Lasten niveltulehdukset

Keskeistä

• Yksittäisen nivelen turvotus ja liikearkuus, kuume yli 38.5 °C ja CRP-pitoisuus yli 20 mg/l viittaavat bakteeritulehdukseen. Sellaista epäiltäessä lapsipotilas lähetetään päivystyksellisesti sairaalaan anestesiassa tehtävän nivelpunktion harkintaa varten.
• Aseptisia niveltulehduksia ilmenee useammin kuin septisiä. Ne kehittyvät hitaammin, ja oireet ovat lievempiä ja hankalammin tunnistettavia.
• Kiireettömissä tilanteissa ensivaiheen laboratoriotutkimuksia ovat PVKT, CRP, La, nielun streptokokkiviljely.
• Tulehduskipulääkitys oireenmukaisena hoitona kannattaa aloittaa herkästi.

Diagnostiikan kiireellisyys

1. Bakteerin aiheuttaman infektion selvittäminen tapahtuu päivystyksellisesti. Nivelen turvotus ja liikearkuus, kuume yli 38.5 °C ja CRP-pitoisuus yli 20 mg/l monoartriitissa viittaavat septiseen tulehdukseen «Lapsen osteomyeliitti ja septinen artriitti»1. Epäilyissä lähetä lapsi heti sairaalaan, jossa on valmiudet tehdä tarvittavat diagnostiset toimenpiteet ja aloittaa hoito.
2. Akuutisti alkavat mutta yleensä kuumeettomat aseptiset tulehdukset on hyvä diagnosoida 1–2 päivän kuluessa. Tulehdusarvot ovat korkeintaan lievästi suurentuneet (taulukko «Tutkimukset lasten niveltulehdusten erotusdiagnostiikassa »1).
   • Lonkan transientti synoviitti (varmennus kaikututkimuksella) «Lapsen kipeä lonkka»2
   • Henoch–Schönleinin purppura «Henoch-Schönleinin purppura (HSP)»3
   • Urtikaria-artriitti (usein mikrobilääkehoitoon liittyen)
3. Hitaasti kehittyvät aseptiset niveltulehdukset eivät edellytä tarkkaa diagnostiikkaa päivystysaikana.
   • Ohimenevät todennäköisesti virustauteihin liittyvät niveltulehdukset
   • Lastenreuma «Lasten idiopaattinen artriitti (lastenreuma)»4
   • Muut pitkittyneet artriitit (poststreptokokkaalinen artriitti, borrelioosiin liittyvä artriitti, enteroartriitti)

• Jos oireet ovat kestäneet yli 2 viikkoa, tutki tumavasta-aineet sekä streptokokki- (AST ja StrDNAb), salmonella-, kampylobakteeri-, yersinia- ja borreliavasta-aineet.
• 2 viikon viive (jonka aikana annetaan tarvittaessa tulehduskipulääkitys) on "diagnostisena testinä" perusteltu, koska merkittävä osa lasten niveltulehduksista paranee siinä ajassa eikä jatkotutkimuksia tarvita.

Tutkiminen

• Ks. taulukko «Tutkimukset lasten niveltulehdusten erotusdiagnostiikassa »1.
• Ks. myös artikkeli Niveltulehdusoireisen lapsen nivelstatus «Niveltulehdusoireisen lapsen nivelstatus»5.

Erotusdiagnostiikka

• Ks. myös artikkeli Ontuva tai kävelemätön lapsi «Ontuva tai kävelemätön lapsi»6.
• Ortopedisissä lonkan «Lapsen kipeä lonkka»2, polven «Kasvuikäisten polvivaivat»7 tai nilkan «Nilkan ja jalkaterän kiputilat lapsilla ja nuorilla»8 sairauksissa tulehdusarvot eivät yleensä suurene ja kipu pahenee yleensä rasituksessa ja iltaa kohden. Tulehduksellisissa sairauksissa kipu – tai pikemminkin nivelen jäykkyys – on suurinta levon jälkeen (aamujäykkyys).
• Normaali veren valkosolumäärä ei sulje pois septistä tulehdusta, mutta suurentunut pitoisuus tukee diagnoosia. Lasko suurenee hitaammin kuin CRP, mutta erottaa CRP-arvoa paremmin tulehduksellisen niveloireen muusta kuin tulehduksellisesta (ortopedisestä) sairaudesta.
• Koska leukemia alkaa joskus niveloireina – yleensä voimakkaalla yösäryllä – on valkosolujen erittelylaskenta suositeltava alkuvaiheen tutkimus.
• Nielunäytteessä voi kasvaa A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki usein mm. Henoch–Schönleinin purppurassa «Henoch-Schönleinin purppura (HSP)»3 ja eräissä muissa äkillisiä niveloireita aiheuttavissa tiloissa. Näissä tilanteissa streptokokki on aina syytä hoitaa mikrobilääkkeellä. Reumakuumeen mahdollisuutta on arvioitava kliinisen taudinkuvan perusteella (kuume ja hyppelehtivä polyartriitti, usein erythema nodosum), jos A-ryhmän streptokokki löytyy. Poststreptokokkaalinen reaktiivinen artriitti on nykyään paljon tavallisempi kuin reumakuume.
• Virtsalöydös voi olla poikkeava Henoch–Schönleinin purppurassa, SLE:ssä (hematuria), enteroartriitissa (pyuria) ja Kawasakin taudissa (pyuria).
• Muista Kawasakin taudin «Kawasakin tauti»9 mahdollisuus, jos korkean kuumeen jälkeen lapselle kehittyy 1–2 viikon sisällä kivulias niveltulehdus.
• Reumatekijää esiintyy lastenreumassa «Lasten idiopaattinen artriitti (lastenreuma)»4 hyvin harvoin. Se ei ole lasten niveltulehduksissa alkuvaiheen tutkimus, vaan kuuluu jo todetun pitkittyneen niveltulehduksen tarkempaan tyypitykseen.
• Ylipainoisilla nuorilla muistettava kihtikohtauksen mahdollisuus.

Enteroartriitti

• Suolistobakteeri-infektiota (yersinioosi, salmonelloosi, kampylobakteeri-infektiot) seuraa joskus rajuoireinen niveltulehdus, jonka erottaminen septisestä artriitista voi olla vaikeaa. Salmonellainfektion jälkeen niveloireita saa n. 10 %.
• Enteroartriitin tyypillisiä piirteitä
  • Oireita voi olla useassa eri nivelessä, mikä on poikkeuksellista septisessä artriitissa.
  • Tautia on harvoin alle kouluikäisillä.
  • Tavallisimmin sairastuvat alaraajojen isot nivelet (polvet, nilkat), mutta myös varpaiden ja käsien pikkunivelet.
  • Tautiin liittyy usein kuumeilu.
  • Lasko ja CRP voivat olla korkeita (> 50).

Borrelia-artriitti

• Punkinpiston tai borrelioosille tyypillisen erythema migrans -ihomuutoksen muistaa alle puolet potilaista.
• Borrelia-artriitin yhteydessä seerumin IgG-borreliavasta-aineet ovat selvästi koholla. Ks. tarkemmin Lymen borrelioosi «Lymen borrelioosi»10.
• Yleensä ei kuumetta; tulehdusarvot korkeintaan kohtalaisesti suurentuneet
• Nivelborrelioosia voi esiintyä mihin aikaan vuodesta tahansa.

Poststreptokokkaalinen artriitti

• Anamnestista streptokokki-infektiota 4 viikon sisällä ennen niveltulehdusta ei välttämättä ole tiedossa.
• Tavallisimmin akuutisti alkava mono-, oligo- tai polyartriitti, jonka yhteydessä
  • positiivinen streptokokkiviljely nielusta ja/tai
  • selvästi suurentuneet seerumin streptokokkivasta-ainepitoisuudet
    • AST vähintään > 600 U/ml (norm. < 400) ja/tai
    • StrDNAb vähintään > 400 U/ml (norm. < 200).
• Harvoin kuume; tulehdusarvot kohtalaisesti suurentuneet
• Tavallisimmin kouluikäisillä

Urtikaria-artriitti

• Urtikaria-artriitti on useimmiten lääkkeen aiheuttaman seerumitaudin tyyppinen reaktio, johon kuuluu
  • urtikariaalinen (joskus makulopapulaarinen) ihottuma (kuva «»1) sekä
  • usean nivelen punoitus, turvotus ja liikearkuus. Tyypillistä on jalkapöytien (kuvat «»2 «»3) ja MCP-nivelten turvotus.
• Tautiin voi liittyä lämpöilyä ja lievää tulehdusarvojen suurenemista.
• Oireet alkavat äkillisesti mikrobilääkekuurin lopulla ja häviävät yleensä viikossa.
• Tavallisimmin alle kouluikäisillä
• Lääke lopetetaan (ja käyttöä vältetään vastaisuudessa), kutinaa lievitetään antihistamiinilla (esim. hydroksitsiini 1–2 mg/kg/vrk) tarvittaessa ja vältetään kipeiden nivelten rasittamista.

Muut akuutit niveltulehdukset

• Useat akuutit niveltulehdukset, joiden taudinkuva on epäspesifinen ja jotka eivät sovi edellä mainittuihin ryhmiin, jäävät vaille tarkempaa diagnoosia.
• Eräisiin virustauteihin (mm. vesirokko, parvovirus, adenovirus) voi liittyä niveltulehdus.
• Virusvasta-aineiden tutkiminen hyödyttää harvoin hoitoa, koska virusartriitit paranevat yleensä nopeasti.

Hoito

• Aseptisten niveltulehdusten alkuhoitona voi aina käyttää tulehduskipulääkettä esim. 1–2 viikon ajan (naprokseeni 10–15 mg/kg/vrk, diklofenaakki 1–3 mg/kg/vrk, ibuprofeeni 20–40 mg/kg/vrk).
• Jos niveleen on kehittynyt liikerajoitus, tarvitaan useimmiten paikallinen glukokortikoidi-injektio, joka annetaan sairaalassa (anestesiassa).
• Poststreptokokkaalinen artriitti: hoitolinja vakiintumaton. Koska on olemassa (vähäinen) kardiitin mahdollisuus, hoitolinjaukset erityisesti pitkäaikaisen mikrobilääkeprofylaksin suhteen tehdään erikoissairaanhoidossa.
• Borrelia-artriitti: ks. Lymen borrelioosi «Lymen borrelioosi»10.