Piilota sisällysluettelo

Tulostuksen esikatselu Tekstikoko: A A A

Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)

Keskeinen sanoma
Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät
TMD:n määritelmä
TMD:n esiintyvyys
TMD:n hoidon tarve, terveyspalveluiden kysyntä ja käyttö ja sairauslomat
TMD:lle altistavat tekijät
Diagnostiikka
Erotusdiagnostiikka
TMD:n hoito
TMD-hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä
- Sidonnaisuudet:
Vastuun rajaus
Kirjallisuutta

Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)

Käypä hoito

7.6.2007

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Suosituksen tulostettava versio (pdf) «»1

Tiivistelmä suomeksi «Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD)»1 ja englanniksi «Temporomandibular disorders (TMD)»2

Potilaalle suomeksi «Purentaelimistön toimintahäiriöt»3 ja ruotsiksi «Funktionsstörningar i tuggapparaten (Temporomandibular disorders, TMD)»4

Keskeinen sanoma

Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.
Tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu.
TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä ja hammassäryn jälkeen tavallisin pään alueen kiputila, jonka takia potilas hakeutuu hoitoon. Niitä esiintyy naisilla 3 – 4 kertaa niin usein kuin miehillä ja useimmin 35 – 45 vuoden iässä.
Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä esiintyy myös suhteellisen yleisesti, mutta ne ovat yleensä lieviä ja vaihtelevia.
TMD:n hoidon tarvetta on arvioitu esiintyvän noin 7 – 9 %:lla suomalaisista. TMD:n hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys.
TMD-vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin, nivelperäisiin ja niiden yhdistelmiin. TMD-diagnoosi perustuu oireiden selvittelyyn ja tarkkaan kliiniseen tutkimukseen, joita täydennetään tarvittaessa kuvantamis- ja muilla tutkimuksilla.
Erotusdiagnostiikassa on huomioitava muut kasvojen alueen kiputilat, kuten hammasperäiset syyt, päänsäryn eri muodot, muut korvasäryn syyt, joihin ei liity tulehdusta, kaularangan toimintahäiriöt, fibromyalgia ja yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset kiputilat.
TMD:n hoidon ennuste on yleensä hyvä. Potilaan informoiminen ja kotihoito-ohjeiden antaminen, tulehduskipulääkkeiden käyttö sekä purentakiskon valmistaminen ovat ensi vaiheen suositeltavia hoitomuotoja. Lisäksi voidaan käyttää ohjattua harjoittelua sekä fysioterapeuttisia ja kognitiivisia hoitomuotoja. Vain noin 10 – 15 %:ssa tapauksista tarvitaan vaativampia, erikoissairaanhoitoon kuuluvia toimenpiteitä, kipuklinikan konsultaatioita tai kirurgista hoitoa.
Hyvän ja tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi purennan hionta ja proteettiset tai oikomishoidolliset toimenpiteet saattavat tulla kysymykseen hoitoprosessin myöhemmässä vaiheessa.

Suosituksen tavoitteet ja kohderyhmät

Suosituksen tavoitteena on antaa ohjeita purentaelimistön toimintahäiriöistä (temporomandibular disorders, TMD) aiheutuvan kivun ja muiden oireiden sekä toiminnallisen haitan vähentämiseen ja hoitolinjojen yhtenäistämiseen.
Suositus käsittelee purentaelimistön toimintahäiriöiden kliiniseen tutkimukseen ja kuvantamiseen pohjautuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa.
Suosituksessa ei käsitellä komplisoituneeseen krooniseen kipuun eikä leukanivelkirurgiaan liittyvää diagnostiikkaa tai hoitomenetelmiä.
Suosituksen kohderyhminä ovat TMD-potilaita hoitavat henkilöt perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon koko hoitoketjussa.

TMD:n määritelmä

TMD on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.
Tavallisimpia oireita ovat leukaniveläänet, leukanivelten tai puremalihasten kipu, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt.
Muita oireita ovat muun muassa kasvokipu, päänsärky ja korvakipu.

TMD:n esiintyvyys

TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä «De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent Res 1993;72:1509-18»1, «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74»2, «Rutkiewicz T, Kononen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208-17»3, mutta oireiden ja löydösten kriteerit vaihtelevat suuresti eri epidemiologisissa tutkimuksissa «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 1999;13:232-7»4.
Useimmissa tutkimuksissa oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on vaihdellut välillä 25 – 50 % ja kliinisten löydösten esiintyvyys välillä 40 – 90 % «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 1999;13:232-7»4.
Naisilla on todettu useammin ja enemmän TMD-oireita ja kliinisiä löydöksiä kuin miehillä «De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent Res 1993;72:1509-18»1, «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74»2, «Rutkiewicz T, Kononen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208-17»3, «Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003;17:29-35»5.
- Kymmenen vuoden seurantatutkimuksen mukaan naisilla oireet säilyvät muuttumattomina mutta miehillä vaihtelevat «Wanman A. Longitudinal course of symptoms of craniomandibular disorders in men and women. A 10-year follow-up study of an epidemiologic sample. Acta Odontol Scand 1996;54:337-42»6.
- Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan 50-vuotiaiden subjektiiviset oireet lisääntyivät kymmenen vuoden aikana «Unell L, Johansson A, Carlsson GE, Halling A, Soderfeldt B. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 200»7.
Kouluikäisillä oireita ja löydöksiä esiintyy suhteellisen yleisesti (35 – 62 %), mutta ne ovat yleensä lieviä ja vaihtelevia «Nilner M. Prevalence of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in 15-18 year olds. Swed Dent J 1981;5:189-97»8, «Wanman A, Agerberg G. Two-year longitudinal study of signs of mandibular dysfunction in adolescents. Acta Odontol Scand 1986;44:333-42»9, «Kononen M, Waltimo A, Nystrom M. Does clicking in adolescence lead to painful temporomandibular joint locking? Lancet 1996;347:1080-1»10, «Heikinheimo K. Need of orthodontic treatment and prevalence of craniomandibular dysfunction in Finnish children. Väitöskirja, Turun yliopisto 1989»11.
- TMD-kipua on raportoitu esiintyvän alle 10 %:lla nuorista.
- TMD-kipu on yleisempää tytöillä kuin pojilla «List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999;13:9-20»12, «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 2003; (Suppl):2-64»13 ja lisääntyy aikuistumisen myötä «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 2003; (Suppl):2-64»13, «Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50»14.
Ikäihmisillä on raportoitu esiintyvän vähemmän TMD-oireita «Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. Kirjassa: Zarb GA, Carlsson GE (toim.) Temporomandibular joint function and dysfunction. Munksgaard, Copenhagen, 1979:175-9»15, «Osterberg T, Carlsson GE, Wedel A, Johansson U. A cross-sectional and longitudinal study of craniomandibular dysfunction in an elderly population. J Craniomandib Disord 1992;6:237-45»16, «Hiltunen K, Peltola JS, Vehkalahti MM, Narhi T, Ainamo A. A 5-year follow-up of signs and symptoms of TMD and radiographic findings in the elderly. Int J Prosthodont 2003;16:631-4»17 kuin nuoremmilla, vaikka heillä saatetaan todeta enemmän kliinisiä löydöksiä «Rutkiewicz T, Kononen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208-17»3, «Salonen L, Hellden L, Carlsson GE. Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epidemiologic study in an adult Swedish population. J Craniomandib Disord 1990;4:241-50»18.

TMD:n hoidon tarve, terveyspalveluiden kysyntä ja käyttö ja sairauslomat

TMD-oireet ja löydökset ovat usein lieviä eikä TMD vaadi aina hoitoa.
TMD:n hoidon tarve aikuisväestössä vaihtelee eri tutkimusten mukaan välillä 3 – 11 % «De Kanter RJ, Kayser AF, Battistuzzi PG, Truin GJ, Van 't Hof MA. Demand and need for treatment of craniomandibular dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res 1992;71:1607-12»19, «Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment received, treatment demand, and treatment need for temporomandibular disorders in 35-year-old subjects. Cranio 2002;20:11-7»20.
- Suomalaisessa seurantatutkimuksessa todettiin hoidon tarvetta olevan 7 – 9 %:lla väestöstä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74»2.
- Naisilla hoidon tarvetta esiintyy 3 – 4 kertaa niin usein kuin miehillä ja yleisimmin 35 – 45 vuoden iässä «Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74»2, «De Kanter RJ, Kayser AF, Battistuzzi PG, Truin GJ, Van 't Hof MA. Demand and need for treatment of craniomandibular dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res 1992;71:1607-12»19.
Hoidon kysyntä on vähäisempää kuin hoidon tarve, noin 3 – 7 % aikuisväestössä «Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 1999;13:232-7»4, «De Kanter RJ, Kayser AF, Battistuzzi PG, Truin GJ, Van 't Hof MA. Demand and need for treatment of craniomandibular dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res 1992;71:1607-12»19, «Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment received, treatment demand, and treatment need for temporomandibular disorders in 35-year-old subjects. Cranio 2002;20:11-7»20.
TMD:n hoidon tarpeen ja terveyspalveluiden lisääntyneen käytön välillä on selvä yhteys «Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y, Alanen P. Association between TMD treatment need, sick leaves, and use of health care services for adults. J Orofac Pain 1997;11:242-8»21.
- TMD-vaivoja voidaan verrata muskuloskeletaalisiin ongelmiin muualla kehossa, ja kroonisen TMD-kivun on osoitettu olevan samankaltaista muiden kroonisten kipuongelmien kanssa «Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic temporomandibular disorders: Diagnosis and assessment. Kirjassa: Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA (toim.) Temporomandibular disorders and related pain »22, «Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, LeResche L, Truelove E. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depre»23.
  - On kuitenkin huomattava, että purentalihaksia hermottaa n. trigeminus, joka osallistuu lisäksi mm. aivoverenkierron säätelyyn, ja että leukanivel on ainoa liikenivel, jonka toinen ääriasema on täysin joustamaton hampaiden purentataso «Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (toim.) A Textbook Of Occlusion. Quintessence. Chigaco 1988:81»24.
- TMD-potilaat käyttävät terveydenhuollon palveluja enemmän kuin ne, joilla ei ole TMD-oireita «White BA, Williams LA, Leben JR. Health care utilization and cost among health maintenance organization members with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:158-69»25.
- Suurin ero ryhmien välillä on fysioterapia- ja mielenterveyspalvelujen käytössä sekä sisätautilääkärillä käynneissä.
- Lihasperäisistä TMD-oireista kärsivillä onkin todettu ei TMD-potilaisiin verrattuna useammin
  - korva-, hartia- ja päänsärkyä sekä stressiin liittyviä sairauksia, kuten mahahaavaa ja kohonnutta verenpainetta «de Leeuw JR, Steenks MH, Ros WJ, Lobbezoo-Scholte AM, Bosman F, Winnubst JA. Assessment of treatment outcome in patients with craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1994;21:655-66»26 ja
  - masennusta, somaattisia oireita «Schmitter M, Kress B, Ohlmann B, Henningsen P, Rammelsberg P. Psychosocial behaviour and health care utilization in patients suffering from temporomandibular disorders diagnosed on the basis of clinic»27.
- TMD:n hoidon tarpeessa olevat käyvät lääkärissä kaksi kertaa useammin ja korvakivun vuoksi lääkärissä 14 kertaa useammin kuin ne, joilla ei ole TMD:n aktiivisen hoidon tarvetta «Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y, Alanen P, Jouko S. Aural symptoms and signs of temporomandibular disorder in association with treatment need and visits to a physician. Laryngoscope 1999;109:1669-73»29.
TMD:n hoidon tarpeessa olevat pitävät kahdeksan kertaa useammin sairauslomaa kuin muut «Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y, Alanen P. Association between TMD treatment need, sick leaves, and use of health care services for adults. J Orofac Pain 1997;11:242-8»21.
- Erot ovat suurimmat flunssan ja psyykkisten syiden vuoksi pidetyissä sairaslomissa.
- TMD-potilailla esiintyy enemmän sairauspoissaoloja kuin verrokeilla «Alanen P, Kirveskari P. Association between TMJ dysfunction and sick leaves. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:95-7»30, «Wedel A, Carlsson GE. Sick-leave in patients with functional disturbances of the masticatory system. Swed Dent J 1987;11:53-9»31, ja TMD:n hoito vähentää sairauspoissaoloja «Kirveskari P, Alanen P. Effect of occlusal treatment on the use of medical services in TMJ dysfunction patients with head and neck symptoms. Proc Finn Dent Soc 1984;80:227-9»32.

TMD:lle altistavat tekijät

Naissukupuoli.
Kasvojen ja leukojen alueen traumat (esimerkiksi piiskanisku- eli whiplash-vamma) «Haggman-Henrikson B, Zafar H, Eriksson PO. Disturbed jaw behavior in whiplash-associated disorders during rhythmic jaw movements. J Dent Res 202;81:747-51»33.
Hampaistossa esimerkiksi
Hampaiden kiristely eli bruksismi, hampaiden huomattava kuluminen ja leukanivelen naksuminen «Carlsson GE, Magnusson T, Egermark I. Prediction of demand for treatment of temporomandibular disorders based on a 20-year follow-up study. J Oral Rehabil 2004;31:511-7»43, «Seligman DA, Pullinger AG. Dental attrition models predicting temporomandibular joint disease or masticatory muscle pain versus asymptomatic controls. J Oral Rehabil 2006;33:789-99»44.
Yleissairaudet, kuten reumataudit.
Laaja-alainen kipu «John MT, Miglioretti DL, LeResche L, Von Korff M, Critchlow CW. Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003;102:257-63»45.
Geneettiset tekijät «Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG ym. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet 2005;14:135-43»46.
Psykologiset tekijät, kuten persoonallisuus «Niemi PM, Le Bell Y, Kylmala M, Jamsa T, Alanen P. Psychological factors and responses to artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol S»47, «Ferrando M, Andreu Y, Galdon MJ, Dura E, Poveda R, Bagan JV. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo»48.

Diagnostiikka

Täsmällisen diagnoosin tekeminen on TMD-tapauksissa usein vaikeaa eikä diagnoosi aina ole yksiselitteinen.
Diagnoosin tekoa helpottavat tarkka anamneesi ja systemaattisesti tehty purentaelimistön kliininen tutkimus, joita täydennetään tarvittaessa kuvantamis- ja muilla tutkimuksilla.
Esitietojen, oireiden ja löydösten perusteella TMD-oireet voidaan luokitella pääasiassa kolmeen ryhmään:
- lihasperäiset syyt
- nivelperäiset syyt
- edellisten yhdistelmät.

TMD-potilaan oireiden selvittely

Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät yksinomaan tai lähes yksinomaan toimintahäiriöiden yhteydessä. Niitä ovat
- niveläänet (naksahdus, rahina, lonksahdus)
- leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu sekä suun rajoittunut avausliike ja liikekipu.
Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat syyt. Niitä ovat
- kivut, säryt ja vieraat tuntemukset leukojen, kasvojen ja pään alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky
- korvaoireet, kuten korvakipu, korvien soiminen, tukkoisuus ja kuulon subjektiivinen heikkeneminen
- nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet
- äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen
- niska- ja hartiasärky sekä huimauksen tunne.
TMD-kivulle tyypillisiä piirteitä:
- toispuolisuus
- kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi
- kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan ja on useimmiten voimakkainta aamuisin
- pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireita.
Lisäksi on selvitettävä «Carlsson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co Inc 1999:106»49
- kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan alueen traumat (esimerkiksi autokolari), isku leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava paikka, suun pitkäkestoinen auki pitäminen), huonosti istuvat tai uudet proteesit
- syvän traumaattisen purennan aiheuttamat oireet
- potilaan tavat ja tottumukset (esimerkiksi narskutus ja hampaiden yhteen pureminen, poskien tai kynsien pureskelu tai liiallinen purukumin pureskelu)
- yleinen terveydentila (sairaudet ja lääkitykset)
- kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala, uni ja sosiaalinen kanssakäyminen) ja
- psykososiaaliset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Kononen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder fac»50.
Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta ja purukumin käytöstä.
Palpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa.
Sen sijaan oireissa havaittavat puolierot saattavat olla kliinisesti merkittäviä.
Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä «Agerberg G. Maximal mandibular movements in teen-agers. Acta Morphol Neerl Scand 1974;12:79-102»51, «Agerberg G. Maximal mandibular movements in children. Acta Odontol Scand 1974;32:147-59»52.
Pikkulasten narskutus saattaa liittyä hampaiston ja leukojen kehitykseen. Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja.

Kliininen tutkimus

Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen rutiinitutkimuksen suun tarkastuksen yhteydessä kaikille potilaille.
Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, on syytä tehdä laajempi kliininen tutkimus.
- Myös yleislääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen epäillessään potilaan vaivojen syyksi TMD:tä «Yleislääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi»1.
Pään, kasvojen, kaulan ja selkärangan inspektion yhteydessä kiinnitetään huomiota erityisesti epäsymmetrioihin, turvotuksiin, puremalihasten liikakasvuihin ja ryhtiin.
Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus, sivuliikkeet ja leuan eteenpäin työntäminen mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (sisältää vertikaalisen ylipurennan) «Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women. Svensk Tandlak Tidskr 1974;67:81-100»53 ja alaleuan sivuliikkeet ja liike eteenpäin vähintään 7 mm (sisältää horisontaalisen ylipurennan).
- Äkillisesti alkanut suun avauksen rajoittuneisuus johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, "closed lock"), jolloin suuta ei saa auki eikä suun alueen infektio-oireita esiinny.
- Leukanivelen luksaatiossa suu on auki eikä hampaita saada yhteen ("open lock").
Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan keskiviivasta, erityisesti silloin kun siihen liittyy rajoittunut suun avaus tai sivuliike. Nämä ovat usein merkkejä nivelen sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihaskouristuksesta.
Jos ero aktiivisen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri avaa) välillä on suuri, se viittaa jännittyneisiin lihaksiin (ja mahdollinen suun avauksen rajoittuneisuus johtuu näistä) «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. JCraniomandib Disord 1989;3:71-4»54, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51»55.
Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0.5 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55»56 leukanivelen päältä ja takaa.
Niveläänet rekisteröidään joko palpoimalla tai stetoskooppia käyttäen (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 1; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1).
Naksuminen viittaa nivellevyn virheasentoon ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös.
Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1) sekä staattista ja dynaamista lihastestiä kahden käden ottein.
Puremalihakset palpoidaan
- suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuvat 2 – 6; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1):
  - m. temporalis, anteriorinen ja posteriorinen osa
  - m. masseter, profunda- ja superficialis-osa
  - m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan ja
  - m. digastricuksen taka-osa
- suun sisäpuolelta kevyesti ja enintään noin 0.5 kg:n voimalla:
  - m. masseter, etureuna
  - m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen
  - m. pterygoideus lateralis.
Lisäksi voidaan palpoida
- alemmat ja ylemmät kieliluulihakset
- niskalihakset.
Tutkitaan suun sisältä
- poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat)
- kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet)
- hampaiston kunto, kulumat ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät
- suun pohja palpoimalla
- ja pyritään selvittämään kivun mahdolliset hammasperäiset syyt.
Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12008&p_hakusana=tod12008»2).
Huomioidaan suuontelon, nenänielun ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit, esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset (ks. Käypä hoito -suositus Suusyöpä «Suusyöpä»5).

Kuvantamis- ja muut tutkimukset

Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä tutkimusta.
TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita ovat:
- oireiden muiden syiden sulkeminen pois ja diagnoosin vahvistaminen
- tapaukset, joissa purentafysiologinen hoito ei auta (esimerkiksi jatkuva leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset)
- huomattavat liikerajoitukset, tunto- tai liikemuutokset, purennan muutokset
- esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleet viitteet traumasta
- erotusdiagnostiikka, esimerkiksi ympäröivien kudosten patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten pahanlaatuiset kasvaimet, jotka saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia oireita.
Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoishammaslääkäri.

Panoraamakuvaus

Antaa hyvän yleiskuvan hampaiston ja leukojen alueen luisten rakenteiden muutoksista, mikä on tärkeää erotusdiagnostiikan kannalta.
Jos kliinisen tutkimuksen perusteella epäillään leukanivelen luumuutoksia eikä panoraamakuvassa todeta löydöksiä, on tomografiakuvaus aiheellinen «Dahlstrom L, Lindvall AM. Assessment of temporomandibular joint disease by panoramic radiography: reliability and validity in relation to tomography. Dentomaxillofac Radiol 1996;25:197-201»57.

Magneettikuvaus (MK)

MK ei rajallisen saatavuutensa ja kalliin hintansa vuoksi sovellu rutiinikäyttöön. Sitä käytetään vaikeissa tapauksissa kliinisen diagnoosin vahvistamiseen ja hoitovasteen puuttuessa tilanteen selvittämiseen.
MK:ta pidetään leukanivelvaivoista kärsivien suositeltavana jatkotutkimuksena ja panoraamakuvauksen jälkeen kultaisena standardina, mikä perustuu muun muassa MK-löydösten sekä kliinisten ja kirurgisten löydösten hyvään korrelaatioon (88 – 93 %) erityisesti välilevyn sijainnin suhteen «Kliiniset, kirurgiset ja MK-löydökset diskuksen virheasennon kohdalla saattavat tukea toisiaan.»C, «Shellhas KP. Internal derangement of the temporomandibular joint: radiologic staging with clinical, surgical and pathologic correlation. Magn Reson Imaging 1989;7:495-515»58.
MK:ta voidaan hyödyntää erityisesti leukanivelen pehmyt- ja kovakudosmuutosten diagnostiikassa.
MK:lla voidaan todeta nivelvälilevyyn ja sen toimintaan liittyvät muutokset ja virheasento.
- Välilevyn virheasentoja on todettu MK:lla 33 %:lla oireettomista ja 77 – 84 %:lla oireisista potilaista «Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W, Proskin H. Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996;75:529-33»59, «Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM. Anatomic disorders of the tempormandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53»60, «Tomas X, Pomes J, Berenguer J ym. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006;26:765-81»61. Näin ollen nivelvälilevyn virheasennon toteaminen ei automaattisesti edellytä hoitoa.
MK:ssa todettavalla leukanivelen nestekertymällä näyttää olevan selvempi yhteys leukanivelkipuun ja vakavampiin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin kuin pelkästään nivelvälilevyn virheasentoon «Westesson PL, Brooks SL. Temporomandibular joint: relationship between MR evidence of effusion and the presence of pain and disk displacement. AJR Am J Roentgenol 1992;159:559-63»62, «Larheim TA, Westesson PL, Sano T. MR grading of temporomandibular joint fluid: association with disk displacement categories, condyle marrow abnormalities and pain. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:»63.
Leukanivelkipu liittyy usein MK:ssa todettaviin nivelensisäisiin rakennemuutoksiin, osteoartroosiin, nivelen nestekertymään ja luuytimen ödeemaan «Emshoff R, Brandlmaier I, Bertram S, Rudisch A. Relative odds of temporomandibular joint pain as a function of magnetic resonance imaging findings of internal derangement, osteoartrosis, effusion, and»64, «Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005;180:6-21»65.
MK-löydösten korrelaatiota kliinisiin löydöksiin on joskus vaikea tulkita, ja tämä korostaa kliinisen tutkimuksen tärkeyttä.

Tietokonetomografia (TT)

TT:n käytön aiheita ovat vaikeasti tulkittavat murtumat, murtumien jälkitilat, kasvainepäilyt ja ankyloosit.
Nykyaikaiset laitteet monipuolisine kuvausohjelmineen mahdollistavat molempien leukanivelten samanaikaisen kuvaamisen samassa asennossa.
Näillä kuvausohjelmilla voidaan kuvata haluttu kudostilavuus (helikaali- eli spiraalikuvaus).
Eri leikkeitä yhdistämällä voidaan nivelistä rekonstruoida kolmiulotteisia kuvia, joista nivelen luinen anatomia on tarkasti nähtävissä.
Kolmiulotteinen TT näyttää olevan kultainen standardi leukanivelen alueen kovakudosten morfologian kuvantamisessa «Ciccarelli R, Di Salle F, Guidi G ym. Three-dimensional imaging with computerized tomography. Etiologic considerations and methods for stying temporomandibular joints. Radiol Med (Torino) 1998;95:417-»66.
Mikro-TT:n perusperiaate on samanlainen kuin TT:n ja sädeannos on pieni.
- Mikro-TT:llä saadaan hampaista, leuoista ja leukanivelistä kolmiulotteisia tarkkoja kuvia.

Artroskopia

Artroskopiaa käytetään leukaniveldiagnoosin varmistamiseksi ja myös hoitomenetelmänä leukanivelongelmien ja degeneratiivisten nivelmuutosten yhteydessä.

Isotooppitutkimus

Isotooppitutkimuksen löydökset kertovat vain kudoksen lisääntyneestä metaboliasta, mutta eivät osoita sen syytä.
Tavallisimmin kartoitetaan kondyylin hyperplasioita, kasvaimia ja kasvainten etäpesäkkeitä.

TMD:n tavallisimmat ICD-diagnoosit

Tavallisimmat TMD:n ICD-diagnoosit on esitetty taulukossa «Tavallisimmat TMD:n ICD-10-diagnoosit.»1.

Taulukko 1. Tavallisimmat TMD:n ICD-10-diagnoosit.
ICD-10-koodi	Nimike
K07.6	Leukanivelen sairaudet
K07.60	Leukanivelen dysfunktio-oireyhtymä
K07.61	Leukanivelen naksuminen (välilevyn palautuva anteriorinen virheasento)
S03.0	Leukanivelen välilevyn sijoiltaanmeno (välilevyn palautumaton virheasento, leukalukko)
K07.65	Leukanivelen degeneratiiviset sairaudet (esimerkiksi osteoartroosi)
S03.0	Leukanivelen sijoiltaanmeno
K07.62	Toistuva leukanivelen sijoiltaanmeno
K07.64	Leukanivelen jäykkyys
S03.4	Leukanivelen nyrjähdys tai venähdys
M19.0	Leukanivelen osteoartriitti, osteoartroosi
M12.5	Leukanivelen traumaattinen nivelsairaus
M79.1	Lihassärky (myalgia)
F45.82	Hampaiden kiristely (bruksismi)
K07.10	Leukojen epäsymmetria
K10.81	Toispuolinen leukaluun nivelnastan liikakasvu
K10.82	Toispuolinen leukaluun nivelnastan vajaakehitys
M06	Leukanivelen reumatoidi niveltulehdus

Erotusdiagnostiikka

Kasvojen alueen kipuja aiheuttavat sairaudet muodostavat erotusdiagnostisen ongelman TMD-oireista kärsiviä hoitavalle kliinikolle.

Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat

Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin ja sitä esiintyy 8 – 50 %:lla väestöstä «Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factors related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja B. Hammaslääketiede 5. 1993»67.
- Syynä on usein paljastunut dentiinipinta, mutta noin puolet vihlomistapauksista johtuu muista syistä kuin pelkästään paljastuneista dentiinipinnoista.
- Muita oireiden aiheuttajia voivat olla vuotavat täytteet, kuspimurtumat ja eriasteiset pulpatulehdukset.
- Tyypillistä dentiinikivulle on terävä, ohimenevä ja paikannettava kipu, vihlaisu, joka tuntuu useimmiten kylmää ruokaa tai juomaa nautittaessa.
- Vihlova kipu ja oireiden lyhyt kesto ovat yleensä hoidettavissa paikallisilla käsittelyillä (ks. artikkeli Vihlovat hampaat; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10016&p_hakusana=vihlovat hampaat»3).
- Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa.
  - Näissä tapauksissa hoitovaste yleensä on myös huonompi.
Hampaan ydinontelotulehduksen kipu voi tuottaa erotusdiagnostisia vaikeuksia erityisesti tilanteissa, joissa kivun paikallinen aiheuttaja ei ole ilmeinen «Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) Texbook of Endodontology. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard, 2003:261-85»68.
- Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa kuin missä kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja ohimoseutuun.
- Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan ja se saattaa muistuttaa lähes kaikenlaista kasvokipua.
- Tämän vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi tai päinvastoin.
- Pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttaa luonnettaan lyhytaikaisista vihlaisusta lopulta jatkuvaan kipuun (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10015&p_hakusana=tod10015»4).
Jos kipuoireet ovat jatkuvia ja kylmä (esimerkiksi kylmä vesi) helpottaa, pulpa on yleensä jo kuollut.
- Puhkeamattomat hampaat voivat infektoituessaan aiheuttaa kipua.

Ei-hammasperäiset hammassäryt ja kiputilat

Useissa tilanteissa kipu voi paikantua hampaisiin ilman, että hampaassa on vikaa.
- Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä yläleuan hampaat saattavat tuntua kipeiltä ja liikkuvilta.
- Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten heijastekivut saattavat tuntua hampaissa.
Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster (vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua kasvoissa.
Suun limakalvojen kipuja esiintyy suun limakalvosairauksien kuten aftojen ja huuliherpeksen yhteydessä.
Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitavissa oleva kiputila, johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Mahdollisena selityksenä epätyypilliselle kasvokivulle pidetään hammasytimen hermon vaurioitumista. Tähän luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte «Barker KE, Savage NW. Burning mouth syndrome: an update on recent findings. Aust Dent J 2005;50:220-3»69.
- Se on yleensä vaikeasti diagnosoitavissa ja hoidettavissa (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10021&p_hakusana=tod10021»5).
Termiä epätyypillinen hammassärky käytetään silloin, kun mitään muuta syytä ei löydy.
- Kipu on paikallista, jatkuvaa hammassärkyä, johon saattaa liittyä myös hypersensitiivisyyttä.
- Etiologia on avoin.
- Yleensä hammashoitotoimenpiteet eivät näissä tilanteissa auta, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää «Melis M, Lobo SL, Ceneviz C ym. Atypical odontalgia: a review of the literature. Headache 2003;43:1060-74»70.

Päänsärky

Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä «Perikraniaaliset lihastekijät ovat ilmeisesti merkittäviä tensiotyyppisessä päänsäryssä, mutta eivät migreenissä.»B.
Seuraavassa on listattu neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita «Graff-Radford S. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6»71.
Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä tai pahoinvointia. Se voi esiintyä toispuolisena ohimoseudussa, jolloin se saattaa muistuttaa TMD-oireita.
Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään
- niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa
- aiempaa niskan seudun vammaa
- hampaiden kiristelyä
- TMD- ja purentahäiriöitä
- psykososiaalista stressiä
- ahdistusta
- masennusta
- tai näiden yhdistelmää.
Jännityspäänsärky voi olla osa TMD-oireistoa ja saattaa näin ollen parantua TMD:n hoidolla «Graff-Radford S. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6»71, «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985;5:229-36»72.
Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva toispuolinen useita tunteja kestävä särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni «Migreeni»6).
- Migreeniin liittyy usein
  - esioireita, kuten näköhäiriöitä
  - aistien herkistyminen
  - kova sykkivä särky
  - pahoinvointi tai oksentelu.
- Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa ilman varsinaista päänsärkyä «Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction in patients with migraine. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6»73.
- Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa ilmentyä hammassärkynä.
Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä verrattuna päänsäryttömiin lapsiin «Liljestrom MR, Jamsa A, Le Bell Y ym. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with different types of headache. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7»74.
Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja puremalihakset aristavat, voi TMD-hoidosta olla hyötyä.
Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä tai triptaaneilla.
Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt:
- Sarjoittainen päänsärky:
  - primaari päänsärkysairaus, jossa kipu esiintyy aina toispuolisina kohtauksina
  - kipu paikantuu silmän taakse tai ohimolle
  - kivun kesto on 30 minuutista kolmeen tuntiin, minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa
  - diagnostisten kriteerien mukaan kipuun liittyy toispuolista silmän punoitusta, vetistystä, nenän vuotoa tai tukkoisuutta.
- Krooninen kohtauksittainen hemikrania:
  - päivittäin toistuvia lyhyitä toispuolisia kasvokipukohtauksia, jotka usein paikantuvat leukanivelen seutuun
  - reagoi määritelmän mukaan aina indometasiiniin
  - kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun «Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal hemicrania presenting as toothache. J Orofac Pain 1993;7:300-6»75.
- Trigeminusneuralgia on toispuolinen, useimmiten trigeminus hermon haarojen II ja III alueelle paikantuva kova, tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston, leuan ja leukanivelen alueella.
- Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat trigeminusneuralgian laukeaminen puremisesta ja hampaiden pesusta ja kasvojen arkuus säryn puolella.
- Kipukohtaus on aina toispuolinen, sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja se toistuu useita kertoja saman päivän aikana.
- N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, ja siksi johtuen kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa «Merrill R, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia: how to rule out the wrong treatment. J Am Dent Assoc 1992;123:63-8»76.
- Trigeminusneuralgia reagoi lähes poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon, eivätkä hampaiden tai leukanivelten hoidot ole siinä aiheellisia.

Kasvo- ja korvasärky

TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä aiheuttavat yleisimmin monet ylähengitysteiden tulehdukset ja selvästi harvemmin kasvaimet.
Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto- tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen aiheuttama.
- Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet.
- Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyy useammin TMD-oireita kuin verrokeilla «Sipila K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20:158-64»80.
- Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen «De Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders (thesis). Utrecht, the Netherlands, University of Utrecht, 1995»77.
Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun, nielurisojen, nenänielun tai nenän ja sivuonteloiden tulehduksesta.
- Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden, ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia.
- Korvalehden tulehdus saattaa olla bakteerin aiheuttama tai sidekudostauteihin kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti.
- Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset sekä ruokatorvesta ja sydämestä heijastuva korvakipu.
- Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja 30 % kaularangan ja TMD-oireisiin yhdessä «Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003»78.
  - Kyseisessä tutkimuksessa todettiin 61 %:lla korvakipuisista, jotka tarvitsivat TMD:n hoitoa, myös kaularangan toimintahäiriön oireita tai löydöksiä.
- Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan ja niska-hartiaseudun osuus korvakivussa.

Kaularangan toimintahäiriöt

Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden oireet muistuttavat osittain toisiaan.
TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua kahdesta kolmeen kertaan useammin kuin muilla «Kuttila M. Treatment need for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku, Turun yliopisto, 1998»79.
Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua korvakipuna ja keskiosan säteilevä kipu poskipäiden tai alaleuan kipuna ja muistuttaa TMD:n oireita.
Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen liikerajoituksia eikä liikekipua.
Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun «Sipila K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. J Cranio 2001;19:1»81.
TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6»82.
Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa «Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio 1992;10:173-7»83, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and cervical-spine postures and EMG activities of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994»84, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Related Articles. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. Cranio 1993;11:30-3»85.

Yleiset lihasperäiset kiputilat

Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppls 2005;75:6-21»86.
Potilaiden keskushermoston kivunkäsittely- ja stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti ja kipukynnys on alempi kuin terveiden.
Fibromyalgiaa esiintyy 2 – 4 %:lla väestöstä «Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38:19-28»87.
Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä.
Fibromyalgiapotilas hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen «Hannonen P, Mikkelsson M. M79.0 - mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? Duodecim 2004;120:237-46»88 (www «M79.0 mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? (2/04)»7).
- Suuri osa fibromyalgian kriteerit täyttävistä potilaista ei kuitenkaan tarvitse terveydenhuollon palveluita.
Oirekyselyn perusteella 50 %:lla fibromyalgiapotilaista on suunavaus- ja pureskeluvaikeuksia ja 70 %:lla kasvosärkyä «Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S. Presence of orofacial pain and temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire. Swed Dent J 1999;23:185-92»89.
- Italialaisen tutkimuksen 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy purentaelimistön toimintahäiriön oireita ja löydöksiä, kun taas purentaelimistön toimintahäiriöitä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia «Manfredini D, Tognini F, Montagnani G, Bazzichi L, Bombardieri S, Bosco M. Comparison of masticatory dysfunction in temporomandibular disorders and fibromyalgia. (English, Italian). Minerva Stomatol 2»90.

Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat

Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin, joita ovat
- reumatoidiartriitti
- lasten reumasairaudet
- spondyloartropatiat
  - ankylopoieettinen spondyliitti
  - psoriaasiartriitti
  - Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti).
Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin.
- Aikuisilla tämä johtaa monesti alaleuan liikerajoituksiin ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin nivelissä ja lihaksissa. Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan ja pienileukaisuuteen.
- Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään sulautumista «Voog U, Alstergren P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory m»91, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral »92, «Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:98»93.
Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen ja hampaiston kehityksen seuraamiseen «Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988»94.
Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti «Wright V. Seronegative polyarthritis: a unified concept. Arthritis Rheum 1978;21:619-33»95, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9»96, «Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective ti»97.
- Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään ja tauti puhkeaa harvoin yli 40-vuotiailla.
- Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen, leukanivelten affisioituminen ja TMD-oireet, sekundaarinen Sjögrenin syndrooma ja komplisoiva amyloidoosi.
- Potilailla on usein kudostyyppi HLA-B27, joka Suomessa ja pohjoisessa Skandinaviassa on yleinen verrattuna moniin muihin maantieteellisiin alueisiin.
- Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä selkärangan ja risti-suoliluunivelten tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus on tyypillisesti miehillä vaikeampi.
  - Purentaelimistöön tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista. Potilaan on vaikea avata suuta, leukanivel on palpaatioarka, ja röntgenologisesti tyypillisiä piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen ja eroosio.
  - Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla «Wenneberg B. Inflammatory involvement of the temporomandibular joint. Diagnostic and therapeutic aspects and a study of individuals with ankylosing spondylitis. Swed Dent J Suppls 1983;20:1-54»98.
- Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja seronegatiivinen niveltulehdus ilmaantuu myöhemmin 10 – 20 %:lle. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja «Michet CJ, Conn DL. Psoriatic arthritis. Kirjassa: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (toim.) A textbook of rheumatology. 3. painos. WB Saunders Company, Philadelphia, 1989:1053-63»99.
  - Muutaman vuoden kuluttua diagnoosista tauti iskee myös purentaelimistöön alle kolmasosalla potilaista. Tärkein koettu oire on leukanivelkipu alaleuan liikkeissä. Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen rahina.
  - Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla, useimmiten eroosio ja nivelpään tasoittuminen «Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987»100.
- Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti) on tyypillistä, että nuorella miehellä ilmenee muutama viikko ruoansulatuskanavan tai virtsatietulehduksen jälkeen aseptinen, nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti, tavallisimmin painoa kantavissa nivelissä. Taudin klassiseen kuvaukseen kuului myös silmätulehdus (Reiterin syndrooma: uretriitti, artriitti, konjunktiviitti).
  - Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät koetut oireet ovat aamujäykkyys sekä kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio «Kononen M. Signs and symptoms of craniomandibular disorders in men with Reiter's disease. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53»101, «Kononen M, Kovero O, Wenneberg B, Konttinen YT. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain 2002;16:143-7»102.

Reumasairauksien hammaslääketieteellinen hoito

Aikuisten leukanivelvaivoja on totuttu hoitamaan oireenmukaisesti:
- lääkityksillä yhdessä hoitavan lääkärin kanssa
- purentakiskoilla
- tarvittaessa purennan tasapainottamishionnalla ja proteettisella hoidolla
- voimisteluharjoituksilla «Kopp S. Medical management of TMJ arthritis. Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publis»103, «Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56»104
- fysioterapeuttisilla hoidoilla
- kortisoniruiskeilla «Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Diso»105, «Wenneberg B, Kopp S, Grondahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8»106, «Vallon D, Akerman S, Nilner M, Petersson A. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58»107.
Koska tautiryhmälle on tyypillistä, että aiheuttajaa ei usein tunneta, purentaelimistönkin hoito kohdistuu taudin oireiden vähentämiseen, tulehdusmuutosten minimoimiseen ja purentatoiminnan ylläpitämiseen yksilökohtaisesti.
Periaatteessa hoito jakaantuu akuutin ja ei-akuutin vaiheen hoitoon.
Akuutissa vaiheessa keskitytään yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa estämään leukanivelen tulehdusta ja kudosmuutoksia ja siten ylläpitämään purentatoimintaa.
Taudin ei-akuutissa, rauhallisessa vaiheessa pyritään varmistamaan purentaelimistön tai leukanivelen toiminta vähentämällä nivelen ja lihasten kuormitusta käyttäen apuna paikallishoitoa (anti-inflammatorinen, fysioterapeuttinen, proteettinen ja/tai kirurginen).

Muut kiputilat

Temporaaliarteriitti on vanhempien potilaiden (yli 50-vuotiaiden) sairaus, joka yleensä esiintyy osana polymyalgia rheumaticaa.
- Alku on usein äkillinen, jolloin esiintyy ohimo- tai päänsärkyä ja kipu tuntuu ohimonseudulla voimakkaasti sykkivänä ja joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin.
- Päänahka saattaa olla hyvin arka.
- Kliinisenä löydöksenä on pullistunut, arka ohimovaltimo.
- Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon, valtimobiopsiaan ja siihen, että vaste kortikosteroidiin on nopea.
- Tilanne vaatii pikaista hoitoa sokeutumisvaaran takia «Scully C, Felix DH. Oral medicine - update for the dental practitioner orofacial pain. Br Dent J 2006;200:75-83»108.
Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattiset. Kliinisiä piirteitä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon «Leighty SM, Spach DM, Myall RW, Burns JL. Septic arthritis of the temporomandibular joint: review of the literature and report of two cases in children. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7»109.
Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylohyoideum aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen syndrooma) «Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997;15:236-41»110, «Zaki HS, Greco CM, Rudy TE, Kubinski JA. Elongated styloid process in a temporomandibular sample: prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996;75:339-405»111.

TMD:n hoito

Purentafysiologisen hoidon tavoitteina ovat kipujen vähentäminen, lihaksiin ja niveliin kohdistuvan kuormituksen vähentäminen ja normaalin toiminnan palauttaminen.
Hoidossa tulee huomioida yksilöllisesti potilaan ongelmat, niiden vaikeusaste ja niistä aiheutuva haitta.
Hoitoja yhdistämällä saadaan usein parempia tuloksia kuin yksittäisillä hoidoilla, varsinkin vaikeammissa tapauksissa (esimerkiksi purentakisko, kipulääkitys, alaleuan liikeharjoitukset, fysioterapia).
Purentaelimistön tavallisimpien toimintahäiriöiden hoitomuodot on koottu taulukkoon «Purentaelimistön tavallisimpien toimintahäiriöiden hoito.»2.

Taulukko 2. Purentaelimistön tavallisimpien toimintahäiriöiden hoito.

Lihasperäinen toimintahäiriö (K07.60)	Informointi, tulehduskipulääkitys. Kotihoitona tarvittaessa alaleuan rentoutus ja lämpö-kylmähoito. Alaleuan liikeharjoitukset. Stabilisaatio- tai relaksaatiokisko yökäyttöön. Relaksaatiokisko muutetaan myöhemmin stabilisaatiokiskoksi. Fysioterapia, ellei kiskojen käytöstä ole apua. Jos minkäänlaista hoitovastetta ei saada noin kuukauden kuluessa, arvioidaan diagnoosi uudelleen. Oireiden vähennyttyä tarvittaessa purennan hionta ja proteettinen tai oikomishoito tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi.
Nivelperäinen toimintahäiriö
Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (K07.61)	Jos oireita, tavanomainen purentafysiologinen hoito esimerkiksi stabilisaatiokiskoa käyttäen. Nuorelle potilaalle, jolla naksumista ei ole jatkunut vielä kauan, voidaan suositella kokemusperäisesti alaleuan liikeharjoituksia. Tällöin potilas voimistelee leuka anteriorisessa asemassa, jolloin naksumista ei kuulu ja välilevy on silloin yleensä paikoillaan. Suu auki–kiinni -harjoituksia tehdään muutaman minuutin ajan mielellään useita kertoja päivässä ja vähintään muutaman kuukauden ajan tavoitteena välilevyn saaminen pysymään oikealla paikallaan. Vaikeissa kivuliaissa naksahdustapauksissa, joihin liittyy myös aamuista lukkiutumista, voidaan käyttää anteriorista repositiokiskoa öisin ja tilanteen rauhoituttua jatketaan stabilisaatiokiskolla. Tulehduskipulääkitys voi lievittää oireita. Pitkään jatkuneissa kivuliaissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgiaan.
Välilevyn palautumaton virheasento (S03.0) (leukalukko, ”closed lock”)	Akuutissa tilanteessa manuaalinen repositio 2 – 3 viikon kuluessa esimerkiksi vipuamalla käyttäen apuna poskihampaiden väliin sijoitettua korotusta (ks. artikkeli Leukanivelen repononti (TED00); Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod22072&p_hakusana=tod22072»6). Onnistuneen reposition seurauksena avaus palautuu heti normaaliksi. Hoitoa on syytä jatkaa esimerkiksi ensin anteriorisella respositiokiskolla ja muutaman viikon mahdollisimman ahkeran kiskonkäytön jälkeen jatketaan stabilisaatiokiskolla. Ellei repositiohoito onnistu ja potilaalla on kipuja, voidaan määrätä tulehduskipulääkkeitä sekä antaa kotihoito-ohjeita «Kotihoito-ohjeet TMD-potilaalle»2, «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3, «Ryhdin- ja asennon korjausharjoitusohjelma»4. Ellei potilaalla ole kipuja, tilanne ei vaadi hoitoa «Lundh H, Westesson PL, Eriksson L, Brooks SL. Temporomandibular joint disk displacement without reduction. Treatment with flat occlusal splint versus no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;»172, «Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y, Maekawa K, Yatani H, Yamashita A. Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular join anterior disk displacement without reduction.»173. Kummassakin tapauksessa alaleuan venytysliikkeet edistävät suun avauksen normaalistumista «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64»139. Niveleen kohdistuvan kuormituksen vähentämisestä purennan tasapainottamishionnan avulla voi olla hyötyä. Vaikeissa tapauksissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, sillä joskus joudutaan turvautumaan leukanivelkirurgiaan.
Leukanivelen osteoartroosi (K07.65)	Kysymyksessä on yleensä mikro- tai makrotrauma ja siitä johtuva nivelpintojen vaurioituminen, usein välilevyn virheasennon jälkitila. Hoitoperiaate akuutissa vaiheessa on leukanivelen kuormituksen vähentäminen esimerkiksi purentakiskohoidolla. Myöhemmin purennan tasapainottaminen, korjaavat toimenpiteet tai proteettinen hoito saattavat tulla kysymykseen kuormituksen optimoimiseksi. Kivuliaassa vaiheessa voidaan käyttää myös nivelensisäistä kortikosteroidiruisketta tulehduksen lievittämiseksi. Myös artroskopia ja nivelontelon huuhtelu saattavat tulla kysymykseen.
Akuutti traumaattinen artriitti (K07.60, S03.4)	Johtuu joko ”makrotraumasta” (esimerkiksi iskun aiheuttamasta) tai ”mikrotraumasta” (esimerkiksi hampaiden kiristelyn aiheuttamasta). Suun avaus on vaikeutunut ja kivulias, ja usein potilas ei saa hampaitaan yhteen sairaalla puolella. Panoraamakuvauksen avulla suljetaan pois mahdollinen kondyylifraktuura ja muut syyt. Makrotraumasta johtuva artriitti paranee yleensä parissa viikossa tulehduskipulääkkeiden, levon, pehmeän ruoan sekä kylmä- ja myöhemmin lämpöhoidon avulla. Jos taustalla on bruksismi, on purentafysiologinen hoito purentakiskon avulla välttämätön, sillä muuten tilanne uusii.
Hypermobiili leukanivel	Purentafysiologisista hoidosta, kuten alaleuan liikeharjoituksista, on usein hyötyä.
Luksaatio (K07.62)	Akuutissa luksaatiotilanteessa reponoidaan kondyyli alas- ja taaksepäin. Mikäli luksaatiot uusiutuvat, purentafysiologisesta hoidosta, kuten purentakiskojen käytöstä sekä lihas- ja liikeharjoituksista on monesti apua «Ash MM, Ramfjord S. Occlusion. 4 painos. Philadelphia, PA: Saunders & Co 1995»174, «Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5. painos. St. Louis: Mosby, Inc 2003»175. Toistuvissa luksaatioissa konsultoidaan erikoissairaanhoitoa, jolloin kirurginen hoito saattaa tulla kysymykseen.
Hampaiden kiristely eli bruksismi (F45.82)	Patologisen bruksismin yhteydessä hoito on tarpeen sekä oireiden vähentämiseksi että kudosvaurioiden estämiseksi. Kudosvaurioita voidaan oleellisesti vähentää käyttämällä stabilisaatiokiskoa öisin. Purennan tasapainottamishiontaa voidaan myös käyttää kuormituksen jakamiseksi hampaistossa mahdollisimman edullisella tavalla. Näin vähennetään hampaiden vaurioitumista. Hampaiden kiristelyn vähentämiseksi voidaan käyttää myös biopalautehoitoa.

Potilaan informoiminen

Potilaan informoiminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa.
Hammaslääkärin tulee kertoa vaivojen yleisyydestä, taustasta muun muassa purennan, hampaiden kiristelyn ja stressin osuudesta sekä yleensä hyvästä vasteesta hoitoon (80 – 90 %) ja hyvästä ennusteesta «Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outc»112.
Potilaalle annetaan kotihoito-ohjeet akuutin tilanteen hoitamiseksi «Kotihoito-ohjeet TMD-potilaalle»2:
- kipulääkkeiden käyttö
- ohjeet alaleuan rentoutuksesta «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3.

Purentakiskohoito

TMD:n hoito aloitetaan yleensä hammaslääkärin antamalla kiskohoidolla, ja sitä voi seurata tarvittaessa purennan tasapainotushionta tai purennan kuntoutus esimerkiksi proteettisesti tai oikomishoidolla tai molemmilla tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi.
Ellei kiskohoito tuota minkäänlaista tulosta noin kuukauden kuluessa «McNeill C (toim.) American Academy of Orofacial Pain. Temporomandibular disorders: guidelines for classification assessment and management. 2. painos. Chigago: Quintesse Publishing Co 1993»113, «Al Quran FA, Kamal MS. Anterior midline stop device (AMPS) in the treatment of myogenous TMDs: comparison with the stabilization splint and control group. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2»114, on syytä tarkistaa diagnoosi. Tarvittaessa potilas lähetetään lisätutkimuksiin (esimerkiksi leukanivelten MK) ja muiden erikoisalojen konsultaatioon.
Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä käytettävä (taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3, kuva «Stabilisaatiokisko»1
).
- Se soveltuu sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen käyttöön, ja sen käyttöä voidaan suositella lihas- tai nivelperäisten TMD-oireiden hoitoon «Yöllä käytettävä stabilisaatiokisko vähentää nivel- ja lihasperäisestä TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä verrattuna hoitamattomaan ryhmään tai kontrollikiskoon ja on ilmeisesti yhtä tehokas kuin TMD:n muut aktiiviset hoitomuodot.»B.
- Kiskosta saattaa olla apua myös TMD-vaivojen hoidossa yöbruksismin, erilaisten parafunktioiden ja jännityspäänsäryn yhteydessä.
- Stabilisaatiokiskon avulla hampaisto voidaan suojata narskuttelun tai hampaiden voimakkaan yhteen puremisen aiheuttamilta liian suurilta purentavoimilta.
- Lisäksi stabilisaatiokisko suojaa limakalvoja ja parodontaalisesti vaurioituneita hampaita.
- Purentakisko sopii myös preproteettiseksi apuvälineeksi, esimerkiksi toiminnallisen purentakorkeuden määrittämiseen ja oikean nivelaseman etsimiseen sekä ortodonttisen hoidon retentiokojeeksi ja parodontologisen hoidon tueksi.
- Merkittäviä vasta-aiheita ei ole.
Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston etualueella (taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3).
- Tämän kiskotyypin käyttöä koskevan tieteellisen näytön vähäisyydestä «Relaksaatiokisko saattaa vähentää aikuisten lihasperäisiä TMD-vaivoja, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D huolimatta kokeneet kliinikot suosivat relaksaatiokiskoa varsinkin hoidon alkuvaiheessa sen rakenteen yksinkertaisuuden ja hyvän hoitovasteen vuoksi.
- On kuitenkin huomioitava, että kisko soveltuu vain lyhytaikaiseen yökäyttöön takahampaiden elongoitumisriskin ja etuhampaiden intruusion vuoksi. Kisko muutetaan stabilisaatiokiskoksi akuutin vaiheen jälkeen.
Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon (Farrarin kisko, taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3) tarkoitus on ohjata alaleuka terapeuttiseksi katsottavaan asemaan, jossa välilevy on paikoillaan eikä esiinny naksumista.
- Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (leukanivelen avaus- ja sulkemisliikkeen aikainen naksuminen) on pääasiallinen käyttöalue, mutta heikon hoitovasteen ja purennan muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä kovinkaan paljon «Lundh H, Westesson PL, Kopp S, Tillstrom B. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: comparison with a flat occlusal splint and an untreated»115, «Tecco S, Festa F, Salini V, Epifania E, D´Attilio M. Treatment of joint pain and joint noises associated with a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a ful»116.
- Kiskosta voi olla yökäytössä apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin ja kivuliaasta naksumisesta «Carlsson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co Inc 1999:106»49, «Simmons HC 3rd; Board of Directors, American Academy of Craniofacial Pain. Guidelines for anterior repositioning appliance therapy for the management of craniofacial pain and TMD. Cranio 2005;23:300-5»117.
- Tämä käyttötapa ei kuitenkaan paranna välilevyn virheasentoa mutta rauhoittaa tilanteen ja estää välilevyn kiinnikkeiden jatkuvan traumatisoitumisen yön aikana.
- Tilanteen rauhoituttua (yleensä 2 – 3 kuukauden aikana) repositiokiskosta on pyrittävä eroon ja hoitoa jatketaan tavallisella yökäyttöisellä stabilisaatiokiskolla.

Taulukko 3. Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).
Kiskotyyppi	Ohjausvaikutus	Rakenne	Käyttöaiheet	Käyttötapa	Rajoitukset
Stabilisaatiokisko	Ei	Stabiilit kontaktit nivelasemassa (RP) ja keskipurenta-asemassa, kulmahammasohjaus ja etualueen ohjaus artikulaatioliikkeissä	TMD:n oireet	Öisin	Ei merkittäviä
Relaksaatiokisko	Ei	Vain etuhampaat (dd. 13 – 23) kontaktissa, artikulaatioliikkeet kuten stabilisaatiokiskon	TMD:n oireet, erityisesti lihasperäiset jännitystilat ja kivut	Öisin	Takahampaiden ylipuhkeamisen riski, jos jatkuvassa käytössä
Anteriorinen repositiokisko	On	Ohjaa alaleukaa eteenpäin ja estää alaleuan taaksepäin suuntautuvat liikkeet	Välilevyn palautuva virheasento Traumaattinen artriitti	Nykyään vain vaikeissa kivuliaissa tapauksissa. Öisin	Enintään kuusi kuukautta, artriitissa muutama päivä

Lääkehoito

Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa lääkitystä on ehdotettu sekä yhdeksi päähoidoksi että akuutin vaiheen hoidoksi «Denucci DJ, Dionne RA, Dubner R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs. J Am Dent Assoc 1996;127:581-93»118.
- Useissa oppikirjoissa ja kirjallisuuskatsauksissa on suositeltu lääkitystä purentaelimistön krooniseen toimintahäiriön hoitoon «Okeson JP (toim.) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosing and Management. Chicago: Quintessence, 1996»119, «Truelove EL. The chemotherapeutic management of chronic and persistent orofacial pain. Dent Clin North Am 1994;38:669-88»120, «Padilla M, Clark GT, Merrill RL. Topical medications for orofacial neuropathic pain: a review. J Am Dent Assoc 2000;131:184-95»121.
- Toistaiseksi ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksyttyjä sääntöjä purentaelimistön akuuttien tai kroonisten toimintahäiriöiden lääkehoidosta.
Lääkityksen hyödyllisyydestä tavanomaisen TMD:n hoidossa on niukasti tietoa.
- Vaikka yksittäisissä tutkimuksissa lääkkeen teho on ollut suurempi kuin lumeen, tulokset ovat osittain ristiriitaisia ja perustuvat suhteellisen pieniin otoksiin ja enimmäkseen lyhytkestoiseen seurantaan.
Tulehduskipulääkkeiden käyttöaiheita TMD:ssä ovat akutisoitunut leukanivelartroosi, traumaattinen leukanivelen artriitti ja akuutti puremalihaskipu.
- Kipu- ja särkylääkkeiden käytön tulee olla muuta hoitoa tukevaa ja lyhytaikaista.
- Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMD-kivun hoidossa tulee punnita suhteessa haittavaikutuksiin «List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac P»122.
- Haittavaikutuksia lisääviä riskitekijöitä ovat
  - munuaisten vajaatoiminta
  - sydän- ja verisuonitaudit
  - taipumus astmakohtauksiin.
- Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (esimerkiksi antikoagulantit, verenpainelääkkeet) on otettava huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»8).
  - Epäselektiivisesti prostanoidien synteesiä estävistä tulehduskipulääkkeistä ibuprofeeni ja diklofenaakki näyttävät verraten turvallisilta maha-suolikanavan verenvuotojen suhteen, piroksikaami taas vaarallisimmalta (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö»8).
- Lihasperäisessä TMD-kivussa
  - ibuprofeenin (600 mg x 4) ja diatsepaamin yhdistelmä on merkitsevästi tehokkaampi kuin lumelääke «Singer E, Dionne R. A controlled evaluation of ibuprofen and diazepam for chronic orofacial muscle pain. J Orofac Pain 1997;11:139-46»123
  - meprobamaatti on lumelääkettä tehokkaampi viiden päivän käytön aikana «Greene C, Laskin DM. Meprobamate therapy for the myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: a double-blind evaluation. J Am Dent Assoc 1971;82:587-90»124.
- Nivelperäisessä TMD-kivussa
  - naprokseeni on kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin selekoksibi tai lumelääke «Naprokseeni ilmeisesti vähentää leukanivelkipua enemmän kuin selekoksibi purentaelimen toimintahäiriössä, jossa on leukanivelen välilevyn palautuva luiskahdus.»C
  - ampiroksikaami (steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke) yhdessä alaleuan liikeharjoitusten kanssa vähentää enemmän leukanivelkipua kuin seuranta ilman hoitoa «Yuasa H, Kurita K; Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous ch»125
  - diklofenaakki (steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke) ei ole lumelääkettä tehokkaampi «Ekberg EC, Kopp S, Akerman S. Diclofenac sodium as an alternative treatment of temporomandibular joint pain. Acta Odontol Scand 1996;54:154-9»126
  - indometasiinin paikallinen imeyttäminen ultraäänellä on lumelääkitystä tehokkaampi hoito «Shin SM, Choi JK. Effect of indomethacin phonophoresis on the relief of temporomandibular joint pain. Cranio 1997;15:345-8»127.
Pelkän diatsepaamin teho on merkitsevästi suurempi kuin lumeen «Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord 1991;5:179-86»128.
- Diatsepaami saattaa vähentää lihaskipuja enemmän kuin ibuprofeeni purentaelimistön kroonisen lihasperäisen toimintahäiriön subjektiivisia oireita «Diatsepami ilmeisesti vähentää lihaskipua enemmän kuin ibuprofeeni kroonisen lihasperäisen purentaelimen toimintahäiriön subjektiivisia oireita.»C.
Lihasrelaksantti syklobentsapriini on klonatsepaamia ja lumelääkettä tehokkaampi lihasperäisen TMD:n hoidossa «Herman CR, Schiffman EL, Look JO, Rindal DB. The effectiveness of adding pharmacologic treatment with clonazepam or cyclobenzaprine to patient education and self-care for the treatment of jaw pain upo»129.
Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävä, eikä näitä lääkkeitä tule käyttää tavanomaisen TMD:n hoidossa.
- Unilääke triatsolaami ei lievitä TMD-kipua eikä kivun aiheuttamaa haittaa tehokkaammin kuin lumelääke, vaikka se parantaa unta tehokkaammin «DeNucci DJ, Sobiski C, Dionne RA. Triazolam improves sleep but fails to alter pain in TMD patients. J Orofac Pain 1998;12:116-23»130.
- Neljän viikon hoidossa amitriptyliini on lumelääkettä tehokkaampi TMD:n ja epätyypillisen kasvokivun hoidossa «Sharav Y, Singer E, Schmidt E, Dionne RA, Dubner R. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987;31:199-209»131.
- Seurantatutkimuksessa amitriptyliinin teho todettiin lihasperäisessä sekä lihas- ja nivelperäisessä TMD:ssä merkitsevästi lumehoitoa tehokkaammaksi kuuden ja 12 kuukauden aikana «Plesh O, Curtis D, Levine J, McCall WD Jr. Amitriptyline treatment of chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2000;27:834-41»132.
Injisoitavat lääkkeet
- Leukaniveleen annetun kortikosteroidin vaikutus leukanivelkipuun ja suun avaukseen on ollut hyaluronihapon ja keittosuolan vaikutusta tehokkaampi neljän viikon kuluttua lääkkeen annosta «Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Diso»105.
- Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen osteoartriitissa ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Grondahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8»106, «Vallon D, Akerman S, Nilner M, Petersson A. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58»107. Leukanivelen pistotekniikkaan ja steriliteettin tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa on esitetty histopatologisia tutkimuksia ja varoittavia potilastapauksia väärin tehdyn leukanivelpiston aiheuttamista komplikaatioista «Schindler C, Paessler L, Eckelt U, Kirch W. Severe temporomandibular dysfunction and joint destruction after intra-articular injection of triamcinolone. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6»133, «Haddad IK. Temporomandibular joint osteoarthrosis. Histopathological study of the effects of intra-articular injection of triamcinolone acetonide. Saudi Med J 2000;21:675-9»134.
- Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin erittämien toksiinien) vaikutusta selvittäneessä katsauksessa löytyi vain yksi TMD:n hoidosta tehty satunnaistettu sokkotutkimus. Sen tulokset eivät osoittaneet helpotusta TMD-kipuun eikä -haittaan. Katsauksessa myös varoitetaan hoidon riskeistä «Sycha T, Kranz G, Auff E, Schnider P. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 (Suppls 1):I19-30»135.

Fysioterapeuttiset hoitomuodot

Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava näyttö yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon tehokkuudesta muihin hoitoihin verrattuna puuttuu «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
- Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen ohjattuun harjoitteluun.
TMD-vaivojen fysioterapeuttisia hoitomuotoja ovat
- alaleuan ja muut liikeharjoitukset «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3
- manuaalinen mobilisaatio
- lihasten rentouttavat pehmytkudoskäsittelyt ja venyttelyt
- lämpö- ja kylmähoito
- ultraäänihoito
- transkutaaninen hermostimulaatio (TENS)
- akupunktuuri
- pehmolaser.
Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3
- motivointi ja opastus harjoitteluun on tärkeää
- lihaksia venytetään ja rentoutetaan
- isotoniset ja isometriset harjoitukset vaihtelevat
- lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat «Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56»104, «Magnusson T, Syren M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swed Dent J 1999;23:27-37»136, «De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counselling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9»137, «Carlsson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD, Maxwell AW, Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55»138, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64»139, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fialka-Moser V. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8»140.
Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista yhdistettynä muihin hoitomuotoihin voi olla hyötyä «Carlsson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD, Maxwell AW, Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55»138, «Wright EF, Domenech MA, Fisher JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10»141, «Komiyama O, Kawara M, Arai M, AsanoT, Kobayashi K. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35»142, «Michelotti A, Steenks MH, Farella M, Parisini F, Cimino R, Matina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the j»143, «Ryhdin- ja asennon korjausharjoitusohjelma»4.
Lämpö- ja kylmähoitoa on käytetty lihaskouristusten hoitoon «Dahlstrom L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30»145.
Paikallista kylmähoitoa on käytetty muun muassa turvotuksiin.
Ultraäänihoitoa on usein käytetty yhdessä lihasten venytyksen ja muiden liike toimintahäiriöpotilaiden kroonisissa kiputiloissa «Okeson JP (toim.) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosing and Management. Chicago: Quintessence, 1996»119, «Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J Physiol Pharmacol 1991;69:704-12»144, «Dahlstrom L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30»145.
Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) käytetään kroonisen kivun hoidossa.
- Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi toimintahäiriöoireita hampaiden kiristelystä kärsivillä «Moystad A, Krogstad BS, Larheim TA. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatoid disease involving the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1990;64:596-600»146, «Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzales I, Olay S. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of TMD in patients with bruxism. J Or»147.
- TENS ei sovellu sydämentahdistinpotilaille.
Akupunktuuri voi lievittää kipua ja laukaista lihasjännitystä «Raustia AM, Pohjola RT, Virtanen KK. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part I. A randomized study. J Prosthet Dent 1985;54:581-5»148, «Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8»149, «Rosted P. The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Dis 1998;4:100-4»150, «Rosted P. Practical recommendations for the use of acupuncture in the treatment of temporomandibular disorders based on the outcome of published controlled studies. Oral Dis 2001;7:109-15»151 sekä vähentää purentaelimistön toimintahäiriöistä johtuvia aikuispotilaiden oireita ja löydöksiä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä «Akupunktio saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä verrattuna hoitamattomaan kontrolliryhmään ja saattaa olla yhtä tehokas muuhun aktiiviseen hoitoon verrattuna.»C.
- Akupunktuuri vaikuttaa purentafysiologisten potilaiden hoidossa eniten alaleuan vähentyneeseen liikekapasiteettiin sekä -kipuun ja lihaskipuun «Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent 1986;56:616-23»152, «List T, Helkimo M, Andersson S, Carlsson GE. Acupuncture and occlusal appliance therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J 1992;16:125-41»153, «List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85»154.
- Se on käyttökelpoinen purentafysiologisen hoidon ohella ensisijaisesti niille potilaille, joiden toimintahäiriöt ovat psykofysiologista tai neuromuskulaarista alkuperää, mutta ei niille potilaille, joiden toimintahäiriöiden taustalla ovat suurelta osin selkeät purennalliset seikat tai nivelensisäiset rakennemuutokset «Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J Physiol Pharmacol 1991;69:704-12»144.
- Akupunktuuri voi olla vaihtoehto tai sitä käytetään yhdessä tavanomaisen purentafysiologisen hoidon kanssa potilailla, joilla on lihasperäinen TMD «Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8»149.
Laserhoitoa on käytetty kivun lievitykseen degeneratiivisissa leukanivelsairauksissa «Bertolucci LE, Grey T. Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. Cranio 1995;13:26-9»155 ja liikehoitojen yhteydessä TMD-potilailla «Conti PC. Low level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders (TMD): a double-blind pilot study. Cranio 1997;15:144-9»156, «Kulekcioglu S, Sivrioglu K, Ozcan O, Parlak M. Effectiviness of low-laser terapy in temporomandibular disorder. Scand J Rheumatol 2003;32:114-8»157.

Kognitiiviset hoitomuodot

Kognitiiviset hoitomuodot voivat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä sekä lyhyt- että pitkäaikaisessa seurannassa «Kognitiiviset hoitomuodot saattavat yksinään tai TMD-hoidon lisänä vähentää TMD-oireita ja löydöksiä sekä lyhyt että pitkäaikaisseurannassa verrattuna muuta TMD-hoitoa saaneeseen tai hoitamattomaan ryhmään.»C.
- Niiden avulla pyritään lisäämään potilaan sopeutumiskykyä ja käyttäytymistä.
Biopalautehoito ilmeisesti vähentää aikuisten TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD:n hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen «Biofeedbackhoito yksinään tai yhdistettynä kognitiiviseen hoitoon tai rentoutusharjoituksiin ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja -löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD-hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen.»B.
- Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen laitteen avulla «Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:29-37»158.
- Menetelmä on jonkin verran työläs ja sopii parhaiten potilaille, jotka kiristelevät hampaitaan päiväaikaan.

Purennan tasapainotushionta

Purennan hionnan päämääränä on tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod18009&p_hakusana=tod18009»7).
Purennan hionta saattaa vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu «Purennan hionta saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
Purennan hionta on irreversiibeli hoitomuoto, ja sen käytöstä on eriäviä mielipiteitä «De Boever JA. Carlsson GE. Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment.»159.
Toisaalta purennan hionta saattaa vähentää TMD:n syntymisen riskiä sekä TMD:n oireita ja löydöksiä «Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998;79:433-8»40.
Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten mukaan jännityspäänsäryn ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa sekä äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet purennan hionnan avulla. Samalla myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986;44:63-9»160, «Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjustment on globus symptom. J Prosthet Dent 1985;54:832-5»161, «Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustment in the treatment of functional voice disorders. Cranio 1988;6:327-9»162.
Purennan tasapainottamisen jälkeen TMD-potilaiden terveyspalveluiden käytön ja sairauspoissaolojen on todettu vähentyneen «Sharav Y, Singer E, Schmidt E, Dionne RA, Dubner R. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987;31:199-209»131.
Alaleuan murtumien jälkihoidoissa käytetään purennan hiontaa purentaelimistön toiminnan parantamiseksi usein yhdistettynä muuhun okklusaaliseen hoitoon.
Purennan hiontaa käytetään yleisesti muun hammashoidon kuten proteettisen, ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen ja endodonttisen hoidon tukemiseksi, vaikka sen tehosta ei ole juuri näyttöä «Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR, Morrison EC, Chaberneau TD, CaffesseRG. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7»163, (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod18009&p_hakusana=tod18009»7).
Kariologisen ja proteettisen hoidon yhteydessä tulisi pyrkiä toimimaan niin, ettei lisättäisi TMD:lle altistavia tekijöitä (interferenssejä) purentaan.

Hampaiden kiristelyn eli bruksismin hoito

Bruksismilla tarkoitetaan hampaiden narskuttelua tai yhteenpuremista.
Sitä esiintyy unen aikana ja valveilla ollessa, ja monet tutkijat pitävät näitä erillisinä ilmiöinä.
Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa keskushermostoperäisenä «Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism: An overview of an oromandibular sleep movement disorder. Review Article. Sleep Med Rev 2000;4:27-43»164, «Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R Handschel J, Franz M, Raab WH. Effects of an occlusal splint compared to cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;11»165.
Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä.
Bruksismioireisiin käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin TMD:ssä.
Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä «Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä.»D.
Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia voidaan kuitenkin vähentää purentakiskojen ja purennan hionnan avulla «Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-83»166 (www «Bruksismi (6/06)»9).
Stabilisaatiokisko on todettu yhtä tehokkaaksi yöbruksismin vähentämisessä kuin kognitiiviset hoitomuodot «Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R Handschel J, Franz M, Raab WH. Effects of an occlusal splint compared to cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;11»165, mutta näyttö on ristiriitaista «Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:345-61»167.

Muut purentafysiologista hoitoa tukevat hoitomuodot

Hammasproteettinen ja oikomishoito tai ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»168, «Panula K. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2003. http://herkules.»169 (www «http://herkules.oulu.fi/isbn9514269934/»8), «Bell WH (toim.) Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Co 1992»170.
- Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän stabiili «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»168.
- Vaikeissa nivelongelmatapauksissa kirurgiset toimenpiteet, kuten artroskopia, artrosenteesi tai avoin nivelkirurgia, saattavat tulla kyseeseen

Lasten ja nuorten TMD:n hoito

Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat aikuisten hoitolinjoja.
Ruotsalaisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden vähentyneen tai hävinneen kokonaan hoidon jälkeen «Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain 1993;7:362-9»171. Purentakisko oli tavallisin hoitomuoto.
Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla on tehty vain yksi satunnaistettu sokkotutkimus «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 2003; (Suppl):2-64»13.
- Potilaan informoiminen ja kiskohoito vähensivät siinä merkitsevästi TMD-kipua verrattuna pelkkään informointiin ja informointiin, joka oli yhdistetty rentoutusharjoituksiin.
Kisko on suunniteltava niin, että se ei estä hampaiden puhkeamista kasvun aikana.
Kiskoa tulee seurata riittävän usein, eikä samaa kiskoa tulisi käyttää muutamaa kuukautta pidempään. Tarpeen mukaan valmistetaan uusi kisko.
Kliinisen kokemuksen mukaan nuorille voidaan suositella stabilisaatiokiskon lisäksi alaleuan liikeharjoituksia.

TMD-hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa

TMD:n hoitoprosessi perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa on esitetty kuvassa «Purentaelimistön toimintahäiriöiden (TMD) hoitoprosessi perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa»2
.
Vuonna 2005 julkaistiin purentaelinten ja leukanivelen toimintahäiriöiden kiireettömän hoidon perusteet perusterveydenhuollossa «Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet»5 ja erikoissairaanhoidossa «Purentaelimistönen toimintahäiriöiden kiireetön hoito erikoissairaanhoidossa»6.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Puheenjohtaja:

Yrsa Le Bell, dosentti, purentafysiologian erikoishammaslääkäri; Turun yliopisto

Jäsenet:

Markus Färkkilä, dosentti, neurologian erikoislääkäri; HYKS

Anne Hiiri, HLL, terveydenhuollon erikoishammaslääkäri; Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry, (Käypä hoito -toimittaja)

Seppo Kuttila, LT, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri; Jyväskylä

Mauno Könönen, professori, protetiikan ja purennan kuntoutuksen erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Helsingin yliopisto ja HUS

Matti Närhi, professori, erikoishammaslääkäri; Kuopion yliopisto

Aune Raustia, professori, protetiikan ja purentafysiologian erikoishammaslääkäri, ylihammaslääkäri; Oulun yliopisto ja OYS

Taina Remes-Lyly, HLL, johtava hammaslääkäri; Kirkkonummen terveyskeskus

Asiantuntijat:

Kaisu Pienihäkkinen, dosentti, kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri; Turun yliopisto

Pertti Pirttiniemi, professori, oikomishoidon erikoishammaslääkäri; Oulun yliopisto

Sidonnaisuudet:

Markus Färkkilä: Toiminut luennoitsijana ja asiantuntijana lääkealan tukemissa koulutustilaisuuksissa. Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana.

Anne Hiiri: Ks. www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»9 / Yhteystiedot / Toimitus / Lisätiedot

Seppo Kuttila: Ei sidonnaisuuksia.

Mauno Könönen: Ei sidonnaisuuksia.

Yrsa Le Bell: Oikeusturvakeskuksen pysyvä asiantuntija. Suomen Hammaslääketieteen Säätiön hallintoneuvoston jäsen.

Matti Närhi: Ei sidonnaisuuksia.

Aune Raustia: Ei sidonnaisuuksia.

Taina Remes-Lyly: Ei sidonnaisuuksia.

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Kirjallisuutta

De Kanter RJ, Truin GJ, Burgersdijk RC ym. Prevalence in the Dutch adult population and a meta-analysis of signs and symptoms of temporomandibular disorder. J Dent Res 1993;72:1509-18
Kuttila M, Niemi PM, Kuttila S, Alanen P, Le Bell Y. TMD treatment need in relation to age, gender, stress, and diagnostic subgroup. J Orofac Pain 1998;12:67-74
Rutkiewicz T, Kononen M, Suominen-Taipale L, Nordblad A, Alanen P. Occurrence of clinical signs of temporomandibular disorders in adult Finns. J Orofac Pain 2006;20:208-17
Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofacial Pain 1999;13:232-7
Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender difference in symptoms related to temporomandibular disorders in a population of 50-year-old subjects. J Orofac Pain 2003;17:29-35
Wanman A. Longitudinal course of symptoms of craniomandibular disorders in men and women. A 10-year follow-up study of an epidemiologic sample. Acta Odontol Scand 1996;54:337-42
Unell L, Johansson A, Carlsson GE, Halling A, Soderfeldt B. Changes in reported orofacial symptoms over a ten-year period as reflected in two cohorts of fifty-year-old subjects. Acta Odontol Scand 2006;64:202-8
Nilner M. Prevalence of functional disturbances and diseases of the stomatognathic system in 15-18 year olds. Swed Dent J 1981;5:189-97
Wanman A, Agerberg G. Two-year longitudinal study of signs of mandibular dysfunction in adolescents. Acta Odontol Scand 1986;44:333-42
Kononen M, Waltimo A, Nystrom M. Does clicking in adolescence lead to painful temporomandibular joint locking? Lancet 1996;347:1080-1
Heikinheimo K. Need of orthodontic treatment and prevalence of craniomandibular dysfunction in Finnish children. Väitöskirja, Turun yliopisto 1989
List T, Wahlund K, Wenneberg B, Dworkin SF. TMD in children and adolescents: prevalence of pain, gender differences, and perceived treatment need. J Orofac Pain 1999;13:9-20
Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 2003; (Suppl):2-64
Nilsson IM, List T, Drangsholt M. Prevalence of temporomandibular pain and subsequent dental treatment in Swedish adolescents. J Orofac Pain 2005;19:144-50
Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. Kirjassa: Zarb GA, Carlsson GE (toim.) Temporomandibular joint function and dysfunction. Munksgaard, Copenhagen, 1979:175-92
Osterberg T, Carlsson GE, Wedel A, Johansson U. A cross-sectional and longitudinal study of craniomandibular dysfunction in an elderly population. J Craniomandib Disord 1992;6:237-45
Hiltunen K, Peltola JS, Vehkalahti MM, Narhi T, Ainamo A. A 5-year follow-up of signs and symptoms of TMD and radiographic findings in the elderly. Int J Prosthodont 2003;16:631-4
Salonen L, Hellden L, Carlsson GE. Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epidemiologic study in an adult Swedish population. J Craniomandib Disord 1990;4:241-50
De Kanter RJ, Kayser AF, Battistuzzi PG, Truin GJ, Van 't Hof MA. Demand and need for treatment of craniomandibular dysfunction in the Dutch adult population. J Dent Res 1992;71:1607-12
Magnusson T, Egermark I, Carlsson GE. Treatment received, treatment demand, and treatment need for temporomandibular disorders in 35-year-old subjects. Cranio 2002;20:11-7
Kuttila M, Kuttila S, Le Bell Y, Alanen P. Association between TMD treatment need, sick leaves, and use of health care services for adults. J Orofac Pain 1997;11:242-8
Dworkin SF. Behavioral characteristics of chronic temporomandibular disorders: Diagnosis and assessment. Kirjassa: Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA (toim.) Temporomandibular disorders and related pain conditions. Progress in pain research and management. Munksgaard, Copenhagen 4. painos. 1995:175-92
Dworkin SF, Sherman J, Mancl L, Ohrbach R, LeResche L, Truelove E. Reliability, validity, and clinical utility of the research diagnostic criteria for Temporomandibular Disorders Axis II Scales: depression, non-specific physical symptoms, and graded chronic pain. J Orofac Pain 2002;16:207-20
Mohl ND, Zarb GA, Carlsson GE, Rugh JD (toim.) A Textbook Of Occlusion. Quintessence. Chigaco 1988:81
White BA, Williams LA, Leben JR. Health care utilization and cost among health maintenance organization members with temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:158-69
de Leeuw JR, Steenks MH, Ros WJ, Lobbezoo-Scholte AM, Bosman F, Winnubst JA. Assessment of treatment outcome in patients with craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1994;21:655-66
Schmitter M, Kress B, Ohlmann B, Henningsen P, Rammelsberg P. Psychosocial behaviour and health care utilization in patients suffering from temporomandibular disorders diagnosed on the basis of clinical findings and MRI examination. Eur J Pain 2005;9:243-50
McGregor NR, Butt HL, Zerbes M, Klineberg IJ, Dunstan RH, Roberts TK. Assessment of pain (distribution and onset), Symptoms, SCL-90-R inventory responses, and the association with infectious events in patients with chronic orofacial pain. J Orofac Pain 1996;10:339-50
Kuttila S, Kuttila M, Le Bell Y, Alanen P, Jouko S. Aural symptoms and signs of temporomandibular disorder in association with treatment need and visits to a physician. Laryngoscope 1999;109:1669-73
Alanen P, Kirveskari P. Association between TMJ dysfunction and sick leaves. Community Dent Oral Epidemiol 1983;11:95-7
Wedel A, Carlsson GE. Sick-leave in patients with functional disturbances of the masticatory system. Swed Dent J 1987;11:53-9
Kirveskari P, Alanen P. Effect of occlusal treatment on the use of medical services in TMJ dysfunction patients with head and neck symptoms. Proc Finn Dent Soc 1984;80:227-9
Haggman-Henrikson B, Zafar H, Eriksson PO. Disturbed jaw behavior in whiplash-associated disorders during rhythmic jaw movements. J Dent Res 202;81:747-51
Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle Orthod 2004;74:319-27
Sipila K, Ensio K, Hanhela H, Zitting P, Pirttiniemi P, Raustia A. Occlusal characteristics in subjects with facial pain compared to a pain-free control group. Cranio 2006;24:245-51
Seligman DA, Pullinger AG. Analysis of occlusal variables, dental attrition, and age for distinguishing healthy controls from female patients with intracapsular temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2000;83:76-82
Pahkala R, Qvarnstrom M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological or functional variables? Eur J Orthod 2004;26:367-73
Henriksson T, Nilner M, Kurol J. Symptoms and signs of temporomandibular disorders before, during and after orthodontic treatment. Swed Dent J 1999;23:193-207
McNamara JA Jr, Turp JC. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders: is there a relationship? Part 1: Clinical studies. J Orofac Orthop 1997;58:74-89
Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998;79:433-8
Kirveskari P, Le Bell Y, Salonen M, Forssell H, Grans L. Effect of elimination of occlusal interferences on signs and symptoms of craniomandibular disorder in young adults. J Oral Rehabil 1989;16:21-6
Le Bell Y, Jamsa T, Korri S, Niemi PM, Alanen P. Effect of artificial occlusal interferences depends on previous experience of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002;60:219-22
Carlsson GE, Magnusson T, Egermark I. Prediction of demand for treatment of temporomandibular disorders based on a 20-year follow-up study. J Oral Rehabil 2004;31:511-7
Seligman DA, Pullinger AG. Dental attrition models predicting temporomandibular joint disease or masticatory muscle pain versus asymptomatic controls. J Oral Rehabil 2006;33:789-99
John MT, Miglioretti DL, LeResche L, Von Korff M, Critchlow CW. Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003;102:257-63
Diatchenko L, Slade GD, Nackley AG ym. Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition. Hum Mol Genet 2005;14:135-43
Niemi PM, Le Bell Y, Kylmala M, Jamsa T, Alanen P. Psychological factors and responses to artificial interferences in subjects with and without a history of temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2006;64:300-5
Ferrando M, Andreu Y, Galdon MJ, Dura E, Poveda R, Bagan JV. Psychological variables and temporomandibular disorders: distress, coping, and personality. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:153-60
Carlsson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co Inc 1999:106
Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Kononen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact factors. Eur J Pain 2005;9:613-33
Agerberg G. Maximal mandibular movements in teen-agers. Acta Morphol Neerl Scand 1974;12:79-102
Agerberg G. Maximal mandibular movements in children. Acta Odontol Scand 1974;32:147-59
Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women. Svensk Tandlak Tidskr 1974;67:81-100
Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. JCraniomandib Disord 1989;3:71-4
Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51
Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55
Dahlstrom L, Lindvall AM. Assessment of temporomandibular joint disease by panoramic radiography: reliability and validity in relation to tomography. Dentomaxillofac Radiol 1996;25:197-201
Shellhas KP. Internal derangement of the temporomandibular joint: radiologic staging with clinical, surgical and pathologic correlation. Magn Reson Imaging 1989;7:495-515
Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W, Proskin H. Magnetic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996;75:529-33
Katzberg RW, Westesson PL, Tallents RH, Drake CM. Anatomic disorders of the tempormandibular joint disc in asymptomatic subjects. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:147-53
Tomas X, Pomes J, Berenguer J ym. MR imaging of temporomandibular joint dysfunction: a pictorial review. Radiographics 2006;26:765-81
Westesson PL, Brooks SL. Temporomandibular joint: relationship between MR evidence of effusion and the presence of pain and disk displacement. AJR Am J Roentgenol 1992;159:559-63
Larheim TA, Westesson PL, Sano T. MR grading of temporomandibular joint fluid: association with disk displacement categories, condyle marrow abnormalities and pain. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;30:104-12
Emshoff R, Brandlmaier I, Bertram S, Rudisch A. Relative odds of temporomandibular joint pain as a function of magnetic resonance imaging findings of internal derangement, osteoartrosis, effusion, and bone marrow edema. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:437-45
Larheim TA. Role of magnetic resonance imaging in the clinical diagnosis of the temporomandibular joint. Cells Tissues Organs 2005;180:6-21
Ciccarelli R, Di Salle F, Guidi G ym. Three-dimensional imaging with computerized tomography. Etiologic considerations and methods for stying temporomandibular joints. Radiol Med (Torino) 1998;95:417-23
Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factors related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja B. Hammaslääketiede 5. 1993
Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) Texbook of Endodontology. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard, 2003:261-85
Barker KE, Savage NW. Burning mouth syndrome: an update on recent findings. Aust Dent J 2005;50:220-3
Melis M, Lobo SL, Ceneviz C ym. Atypical odontalgia: a review of the literature. Headache 2003;43:1060-74
Graff-Radford S. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6
Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985;5:229-36
Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction in patients with migraine. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6
Liljestrom MR, Jamsa A, Le Bell Y ym. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with different types of headache. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7
Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal hemicrania presenting as toothache. J Orofac Pain 1993;7:300-6
Merrill R, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia: how to rule out the wrong treatment. J Am Dent Assoc 1992;123:63-8
De Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders (thesis). Utrecht, the Netherlands, University of Utrecht, 1995
Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003
Kuttila M. Treatment need for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku, Turun yliopisto, 1998
Sipila K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20:158-64
Sipila K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. J Cranio 2001;19:183-7
Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6
Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio 1992;10:173-7
Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and cervical-spine postures and EMG activities of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994;12:222-6
Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Related Articles. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. Cranio 1993;11:30-3
Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppls 2005;75:6-21
Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38:19-28
Hannonen P, Mikkelsson M. M79.0 - mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? Duodecim 2004;120:237-46
Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S. Presence of orofacial pain and temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire. Swed Dent J 1999;23:185-92
Manfredini D, Tognini F, Montagnani G, Bazzichi L, Bombardieri S, Bosco M. Comparison of masticatory dysfunction in temporomandibular disorders and fibromyalgia. (English, Italian). Minerva Stomatol 2004;53:641-50
Voog U, Alstergren P, Eliasson S, Leibur E, Kallikorm R, Kopp S. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators in the blood. Acta Odontol Scand 2004;62:7-13
Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:455-63
Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:983-9
Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988
Wright V. Seronegative polyarthritis: a unified concept. Arthritis Rheum 1978;21:619-33
Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9
Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective tissue disease. Ann Rheum Dis 2001;60:744-9
Wenneberg B. Inflammatory involvement of the temporomandibular joint. Diagnostic and therapeutic aspects and a study of individuals with ankylosing spondylitis. Swed Dent J Suppls 1983;20:1-54
Michet CJ, Conn DL. Psoriatic arthritis. Kirjassa: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (toim.) A textbook of rheumatology. 3. painos. WB Saunders Company, Philadelphia, 1989:1053-63
Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987
Kononen M. Signs and symptoms of craniomandibular disorders in men with Reiter's disease. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53
Kononen M, Kovero O, Wenneberg B, Konttinen YT. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain 2002;16:143-7
Kopp S. Medical management of TMJ arthritis. Kirjassa: Laskin DM, Greene CS, Hylander WL (toim.) Temporomandibular disorders. An evidence-based approach to diagnosis and treatment. Quintessence Publishing Co, Inc 2006
Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56
Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Disord 1991;5:231-8
Wenneberg B, Kopp S, Grondahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8
Vallon D, Akerman S, Nilner M, Petersson A. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58
Scully C, Felix DH. Oral medicine - update for the dental practitioner orofacial pain. Br Dent J 2006;200:75-83
Leighty SM, Spach DM, Myall RW, Burns JL. Septic arthritis of the temporomandibular joint: review of the literature and report of two cases in children. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7
Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997;15:236-41
Zaki HS, Greco CM, Rudy TE, Kubinski JA. Elongated styloid process in a temporomandibular sample: prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996;75:339-405
Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outcome. Acta Odontol Scand 2004;62:183-92
McNeill C (toim.) American Academy of Orofacial Pain. Temporomandibular disorders: guidelines for classification assessment and management. 2. painos. Chigago: Quintesse Publishing Co 1993
Al Quran FA, Kamal MS. Anterior midline stop device (AMPS) in the treatment of myogenous TMDs: comparison with the stabilization splint and control group. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:741-7
Lundh H, Westesson PL, Kopp S, Tillstrom B. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: comparison with a flat occlusal splint and an untreated control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:131-6
Tecco S, Festa F, Salini V, Epifania E, D´Attilio M. Treatment of joint pain and joint noises associated with a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a full-arch maxillary stabilization splint, and an untreated control group. Cranio 2004;22:209-19
Simmons HC 3rd; Board of Directors, American Academy of Craniofacial Pain. Guidelines for anterior repositioning appliance therapy for the management of craniofacial pain and TMD. Cranio 2005;23:300-5
Denucci DJ, Dionne RA, Dubner R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs. J Am Dent Assoc 1996;127:581-93
Okeson JP (toim.) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosing and Management. Chicago: Quintessence, 1996
Truelove EL. The chemotherapeutic management of chronic and persistent orofacial pain. Dent Clin North Am 1994;38:669-88
Padilla M, Clark GT, Merrill RL. Topical medications for orofacial neuropathic pain: a review. J Am Dent Assoc 2000;131:184-95
List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain 2003;17:301-10
Singer E, Dionne R. A controlled evaluation of ibuprofen and diazepam for chronic orofacial muscle pain. J Orofac Pain 1997;11:139-46
Greene C, Laskin DM. Meprobamate therapy for the myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: a double-blind evaluation. J Am Dent Assoc 1971;82:587-90
Yuasa H, Kurita K; Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous changes: a combination of NSAIDs and mouth-opening exercise versus no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:671-5
Ekberg EC, Kopp S, Akerman S. Diclofenac sodium as an alternative treatment of temporomandibular joint pain. Acta Odontol Scand 1996;54:154-9
Shin SM, Choi JK. Effect of indomethacin phonophoresis on the relief of temporomandibular joint pain. Cranio 1997;15:345-8
Harkins S, Linford J, Cohen J, Kramer T, Cueva L. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord 1991;5:179-86
Herman CR, Schiffman EL, Look JO, Rindal DB. The effectiveness of adding pharmacologic treatment with clonazepam or cyclobenzaprine to patient education and self-care for the treatment of jaw pain upon awakening: a randomized clinical trial. J Orofac Pain 2002;16:64-70
DeNucci DJ, Sobiski C, Dionne RA. Triazolam improves sleep but fails to alter pain in TMD patients. J Orofac Pain 1998;12:116-23
Sharav Y, Singer E, Schmidt E, Dionne RA, Dubner R. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987;31:199-209
Plesh O, Curtis D, Levine J, McCall WD Jr. Amitriptyline treatment of chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2000;27:834-41
Schindler C, Paessler L, Eckelt U, Kirch W. Severe temporomandibular dysfunction and joint destruction after intra-articular injection of triamcinolone. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6
Haddad IK. Temporomandibular joint osteoarthrosis. Histopathological study of the effects of intra-articular injection of triamcinolone acetonide. Saudi Med J 2000;21:675-9
Sycha T, Kranz G, Auff E, Schnider P. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 (Suppls 1):I19-30
Magnusson T, Syren M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swed Dent J 1999;23:27-37
De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counselling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9
Carlsson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD, Maxwell AW, Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55
Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64
Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A, Nicolakis M, Piehslinger E, Fialka-Moser V. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8
Wright EF, Domenech MA, Fisher JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10
Komiyama O, Kawara M, Arai M, AsanoT, Kobayashi K. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35
Michelotti A, Steenks MH, Farella M, Parisini F, Cimino R, Matina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain 2004;18:114-25
Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J Physiol Pharmacol 1991;69:704-12
Dahlstrom L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30
Moystad A, Krogstad BS, Larheim TA. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatoid disease involving the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1990;64:596-600
Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzales I, Olay S. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of TMD in patients with bruxism. J Oral Rehabil 2002;29:858-63
Raustia AM, Pohjola RT, Virtanen KK. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part I. A randomized study. J Prosthet Dent 1985;54:581-5
Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C, Haraldson T. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8
Rosted P. The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Dis 1998;4:100-4
Rosted P. Practical recommendations for the use of acupuncture in the treatment of temporomandibular disorders based on the outcome of published controlled studies. Oral Dis 2001;7:109-15
Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent 1986;56:616-23
List T, Helkimo M, Andersson S, Carlsson GE. Acupuncture and occlusal appliance therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J 1992;16:125-41
List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85
Bertolucci LE, Grey T. Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. Cranio 1995;13:26-9
Conti PC. Low level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders (TMD): a double-blind pilot study. Cranio 1997;15:144-9
Kulekcioglu S, Sivrioglu K, Ozcan O, Parlak M. Effectiviness of low-laser terapy in temporomandibular disorder. Scand J Rheumatol 2003;32:114-8
Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:29-37
De Boever JA. Carlsson GE. Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment. J Oral Rehab 200;27:367-79
Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986;44:63-9
Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjustment on globus symptom. J Prosthet Dent 1985;54:832-5
Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustment in the treatment of functional voice disorders. Cranio 1988;6:327-9
Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR, Morrison EC, Chaberneau TD, CaffesseRG. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7
Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism: An overview of an oromandibular sleep movement disorder. Review Article. Sleep Med Rev 2000;4:27-43
Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R Handschel J, Franz M, Raab WH. Effects of an occlusal splint compared to cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;115:7-14
Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-83
Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:345-61
De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral Rehabil 2000;27:647-59
Panula K. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2003. http://herkules.oulu.fi/isbn9514269934/
Bell WH (toim.) Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Co 1992
Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain 1993;7:362-9
Lundh H, Westesson PL, Eriksson L, Brooks SL. Temporomandibular joint disk displacement without reduction. Treatment with flat occlusal splint versus no treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:655-8
Minakuchi H, Kuboki T, Matsuka Y, Maekawa K, Yatani H, Yamashita A. Randomized controlled evaluation of non-surgical treatments for temporomandibular join anterior disk displacement without reduction. J Dent Res 2001;80:924-8
Ash MM, Ramfjord S. Occlusion. 4 painos. Philadelphia, PA: Saunders & Co 1995
Okeson JP. Management of temporomandibular disorders and occlusion. 5. painos. St. Louis: Mosby, Inc 2003
Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD002778
Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Efficacy of biofeedback-based treatments for temporomandibular disorders. Appl Psychophysiol Biofeedback 2005;30:333-45
Dahlstrom l, Haraldson T. Bite plates and stabilization splints in mandibular dysfunction. A clinical and electromyographic comparison. Acta Odontol Scand 1985;43:109-14
Dworkin SF, Turner JA, Wilson L ym. Brief group cognitive-behavioral intervention for temporomandibular disorders. Pain 1994;59:175-87
Ekberg E, Nilner M. A 6- and 12-month follow-up of appliance therapy in TMD patients: a follow-up of a controlled trial. Int J Prosthodont 2002;15:564-70
Ekberg E, Nilner M. Treatment outcome of appliance therapy in temporomandibular disorder patients with myofascial pain after 6 and 12 months. Acta Odontol Scand 2004;62:343-9
Ernst E, White AR. Acupuncture as a treatment for temporomandibular joint dysfunction. A systematic review of randomized trials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:269-72
Fink M, Rosted P, Bernateck M, Stiesch-Scholz M, Karst M. Acupuncture in the treatment of painful dysfunction of the temporomandibular joint – a review of the literature. Forsch Komplementarmed 2006;13:109-15
Forssell H, Kalso E, Koskela P, Vehmanen R, Puukka P, Alanen P. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain 1999;83:549-60
Forssell H, Kalso E. Application of principles of evidence-based medicine to occlusal treatment for temporomandibular disorders: are there lessons to be learned? J Orofac Pain 2004;18:9-22
Gardea MA, Gatchel RJ, Mishra KD. Long-term efficacy of biobehavioral treatment of temporomandibular disorders. J Behav Med 2001;24:341-59
Glas HW van der, Buchner R, Grootel RJ van. Vergelijking tussen behandelinsvormen bij myogene temporomandibulaire dysfunctie. Ned Tijdschr Tandheelkd 2000;107:505-12
Jedel E, Carlsson J. Biofeedback, acupuncture and transcutaneous electric nerve stimulation in the management of temporomandibular disorders: a systematic review. Physical Ther Rev 2003;8:217-23
Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Olesen J. Muscle tenderness and pressure pain threshold in headache. A population study. Pain 1993;52:193-9
Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003812
Kuttila M, Le Bell Y, Savolainen-Niemi E, Kuttila S, Alanen P. Efficiency of occlusal appliance therapy in secondary otalgia and temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand 2002;60:248-54
McNeely ML, Armijo Olivo S, Magee DJ. A systematic review of the effectiveness of physical therapy interventions for temporomandibular disorders. Phys Ther 2006;86:710-25
Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Phys Ther 2006;86:955-73
Mishra KD, Gatchel RJ, Gardea MA. The relative efficacy of three cognitive-behavioral treatment approaches to temporomandibular disorders. J Behav Medic 2000;23:293-309
Siegert R, Gundlach KKH. Stabilisationsschiene versus Entspannungsbehelf zur behandling myofazialer Schmerzen. Erste Ergebnisse einer prospektiv randomisierten Studie. Dtsch Zahnärztl Z 1989;44:17-9
Tsukiyama Y, Baba K, Clark GT. An evidence-based assessment of occlusal adjustment as a treatment for temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 2001;86:57-66
Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: a randomized controlled trial. Pain 2006;121:181-94
Turp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Invest 2004;8:179-95
Raustia AM, Pyhtinen J, Pernu H. Clinical, magnetic resonance imaging and surgical findings in patients with temporomandibular joint disorders - a survey of 47 patients. Rofo 1994;160:406-11
Kerstens HC, Golding RP, Valk J, van der Kwast WA. Magnetic resonance imaging of partial temporomandibular joint disc displacement. J Oral Maxillofac Surg 1989;47:25-9
Ta LE, Dionne RA. Treatment of painful temporomandibular joints with a cyclooxygenase-2 inhibitor: a randomized placebo-controlled comparison of celecoxib to naproxen. Pain 2004;111:13-21