Lannerangan ahtaumatauti (lumbaalinen spinaalistenoosi, LSS)

• Ei-leikattujen LSS-potilaiden vointi on seurannassa kohtuullisen hyvä, ja konservatiivista hoitoa kannattaa aina kokeilla ensin. ”Watchful waiting” voi riittää osalle potilaista «Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H ym. Diagnosis and Management of Lumbar Spinal Stenosis: A Review. JAMA 2022;327(17):1688-1699. »1 «Mo Z, Zhang R, Chang M ym. Exercise therapy versus surgery for lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. Pak J Med Sci 2018;34(4):879-885. »11.
• Lannerangan degeneratiivisesta sairaudesta (ahtaumatauti ja välilevypullistuma) johtuvan peroneuspareesin leikkaushoito on suositeltavaa kuukauden kuluessa oireiden alkamisesta «Song SY, Nam DC, Moon DK ym. Surgical decompression timing for patients with foot drop from lumbar degenerative diseases: a meta-analysis. Eur Spine J 2022;31(3):551-560. »3.
• Avarrusleikkaus ja tarvittaessa luudutus on oireisilla potilailla tehokkaampi, jos 3–6 kk:n konservatiivinen hoito ei ole tuonut tulosta.
• Parempi kirurgisen hoidon tulos oireisilla LSS-potilailla (kipu, toimintakyky) voi kestää jopa 4 v. Hyöty vähenee 8–10 v:n seurannassa.

Konservatiivinen hoito

• Konservatiivisen hoidon aiheet
  • Potilas sietää oireet riittävän hyvin, ja päivittäinen toimintakyky on riittävä.
  • Potilas ei halua leikkausta; leikkausriskien arviointi tapahtuu yleensä erikoissairaanhoidossa.
• Rohkaisu normaaleihin päivittäisiin toimiin; sopiva aerobinen liikunta (esim. sauvakävely, pyöräily «Pua YH, Cai CC, Lim KC. Treadmill walking with body weight support is no more effective than cycling when added to an exercise program for lumbar spinal stenosis: a randomised controlled trial. Aust J»20, uiminen tai muu allasharjoittelu välttäen selän yliojennusta)
• Merkittävän ylipainon pudottaminen ja tupakoinnin lopetus
• Työssä: kipua helpottavat asennot, ergonomia, tauotus, kiertävät työtehtävät
• Lanneselän tukiliivi voi lisätä kävelymatkaa yli 30 % ja helpottaa oireita rasituksessa.
• Fysioterapia
  • Fysioterapia voi vähentää kirurgisen hoidon tarvetta vuoden seurannassa.
  • Fysioterapeutin ohjaus kahdesti viikossa 6 viikon ajan (manuaalinen terapia, venytykset, harjoitteet, pyöräily, kävelymatto) lieventää oireita pelkkiä kotiharjoitteita paremmin «Minetama M, Kawakami M, Teraguchi M ym. Supervised physical therapy vs. home exercise for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. Spine J 2019;19(8):1310-1318. »9 «Ammendolia C, Côté P, Southerst D ym. Comprehensive Nonsurgical Treatment Versus Self-directed Care to Improve Walking Ability in Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Trial. Arch Phys Med Rehabil 2018»10.
  • Yksilöllinen lanneselän sekä pakara- ja reisialueen myofaskiaalisten kudosten kipujen ja kireyksien helpottaminen, lihaksia aktivoivat harjoitteet, omatoiminen harjoitusohjelma
  • Korostunut lannerangan lordoosi (notkoselkä) voi lisätä ahtaumamuutoksia samaan tapaan kuin alaselän taaksetaivutus. Lordoosia voi yrittää vähentää tukiliivillä, lonkan koukistajien venyttelyllä sekä erityisesti vatsa- ja takareisilihasharjoittelulla. Keskivartalolihavuus voi aiheuttaa lordoosin korostumista, jolloin laihdutus auttaa oireisiin.
  • Ultraääni- ja TNS-hoito eivät ole vaikuttavia «Temporiti F, Ferrari S, Kieser M ym. Efficacy and characteristics of physiotherapy interventions in patients with lumbar spinal stenosis: a systematic review. Eur Spine J 2022;31(6):1370-1390. »2.
• Kipulääkitys
  • Kipulääkkeet (parasetamoli, tulehduskipulääkkeet, tarvittaessa heikot opioidit) oireiden intensiteetin ja vaihtelun mukaisesti annosteltuina muu lääkitys ja sairaudet huomioon ottaen
  • Hermokipulääkkeet, erityisesti gabapentiini 300–2 400 mg/vrk «Yaksi A, Ozgönenel L, Ozgönenel B. The efficiency of gabapentin therapy in patients with lumbar spinal stenosis. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(9):939-42. »21 ja myös pregabaliini, voivat helpottaa kipuoireita yhdistettynä tavanomaiseen kipulääkitykseen, harjoitteluun ja korsettihoitoon. Duloksetiini helpottaa kroonista alaselkäkipua «Konno S, Oda N, Ochiai T ym. Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Phase III Trial of Duloxetine Monotherapy in Japanese Patients With Chronic Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976) 2016;41(22):1»12 «Skljarevski V, Ossanna M, Liu-Seifert H ym. A double-blind, randomized trial of duloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol 2009;16(9):1041-8. »17.
  • B₁₂-vitamiini, misoprostoli (yhdistelmävalmiste) «Marcolina A, Vu K, Annaswamy TM. Lumbar Spinal Stenosis and Potential Management With Prostaglandin E1 Analogs. Am J Phys Med Rehabil 2021;100(3):297-302. »5 ja gabapentiini saattavat parantaa kävelymatkaa.
  • Pidempikestoista opioidilääkitystä voi harkita hankalassa kivussa (vastetta seuraten) diagnoosin varmistuttua, esim. jos potilas ei hyödy leikkauksesta.
    • Vahvempien opioidien aloitus pitkäaikaiskäyttöön tehdään erikoissairaanhoidossa (fysiatri, kirurgi, kipupoliklinikka).
    • Hoidon seuranta paikallisen käytännön mukaan
• Epiduraalipuudutukset voivat vaikuttaa lyhytkestoisesti kipuun ja toimintakykyyn, mutta niiden käyttöön liittyy riski huonommasta ennusteesta (kipu, toimintakyky) 4 v:n seurannassa.
• Työikäisillä tulee asianmukaisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman perustaksi kuvata B-lausuntoon erityisen tarkasti oireanamneesi (kipu levossa, erityyppisessä rasituksessa, kävellessä ja istuessa), huomioida mahdolliset kliinistä oirekuvaa tukevat lievemmätkin ahtaumalöydökset ja ottaa sen pohjalta kantaa LSS:n aiheuttamaan toimintakyvyn alenemaan ja työkykyyn.

Kirurginen hoito

• LSS:n kirurginen hoito on todettu 2 v:n ja 4 v:n seurantajaksolla vaikuttavaksi ja kustannustehokkaaksi verrattuna konservatiiviseen hoitoon «Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD ym. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35(»15 «Malmivaara A, Slätis P, Heliövaara M et al; Finnish Lumbar Spinal Research Group. Surgical or nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine 2007 Jan 1;32(1):1»19. Kirurgista hoitoa tulee harkita 3–6 kk:n tuloksettoman konservatiivisen hoidon jälkeen, elleivät oireet anna siihen jo aiemmin aihetta «Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24(2):253-65. »16 «Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery versus conservative treatment for symptomatic lumbar spinal stenosis: a systematic review of randomized controlled trials. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36(20):E»14 «Benoist M. The natural history of lumbar degenerative spinal stenosis. Joint Bone Spine 2002;69(5):450-7. »23. Leikkaustulokset (toimintakyky, oireet, leikkaustyytyväisyys) heikkenevät, jos preoperatiivinen (leikkausta vaativa) oireisto pitkittyy «Bays A, Stieger A, Held U ym. The influence of comorbidities on the treatment outcome in symptomatic lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J 2021;6():100072. »4.
• Yli 12 kk kestänyt säännöllinen särkylääkkeiden käyttö preoperatiivisesti ennustaa leikattavilla LSS-potilailla huonompaa toiminnallista tulosta. Leikkauksen viivyttäminen ei siis kannata, jos oireisto on hankala ja kliinis-radiologinen indikaatio on olemassa.
• Leikkausharkinnan perusta on anamneesiin ja/tai kliinisiin löydöksiin sopiva radiologinen ahtauma.
• Leikkausaiheita LSS:ssä voidaan katsoa olevan
  • selvästi haittaava tai sietämätön kipu tai merkittävä toimintakyvyn haitta, jotka eivät helpotu konservatiivisella hoidolla
  • lyhenevä yhtäjaksoinen kävelymatka (< 200–300 m).
    • Kävelymatka on kuitenkin suhteutettava muihin oireisiin, sairauksiin ja potilaan ikään. Nuoremmalla potilaalla lievempikin oire voi haitata suhteellisesti enemmän, ja toisinaan leikkaus voidaan tehdä, vaikka potilas pystyisi kävelemään yli kilometrinkin.
• Kirurgisen hoidon tulokset ovat hyviä tai erinomaisia n. 2/3:ssa tapauksista. Tupakoinnin lopettaminen parantaa leikkauksesta toipumista «Tupakoinnista vieroittaminen ortopedisilla ja traumatologisilla potilailla»1. Masennusoireiden hoitoon kannattaa kiinnittää huomiota ennen ja jälkeen leikkauksen, sillä ne ennustavat heikompaa toipumista. Parempaa leikkaustulosta ennustavia tekijöitä LSS:ssä ovat mm.
  • vaikea ahtauma
  • parempi itsearvioitu kävelykyky ja terveydentila.
• Huonompaa leikkaustulosta tai komplikaatioriskiä ennustavia tekijöitä ovat mm.
  • preoperatiivinen lumbaalinen skolioosi
  • sydän- ja verisuonisairaudet
  • ylipaino (lisää leikkausalueen infektioriskiä)
  • muu kävelyä haittaava sairaus (esim. samanaikaisessa lonkan nivelrikossa pyrittävä arvioimaan, mikä osa oireista johtuu LSS:stä ja hyötyykö potilas selkäleikkauksesta).
• Diabetekseen liittyy postoperatiivisten komplikaatioiden riski sairaalahoidossa ja sen jälkeen mutta ei kohonnutta haavainfektioriskiä «Bays A, Stieger A, Held U ym. The influence of comorbidities on the treatment outcome in symptomatic lumbar spinal stenosis: A systematic review and meta-analysis. N Am Spine Soc J 2021;6():100072. »4.
• Aiempi selkäleikkaus ja yli 75 v:n ikä ennustavat alhaisempaa leikkaustyytyväisyyttä, mutta toiminnallinen tulos on näillä potilailla muita vastaava «Aalto T, Sinikallio S, Kröger H ym. Preoperative predictors for good postoperative satisfaction and functional outcome in lumbar spinal stenosis surgery - a prospective observational study with a two-»13.
• Pelkkä korkeampi ikä (yli 80 v) ei lisää komplikaatioriskiä.
• Ennustekijöistä ei kuitenkaan voi päätellä, kenet kannattaa leikata.
• Leikkauksen jälkeinen aktiivinen avokuntoutus saattaa parantaa toiminnallista hoitotulosta sekä selkä- ja alaraajakipua.