Piilota sisällysluettelo

Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Karieksen hallinta

Käypä hoito

10.2.2009

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Karieksen hallinta»1

Potilaalle «Hampaan reikiintyminen eli karies hallintaan»2

Muut aiheeseen liittyvät Käypä hoito -suositukset:

Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD) «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»3
Suusyöpä «Suusyöpä»4
Viisaudenhammas «Viisaudenhammas»5
Parodontiitin ehkäisy, varhaisdiagnostiikka ja hoito «Parodontiitin ehkäisy, varhaisdiagnostiikka ja hoito»6

Keskeinen sanoma

Kariesta hallitaan ensisijaisesti terveellisin elintavoin.
Jotta karieksen hallintaa tukevat elintavat olisi helppo omaksua, niiden juurruttaminen tulee aloittaa jo varhaislapsuudessa. Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus turvalliseen ympäristöön, terveellisiin valintoihin ja yhteisön antamiin hyvän terveyskäyttäytymisen malleihin.
Kariesvaurioiden eteneminen pitää pysäyttää aina, kun se on mahdollista.
Suun terveydenhuollon ammattilaisten velvollisuus on informoida potilaita hampaiden reikiintymisen syytekijöistä ja siitä, miten reikiintymistä voidaan ehkäistä.
Puhdas hammaspinta ei reikiinny. Hampaat tulee puhdistaa joka puolelta puhtaaksi kahdesti päivässä fluorihammastahnaa käyttäen.
Janojuomaksi suositellaan vettä.
Säännölliset ruoka-ajat ja monipuolinen ruokavalio suojaavat hampaita reikiintymiseltä. Sokeria sisältävien tuotteiden tiheästi toistuvaa käyttöä tulee välttää. Jos makeisia tai muita napostelutuotteita käytetään, käyttö on syytä keskittää yhteen tai kahteen kertaan viikossa. Suomen Hammaslääkäriliiton suosittelemien ksylitolituotteiden päivittäinen käyttö vähentää hampaiden reikiintymisriskiä.
Karieksen hallinta on onnistunut, kun potilas toteuttaa tarpeellista omahoitoa. Elämänkaaren alku- ja loppupäässä omahoidon toteuttamisesta ovat vastuussa huoltajat ja hoitajat. Kliinisesti omahoidon onnistuminen on havaittavissa siitä, että eteneviä kariesvaurioita ei ole ja että reikiintymisherkillä hampaiden pinnoilla ei ole pitkään kehittynyttä plakkia.
Tehostettu reikiintymisen ehkäisy on aiheellista, kun hampaistossa on eteneviä kariesvaurioita. Tällöin terveydenhuollon ammattilainen kiinnittää potilaan huomiota niihin omahoidon osa-alueisiin, joissa potilaalla on kehitettävää (suuhygienia, fluorin, sokerin ja ksylitolin käyttö).
Fluorihammastahnan käytöstä huolimatta paikallinen fluorikäsittely (fluorilakka, -geeli tai -liuos) voi olla hyödyllinen henkilöille, joilla on vasta puhjenneita hampaita, paljastuneita juurenpintoja tai eteneviä kariesvaurioita.
Kouluikäisillä poskihampaan pinnoittaminen on aiheellista, kun purupinnalla on alkava, etenevä kariesvaurio.

Tavoite

Suosituksen tavoitteena on ohjata potilaita ja suun terveydenhuollon ammattilaisia hallitsemaan kariesta niin, ettei hampaisiin tulisi kariesvaurioita, ei etenkään sellaisia, jotka edellyttävät korjaavaa hoitoa.

Aiheen rajaus

Suositukseen on koottu karieksen hallintaan liittyvät kaikille ikäryhmille yhteiset asiat.
Niiden lisäksi on käsitelty jonkin verran ikäkausi- ja erityisryhmäkohtaisia kysymyksiä.
Kariesvaurioiden korjaavaa hoitoa ei ole käsitelty.

Kohderyhmät

Suosituksen kohderyhmät ovat:
- suun terveydenhuollon ammattihenkilöstö ja heidän potilaansa
- neuvola- ja kouluterveydenhoitajat
- lasten ja nuorten vanhemmat tai muut huoltajat
- lapsia, vanhuksia ja erityisryhmiin kuuluvia hoitavat henkilöt
- päättäjät ja sosiaali-, koulu-, liikunta- ja terveystoimen sekä ruokapalvelun työntekijät, joilla on mahdollisuus vaikuttaa elinympäristön terveellisyyteen.

Määritelmät

Karies

Karies on sairaus, joka aiheuttaa eriasteisia hampaan kovakudosvaurioita. Vaurioiden ilmaantuminen ja laajuus riippuvat suun mikrobiston koostumuksesta ja organisoitumisesta, ravinnosta, hampaan vastustuskyvystä ja syljen määrästä ja laadusta sekä ajasta, jonka hampaan pinta on biofilmin «Biofilmin määritelmä»1 peittämä.

Hampaan reikiintyminen

Hammas saattaa reikiintyä, jos sen pinnalle muodostuva biofilmi saa häiriöttä kehittyä ja vahvistua. Sokerin tai muiden helposti fermentoituvien hiilihydraattien käytön seurauksena tietyt bakteerit erittävät biofilmiin ja hampaan pinnalle happoja. Tällaisille bakteereille (mutansstreptokokit, tietyt ns. nonmutansstreptokokit ja Actinomyces-lajit ym.) on yhteistä hapontuottokyky ja kyky sietää happoja «Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and caries process. Caries Res 2008;42:409-18; PMID: 18832827»1. Hapot saavat aikaan hampaan pinnan mineraalien liukenemista, jolloin hampaan pinta pehmenee (demineralisaatio). Demineralisaation syytekijöiden poistuessa mineraalit voivat saostua ja hampaan pinta kovettua uudestaan (remineralisaatio).

Karieksen hallinta

Karieksen hallinta tarkoittaa hampaan mineraalien liukenemisen ja saostumisen välisen tasapainotilan ylläpitämistä siten, että liukeneminen ei pääse hallitsevaksi ja hampaisiin ei synny reikiä.
- Karieksen päivittäiseen hallintaan kuuluvat hyvä suuhygienia, fluorin käyttö ja helposti fermentoituvien hiilihydraattien runsaan tai usein toistuvan käytön välttäminen. Tällaisia hiilihydraatteja ovat esimerkiksi sakkaroosi, fruktoosi ja tärkkelyssiirappi.
- Suun terveydenhuollossa karieksen hallintaan liittyy kariesvaurioiden varhainen havaitseminen, niiden aktiivisuuden arviointi ja aktiivisten vaurioiden etenemisen pysäyttäminen.
- Olennainen osa pysäytyshoitoa on, että suun terveydenhuollon ammattilainen antaa ohjeita niistä asioista, joissa potilaan omahoidossa on puutteita (suuhygienia, fluorin ja sokerin käyttö).
Pysäytyshoidon avulla pyritään hammaskudokseen kajoamatta säilyttämään hampaan pintarakenne ja palauttamaan hampaan mineraalitasapaino.

Hampaiden reikiintymisen esiintyvyys

Lasten hampaiden reikiintyminen on Suomessa varsin yleinen ongelma.
- Vuonna 2000 reikien vaurioittamia hampaita oli lähes 40 %:lla viisivuotiaista, yli 50 %:lla 12-vuotiaista ja 75 %:lla 15-vuotiaista «Nordblad A, Suominen-Taipale L, Rasilainen J, Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. Stakes-raportti 2004;287»2.
- 2000-luvulla on saatu viitteitä nuorten hammasterveyden huononemisesta «Suni J, Pienihäkkinen K, Alanen P. Hampaiden ehjänä säilyminen vuosina 1985 ja 1990 syntyneiden kohortissa Lahdessa ja Vantaalla – elinaika-analyysi. Suom Hammaslääkäril 2008;8:22-6»3.
Vuonna 2002 ensimmäisen vuoden yliopisto-opiskelijoista 72 %:lla oli dentiiniin ulottuvia kariesvaurioita tai paikkoja. Keskimäärin heillä oli 2.9 karieksen vaurioittamaa hammasta «Peltola JS, Ventä I, Haahtela S, Lakoma A, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Dental and oral radiographic findings in first-year university students in 1982 and 2002 in Helsinki, Finland. Acta Odontol Scan»4.
Terveys 2000 -tutkimuksen aineistossa joka kolmannella 30-vuotiaalla tai sitä vanhemmalla suomalaisella oli ainakin yksi karieksen vuoksi korjaavaa hoitoa vaativa hammas «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. KTL B16/2004, Helsinki: Hakapaino Oy, 2004. http://www.ktl.fi/attachments/suo»5 (Internet-linkki pdf-muodossa «http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2004b16.pdf»1).
- Korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita yli kahdessa hampaassa oli 10 %:lla kaikista hampaallisista aikuisista.
- Naisilla esiintyi keskimäärin vähemmän korjaavaa hoitoa vaativia kariesvaurioita kuin miehillä.
Yli 65-vuotiaista 39 %:lla oli vähintään yksi karieksen vaurioittama hammas.
Pitkäaikaishoidossa olevista yli 60-vuotiaista 37 %:lla on todettu paikkaushoidon tarvetta «Peltola P, Vehkalahti M, Wuolijoki-Saaristo K. Oral health and treatment needs of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology 2004;21:93-9; PMID: 15185989»6.

Hampaiden harjaustottumukset

Suomalaisten hampaiston puhdistukseen liittyvät tavat ovat kansainvälisessä vertailussa osoittautuneet melko huonoiksi.
- Vuosina 2005–2006 toteutetussa koululaisten terveystapakartoituksessa vain 53–61 % suomalaisista 11-, 13- ja 15-vuotiaista tytöistä ja 37–39 % samanikäisistä pojista ilmoitti harjaavansa hampaansa suositusten mukaisesti vähintään kaksi kertaa vuorokaudessa «Currie C, Gabhainn SN, Godeau E ym. (toim.). Inequalities in young people’s health. HBSC international report from the 2005/2006 survey. Iso-Britannia: HBSC international coordinating centre, c»7.
- Vuonna 2000 yli 30-vuotiaista suomalaisista naisista 76 % ja miehistä 45 % ilmoitti harjaavansa hampaansa vähintään kahdesti päivässä «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. KTL B16/2004, Helsinki: Hakapaino Oy, 2004. http://www.ktl.fi/attachments/suo»5 (Internet-linkki pdf-muodossa «http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2004b16.pdf»1).
- Aikuisväestöllä hampaiden harjaaminen oli tehotonta: näkyvää plakkia esiintyi 60 %:lla henkilöistä, jotka ilmoittivat harjaavansa kahdesti päivässä hampaansa «Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. KTL B16/2004, Helsinki: Hakapaino Oy, 2004. http://www.ktl.fi/attachments/suo»5 (Internet-linkki pdf-muodossa «http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2004b16.pdf»1).

Riskitekijät

Yleiset tekijät

Henkilöt, joiden hampaisiin on aiemmin tullut reikiä, ovat keskimäärin alttiimpia saamaan uusia reikiä kuin hampaistoltaan terveet.

Elintavat

Varhain muodostuneet hyvät suuhygieniatottumukset «Suuhygienian määritelmä»2 ja fluoritahnan päivittäinen käyttö liittyvät hampaiden terveenä pysymiseen pikkulapsilla «Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene in relation to caries development and immigrant status in infants and toddlers. Scand J Dent Res 1994;102:269-73; PMID: 7817151»8.
Riittämätön puhdistaminen altistaa hampaat kariesvaurioille «Säännöllisesti tapahtuva biofilmin häirintä estää näkyvien kariesvaurioiden syntymisen ainakin koeolosuhteissa.»B.
Helposti fermentoituvien hiilihydraattien «Fermentoituvat hiilihydraatit»3 runsas tai tiheään toistuva nauttiminen altistaa hampaat reikiintymiselle.
Pitkään jatkuva, lapsentahtinen imetys saattaa lisätä pikkulapsen hampaiden reikiintymistä «Pitkään jatkuva imetys ei ilmeisesti yksistään aiheuta hampaiden reikiintymistä varhaislapsuudessa, mikäli suun olosuhteet eivät muutoin ole reikiintymistä suosivia.»C,
- jos lapsi nauttii usein sokeripitoisia juomia tai ruokia ja
- jos mutansstreptokokit ovat kolonisoituneet varhain hampaiden pinnoille.
Pitkään jatkuva huvitutin käyttö saattaa lisätä hampaiden reikiintymistä «Ollila P, Niemelä M, Uhari M, Larmas M. Prolonged pacifier-sucking and use of a nursing bottle at night: possible risk factors for dental caries in children. Acta Odontol Scand 1998;56:233-7; PMID: 97»9.

Ikäkausi

Hampaiden reikiintymisen kannalta kriittisiä ikäkausia ovat:
- 0.5–2 vuotta (maitohampaiden puhkeaminen ja siihen liittyvä suuri riski mutansstreptokokkien kolonisoitumiseen)
- 5–7 vuotta (pysyvien ensimmäisten poskihampaiden puhkeaminen)
- 10–13 vuotta (pysyvien toisten poskihampaiden puhkeaminen).
Lapset, joiden suun mikrobistossa on jo parivuotiaana mutansstreptokokkeja, saavat reikiä keskimäärin nuorempina ja enemmän kuin lapset, joiden hampaiden pinnoille mutansstreptokokit eivät ole kolonisoituneet «Varhaislapsuudessa tehty mutansstreptokokkitesti ennustaa kohtalaisesti reikiintymistä.»B.
- Äiti on lapsen pääasiallinen mutansstreptokokkien tartuntalähde «Mutansstreptokokit tarttuvat tavallisimmin vertikaalisesti äidin ollessa useimmiten tartuntalähde.»A.
- Sokeripitoisten juomien ja makeisten tavaksi tullut nauttiminen edesauttaa mutansstreptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun «Sokeripitoisten juomien ja makeisten tiheään toistuva nauttiminen edesauttaa mutansstreptokokki-bakteereiden kolonisoitumista lapsen suuhun.»B.
- Äidin päivittäinen ksylitolinkäyttö estää mutansstreptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun ensimmäisten elinvuosien aikana «Äidin päivittäinen ksylitolin käyttö estää mutansstreptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun ensimmäisten elinvuosien aikana.»B.
Pysyvien poskihampaiden osalta kriittinen vaihe kestää siihen asti, kunnes hampaat puhkeavat purentaan.
Lääkkeiden käyttöön saattaa liittyä syljenerityksen vähenemistä. Mitä useampi lääke on käytössä, sitä todennäköisempää on syljenerityksen väheneminen «Viitearvoja syljen normaaliin, alentuneeseen ja vähäiseen eritykseen»4 ja reikiintymisriskin kasvaminen.

Sosioekonominen asema ja elämäntilanteet

Lapsilla, joiden perheen sosioekonominen asema on huono, hampaat reikiintyvät keskimäärin enemmän kuin muilla lapsilla «Milén A. Role of social class in caries occurrence in primary teeth. Int J Epidemiol 1987;16:252-6; PMID: 3610452»10, «Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res 1995;29:343-8; PMID: 8521434»11, «Grindefjord M, Dahllöf G, Ekström G, Höjer B, Modéer T. Caries prevalence in 2.5-year-old children. Caries Res 1993;27:505-10; PMID: 8281567»12, «Varsio S, Vehkalahti M, Murtomaa H. Dental care of six-year-old high-caries patients in relation to their cooperation. Community Dent Health 1999;16:171-5; PMID: 10641077»13.
- Sosiaaliryhmien väliset erot hampaiden reikiintymisessä eivät kokonaan selity elintapojen eroilla.
Maahanmuuttajaperheissä hampaiden reikiintyminen on yleisempää kuin perusväestössä «Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene in relation to caries development and immigrant status in infants and toddlers. Scand J Dent Res 1994;102:269-73; PMID: 7817151»8, «Milén A. Role of social class in caries occurrence in primary teeth. Int J Epidemiol 1987;16:252-6; PMID: 3610452»10, «Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res 1995;29:343-8; PMID: 8521434»11, «Varsio S, Vehkalahti M, Murtomaa H. Dental care of six-year-old high-caries patients in relation to their cooperation. Community Dent Health 1999;16:171-5; PMID: 10641077»13.
Elämän kriisit tai murrosvaiheet voivat lisätä hampaiden reikiintymistä, jos niihin liittyy elintapojen muuttuminen reikiintymistä suosivaksi. Tällaisia voivat olla:
- murrosikä
- kotoa muuttaminen
- varusmiespalvelus
- raskaus
- tupakoinnin lopettaminen
- vakava sairastuminen
- lähiomaisen kuolema tai
- vakava sairastuminen.
Tietyt sairaudet (kuten diabetes ja Sjögrenin syndrooma), lääkitykset (kuten uni-, masennus- ja rauhoittavat lääkkeet, jotkin kipulääkkeet, antihistamiinit, astma- ja yskänlääkkeet, sydän- ja verenpainelääkkeet ja solunsalpaajat) tai hoidot (leukojen alueen sädehoito) voivat altistaa hampaiden reikiintymiselle vähentämällä syljeneritystä «Viitearvoja syljen normaaliin, alentuneeseen ja vähäiseen eritykseen»4 tai heikentämällä syljen laatua.
- Syljenerityksen väheneminen tai loppuminen saattaa johtaa hampaiston rajuun reikiintymiseen.
Hammashoitopelko ja siihen usein liittyvä vaikeahoitoisuus saattavat lisätä reikiintymisen riskiä «Milgrom P, Weinstein P. Dental fears in general practice: new guidelines for assessment and treatment. Int Dent J 1993;43(Suppl 1):288-93; PMID: 8406959»14.

Paikalliset tekijät

Kariesvauriot syntyvät yleensä sellaisiin kohtiin, joissa kariesbakteereita «Mutansstreptokokeilla on ilmeisesti keskeinen rooli reikiintymisen aloittajana.»B, «Kariesbakteerien merkitys hampaiden reikiintymiselle»5 sisältävä biofilmi «Biofilmin määritelmä»1 saa hampaiden puutteellisen puhdistamisen vuoksi kehittyä häiriintymättä. Tällaisia kohtia ovat:
- hampaan purupinnan uurteet puhkeamisen aikana
- hampaiden välipinnat
- ienrajat
- oikomiskojeiden ja irtoproteesien viereiset alueet.
Pysyvissä ensimmäisissä poskihampaissa mineralisaatiohäiriöt lisäävät reikiintymisriskiä «Leppäniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations in the permanent first molars and their impact on the treatment need. Caries Res 2001;35:36-40; PMID: 11125194»15.
Juuripintojen paljastuminen ikenien vetäytymisen tai iensairauksien vuoksi altistaa ne reikiintymiselle.

Kariesvaurioiden havainnointi

Karieksen onnistunut hallinta edellyttää kariesvaurioiden eri vaiheiden tarkkaa havainnointia, jota voidaan tehdä
- näönvaraisesti
- kuituvalolla
- röntgenkuvauksella.
Lisäksi voidaan käyttää laserfluoresenssia.

Näönvarainen tarkastus ja kariesvaurioiden luokittelu

Näönvaraisella tarkastuksella voidaan kohtalaisen luotettavasti arvioida vaurion syvyyttä sekä sitä, onko vaurio etenevä vai pysähtynyt «Kariesvaurioiden aktiivisuutta ja niiden syvyyttä voidaan arvioida suhteellisen luotettavasti näönvaraisella tarkastuksella käytettäessä standardoitua luokittelujärjestelmää.»B.
Eteneville varhaisille kiillekariesvaurioille on ominaista, että niiden väri on vaalea, pinta liitumainen ja karhea eivätkä reunat ole tarkkarajaiset. Sileillä pinnoilla vauriot ovat yleensä lähellä tulehtunutta ientä. Etenevät kariesvauriot ovat usein bakteeriplakin peitossa.
Pysähtyneille vaurioille on ominaista kiiltävä pinta ja usein tumma väri.
Sondilla tai pallopäisellä ientaskumittarilla voidaan tunnustella hampaan pinnan karheutta, kunhan varotaan vaurioittamasta hampaan pintarakennetta.

Kuituvalo

Kuituvalo on hyödyllinen pysyvien hampaiden – varsinkin puru- ja välipintojen – vaurioiden havaitsemisessa, ja sitä suositellaan käytettäväksi näönvaraisen tutkimuksen apuvälineenä. Kuituvalon käytöllä ei voida korvata "bitewing"-röntgenkuvausta.
Valotettaessa hammasta joko posken tai suulaen puolelta voidaan hammaskudoksen läpi johtuvaa valoa tarkkailemalla havaita karieksen vaurioittama hammaskudos, joka erottuu terveestä hammaskudoksesta tummana.
Menetelmä on helppokäyttöinen ja kustannuksiltaan edullinen.

Röntgenkuvaus

"Bitewing"-kuvien ottaminen on aiheellista, jos kouluikäiseltä tai sitä nuoremmalta lapselta löytyy näönvaraisessa tarkastuksessa yksikin kiilteen läpäissyt vaurio «Bitewing-tekniikalla toteutettu röntgenkuvaus saattaa olla aiheellinen, jos lapsella tai nuorella havaitaan näönvaraisessa tarkastuksessa kariesvaurio.»C.
Jos on syytä epäillä, että potilaalla on piileviä kariesvaurioita eikä röntgenkuvia ole vuosiin otettu, voi kuvaus olla paikallaan (esimerkiksi 15–16 vuoden iässä), vaikka näönvaraisessa tarkastuksessa ei havaittaisikaan kariesvaurioita «Bitewing-tekniikalla toteutettu röntgenkuvaus saattaa olla aiheellinen, jos näönvaraisessa tarkastuksessa epäillään piileviä kariesvaurioita eikä röntgenkuvia ole otettu moneen vuoteen.»B.
Röntgenkuvia ei pidä ottaa useammin kuin kerran vuodessa silloinkaan, kun kariesvaurioiden epäillään olevan nopeasti eteneviä.
Röntgenkuvaus auttaa havaitsemaan erityisesti hampaiden välipintojen kariesvaurioita sekä pysyvissä että maitohampaissa.
Röntgenkuvausta ei voida käyttää seulontamenetelmänä, vaan sille on aina oltava hoitoon liittyvä peruste (ks. Internet-linkki «http://www.eapd.gr/Guidelines/Guidelines_Radiographs.htm»2).

Laserfluoresenssi

Menetelmä on uusi ja näyttö sen eduista on vielä alustavaa.
Kaupallisesti saatavilla on toistaiseksi vain yksi laserfluoresenssiin perustuva laite, joka antaa numeerisia arvoja välillä 0–99 (0 = ehjä, 99 = pitkälle edennyt kariesvaurio).
Menetelmää voidaan käyttää näönvaraisen havainnoinnin tukena «Laserfluoresenssimittauksesta saattaa olla hyötyä purupintojen kariesvaurioiden havaitsemisessa.»C.
- Menetelmä saattaa olla käyttökelpoinen alkavien vaurioiden etenemisen ja pysäytyshoidon seurantaan «Laserfluoresenssinmittausten avulla saattaa olla mahdollista seurata purupintojen kariesvaurioiden etenemistä tai pysähtymistä.»C, ja siitä saattaa olla apua potilaan motivoinnissa ja tarkastusvälin pituuden määrityksessä.
- Paikkauspäätöksiä ei tule tehdä yksinomaan suurien laserfluoresenssiarvojen perusteella.

Karieksen hallintatoimet

Kaikille suositeltava omahoito

Yksilötasolla hampaiden reikiintymistä ehkäistään ensisijaisesti omahoidolla, johon kuuluvat
- aikuiselta lapselle välittyvän mutansstreptokokkitartunnan välttäminen
- hampaiden huolellinen puhdistus
- fluorihammastahnan käyttö kaksi kertaa päivässä
- ravinnon nauttiminen suunnitelluilla aterioilla (ks. Ravitsemussuositukset Internet-linkistä «http://wwwb.mmm.fi/ravitsemusneuvottelukunta/ravitsemussuositussivu.htm»3)
- veden juonti janojuomana.
Omahoitoon liittyvät tavat tulisi omaksua jo varhaislapsuudessa.
Vastuu terveellisten elintapojen opettamisesta on lapsen huoltajilla. Heidän antamansa malli on keskeinen lapsen terveystapojen juurruttamisessa. Kotien on tarvittaessa saatava tukea muilta toimijoilta, joita voivat olla
- neuvolat
- päivähoidon yksiköt
- koulut
- harrastepiirit
- terveydenhuolto.
Omahoitoon perustuva karieksen hallinta on kustannustehokasta sekä yksilön että terveyspalvelujärjestelmän näkökulmasta.

Mutansstreptokokkitartunnan välttäminen

Mutansstreptokokkitartuntaa voidaan ehkäistä välttämällä sylkikontaminaatiota: toisen ihmisen sylkeä ei pitäisi joutua pienen lapsen suuhun.
Erityisesti maitohampaiden puhkeamisvaiheessa sokeripitoisia juomia ja makeisia tulee antaa lapselle harvoin ja silloinkin ainoastaan suunniteltujen aterioiden yhteydessä.
Pienten lasten äitien on hyvä käyttää päivittäin ksylitolituotteita (vähintään 5–6 grammaa ksylitolia vuorokaudessa), erityisesti jos heillä on taipumus hampaiden reikiintymiseen «Äidin päivittäinen ksylitolin käyttö estää mutansstreptokokkien kolonisoitumista lapsen suuhun ensimmäisten elinvuosien aikana.»B.

Hampaiden huolellinen puhdistus

Hampaat tulee puhdistaa joka puolelta puhtaaksi kahdesti päivässä fluorihammastahnaa käyttäen «Perusteellinen biofilmin häirinnän opettaminen ja sen harjoittelu sekä omahoidon laadun kontrollointi saattavat ehkäistä hampaiden reikiintymistä.»B.
Puhkeavien tai vasta puhjenneiden poskihampaiden purupinnat puhdistetaan erityisen huolellisesti. Reikiintymisen kannalta kriittinen vaihe kestää siihen asti, kunnes hampaat osallistuvat purentaan. Puhkeavien poskihampaiden purupintojen puhdistaminen on neuvottava erikseen sekä lapsille että huoltajille. Huoltajien tulee valvoa, että nämäkin hammaspinnat puhdistuvat. Pesutuloksen voi tarkistaa apteekeista saatavien väritablettien avulla.
Hammasvälien puhdistaminen hammaslangalla vähintään kahdesti viikossa on tarpeen lapsille ja nuorille, jos hampaiden välipinnoilla on kariesvaurioita tai paikkoja. Aikuisten voi olla hyvä puhdistaa hammasvälit päivittäin silloinkin, kun välipinnoilla ei ole kariesvaurioita tai paikkoja.
Sähköhammasharjalla hampaat puhdistuvat paremmin kuin tavanomaisella harjalla. Sähköhammasharjan käyttö vähentää ientulehdusta, mutta sen vaikutuksesta hampaiden reikiintymiseen ei ole tutkimukseen perustuvaa näyttöä «Sähköhammasharjan käyttö ilmeisesti puhdistaa hampaat ja vähentää ientulehdusta paremmin kuin tavanomaisen harjan käyttö. Sähköhammasharjan käytön vaikutuksesta hampaiden reikiintymiseen ei ole tutkimustietoon perustuvaa näyttöä.»B.

Fluorihammastahnan käyttö

Kouluikäisten ja sitä vanhempien on hyvä harjata hampaansa kaksi kertaa vuorokaudessa fluorihammastahnaa käyttäen «Fluorihammastahnan käyttö vähentää hampaiden reikiintymistä lapsilla ja nuorilla. Reikiintymistä vähentävä vaikutus on sitä suurempi, mitä useammin tahnaa käytetään.»A.
- Tämänikäisten ei ole hyvä huuhdella voimakkaasti suutaan harjauksen jälkeen «Suun voimakas huuhtelu harjauksen jälkeen saattaa vähentää fluorihammastahnan tehoa.»C, jotta syljen fluoripitoisuus pysyy riittävänä mahdollisimman pitkään.
- Paras tulos reikiintymisen ehkäisyssä on saavutettu hammastahnoilla, joissa on fluoria vähintään 1 100 ppm (0.11 %). Suomessa nykyisin markkinoitavissa aikuisten hammastahnoissa on lähes poikkeuksetta ainakin tuo määrä fluoria.
Alle kouluikäisillä tulee hammasfluoroosin ehkäisemiseksi noudattaa varovaisuutta fluorihammastahnan «1 000 ppm tai sitä enemmän fluoria sisältävän hammastahnan käyttö alle 6 vuoden iässä saattaa jonkin verran lisätä fluoroosin esiintymistä pysyvissä etuhampaissa.»B ja muiden fluorivalmisteiden «Fluoritablettien nauttiminen alle kuuden vuoden iässä saattaa lisätä fluoroosin esiintymistä pysyvissä etuhampaissa.»B käytössä, ja niiden annostelun tulee olla valvottua.
Tahnan käyttö voidaan aloittaa, kun lapsen ensimmäiset hampaat ovat puhjenneet.
- 0.5–2-vuotiaille on suositeltavaa sipaista «Fluorihammastahnan käyttö»1
  hammasharjaan fluorihammastahnaa, jossa on enintään 500 ppm fluoria
- 2–5-vuotiaille suositellaan herneenkokoista määrää «Fluorihammastahnan käyttö»2
  hammastahnaa, jossa on fluoria enintään 1100 ppm «Alle kouluikäisten lasten fluorihammastahnan käyttösuositus»6.
Fluorihammastahnaa kahdesti päivässä käyttävän lapsen ei tule omahoitona käyttää muita fluorivalmisteita «Fluoritablettien nauttiminen alle kuuden vuoden iässä saattaa lisätä fluoroosin esiintymistä pysyvissä etuhampaissa.»B.
Jos käyttöveden fluoripitoisuus on yli 1.5 mg/l, fluorihammastahnan käyttöä ei suositella alle viisivuotiaille.
Jos lapsi saa ison annoksen fluoria esimerkiksi syömällä paljon hammastahnaa tai fluoritabletteja, on syytä ottaa yhteyttä Myrkytystietokeskukseen (puh. suora (09) 471 977, vaihde (09) 4711, Internet-osoite «http://www.hus.fi/default.asp?path=1;28;824;2049;2265;2260»4).

Suunnitellut ateriat

Säännölliset ruokailuajat ja monipuolinen ruokavalio suojaavat hampaita reikiintymiseltä «Epäsäännöllisesti ruokailevilla on ilmeisesti enemmän reikiä hampaissaan kuin säännöllisiä aterioita syövillä.»B.
Runsaasti ja usein sokeripitoisia tuotteita (sakkaroosi) syövien hampaat reikiintyvät enemmän kuin vähän ja harvoin syövien «Runsas sokerin syönti ilmeisesti lisää hampaiden reikiintymistä.»B, «Gustafsson BE, Quensel CE, Lanke LS, Lundqvist C, Grahnen H, Bonow BE, Krasse B. The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 indiv»16.
- Runsaasti sokeria sisältävät tuotteet on tarvittaessa hyvä korvata sokerittomilla tai vähän sokeria sisältävillä vastaavilla tuotteilla. Muilla kuin helposti fermentoituvilla aineilla makeutettujen tuotteiden käyttö voi olla suositeltavaa, jos se vähentää sokeristen tuotteiden käyttöä.
- Aikuisilla tärkeimmät sokerin lähteet ovat makeutesokeri, makeiset, juomat ja kahvileivät (ks. Finravinto 2007 -tutkimus pdf-muodossa Internet-linkistä «http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2008/2008b23.pdf»5).
- Lapsilla tärkeimmät sokerin lähteet ovat makeutetut maitotuotteet, kuten jogurtit, sokeroidut juomat ja mehut, makeiset ja suklaa, leivonnaiset, aamiaismurot, jälkiruoat ja sokeroitu kaakao, tee tai kahvi.
- Jos makeisia tai muita napostelutuotteita käytetään, käyttö on syytä keskittää yhteen tai kahteen kertaan viikossa. Makeisten syönnissä on silloinkin syytä noudattaa kohtuutta. Huomattavaa on, että 400 gramman karamellipussissa on energiaa kouluikäisen lapsen koko päivän tarpeen verran.
Myös perunalastut ja muut samankaltaiset naposteltavat voivat usein nautittuina aiheuttaa hampaiden reikiintymistä «Campain AC, Morgan MV, Evans RW ym. Sugar-starch combinations in food and the relationship to dental caries in low-risk adolescents. Eur J Oral Sci 2001:111:316-25; PMID: 12887397»17.
- Ne tarttuvat hampaisiin ja aiheuttavat pitkään kestävän happohyökkäyksen. Ne eivät kuulu päivittäiseen ruokavalioon.
Kovat juustot ja mahdollisesti myös maito ja ravintokuidut saattavat suojata hampaita reikiintymiseltä «World Health Organization (WHO). Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 2003;916»18.
Päivittäinen ksylitolipurukumin tai -pastillien käyttö (vähintään 5 g ksylitolia) syönnin jälkeen vähentää hampaiden reikiintymistä «Päivittäinen ksylitolipurukumin tai -pastillien (vähintään 5 g/vrk) käyttö vähentää hampaiden reikiintymistä. Vaikutus on ilmeisesti suurin, jos ksylitolia käytetään hampaiden puhkeamisen aikaan tai sitä ennen.»B.
- Vaikutus on ilmeisesti suurin, jos ksylitolia käytetään ennen pysyvien hampaiden puhkeamista tai niiden puhkeamisen aikaan.
- Sorbitolipurukumin käyttö ei lisää hampaiden reikiintymistä «Hayes C. The effect of non-cariogenic sweeteners on the prevention of dental caries: a review of the evidence. J Dent Educ 2001;65:1106-9; PMID: 11699985»19, «Malchiuskene V, Nyvad B, Baelum V. Caries preventive effect of sugar-substituted chewing gum. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:278-88; PMID: 11515642»20.
- Pelkästään ksylitolilla makeutettu purukumi ehkäisee hampaiden reikiintymistä paremmin kuin purukumit, joissa on käytetty makeutusaineena ksylitolin ja sorbitolin yhdistelmää «Maguire A, Rugg-Gunn AJ. Xylitol and caries prevention -- is it a magic bullet? Br Dent J 2003;194:429-36; PMID: 12778091»21.

Vesi janojuomana

Janojuomaksi suositellaan vettä.
Sokeria sisältävät tai happamat juomat ovat hampaille haitallisia «Runsas sokeristen juomien nauttiminen saattaa lisätä hampaiden reikiintymistä.»C, ks. Juomat ravitsemuksessa, Internet-linkki pdf-muodossa «http://www.ktl.fi/attachments/suomi/osastot/eteo/ravy/2008_juomat_ravitsemuksessa.pdf»6.
- Juoman sisältämä sokeri lisää hampaiden reikiintymistä.
- Hapan juoma voi usein nautittuna syövyttää hampaiden pintoja eli aiheuttaa hammaseroosiota.

Yksilöllisesti suunniteltu tehostettu omahoito

Potilaalla on oikeus saada suun terveydenhuollon ammattilaisilta tietoja suun sairauksien ehkäisyn mahdollisuuksista, vaikka näyttö terveysneuvonnan vaikutuksesta terveyskäyttäytymiseen tai suusairauksien vähenemiseen on vähäistä kouluikäisten «Koulussa korkean kariesriskin omaaville koululaisille annettu suuhygienianeuvonta saattaa ehkäistä hampaiden reikiintymistä.»C, «Koulussa harjausneuvontaa saaneilla henkilöillä saattaa olla vähemmän plakkia hampaiden pinnoilla kuin henkilöillä, jotka eivät ole saaneet koulussa harjausneuvontaa.»C, «Koulussa annettu terveysneuvonta saattaa lisätä lasten tietoa suunterveyteen liittyvistä asioista ja se saattaa parantaa suunterveyttä edistävää käyttäytymistä.»C, «Kay E, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-5; PMID: 8871028»22 ja sitä nuorempien osalta «Alle kouluikäisten lasten vanhemmille suunnatulla toistuvalla, vuorovaikutteisella terveysneuvonnalla voidaan vähentää lasten hampaiden reikiintymistä.»C.
Ellei karieksen hallinta onnistu pelkästään kaikille suositeltavan omahoidon keinoin (taulukko «Karieksen hallintatoimien tarpeen arviointiperusteet.»1), suun terveydenhuollon ammattihenkilön pitää suunnitella potilaalle yksilöllinen tehostettu omahoito-ohjelma, jossa mahdollisuuksien mukaan tulee ottaa huomioon myös muiden kansantautien torjunta «Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406; PMID: 11106011»23.
Yksilöllisen tehostetun omahoidon opetukseen kuuluu kaikille suositeltavaan omahoitoon sisältyvien asioiden lisäksi
- suunsisäisten ongelmakohtien osoittaminen
  - etenevä kariesvaurio
  - jäännösplakki hampaan reikiintymisherkissä kohdissa
  - vaikeasti puhdistettavat kohdat
  - oikomislaitteet ja proteettiset rakenteet
  - kuivan suun ongelmat
- puhkeamassa olevien maitoposkihampaiden ja pysyvien poskihampaiden purupintojen tehostetun puhdistamisen opettaminen.

Taulukko 1. Karieksen hallintatoimien tarpeen arviointiperusteet.
Arviointiperusteet	Tarvittava hoito	Tarkastusväli (kk)
Ei kariesvaurioita eikä paikkoja TAI hampaissa paikkoja mutta uusia reikiä ei ole tullut vuosikausiin	Kaikille suositeltava omahoito	24–36
Yksittäisiä, hitaasti eteneviä kariesvaurioita	Yksilöllisesti suunniteltu tehostettu omahoito	12
Yksi tai useampia nopeasti eteneviä kiille- tai dentiinivaurioita	Ammattihenkilön toteutettama pysäytyshoito	6

Ammattihenkilön toteuttama kariesvaurioiden etenemisen pysäytyshoito

Kun reikiintymisen tehostettu ehkäisy on tarpeen (taulukko «Karieksen hallintatoimien tarpeen arviointiperusteet.»1), ehkäisytoimet kohdennetaan kaikkiin niihin tekijöihin, joiden vaikutuksesta reikiintymisriski on suurentunut. Yleensä ehkäisytoimien kustannustehokkuus on sitä parempi, mitä suurempi reikiintymisriski on. Alle kouluikäisillä tehostettu ehkäisy saattaa olla kustannustehokkaampaa kuin sitä vanhemmilla.
Aina on tarpeen varmistaa se, että potilaan elintavat eivät ole reikiintymistä suosivia: hampaidenharjaus- ja ruokatottumukset ovat kunnossa ja fluorin saanti riittävää. Ksylitolituotteiden käyttöä on hyvä suositella aina, kun reikiintymisen tehostettu ehkäisy katsotaan tarpeelliseksi.
Jäännösplakin esiintymispaikat näytetään potilaalle, selitetään plakin haitalliset vaikutukset ja opetetaan sen poistaminen. Hampaat puhdistetaan ammattimaisesti ja suoritetaan paikallinen fluorikäsittely.
Arvioidaan poskihampaiden purupintojen pinnoitustarve.
Syljenerityksen riittävyys varmistetaan mittaamalla «Viitearvoja syljen normaaliin, alentuneeseen ja vähäiseen eritykseen»4, jos on vähäistäkin syytä epäillä, että reikiintymisen syynä on syljen vähäisyys tai heikko laatu (ks. Terveysportti, Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica, artikkeli: Tenovuo J. Syljen koostumus ja tehtävät, Internet-linkki «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod07003&p_hakusana=syljen koostumus ja tehtävät»7 (sivusto vaatii kirjautumisen).
Jos yleissairaan potilaan syljeneritys ja kyky huolehtia suuhygieniasta ovat heikentyneet, voidaan harkita tehostetun ehkäisyn täydentämistä klooriheksidiinikäsittelyllä.
Jos potilaan syljeneritys on yleissairauden tai sen hoidon vuoksi vähentynyt, voidaan tarvittaessa konsultoida erikoishammaslääkäriä tai erikoissairaanhoitoa ehkäisevästä hammashoidosta.

Hampaiston ammattimainen puhdistus

Vaikka ammattimaisesti kaksi kertaa kuukaudessa tehdyllä hampaiden puhdistuksella on koeolosuhteissa kyetty estämään hampaiden reikiintyminen lähes täysin «Ammattihenkilön huolellisesti suorittama hampaiden puhdistus kahden viikon välein saattaa estää hampaiden reikiintymistä, kun käytetään fluoritahnaa.»B, «Ammattihenkilön suorittama lasten hampaiden lankaus koulupäivien aikana saattaa estää hampaiden reikiintymistä, kun käytetään fluoritahnaa.»B, on menetelmä kustannussyistä käyttökelpoinen vain suuressa reikiintymisvaarassa olevien omahoidon tukena.
Havaitun jäännösplakin ammattimainen puhdistus voi kuitenkin olla paikallaan hoitokäynnin yhteydessä, jotta potilaat oppivat tunnistamaan reikiintymisherkät alueet hampaistossaan.

Paikalliset fluorikäsittelyt

Paikallinen fluorikäsittely (fluorilakka, -geeli tai -liuos) voi olla hyödyllinen henkilöille, joilla on vasta puhjenneita hampaita tai eteneviä kariesvaurioita «Hampaiden paikallinen fluorikäsittely saattaa tehostaa reikiintymisen ehkäisyä korkean reikiintymisriskin omaavilla kouluikäisillä.»B, «Systeeminen ja paikallinen fluori»7.
Suomen hammashoitoloissa yleisimmin käytetty fluorivalmiste on fluorilakka, jonka etu on fluorin pitkittynyt pysyvyys hampaan pinnalla «de Bruyn H, Arends J. Fluoride varnishes -- a review. J Biol Buccale 1987;15:71-82; PMID: 3316196»24. Fluorilakka ehkäisee pysyvien ja maitohampaiden reikiintymistä, kun lakkaus suoritetaan 3–6 kuukauden välein lapsille, joilla hampaiden reikiintymisen riski on suurentunut «Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002279; PMID: 12137653»25.
Pysyvissä ensimmäisissä poskihampaissa, joissa on mineralisaatiohäiriö, hammaskiillettä on aiheellista pyrkiä vahvistamaan kolmen kuukauden välein suoritetuilla fluorilakkauksilla.

Pinnoitteet

Takahampaiden purupintojen reikiintymistä voidaan suojata pinnoitteilla «Pysyvien poskihampaiden purupintojen pinnoittaminen vähentää reikiintymistä lapsilla, joilla on lisääntynyt hampaiden reikiintymisriski.»A, jotka laitetaan ohuena kerroksena purupintojen uurteeseen «Ripa LW. Sealants revisted: an update of the effectiveness of pit-and-fissure sealants. Caries Res 1993;27 (Suppl 1):77-82; PMID: 8500131»26. Muovipinnoitteet saattavat ehkäistä poskihampaiden purupintojen reikiintymistä paremmin kuin lasi-ionomeeripinnoitteet «Resiinipohjaiset muovipinnoitteet saattavat ehkäistä poskihampaiden purupintojen kariesvaurioita tehokkaammin kuin lasi-ionomeeripinnoitteet. Lasi-ionomeeripinnoitteen vahvistaminen resiinillä ei lisää sen tehoa kariesvaurioiden ehkäisyssä.»C.
- Pinnoitus on helppo ja suhteellisen nopea suorittaa.
- Toimenpiteiden kustannusvaikuttavuus paranee, jos pinnoittamisen tekee hammashoitaja tai suuhygienisti «Söderholm KJ. The impact of recent changes in the epidemiology of dental caries on guidelines for the use of dental sealants: clinical perspectives. J Public Health Dent 1995;55:302-11; PMID: 8854270»27.
- Pinnoitteen asettaminen etenevän mutta vielä kavitoitumattoman kariesvaurion päälle vähentää vauriokohdassa olevien kariesbakteereiden määrää «Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. J Am Dent Assoc 2008;139:271-8; PMID: 18310731»28 ja saattaa ehkäistä kariesvaurion etenemisen «Beuachamp J, Caufield PW, Crall JJ ym. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am »29.
- Tällaisia kariesvaurioita ei tule avata poraamalla tai muulla hammaskudokseen kajoavalla menetelmällä ennen pinnoitusta.
Poskihampaan pinnoittaminen on aiheellista, kun
- purupinnalla on alkava, etenevä kariesvaurio
- purupinnan uurteet ovat syvät tai reikiintymisriski on suuri esimerkiksi siksi, että pinta on vaikea puhdistaa «Locker D, Jokovic A, Kay EJ. Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in preventing caries in the permanent dentition of children. Br Dent J 2003;195:375-8; PMID: 14551623»30, «Weintraub JA. Pit and fissure sealants in high-caries-risk individuals. J Dent Educ 2001;65:1084-90; PMID: 11699981»31, «Källestål C. The effect of five years' implementation of caries-preventive methods in Swedish high-risk adolescents. Caries Res 2005;39:20-6; PMID: 15591730»32.
Pinnoittaminen ilmeisesti ehkäisee hampaan reikiintymistä tehokkaammin kuin paikallinen fluorikäsittely «Pysyvien poskihampaiden purupintojen pinnoittaminen saattaa ehkäistä kariesvaurioita tehokkaammin kuin puolivuosittainen fluorilakkaus.»B.
Maitohampaiden pinnoittamista on tutkittu vähän. Toimenpiteen hyödyllisyydestä ei ole näyttöä «Chadwick BL, Treasure ET, Playle RA. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of glass ionomer sealants in pre-school children. Caries Res 2005;39:34-40; PMID: 15591732»33.

Klooriheksidiini

Klooriheksidiini on laajakirjoinen antimikrobiaine, joka paikallisesti käytettynä vähentää tilapäisesti suun mikrobien kokonaismäärää.
Erityisen herkkiä sille ovat mutansstreptokokit.
Karieksen hallinnassa klooriheksidiiniä voitaneen käyttää yleissairailla potilailla, joilla syljeneritys tai kyky huolehtia suuhygieniasta on heikentynyt. Tällöinkin klooriheksidiini tulee lähinnä kysymykseen muun tehostetun omahoidon ja ammattihenkilön toteuttaman hoidon täydentäjänä «Zickert I, Emilson CG, Krasse B. Effect of caries preventive measures in children highly infected with the bacterium Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1982;27:861-8; PMID: 6961900»34, «Lindquist B, Edward S, Torell P, Krasse B. Effect of different caries preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scand J Dent Res 1989;97:330-7; PMID: 2799271»35.
Muunlaisille kariespotilaille klooriheksidiinikäsittelyt eivät nykytiedon mukaan ole tarpeellisia «Hampaiston klooriheksidiinikäsittelyt eivät Suomen nykyolosuhteissa ilmeisesti ehkäise hampaiden reikiintymistä korkean kariesriskin omaavilla kouluikäisillä lapsilla, jos lapsi saa paikallisia fluorikäsittelyjä.»B.
Raskauden tai imettämisen aikana klooriheksidiiniä ei tule käyttää, koska tutkimuksia aineen siirtymisestä sikiöön tai erittymisestä maitoon ei ole käytettävissä.
Jos klooriheksidiiniä käytetään karieksen hallintaan, pahoin reikiintyneet hampaat tai juuret pitää hoitaa korjaavin toimenpitein «De Soet JJ, Gruythuysen RJM, Bosch JA, van Amerongen WE. The effect of 6-monthly application of 40% chlorhexidine varnish on the microflora and dental caries incidence in a population of children in S»36 ennen hampaiston klooriheksidiinikäsittelyä.
Hampaiston käsittelyt tehdään kuuriluonteisesti. Vaihtoehtoina ovat
- 0.8–1.0-prosenttinen geeli muotissa, lusikassa tai ammattihenkilön suorittaman puhdistuksen osana yhteensä 3–4 kertaa kolmen vuorokauden – kolmen viikon kuluessa tai
- lakkakäsittely (1-prosenttinen klooriheksidiini, 1-prosenttinen tymoli) ammattimaisen puhdistuksen jälkeen, toisto 3–4 kertaa 1–2 viikon kuluessa.
Kuuri toistetaan 3–6 kuukauden kuluttua, jos mutansstreptokokkien määrä palautuu suureksi.
Liuosmuotoisen klooriheksidiinin on todettu aiheuttavan hampaiden pinnallista värjäytymistä ja makuaistin tilapäisiä häiriöitä.

Karieksen hallinnan onnistumisen arviointi

Karieksen hallinta on onnistunut, kun potilas toteuttaa tarpeellista omahoitoa.
Kliinisesti tämä on havaittavissa siitä, että
- edellisessä tarkastuksessa aktiiviset vauriot todetaan pysähtyneiksi eikä uusia vaurioita todeta
- reikiintymisherkillä hampaiden pinnoilla ei ole pitkään kehittynyttä jäännösplakkia.

Yksilöllisen tarkastusvälin määrittäminen

Tarkastusvälien määrittämiseen liittyvää luotettavaa tutkimustietoa on vähän «Tarkastusvälin pituuden vaikutuksesta hampaiden reikiintymiseen ei ole riittävästi luotettavaa tutkimustietoa.»D.
Siksi tarkastusväli pitää määrittää yksilöllisesti jokaiselle potilaalle reikiintymiseen vaikuttavat tekijät huomioon ottaen (taulukko «Karieksen hallintatoimien tarpeen arviointiperusteet.»1).
- Lasten ja nuorten yksilöllisiä tarkastusvälejä määritettäessä kannattaa ottaa huomioon potilaan ikä. Ikäryhmiin 0.5–2, 5–7 ja 10–13 vuotta kuuluvat on syytä tarkastaa mahdollisimman kattavasti.
Tarkastusväliä lyhennetään puolella ja hoidon intensiteettiä lisätään, jos potilaalla on
- toistuvia sairauksia, pitkäaikaissairauksia tai lääkityksiä, joilla on todennäköisesti vaikutuksia suun terveyteen; ks. myös edellä olevasta tekstistä kohta Tietyt sairaudet
- hammashoitopelko tai puutteellinen hoitomyöntyvyys
- huonot ruoka- tai suuhygieniatottumukset
- pitkään kehittynyttä jäännösplakkia hampaiden reikiintymisherkissä kohdissa
- kaksivuotiaana tai sitä nuorempana näkyvää plakkia yläetuhampaiden etupinnoilla ja mutansstreptokokkeja hampaiden pintoja peittävässä biofilmissä.

Korjaava hoito

Kariesvaurioiden syntyminen yritetään ehkäistä aina, kun se on mahdollista.
Karieksen pysäytyshoitoa täydennetään korjaavalla hoidolla, jos
- kariesvaurio on edennyt syvälle dentiiniin
- vaurion pintaa ei ole mahdollista pitää puhtaana
- korjaava hoito on tarpeen esteettisistä tai toiminnallisista syistä.
Korjaavaan hoitoon voidaan myös joutua turvautumaan, jos potilas ei neuvonnasta ja tuesta huolimatta kykene toteuttamaan karieksen hallinnan kannalta tarpeellista omahoitoa.

Päätelmät

Kariesta hallitaan ensisijaisesti terveellisin elintavoin.
Jotta karieksen hallintaa tukevat elintavat olisi helppo omaksua, niiden juurruttaminen tulee aloittaa jo varhaislapsuudessa. Kaikenikäisillä tulee olla mahdollisuus turvalliseen ympäristöön, terveellisiin valintoihin ja yhteisön antamiin hyvän terveyskäyttäytymisen malleihin. Tällaisten edellytysten luominen vaatii hallinnon sektorirajat ylittävää yhteistyötä eri toimijoiden kesken.
Tarpeen vaatiessa karieksen hallintaa tehostetaan suun terveydenhuollon ammattihenkilön lisäohjein tai toimenpitein.
Jos nämäkään eivät ole riittäviä, voidaan joutua turvautumaan myös kariesvaurioiden korjaavaan hoitoon.
Suun terveydenhuollon ammattihenkilön tekemien toimenpiteiden teho on yleensä lyhytaikainen. Karieksen menestyksellinen hallinta pitkällä aikavälillä edellyttää potilaan omaa aktiivista osallistumista reikiintymisen ehkäisyyn (kuva «Karieksen hallinnan kokonaisuus»3
).

Sähköinen tausta-aineisto

Alle kouluikäisten lasten fluorihammastahnan käyttösuositus «Alle kouluikäisten lasten fluorihammastahnan käyttösuositus»6
Biofilmin määritelmä «Biofilmin määritelmä»1
Fermentoituvat hiilihydraatit «Fermentoituvat hiilihydraatit»3
Kariesbakteerien merkitys hampaiden reikiintymiselle «Kariesbakteerien merkitys hampaiden reikiintymiselle»5
Suuhygienian määritelmä «Suuhygienian määritelmä»2
Systeeminen ja paikallinen fluori «Systeeminen ja paikallinen fluori»7
Viitearvoja syljen normaaliin, alentuneeseen ja vähäiseen eritykseen «Viitearvoja syljen normaaliin, alentuneeseen ja vähäiseen eritykseen»4

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Hannu Hausen, professori; Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Jäsenet:

Satu Alaluusua, professori; Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos ja HUS:n suu- ja leukasairauksien klinikka

Pentti Alanen, emeritusprofessori; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Vuokko Anttonen, HLT, EHL; Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos ja Oulun kaupunki, Opetusterveyskeskus

Anne Hiiri, HLT, EHL; Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry, (Käypä hoito -toimittaja)

Jorma Jokela, HLT, EHL, ylihammaslääkäri; Korpilahden–Muuramen terveydenhuollon kuntayhtymä

Sirpa Järvinen, suuhygienisti; Joensuun terveyskeskus, suun terveydenhuolto

Helinä Keskinen, asiantuntijahammaslääkäri; Suomen Hammaslääkäriliitto

Jaana Laitinen, ravitsemustieteen dosentti, vanhempi tutkija; Työterveyslaitos

Kaisu Pienihäkkinen, kariesopin dosentti, lehtori, EHL; Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Liisa Seppä, kariologian dosentti, EHL; Oulun yliopiston hammaslääketieteen laitos

Sidonnaisuudet

Satu Alaluusua: Ei sidonnaisuuksia.

Pentti Alanen: Jäsenenä tutkimustyöryhmässä, jonka toimintaa on rahoittanut Suomen Akatemia.

Vuokko Anttonen: Ei sidonnaisuuksia.

Hannu Hausen: Ei sidonnaisuuksia.

Anne Hiiri: Ks. www.kaypahoito.fi / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Jorma Jokela: Ei sidonnaisuuksia.

Sirpa Järvinen: Ei sidonnaisuuksia.

Helinä Keskinen: Ei sidonnaisuuksia.

Jaana Laitinen: Ei sidonnaisuuksia.

Kaisu Pienhäkkinen: Toiminut järjestön asiantuntijana (Mannerheimin Lastensuojeluliitto).

Liisa Seppä: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

Takahashi N, Nyvad B. Caries ecology revisited: microbial dynamics and caries process. Caries Res 2008;42:409-18; PMID: 18832827
Nordblad A, Suominen-Taipale L, Rasilainen J, Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. Stakes-raportti 2004;287
Suni J, Pienihäkkinen K, Alanen P. Hampaiden ehjänä säilyminen vuosina 1985 ja 1990 syntyneiden kohortissa Lahdessa ja Vantaalla – elinaika-analyysi. Suom Hammaslääkäril 2008;8:22-6
Peltola JS, Ventä I, Haahtela S, Lakoma A, Ylipaavalniemi P, Turtola L. Dental and oral radiographic findings in first-year university students in 1982 and 2002 in Helsinki, Finland. Acta Odontol Scand 2006;64:42-6; PMID: 16428182
Suominen-Taipale L, Nordblad A, Vehkalahti M, Aromaa A (toim). Suomalaisten aikuisten suunterveys. Terveys 2000 -tutkimus. KTL B16/2004, Helsinki: Hakapaino Oy, 2004. http://www.ktl.fi/attachments/suomi/julkaisut/julkaisusarja_b/2004b16.pdf
Peltola P, Vehkalahti M, Wuolijoki-Saaristo K. Oral health and treatment needs of the long-term hospitalised elderly. Gerodontology 2004;21:93-9; PMID: 15185989
Currie C, Gabhainn SN, Godeau E ym. (toim.). Inequalities in young people’s health. HBSC international report from the 2005/2006 survey. Iso-Britannia: HBSC international coordinating centre, child and adolescent health research unit (CAHRU) 2008:97-100
Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Oral hygiene in relation to caries development and immigrant status in infants and toddlers. Scand J Dent Res 1994;102:269-73; PMID: 7817151
Ollila P, Niemelä M, Uhari M, Larmas M. Prolonged pacifier-sucking and use of a nursing bottle at night: possible risk factors for dental caries in children. Acta Odontol Scand 1998;56:233-7; PMID: 9765016
Milén A. Role of social class in caries occurrence in primary teeth. Int J Epidemiol 1987;16:252-6; PMID: 3610452
Grindefjord M, Dahllöf G, Nilsson B, Modéer T. Prediction of dental caries development in 1-year-old children. Caries Res 1995;29:343-8; PMID: 8521434
Grindefjord M, Dahllöf G, Ekström G, Höjer B, Modéer T. Caries prevalence in 2.5-year-old children. Caries Res 1993;27:505-10; PMID: 8281567
Varsio S, Vehkalahti M, Murtomaa H. Dental care of six-year-old high-caries patients in relation to their cooperation. Community Dent Health 1999;16:171-5; PMID: 10641077
Milgrom P, Weinstein P. Dental fears in general practice: new guidelines for assessment and treatment. Int Dent J 1993;43(Suppl 1):288-93; PMID: 8406959
Leppäniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations in the permanent first molars and their impact on the treatment need. Caries Res 2001;35:36-40; PMID: 11125194
Gustafsson BE, Quensel CE, Lanke LS, Lundqvist C, Grahnen H, Bonow BE, Krasse B. The Vipeholm dental caries study; the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years. Acta Odontol Scand 1954;11:232-364; PMID: 13196991
Campain AC, Morgan MV, Evans RW ym. Sugar-starch combinations in food and the relationship to dental caries in low-risk adolescents. Eur J Oral Sci 2001:111:316-25; PMID: 12887397
World Health Organization (WHO). Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases. WHO Technical Report Series 2003;916
Hayes C. The effect of non-cariogenic sweeteners on the prevention of dental caries: a review of the evidence. J Dent Educ 2001;65:1106-9; PMID: 11699985
Malchiuskene V, Nyvad B, Baelum V. Caries preventive effect of sugar-substituted chewing gum. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:278-88; PMID: 11515642
Maguire A, Rugg-Gunn AJ. Xylitol and caries prevention -- is it a magic bullet? Br Dent J 2003;194:429-36; PMID: 12778091
Kay E, Locker D. Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol 1996;24:231-5; PMID: 8871028
Sheiham A, Watt RG. The common risk factor approach: a rational basis for promoting oral health. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:399-406; PMID: 11106011
de Bruyn H, Arends J. Fluoride varnishes -- a review. J Biol Buccale 1987;15:71-82; PMID: 3316196
Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002279; PMID: 12137653
Ripa LW. Sealants revisted: an update of the effectiveness of pit-and-fissure sealants. Caries Res 1993;27 (Suppl 1):77-82; PMID: 8500131
Söderholm KJ. The impact of recent changes in the epidemiology of dental caries on guidelines for the use of dental sealants: clinical perspectives. J Public Health Dent 1995;55:302-11; PMID: 8854270
Oong EM, Griffin SO, Kohn WG, Gooch BF, Caufield PW. The effect of dental sealants on bacteria levels in caries lesions: a review of the evidence. J Am Dent Assoc 2008;139:271-8; PMID: 18310731
Beuachamp J, Caufield PW, Crall JJ ym. Evidence-based clinical recommendations for the use of pit-and-fissure sealants: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc 2008;139:257-68; PMID: 18310730
Locker D, Jokovic A, Kay EJ. Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in preventing caries in the permanent dentition of children. Br Dent J 2003;195:375-8; PMID: 14551623
Weintraub JA. Pit and fissure sealants in high-caries-risk individuals. J Dent Educ 2001;65:1084-90; PMID: 11699981
Källestål C. The effect of five years' implementation of caries-preventive methods in Swedish high-risk adolescents. Caries Res 2005;39:20-6; PMID: 15591730
Chadwick BL, Treasure ET, Playle RA. A randomised controlled trial to determine the effectiveness of glass ionomer sealants in pre-school children. Caries Res 2005;39:34-40; PMID: 15591732
Zickert I, Emilson CG, Krasse B. Effect of caries preventive measures in children highly infected with the bacterium Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1982;27:861-8; PMID: 6961900
Lindquist B, Edward S, Torell P, Krasse B. Effect of different caries preventive measures in children highly infected with mutans streptococci. Scand J Dent Res 1989;97:330-7; PMID: 2799271
De Soet JJ, Gruythuysen RJM, Bosch JA, van Amerongen WE. The effect of 6-monthly application of 40% chlorhexidine varnish on the microflora and dental caries incidence in a population of children in Surinam. Caries Res 2002;36:449-55; PMID: 12459619
Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Mäkelä M. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001830; PMID: 15266455
Alaluusua S, Mättö J, Grönroos L ym. Oral colonization by more than one clonal type mutans streptococcus in children with nursing-bottle dental caries. Arch Oral Biol 1996;41:167-73; PMID: 8712973
Angnes V, Angnes G, Batisttella M, Grande RH, Louercio AD, Reis A. Clinical effectiveness of laser fluorescence, visual inspection and radiography in the detection of occlusal caries. Caries Res 2005;39:490-5; PMID: 16251794
Anttonen V, Seppä L, Hausen H. A follow-up study of the use of DIAGNOdent for monitoring fissure caries in children. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:312-8; PMID: 15239783
Att förebygga karies - En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 161 (Fluorskjölning och fluorpensling; Fluorlack, Fluorgeler) 2002:58-90
Axelsson P, Buischi YA, Barbosa MF, Karlsson R, Prado MC. The effect of a new oral hygiene training program on approximal caries in 12-15-year-old Brazilian children: results after three years. Adv Dent Res 1994;8:278-84; PMID: 7865087
Axelsson P, Lindhe J. Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults. Results after 6 years. J Clin Periodontol 1981;8:239-48; PMID: 6947990
Axelsson P, Lindhe J. The effect of a preventive programme on dental plaque, gingivitis and caries in schoolchildren. Results after one and two years. J Clin Periodontol 1974;1:126-38; PMID: 4532119
Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:399-411; PMID: 11784283
Bader JD, Shugars DA. A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries. J Am Dent Assoc 2004;135:1413-26; PMID: 15551982
Beirne P, Forgie A, Clarkson J, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2): CD004346, Update in: Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD004346; PMID: 15846709
Blinkhorn AS, Gratrix D, Holloway PJ, Wainwright-Stringer YM, Ward SJ, Worthington HV. A cluster randomised, controlled trial of the value of dental health educators in general dental practice. Br Dent J 2003;195:395-400; PMID: 14551632
Bruno-Ambrosius K, Swanholm G, Twetman S. Eating habits, smoking and toothbrushing in relation to dental caries: a 3-year study in Swedish female teenagers. Int J Paediatr Dentistry 2005:15:190-6; PMID: 15854115
Burt BA, Pai S. Sugar consumption and caries risk: a systematic review. J Dent Educ 2001:65:1017-23; PMID: 11699972
Chesters RK, Huntington E, Butchell CK, Stephen KW. Effect of oral care habits on caries in adolescents. Caries Res 1992;26:299-304; PMID: 1423447
Diagnosis and management of dental caries. Evidence report number 36, AHRQ;2001
Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA, Qvist V, Schou S. Detection, diagnosing, monitoring and logical treatment of occlusal caries in relation to lesion depth activity and severity: an in vivo examination with histological validation. Caries Res 1988;32:247-54; PMID: 9643366
Fluor i tandkräm. Kirjassa: Att förebygga karies - En systematisk litteraturöversikt. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). SBU-rapport nr 161 (Fluor i tandkräm) 2002:45-54
Forgie AH, Paterson M, Pine CM, Pitts NB, Nugent ZJ. A randomised controlled trial of the caries-preventive efficacy of a chlorhexidine-containing varnish in high-caries-risk adolescents. Caries Res 2000;34:432-9; PMID: 11014911
Hallonsten AL, Wendt LK, Mejàre I ym. Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-month-old Swedish children. Int J Paediatr Dent 1995;5:149-55; PMID: 9601235
Hausen H, Kärkkäinen S, Seppä L. Application of the high-risk strategy to control dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2000;28:26-34; PMID: 10634681
Hiiri A, Ahovuo-Saloranta A, Nordblad A, Mäkelä M. Pit and fissure sealants versus fluoride varnishes for preventing dental decay in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD003067; PMID: 17054158
Holmen L, Mejàre I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light and scanning electron microscope study. Caries Res 1988;22:250-6; PMID: 3165719
Holt RD, Morris CE, Winter GB, Downer MC. Enamel opacities and dental caries in children who used a low fluoride toothpaste between 2 and 5 years of age. Int Dent J 1994;44:331-41; PMID: 7822059
Hujoel PP, Cunha-Cruz J, Banting DW, Loesche WJ. Dental flossing and interproximal caries: a systematic review. J Dent Res 2006;85:298-305; PMID: 16567548
Ismail AI, Bandekar RR. Fluoride supplements and fluorosis: a meta-analysis. Community Dent Oral Epidemiol 1999;27:48-56; PMID: 10086926
Isokangas P, Söderling E, Pienihäkkinen K, Alanen P. Occurrence of dental decay in children after maternal consumption of xylitol chewing gum, a follow-up from 0 to 5 years of age. J Dent Res 2000;79:1885-9; PMID: 11145360
Karies - diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. Rapportnummer 188, 2007, SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering
Karjalainen S, Söderling E, Sewón L, Lapinleimu H, Simell O. A prospective study on sucrose consumption, visible plaque and caries in children from 3 to 6 years of age. Community Dent Oral Epidemiol 2001:29:136-42; PMID: 11300173
Klein MI, Flório FM, Pereira AC, Höfling JF, Goncalves RB. Longitudinal study of transmission, diversity, and stability of Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus genotypes in Brazilian nursery children. J Clin Microbiol 2004;42:4620-6; PMID: 15472319
Kowash MB, Pinfield A, Smith J, Curzon ME. Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for mothers with young children. Br Dent J 2000;188:201-5; PMID: 10740903
Levine RS, Nugent ZJ, Rudolf MC, Sahota P. Dietary patterns, toothbrushing habits and caries experience of schoolchildren in West Yorkshire, England. Community Dent Health 2000;24:82-7; PMID: 17615822
Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci 2001;109:14-9; PMID: 11330928
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels, varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002781; PMID: 14973992
Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD002278; PMID: 12535435
Marshall TA, Broffitt B, Eichenberger-Gilmore J, Warren JJ, Cunningham MA, Levy SM. The roles of meal, snack, and daily total food and beverage exposures on caries experience in young children. J Public Health Dent 2005;65:166-73; PMID: 16171262
Mejàre I, Lingström P, Petersson LG ym. Caries-preventive effect of fissure sealants: a systematic review. Acta Odontol Scand 2003;61:321-30; PMID: 14960003
Mohan A, Morse DE, O’Sullivan DM, Tinanoff N. The relationship between bottle usage/content, age, and number of teeth with mutans streptococci colonization in 6-24-month-old children. Community Dent Oral Epidemiol 1998;26:12-20; PMID: 9511836
Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res 1999;33:252-60; PMID: 10343087
O’Mullane DM, Kavanagh D, Ellwood RP ym. A three-year clinical trial of a combination of trimetaphosphate and sodium fluoride in silica toothpastes. J Dent Res 1997;76:1776-81; PMID: 9372795
Pardi V, Pereira AC, Ambrosano GM, Meneghim Mde C. Clinical evaluation of three different materials used as pit and fissure sealant: 24-months results. J Clin Pediatr Dent 2005;29:133-7; PMID: 15719917
Pardi V, Pereira AC, Mialhe FL, Meneghim Mde C, Ambrosano GM. A 5-year evaluation of two glass-ionomer cements used as fissure sealants. Community Dent Oral Epidemiol 2003;31:386-91; PMID: 14667010
Petersen PE, Peng B, Tai B, Bian Z, Fan M. Effect of a school-based oral health education programme in Wuhan City, Peoples Republic of China. Int Dent J 2004;54:33-41; PMID: 15005471
Petersson LG, Magnusson K, Andersson H, Almquist B, Twetman S. Effect of quarterly treatments with a chlorhexidine and a fluoride varnish on approximal caries in caries-susceptible teenagers: a 3-year clinical study. Caries Res 2000;34:140-3; PMID: 10773631
Redmond CA, Blinkhorn FA, Kay EJ, Davies RM, Worthinton HV, Blinkhorn AS. A cluster randomized controlled trial testing the effectiveness of a school-based dental health education program for adolescents. J Public Health Dent 1999;59:12-7; PMID: 11396038
Robinson PG, Deacon SA, Deery C ym. Manual versus powered toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002281; PMID: 15846633
Roeters FJ, Verdonschot EH, Bronkhorst EM, van 't Hof MA. Prediction of the need for bitewing radiography in detecting caries in the primary dentition. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:456-60; PMID: 7882663
Ruottinen S, Karjalainen S, Pienihäkkinen K ym. Sucrose intake since infancy and dental health in 10-year-old children. Caries Res 2004;38:142-8; PMID: 14767171
Schirrmeister JE, Gebrande JP, Altenburger MJ, Mönting JS, Hellwig E. Effect of dentifrice containing 5000 ppm fluoride on non-cavitated fissure carious lesions in vivo after 2 weeks. Am J Dent 2007;20:212-6; PMID: 17907481
Seki M, Karakama F, Terajima T ym. Evaluation of mutans streptococci in plaque and saliva: correlation with caries development in preschool children. J Dent 2003;31:283-90; PMID: 12735923
Sreebny LM. Sugar availability, sugar consumption and dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 1982;10:1-7; PMID: 6949660
Söderling E, Isokangas P, Pienihäkkinen K, Tenovuo J. Influence of maternal xyltiol consumption on aquisition of mutans streptococci by infants. J Dent Res 2000;79:882-7; PMID: 10765964
Tanzer JM, Livingston J, Thompson AM. The microbiology of primary dental caries in humans. J Dent Educ 2001;65:1028-37; PMID: 11699974
Tavener JA, Davies GM, Davies RM, Ellwood RP. The prevalence and severity of fluorosis and other developmental defects of enamel in children who received free fluoride toothpaste containing either 440 or 1450 ppm F from the age of 12 months. Community Dent Health 2004;21:217-23; PMID: 15470832
Thenisch NL, Bachmann LM, Imfeld T, Leisebach Minder T, Steurer J. Are mutans streptococci detected in preschool children a reliable predictive factor for dental caries risk? A systematic review. Caries Res 2006;40:366-74; PMID: 16946603
Thorild I, Lindau-Jonson B, Twetman S. Prevalence of salivary Streptococcus mutans in mothers and in their preschool children. Int J Paediatr Dent 2002;12:2-7; PMID: 11853244
Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J. A systematic review of the relationship between breastfeeding and early childhood caries. Can J Public Health 2000;91:411-7; PMID: 11200729
Vanobbergen J, Declerk D, Mwalili S, Martens L. The effectiveness of a 6-year oral health education programme for primary schoolchildren. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:173-82; PMID: 15151687
Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am J Public Health 2007;97:667-75; PMID: 17329656
Weinstein P, Harrison R, Benton T. Motivating parents to prevent caries in their young children: one-year findings. J Am Dent Assoc 2004;135:731-8; PMID: 15270155
Worthington HV, Hill KB, Mooney J, Hamilton FA, Blinkholm AS. A cluster randomized controlled trial of a dental health education program for 10-year-old children. J Public Health Dent 2001;61:22-7; PMID: 11317600
Zimmer S, Bizhang M, Seeman R, Witzke S, Roulet JF. The effect of a preventive program, including the application of low-concentration fluoride varnish, on caries control in high-risk children. Clin Oral Investig 2001;5:40-4; PMID: 11355097