä»33.

• Mer information om användningen av läkemedel för minnessjukdom och biverkningarna av dem finns i tilläggsmaterialet «Muistisairauslääkkeiden käyttö»31 och «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.

Praktiskt genomförande och uppföljning av vården

• Läkemedelsresponsen och dess varaktighet är individuella och olika beroende på sjukdomens svårighetsgrad när behandlingen inleds.
• Vanligt svar vid AS
  • i ett lindrigt stadium stabiliseras tillståndet eller symtomen framskrider långsammare än väntat
  • i ett medelsvårt stadium bevaras eller förbättras självständigheten (förbättrad allmän aktivitet, vakenhet, koncentration och initiativförmåga) och vardagssysslor löper smidigare
  • i ett svårt stadium bevaras självständigheten eller behandlingen av neuropsykiatriska symtom underlättas.
• Läkemedelstoleransen och dosens lämplighet kontrolleras 2–3 månader efter att läkemedelsbehandlingen har inletts.
  • Terapisvaret kan då ännu inte bedömas vid AS.
  • Vid minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom kan positiv respons (t.ex. färre hallucinationer) konstateras redan tidigare.
• Efter ett halvt års behandling bedöms läkemedelstoleransen och effekten samt i synnerhet om tillståndet eventuellt har stabiliserats.
  • Om läkemedlet inte verkar vara till nytta eller om toleransen är dålig, ska det bytas ut mot ett annat läkemedel.
  • När sjukdomen framskrider till ett medelsvårt stadium kan memantin kombinerat med acetylkolinesterashämmare vara till nytta «Matsunaga S, Kishi T, Iwata N. Combination therapy...»88, «McShane R, Westby MJ, Roberts E, ym. Memantine for...»89.
  • Senare är det skäl att bedöma responsen med 6–12 månaders mellanrum.
    • Uppföljningen ska intensifieras om det förekommer problem i behandlingen (biverkningar, snabb försämring av informationsbearbetningen eller självständigheten eller försvårade neuropsykiatriska symtom).
    • Kontinuiteten i uppföljningen ska säkerställas särskilt i vårdvägens etappunkter som vid byte av vårdinstans (t.ex. vid övergång från den specialiserade sjukvården eller den privata sektorn till primärvården).
• Läkemedlet byts ut om patientens tillstånd försämras snabbt trots behandlingen. I samband med bytet behöver man inte ta en paus i medicineringen.
• Läkemedelsbehandlingen ska inte pausas längre än 6 veckor, eftersom responsen kan försämras permanent efter en lång paus [ «Doody RS, Geldmacher DS, Gordon B, ym. Open-label,...»90.
• I genomförandet av läkemedelsbehandling ska eventuella biverkningar beaktas «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.
• Regelbunden uppföljning av en minneskoordinator eller minnesskötare är viktig i genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Minneskoordinatorverksamheten (care management) kan skjuta upp behovet av vård dygnet runt «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä ympärivuorokautisen hoidon alkua.»C, «Suhonen J, Alhainen K, Eloniemi-Sulkava U ym. Hyvä...»48, «Michalowsky B, Xie F, Eichler T, ym. Cost-effectiv...»91.

Utvärdering av responsen på läkemedelsbehandlingen

• Utvärderingen av läkemedelsbehandlingens effekt grundar sig på utredning av informationsbearbetning, självständighet och neuropsykiatriska symtom.
• Det centrala är intervjuer med patienten och dennes närstående för att utreda förändringar i tillståndet.
  • Bedömning av informationsbearbetningen:
    • Utan läkemedelsbehandling försämras resultatet i MMSE-testet för en patient med lindrig AS årligen 1–3 poäng och för en patient med medelsvår AS 3–6 poäng «Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut»18.
    • Vid minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom framträder responsen som en förbättring av vakenheten och koncentrationen.
    • Vid lindrig AS, VCI och minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom kan man i bedömningen av terapisvaret också använda tester som mäter informationsbearbetningen (CERAD, MMSE, Trail Making A & B «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/TMT-u.pdf»29) och tester av den språkliga förmågan (kategori i CERAD och fonemisk förmåga).
  • Självständighet; se även tilläggsmaterialet «Muistipotilaan toimintakyvyn arviointi»34:
    • Självständigheten hos den som lider av lindrig minnessjukdom är måttlig, och ett positivt terapisvar framträder i form av ökad aktivitet och stabilisering av tillståndet. Självständigheten försämras alltså inte nämnvärt och inga nya besvärliga symtom uppkommer. Användningen av intervjun ADCS-ADL har undersökts bland annat i materialet från en finländsk longitudinell studie av personer som till en början haft mycket lindrig eller lindrig Alzheimers sjukdom. Antalet ADCS-ADL-poäng sjunker i genomsnitt med 5–7 poäng på ett år för personer som använder acetylkolinesterashämmare. Om poängantalet sjunker så här mycket eller mindre kan det anses vara bra respons på läkemedelsbehandlingen. När sjukdomen framskrider till ett medelsvårt stadium sjunker poängantalet med i genomsnitt 9 poäng på ett år «Hallikainen I, Hänninen T, Fraunberg M, ym. Progre...»92.
    • Vid medelsvår demenssjukdom har självständigheten redan försämrats betydligt när behandlingen inleds. Effekterna av behandlingen observeras således till exempel i vakenheten, koncentrationsförmågan, orienteringen och smidigheten i olika funktioner, såsom påklädning eller tal.
  • Neuropsykiatriska symtom:
    • Neuropsykiatriska symtom bedöms genom en intervju med patienten och dennes anhöriga och vid behov med hjälp av en NPI-intervju (Suomen muistiasiantuntijat ry – Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: NPI «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/NPI_150210.pdf»19), med den förkortade enkätversionen NPI-Q eller till exempel på CMAI-skalan (Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12: CMAI-asteikko «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/Cohen_Mansfield_levottomuusasteikko_20151023.pdf»23) eller med enkäten FBI-mod som lämpar sig särskilt för frontala symtom (enkäten kommer att publiceras på webbplatsen Suomen muistiasiantuntijat ry - Välineitä työhösi «http://www.sumut.fi/valineita-tyohosi»12). Vid minnessjukdom vid Parkinsons sjukdom kan acetylkolinesterashämmare minska synvillor eller andra hallucinationer eller vanföreställningar och förvirring.
    • Vid pann-tinninglobsdegeneration kan acetylkolinesterashämmare och memantin förstärka neuropsykiatriska symtom.
• I undersökningarna av minnessjukdom i samband med cerebrovaskulär sjukdom (VCI) har man tillämpat metoder för bedömning av terapisvar som använts i undersökningar som gäller AS, vilket kan ha påverkat resultaten.

Avslutande av användning av demensläkemedel

• Avslutande av användningen av läkemedel övervägs om
  • det inte går att övervaka läkemedelsbehandlingen
  • patienten har svåra biverkningar eller
  • medicineringen vid svår demenssjukdom inte längre kan ge någon nytta med tanke på funktionsförmågan eller de neuropsykiatriska symtomen.
• I oklara situationer kan man prova en högst 3 veckor lång paus i medicineringen, eftersom en eventuell försämring av tillståndet framträder redan under denna tid.
• Inledande av vård dygnet runt är i sig inte en grund för att avsluta användningen av ett läkemedel för minnessjukdom.
• Hos en del patienter kan ett plötsligt avslutande av medicinering med läkemedel för minnessjukdom leda till att symtomen snabbt förvärras och svåra neuropsykiatriska symtom uppkommer.
  • Då inleds läkemedelsbehandlingen på nytt.

Acetylkolinesterashämmare

• Det finns tre acetylkolinesterashämmare som effektiviserar det kolinerga systemets funktion: donepezil, galantamin och rivastigmin.
  • De ger sannolikt inga betydande kliniska effektskillnader i långvarig behandling av AS.
    • Det torde inte finnas några betydande kliniska skillnader mellan donepezil och galantamin vid långvarig behandling av Alzheimers sjukdom «Donepetsiilillä ja galantamiinilla ei liene merkittäviä kliinisiä eroja Alzheimerin taudin pitkäkestoisessa hoidossa.»C.
  • Den officiella indikationen för acetylkolinesterashämmare är lindrig eller medelsvår AS och för rivastigmin även symtomatisk behandling av lindrig och måttligt svår demens hos personer med idiopatisk Parkinsons sjukdom.
  • Minnessjukdom i samband med cerebrovaskulär sjukdom eller VCI är inte officiell indikation för något undersökt läkemedel i Europa (EMA) eller USA (FDA).
  • Acetylkolinesterashämmare ska inte användas vid oklara minnessymtom eller lindrig kognitiv nedsättning.
  • Enligt metaanalyser är NNT-talet för en kliniskt betydande skillnad mellan placebo- och läkemedelsbehandlingsgruppen i storleksklassen 4–7 «Li DD, Zhang YH, Zhang W, ym. Meta-Analysis of Ran...»93.
  • De vanligaste biverkningarna är kolinerga (tabell «Prevalensen av de vanligaste biverkningarna av kolinerga läkemedel i NNH-tal (antal patienter som ska behandlas för att en ska få en biverkning). 95 % konfidensintervall inom parentes. ...»14). Orala acetylkolinesterashämmare ska tas efter måltid.
  • De vanligaste kontraindikationerna för acetylkolinesterashämmare har sammanställts i tabell «Kontraindikationer för medicinering mot minnessjukdomar...»13 och interaktionerna i tilläggsmaterialet «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.

Donepezil

• Donepezil är en icke-kompetitiv, reversibel acetylkolinesterashämmare. Startdosen är 5 mg en gång per dygn.
• Efter en månad kan dosen höjas till 10 mg en gång per dygn.
• För äldre personer är det bra att höja dosen långsammare för att undvika biverkningar.
• I produktresumén står det att läkemedlet tas på kvällen före läggdags. Den praktiska kliniska erfarenheten har dock visat att det är bra att ta läkemedlet på morgonen eller förmiddagen, för att bland annat minska risken för störd nattsömn.
• Donepezil tolereras väl, men interaktioner med andra läkemedel ska beaktas «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.
  • Betydande bradykardi eller AV-ledningsstörning är möjlig om patienten använder andra läkemedel som orsakar bradykardi: digoxin, adrenerga betablockerare eller kalciumblockerare «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, ym. Drug ...»94.
  • Det är skäl att kontrollera EKG vid bedömningen av läkemedelsbehandlingens tolerabilitet, eftersom donepezil har beskrivits orsaka förlängning av QT-tiden «Malone K, Hancox JC. QT interval prolongation and ...»95.
• Donepezil ska inte användas tillsammans med antikolinergika «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»96, «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»8. Se tabell «De vanligaste antikolinerga läkemedlen ...»5.
• CYP-hämmare, särskilt amiodaron, paroxetin och fluoxetin, kan höja donepezilhalten «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, ym. Drug ...»94.
• De vanligaste kontraindikationerna för acetylkolinesterashämmare har sammanställts i tabell «Kontraindikationer för medicinering mot minnessjukdomar...»13 och interaktionerna samt de vanligaste biverkningarna i tilläggsmaterialet «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.

Galantamin

• Galantamin är en icke-kompetitiv, reversibel acetylkolinesterashämmare som också har en modulerande effekt på nikotinreceptorn. Startdosen är 8 mg en gång per dygn.
• Dosen höjs efter en månad till 16 mg en gång per dygn, vilket är den minsta effektiva dosen, och efter ytterligare en månad till 24 mg en gång per dygn.
  • För äldre personer är det bra att höja dosen långsammare för att undvika biverkningar.
  • Galantamin tolereras väl, men interaktioner med andra läkemedel ska beaktas «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.
    • Betydande bradykardi eller AV-ledningsstörning är möjlig om patienten använder andra läkemedel som orsakar bradykardi: digoxin, adrenerga betablockerare eller kalciumblockerare «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, ym. Drug ...»94.
  • Det är skäl att kontrollera EKG vid bedömningen av läkemedelsbehandlingens tolerabilitet.
• Galantamin ska inte användas tillsammans med antikolinergika «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»96, «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»8. Se tabell «De vanligaste antikolinerga läkemedlen ...»5.
• De vanligaste kontraindikationerna för acetylkolinesterashämmare har sammanställts i tabell «Kontraindikationer för medicinering mot minnessjukdomar...»13 och interaktionerna och de vanligaste biverkningarna i tilläggsmaterialet «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.

Rivastigmin

• Rivastigmin hämmar acetyl- och butyrylkolinesteras.
• Vid användning av kapslar är startdosen 1,5 mg två gånger per dygn. Dosen ökas med en månads mellanrum till 3 mg, 4,5 mg och 6 mg två gånger per dygn. Den minsta effektiva dosen är 3 mg två gånger per dygn.
• Behandling med plåster inleds med dosen 4,6 mg per dygn och dosen höjs efter en månad till 9,5 mg per dygn «Winblad B, Cummings J, Andreasen N, ym. A six-mont...»97. Senare är det möjligt att vid behov öka dosen ytterligare till 13,3 mg per dygn.
• Med plåsterbehandling kan man undvika många biverkningar i anslutning till oralt bruk «Winblad B, Cummings J, Andreasen N, ym. A six-mont...»97, men det orsakar hudsymtom hos en del patienter.
• För äldre patienter är det bra att höja dosen långsammare för att undvika biverkningar.
• Rivastigmin tolereras väl, men interaktioner med andra läkemedel ska beaktas «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.
  • Betydande bradykardi eller AV-ledningsstörning är möjlig om patienten använder andra läkemedel som orsakar bradykardi: digoxin, adrenerga betablockerare eller kalciumblockerare «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, ym. Drug ...»94.
  • Det är skäl att kontrollera EKG vid bedömningen av läkemedelsbehandlingens tolerabilitet.
• Rivastigmin ska inte användas tillsammans med antikolinergika «Leinonen E, Alanen HM. Antikolinergiset lääkehaita...»96, «Muistisairaille ongelmalliset lääkevalmisteet ja niiden haittavaikutukset»8. Se tabell «De vanligaste antikolinerga läkemedlen ...»5.
• Interaktioner kan förekomma i mindre utsträckning än hos andra acetylkolinesterashämmare «Tavassoli N, Sommet A, Lapeyre-Mestre M, ym. Drug ...»94.
• De vanligaste kontraindikationerna för acetylkolinesterashämmare har sammanställts i tabell «Kontraindikationer för medicinering mot minnessjukdomar...»13 och interaktionerna och de vanligaste biverkningarna i tilläggsmaterialet «Muistisairauslääkkeiden haitat ja käytössä huomioitavaa»21.

Antiglutamat medicinering

Donepezil

• Donepezil stöder kognitionen, helhetsintrycket och självständigheten hos personer med Alzheimers sjukdom i alla skeden av sjukdomen «Donepetsiili tukee Alzheimerin tautia sairastavien kognitiota, yleisvaikutelman säilymistä ja omatoimisuutta kaikissa taudin vaiheissa.»A.
• Donepezil med dosen 10 mg en gång per dygn minskar uppenbarligen de neuropsykiatriska symtomen i alla stadier av Alzheimers sjukdom «Donepetsiili annoksella 10 mg/vrk ilmeisesti vähentää neuropsykiatrisia oireita kaikissa Alzheimerin taudin vaiheissa.»B.
• Acetylkolinesterashämmare (t.ex. donepezil) är inte till någon nytta vid lindrig kognitiv nedsättning med oklar etiologi (MCI) «Asetyylikoliiniesteraasin estäjistä ei ole hyötyä etiologialtaan epäselvässä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI).»A.

Galantamin

• Galantamin stöder kognitionen i alla skeden av Alzheimers sjukdom och bromsar upp försämringen av självständigheten i ett lindrigt eller medelsvårt stadium «Galantamiini tukee kognitiota Alzheimerin taudissa sairauden kaikissa vaiheissa ja hidastaa omatoimisuuden heikkenemistä lievässä–keskivaikeassa vaiheessa.»A.
• Galantamin minskar uppenbarligen de neuropsykiatriska symtomen vid lindrig eller medelsvår Alzheimers sjukdom «Galantamiini ilmeisesti vähentää neuropsykiatrisia oireita lievässä tai keskivaikeassa Alzheimerin taudissa.»B.
• Vid svår AS torde galantamin endast förbättra kognitionen i liten utsträckning och torde inte påverka funktionsförmågan.
• Acetylkolinesterashämmare (t.ex. galantamin) är inte till någon nytta vid lindrig kognitiv nedsättning med oklar etiologi (MCI) «Asetyylikoliiniesteraasin estäjistä ei ole hyötyä etiologialtaan epäselvässä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI).»A.

Rivastigmin

• Rivastigmin förbättrar kognitionen hos personer med lindrig eller medelsvår Alzheimers sjukdom. Läkemedlet är uppenbarligen till nytta vid långvarig användning (över 6 månader) även i fråga om funktionsförmågan och helhetsintrycket «Rivastigmiini kohentaa kognitiota lievää tai keskivaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla. Siitä on ilmeisesti hyötyä pitkäaikaisessa (yli 6 kuukautta) käytössä myös toimintakyvyn ja yleisvaikutelman osalta.»A.
• Rivastigmin torde inte vara effektivt vid behandling av neuropsykiatriska symtom vid lindrig eller medelsvår Alzheimers sjukdom «Rivastigmiini ei liene tehokas lievän tai keskivaikean Alzheimerin taudin neuropsykiatristen oireiden hoidossa.»C.
• Acetylkolinesterashämmare (t.ex. rivastigmin) är inte till någon nytta vid lindrig kognitiv nedsättning med oklar etiologi (MCI) «Asetyylikoliiniesteraasin estäjistä ei ole hyötyä etiologialtaan epäselvässä lievässä kognitiivisessa heikentymisessä (MCI).»A.

Memantin

• Memantin förbättrar kognitionen, helhetsintrycket och självständigheten hos personer med medelsvår och svår Alzheimers sjukdom «Memantiini kohentaa kognitiota, yleisvaikutelmaa ja omatoimisuutta keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A.
• Memantin minskar också de neuropsykiatriska symtomen vid medelsvår och svår AS «Memantiini vähentää neuropsykiatrisia oireita keskivaikeaa ja vaikeaa Alzheimerin tautia sairastavilla.»A.
• Memantin har uppenbarligen ingen inverkan på kognitionen, helhetsintrycket, självständigheten eller de neuropsykiatriska symtomen vid lindrig AS under en uppföljningstid på ett halvt år «Memantiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon, yleisvaikutelmaan, omatoimisuuteen eikä neuropsykiatrisiin oireisiin lievää Alzheimerin tautia sairastavilla puolen vuoden seuranta-aikana.»B.
  • Vid lindrig Alzheimers sjukdom är kombinationen av memantin med acetylkolinesterashämmare inte till någon ytterligare nytta, se Avstå klokt-rekommendationen «Memantiinin yhdistäminen asetyylikoliiniesteraasin estäjään lievässä Alzheimerin taudissa»36.
• Vid lindrig AS löpte personer som använder memantin större risk att avsluta läkemedelsbehandlingen på grund av biverkningar jämfört med personer som fick placebo «Memantiinilla ei ilmeisesti ole vaikutusta kognitioon, yleisvaikutelmaan, omatoimisuuteen eikä neuropsykiatrisiin oireisiin lievää Alzheimerin tautia sairastavilla puolen vuoden seuranta-aikana.»B.
• Det finns ingen evidens för att memantin har effekt på kognitionen vid MCI-tillstånd «Peters O, Lorenz D, Fesche A, ym. A combination of...»100, «Tricco AC, Soobiah C, Berliner S, ym. Efficacy and...»101.

Samtidig användning

• Samtidig användning av acetylkolinesterashämmare (donepezil, galantamin eller rivastigmin) och memantin förbättrar kognitionen, självständigheten och helhetsintrycket samt minskar de neuropsykiatriska symtomen hos personer med medelsvår eller svår Alzheimers sjukdom jämfört med behandling med endast acetylkolinesterashämmare «Asetyylikoliiniesteraasiestäjän ja memantiinin yhteiskäyttö kohentaa kognitiota, omatoimisuutta ja yleisvaikutelmaa sekä vähentää neuropsykiatrisia oireita keskivaikeassa–vaikeassa Alzheimerin taudissa verrattuna pelkkään AKE-estäjähoitoon.»A.
• Samtidig användning av memantin och acetylkolinesterashämmare (donepezil, galantamin eller rivastigmin) vid medelsvår och svår AS kan senarelägga behovet av permanent institutionsvård «Lopez OL, Becker JT, Wahed AS, ym. Long-term effec...»102.
• Vid lindrig AS ger det ingen ytterligare nytta att kombinera memantin med en acetylkolinesterashämmare, se Avstå klokt-rekommendationen «Memantiinin yhdistäminen asetyylikoliiniesteraasin estäjään lievässä Alzheimerin taudissa»36.

Pann-tinninglobsdegeneration

• Det finns ingen evidens för nyttan med acetylkolinesterashämmare eller memantin och de ska inte användas vid behandling av pann-tinninglobsdegeneration, men annan medicinering enligt symtombilden kan övervägas.

Läkemedelsbehandling av neuropsykiatriska symtom

• Den primära läkemedelsbehandlingen av neuropsykiatriska symtom är ändamålsenlig läkemedelsbehandling av minnessjukdomen.
• Psykofarmaka kan behövas kortvarigt för behandling av depressionssymtom, svår rastlöshet och svåra psykossymtom.
  • Symtom som läkemedelsbehandling inte hjälper mot är bland annat om patienten vandrar omkring, samlar ihop och gömmer saker, klär på sig och av sig planlöst, ropar, äter föremål, är hypersexuell och skadar sig själv (klöser, slår).
  • Responsen kan bedömas mer tillförlitligt cirka en månad efter att användningen av psykofarmaka har inletts.
• Vid genomförande av läkemedelsbehandling kan man tillämpa det flödesschema om presenteras i denna rekommendation (bild «Muistisairauksiin liittyvän levottomuuden ja aggressiivisuuden hoitomuotojen porrastus»2).
• I fråga om psykofarmaka används i regel små doser och endast ett preparat.
  • I synnerhet ska samtidigt användning av flera läkemedel med likartad effekt undvikas.
• I genomförandet av läkemedelsbehandling ska eventuella biverkningar beaktas «Muistisairauksien ja neuropsykiatristen oireiden hoidossa käytettävien lääkkeiden haittavaikutuksia ja hoidossa huomioitavaa»40.

Bild 2.

Muistisairauksiin liittyvän levottomuuden ja aggressiivisuuden hoitomuotojen porrastus

Avaa kaavion tulostettava versio tästä linkistä «hoi50044x.pdf»

© Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Bensodiazepiner

• Enligt klinisk erfarenhet kan små doser medellångverkande bensodiazepiner användas vid tillfällig eller kortvarig behandling av neuropsykiatriska symtom.
• Bensodiazepiner försämrar de kognitiva informationsbearbetningsfunktionerna och ökar risken för förvirring och fallolyckor. Hos personer som länge använt bensodiazepiner har förekomsten av minnessjukdomar ökat, men för att bättre förstå associationen mellan bensodiazepiner och den ökade risken för minnessjukdomar och ett eventuellt orsakssammanhang behövs ännu fler prospektiva undersökningar «Bentsodiatsepiineja pitkään käyttäneillä muistisairauksien esiintyminen on lisääntynyt, mutta bentsodiatsepiinien ja muistisairauksien riskin kasvun välisen assosiaation ja mahdollisen syy-seuraussuhteen ymmärtämiseksi paremmin tarvitaan vielä lisää prospektiivisia tutkimuksia.»C.
• Användningen av bensodiazepinläkemedel kan vara förknippad med så kallad paradoxal respons, dvs. i stället för en lugnande effekt kan patienten bli upprörd och ångestfylld.
• Fördelarna och nackdelarna ska bedömas och dessutom ska förändringar i läkemedlens metabolism och distributionsvolym i anslutning till åldrande beaktas.

Bild 3.

Vårdkedja för patienter med minnessjukdomar, exempel Alzheimers sjukdom (AS). MMSE = Mini-mental State Examination, GDS = Global Deterioration Scale, CDR= Clinical Dementia Rating. Öppna den utskrivbara versionen av diagrammet via denna länk «gvr00014a.pdf»

En obruten vårdkedja tryggar god vård

• Ett viktigt mål för vården av en patient med minnessjukdom är att trygga livskvaliteten i alla stadier av sjukdomen. Se även ytterligare information «Muistisairaan elämänlaadun seuranta»44. I vården ingår att
  • värna om patientens livsstil och bakgrund
  • upprätthålla patientens värdighet och sociala nätverk
  • trygga patientens autonomi.
• För patienten och de anhöriga är det viktigt att olika tjänster som stöder förmågan att klara sig ordnas på ett smidigt sätt när sjukdomen framskrider: rätt tjänster på rätt plats vid rätt tidpunkt både hemma och inom dygnetruntvården.
• Centrala frågor med tanke på vårdkedjan för patienter med minnessjukdomar har sammanställts i tabell «God vårdpraxis för minnessjukdomar ...»17.
  • De olika delarna i vårdkedjan för patienter med minnessjukdomar presenteras på bild «Vårdkedja för patienter med minnessjukdomar, exempel Alzheimers sjukdom (AS)»3.

Minnespoliklinik och minnesteam

• Minnespolikliniken och minnesteamet är centrala aktörer i vårdkedjan.
  • Det är skäl att koncentrera diagnostiken av en patient med minnessjukdom till en regional minnespoliklinik som har specialkompetens i behandlingen av minnessjukdomar och förmåga att göra en övergripande lägesbedömning.
    • En minnespoliklinik kan fungera bra när den ansvarar för att utreda kognitiva symtom hos minst 20 000–30 000 personer.
    • Den regionala minnespolikliniken fungerar som expertstöd för mottagningar inom öppenvården och hemvårdens minnesteam.
  • Diagnostiken av patienter med minnessjukdomar i arbetsför ålder ska koncentreras till en neurologisk poliklinik.
  • Efter minnespoliklinikens utredningar ansvarar egenläkaren oftast för patientens vård och regelbunden uppföljning tillsammans med mottagningen inom öppenvården eller hemvårdens minnesteam.
    • Minneskoordinatorn och/eller minnesskötaren arbetar i par med läkaren på mottagningen inom öppenvården «Eloniemi-Sulkava U, Rahkonen T, Erkinjuntti T, Kar...»57.
    • Till minnesteamet inom primärvården kan utöver de ovan nämnda även höra andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och socialarbetet.
  • Sammansättningen av minnesteamet som byggts upp som stöd för patienten förändras i takt med att sjukdomen framskrider och behovet av omsorg och service förändras.
  • Det är bra att koncentrera den regelbundna uppföljningen av patienten till minneskoordinatorn för att trygga smidighet och kontinuitet i vården. Minneskoordinatorverksamheten kan skjuta upp behovet av vård dygnet runt «Muistikoordinaattoritoiminta (care management) saattaa lykätä ympärivuorokautisen hoidon alkua.»C.
    • Minneskoordinatorn säkerställer att öppenvården är smidig och handleder patienten och de anhöriga vid problem i vardagen.
    • Ett gemensamt drag för effektiva vårdinterventioner är helhetsvård som grundar sig på regelbunden uppföljning och handledning som tillhandahålls av minneskoordinatorn.
    • Se en video om minneskoordinatorns roll (längd 3:54) «Muistikoordinaattorin rooli (video)»47

Diagnostisering av minnessjukdom

• Målet är att diagnostisera minnessjukdomen tidigt.
• Att berätta om diagnosen med allmänspråkliga ord gör situationen lättare att förstå för patienten och dennes närstående. Diagnosbeskedet är en del av behandlingen efter diagnosen, likaså att påbörja medicinering mot minnessjukdom och eventuella neuropsykiatriska symtom, behandling av andra sjukdomar, förebyggande åtgärder och nödvändiga utlåtanden (ersättning för läkemedel, förmåner, körhälsa, intressebevakning osv.).

Individuell vård-, rehabiliterings- och serviceplan

• För varje patient med minnessjukdom utarbetas en egen individuell vård-, rehabiliterings- och serviceplan (tabell «Det centrala innehållet i demenspatientens individuella vård-, rehabiliterings- och serviceplan...»18) som granskas regelbundet med 6–12 månaders mellanrum när sjukdomen framskrider.
• Förutseende av förändringar och riskhantering hjälper till att klara av nya situationer när sjukdomen framskrider. När man planerar för framtiden är det viktigt att upptäcka eventuella avvikelser i sjukdomsbilden, förbereda sig på krissituationer, ordna ett stödnätverk för familjen och höra patientens egen vilja.
• Möjligheterna att bo kvar hemma kan stödas på många olika sätt (tabell «Exempel på åtgärder som stöder förmågan att klara sig hemma...»19). Dessa är
  • rehabiliterande åtgärder som stöder förmågan att klara sig och självständigheten
  • lämplig medicinsk behandling
  • stödåtgärder och -tjänster i rätt tid samt lösningar som ökar säkerheten
  • ekonomiska stödåtgärder och säkerställande av förmåner, se mer information om C-utlåtande «C-lausunnon laatiminen ja muistisairaudet»48
  • stöd till närståendevårdare och patienternas familjer.
• Flerdimensionella interventioner (minneskoordinatorer som arbetar med familjerna, rådgivnings- och stödtjänster för familjerna, förbättring av närståendevårdarnas mående) kan skjuta upp patienters behov av dygnetruntvård samt förbättra livskvaliteten för patienterna och deras anhöriga «Laakkonen ML, Kautiainen H, Hölttä E, ym. Effects ...»110.
  • En förutsättning för lyckad vård är en sömlös individuell vårdkedja (bild «Vårdkedja för patienter med minnessjukdomar, exempel Alzheimers sjukdom (AS)»3) som möjliggör systematisk uppföljning samt genomförande av åtgärder som stöder patientens och de anhörigas förmåga att klara sig i rätt tid.
  • Många läkemedelsfria behandlingar har också visat sig ge tydlig kostnadseffektivitet «Muistisairauden lääkkeetön hoito»1
• Individuella rehabiliteringsåtgärder genomförs på ett omfattande och multiprofessionellt sätt tillsammans med läkare, minnesskötare, minneskoordinator, hemvård och andra specialarbetare, såsom socialarbetare, fysio-, ergo-, tal- och näringsterapeut.
• Att sörja för säkerheten (såsom körtillstånd «Muistisairaan ajokyvyn arviointi»49 och innehav av skjutvapen «Muistisairaan ampuma-aselupa»50) är en del av vården av demenspatienter.

Körhälsa

• En viktig del av den individuella vårdplanen i det tidiga skedet av en minnessjukdom är också regelbunden bedömning av körhälsan «Muistisairaan ajokyvyn arviointi»49.
• Enligt anvisningarna om bedömning av körhälsa «https://www.traficom.fi/sv/foreskrifter/anvisningar-om-bedomning-av-korhalsa-halso-och-sjukvardspersonal»30 utgör demenssjukdom alltid ett hinder för körtillstånd i grupp 2 (tunga fordon, yrkeskörning). För grupp 1 (personbilar) kan dock kraven på körhälsa fortfarande uppfyllas om minnessjukdomen är lindrig (CDR 0,5–1).
• Lindrig minnessjukdom (CDR 1) förutsätter i allmänhet att en läkare gör en regelbunden bedömning med 6–12 månaders mellanrum. Även då kan särskilda störningar (såsom perceptionsstörning) eller impulsivitet i samband med pann-tinninglobsdegeneration, svårigheter med exekutiva funktioner och omedvetenhet om symtomen utgöra ett hinder för körrätt redan i ett tidigare skede av sjukdomen.
• Vid bedömningen av körhälsan används kognitiva test (urtavla, MMSE, CERAD, MoCa (Montreal Cognitive Assessment), TMT (Trail Making Test) A), bedömning av funktionsförmågan (IADL, ADL), neuropsykologisk undersökning, intervju med patienten och dennes anhöriga samt vid behov en bedömning av körförmågan på medicinska grunder.
• En patient med minnessjukdom kan också behöva genomföra ett körprov för att få en tilläggsutredning.

Fullmakter, intressebevakningsfullmakt, testamente och livstestamente

• Det är bra att upprätta fullmakter, intressebevakningsfullmakt och testamente i tid medan patienten ännu har kvar sin rättshandlingsförmåga. Dessa tryggar skötseln av ekonomiska ärenden i patientens intresse.
  • Närmare information om fullmakt och blanketter finns på Minnesförbundets webbplats «http://www.muistiliitto.fi»31.
  • Se social- och hälsovårdsministeriets anvisningar om intressebevakningsutlåtandets innehåll och utformning «http://www.stm.fi»32, «Juva K, Erkinjuntti T, Hietanen M ym. Alzheimerin ...»111, «Pirttilä T, Juva K, Hietanen M ym. Alzheimerin tau...»112, «Juva K. Lääkärinlausunnot edunvalvonta-asioissa, S...»113.
• Genom att upprätta ett livstestamente i tillräckligt god tid – redan i det lindriga stadiet av sjukdomen – säkerställer man att patientens egna värderingar följs i vården och att eventuella vårdlösningar grundar sig på patientens egen vilja.
  • Upprättandet av ett livstestamente främjar den demenssjuka personens självbestämmanderätt.
  • Vårdpersonalen har en skyldighet att följa livstestamentet.
  • Det är bra att bifoga ett skriftligt livstestamente till journalhandlingarna och till den elektroniska patientdatabasen «https://www.kanta.fi/sv/mittkanta»33.
  • På Minnesförbundets och THL:s webbplats finns en blankett för livstestamente «http://www.muistiliitto.fi»31 och «http://www.thl.fi»34, men det kan också formuleras fritt.
  • Suomen muistiasiantuntijat ry har utarbetat en blankett för ett så kallat livskvalitetstestamente «https://sumut.fi/wp-content/uploads/2020/02/SUMUelaatutestamentti_10.pdf»35.

Vård dygnet runt av patienter med minnessjukdom

• Patienten har rätt att delta i beslutsfattandet om sin egen vård och vårdplats enligt sin kognitiva funktionsförmåga (Lagen om patientens ställning och rättigheter 785/1992 «https://www.finlex.fi»36).
• Vården i slutskedet av sjukdomen genomförs oftast som dygnetruntvård, även om närståendevården hemma kan ha pågått i flera år dessförinnan.
• Att vara närståendevårdare är oftast ett tungt arbete. Att flytta en person med demens till dygnetruntvård är en process som inte alltid är lätt för de närstående «Saarenheimo M. Exploring the borderlines of family...»114.
• Inom dygnetruntvården av demenspatienter behövs specialkompetens, se Institutet för hälsa och välfärd «https://thl.fi/sv/teman/aldre»37.
  • Grunden för god vård är en mångsidig bedömning av patientens behov och resurser, en så kallad behovsbaserad bedömning.
  • Att höra patienten och dennes närstående och beakta patientens livshistoria är förutsättningar för individuell vård.
  • Vården ska främja funktionsförmågan och rehabiliteringen.
  • Vid mötet med en person med minnessjukdom ska patientens självaktning bevaras och patientens autonomi respekteras oberoende av sjukdomens stadium.
  • För att trygga god vård krävs en tillräcklig mängd kompetent personal.
  • Se även god vårdpraxis för minnessjuka «Hallikainen M, Immonen A, Jämsä M, Kotisaari S, Mö...»115.

God vård i livets slutskede

• De vanligaste demenssjukdomarna är progressiva hjärnsjukdomar och för dem finns det tills vidare ingen botande behandling «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»116.
• Vården i livets slutskede ska diskuteras i god tid med patienten och dennes närstående.
• Särskild uppmärksamhet ska fästas vid kontinuiteten i vården när byte av vårdplats är nödvändigt i livets slutskede.
• Målet kan vara god, mänskovärdig vård på en bekant enhet ända till livets slut.
• Särskilt i slutskedet av demenssjukdomen ska belastande överföringar till sjukhus undvikas «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»116, «Aaltonen M, Raitanen J, Forma L, ym. Burdensome tr...»117
• Genom att dra upp riktlinjer för vården och genom tydlig dokumentation kan man minska överföringarna «Antikainen R, Konttila T, Virolainen J, Strandberg...»116, «Vanttaja K, Seinelä L, Valvanne J. Elämän loppuvai...»118.
• Patienten har rätt till god, symtomatisk vård och en värdig död med respekt för patientens livstestamente (Lagen om patientens ställning och rättigheter 785/1992 «http://www.finlex.fi»38 och «Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Akatemia...»119).
  • Se tilläggsmaterial om smärta och demenssjukdom «Kipu ja muistisairaus»38.
  • Se God medicinsk praxis-rekommendationen om palliativ vård och vård i livets slutskede «Palliativ vård och vård i livets slutskede»2.