Kohtausoireen selvittely

Keskeistä

• Valtaosa kohtausoireista on perusluonteeltaan hyvänlaatuisia, mutta myös ennusteeltaan vakavat tilat ovat mahdollisia.
• Anamneesi on ylivoimaisesti tärkein kohtausoireen tutkimusväline. Oireiston alkuhetki, provosoivat tekijät, ajallinen kehitys ja vointi kohtauksen jälkeen ovat erityisen tärkeitä oireiston selvittelyssä. Kuten monesti muutenkin, ensivaikutelma (kohtauksen alku) on erittäin tärkeä.
• Mahdolliset jatkotutkimukset kohdistetaan todennäköisimmän etiologian mukaan.

Kohtausoireiden jaottelu

• Synkopee eli pyörtyminen
  • Heijasteperäinen eli vasovagaalinen synkopee
  • Ortostaattiseen hypotensioon liittyvä synkopee
  • Sydänperäinen synkopee
• Hypoglykemian aiheuttama kohtaus
• Sydänsairauteen tai keuhkoemboliaan liittyvä kohtausoire
• Neurologiseen sairauteen tai oireeseen liittyvä kohtausoire
  • Epileptinen kohtaus
    • Yleistynyt kohtaus
    • Paikallisalkuinen kohtaus
  • Aivoverenkiertohäiriö
    • Karotisalueen TIA tai aivoinfarkti (”etuverenkierron häiriö”)
    • Vertebrobasilaarialueen TIA tai aivoinfarkti (”takaverenkierron häiriö”)
  • Transientti globaali amnesia (TGA, ohimenevä täydellinen muistinmenetys)
  • Kohtauksellinen päänsärky
    • Primaarinen päänsärky (migreeni, sarjoittainen päänsärky, jännityspäänsärky)
    • Sekundaarinen päänsärky
• Huimauskohtaus
  • Hyvänlaatuinen asentohuimaus
  • Ménièren taudin kohtaus
• Toiminnallinen kohtausoire

Kohtausoireiden tyypilliset ilmentymät

• Pyörtyminen (synkopee)
  • Matala verenpaine, ääreisverenkierron pieni vastus tai sydämen pieni minuuttitilavuus johtaa aivojen globaaliin hypoperfuusioon ja sen myötä tajunnanmenetykseen.
  • Oireisto on lyhytkestoinen, ja tajunta palaa nopeasti verenkierron normalisoituessa.
  • Raajoissa voi esiintyä lyhytkestoisia, epärytmisiä nykäyksiä, mutta ei selvää kouristelua. Kohtauksesta toipuminen on nopeaa, eikä merkittävää uneliaisuutta tai jälkisekavuutta esiinny.
• Heijasteperäinen eli vasovagaalinen pyörtyminen
  • Edeltävä kuormittava tilanne (verikokeen otto, tunnekuohu, pitkään asennossa seisominen), ”presynkopee”-tuntemukset (kalpeus, hikoilu, huonovointisuus, näkökentän kaventuminen, silmissä sumeneminen)
  • Lyhyt kesto (alle 1 min) ja nopea toipuminen (ks. «Synkopeen syyt ja selvittely»1)
  • Dehydraatio, anemia tai hypoglykemia voi merkittävästi myötävaikuttaa kohtaukseen.
• Ortostaattinen hypotensio
  • Heikotus, huimaus tai kollapsituntemukset liittyvät ylösnousuun.
  • Useimmiten vanhuksella, joka käyttää useita lääkkeitä
  • Neurodegeneratiivinen sairaus, autonominen neuropatia (esim. diabetekseen liittyvä), lääkitys (mm. verenpainelääkitys), hypovolemia ja virtsaaminen altistavat oireilulle.
• Sydänperäinen tajunnanmenetys
  • Provosoituu useimmiten seisaallaan, rasituksessa tai heti rasituksen jälkeen.
  • Aiempi sydänsairaus ja sydänperäisiksi sopivat oireet (rytmihäiriötuntemukset, rintakipuilu, hengenahdistus) viittaavat tajunnanmenetyksen sydänperäiseen etiologiaan: rytmihäiriö (SVT, VT, FA), johtumishäiriöt (WPW-oireyhtymä, eteis-kammiojohtumisen häiriöt), sydäninfarkti, keuhkoembolia, läppävika (aorttastenoosi) jne.
• Hypoglykeeminen kohtaus
  • Voi liittyä mm. sydämentykytystä, hikoilua, nälän tunnetta, vapinaa, päänsärkyä, näköhäiriöitä, ärtyisyyttä tai muita ohimeneviä psyykkisiä oireita, sekavuutta ja tajuttomuus.
  • Oireet häviävät, kun veren glukoosipitoisuus korjataan.
• Yleistynyt epileptinen tajuttomuus-kouristuskohtaus
  • Äkillinen alku, tajuttomuus, rytminen toonis-klooninen kouristelu, kieleen pureminen, hidas toipuminen ja jälkisekavuus ovat tavallisia piirteitä. Potilas voi loukata itseään.
  • Tyypillinen komplisoitumaton kouristuskohtaus kestää 1–2 min.
• Paikallisalkuinen epileptinen kohtaus
  • Kohtauksen alussa esiintyy neurologisia oireita, kuten nouseva epigastrinen tuntemus, déjà-vu, aistihäiriöt, puhehäiriö, raajanykinät, oudot tooniset asennot.
  • Kohtausoire saattaa rajoittua paikalliseen alkuoireeseen, edetä tajunnanhämärtymiseen tai edetä tajuttomuus-kouristuskohtaukseksi.
  • Ajoittain kohtauksen eteneminen voi olla niin nopeaa, että potilas ei ehdi tunnistaa alkuoiretta.
• Aivoverenkiertohäiriöt (ks. «Aivoinfarkti»2 «Aivoverenvuoto»3)
  • Tyypillisiä ovat äkillisesti alkavat neurologiset puutosoireet. Ne ilmaantuvat nopeasti ja saavuttavat huippunsa sekunneissa tai kymmenissä sekunneissa.
  • TIA-kohtauksissa oireisto jää lyhytkestoiseksi (yleensä alle 15 min) ja neurologinen status on tutkittaessa useimmiten jo normaali.
  • Myös lievissä aivoinfarkteissa (minor stroke) oireet ovat voineet lievittyä tai hävitä potilaan tullessa vastaanotolle.
  • Potilailla on usein verisuonisairauksien riskitekijöitä.
  • Aivoverenkiertohäiriöissä potilaan oireet riippuvat tukkeutuneen suonen suonittamasta aivoalueesta.
    • Karotisalueen häiriöt: toispuolinen raajaheikkous, toisen silmän ohittuva näön menetys, puhehäiriö (afasia), toisen puolen huomioimattomuus, katsedeviaatio
    • Vertebrobasilaarialueen häiriöt: näkökenttäpuutos, huimaus, kaksoiskuvat, puheen puuroutuminen, nystagmus, raajaheikkous (hemi- tai tetrapareesi), drop attack (äkillinen lihastonuksen menetys ilman tajunnan häiriötä)
• Transientti globaali amnesia (TGA, ohimenevä täydellinen muistinmenetys; ks. «Ohimenevä täydellinen muistinmenetys (TGA)»4)
  • Muutamista tunneista vuorokauteen kestävä kohtaus, jonka aikana potilaalta puuttuu kyky painaa mieleen uutta informaatiota. Potilas toistaa jatkuvasti samoja kysymyksiä, vaikka toimiikin muutoin asianmukaisesti.
  • Neurologinen status on normaali. Kyseessä ei ole aivoverenkiertohäiriö vaan laskimoverentungoksen aiheuttama sähköinen ja metabolinen häiriö limbisessä järjestelmässä.
• Primaarinen päänsärky
  • Diagnoosi perustuu toistuviin samanlaisiin päänsärkykohtauksiin ja normaaliin statukseen.
  • Migreenikohtausta voi edeltää migreeniaura, joka on tyypillisesti näköhäiriö, johon kuuluu sekä positiivisia (sahalaita, väreily, kirkkaat tähdet) että negatiivisia (puutos näkökentässä) piirteitä. Se voi olla myös puhe- tai tuntohäiriö.
  • Potilaan aura toistuu yleensä kerrasta toiseen samankaltaisena. Aura laajenee (vaikeutuu) kymmenien minuuttien aikana ja korjaantuu vähitellen niin, että sen kokonaiskesto jää alle tunnin.
  • Usein päänsärky seuraa auraoiretta tunnin sisällä.
• Sekundaarinen päänsärky
  • Johtuu esim. aivoverenkiertohäiriöstä, aivokasvaimesta tai kallonsisäisen paineen noususta.
  • Neurologinen status on tavallisesti poikkeava.
  • Päänsärky on uudentyyppinen ja progressiivinen eikä täytä minkään primaarisen päänsäryn kriteereitä (ks. «Migreeni»5 «Jännityspäänsärky»6 «Sarjoittainen päänsärky (cluster-päänsärky, Hortonin oireyhtymä)»7).
• Hyvänlaatuinen asentohuimaus (ks. «Hyvänlaatuinen asentohuimaus (BPPV)»8 «Huimaus»9)
  • Tasapainoelimen toimintahäiriö
  • Huimaus provosoituu tietyssä pään asennossa ja aiheuttaa voimakkaan, nopeasti ohimenevän kiertohuimauksen, selkeän horisontaalisen nystagmuksen ja mahdollisesti oksentamisen, mutta siihen ei liity muita neurologisia oireita.
  • Tyypillisesti intensiivinen huimaus kestää rajallisen ajan, yleensä alle minuutin, jonka jälkeen vointi on hyvä, kunnes pään asennonmuutos provosoi kiertohuimauksen uudelleen.
  • Kohtauksellisen huimauksen voi aiheuttaa myös Ménièren tauti «Ménièren tauti»10.
• Toiminnallinen kohtausoire
  • Tyypillistä edeltävä pelästyminen, ahdistus, paniikki ja hyperventilointi
  • Somaattisessa statuksessa ei todeta poikkeavia löydöksiä.
  • Oireisto saattaa pitkittyä poikkeavalla tavalla ja olla epätyypillinen verrattuna tunnettuihin kohtauksellisiin oireisiin.
  • Usein vastaavia oireita on esiintynyt aiemminkin «Ahdistuneisuushäiriö»11.

Diagnostiikka