Nokkosihottumat (urtikariat)

Keskeistä

• Akuutin urtikarian taustalla on usein infektio.
• Tilan pitkittyessä kyseessä on yleensä krooninen spontaani urtikaria (autoimmuunimekanismit ym.) tai fysikaalinen urtikaria.
• Vältetään turhia laboratoriotutkimuksia sekä urtikarian yhdistämistä allergioihin tai ruoka-aineisiin.
• Hoidetaan tehokkaasti oireen mukaan.

Epidemiologia

• Nokkosihottuma on yleisimpiä ihosairauksiamme. N. 20 % väestöstä potee sitä jossakin elämänsä vaiheessa.

Diagnoosi

• Tyypillisiä ovat nopeasti nousevat ja kutisevat nokkospaukamat (kuvat «»1 «»2), joiden ympäristö saattaa punoittaa.
• Paukamia saattaa olla laajoilla alueilla, ja niiden koko vaihtelee 1 mm:stä suurempiin yhtenäisiin paukamiin.
• Kutina on usein kovinta paukamien noustessa, mutta raapimajäljet ovat harvinaisia.
• Nokkospaukamat nousevat ja laskevat paikkaa vaihdellen. Ominainen piirre on, että yksittäinen paukama pysyy samassa paikassa korkeintaan vuorokauden.
• Nokkospaukamiin ei liity rakkulointia, hilseilyä tai haavautumista.
• N. puolella potilaista on lisäksi angioedeemaa (kuva «»3), joka on joko itsenäinen oire tai esiintyy yhdessä nokkosihottuman kanssa.
• Muuhun kuin nokkosihottumaan viittaa, jos yksittäinen muutos pysyy samassa paikassa yli vuorokauden tai jättää parantuessaan jäljen, esim. pigmenttiä tai verenpurkaumia.

Erotusdiagnoosit

• Atooppinen ekseema «Lapsen atooppinen ihottuma: taudinkuvat, tutkiminen ja hoito»3
• Syyhy «Syyhy (scabies)»4
• Infektion tai lääkeaineen aiheuttama eksanteema «Lääkeyliherkkyys»2
• Monimuotoinen punavihoittuma (erythema multiforme) «Monimuotoinen punavihoittuma (erythema multiforme)»5
• Punatäplähilseily (pityriasis rosea) «Punatäplähilseily (pityriasis rosea)»6
• Pisarapsoriaasi (psoriasis guttata) «Psoriaasi»7
• Papulaarinen nokkosihottuma (strofulus) on yleensä lapsilla esiintyvä yliherkkyysreaktio hyönteisten, etenkin hyttysten ja kirppujen pistoille «Hyönteisten pistot ja puremat»8.
• Urtikariavaskuliitti
• Urtikaria on harvoin yhteydessä reumatologisiin (esim. lastenreuma, urtikaria-artriitti) tai autoinflammatorisiin tauteihin (esim. CAPS oireyhtymät, autoinflammatorinen kylmäurtikaria).

Akuutti nokkosihottuma (kesto < 6 viikkoa)

• Liittyy yleensä infektioihin (esim. virusperäinen ylähengitystieinfektio).
• Syy-yhteys urtikarian ja infektion välillä varmistuu harvoin.
• Infektion aikana käytettyjä lääkkeitä epäillään usein aiheuttajiksi, vaikka kyseessä on harvoin lääkeainereaktio.
• Myös anafylaksian ensioireena voi olla akuutti urtikaria.
  • Potilaalle kehittyvät melko nopeasti yleistilan heikentyminen, verenpaineen lasku ja bronkiaalinen obstruktio.
• Jos potilaan yleistila on hyvä, ei laboratoriotutkimuksia yleensä tarvita.
• Jatkotutkimukset kohdistetaan oireiden perusteella mahdollisesti nokkosihottumaa laukaisevaan infektioon, jos niillä on hoidon kannalta vaikutusta (PVKT, CRP, Ps-StrVi, sinusten kaikututkimus, thoraxkuva jne.)

Kosketusurtikaria

• Nokkospaukamia voi herkistyneillä potilailla ilmaantua suoraan allergeenin kanssa kosketuksissa olleille ihoalueille (välitön allergia, IgE-välitteinen, eläinten sylki, luonnonkumi jne.).
• Syy-yhteys on usein selvä, ja herkistyminen voidaan osoittaa välitöntä allergiaa mittaavilla testeillä (seerumin spesifiset IgE-vasta-aineet «Ihotautien ja allergologian diagnostiset kokeet»9 tai prick-testit).

Toistuvat akuutit nokkosihottumat

• Toistuvissa akuuteissa nokkosihottumissa on hyvä ja yksityiskohtainen anamneesi tärkeä.
• Provosoivatko lääkeaineet, esim. tulehduskipulääkkeet, ruoka-aineet, fysikaaliset ärsykkeet tai rasitus nokkosihottumaa?
• Usein nokkosihottuman laukaisemiseksi tarvitaan monen tekijän yhteisvaikutus, esim. nuhakuume ja alkoholinkäyttö tai ruoka-aine (esim. vehnä) ja rasitus.

Krooninen nokkosihottuma (kesto > 6 viikkoa)

• Krooninen spontaani nokkosihottuma on yleensä autoimmuuniurtikaria tai idiopaattinen urtikaria.
• Laajoista tutkimuksista on harvoin apua.
• Diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen kuvaan .
• Jokaiselle potilaille kannattaa tehdä dermografismitesti (kuva «»4; ks. myös «Ihotautien ja allergologian diagnostiset kokeet»9).

Tutkimukset

• Infektion poissulku
  • TVK, CRP, La
  • Eosinofiliaa nähdään esim. atooppisissa sairauksissa ja suoliston parasiitti-infektioissa.
• Kroonisessa jatkuvasti oireilevassa urtikariassa tarvittaessa kohdennettuja lisätutkimuksia kliinisen tutkimuksen perusteella (autoimmuunitaudit, krooniset infektiofokukset)
• Toistuvissa akuuteissa nokkosihottumissa tai kosketusurtikariassa tarvittaessa kohdennetusti IgE-välitteistä herkistymistä osoittavia tutkimuksia perustuen kliinisesti epäiltyyn laukaisijaan (seerumin spesifiset IgE-vasta-aineet tai prick-testit) «Ihotautien ja allergologian diagnostiset kokeet»9 «Aikuisten ruoka-allergiat»10 «Käsi-ihottuma»11
• Epäselvissä taudinkuvissa ihobiopsian histologiset tutkimukset (Sk-PADIhot)

Autoimmuuniurtikaria

• Autoimmuuniurtikaria on yleisin kroonisen spontaanin urtikarian muoto.
• Oireita esiintyy yleensä lievänä päivittäin, ja aika ajoin ilmaantuu pahenemisvaiheita.
• Pahenemisvaiheita voivat laukaista esim. infektiot tai tulehduskipulääkkeet.
• Autoimmuuniurtikaria voi reagoida huonosti antihistamiineihin.
• Osassa tapauksista todetaan positiiviset vasta-aineet (S-Urtikar).
• Potilailla voi olla muita autoimmuunisairauksia (esim. autoimmuunityreoidiitti «Krooninen autoimmuunityreoidiitti»12), joiden poissulkemiseksi voidaan tutkia kohdennetusti laboratoriotutkimuksia esim. TSH, TPOAb.

Fysikaaliset urtikariat (indusoitavat urtikariat)

• Diagnoosin kulmakivi on potilaan anamneesi . Provokaatiotestejä tarvitaan harvoin.
• Hoidollisesti tärkeintä on suojautuminen laukaisevilta tekijöiltä.
• Piirtopaukamointi (kuvat «»5 «»4)
  • Puhkeamisen syynä on joskus infektio. Nokkosihottuma jatkuu infektion parantumisen jälkeenkin ja kestää yleensä muutaman vuoden.
  • Testi: raapaistaan tylpällä esineellä (esim. spaatteli) selän ihoa ja odotetaan 5 min. Testi tulkitaan positiiviseksi, jos iho kohoaa testialueella.
• Paineurtikaria
  • Mekaanisen paineen aiheuttamana nähdään n. 1 vrk:n viiveellä (yleisempi) tai välittömästi turvotuksia painealueilla.
• Hikiurtikaria (kolinerginen urtikaria)
  • Varsinkin nuorilla aikuisilla ilmaantuu fyysisessä tai psyykkisessä rasituksessa 1–2 mm:n läpimittaisia kovasti kutiavia paukamia rintakehälle ja vartalolle. Oire on lyhytkestoinen.
• Kylmäurtikaria
  • Kylmettyneen ihon lämmetessä ilmaantuvat punoitus ja turvotus vain osaan ihosta.
  • Ilmiö kestää yleensä joitakin vuosia. Oireet voivat provosoitua myös kylmää esinettä koskettaessa.
• Aurinkourtikaria «Aurinkourtikaria (Orphanet)»13
  • Vaikeahoitoinen harvinainen valoherkkyysihottuma, jossa paikallinen ihoturvotus kehittyy vain minuutteja luonnonvalolle tai keinovalolle altistumisen jälkeen.

Angioedeema

• Ks. artikkeli «Angioedeema»14.
• Esiintyy usein nokkosihottuman yhteydessä.
• N. 10 % kroonisista nokkosihottumista ilmenee pelkkänä kohtauksittaisena angioedeemana ilman nokkospaukamia.
• Turvotus on usein huulissa tai silmäluomissa ja kestää 1–3 vrk (kuva «»6).
• Aiheuttaa subjektiivisesti poltteen tunnetta ja kipua, ei niinkään kutinaa.
• Hoitovaste antihistamiineille on usein huono.
• Yleinen syy on lääkitys ACE:n estäjillä tai ATR:n salpaajilla. Oireet ilmaantuvat lääkkeiden jatkuvassakin käytössä vain satunnaisesti. Taustalla on muu kuin allerginen mekanismi.
• Myös lääkeyliherkkyys (esim. tulehduskipulääkkeet) voi aiheuttaa angioedeemaa. Oireet toistuvat tuolloin aina lääkkeenoton yhteydessä.
• Pelkissä angioedeemakohtauksissa kannattaa erotusdiagnostiikassa muistaa anafylaksia «Anafylaksia»1 ja hereditaarinen angioedeema (HAE) «Hereditaarinen angioedeema (HAE) ja ACE-estäjähoitoon liittyvä angioedeema»15.

Hoito

• Väsyttämätön H₁-antihistamiini on kaikkien nokkosihottumien ensisijainen hoito .
  • Käytetään aluksi normaaliannoksin nokkosihottuman keston ajan, tarvittaessa usean viikon.
  • Jos oireet eivät rauhoitu, voidaan annos nostaa 2–4-kertaiseksi (esim. setiritsiini 10 mg 1–2 tbl aamuin illoin) ; reseptiin on tuolloin tehtävä Sic!-merkintä.
  • Lapsilla riittää yleensä H₁-antihistamiinihoito normaaliannoksella; tarvittaessa se voidaan nostaa kaksinkertaiseksi.
  • Antihistamiineilla on usein yksilöllinen vaste potilaan oireiden lievityksessä, ja kokeilu eri ryhmien antihistamiineilla kannattaa (setiritsiini/levosetiritsiini, loratadiini/desloratadiini, ebastiini, feksofenadiini, akrivastiini, bilastiini).
• Erittäin rajuissa oireissa voidaan antaa sisäistä glukokortikoidia, esim. prednisolonia 40(–20) mg kerran päivässä 3(–10) päivän kuurina. Sairausloma on joillekin potilaille tarpeen.
• Ellei normaalin antihistamiiniannoksen nelinkertaistaminen riitä, voidaan kroonisessa urtikariassa lääkitykseen lisätä oireenmukaisena hoitona montelukasti 10 mg iltaisin
  • Tehosta ei ole vahvaa näyttöä, mutta montelukasti on turvallista, ja siitä saattaa olla lisähyötyä joillekin potilaille.
• Vaikeaan ja tavanomaiseen hoitoon reagoimattomaan krooniseen spontaaniin urtikariaan käytetään erikoislääkärin valvonnassa monoklonaalista anti-IgE-vasta-ainetta omalitsumabia.
• Toisen linjan hoitona käytetään immunosuppressiivisia (esim. siklosporiini A tai mykofenolaattimofetiili) tai immunomodulaarisia lääkkeitä (esim. hydroksiklorokiini, dapsoni, dupilumabi).
• Angioedeemassa «Angioedeema»14 antihistamiini ei useinkaan tehoa.
  • Jos turvotus on voimakasta ja haittaavaa, annetaan aikuiselle prednisolonia 20–60 mg × 1 esim. 3(–10) päivän kuurina .
  • Hengitystieobstruktiossa tarvitaan päivystyksellinen sairaalahoito ja seuranta.
• Urtikarian aktiivisuutta voidaan mitata validoidulla UAS7 oirepäiväkirjalla «https://hus.palvelupolku.fi/2020/11/26/oirepaivakirja-uas7/»1.

Konsultaatio

• Toistuvissa nokkosihottumissa tehdään tarvittaessa ihotautilääkärin ohjaamana jatkotutkimuksia.
• Vaikeassa tai asianmukaisesti toteutettuun hoitoon reagoimattomassa kroonisessa urtikariassa ihotautilääkärin konsultaatio
• Lasten kroonisessa urtikariassa tarvittaessa pediatrin konsultaatio

Kuvat