Centrala rekommendationer

Mål

• Syftet med rekommendationen är att
  • utfärda en gemensam rekommendation om behandlingen av status epilepticus hos barn och vuxna och att effektivisera behandlingen av långvariga epileptiska anfall
  • beskriva en välfungerande vårdkedja från den prehospitala akutsjukvården till intensivvårdsavdelningen.

Målgrupper

• Rekommendationens målgrupper är medarbetare som deltar i den omedelbara prehospitala akutsjukvården av långvariga epileptiska anfall hos barn och vuxna samt i patienttransporter, personalen inom primärvården samt läkare och andra medarbetare inom den specialiserade sjukvården som behandlar status epilepticus.

Avgränsning av ämnet

• Symtomen vid anfall hos nyfödda barn (yngre än en månad) har avgränsats utanför denna rekommendation, eftersom etiologin, typerna, diagnostiken och prognosen skiljer sig väsentligt från de andra åldersgrupperna.

Definitioner

• Ett epileptiskt anfall är en övergående störning i hjärnfunktionen på grund av onormal eller synkroniserad elektrisk aktivitet eller elektrisk överaktivitet mellan nervcellerna i olika stora delar av hjärnan «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»1.
• Epilepsi är en hjärnsjukdom där patienten har en långvarig benägenhet för epileptiska anfall och eventuellt också neurologiska, kognitiva, psykiska eller sociala besvär «Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W ym. Epileptic ...»1.
• Status epilepticus är ett tillstånd där det epileptiska anfallet blir långvarigt, eftersom de mekanismer som bryter anfallet inte fungerar eller på grund av andra mekanismer som gör att anfallet pågår under en längre tid «Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition an...»2.
• Vid ett anfall som övergår i kontinuerlig anfallsaktivitet definieras två tidpunkter, varav den första (t1) anger gränsen för när behandlingsindikation föreligger (hotande status epilepticus).
• Den andra tidpunkten (t2) anger den tidpunkt efter vilken patienten på grund av anfallets längd löper betydande risk för nervcellsskador eller påverkan på neurala nätverk samt andra komplikationer.
• Vid konvulsiva anfall med medvetslöshet är t1 fem minuter och t2 30 minuter. Ett epileptiskt anfall som pågår i över fem minuter betraktas som ett hotande status epilepticus som ska behandlas på samma sätt som status epilepticus. Ett anfall som varar över 30 minuter medför en betydande risk för komplikationer.
• För andra anfallstyper kan de ovan nämnda tidpunkterna inte definieras lika exakt «Trinka E, Cock H, Hesdorffer D ym. A definition an...»2.
• Vid svårbehandlad epilepsi kan man vid behov även tillsammans med den behandlande läkaren komma överens om andra individuella kriterier som används som grund för att definiera patientens tillstånd som hotande status epilepticus.
• Svårbehandlat status epilepticus (refraktärt status epilepticus) fortsätter trots behandling med första- och andrahandsmedel «Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refra...»3.
• När status epilepticus fortgår 24 timmar efter insättning av anestesi eller börjar om efter att anestesibehandlingen har avslutats används benämningen mycket svårbehandlat eller superrefraktärt status epilepticus «Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refra...»3.

Prevalens

• I Finland är den årliga prevalensen av långvariga konvulsiva anfall som leder till aktivering av den prehospitala akutsjukvården cirka 340/100 000. En del av dessa anfall har redan upphört när akutvårdarna anländer.
• Den årliga prevalensen av status epilepticus som leder till sjukhusvård är cirka 20/100 000 «Sairaalahoitoon johtavan status epilepticuksen ilmaantuvuus lienee noin 20 per 100 000 asukasta vuodessa.»C och prevalensen är högst bland barn och äldre.
• Under åren 2010–2012 vårdades på intensivvårdsavdelningarna i Finland årligen 3,4/100 000 personer på grund av svårbehandlat status epilepticus och 0,7/100 000 personer på grund av mycket svårbehandlat status epilepticus «Kantanen AM, Reinikainen M, Parviainen I ym. Incid...»4.
• Enligt olika studier har 30–60 % av patienterna med status epilepticus diagnosen epilepsi sedan tidigare «DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospectiv...»5.

Prognosen för ett långvarigt epileptiskt anfall

• De flesta epileptiska anfallen är kortvariga (1–4 minuter) «Valtaosa epileptisistä kohtauksista kestänee 1–4 minuuttia.»C och upphör av sig själva.
• När ett epileptiskt anfall varar över fem minuter finns det stor risk för att det övergår i status epilepticus «Epileptisen kohtauksen kestettyä yli 5 minuuttia riski status epilepticuksen kehittymiseen lienee merkittävä.»C.
• När status epilepticus har pågått i över 30 minuter ökar dödligheten «Kuolleisuus alkanee lisääntyä, kun status epilepticus on kestänyt yli 30 minuuttia.»C.
• Dödligheten vid status epilepticus verkar vara i genomsnitt 20 % inom 30 dagar efter att anfallet upphörde «Kuolleisuus status epilepticukseen 30 päivän kuluessa lienee noin 20 %.»C.
  • Dödligheten torde vara betydligt lägre hos barn (0–3 %) än hos vuxna «Kuolleisuus status epilepticukseen lienee pienempi lapsilla kuin aikuisilla.»C och är som störst hos äldre (38 %) «DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR ym. A prospectiv...»5.
  • Dödligheten vid superrefraktärt status epilepticus är dubbelt så stor (36 % i alla åldersgrupper och 63 % hos äldre) «Kantanen AM, Reinikainen M, Parviainen I ym. Incid...»4.
• Hos patienter som återhämtat sig efter status epilepticus har det konstaterats ett varierande antal följdsymtom (neurologiska fynd, kognitiva störningar, hjärnatrofi och epilepsi).
  • Ofta är det emellertid svårt eller omöjligt att veta vilka av dessa som är en följd av status epilepticus och vilka som är förknippade med de bakomliggande etiologiska faktorerna.

Etiologi

• Oavsett etiologin följer den symtomatiska behandlingen av status epilepticus samma principer.
• Etiologin bör utredas grundligt och behandling enligt denna eftersträvas, eftersom etiologin är vid sidan av patientens ålder en viktig faktor med tanke på prognosen för status epilepticus och etiologin är annorlunda hos barn respektive vuxna «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in ch...»6, «DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR ym. Epidemiolog...»7.
  • Hos vuxna är de vanligaste orsakerna dåligt inställd behandling av epilepsi (låga läkemedelshalter), tidigare neurologiska sjukdomar och akuta symtomatiska orsaker, såsom cirkulationsstörningar i hjärnan och allvarliga hjärtrytmrubbningar (ventrikeltakykardi och -flimmer), som kan utlösa ett långvarigt anfall via anoxi «DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR ym. Epidemiolog...»7.
  • Hos barn är de vanligaste orsakerna feber, tidigare neurologiska sjukdomar och infektioner i CNS «Eriksson KJ, Koivikko MJ. Status epilepticus in ch...»6. Se behandlingsdiagram «Behandlingsdiagram för konvulsivt status epilepticus med medvetslöshet»1.
  • Etiologin bakom status epilepticus kan både hos barn och vuxna även vara autoimmun encefalit, varvid omedelbar tagning av immunologiska analyser och start av immunmodulerande behandlingar parallellt med den sedvanliga behandlingen av status epilepticus har en väsentlig inverkan på patientens prognos och återhämtning. Vid autoimmun encefalit är de symtom som framkallar tillståndet, utöver epileptiska anfall, ofta motoriska störningar samt kognitiva och psykiatriska symtom «Leypoldt F, Armangue T, Dalmau J. Autoimmune encep...»8.
  • Det har även identifierats flera genetiska faktorer som orsakar känslighet att insjukna i status epilepticus «Bhatnagar M, Shorvon S. Genetic mutations associat...»9.

Bild 1.

Behandlingsdiagram för konvulsivt status epilepticus med medvetslöshet.

Profylax för akuta symtomatiska anfall på intensivvårdsavdelningen

• Farmakologisk behandling av epilepsi som insätts efter en hjärnskada förebygger akuta symtomatiska epileptiska anfall, men förhindrar inte utveckling av epilepsi efter hjärnskadan «Aivovamman jälkeen aloitettu epilepsialääkitys estää akuutteja symptomaattisia epileptisiä kohtauksia, mutta ei estä aivovamman jälkeisen epilepsian kehittymistä; näin ollen sen käyttö on akuuttivaiheen jälkeen tarpeetonta.»A. Det är därmed inte indicerat att patienter med hög risk använder de nuvarande läkemedlen under lång tid för att förebygga utveckling av epilepsi innan de första anfallssymtomen uppträder, men akuta symtomatiska anfall kan i vissa situationer förebyggas med intravenöst administrerade antiepileptika i 1–2 veckors kur «Antiepileptinen profylaksialääkitys aivovammojen ja akuutin lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkeen»1.

Typer av status epilepticus

Behandlingsmål

• Det primära behandlingsmålet är att så snabbt som möjligt avbryta de kliniska anfallssymtomen och den onormala urladdningsaktiviteten i hjärnan (tabell «Behandlingsmål vid status epilepticus...»1).
• Det är viktigt att status epilepticus behandlas snabbt och effektivt, eftersom organskadorna (t.ex. skadorna på hjärncellerna) börjar vara irreversibla och dödligheten ökar när konvulsivt status epilepticus har pågått i mer än 30 minuter.
  • Fördröjd behandling av status epilepticus torde öka dödligheten «Status epilepticuksen hoidon viivästyminen lisännee kuolleisuutta.»C.

Första hjälpen vid epileptiskt anfall

• Epilepsiförbundet har publicerat anvisningar om första hjälpen vid ett epileptiskt anfall. Anvisningarna har utarbetats av experter «Epilepsiakohtauksen ensiapu»2, «https://www.epilepsia.fi/tietoa-epilepsiasta/ensiapu/»1.
• Anvisningarna behandlar första hjälpen vid ett vanligt epileptiskt anfall och ger råd om när man ska kontakta akutsjukvården.
• En patient med epilepsi som löper risk för långvariga epileptiska anfall kan ordineras diazepam för rektal administrering och midazolam för buckal administrering som anfallsbrytande läkemedel.
  • Användningen av dessa läkemedel kräver att anhöriga eller en assistent informeras och vägleds i användningen.
• Anfallsbrytande läkemedel ges direkt när man konstaterat att ett anfall varar längre än normalt eller upprepas.
• Midazolam för buckal och intranasal administrering är effektiva i akutvården av långvariga epileptiska anfall «Bukkaalinen midatsolaami on teholtaan ja turvallisuudeltaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi lasten ja nuorten pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.»A.
  • Rekommenderad dos av buckalt administrerad midazolam är 0,25 mg/kg (högst 10 mg).
  • I akutvården kan man använda ett midazolampreparat avsett för buckal administrering eller intravenös administrering intranasalt med atomisator.
  • När behovet är mer återkommande och läkemedlet administreras av anhöriga eller vårdhem bör man ordinera ett preparat avsett för buckal administrering.
  • Undersökningarna om effekten av buckal respektive intranasal behandling har tills vidare gjorts med ett intravenöst preparat och forskningsevidens om effekten och säkerheten av preparat för i synnerhet buckal administrering saknas. Preparat avsedda för intranasal administrering undersöks. Den nedanstående doseringstabellen «Dosering av midazolam vid buckal och intranasal administrering enligt vikt vid behandling av ett långvarigt epileptiskt anfall....»2 gäller alla buckalt och intranasalt administrerade midazolampreparat.
• Rektalt administrerad diazepam bryter effektivt seriella anfall och är effektivt i förebyggande av återkommande anfall «Rektaalinen diatsepaami keskeyttää epileptiset sarjakohtaukset ja ehkäisee kohtauksien uusiutumista lumelääkkeeseen verrattuna sekä aikuisilla että lapsilla.»A.
• Den rekommenderade dosen av rektalt administrerad diazepam är 5 mg för barn under 15 kg (0,5 mg/kg) och 10 mg för andra.

Kontakt med akutvården

• Om epilepsianfallet varar i över fem minuter utan förbättring i medvetandegraden eller längre än den tidsgräns som överenskommits med den behandlande läkaren ska man ringa nödnumret 112.
• Vid ett konvulsivt anfall med medvetslöshet som inträffar på en offentlig plats eller av okänd anledning ska ögonvittnen genast ringa 112.
  • I dessa situationer ska nödcentralen bedöma situationen enligt Nödcentralsverkets nationella riskbedömning och skicka ut den mest ändamålsenliga akutvårdsenheten och vid behov en läkarenhet.
• Om personen som ringer känner till att patienten har epilepsi och har sett personens kramper tidigare, kan nödcentralsjouren ge anvisningar om åtgärder som bidrar till att förhindra att patienten skadas. Om möjligt kan personen som ringer anvisas att ge patienten dennes anfallsbrytande läkemedel (diazepam för rektal administrering eller midazolam för buckal administrering), om detta ännu inte har gjorts.
• Bedömning på jourmottagningen är alltid indicerad efter det första konvulsiva anfallet oavsett hur patienten mår efter anfallet.
  • Den jourhavande läkaren bedömer då om nödvändiga fortsatta undersökningar ska göras med en gång eller senare som brådskande polikliniska undersökningar.

Prehospital akutsjukvård för patient med kramper

• Om patienten fortfarande har kramper när akutvårdspersonalen anländer:
  • Behandlingen inleds med bedömning och säkerställande av de vitala funktionerna.
  • Tilläggsoxygen med mask.
  • Om krampen blir utdragen bör man förbereda sig på att assistera andningen.
  • När kramperna upphör ska patienten läggas i stabilt sidoläge och samtidigt ska det kontrolleras att andningen är tillräcklig.
  • Fri venväg etableras så snabbt som möjligt och samtidigt tas ett blodprov för blodsockermätning.
  • Lämpliga infusionsvätskor är fysiologisk koksaltlösning eller lösningar motsvarande Ringers lösning.

Behandling med förstahandsmedel på sjukhuset och inom den prehospitala akutsjukvården

• Det vidstående behandlingsschemat visar tidsplanen för behandling, undersökning och läkemedelsbehandling av patient med status epilepticus «Behandlingsdiagram för konvulsivt status epilepticus med medvetslöshet»1.
• Om det inte går att snabbt etablera fri venväg rekommenderas att behandlingen inleds med midazolam för buckal eller intranasal administrering eller diazepam för rektal administrering «Bukkaalinen midatsolaami on teholtaan ja turvallisuudeltaan suonensisäisen diatsepaamin veroinen ja rektaalista diatsepaamia tehokkaampi lasten ja nuorten pitkittyneiden epileptisten kohtausten ensihoidossa.»A.
  • Rekommenderad dos vid buckal eller intranasal administrering av midazolam är 0,25 mg/kg, högst 10 mg. Se även dostabell «Dosering av midazolam vid buckal och intranasal administrering enligt vikt vid behandling av ett långvarigt epileptiskt anfall....»2.
  • Rekommenderad dos vid rektal administrering av diazepam är
    • 10 mg till vuxna och till barn över 15 kg och
    • 5 mg (0,5 mg/kg) till barn under 15 kg.
    • Doseringen av diazepam för rektal administrering kan upprepas en gång.
• Efter etablering av fri venväg rekommenderas följande läkemedelsalternativ:
  • Diazepam
    • 5–10 mg intravenöst till vuxna och till barn över 40 kg
    • 0,3 mg/kg (högst 10 mg) intravenöst till barn under 40 kg
  • Lorazepam
    • 4 mg intravenöst till vuxna och till barn över 40 kg
    • 0,1 mg/kg (högst 4 mg) intravenöst till barn under 40 kg.
• Båda läkemedlen börjar ge effekt på 2–3 minuter, men effekten av diazepam varar endast 15–30 minuter, medan effekten av lorazepam varar 12–24 timmar.
• Doseringen av lorazepam kan upprepas en gång. Eftersom diazepam har en kortare verkningstid kan man bli tvungen att upprepa doseringen flera gånger (maxdos hos vuxna 30–50 mg, hos barn 1 mg/kg).
• Intravenöst administrerad lorazepam och diazepam är tydligen effektiva och trygga förstahandsmedel hos både barn och vuxna «Loratsepaami ja diatsepaami suonensisäisesti annosteltuna ovat ilmeisesti tehokkaita ja turvallisia ensilinjan lääkkeitä kouristavan potilaan hoidossa sekä lapsilla että aikuisilla.»B.
• Lorazepam kräver specialtillstånd.
• På sjukhuset utreds efter de omedelbara behandlingsåtgärderna anamnesen samt bedöms patientens allmäntillstånd och neurologiska tillstånd.
  • Viktig information i anamnesen är bland annat känd epilepsi, andra sjukdomar, skador/handikapp och användningen av narkotika eller rusmedel.
  • I den kliniska undersökningen försöker man hitta neurologiska fynd eller tecken på etiologiska faktorer, såsom infektion eller trauma.

Utvärdering av terapeutiskt svar efter behandling med förstahandsmedel

• Om anfallen inte upphör eller de upprepas efter behandling med förstahandsmedel, inleds behandling med andrahandsmedel.
  • I samtliga fall ska risken för återkommande anfall bedömas.
  • Om risken är stor behöver patienten långvarigare läkemedelsbehandling än första linjens behandling.
    • Patienten ges en mättnadsdos av andrahandsmedlet (fosfenytoin eller fenobarbital) intravenöst. Se undantag från val av andrahandsmedel.
• Med vanliga peroralt administrerade antiepileptika uppnås inte målkoncentrationen tillräckligt snabbt «Swadron SP, Rudis MI, Azimian K ym. A comparison o...»12.
• On patienten har fått tre generaliserade konvulsiva anfall med medvetslöshet under samma dygn, måste situationen hanteras på samma sätt som hotande status epilepticus.
  • Det är ofta bra att inleda behandlingen med en mättnadsdos av andrahandsmedel, om inte annat överenskommits med patientens behandlande läkare på grund av att patientens epilepsi är svårbehandlad.

Behandling med andrahandsmedel på sjukhuset

• Behandlingen med andrahandsmedel får inte fördröja insättning av anestesin.
• Behandlingen med andrahandsmedel bör oftast genomföras med ett läkemedel.
  • Förstahandsalternativet är vanligtvis fosfenytoin eller fenobarbital och andrahandsalternativet är valproat, levetiracetam eller lakosamid (om fortsättningen).
• För vuxna är andrahandsmedlet i första hand fosfenytoin (prodrog som på cirka 20 minuter omvandlas till fenytoin i kroppen) «Fenytoiini on ilmeisesti tehokas tajuttomuus–kouristuskohtauksena esiintyvän status epilepticuksen toisen linjan lääkkeenä.»B.
  • Enligt rekommendation ska patienten ges en mättnadsdos av fosfenytoin, 18 mg FE/kg (FE = fenytoinekvivalent), som intravenös infusion med hastigheten 150 mg FE/min.
  • Barn och äldre kan av säkerhetsskäl ges en mindre dos om 15 mg FE/kg. Denna dos är godkänd av myndigheter.
  • För att ges som intravenös infusion utspäds fosfenytoin i 0,9-procentig natriumklorid (25 mg FE/ml).
  • Det är bra att utarbeta en anvisning om utspädningen för jourpolikliniken (i sammanfattningen om preparatet finns en anvisning om utspädning av mättnadsdosen 15 mg FE/kg).
  • Vid status epilepticus torde fenytoinkoncentrationen i plasma hålla sig på den terapeutiska nivån med en mättnadsdos om 18 mg/kg i 24 timmar hos nästan alla patienter, medan en mättnadsdos om 15 mg/kg torde ge en terapeutisk koncentration endast hos en del av patienterna «Status epilepticuksessa fenytoiinin suonensisäisellä kyllästysannoksella 18 mg/kg plasman fenytoiinipitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan lähes kaikilla potilaista, kun taas kyllästysannoksella 15 mg/kg fenytoiinipitoisuus pysynee vain osalla potilaista hoitoalueella.»C. Doseringen har ursprungligen bestämts med fenytoin, men med ekvivalent dos och hastighet uppnås tydligen terapeutisk koncentration vid status epilepticus på samma sätt med fosfenytoin som med fenytoin «Ekvivalenteilla annoksilla plasman fenytoiinipitoisuudet lienevät yhtä suuret fosfenytoiinin ja fenytoiinin laskimonsisäisen (iv) annon jälkeen.»C.
  • Efter 24 timmar bör läkemedelsbehandlingen fortsättas så att man först ger 250 mg två gånger per dygn och sedan, så fort man har tillgång till läkemedelskoncentrationerna, justeras dosen efter dessa.
• Barn kan i stället för fosfenytoin ges fenobarbital som andrahandsmedel.
  • Enligt rekommendation ska fenobarbital ges 15–20 mg/kg (högst 500 mg) som en långsam intravenös infusion (30 mg/min, högst 100 mg/min). Med denna dos torde den terapeutiska läkemedelskoncentrationen upprätthållas tillräckligt länge (över 24 timmar) «Fenobarbitaalin kyllästysannos lapsilla status epilepticuksen hoidossa suonensisäisesti annettuna lienee 15–20 mg/kg. Tällöin pitoisuus pysynee hoitoalueella 24 tunnin ajan.»C.
• Intravenöst administrerad levetiracetam torde likaså vara ett tryggt behandlingsalternativ vid status epilepticus, men det finns endast lite forskningsevidens om dess effekt «Laskimonsisäinen levetirasetaami lienee turvallinen status epilepticuksen hoidossa, mutta tutkimusnäyttöä tehosta on vähän.»C. Om fenytoin är kontraindicerat till exempel på grund av leverskada eller läkemedelsinteraktioner, kan man som andrahandsmedel använda levetiracetam, även om status epilepticus inte är en officiellt godkänd indikation för levetiracetam.
  • Mättnadsdosen av intravenöst administrerad levetiracetam torde vara ungefär 20 mg/kg (för vuxna högst 2 000 mg), och dosen kan ges inom loppet av 5–15 minuter «Ramael S, Daoust A, Otoul C ym. Levetiracetam intr...»13.
  • Underhållsdosen (40 mg/kg/dygn, högst 4 000 mg/dygn) ges sedan doserad två gånger per dygn.
  • Levetiracetam ska blandas i 100 ml 0,9-procentig koksaltlösning, lakterad Ringerlösning eller 5-procentig dextroslösning.
• Valproat kan ges i stället för fosfenytoin som andrahandsmedel till patienter hos vilka fenytoin är kontraindicerat (t.ex. överkänslighet eller risk för allvarliga biverkningar av fosfenytoin). Valproat är tydligen lika effektivt som fenytoin som andrahandsmedel vid status epilepticus «Valproaatti on ilmeisesti yhtä tehokas kuin fenytoiini status epilepticuksen toisen linjan lääkkeenä.»B.
• Även patienter som tar valproat och som är diagnostiserade med progressiv myoklonisk epilepsi eller status epilepticus med absenser kan i stället för fosfenytoin ges valproat intravenöst.
• På grund av risken för multiorganskador ska användningen av valproat undvikas vid misstanke om mitokondriella sjukdomar eller medfödda metabola sjukdomar «Valproaattiin saattaa liittyä vakavan haittavaikutuksen riski, joka on suurimmillaan alle 2-vuotiailla.»C, «Hynynen J, Komulainen T, Tukiainen E ym. Acute liv...»14.
• Status epilepticus är inte en officiellt godkänd indikation för valproat.
  • Mättnadsdosen av intravenöst administrerad valproat torde vara 20–30 mg/kg, och den ges med en infusionshastighet om 3 mg/kg/min (eller 200 mg/min) «Valproaatin kyllästysannos lienee noin 20–30mg/kg ja infuusionopeus noin 3 mg/kg/min (tai 200 mg/min).»C.
  • Valproat kan ges som injektionslösning eller utspädd i 0,9-procentig natriumklorid.
  • Efter mättnadsdosen kan man i underhållsbehandlingen ge vuxna först 3,5 mg/kg var sjätte timme, barn 7,5 mg/kg med samma intervall «Dutta S, Cloyd JC, Granneman GR ym. Oral/intraveno...»15.
• Också lakosamid «Lakosamidin tehoa ja turvallisuutta status epilepticuksessa ei ole vielä mahdollista arvioida, koska luotettavaa tutkimusnäyttöä ei ole riittävästi.»D kan efter noga övervägande användas som andrahandsmedel i stället för fosfenytoin, men dess effekt och säkerhet i behandlingen av status epilepticus kan ännu inte utvärderas, eftersom tillförlitliga forskningsevidens om detta saknas.
  • Intravenöst administrerad lakosamid kan ges i en dos om 200–400 mg inom loppet av 5–15 minuter «Höfler J, Trinka E. Lacosamide as a new treatment ...»16.
  • Sedan fortsätter man med underhållsdosen om 200 mg så att läkemedlet ges två gånger per dygn.
  • Lakosamid kan ges outspädd eller blandas i till exempel 100 ml 0,9-procentig koksaltlösning, lakterad Ringerlösning eller 5-procentig dextroslösning.
• Patientens vitala funktioner ska följas upp under och efter administrering av samtliga andrahandsmedel «Status epilepticuksessa käytettävien lääkkeiden käyttöön liittyvät vasta-aiheet, varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet»3.

Behandling med andrahandsmedel prehospitalt

• Om patienten efter upprepad dosering av diazepam eller lorazepam eller både och har kramper och man befinner sig utanför sjukhuset ska hen i första hand ges en mättnadsdos av fosfenytoin genast eller senast efter ankomst till sjukhuset.
• Om det i enheten som anländer finns en akutläkare med anestesiutbildning och fosfenytoin inte kan ges, kan man hos vuxna patienter efter noga övervägande inleda anestesi med propofol under transporten.
• Tillförlitliga evidens om användningen av anestetika som andrahandsmedel saknas «Propofoli saattaa lopettaa status epilepticuksen tehokkaasti ensihoidossa, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Rekommendationen är att i första hand försöka ge patienten en mättnadsdos av fosfenytoin genast eller senast efter ankomst till sjukhuset.
  • På grund av läkemedlets dåliga hållbarhet kan fosfenytoin ofta inte användas utanför sjukhus.
  • Efter ankomst till sjukhuset bedöms behovet av fortsatt anestesi.
  • Propofolanestesi ska i regel inte användas hos barn under 16 år, eftersom den kan ha allvarliga biverkningar (metabol acidos, minskad hjärtmuskelkontraktion, rabdomyolys) «Lapsilla propofolin käyttöön vaihtelevilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai synnynnäinen aineenvaihduntasairaus voivat altistaa oireyhtymälle.»D, «hoi50030c.pdf»1.
  • Enligt rekommendation ska en kortvarig propofolanestesi som inletts utanför sjukhus och som inte ska fortsättas på sjukhuset sättas ut långsamt.
• Propofol kan öka anfallsaktiviteten vid in- eller utsättning av anestesin eller genast efter utsättning, men tillförlitliga evidens om detta saknas «Propofoli saattaa lisätä kohtausaktiviteettia anestesian induktio- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.

Utvärdering av terapeutiskt svar efter behandling med andrahandsmedel

• Av vuxna patienter reagerar 31 % på förstahandsmedel och 37 % på andrahandsmedel och i 31 % av fallen pågår status epilepticus över 60 minuter trots läkemedelsbehandling «Mayer SA, Claassen J, Lokin J ym. Refractory statu...»17.
  • Dödligheten är stor vid status epilepticus som svarar dåligt på den inledande behandlingen och endast en liten del av patienterna återhämtar sig till samma funktionsnivå som de hade före anfallet «Mayer SA, Claassen J, Lokin J ym. Refractory statu...»17, «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of...»18.
• För att utan EEG-undersökning säkerställa att anfallet har upphört krävs förutom att de motoriska symtomen har upphört även att medvetandenivån är åtminstone delvis återställd (patienten börjar reagera på tilltal).
  • Om detta inte sker inom 30 minuter efter att de motoriska symtomen har upphört måste man säkerställa med EEG att även den kontinuerliga elektriska urladdningsaktiviteten (elektriskt status epilepticus) har upphört «Treiman DM, Meyers PD, Walton NY ym. A comparison ...»19, «Herman ST, Abend NS, Bleck TP ym. Consensus statem...»20, «Bleck TP. Status epilepticus and the use of contin...»21.
• Det är viktigt att på sjukhuset utreda orsaken till status epilepticus även i situationer där konvulsivt status epilepticus med medvetslöshet upphör med hjälp av andrahandsmedel. När orsaken är klarlagd ligger fokus på behandling enligt etiologin för att förebygga återkommande anfall.

EEG-undersökning

• Jour-EEG behövs för att bekräfta diagnosen och typen av status epilepticus samt behandlingseffekten «Herman ST, Abend NS, Bleck TP ym. Consensus statem...»20, «Bleck TP. Status epilepticus and the use of contin...»21.
  • En del status epilepticus kan inte diagnostiseras enbart baserat på de kliniska symtomen.
    • Hos upp till 10–40 % av patienterna som vårdas på intensivvårdsavdelningen på grund av diffusa variationer i medvetandegraden har konstaterats lida av odiagnostiserat status epilepticus «Herman ST, Abend NS, Bleck TP ym. Consensus statem...»20, «Bleck TP. Status epilepticus and the use of contin...»21, «Towne AR, Waterhouse EJ, Boggs JG ym. Prevalence o...»22.
    • EEG är användbart även i differentialdiagnostiken av anoxiskt myoklont status epilepticus.
  • Ungefär en tiondedel av patienterna som anses ha status epilepticus har dock inte status epilepticus, utan symtomen är psykogena, det handlar alltså om ett så kallat pseudostatus «Treiman DM, Meyers PD, Walton NY ym. A comparison ...»19.
    • En sådan patient kan endast diagnostiseras med hjälp av EEG, varvid obefogad intensivvård kan undvikas.
    • När patienten har kramper är det i praktiken omöjligt att enbart baserat på det kliniska tillståndet diagnostisera pseudostatus och fatta beslut om att avstå från intensivvård.
  • Hos över en tiondedel av patienterna fortsätter den elektriska urladdningsaktiviteten i hjärnan, även om de kliniska anfallssymtomen fortsätter «DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR ym. Persiste...»23.
  • EEG-uppföljning gör det möjligt och lättare att bedöma anestesins djup «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of...»18, «Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R ym. High-dose...»24.
  • Att skilja mellan status epilepticus med fokal medvetandepåverkan och status epilepticus med absenser är svårt utan EEG.
    • Differentieringen har betydelse med tanke på behandlingen, eftersom man använder olika läkemedel och anfallsprognoserna är olika.
• EEG-undersökningen kan göras som en fullständig undersökning med minst tolv mätkanaler eller som en mindre undersökning med 4–8 kanaler. För jourdiagnostiken har de även utvecklats olika snabb-EEG-metoder «Muraja-Murro A, Mervaala E, Westeren-Punnonen S ym...»25. I diagnostiken av status epilepticus är det motiverat att göra en fullständig undersökning. I uppföljningen av det terapeutiska svaret och i synnerhet anestesins djup kan även en mindre undersökning användas.
• Med EEG-undersökningen kan man utreda om det är fråga om status epilepticus och huruvida behandlingen har effekt och oftast ge ett tillfredställande svar på frågan om typen av status epilepticus i fall där det finns differentialdiagnostiska svårigheter.
• Fullständig jour-EEG-registrering är inte tillgänglig i alla situationer och vid alla vårdenheter, men avsaknaden av detta får inte fördröja behandlingen när de kliniska symtomen tyder på status epilepticus.
• Diagnosen status epilepticus ska ändå säkerställas under behandlingen med en EEG-undersökning så fort detta är möjligt.

Hur typen av status epilepticus påverkar valet av andrahandsmedel

• Förstahandsmedel vid status epilepticus med absenser är intravenöst administrerade benzodiazepiner som administreras på normalt sätt. Läkemedel som fenytoin och fenobarbital kan provocera absensanfallen «Genton P, Gelisse P, Thomas P ym. Do carbamazepine...»26, «Panayiotopoulos CP. Typical absence seizures and t...»27, «Perucca E, Gram L, Avanzini G ym. Antiepileptic dr...»28 och därför är valproat ett bättre val som andrahandsmedel.
  • Tredjehandsmedel behövs vanligtvis inte, men den grundläggande läkemedelsbehandlingen enligt anfallstyp bör effektiviseras genast efter status epilepticus.
• Status epilepticus med myokloniska anfall behandlas i första hand med intravenöst administrerad benzodiazepin. Vid myokloniska anfall kan man vid sidan av diazepam och lorazepam även ge klonazepam intravenöst, varvid dosen är 0,5–1 mg för vuxna och 0,05–0,1 mg/kg för barn (högst 1 mg).
• Även vid myoklonusepilepsier kan de myokloniska anfallen provoceras av fenytoin «Genton P, Gelisse P, Thomas P ym. Do carbamazepine...»26, «Perucca E, Gram L, Avanzini G ym. Antiepileptic dr...»28, varför fenytoin inte rekommenderas vid myokloniskt status epilepticus.
• Fokalt status epilepticus med respektive utan medvetandepåverkan behandlas på samma sätt som konvulsiva anfall med medvetslöshet.

Fortsatt behandling och behandling med tredjehandsmedel på sjukhus

• Om status epilepticus inte upphör ska patienten utan dröjsmål flyttas till en enhet där det finns möjlighet att övervaka cirkulationen med invasiva metoder och att ge ventilatorbehandling och behandling med tredjehandsmedel.
• Det är också mycket viktigt att utreda etiologin bakom status epilepticus och behandla orsaken (t.ex. hjärnskada, cirkulationsstörningar i hjärnan, infektioner i CNS, autoimmuna encefaliter) symtomatiskt.
  • Etiologin utreds med hjälp av bilddiagnostik av hjärnan, infektionsutredningar och undersökningar av autoimmunsjukdomar.
• Vid status epilepticus med uteblivet terapeutiskt svar måste diagnosen omvärderas: är det verkligen fråga om tonisk-kloniskt status epilepticus eller kan det handla om myoklonus (orsakad av t.ex. syrebrist) eller ökad muskeltonus till följd av en svår hjärnskada (s.k. decerebrering).
• Anestesin fördjupas tills konvulsionerna upphör kliniskt. Därefter övervakas anestesins djup med kontinuerlig EEG-registrering.
• En tillräckligt djup anestesi torde vara en effektiv behandling vid status epilepticus hos vuxna, oavsett om man använder tiopental, propofol eller midazolam, men tillförlitliga evidens om detta saknas «Riittävän syvä anestesia (purkausvaimentuma EEG:ssä) lopettanee kohtauksen tehokkaasti status epilepticuksessa aikuisilla, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Hos barn är alternativen tiopental och midazolam. Propofolanestesi bör i regel inte användas i behandlingen av status epilepticus hos barn under 16 år, eftersom den kan ha svåra biverkningar (metabol acidos, minskad hjärtmuskelkontraktion, rabdomyolys) «Lapsilla propofolin käyttöön vaihtelevilla annoksilla saattaa liittyä vakavia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu. Asidoosi, ketogeneesi tai synnynnäinen aineenvaihduntasairaus voivat altistaa oireyhtymälle.»D, «hoi50030c.pdf»1.
  • Även vuxna intensivvårdspatienter kan få allvarliga kardiovaskulära biverkningar av långvarigt bruk av propofol (propofolinfusionssyndrom), men tillförlitliga evidens om detta saknas «Aikuisilla tehohoitopotilailla propofolin käyttöön suurilla annoksilla saattaa liittyä vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia (propofoli-infuusio-oireyhtymä), mutta luotettava näyttö puuttuu.»D, «hoi50030c.pdf»1. En hjärnskada torde vara en riskfaktor för propofolinfusionssyndrom, men tillförlitliga evidens om detta saknas «Vasile B, Rasulo F, Candiani A ym. The pathophysio...»29.
  • När propofol används ska tecken på cirkulationssvikt, laktatacidos och rabdomyolys observeras.
• Det primära målet vad gäller anestesins djup är att urladdningsaktiviteten i EEG upphör, det sekundära målet är burst suppression som kan påvisas med EEG.
  • Status epilepticus kan upphöra med barbiturater även i situationer där det inte upphör permanent med propofol eller midazolam «Claassen J, Hirsch LJ, Emerson RG ym. Treatment of...»18.
• Efter att status epilepticus har upphört hålls patienten fortsatt sövd i tolv timmar, varefter propofol utsätts långsamt, till exempel inom loppet av 6–12 timmar under EEG-uppföljning, eftersom de epileptiska anfallen kan uppträda på nytt under utsättningen «Propofoli saattaa lisätä kohtausaktiviteettia anestesian induktio- tai lopetusvaiheessa tai heti lopetusvaiheen jälkeen, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D. Stegvis utsättning av tiopental och midazolam är inte nödvändigt, eftersom dessa ackumuleras i kroppen under den långa anestesin och elimineras ur kroppen långsamt «Turcant A, Delhumeau A, Premel-Cabic A ym. Thiopen...»30.
• Om status epilepticus upprepas, fördjupas anestesin tills man uppnår burst suppression i EEG, varefter patienten på nytt hålls sövd minst tolv timmar.
• Vid superrefraktärt status epilepticus kan man i enlighet med den antagna etiologin och patientens tillstånd ofta bli tvungen att testa flera olika antiepileptika, flera efter varandra följande anestesibehandlingar, immunologiska behandlingar (t.ex. IVIG-behandling, intravenöst immunoglobulin) samt olika experimentella behandlingar «Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refra...»3.

Fortsatt vård

• När status epilepticus har upphört måste man säkerställa en tillräckligt långvarig parenteral tillförsel av antiepileptika genom att ge fosfenytoin senast 24 timmar efter mättnadsdosen. Därefter följer man upp fenytoinkoncentrationerna (enligt rekommendation ska koncentrationerna hållas inom det övre referensområdet), tills patienten kan ges effektiva underhållsdoser av antiepileptika peroralt.
• Hos patienter som fått valproat intravenöst ska man fortsätta behandlingen med valproat och följa koncentrationerna. Även levetiracetam och lakosamid ges fortsättningsvis som underhållsdoser, men för dessa finns inga koncentrationsmätningar tillgängliga.
• I svåra situationer kan man kombinera flera intravenöst administrerade antiepileptika «Epilepsialääkkeiden yleisimmät interaktiot teho-osastolla»4. Det senaste läkemedelsalternativet för intravenös administrering är brivaracetam «Strzelczyk A, Klein KM, Willems LM ym. Brivaraceta...»31.
• Patientens tidigare antiepileptika som administreras peroralt ges via nasogastrisk sond innan anestesin utsätts.
• Utöver de antiepileptika som patienten använder och de läkemedel som använts för behandling av status epilepticus kan läkemedelsbehandlingen vid behov effektiviseras genom att ge perampanel eller topiramat via nasogastrisk sond. Dessa är effektiva vid alla anfallstyper och dosen kan höjas snabbt till underhållsnivån utan en betydligt ökad risk för idiosynkratiska reaktioner «Deckers CL, Knoester PD, de Haan GJ ym. Selection ...»32, «Rohracher A, Höfler J, Kalss G ym. Perampanel in p...»33.
• Efter status epilepticus bör man långvarigt effektivisera den grundläggande läkemedelsbehandlingen av patienter med epilepsi för att förhindra nya långvariga anfall och garantera en bättre inställd epilepsibehandling.
• Alla läkemedel som satts in under behandlingen av status epilepticus, men som patienten inte ska ha kvar permanent, måste sättas ut stegvist så att man inte orsakar anfallssymtom på grund av läkemedelsavvänjning.

Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry och Neurologiska föreningen i Finland rf

För mer information om arbetsgruppsmedlemmar samt anmälan om intressekonflikter, se «Epileptinen kohtaus (pitkittynyt; status epilepticus)»1 (på finska)

Översättare: Lingoneer Oy

Granskning av översättningen: Susanna Melkas

Litteratur

Epileptiskt anfall (långvarigt; status epilepticus). God medicinsk praxis-rekommendation. Arbetsgrupp tillsatt av Finska Läkarföreningen Duodecim, Suomen Lastenneurologinen Yhdistys ry och Neurologiska föreningen i Finland rf. Helsingfors: Finska Läkarföreningen Duodecim, 2021 (hänvisning dd.mm.åååå). Tillgänglig på internet: www.kaypahoito.fi

Närmare anvisningar: «https://www.kaypahoito.fi/sv/god-medicinsk-praxis/nyttjanderattigheter/citering»2