Unettomuus

Keskeistä

• Unettomuuteen ei usein ole yhtä ainoaa syytä, vaan mukana on lääketieteellisten tekijöiden ohella esim. persoonallisuuspiirteiden, tottumusten ja elämäntilanteen merkittävä vaikutus.
• Tavallisinta on elämäntilanteen muutoksen laukaisema akuutti unettomuus.
• Jos unettomuus aiheuttaa huolta, tämä reaktiotapa voi johtaa ylivireystilaan ja muuttua unettomuutta ylläpitäväksi (kroonistavaksi) tekijäksi (toiminnallinen unettomuus).
• Arvioinnissa on keskeistä huolellinen anamneesi ja unipäiväkirja on sen saamiseksi hyvä apuväline.
• Hyvä hoitosuhde ja lääkkeettömät keinot ovat ensisijaisia hoitokeinoja.

Esiintyvyys

• Suomalaisista aikuisista on tilapäistä unettomuutta n. kolmasosalla ja kroonista vajaalla kymmenesosalla.
• Myös lasten ja nuorten unettomuus on yleistä.
• Unettomuus on naisilla yleisempää ja lisääntyy iän myötä.

Syyt

• Monitasoiset tekijät johtavat oireiluun EE.
  • Altistavat (”sukurasite”, herkkäunisuus, persoonallisuuspiirteet, toimintatavat)
  • Laukaisevat (kasautuva tai akuutti kuormitus/stressi työssä tai muussa elämäntilanteessa, terveydentilan muutos)
  • Ylläpitävät (toiminnallisen unettomuuden mekanismit ks. yllä, unettomuuden aiheuttamat nukkumistottumusten muutokset, kuten aikaistunut nukkumaanmeno tai pidentynyt vuoteessaoloaika, tai lisääntynyt piristeiden, esim. kofeiinin, käyttö)
• Nautintoaineet voivat jo pieninä määrinä vaikuttaa uneen.
  • Kofeiini (adenosiinisalpaus) voi huonontaa unta erityisesti siihen herkästi reagoivilla nauttimisajankohdasta riippumatta.
  • Tupakoijat nukkuvat muita huonommin.
  • Jo pienehkö määrä alkoholia (< 3 annosta) keventää unta ja huonontaa sen virkistävää vaikutusta.
• Unettomuus on yleinen oire kuormittavissa elämäntilanteissa ja lähes kaikissa psykiatrisissa häiriöissä.
• Ikääntyneillä unettomuus on yhteydessä erityisesti muihin samanaikaisiin sairauksiin (komorbidi unettomuus), kun taas keski-ikäisillä psykososiaaliset tekijät (esim. työhön ja perheeseen liittyvät) ovat vahvemmin vaikuttamassa.
• Unettomuus on yleinen myös monien elimellisten häiriöiden yhteydessä.
  • Kipu «Krooninen kipu»1
  • Levottomat jalat -oireyhtymä «Levottomat jalat ja kävelypakko»2
  • Refluksitauti ja muut vatsaoireiden syyt «Refluksitauti»3
  • Hengenahdistusta aiheuttavat syyt, kuten krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet ja sydämen vajaatoiminta «Keuhkoahtaumatauti (COPD)»4 «Sydämen krooninen vajaatoiminta»5
  • Eturauhas- ja vaihdevuosioireet «Eturauhasen liikakasvu»6 «Vaihdevuosioireet ja hormonihoito»7
  • Kilpirauhasen liikatoiminta «Hypertyreoosi»8
  • Diabetes
  • Huom.: myös uniapnea «Uniapnea aikuisilla»9 voi ilmetä unettomuutena (potilas herää hengityshäiriötapahtumiin).
• Psykiatriset syyt
  • Masennus
  • Ahdistuneisuus
  • Psykoosit
  • Mania
• Kronobiologiset syyt
  • Epäsäännölliset nukkumistottumukset (esim. suuri vaihtelu unijakson ajoittumisessa ja kestossa viikolla ja viikonloppuna)
  • Vuorotyö ja muut epätyypilliset tai pitkät työajat
  • Viivästynyt unijakso: potilas kykenee nukahtamaan vasta myöhään yöllä, mutta saadessaan olla rauhassa nukkuu normaalisti.
• Myös eräät lääkkeet voivat aiheuttaa unettomuutta.
  • Anksiolyytit: bentsodiatsepiinit, buspironi
  • Statiinit
  • Tulehduskipulääkkeet
  • Astmalääkkeet: beetasympatomimeetit, aminofylliini, teofylliini
  • Dementialääkkeet: donepetsiili, rivastigmiini
  • Epilepsialääkkeet: fenytoiini, lamotrigiini, levetirasetaami, topiramaatti
  • Keskushermostostimulantit: amfetamiini, atomoksetiini, bupropioni, buspironi, kofeiini, metyylifenidaatti, nikotiini, pseudoefedriini, efedriini, modafiniili
  • Masennuslääkkeet: fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini, tratsodoni ja muut SSRI-lääkkeet, MAO-A:n estäjät, duloksetiini, mirtatsapiini (yli 30 mg)
  • Parkinsonlääkkeet: dopamiiniagonistit, levodopa, MAO-B:n estäjät
  • Psykoosilääkkeet: klassiset lääkkeet (fentiatsiinin johdokset)
  • Glukokortikoidit
  • Tyroksiini
• Idiopaattinen unettomuus on harvinainen, alkaa lapsuus- tai nuoruusiässä eikä siihen ole muuta tunnistettavaa syytä. Sukuanamneesi on positiivinen, ja syy on elimellinen, keskushermostoperäinen (luokitus G47.0).

Diagnostiikka

• Huolellinen anamneesi on arvioinnin perusta EE.
  • Ilmenemismuodot: nukahtamisvaikeus, yöllinen heräily, liian aikainen herääminen ja/tai virkistämätön uni
  • Nukahtamisviive, heräily (syy?), uudelleen nukahtaminen, virkistävyys
  • Vuoteessaoloaika vs. unen kesto
  • Oireiden alku, kesto ja kehitys, vaihtelu ja sen syyt
  • Potilaan oma käsitys oireilun syystä
  • Nukkuminen ennen oireiden alkua
  • Subjektiivinen arvio unentarpeesta
  • Nukkumisolosuhteet
  • Vaikutus seuraavan päivän vointiin ja toimintakykyyn
    • Väsymyksen luonne (onko nukahtamisalttius lisääntynyt eli onko uneliaisuutta)
    • Päiväunet
    • Tarkkaavaisuus, keskittyminen, muisti, tapaturma- ja virhealttius
    • Mieliala (masennusta vai unettomuuden aiheuttamaa dysforiaa)
    • Fyysiset tuntemukset
• Unettoman on vaikea tarkasti arvioida katkonaisen ja kevyen unen pituutta (usein arvio keskimääräisestä unen pituudesta on selvästi lyhyempi).
• Arvioi, onko potilaalla unettomuushäiriötasoinen oireisto:
  • oireita vähintään kolmena päivänä viikossa
  • heikentää päiväaikaista toimintakykyä.
• Unettomuuden vaikeusastetta voi arvioida ISI-asteikolla (Insomnia Severity Index «Unettomuuden haitta-asteen arvio ISI»1).
• Kliinisessä tutkimuksessa ja erotusdiagnostiikassa pyritään havaitsemaan tai sulkemaan pois mm. muut unihäiriöt (erityisesti uniapnea ja levottomat jalat -oireyhtymä), psykiatriset sairaudet, lääkkeiden aiheuttama unettomuus ja somaattiset syyt.
• Tavallisessa unettomuudessa ei yleensä tarvita unirekisteröintiä tai laboratoriokokeita EE.
• Jos on viitteitä mahdollisesta uniapneasta (erityisesti ylipaino, pieni leuka, jokaöinen kuorsaus tai hengityskatkokset), harkitse yöunipolygrafiaa EE.
  • Uniapneapotilas kärsii tyypillisesti enemmän tahattomasta nukahtelusta ja päiväväsymyksestä kuin unettomuudesta.

Hoito

• Keskeistä on hyvä hoitosuhde: monet potilaat hyötyvät jo muutamasta hoito- ja seurantakäynnistä.
• Omahoito ja ympäristötekijät (unenhuolto = unihygienia) EE
  • Nukkumisympäristö, nukkumistottumukset ja niiden säännöllisyys
  • Valveajan toimintatapa ja rytmitys
  • Nautintoaineet EE

• Kattaa nukkumisen, unettomuutta ylläpitävien tekijöiden kartoittamisen ja toiminnallisia menetelmiä.
  • Elintapojen tarkistus
  • Liikunta EE
  • Rentoutus EE
  • Uniärsykkeiden hallinta EE
  • Vuoteessaolon rajoittaminen EE
• Kognitiivisilla menetelmillä EE tutkitaan potilaan mielen toimintamalleja, niiden vaikutusta unettomuuteen sekä hoidon myötä tulevien toimintamallien muutosten ja käyttäytymisen vaikutusta hyvinvointiin.
• Uniärsykkeiden hallintamenetelmä on tutkituin ja tehokas, unen rajoittaminen lienee tehokas ja rentoutuksella saavutetaan hyviä tuloksia.

• Enimmäisannosta ei pidä ylittää, ja lääke otetaan kerta-annoksena nukkumaan mennessä.
• Ota huomioon lääkeaineen puoliintumisaika ja huomauta mahdollisesta seuraavan aamun tai päivän jäännösvaikutuksesta (esim. lisääntynyt tapaturmariski, väsymys ja muut kognitiiviset haitat, liikennekelpoisuus).
• Unilääkkeiden yli 3 kk:n käytöstä on riittämättömästi tutkimuksia, eikä pitkäaikaiskäytön tehoa (tai turvallisuutta) voida arvioida.
• Yli 60-vuotiailla unilääkkeiden pitkäaikaiskäytön haitat ovat hyötyjä suurempia EE.
• Bentsodiatsepiinijohdokset (tsolpideemi ja tsopikloni) EE eivät muuta unen rakennetta yhtä paljon kuin varsinaiset bentsodiatsepiinit EE.
• Pieni annos sedatiivista masennuslääkettä (esim. doksepiini 3–6 mg tai mirtatsapiini 3.75–7.5 mg) voi olla käyttökelpoinen vaihtoehto EE «There might possibly be a small improvement in sleep quality with short-term use of doxepin and trazodone. The evidence is insufficient on the effects of SSRIs in insomnia.»D.
• Psykoosilääkkeitä käytetään ensisijaisesti psykoottisiin häiriöihin liittyvän unettomuuden hoitoon.
• Melatoniinia käytetään paljon unettomuuden hoidossa. Lyhytvaikutteisen melatoniinin annos on 0.5–6 mg ja pitkävaikutteisen yleensä 2 mg. Lääke tulee ottaa aina samaan aikaan: lyhytvaikutteinen klo 18–23 ja pitkävaikutteinen depotvalmiste viimeistään klo 22 EE.

Hoitolinjat

• Tilapäinen (< 1 kk) ja lyhytkestoinen (1–3 kk) unettomuus EE
  • Unettomuuden aiheuttajan selvittäminen ja helpottaminen (esim. elämänkriisissä tuki ja tarvittaessa lyhytkestoinen sairausloma)
  • Lääkkeettömän hoidon periaatteita voi alkaa noudattaa, ellei oireisto ala nopeasti lievittyä.
  • Ellei unenhuolto riitä, lyhytaikainen unta edistävä lääkitys saattaa olla tarpeen.
• Pitkäkestoinen primaari unettomuus (> 3 kk; usein toiminnallinen unettomuus tai mukana sen selviä piirteitä)
  • Kognitiiviset menetelmät ovat ensisijaisia, koska vaikuttavat ylläpitäviin tekijöihin ja teho säilyy hoidon lopettamisen jälkeen EE
  • Lääkkeetön hoito voidaan toteuttaa tehokkaasti myös perusterveydenhuollossa E2.
  • Mahdollisen perussairauden hoito on myös unettomuuden hoitoa (esim. masennukseen masennuslääkettä, kipuun särkylääkettä tai levottomien jalkojen hoito «Levottomat jalat ja kävelypakko»2).