TMD-potilaan oireiden selvittely

• Spesifiset anamnestiset oireet esiintyvät yksinomaan tai lähes yksinomaan toimintahäiriöiden yhteydessä. Niitä ovat
  • niveläänet (naksahdus, rahina, lonksahdus)
  • leukojen väsyminen, jäykkyys ja kipu sekä suun rajoittunut avausliike ja liikekipu.
• Epäspesifisten anamnestisten oireiden taustalla voivat olla muut kuin TMD:n aiheuttamat syyt. Niitä ovat
  • kivut, säryt ja vieraat tuntemukset leukojen, kasvojen ja pään alueella; yleisimmät ovat kasvo- ja päänsärky
  • korvaoireet, kuten korvakipu, korvien soiminen, tukkoisuus ja kuulon subjektiivinen heikkeneminen
  • nieluoireet, kuten palan tunne kurkussa ja nielemisvaikeudet
  • äänen käyttöön liittyvät ongelmat, kuten äänen käheytyminen ja pettäminen
  • niska- ja hartiasärky sekä huimauksen tunne.
• TMD-kivulle tyypillisiä piirteitä:
  • toispuolisuus
  • kipu kuvataan yleensä tylpäksi, jomottavaksi ja häiritseväksi
  • kipu vaihtelee vuorokaudenaikojen mukaan ja on useimmiten voimakkainta aamuisin
  • pureskelu, kylmyys ja veto voivat laukaista oireita.
• Lisäksi on selvitettävä «Carlsson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co Inc 1999:106»49
  • kivun alkamisajankohta ja siihen liittyvät tekijät, kuten pään, kasvojen ja niskan alueen traumat (esimerkiksi autokolari), isku leukaan, hammashoitotoimenpiteet (korottava paikka, suun pitkäkestoinen auki pitäminen), huonosti istuvat tai uudet proteesit
  • syvän traumaattisen purennan aiheuttamat oireet
  • potilaan tavat ja tottumukset (esimerkiksi narskutus ja hampaiden yhteen pureminen, poskien tai kynsien pureskelu tai liiallinen purukumin pureskelu)
  • yleinen terveydentila (sairaudet ja lääkitykset)
  • kivun vaikutus elämänlaatuun (mieliala, uni ja sosiaalinen kanssakäyminen) ja
  • psykososiaaliset tekijät «Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P ym. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for integration of physical disorder factors with psychologi»50.
• Alle kouluikäisten vanhemmilta kysytään peukalon tai tutin imeskelystä, kynsien pureskelusta ja purukumin käytöstä.
• Palpaatioarkuudet lapsilla ja nuorilla ovat usein vaikeasti tulkittavissa.
• Sen sijaan oireissa havaittavat puolierot saattavat olla kliinisesti merkittäviä.
• Suu avautuu lapsilla jonkin verran vähemmän kuin teini-ikäisillä «Agerberg G. Maximal mandibular movements in teen-agers. Acta Morphol Neerl Scand 1974;12:79-102 »51, «Agerberg G. Maximal mandibular movements in children. Acta Odontol Scand 1974;32:147-59 »52.
• Pikkulasten narskutus saattaa liittyä hampaiston ja leukojen kehitykseen. Se loppuu aikanaan eikä vaadi hoitoa, ellei lapsella ole samanaikaisesti esimerkiksi päänsärkyä tai muita TMD-vaivoja.

Kliininen tutkimus

• Hammaslääkäri tekee purentaelimistön kliinisen rutiinitutkimuksen suun tarkastuksen yhteydessä kaikille potilaille.
• Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon, on syytä tehdä laajempi kliininen tutkimus.
  • Myös yleislääkäri voi tehdä alustavan kliinisen tutkimuksen epäillessään potilaan vaivojen syyksi TMD:tä «Yleislääkärin tutkimus TMD-oireiden selvittämiseksi»1.
• Pään, kasvojen, kaulan ja selkärangan inspektion yhteydessä kiinnitetään huomiota erityisesti epäsymmetrioihin, turvotuksiin, puremalihasten liikakasvuihin ja ryhtiin.
• Alaleuan aktiivinen ja passiivinen avaus, sivuliikkeet ja leuan eteenpäin työntäminen mitataan. Maksimaalinen avaus on vähintään 40 mm (sisältää vertikaalisen ylipurennan) «Agerberg G. Maximal mandibular movements in young men and women. Sven Tandlak Tidskr 1974;67:81-100 »53 ja alaleuan sivuliikkeet ja liike eteenpäin vähintään 7 mm (sisältää horisontaalisen ylipurennan).
  • Äkillisesti alkanut suun avauksen rajoittuneisuus johtuu useimmiten välilevyn sijoiltaan menosta (leukalukko, "closed lock"), jolloin suuta ei saa auki eikä suun alueen infektio-oireita esiinny.
  • Leukanivelen luksaatiossa suu on auki eikä hampaita saada yhteen ("open lock").
• Kiinnitetään huomiota liikeradan poikkeamaan keskiviivasta, erityisesti silloin kun siihen liittyy rajoittunut suun avaus tai sivuliike. Nämä ovat usein merkkejä nivelen sisäisestä häiriöstä tai voimakkaasta lihaskouristuksesta.
• Jos ero aktiivisen (potilas avaa itse) ja passiivisen avauksen (hammaslääkäri avaa) välillä on suuri, se viittaa jännittyneisiin lihaksiin (ja mahdollinen suun avauksen rajoittuneisuus johtuu näistä) «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in headache patients. J Craniomandib Disord 1989;3:71-4 »54, «Schokker RP, Hansson TL, Ansink BJ. Craniomandibular disorders in patients with different types of headache. J Craniomandib Disord 1990;4:47-51 »55.
• Leukanivelet tutkitaan palpoimalla pehmein ottein noin 0.5 kg:n voimalla «Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord 1992;6:301-55 »56 leukanivelen päältä ja takaa.
• Niveläänet rekisteröidään joko palpoimalla tai stetoskooppia käyttäen (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 1; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1).
• Naksuminen viittaa nivellevyn virheasentoon ja rahina on tärkein leukanivelrikon kliininen löydös.
• Leukanivel- tai lihasperäisen kivun selvittämiseksi voidaan lisäksi käyttää esimerkiksi leukanivelen kuormitustestiä ja purukoetta (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuva 7; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1) sekä staattista ja dynaamista lihastestiä kahden käden ottein.
• Puremalihakset palpoidaan
  • suun ulkopuolelta pehmein ottein noin 1 kg:n voimalla (ks. artikkeli Purentaelimen oireet ja löydökset, kuvat 2 – 6; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12005&p_hakusana=tod12005»1):
    • m. temporalis, anteriorinen ja posteriorinen osa
    • m. masseter, profunda- ja superficialis-osa
    • m. pterygoideus medialis, kiinnittyminen leukakulmaan ja
    • m. digastricuksen taka-osa
  • suun sisäpuolelta kevyesti ja enintään noin 0.5 kg:n voimalla:
    • m. masseter, etureuna
    • m. temporalis, kiinnitys processus coronoideukseen
    • m. pterygoideus lateralis.
• Lisäksi voidaan palpoida
  • alemmat ja ylemmät kieliluulihakset
  • niskalihakset.
• Tutkitaan suun sisältä
  • poskien limakalvot (purujäljet, poskilistat)
  • kieli (hampaiden painaumat, puremajäljet)
  • hampaiston kunto, kulumat ja liikkuvuus sekä ienvetäytymät
  • suun pohja palpoimalla
  • ja pyritään selvittämään kivun mahdolliset hammasperäiset syyt.
• Lopuksi tutkitaan purennasta liukuliikkeet ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa (ks. artikkeli Purenta-analyysi; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod12008&p_hakusana=tod12008»2).
• Huomioidaan suuontelon, nenänielun ja sylkirauhasten pahanlaatuisiin kasvaimiin mahdollisesti liittyvät varoitusmerkit, esimerkiksi turvotukset ja tuntomuutokset (ks. Käypä hoito -suositus Suusyöpä «Suusyöpä»5).

Kuvantamis- ja muut tutkimukset

• Kuvantamismenetelmät täydentävät kliinistä tutkimusta.
• TMD-oireiden kuvantamistutkimusten aiheita ovat:
  • oireiden muiden syiden sulkeminen pois ja diagnoosin vahvistaminen
  • tapaukset, joissa purentafysiologinen hoito ei auta (esimerkiksi jatkuva leukanivelkipu, kivuliaat naksahdukset)
  • huomattavat liikerajoitukset, tunto- tai liikemuutokset, purennan muutokset
  • esitiedoissa tai kliinisessä tutkimuksessa esiin tulleet viitteet traumasta
  • erotusdiagnostiikka, esimerkiksi ympäröivien kudosten patologiset prosessit, kuten sylkirauhasten pahanlaatuiset kasvaimet, jotka saattavat aiheuttaa TMD-oireiden kaltaisia oireita.
• Muun kuin natiivikuvan tarpeesta päättää erikoishammaslääkäri.

TMD:n tavallisimmat ICD-diagnoosit

• Tavallisimmat TMD:n ICD-diagnoosit on esitetty taulukossa «Tavallisimmat TMD:n ICD-10-diagnoosit.»1.

Leukojen ja kasvojen hammasperäiset kiputilat

• Hampaiden vihlominen on kasvojen kiputiloista yleisin ja sitä esiintyy 8 – 50 %:lla väestöstä «Kontturi-Narhi V. Dentin hypersensitivity - factors related to the occurrence of pain symptoms. Kuopion yliopiston julkaisuja B. Hammaslääketiede 5. 1993»67.
  • Syynä on usein paljastunut dentiinipinta, mutta noin puolet vihlomistapauksista johtuu muista syistä kuin pelkästään paljastuneista dentiinipinnoista.
  • Muita oireiden aiheuttajia voivat olla vuotavat täytteet, kuspimurtumat ja eriasteiset pulpatulehdukset.
  • Tyypillistä dentiinikivulle on terävä, ohimenevä ja paikannettava kipu, vihlaisu, joka tuntuu useimmiten kylmää ruokaa tai juomaa nautittaessa.
  • Vihlova kipu ja oireiden lyhyt kesto ovat yleensä hoidettavissa paikallisilla käsittelyillä (ks. artikkeli Vihlovat hampaat; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10016&p_hakusana=vihlovat hampaat»3).
  • Noin kymmenesosalla vihlomispotilaista oireet ovat kroonistuneet ja vihlominen kestää kauan esimerkiksi ympäristön lämpötilan vaihtuessa.
    • Näissä tapauksissa hoitovaste yleensä on myös huonompi.
• Hampaan ydinontelotulehduksen kipu voi tuottaa erotusdiagnostisia vaikeuksia erityisesti tilanteissa, joissa kivun paikallinen aiheuttaja ei ole ilmeinen «Bergenholz G, Horsted-Bindslev P, Reit C (toim.) Texbook of Endodontology. Oxford, UK: Blackwell Munksgaard, 2003:261-85»68.
  • Pulpiittikipu voi tuntua eri paikassa, jopa eri leuassa kuin missä kivun aiheuttava hammas on (kuitenkin aina samassa kasvopuoliskossa), ja se saattaa lisäksi säteillä korvaan, poskeen ja ohimoseutuun.
  • Pulpakipu voi olla hyvin vaihtelevaa tulehduksen asteen mukaan ja se saattaa muistuttaa lähes kaikenlaista kasvokipua.
  • Tämän vuoksi esimerkiksi trigeminusneuralgia voidaan virheellisesti tulkita hammassäryksi tai päinvastoin.
  • Pulpakivulle on tyypillistä, ettei se pysy kauan samanlaisena vaan muuttaa luonnettaan lyhytaikaisista vihlaisusta lopulta jatkuvaan kipuun (ks. artikkeli Ekstrakraniaalisten syiden aiheuttama kasvokipu; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10015&p_hakusana=tod10015»4).
• Jos kipuoireet ovat jatkuvia ja kylmä (esimerkiksi kylmä vesi) helpottaa, pulpa on yleensä jo kuollut.
  • Puhkeamattomat hampaat voivat infektoituessaan aiheuttaa kipua.

Ei-hammasperäiset hammassäryt ja kiputilat

• Useissa tilanteissa kipu voi paikantua hampaisiin ilman, että hampaassa on vikaa.
  • Esimerkiksi poskiontelotulehduksen yhteydessä yläleuan hampaat saattavat tuntua kipeiltä ja liikkuvilta.
  • Myös trigeminusneuralgia, neuropaattinen kipu, vaskulaarinen kipu ja puremalihasten heijastekivut saattavat tuntua hampaissa.
• Sylkirauhassairaus tai leukojen alueen muut patologiset tilat, esimerkiksi herpes zoster (vyöruusu) ja kystat, aiheuttavat usein kipua kasvoissa.
• Suun limakalvojen kipuja esiintyy suun limakalvosairauksien kuten aftojen ja huuliherpeksen yhteydessä.
• Epätyypillinen kasvokipu on vaikeasti diagnosoitavissa oleva kiputila, johon ei liity selviä kliinisiä tai muita löydöksiä. Mahdollisena selityksenä epätyypilliselle kasvokivulle pidetään hammasytimen hermon vaurioitumista. Tähän luetaan myös epätyypilliset hammassäryt ja suupolte «Barker KE, Savage NW. Burning mouth syndrome: an update on recent findings. Aust Dent J 2005;50:220-3; quiz 288 »69.
  • Se on yleensä vaikeasti diagnosoitavissa ja hoidettavissa (ks. artikkeli Kasvokipujen differentiaalidiagnostiikka; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod10021&p_hakusana=tod10021»5).
• Termiä epätyypillinen hammassärky käytetään silloin, kun mitään muuta syytä ei löydy.
  • Kipu on paikallista, jatkuvaa hammassärkyä, johon saattaa liittyä myös hypersensitiivisyyttä.
  • Etiologia on avoin.
  • Yleensä hammashoitotoimenpiteet eivät näissä tilanteissa auta, ja tarpeettomia toimenpiteitä pitäisikin välttää «Melis M, Lobo SL, Ceneviz C ym. Atypical odontalgia: a review of the literature. Headache 2003;43:1060-74 »70.

Päänsärky

• Useissa neurologisissa sairauksissa esiintyy kipua puremalihasten ja leukanivelen seudussa toisella tai molemmilla puolilla. TMD:tä esiintyy yhtä paljon migreenipotilailla, jännityssärkypotilailla ja päänsäryttömillä «Perikraniaaliset lihastekijät ovat ilmeisesti merkittäviä tensiotyyppisessä päänsäryssä, mutta eivät migreenissä.»B.
• Seuraavassa on listattu neurologisia sairauksia, joihin liittyy kasvojen ja hampaiden alueen kiputiloja, jotka muistuttavat TMD:n oireita «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 »71.
• Jännityspäänsärky tuntuu usein koko päässä tai puristavana tunteena ohimoiden ympärillä eikä siihen liity auraa, aistiherkkyyttä tai pahoinvointia. Se voi esiintyä toispuolisena ohimoseudussa, jolloin se saattaa muistuttaa TMD-oireita.
• Jännityspäänsärylle altistavina tekijöinä pidetään
  • niska-hartiaseudun lihaksiston jännitystilaa
  • aiempaa niskan seudun vammaa
  • hampaiden kiristelyä
  • TMD- ja purentahäiriöitä
  • psykososiaalista stressiä
  • ahdistusta
  • masennusta
  • tai näiden yhdistelmää.
• Jännityspäänsärky voi olla osa TMD-oireistoa ja saattaa näin ollen parantua TMD:n hoidolla «Graff-Radford SB. Facial pain. Curr Opin Neurol 2000;13:291-6 »71, «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Changes in headache after treatment of mandibular dysfunction. Cephalalgia 1985;5:229-36 »72.
• Migreeni on usein ohimon seutuun paikantuva toispuolinen useita tunteja kestävä särkykohtaus (ks. Käypä hoito -suositus Migreeni «Migreeni»6).
  • Migreeniin liittyy usein
    • esioireita, kuten näköhäiriöitä
    • aistien herkistyminen
    • kova sykkivä särky
    • pahoinvointi tai oksentelu.
  • Migreenin on kuvattu aiheuttavan toispuolisia kipuja purentaelimistön rakenteiden seudussa ilman varsinaista päänsärkyä «Forssell H, Kangasniemi P. Mandibular dysfunction in patients with muscle contraction headache. Proc Finn Dent Soc 1984;80:211-6 »73.
  • Myös rasitukseen liittyvä migreeni saattaa ilmentyä hammassärkynä.
• Migreeniä potevilla lapsilla on raportoitu esiintyvän enemmän kliinisiä TMD-löydöksiä verrattuna päänsäryttömiin lapsiin «Liljeström MR, Jämsä A, Le Bell Y ym. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in children with different types of headache. Acta Odontol Scand 2001;59:413-7 »74.
• Jos migreeniin liittyy jännityspäänsärkyä ja puremalihakset aristavat, voi TMD-hoidosta olla hyötyä.
• Komplisoitumaton migreeni hoidetaan tulehduskipulääkkeillä tai triptaaneilla.
• Trigeminaaliset autonomiset päänsäryt:
  • Sarjoittainen päänsärky:
    • primaari päänsärkysairaus, jossa kipu esiintyy aina toispuolisina kohtauksina
    • kipu paikantuu silmän taakse tai ohimolle
    • kivun kesto on 30 minuutista kolmeen tuntiin, minkä jälkeen voi esiintyä jälkisärkyä ja arkuutta toispuolisesti kasvoissa
    • diagnostisten kriteerien mukaan kipuun liittyy toispuolista silmän punoitusta, vetistystä, nenän vuotoa tai tukkoisuutta.
  • Krooninen kohtauksittainen hemikrania:
    • päivittäin toistuvia lyhyitä toispuolisia kasvokipukohtauksia, jotka usein paikantuvat leukanivelen seutuun
    • reagoi määritelmän mukaan aina indometasiiniin
    • kirjallisuudessa on kuvattu tapaus, jossa kipu esiintyi pääasiassa hampaassa mutta säteili leukanivelen seutuun «Delcanho RE, Graff-Radford SB. Chronic paroxysmal hemicrania presenting as toothache. J Orofac Pain 1993;7:300-6 »75.
  • Trigeminusneuralgia on toispuolinen, useimmiten trigeminus hermon haarojen II ja III alueelle paikantuva kova, tuikkiva kiputila, joka tuntuu hampaiston, leuan ja leukanivelen alueella.
  • Erotusdiagnostiikkaa vaikeuttavat trigeminusneuralgian laukeaminen puremisesta ja hampaiden pesusta ja kasvojen arkuus säryn puolella.
  • Kipukohtaus on aina toispuolinen, sähköiskumaisen lyhyt ja tuikkiva, ja se toistuu useita kertoja saman päivän aikana.
  • N. trigeminuksen ulostuloaukko kallossa on leukanivelen seudussa, ja siksi johtuen kipu voi tuntua harhaanjohtavasti leukanivelen seudussa «Merrill RL, Graff-Radford SB. Trigeminal neuralgia: how to rule out the wrong treatment. J Am Dent Assoc 1992;123:63-8 »76.
  • Trigeminusneuralgia reagoi lähes poikkeuksetta karbamatsepiinihoitoon, eivätkä hampaiden tai leukanivelten hoidot ole siinä aiheellisia.

Kasvo- ja korvasärky

• TMD:n oireita muistuttavia kasvo- tai korvasärkyjä aiheuttavat yleisimmin monet ylähengitysteiden tulehdukset ja selvästi harvemmin kasvaimet.
• Kasvosärky voi olla poskiontelo-, seulalokerosto- tai otsaontelotulehduksen tai kasvaimen aiheuttama.
  • Muita kasvosärkyä aiheuttavia sairauksia ovat sylkirauhasten tulehdukset ja kasvaimet.
  • Väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa kasvokipuisilla esiintyy useammin TMD-oireita kuin verrokeilla «Sipilä K, Zitting P, Siira P ym. Temporomandibular disorders, occlusion, and neck pain in subjects with facial pain: a case-control study. Cranio 2002;20:158-64 »80.
  • Suomalaisen tutkimuksen mukaan TMD-oireisista naisista 10 %:lla kasvokipu ja 9 %:lla leukojen lepokipu ovat yhteydessä lääkärin toteamaan masennukseen «De Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders (thesis). Utrecht, the Netherlands, University of Utrecht, 1995»77.
• Korvasärky voi olla oire kurkunpään, nielun, nielurisojen, nenänielun tai nenän ja sivuonteloiden tulehduksesta.
  • Korvasärkyä aiheuttavat lisäksi korvalehden, ulkoisen korvakäytävän, tärykalvon ja välikorvan tulehdukset, jotka voivat olla viruksen, bakteerin tai sienen aiheuttamia.
  • Korvalehden tulehdus saattaa olla bakteerin aiheuttama tai sidekudostauteihin kuuluva rustokalvon tulehdus eli perikondriitti.
  • Harvinaisempia korvasäryn aiheuttajia ovat kilpirauhasen ja valtimoiden tulehdukset sekä ruokatorvesta ja sydämestä heijastuva korvakipu.
  • Väestötutkimuksen mukaan toissijaisesta korvakivusta 35 % liittyy kaularangan toimintahäiriöön, 20 % TMD-oireisiin ja 30 % kaularangan ja TMD-oireisiin yhdessä «Kuttila S. Secondary aural symptoms in relation to cranio-cervical and general disorders. Turku, Turun yliopisto, 2003»78.
    • Kyseisessä tutkimuksessa todettiin 61 %:lla korvakipuisista, jotka tarvitsivat TMD:n hoitoa, myös kaularangan toimintahäiriön oireita tai löydöksiä.
  • Heijastuvassa korvakivussa tulee ennen hoidon aloittamista selvittää myös kaularangan ja niska-hartiaseudun osuus korvakivussa.

Kaularangan toimintahäiriöt

• Purentaelimistön ja kaularangan toimintahäiriöiden oireet muistuttavat osittain toisiaan.
• TMD:n hoidon tarpeessa olevilla esiintyy niskakipua kahdesta kolmeen kertaan useammin kuin muilla «Kuttila M. Treatment need for temporomandibular disorders in adults. A longitudinal study. Turku, Turun yliopisto, 1998»79.
• Kaularangan yläosan säteilevä kipu voi tuntua korvakipuna ja keskiosan säteilevä kipu poskipäiden tai alaleuan kipuna ja muistuttaa TMD:n oireita.
• Kaularangan heijastekivussa ei esiinny leukojen liikerajoituksia eikä liikekipua.
• Kliinisessä tutkimuksessa kaularangan yläosan kierrossa ilmenevä kipu, alakaularangan liikerajoitus ja niskalihasten palpaatioarkuus viittaavat heijastuvaan niskakipuun «Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J ym. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Cranio 2001;19:183»81.
• TMD-oireet ovat yhteydessä kaularangan vähentyneeseen liikkuvuuteen ja niskalihasten palpaatioarkuuteen «Kirveskari P, Alanen P, Karskela V ym. Association of functional state of stomatognathic system with mobility of cervical spine and neck muscle tenderness. Acta Odontol Scand 1988;46:281-6 »82.
• Purentafysiologinen hoito voi lieventää potilaan kaularangan oireita ja muuttaa pään asentoa «Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio 1992;10:173-7; discussion 178-9 »83, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare JA. Changes in head and cervical-spine postures and EMG activities of masticatory muscles following treatment with complete upper and partial lower denture. Cranio 1994»84, «Salonen MA, Raustia AM, Huggare J. Head and cervical spine postures in complete denture wearers. Cranio 1993;11:30-3; discussion 34-5 »85.

Yleiset lihasperäiset kiputilat

• Fibromyalgia on krooninen kipuoireyhtymä, jota potevat ovat uupuneita ja kärsivät runsaasta psykosomaattisesta oirekirjosta. Koska uni ei yleensä virkistä heitä, he kärsivät uupumuksesta, joka alkaa jo herätessä «Mease P. Fibromyalgia syndrome: review of clinical presentation, pathogenesis, outcome measures, and treatment. J Rheumatol Suppls 2005;75:6-21»86.
• Potilaiden keskushermoston kivunkäsittely- ja stressivastemekanismit toimivat poikkeavasti ja kipukynnys on alempi kuin terveiden.
• Fibromyalgiaa esiintyy 2 – 4 %:lla väestöstä «Wolfe F, Ross K, Anderson J ym. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38:19-28 »87.
• Valtaosa fibromyalgiapotilaista on naisia, ja esiintyvyys lisääntyy ikääntymisen myötä.
• Fibromyalgiapotilas hakee apua tuki- ja liikuntaelimistön jatkuvaan kipuun ja arkuuteen «Hannonen P, Mikkelsson M. M79.0 – mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? Duodecim 2004;120:237-46 »88 (www «M79.0 mistä fibromyalgiassa on kyse, mitä hoidoksi? (2/04)»7).
  • Suuri osa fibromyalgian kriteerit täyttävistä potilaista ei kuitenkaan tarvitse terveydenhuollon palveluita.
• Oirekyselyn perusteella 50 %:lla fibromyalgiapotilaista on suunavaus- ja pureskeluvaikeuksia ja 70 %:lla kasvosärkyä «Hedenberg-Magnusson B, Ernberg M, Kopp S. Presence of orofacial pain and temporomandibular disorder in fibromyalgia. A study by questionnaire. Swed Dent J 1999;23:185-92 »89.
  • Italialaisen tutkimuksen 87 %:lla fibromyalgiapotilaista esiintyy purentaelimistön toimintahäiriön oireita ja löydöksiä, kun taas purentaelimistön toimintahäiriöitä potevista vain 10 %:lla on fibromyalgia «Manfredini D, Tognini F, Montagnani G ym. Comparison of masticatory dysfunction in temporomandibular disorders and fibromyalgia. Minerva Stomatol 2004;53:641-50 »90.

Yleissairauksiin liittyvät nivelperäiset ongelmat ja kiputilat

• Kliinisesti tärkeimmät leukaniveltä vaurioittavat sairaudet kuuluvat tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin sekä systeemisiin sidekudossairauksiin, joita ovat
  • reumatoidiartriitti
  • lasten reumasairaudet
  • spondyloartropatiat
    • ankylopoieettinen spondyliitti
    • psoriaasiartriitti
    • Reiterin tauti (reaktiivinen artriitti).
• Reumatoidiartriitissa lähes joka toiselle potilaalle ilmaantuu muutaman vuoden kuluessa taudin alkamisesta oireita myös leukaniveliin.
  • Aikuisilla tämä johtaa monesti alaleuan liikerajoituksiin ja tyypillisiin TMD-kipuoireisiin nivelissä ja lihaksissa. Lapsilla tauti johtaa usein avopurentaan ja pienileukaisuuteen.
  • Leukanivelen kuvantamistutkimuksissa todetaan aluksi synoviittia (MK), eroosioita ja myöhemmin nivelpään litistymistä, nivelraon kaventumista ja vaikeissa tapauksissa jopa koko nivelpään sulautumista «Voog U, Alstergren P, Eliasson S ym. Progression of radiographic changes in the temporomandibular joints of patients with rheumatoid arthritis in relation to inflammatory markers and mediators in the »91, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. Clinical and radiographic findings of the temporomandibular joint in patients with various rheumatic diseases. A case-control study. Oral Surg Oral Med Oral »92, «Helenius LM, Tervahartiala P, Helenius I ym. Clinical, radiographic and MRI findings of the temporomandibular joint in patients with different rheumatic diseases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:98»93.
• Lasten reumasairauksissa tulee kiinnittää erityistä huomiota leukojen ja hampaiston kehityksen seuraamiseen «Kunnamo I. Arthritis in children: epidemiology, clinical features, and differential diagnosis. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1988»94.
• Tavallisimmat spondyloartropatioihin kuuluvat sairaudet ovat ankylopoieettinen spondyliitti, psoriaasiartriitti ja Reiterin tauti «Wright V. Seronegative polyarthritis: a unified concept. Arthritis Rheum 1978;21:619-33 »95, «Helenius LM, Hallikainen D, Helenius I ym. HLA-DRB1* alleles and temporomandibular joint erosion in patients with various rheumatic diseases. Scand J Rheumatol 2004;33:24-9 »96, «Helenius LM, Hietanen JH, Helenius I ym. Focal sialadenitis in patients with ankylosing spondylitis and spondyloarthropathy: a comparison with patients with rheumatoid arthritis or mixed connective ti»97.
  • Esiintymishuippu ajoittuu nuoreen aikuisikään ja tauti puhkeaa harvoin yli 40-vuotiailla.
  • Taudinkuvaan kuuluvat kaularangan jäykistyminen, leukanivelten affisioituminen ja TMD-oireet, sekundaarinen Sjögrenin syndrooma ja komplisoiva amyloidoosi.
  • Potilailla on usein kudostyyppi HLA-B27, joka Suomessa ja pohjoisessa Skandinaviassa on yleinen verrattuna moniin muihin maantieteellisiin alueisiin.
  • Ankylopoieettiselle spondyliitille on tyypillistä selkärangan ja risti-suoliluunivelten tulehduksellinen jäykistyminen. Sairaus on tyypillisesti miehillä vaikeampi.
    • Purentaelimistöön tauti ilmaantuu muutaman vuoden kuluttua diagnosoinnista. Potilaan on vaikea avata suuta, leukanivel on palpaatioarka, ja röntgenologisesti tyypillisiä piirteitä ovat nivelpään tasoittuminen ja eroosio.
    • Leukanivelvaurioita esiintyy noin viidesosalla «Wenneberg B. Inflammatory involvement of the temporomandibular joint. Diagnostic and therapeutic aspects and a study of individuals with ankylosing spondylitis. Swed Dent J Suppl 1983;20:1-54 »98.
  • Psoriaasiartriitille on tyypillistä, että se alkaa ihopsoriaasilla ja seronegatiivinen niveltulehdus ilmaantuu myöhemmin 10 – 20 %:lle. Esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja «Michet CJ, Conn DL. Psoriatic arthritis. Kirjassa: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (toim.) A textbook of rheumatology. 3. painos. WB Saunders Company, Philadelphia, 1989:1053-63»99.
    • Muutaman vuoden kuluttua diagnoosista tauti iskee myös purentaelimistöön alle kolmasosalla potilaista. Tärkein koettu oire on leukanivelkipu alaleuan liikkeissä. Kliinisesti tärkeimmät ovat lihasten ja leukanivelten palpaatioarkuus ja nivelen rahina.
    • Leukanivelvaurioita esiintyy alle kolmasosalla, useimmiten eroosio ja nivelpään tasoittuminen «Kononen M. Craniomandibular disorders in psoriatic arthritis. A radiographic and clinical study. Väitöskirja, University of Helsinki 1987»100.
  • Reiterin taudille (reaktiivinen artriitti) on tyypillistä, että nuorella miehellä ilmenee muutama viikko ruoansulatuskanavan tai virtsatietulehduksen jälkeen aseptinen, nivelestä toiseen siirtyvä polyartriitti, tavallisimmin painoa kantavissa nivelissä. Taudin klassiseen kuvaukseen kuului myös silmätulehdus (Reiterin syndrooma: uretriitti, artriitti, konjunktiviitti).
    • Purentaelimistössä tauti ilmenee noin kuuden vuoden kuluttua sairauden toteamisesta. Tärkeimmät koetut oireet ovat aamujäykkyys sekä kipu ja turvotus leukanivelen alueella. Kliinisesti esiintyy palpaatioarkuutta leukanivelissä ja puremalihaksissa ja röntgenologisesti tyypillisin muutos on toispuolinen eroosio «Könönen M. Signs and symptoms of craniomandibular disorders in men with Reiter's disease. J Craniomandib Disord 1992;6:247-53 »101, «Könönen M, Kovero O, Wenneberg B ym. Radiographic signs in the temporomandibular joint in Reiter's disease. J Orofac Pain 2002;16:143-7 »102.

Muut kiputilat

• Temporaaliarteriitti on vanhempien potilaiden (yli 50-vuotiaiden) sairaus, joka yleensä esiintyy osana polymyalgia rheumaticaa.
  • Alku on usein äkillinen, jolloin esiintyy ohimo- tai päänsärkyä ja kipu tuntuu ohimonseudulla voimakkaasti sykkivänä ja joskus ilmenee puremisvaikeuksiakin.
  • Päänahka saattaa olla hyvin arka.
  • Kliinisenä löydöksenä on pullistunut, arka ohimovaltimo.
  • Diagnoosi perustuu suureen laskoarvoon, valtimobiopsiaan ja siihen, että vaste kortikosteroidiin on nopea.
  • Tilanne vaatii pikaista hoitoa sokeutumisvaaran takia «Scully C, Felix DH. Oral medicine--update for the dental practitioner orofacial pain. Br Dent J 2006;200:75-83 »108.
• Leukanivelen infektioartriitin oireet ovat dramaattiset. Kliinisiä piirteitä ovat punoitus, turvotus, kuumotus, kipu ja toimintahäiriöt. Koska infektio saattaa levitä kaulan alueelle, potilas on saatava välittömästi sairaalahoitoon «Leighty SM, Spach DH, Myall RW ym. Septic arthritis of the temporomandibular joint: review of the literature and report of two cases in children. Int J Oral Maxillofac Surg 1993;22:292-7 »109.
• Pitkä processus styloideus (yli 30 mm panoraamakuvassa) tai kalkkiutunut ligamentum stylohyoideum aiheuttavat joskus TMD:tä muistuttavia oireita (Eaglen syndrooma) «Yetiser S, Gerek M, Ozkaptan Y. Elongated styloid process: diagnostic problems related to symptomatology. Cranio 1997;15:236-41 »110, «Zaki HS, Greco CM, Rudy TE ym. Elongated styloid process in a temporomandibular disorder sample: prevalence and treatment outcome. J Prosthet Dent 1996;75:399-405 »111.

Potilaan informoiminen

• Potilaan informoiminen on oleellinen osa purentafysiologista hoitoa.
• Hammaslääkärin tulee kertoa vaivojen yleisyydestä, taustasta muun muassa purennan, hampaiden kiristelyn ja stressin osuudesta sekä yleensä hyvästä vasteesta hoitoon (80 – 90 %) ja hyvästä ennusteesta «Anastassaki A, Magnusson T. Patients referred to a specialist clinic because of suspected temporomandibular disorders: a survey of 3194 patients in respect of diagnoses, treatments, and treatment outc»112.
• Potilaalle annetaan kotihoito-ohjeet akuutin tilanteen hoitamiseksi «Kotihoito-ohjeet TMD-potilaalle»2:
  • kipulääkkeiden käyttö
  • ohjeet alaleuan rentoutuksesta «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3.

Purentakiskohoito

• TMD:n hoito aloitetaan yleensä hammaslääkärin antamalla kiskohoidolla, ja sitä voi seurata tarvittaessa purennan tasapainotushionta tai purennan kuntoutus esimerkiksi proteettisesti tai oikomishoidolla tai molemmilla tasapainoisen purentatoiminnan saavuttamiseksi.
• Ellei kiskohoito tuota minkäänlaista tulosta noin kuukauden kuluessa «McNeill C (toim.) American Academy of Orofacial Pain. Temporomandibular disorders: guidelines for classification assessment and management. 2. painos. Chigago: Quintesse Publishing Co 1993»113, «Al Quran FA, Kamal MS. Anterior midline point stop device (AMPS) in the treatment of myogenous TMDs: comparison with the stabilization splint and control group. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad»114, on syytä tarkistaa diagnoosi. Tarvittaessa potilas lähetetään lisätutkimuksiin (esimerkiksi leukanivelten MK) ja muiden erikoisalojen konsultaatioon.
• Stabilisaatiokisko on tavallisin, yleensä yöllä käytettävä (taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3, kuva «Stabilisaatiokisko»1
  
  ).
  • Se soveltuu sekä lyhyt- että pitkäaikaiseen käyttöön, ja sen käyttöä voidaan suositella lihas- tai nivelperäisten TMD-oireiden hoitoon «Yöllä käytettävä stabilisaatiokisko vähentää nivel- ja lihasperäisestä TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä verrattuna hoitamattomaan ryhmään tai kontrollikiskoon ja on ilmeisesti yhtä tehokas kuin TMD:n muut aktiiviset hoitomuodot.»B.
  • Kiskosta saattaa olla apua myös TMD-vaivojen hoidossa yöbruksismin, erilaisten parafunktioiden ja jännityspäänsäryn yhteydessä.
  • Stabilisaatiokiskon avulla hampaisto voidaan suojata narskuttelun tai hampaiden voimakkaan yhteen puremisen aiheuttamilta liian suurilta purentavoimilta.
  • Lisäksi stabilisaatiokisko suojaa limakalvoja ja parodontaalisesti vaurioituneita hampaita.
  • Purentakisko sopii myös preproteettiseksi apuvälineeksi, esimerkiksi toiminnallisen purentakorkeuden määrittämiseen ja oikean nivelaseman etsimiseen sekä ortodonttisen hoidon retentiokojeeksi ja parodontologisen hoidon tueksi.
  • Merkittäviä vasta-aiheita ei ole.
• Relaksaatiokisko on yläleukaan valmistettava kisko, jossa on kontaktit vain hampaiston etualueella (taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3).
  • Tämän kiskotyypin käyttöä koskevan tieteellisen näytön vähäisyydestä «Relaksaatiokisko saattaa vähentää aikuisten lihasperäisiä TMD-vaivoja, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D huolimatta kokeneet kliinikot suosivat relaksaatiokiskoa varsinkin hoidon alkuvaiheessa sen rakenteen yksinkertaisuuden ja hyvän hoitovasteen vuoksi.
  • On kuitenkin huomioitava, että kisko soveltuu vain lyhytaikaiseen yökäyttöön takahampaiden elongoitumisriskin ja etuhampaiden intruusion vuoksi. Kisko muutetaan stabilisaatiokiskoksi akuutin vaiheen jälkeen.
• Ohjaavista kiskotyypeistä anteriorisen repositiokiskon (Farrarin kisko, taulukko «Tavallisimmat purentakiskotyypit (muunneltu Therapia Odontologicasta).»3) tarkoitus on ohjata alaleuka terapeuttiseksi katsottavaan asemaan, jossa välilevy on paikoillaan eikä esiinny naksumista.
  • Välilevyn palautuva anteriorinen virheasento (leukanivelen avaus- ja sulkemisliikkeen aikainen naksuminen) on pääasiallinen käyttöalue, mutta heikon hoitovasteen ja purennan muutosten vuoksi kiskoa ei enää käytetä kovinkaan paljon «Lundh H, Westesson PL, Kopp S ym. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking: comparison with a flat occlusal splint and an untreated control g»115, «Tecco S, Festa F, Salini V ym. Treatment of joint pain and joint noises associated with a recent TMJ internal derangement: a comparison of an anterior repositioning splint, a full-arch maxillary stabi»116.
  • Kiskosta voi olla yökäytössä apua potilaille, jotka kärsivät leukanivelten toistuvasta lukkiutumisesta aamuisin ja kivuliaasta naksumisesta «Carlsson GE, Magnusson T. Management of temporomandibular disorders in the general dental practice. Quintessence Publishing Co Inc 1999:106»49, «Simmons HC 3rd, Board of Directors, American Academy of Craniofacial Pain. Guidelines for anterior repositioning appliance therapy for the management of craniofacial pain and TMD. Cranio 2005;23:300-5»117.
  • Tämä käyttötapa ei kuitenkaan paranna välilevyn virheasentoa mutta rauhoittaa tilanteen ja estää välilevyn kiinnikkeiden jatkuvan traumatisoitumisen yön aikana.
  • Tilanteen rauhoituttua (yleensä 2 – 3 kuukauden aikana) repositiokiskosta on pyrittävä eroon ja hoitoa jatketaan tavallisella yökäyttöisellä stabilisaatiokiskolla.

Lääkehoito

• Purentaelimistön toimintahäiriöiden hoidossa lääkitystä on ehdotettu sekä yhdeksi päähoidoksi että akuutin vaiheen hoidoksi «Denucci DJ, Dionne RA, Dubner R. Identifying a neurobiologic basis for drug therapy in TMDs. J Am Dent Assoc 1996;127:581-93 »118.
  • Useissa oppikirjoissa ja kirjallisuuskatsauksissa on suositeltu lääkitystä purentaelimistön krooniseen toimintahäiriön hoitoon «Okeson JP (toim.) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosing and Management. Chicago: Quintessence, 1996»119, «Truelove EL. The chemotherapeutic management of chronic and persistent orofacial pain. Dent Clin North Am 1994;38:669-88 »120, «Padilla M, Clark GT, Merrill RL. Topical medications for orofacial neuropathic pain: a review. J Am Dent Assoc 2000;131:184-95 »121.
  • Toistaiseksi ei kuitenkaan ole yleisesti hyväksyttyjä sääntöjä purentaelimistön akuuttien tai kroonisten toimintahäiriöiden lääkehoidosta.
• Lääkityksen hyödyllisyydestä tavanomaisen TMD:n hoidossa on niukasti tietoa.
  • Vaikka yksittäisissä tutkimuksissa lääkkeen teho on ollut suurempi kuin lumeen, tulokset ovat osittain ristiriitaisia ja perustuvat suhteellisen pieniin otoksiin ja enimmäkseen lyhytkestoiseen seurantaan.
• Tulehduskipulääkkeiden käyttöaiheita TMD:ssä ovat akutisoitunut leukanivelartroosi, traumaattinen leukanivelen artriitti ja akuutti puremalihaskipu.
  • Kipu- ja särkylääkkeiden käytön tulee olla muuta hoitoa tukevaa ja lyhytaikaista.
  • Tulehduskipulääkkeiden käyttöä TMD-kivun hoidossa tulee punnita suhteessa haittavaikutuksiin «List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac P»122.
  • Haittavaikutuksia lisääviä riskitekijöitä ovat
    • munuaisten vajaatoiminta
    • sydän- ja verisuonitaudit
    • taipumus astmakohtauksiin.
  • Myös lääkeaineinteraktioiden mahdollisuus (esimerkiksi antikoagulantit, verenpainelääkkeet) on otettava huomioon (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeet»8).
    • Epäselektiivisesti prostanoidien synteesiä estävistä tulehduskipulääkkeistä ibuprofeeni ja diklofenaakki näyttävät verraten turvallisilta maha-suolikanavan verenvuotojen suhteen, piroksikaami taas vaarallisimmalta (ks. Käypä hoito -suositus Tulehduskipulääkkeiden turvallinen käyttö «Tulehduskipulääkkeet»8).
  • Lihasperäisessä TMD-kivussa
    • ibuprofeenin (600 mg x 4) ja diatsepaamin yhdistelmä on merkitsevästi tehokkaampi kuin lumelääke «Singer E, Dionne R. A controlled evaluation of ibuprofen and diazepam for chronic orofacial muscle pain. J Orofac Pain 1997;11:139-46 »123
    • meprobamaatti on lumelääkettä tehokkaampi viiden päivän käytön aikana «Greene CS, Laskin DM. Meprobamate therapy for the myofascial pain-dysfunction (MPD) syndrome: a double-blind evaluation. J Am Dent Assoc 1971;82:587-90 »124.
  • Nivelperäisessä TMD-kivussa
    • naprokseeni on kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi tehokkaampi kuin selekoksibi tai lumelääke «Naprokseeni ilmeisesti vähentää leukanivelkipua enemmän kuin selekoksibi purentaelimen toimintahäiriössä, jossa on leukanivelen välilevyn palautuva luiskahdus.»C
    • ampiroksikaami (steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke) yhdessä alaleuan liikeharjoitusten kanssa vähentää enemmän leukanivelkipua kuin seuranta ilman hoitoa «Yuasa H, Kurita K, Treatment Group on Temporomandibular Disorders. Randomized clinical trial of primary treatment for temporomandibular joint disk displacement without reduction and without osseous ch»125
    • diklofenaakki (steroideihin kuulumaton tulehduskipulääke) ei ole lumelääkettä tehokkaampi «Ekberg EC, Kopp S, Akerman S. Diclofenac sodium as an alternative treatment of temporomandibular joint pain. Acta Odontol Scand 1996;54:154-9 »126
    • indometasiinin paikallinen imeyttäminen ultraäänellä on lumelääkitystä tehokkaampi hoito «Shin SM, Choi JK. Effect of indomethacin phonophoresis on the relief of temporomandibular joint pain. Cranio 1997;15:345-8 »127.
• Pelkän diatsepaamin teho on merkitsevästi suurempi kuin lumeen «Harkins S, Linford J, Cohen J ym. Administration of clonazepam in the treatment of TMD and associated myofascial pain: a double-blind pilot study. J Craniomandib Disord 1991;5:179-86 »128.
  • Diatsepaami saattaa vähentää lihaskipuja enemmän kuin ibuprofeeni purentaelimistön kroonisen lihasperäisen toimintahäiriön subjektiivisia oireita «Diatsepami ilmeisesti vähentää lihaskipua enemmän kuin ibuprofeeni kroonisen lihasperäisen purentaelimen toimintahäiriön subjektiivisia oireita.»C.
• Lihasrelaksantti syklobentsapriini on klonatsepaamia ja lumelääkettä tehokkaampi lihasperäisen TMD:n hoidossa «Herman CR, Schiffman EL, Look JO ym. The effectiveness of adding pharmacologic treatment with clonazepam or cyclobenzaprine to patient education and self-care for the treatment of jaw pain upon awaken»129.
• Näyttö uni- ja masennuslääkkeiden käytön hyödystä TMD:n hoidossa ei ole riittävä, eikä näitä lääkkeitä tule käyttää tavanomaisen TMD:n hoidossa.
  • Unilääke triatsolaami ei lievitä TMD-kipua eikä kivun aiheuttamaa haittaa tehokkaammin kuin lumelääke, vaikka se parantaa unta tehokkaammin «DeNucci DJ, Sobiski C, Dionne RA. Triazolam improves sleep but fails to alter pain in TMD patients. J Orofac Pain 1998;12:116-23 »130.
  • Neljän viikon hoidossa amitriptyliini on lumelääkettä tehokkaampi TMD:n ja epätyypillisen kasvokivun hoidossa «Sharav Y, Singer E, Schmidt E ym. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987;31:199-209 »131.
  • Seurantatutkimuksessa amitriptyliinin teho todettiin lihasperäisessä sekä lihas- ja nivelperäisessä TMD:ssä merkitsevästi lumehoitoa tehokkaammaksi kuuden ja 12 kuukauden aikana «Plesh O, Curtis D, Levine J ym. Amitriptyline treatment of chronic pain in patients with temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 2000;27:834-41 »132.
• Injisoitavat lääkkeet
  • Leukaniveleen annetun kortikosteroidin vaikutus leukanivelkipuun ja suun avaukseen on ollut hyaluronihapon ja keittosuolan vaikutusta tehokkaampi neljän viikon kuluttua lääkkeen annosta «Kopp S, Akerman S, Nilner M. Short-term effects of intra-articular sodium hyaluronate, glucocorticoid, and saline injections on rheumatoid arthritis of the temporomandibular joint. J Craniomandib Diso»105.
  • Kortikosteroidien pitkäaikaistulokset leukanivelen osteoartriitissa ovat hyvät «Wenneberg B, Kopp S, Gröndahl HG. Long-term effect of intra-articular injections of a glucocorticosteroid into the TMJ: a clinical and radiographic 8-year follow-up. J Craniomandib Disord 1991;5:11-8 »106, «Vallon D, Akerman S, Nilner M ym. Long-term follow-up of intra-articular injections into the temporomandibular joint in patients with rheumatoid arthritis. Swed Dent J 2002;26:149-58 »107. Leukanivelen pistotekniikkaan ja steriliteettin tulee kiinnittää erityistä huomiota, sillä kirjallisuudessa on esitetty histopatologisia tutkimuksia ja varoittavia potilastapauksia väärin tehdyn leukanivelpiston aiheuttamista komplikaatioista «Schindler C, Paessler L, Eckelt U ym. Severe temporomandibular dysfunction and joint destruction after intra-articular injection of triamcinolone. J Oral Pathol Med 2005;34:184-6 »133, «Haddad IK. Temporomandibular joint osteoarthrosis. Histopathological study of the effects of intra-articular injection of triamcinolone acetonide. Saudi Med J 2000;21:675-9 »134.
  • Neurotoksiinien (Clostridium botulinumin erittämien toksiinien) vaikutusta selvittäneessä katsauksessa löytyi vain yksi TMD:n hoidosta tehty satunnaistettu sokkotutkimus. Sen tulokset eivät osoittaneet helpotusta TMD-kipuun eikä -haittaan. Katsauksessa myös varoitetaan hoidon riskeistä «Sycha T, Kranz G, Auff E ym. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251 Suppl 1:I19-30 »135.

Fysioterapeuttiset hoitomuodot

• Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava näyttö yksittäisen fysioterapeuttisen hoitomuodon tehokkuudesta muihin hoitoihin verrattuna puuttuu «Fysioterapeuttiset hoitomuodot saattavat vähentää TMD-oireita ja -löydöksiä, mutta luotettava näyttö puuttuu.»D.
  • Potilaita tulee kuitenkin kannustaa aktiiviseen ohjattuun harjoitteluun.
• TMD-vaivojen fysioterapeuttisia hoitomuotoja ovat
  • alaleuan ja muut liikeharjoitukset «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3
  • manuaalinen mobilisaatio
  • lihasten rentouttavat pehmytkudoskäsittelyt ja venyttelyt
  • lämpö- ja kylmähoito
  • ultraäänihoito
  • transkutaaninen hermostimulaatio (TENS)
  • akupunktuuri
  • pehmolaser.
• Potilaan tekemissä alaleuan liikeharjoituksissa «Voimisteluohjeet TMD-potilaalle»3
  • motivointi ja opastus harjoitteluun on tärkeää
  • lihaksia venytetään ja rentoutetaan
  • isotoniset ja isometriset harjoitukset vaihtelevat
  • lihakset rentoutuvat, lihasvoima lisääntyy ja alaleuan liikelaajuudet suurenevat «Tegelberg A, Kopp S. Short-term effect of physical training on temporomandibular joint disorder in individuals with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. Acta Odontol Scand 1988;46:49-56 »104, «Magnusson T, Syrén M. Therapeutic jaw exercises and interocclusal appliance therapy. A comparison between two common treatments of temporomandibular disorders. Swed Dent J 1999;23:27-37 »136, «De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain 2003;17:42-9 »137, «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55 »138, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001;28:1158-64 »139, «Nicolakis P, Erdogmus B, Kopf A ym. Effectiveness of exercise therapy in patients with myofascial pain dysfunction syndrome. J Oral Rehabil 2002;29:362-8 »140.
• Ryhdin ylläpito- ja rentoutusharjoitusohjelmista yhdistettynä muihin hoitomuotoihin voi olla hyötyä «Carlson CR, Bertrand PM, Ehrlich AD ym. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001;15:47-55 »138, «Wright EF, Domenech MA, Fischer JR Jr. Usefulness of posture training for patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000;131:202-10 »141, «Komiyama O, Kawara M, Arai M ym. Posture correction as part of behavioural therapy in treatment of myofascial pain with limited opening. J Oral Rehabil 1999;26:428-35 »142, «Michelotti A, Steenks MH, Farella M ym. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term result»143, «Ryhdin- ja asennon korjausharjoitusohjelma»4.
• Lämpö- ja kylmähoitoa on käytetty lihaskouristusten hoitoon «Dahlström L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30 »145.
• Paikallista kylmähoitoa on käytetty muun muassa turvotuksiin.
• Ultraäänihoitoa on usein käytetty yhdessä lihasten venytyksen ja muiden liike toimintahäiriöpotilaiden kroonisissa kiputiloissa «Okeson JP (toim.) Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosing and Management. Chicago: Quintessence, 1996»119, «Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J Physiol Pharmacol 1991;69:704-12 »144, «Dahlström L. Conservative treatment methods in craniomandibular disorder. Swed Dent J 1992;16:217-30 »145.
• Transkutaanista hermostimulaatiota (TENS) käytetään kroonisen kivun hoidossa.
  • Tutkimuksissa se ei ole vähentänyt merkitsevästi toimintahäiriöoireita hampaiden kiristelystä kärsivillä «Møystad A, Krogstad BS, Larheim TA. Transcutaneous nerve stimulation in a group of patients with rheumatic disease involving the temporomandibular joint. J Prosthet Dent 1990;64:596-600 »146, «Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP ym. Effect of occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxis»147.
  • TENS ei sovellu sydämentahdistinpotilaille.
• Akupunktuuri voi lievittää kipua ja laukaista lihasjännitystä «Raustia AM, Pohjola RT, Virtanen KK. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part I: A randomized study. J Prosthet Dent 1985;54:581-5 »148, «Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C ym. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8 »149, «Rosted P. The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Dis 1998;4:100-4 »150, «Rosted P. Practical recommendations for the use of acupuncture in the treatment of temporomandibular disorders based on the outcome of published controlled studies. Oral Dis 2001;7:109-15 »151 sekä vähentää purentaelimistön toimintahäiriöistä johtuvia aikuispotilaiden oireita ja löydöksiä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä «Akupunktio saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä verrattuna hoitamattomaan kontrolliryhmään ja saattaa olla yhtä tehokas muuhun aktiiviseen hoitoon verrattuna.»C.
  • Akupunktuuri vaikuttaa purentafysiologisten potilaiden hoidossa eniten alaleuan vähentyneeseen liikekapasiteettiin sekä -kipuun ja lihaskipuun «Raustia AM, Pohjola RT. Acupuncture compared with stomatognathic treatment for TMJ dysfunction. Part III: Effect of treatment on mobility. J Prosthet Dent 1986;56:616-23 »152, «List T, Helkimo M, Andersson S ym. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. Part I. A comparative study. Swed Dent J 1992;16:125-41 »153, «List T, Helkimo M. Acupuncture and occlusal splint therapy in the treatment of craniomandibular disorders. II. A 1-year follow-up study. Acta Odontol Scand 1992;50:375-85 »154.
  • Se on käyttökelpoinen purentafysiologisen hoidon ohella ensisijaisesti niille potilaille, joiden toimintahäiriöt ovat psykofysiologista tai neuromuskulaarista alkuperää, mutta ei niille potilaille, joiden toimintahäiriöiden taustalla ovat suurelta osin selkeät purennalliset seikat tai nivelensisäiset rakennemuutokset «Chapman CE. Can the use of physical modalities for pain control be rationalized by the research evidence? Can J Physiol Pharmacol 1991;69:704-12 »144.
  • Akupunktuuri voi olla vaihtoehto tai sitä käytetään yhdessä tavanomaisen purentafysiologisen hoidon kanssa potilailla, joilla on lihasperäinen TMD «Johansson A, Wenneberg B, Wagersten C ym. Acupuncture in treatment of facial muscular pain. Acta Odontol Scand 1991;49:153-8 »149.
• Laserhoitoa on käytetty kivun lievitykseen degeneratiivisissa leukanivelsairauksissa «Bertolucci LE, Grey T. Clinical analysis of mid-laser versus placebo treatment of arthralgic TMJ degenerative joints. Cranio 1995;13:26-9 »155 ja liikehoitojen yhteydessä TMD-potilailla «Conti PC. Low level laser therapy in the treatment of temporomandibular disorders (TMD): a double-blind pilot study. Cranio 1997;15:144-9 »156, «Kulekcioglu S, Sivrioglu K, Ozcan O ym. Effectiveness of low-level laser therapy in temporomandibular disorder. Scand J Rheumatol 2003;32:114-8 »157.

Kognitiiviset hoitomuodot

• Kognitiiviset hoitomuodot voivat vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä sekä lyhyt- että pitkäaikaisessa seurannassa «Kognitiiviset hoitomuodot saattavat yksinään tai TMD-hoidon lisänä vähentää TMD-oireita ja löydöksiä sekä lyhyt että pitkäaikaisseurannassa verrattuna muuta TMD-hoitoa saaneeseen tai hoitamattomaan ryhmään.»C.
  • Niiden avulla pyritään lisäämään potilaan sopeutumiskykyä ja käyttäytymistä.
• Biopalautehoito ilmeisesti vähentää aikuisten TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD:n hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen «Biofeedbackhoito yksinään tai yhdistettynä kognitiiviseen hoitoon tai rentoutusharjoituksiin ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja -löydöksiä aikuisilla sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä yhtä tehokkaasti kuin muu TMD-hoito ja tehokkaammin kuin hoitamatta jättäminen.»B.
  • Biopalautehoidon TMD-kipua lievittävä vaikutus perustuu lihasten rentouttamiseen laitteen avulla «Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:29-37 »158.
  • Menetelmä on jonkin verran työläs ja sopii parhaiten potilaille, jotka kiristelevät hampaitaan päiväaikaan.

Purennan tasapainotushionta

• Purennan hionnan päämääränä on tasapainoisen ja toimivan purennan aikaansaaminen (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod18009&p_hakusana=tod18009»7).
• Purennan hionta saattaa vähentää TMD:n oireita ja löydöksiä, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu «Purennan hionta saattaa vähentää TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä aikuisilla, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu.»D.
• Purennan hionta on irreversiibeli hoitomuoto, ja sen käytöstä on eriäviä mielipiteitä «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part I. Occlusal interferences and occlusal adjustment.»159.
• Toisaalta purennan hionta saattaa vähentää TMD:n syntymisen riskiä sekä TMD:n oireita ja löydöksiä «Kirveskari P, Jamsa T, Alanen P. Occlusal adjustment and the incidence of demand for temporomandibular disorder treatment. J Prosthet Dent 1998;79:433-8 »40.
• Sokkoutettujen ja kontrolloitujen suomalaistutkimusten mukaan jännityspäänsäryn ja sekamuotoisen päänsäryn voimakkuus ja esiintymistaajuus, palan tunne kurkussa sekä äänenkäytön ongelmat ovat vähentyneet purennan hionnan avulla. Samalla myös TMD:n oireet ja löydökset ovat vähentyneet «Forssell H, Kirveskari P, Kangasniemi P. Effect of occlusal adjustment on mandibular dysfunction. A double-blind study. Acta Odontol Scand 1986;44:63-9 »160, «Kirveskari P, Puhakka H. Effect of occlusal adjustment on globus symptom. J Prosthet Dent 1985;54:832-5 »161, «Kirveskari P, Jaroma M, Laine T. Occlusal adjustment in the treatment of functional voice disorders. Cranio 1988;6:327-9 »162.
• Purennan tasapainottamisen jälkeen TMD-potilaiden terveyspalveluiden käytön ja sairauspoissaolojen on todettu vähentyneen «Sharav Y, Singer E, Schmidt E ym. The analgesic effect of amitriptyline on chronic facial pain. Pain 1987;31:199-209 »131.
• Alaleuan murtumien jälkihoidoissa käytetään purennan hiontaa purentaelimistön toiminnan parantamiseksi usein yhdistettynä muuhun okklusaaliseen hoitoon.
• Purennan hiontaa käytetään yleisesti muun hammashoidon kuten proteettisen, ortodonttisen, parodontologisen, kariologisen ja endodonttisen hoidon tukemiseksi, vaikka sen tehosta ei ole juuri näyttöä «Burgett FG, Ramfjord SP, Nissle RR ym. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19:381-7 »163, (ks. artikkeli Purennan tasapainotushionta; Terveysportti/Hammaslääketieteen tietokannat, Therapia Odontologica «http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.NaytaArtikkeli?p_artikkeli=tod18009&p_hakusana=tod18009»7).
• Kariologisen ja proteettisen hoidon yhteydessä tulisi pyrkiä toimimaan niin, ettei lisättäisi TMD:lle altistavia tekijöitä (interferenssejä) purentaan.

Hampaiden kiristelyn eli bruksismin hoito

• Bruksismilla tarkoitetaan hampaiden narskuttelua tai yhteenpuremista.
• Sitä esiintyy unen aikana ja valveilla ollessa, ja monet tutkijat pitävät näitä erillisinä ilmiöinä.
• Bruksismia pidetään nykyään pääasiassa keskushermostoperäisenä «Bader G, Lavigne G. Sleep bruxism; an overview of an oromandibular sleep movement disorder. REVIEW ARTICLE. Sleep Med Rev 2000;4:27-43 »164, «Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M ym. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;115:7-14 »165.
• Bruksismi voi aiheuttaa TMD-oireita ja kudosvaurioita purentaelimistössä.
• Bruksismioireisiin käytetään samoja hoitomenetelmiä kuin TMD:ssä.
• Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä «Purennan hionnan bruksismia vähentävästä vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä.»D.
• Bruksismin hampaistolle aiheuttamia haittavaikutuksia voidaan kuitenkin vähentää purentakiskojen ja purennan hionnan avulla «Kirveskari P. Bruksismi. Duodecim 2006;122:678-83 »166 (www «Bruksismi (6/06)»9).
• Stabilisaatiokisko on todettu yhtä tehokkaaksi yöbruksismin vähentämisessä kuin kognitiiviset hoitomuodot «Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M ym. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci 2007;115:7-14 »165, mutta näyttö on ristiriitaista «Dao TT, Lavigne GJ. Oral splints: the crutches for temporomandibular disorders and bruxism? Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:345-61 »167.

Muut purentafysiologista hoitoa tukevat hoitomuodot

• Hammasproteettinen ja oikomishoito tai ortognaattiskirurginen hoito saattavat tulla kyseeseen toimivan purennan aikaansaamiseksi «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»168, «Panula K. Correction of dentofacial deformities with orthognathic surgery: Outcome of treatment with special reference to costs, benefits and risks. Väitöskirja. Oulun yliopisto 2003. http://herkules.»169 (www «http://herkules.oulu.fi/isbn9514269934/»8), «Bell WH (toim.) Modern Practice in Orthognathic and Reconstructive Surgery. Philadelphia, Pennsylvania: Saunders Co 1992»170.
  • Proteettista hoitoa ei pidetä ensisijaisena TMD-vaivoissa, eikä molaarituen korvaaminen proteesien avulla ole tarpeellista TMD:n vuoksi, jos purenta muuten on riittävän stabiili «De Boever JA, Carlsson GE, Klineberg IJ. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Part II: Tooth loss and prosthodontic treatment. J Oral»168.
  • Vaikeissa nivelongelmatapauksissa kirurgiset toimenpiteet, kuten artroskopia, artrosenteesi tai avoin nivelkirurgia, saattavat tulla kyseeseen

Lasten ja nuorten TMD:n hoito

• Lasten ja nuorten TMD:n hoitolinjat noudattavat aikuisten hoitolinjoja.
• Ruotsalaisessa retrospektiivisessa tutkimuksessa 91 % hoidetuista lapsista ja nuorista ilmoitti oireiden vähentyneen tai hävinneen kokonaan hoidon jälkeen «Skeppar J, Nilner M. Treatment of craniomandibular disorders in children and young adults. J Orofac Pain 1993;7:362-9 »171. Purentakisko oli tavallisin hoitomuoto.
• Stabilisaatiokiskon käytöstä nuorilla on tehty vain yksi satunnaistettu sokkotutkimus «Wahlund K. Temporomandibular disorders in adolescents. Epidemiological and methodological studies and a randomized controlled trial. Swed Dent J 2003;(Suppl):2-64 »13.
  • Potilaan informoiminen ja kiskohoito vähensivät siinä merkitsevästi TMD-kipua verrattuna pelkkään informointiin ja informointiin, joka oli yhdistetty rentoutusharjoituksiin.
• Kisko on suunniteltava niin, että se ei estä hampaiden puhkeamista kasvun aikana.
• Kiskoa tulee seurata riittävän usein, eikä samaa kiskoa tulisi käyttää muutamaa kuukautta pidempään. Tarpeen mukaan valmistetaan uusi kisko.
• Kliinisen kokemuksen mukaan nuorille voidaan suositella stabilisaatiokiskon lisäksi alaleuan liikeharjoituksia.

Sidonnaisuudet:

Markus Färkkilä: Toiminut luennoitsijana ja asiantuntijana lääkealan tukemissa koulutustilaisuuksissa. Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin lääkealan yritysten kustantamana.

Anne Hiiri: Ei sidonnaisuuksia.

Seppo Kuttila: Ei sidonnaisuuksia.

Mauno Könönen: Ei sidonnaisuuksia.

Yrsa Le Bell: Oikeusturvakeskuksen pysyvä asiantuntija. Suomen Hammaslääketieteen Säätiön hallintoneuvoston jäsen.

Matti Närhi: Ei sidonnaisuuksia.

Aune Raustia: Ei sidonnaisuuksia.

Taina Remes-Lyly: Ei sidonnaisuuksia.