Ahdistuneisuushäiriö

Tavoitteet

• Tunnistetaan ahdistuneen ja depressiivisen potilaan paniikkihäiriö.
• Hoidetaan potilas mahdollisimman vähäoireiseksi. On otettava huomioon tavallinen samanaikainen depressio ja itsemurhavaara sekä alkoholin liikakäyttö.

Epidemiologia

• Paniikkihäiriötä arvellaan olevan 2–4 %:lla väestöstä.
• Paniikkihäiriöön liittyy usein agorafobiaa eli julkisten paikkojen pelkoa.
• Naisilla paniikkihäiriö on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä.
• Kohtaukset alkavat usein nuoruudessa tai varhaisessa aikuisuudessa, mutta joskus jo lapsuudessa.
• Paniikkihäiriöstä toipuu n. kolmasosa, mutta uusiutuminen on tavallista: 40–50 %:lle potilaista jää jonkin verran jäännösoireita. N. 20 % jää vaikeasti kroonisesti sairaiksi.
• Aikuisista paniikkipotilaista 25 % on kärsinyt lapsuudessa koulufobiasta.

Oireet

• Uusiutuvia ja odottamattomia kohtauksia esiintyy vähintään 4 kk:n aikana.
• Kohtaukset eivät rajoitu erityistilanteisiin tai tiettyihin olosuhteisiin.
• Kohtausten taustalla ei voida osoittaa elimellistä tekijää.
• Kohtaus saavuttaa huippunsa 10 min:ssa.
• Yhden kohtauksen aikana on ollut vähintään 4 seuraavista oireista:
  • hengenahdistus tai tukehtumisen tunne
  • huimaus, epävarma olo, pyörtymisen tunne
  • palpitaatio tai kiihtynyt syke
  • vapina tai tärinä
  • hikoilu
  • pahoinvointi tai vatsavaivat
  • depersonalisaatio tai derealisaatio
  • tunnottomuus, puutuminen tai pistely
  • kuumat aallot tai vilunväristykset
  • rintakivut tai epämiellyttävä tunne rinnassa
  • kuolemanpelko
  • sekoamisen tai itsensä hallinnan menettämisen pelko.

Erotusdiagnostiikka

• Muut psykiatriset sairaudet
  • Fobiat, ahdistuneisuus, depressiiviset häiriöt
• Kardiovaskulaariset sairaudet
  • Anemia, takyarytmia, angina pectoris
• Hormonaaliset syyt
  • Hypertyreoosi, hypo- ja hyperglykemia, menopaussi
• Hengityselinperäiset syyt
  • Astma, hyperventilaatio, keuhkoembolia, keuhkopöhö
• Neurologiset sairaudet
  • Aivoverenkierron häiriöt, epilepsia «Kohtausoireen selvittely»2
• Vieroitusoireet
  • Alkoholi, kofeiini, amfetamiini
• Astman hoidossa käytettävien sympatomimeettien yliannostus voi provosoida paniikkikohtauksen.
• Feokromosytooma: kohtauksiin liittyy punoitusta, sydämen tykytystä ja selvästi kohonnut verenpaine «Harvinaiset endokriiniset kasvaimet»3.

Tutkimukset

• Yleisstatus
• EKG
• TSH
• Harkinnan mukaan muita tutkimuksia tai neurologin konsultaatio
  • PVKT, fB-Gluk, Ca

Hoidon periaatteet

• Itsemurhavaara on arvioitava ja otettava huomioon.
• Usein lääkehoito ja psykoterapia yhdessä ovat tarpeen.
• Masennuslääke yhdistettynä altistukseen on muita hoitomuotoja tehokkaampi lyhytaikainen hoito potilaille, joilla paniikkihäiriöön liittyy agorafobista välttämistä.
• Lääkärin supportiivinen asenne, kannustaminen, tilanteen jäsentäminen yhdessä potilaan kanssa ja somaattisten oireiden vaarattomuuden selvittäminen ovat hyödyksi.
• Mahdollinen samanaikainen alkoholiongelma on pyrittävä hoitamaan esim. mini-interventiolla «Alkoholin riskikuluttajan lyhytneuvonta»4. Alkoholi pahentaa paniikkioireita.

Lääkehoito

• Serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI) «In panic disorder, there might possibly be no differences between antidepressants and benzodiazepines in efficacy and tolerability, even though the evidence is insufficient. However, antidepressants appear to be more effective than placebo in treating panic disorder.»C
  • Ensisijaislääkkeitä, tehokkaita ja turvallisia. Hoitovaste saadaan 3–6 viikon kuluessa.
  • Ryhmän ensisijaisia lääkkeitä ovat sitalopraami, essitalopraami, paroksetiini ja sertraliini. Myös fluoksetiinia ja fluvoksamiinia voidaan käyttää.
  • Käytetään kuten depression hoidossa «Masennuslääkkeet»5, mutta alkuannoksen on syytä olla puolitettu (esim. sitalopraamilla 10 mg × 1), koska paniikkihäiriöpotilaat ovat alussa herkkiä mahdolliselle aktivoivalle vaikutukselle.
  • Toistuvissa tapauksissa on perusteita pitkäaikaisempaan, esim. yli vuoden estohoitoon.
• Venlafaksiini
  • Alkuannos 37.5 mg
  • Ylläpitoannos 75–225 mg
• Bentsodiatsepiinit «In panic disorder, there might possibly be no differences between antidepressants and benzodiazepines in efficacy and tolerability, even though the evidence is insufficient. However, antidepressants appear to be more effective than placebo in treating panic disorder.»C
  • Bentsodiatsepiineja (esim. alpratsolaami, klonatsepaami) voi käyttää tarkan harkinnan perusteella lyhytaikaisesti erityistilanteissa esim. hoidon alussa, mutta pitkäkestoista hoitoa ja korkeita annoksia tulee välttää. Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli Vältä viisaasti: Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin «Bentsodiatsepiinilääkehoidon aloitus ahdistuneisuushäiriöihin»6.
• Lääkityksen kesto
  • Tehokkaalla hoitoannoksella 8–12 kk
  • Toistuvat sairausjaksot hoidetaan kuten toistuva masennus.

Psykoterapia evd

• Kognitiivinen psykoterapia sekä yksilö- että ryhmämuotoisena lyhytterapiana on osoittautunut tehokkaaksi.
• Altistamishoito
• Mielikuvaharjoitukset
• Keskustelu- ja rentoutusryhmät
• Kelan sopeutumisvalmennuskurssit «https://www.kela.fi/kuntoutus-ja-sopeutumisvalmennuskurssit»1 ja kuntoutuspsykoterapia «Kuntoutuspsykoterapia»2

Erotusdiagnostiikka

• Paniikkihäiriö
  • Julkisten paikkojen pelko
• Estynyt persoonallisuushäiriö

Lääkehoito

• SSRI-valmisteet ensisijaislääkkeitä «Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) may be effective in treating social anxiety disorder (SAnD).»C, samoin venlafaksiini
• MAO:n estäjiä (moklobemidi) voidaan myös käyttää.
• Beetasalpaajia voidaan kokeilla spesifiseen tilannejännitykseen.
• Bentsodiatsepiineja tai pregabaliinia voidaan käyttää tarvittaessa vaikeisiin oireisiin edellyttäen, että lääkehoidon seuranta on toteutettu asianmukaisesti. Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt»1

Psykoterapia

• Kognitiivinen psykoterapia

Erotusdiagnoosi

• Hyvin monet somaattiset sairaudet voivat simuloida ahdistuneisuutta ja päinvastoin (esim. anemia, monet sydänsairaudet, krooninen keuhkoembolia, astma, hypertyreoosi ym. endokrinologiset häiriöt, infektiot jne.).
• Tietyt lääkkeet ja päihteet voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta (sympatomimeetit, kofeiini, huumeintoksikaatio, alkoholin ja sedatiivien vieroitusoireet).
• Muut ahdistuneisuushäiriöt ja depressio
  • Usein nämä häiriöt ilmenevät samanaikaisesti.
  • Normaali huolestuneisuus on myös erotettava toimintakykyä haittaavasta ahdistuneisuudesta.

Lääkehoito

• Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö on krooninen ja toimintakykyä rajoittava sairaus, joten lääkehoito on usein tarpeen. Taustalla olevia tekijöitä (stressi, liiallinen lääkkeiden tai kahvin käyttö ym.) on arvioitava.
• SSRI:t ja SNRI:t (duloksetiini, milnasipraani, venlafaksiini) ovat ensisijaislääkkeitä ja bentsodiatsepiineja käyttökelpoisempia ahdistuneisuuden pitkäaikaishoidossa «Antidepressants versus placebo for generalised anxiety disorder (GAD)»1.
• Bentsodiatsepiinien yleisimpiä haittoja ovat sedaatiovaikutukset, psykomotoristen toimintojen huonontuminen ja ohimenevät muistihäiriöt.
• Bentsodiatsepiinijohdoksia voidaan käyttää masennuslääkkeitä aloitettaessa pyrkien pieniin annoksiin ja lyhytaikaiseen hoitoon (4–6 viikkoa). Lopettamisvaiheessa annosta tulee vähentää hitaasti mahdollisten vieroitusoireiden vähentämiseksi. Ks. Käypä hoito -suosituksen lisätietoartikkeli Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt «Bentsodiatsepiinien käyttöön liittyvät hoitokäytännöt»1.
• Buspironi on atsapironijohdos, jonka terapeuttiset vaikutukset (kuten masennuslääkkeidenkin) ilmenevät 1–3 viikon kuluttua lääkehoidon aloittamisesta. Käyttöaiheita ovat krooniset ahdistustilat silloin, kun välitön oireen lievitys ei ole välttämätöntä. Vieroitusoireita lääkityksen lopettamisen jälkeen tai vaikutuksia psykomotorisiin ja kognitiivisiin toimintoihin ei ole todettu.
• Pregabaliinia voidaan käyttää myös yleistyneessä ahdistuneisuushäiriössä.

• Ks. «Äkillinen stressireaktio ja traumaperäinen stressihäiriö»7.