Takaisin Tulosta

Angioedeema

Lääkärin käsikirja
10.12.2024 • Viimeisin muutos 10.12.2024
Alexander Salava

Keskeistä

  • Voi ilmaantua itsenäisenä oireena tai liittyä nokkosihottumaan «Nokkosihottumat (urtikariat)»1.
  • Itsenäisen oireen taustalla on yleensä lääkeainereaktio tai idiopaattinen muoto.
  • Hoito on oireenmukainen. Laukaisevaa tekijää on vältettävä, jos sellainen löytyy.
  • Tärkeää on tunnistaa kurkunpään turvotus ja äkillistä sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat.
  • Voi olla anafylaksian «Anafylaksia»2 oire.

Taudinkuva ja oireet

  • Äkillisesti ilmaantuva, rajoittunut syvempien ihorakenteiden ja/tai limakalvojen turvotus
  • Pinnallinen iho on yleensä normaali; joskus on punoitusta.
  • Oireiden kesto on alle vuorokaudesta jopa viiteen vuorokauteen.
  • Tyyppipaikkoja ovat huulet, kieli, silmäluomet, kasvot (kuva «»1); voi esiintyä myös raajoissa (esim. kädenselät), vartalolla tai genitaalialueella (esim. kivekset).
  • Turvotus on palpoiden taikinamaista eikä jätä kuoppia (ei ns. pitting-turvotusta).
  • Yleensä pistelyä ja kipua, ei niinkään kutinaa. Turvotus voi esiintyä myös ilman muita oireita.
  • Voi olla myös nokkosihottumaa.
  • Ylempien hengitysteiden edeema (kurkunpään turvotus) voi johtaa äkilliseen hengitysvajaukseen ja olla hengenvaarallinen.
  • Kurkunpään turvotuksen oireita ovat nielun ahtauden tunne, puheäänen muuttuminen, hengitysvaikeus.
  • Kohtauksen aikana voi esiintyä myös maha-suolikanavan turvotusta ja oireita; nämä voivat harvoin olla angioedeeman ainoat oireet.

Syyt

Diagnoosi

  • Diagnoosi on kliininen.
  • Tärkeää on poissulkea ylempien hengitysteiden angioedeema (mm. kurkunpään turvotus) ja tunnistaa päivystyksellistä sairaalahoitoa tarvitsevat potilaat (hoito ja seuranta intubaatiovalmiudessa).
  • Kliininen tutkimus
    • Nielun ja suun limakalvot (uvulaedeema, limakalvoturvotuksia?); kaulan palpaatio
    • Kaulan auskultaatio; sisäänhengityksen stridor?
    • Hengitystiheys (yli 25/min yleensä poikkeava); estääkö hengenahdistus puhumista?
    • Pulssioksimetria (< 92 % selvästi poikkeava)
    • Anafylaktisen reaktion poissulku: verenpaine, keuhkoauskultaatio (bronkiaalinen obstruktio?)
    • Kuumoittava punoitus, haavaumat, infektio-oireet puhuvat angioedeemaa vastaan.
  • Anamneesi
    • Taudin kehitys, lääkkeet, allergiat, ruoka-aineet, sukuanamneesi
    • Onko ajallista yhteyttä lääkeaineisiin (uusi lääke aloitettu ennen oireiden alkamista)?
  • ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien aiheuttama angioedeema «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»4 voi ilmaantua äkillisesti myös pitkän käytön jälkeen. Oireet voivat jatkua 1–6 kk lääkityksen lopettamisen jälkeenkin.

Erotusdiagnoosit

Tutkimukset

  • Tarvittaessa tulehdusparametrit (CRP, PVKT erotusdiagnostisista syistä, infektion poissulkuun
  • Toistuvissa kohtauksissa (voidaan tutkia rauhallisessa vaiheessa):
    • IgE-välitteisen allergian tutkimukset (spesifiset IgE-vasta-aineet, prick-testit) kohdistetusti, jos epäillään allergian (esim. ruoka-aineallergia) aiheuttamaa reaktiota
    • Autoimmuunitautia epäiltäessä tarvittaessa kilpirauhastutkimukset TSH, T4V, TPOAb tai muita kohdennettuja tutkimuksia
    • S-HAE (hereditaarista angioedeemaa epäiltäessä)

Hoito

  • Hyväkuntoisella potilaalla, jolla ei ole riskitekijöitä eikä viitteitä ylempien hengitysteiden obstruktiosta, voi riittää seuranta ja tarvittaessa oireenmukainen hoito.
  • Mahdollisuuksien mukaan laukaisevan tekijän (esim. lääkkeen) lopettaminen ja tarvittaessa seurantakäynti
    • Jos aiheuttajaksi epäillään potilaan käyttämää ACE:n estäjää tai ATR:n salpaajaa, se vaihdetaan toiseen verenpainelääkkeeseen, esim. kalsiumkanavan salpaajaan ja/tai diureettiin. Jos ACE:n estäjä on ollut 6 kk tauolla ja potilas on ollut oireeton, voidaan tapauskohtaisesti kokeilla ATR:n salpaajaa, jos tämä on hoidollisesti tarpeellinen.
  • Antihistamiini 1–4-kertaisella annoksella (1–2 tabl. aamuin illoin, reseptiin sic!-merkintä), 1–2 viikon jaksoina
    • Tehoaa etenkin nokkosihottuman yhteydessä (histaminerginen angioedeema).
    • Usein antihistamiini ei kuitenkaan tehoa (ns. nonhistaminerginen angioedeema, yleensä bradykiniinivälitteinen).
  • Jos turvotus on voimakasta ja haittaavaa, voidaan antaa aikuiselle p.o glukokortikoidia, kuten prednisolonia esim. 30–40 mg × 1 (0.5 mg/kg, 1–3 päivän kuureina).
  • Joissakin tapauksissa traneksaamihappo voi auttaa; annos 1–1.5 g 2–3 kertaa päivässä muutaman vuorokauden ajan (kunnes kohtaus loppunut).
  • Tarvittaessa kipulääkitys (jos ei viitteitä tulehduskipulääkkeen laukaisemasta reaktiosta)
  • Paikallinen kylmähoito tai viilentävä geeli voivat lievittää oireita.
  • Hereditaarisen angioedeeman (HAE) ja ACE:n estäjähoitoon liittyvän edeeman hoito: ks. «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»4.

Jos viitteitä ylempien hengitysteiden turvotuksesta

  • Päivystyksellinen sairaalahoito (kuljetus intubaatiovalmiudessa), muu hoito ja seuranta toteutetaan yksikössä, jossa on intubaatio- ja trakeostomiavalmius.
  • Adrenaliini vähentää turvotusta: aikuisille 0.3–0.5 mg i.m. (alle 50 kg painaville 0.01 mg/kg), tarvittaessa uusinta 10–20 min:n välein ks. Anafylaksia «Anafylaksia»2.
  • Oireenmukaisena hoitona happea, jos potilaalla on hypoksemia
  • Glukokortikoidia i.v., esim. metyyliprednisoloni 40–80 mg i.v. boluksena
  • Nesteytys i.v. (Ringer tai NaCl)
  • Syynmukainen hoito mahdollisuuksien mukaan (esim. ACE:n estäjän lopettaminen)
  • Henkeä uhkaavassa ACE:n estäjän laukaisemassa angioedeemassa on käytetty em. hoitojen lisäksi myös HAE-taudin spesifisiä hoitoja (mm. C1-esteraasin estäjä infuusiona).
  • Hereditaarisessa angioedeemassa spesifinen hoito «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»4

Toistuvat angioedeemat

  • Syyn välttäminen (lääkkeet, allergiat) mahdollisuuksien mukaan
  • Säännöllistä estolääkitystä antihistamiinilla kannattaa kokeilla idiopaattisessa angioedeemassa. Mikäli hoito ei tehoa, se viittaa ns. nonhistaminergiseen, eli yleensä bradykiniinivälitteiseen, angioedeemaan.
  • Estolääkitys antihistamiinilla: 1–4-kertainen annos (1–2 tabl. aamuin illoin), annoksen omatoiminen titraus vasteen ja oireiden mukaan
  • Kroonisen urtikarian yhteydessä esiintyvässä angioedeemassa on saatu hyviä vasteita omalitsumabi-hoidosta.
  • Kohtauslääkkeenä glukokortikoidi, esim. 30–40 mg × 1 (0.5 mg/kg, 1–3 päivän kuureina) ja antihistamiini p.o.
  • Vaikeissa tapauksissa voidaan potilaalle kirjoittaa varalle kertakäyttöinen adrenaliiniruiske. Sen käyttö on ohjeistettava potilaalle ja omaisille.
  • Myös traneksaamihappo voi auttaa kohtauslääkkeenä.

Konsultaatio

  • Hengitystieobstruktiossa päivystyksellinen sairaalahoito ja seuranta (intubaatio- ja trakeostomiavalmius)
  • Erikoisairaanhoidon konsultaatio, jos oireilu on jatkuvaa tai vaikeaa (angioedeeman hoitoon ja diagnostiikkaan perehtynyt yksikkö)
  • Allergologin konsultaatio, kun epäillään allergiaa mutta syy on jäänyt epäselväksi
  • Hereditaarisessa angioedeemassa seuranta ja hoito siihen perehtyneessä erikoissairaanhoidon yksikössä

Kirjallisuutta

  1. Badloe FMS, Grosber M, Ring J, ym. Treatment of acute urticaria: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024;38(11):2082-2092 «PMID: 38420865»PubMed
  2. Stoldt J, Cox C, Matusz E. Tranexamic acid use in the setting of ACE inhibitor induced angioedema. Am J Emerg Med 2022;(55):230.e3-230.e4. «PMID: 35105472»PubMed.
  3. Hébert J, Boursiquot JN, Chapdelaine H ym. Bradykinin-induced angioedema in the emergency department. Int J Emerg Med 2022;15(1):15. «PMID: 35350995»PubMed
  4. Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M ym. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy 2021 Sep 18. doi: 10.1111/all.15090 «PMID: 34536239»PubMed
  5. Jeon J, Lee YJ, Lee SY. Effect of icatibant on angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Pharm Ther 2019;44(5):685-692. «PMID: 31290163»PubMed
  6. Lawlor CM, Ananth A, Barton BM ym. Pharmacotherapy for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2018;158(2):232-239. «PMID: 29112487»PubMed
  7. Zuberbier T, Aberer W, Asero R ym. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy 2018;73(7):1393-1414. «PMID: 29336054»PubMed.
  8. Riha HM, Summers BB, Rivera JV et al. Novel Therapies for Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema: A Systematic Review of Current Evidence. J Emerg Med 2017;53(5):662-679. «PMID: 28939396»PubMed
  9. Bernstein JA, Cremonesi P, Hoffmann TK ym. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management. Int J Emerg Med 2017;10(1):15. «PMID: 28405953»PubMed
  10. LoVerde D, Files DC, Krishnaswamy G. Angioedema. Crit Care Med 2017;45(4):725-735. «PMID: 28291095»PubMed
  11. Powell RJ, Leech SC, Till S ym. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema. Clin Exp Allergy 2015;45(3):547-65. «PMID: 25711134»PubMed
  12. Moellman JJ, Bernstein JA, Lindsell C ym. A consensus parameter for the evaluation and management of angioedema in the emergency department. Acad Emerg Med 2014;21(4):469-84. «PMID: 24730413»PubMed
  13. Sánchez-Borges M, Asero R, Ansotegui IJ ym. Diagnosis and treatment of urticaria and angioedema: a worldwide perspective. World Allergy Organ J 2012;5(11):125-47. «PMID: 23282382»PubMed
  14. Caballero T, Baeza ML, Cabañas R ym. Consensus statement on the diagnosis, management, and treatment of angioedema mediated by bradykinin. Part II. Treatment, follow-up, and special situations. J Investig Allergol Clin Immunol 2011;21(6):422-41; quiz 442-3. «PMID: 21995176»PubMed