Takaisin Tulosta

Huumeongelmaisen hoito

Lääkärin käsikirja
8.2.2021 • Viimeisin muutos 22.9.2023
Kaarlo Simojoki

Keskeistä

Suomessa käytössä olevat huumeet

  • Keskeiset: kannabis, amfetamiini johdannaisineen, gamma, muuntohuumeet, kokaiini ja heroiini «https://thl.fi/fi/web/alkoholi-tupakka-ja-riippuvuudet/huumeet»2
    • Kannabiskokeilut ovat nelinkertaistuneet suomalaisessa väestössä 6 %:sta vuonna 1992 24 %:iin vuonna 2018.
      • Kannabiskokeilut olivat yleisimpiä 25–34-vuotiailla. Tämän ikäryhmän miehistä jopa lähes puolet on joskus elämänsä aikana kokeillut kannabista ja naisistakin 41 %.
    • Amfetamiinin ja opioidien ongelmakäyttäjiä on arvioitu olevan 31 100–44 300.
  • Katukaupassa leviävien lääkkeiden väärinkäyttö on merkittävä osa suomalaista sekakäyttöpainotteista huumeongelmaa. Bentsodiatsepiinien, opioidikipulääkkeiden ja korvaushoitolääkkeiden rinnalla ovat yleistymässä ADHD-häiriön hoidossa käytettävät stimulantit. Hoitopalvelujen ulkopuolella eniten käytetty lääkeopioidi on buprenorfiini.
  • Huumeiden käyttäjien yliannostukset, etenkin buprenorfiinin aiheuttamat, ovat lisääntyneet Suomessa. Voimakkainta kasvu on ollut 25–34-vuotiaiden ikäryhmässä. Naisten osuus on korkea verrattuna muihin Pohjoismaihin.
  • Yliannostuskuolemia liittyy myös kodeiini-, tramadoli- ja buprenorfiinisekakäyttömyrkytyksiin. Ne ovat lähtökohtaisesti sekakäytöstä johtuvia (opioidi+alkoholi+bentsodiatsepiini). Kuolemat heroiinin yliannostukseen ovat ratkaisevasti vähentyneet.
  • Kehityssuuntia
    • Huumeiden (erityisesti kannabiksen) käyttökokeilut tulevat kasvamaan edelleen.
    • Amfetamiinin käyttö on lisääntynyt, ja sen johdannaisia on markkinoilla useampia: metamfetamiini, metyleenidioksimetamfetamiini (MDMA, ekstaasi).
      • LSD:tä ja amfetamiinia myrkyllisempiä
      • Metamfetamiini on erityisen neurotoksinen.
      • Ekstaasin kerta-annos voi aiheuttaa lämpöhalvauksen, verenpainekriisin ja serotoniinioireyhtymän, jos sitä käytetään yhtä aikaa masennuslääkkeiden kanssa.
      • Aikuisten ADHD:n hoidossa käytettyjen metyylifenidaatin ja dekstroamfetamiinin väärinkäyttö on lisääntynyt.
    • Muuntohuumeet ovat yhä yleisempiä, ja niitä tulee jatkuvasti lisää. Kasvussa ovat synteettiset kannabinoidit, opioidit sekä bentsodiatsepiinit. Muuntohuumeet eivät ole tunnistettavissa immunologisissa huumeseuloissa, mikä asettaa haasteen hoidolle.
      • Synteettiset kannabinoidit aiheuttavat hankalia psykooseja sekä saattavat yksinäänkin käytettyinä johtaa yliannostuskuolemaan, toisin kuin kasviperäinen kannabis.
      • Etenkin uusien laittomien bentsodiatsepiinien määrä markkinoilla on lisääntynyt.
    • Kokaiinin kokeilu on lisääntynyt, ja pitkäaikaiskäyttöä esiintyy alueittain vaihdellen.
    • Kiinnostus hallusinogeeneihin, kuten LSD:hen, huumesieniin ja lysergihappoamidia sisältäviin siemeniin, on lisääntynyt.
    • Lyhytvaikutteisten bentsodiatsepiinien (midatsolaami, tematsepaami) suonensisäinen käyttö ja yliannostukset ovat kroonistuneiden huumeriippuvaisten potilaiden merkittävä terveysongelma. Bentsodiatsepiiniriippuvuus on yleinen ongelma huume- ja alkoholiriippuvaisilla.
    • Heroiinin käyttö on pysynyt vähäisenä sen jälkeen, kun buprenorfiini levisi katukäyttöön.

Tavallisia somaattisia sairauksia ja löydöksiä

  • Kannabistuotteiden käyttäjien sidekalvot ja suun limakalvot ovat usein huomattavan punoittavat.
  • Opioidien käyttäjillä on pienet reagoimattomat mustuaiset.
  • Amfetamiinin käyttäjät ovat usein hyperkineettisiä, hypertonisia ja takykardisia.
  • Raskaana olevia heroiini-, buprenorfiini-, amfetamiini- ja sekakäyttökierteessä olevia nuoria naisia, jotka eivät pysty katkaisemaan huumekierrettä ilman hoitoa, on yhä enemmän; ks. «Äitiysneuvola ja erikoissairaanhoito: konsultaatiot, lähetteet, hoitolinjat»6 ja «Raskaana oleva päihteidenkäyttäjä»7.
  • Mikä tahansa infektio tulehtuneista neulanpistojäljistä endokardiittiin
    • Neulanpistojälkiä voi olla kyynärtaipeiden ohella missä vain. Pitkään i.v.-huumeita käyttäneillä tavallisia pistospaikkoja ovat sormien ja varpaiden välit.
    • Pistäminen vahingossa valtimoon aiheuttaa raajojen kärkijäsenten nekrooseja ja on johtanut jopa amputaatioihin.
  • A-hepatiittiepidemioita puhkeaa ajoittain huumeiden käyttäjien keskuudessa.
  • Hepatiitti C on erittäin yleinen (n. 60–80 %) suonensisäisiä huumeita käyttävillä. Joskus sen rinnalla esiintyy hepatiitti B. Akuuteissa tapauksissa oireita ovat ikterus, huono yleistila ja hepatomegalia. Suuri osa on oireettomia kantajia. Ks. «Virushepatiitit»8.
  • HIV-positiivisuus lisääntyi 1990-luvun lopulla, mutta on sen jälkeen pysynyt alhaisella tasolla.
  • Yliannostusten aiheuttaman anoksian ja tajuttomuuden seurauksena syntyneet keskushermostokomplikaatiot, rabdomyolyysit ja perifeeriset kompressiovauriot
  • Gamman ja lakan aiheuttamat välitöntä ensiapua vaativat myrkytystilat. Ks. myös «Alkoholimyrkytykset»5 ja «Myrkytyspotilaan hoito»4.

Psyykkisiä sairauksia, oireita ja löydöksiä

  • Ahdistuneisuus, impulssien huono kontrollointi, mielialojen vaihtelu ovat tavallisia.
  • Useimmat huumeongelmaiset ovat myös alkoholin ongelmakäyttäjiä. Päihderiippuvuuden lisäksi persoonallisuushäiriöt sekä mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt ovat erittäin tavallisia.
  • Kroonista psykoottista sairautta (skitsofreniaa) sairastavia huumeriippuvaisia on yhä enemmän.
  • Erityistä huomiota on kiinnitettävä psykoottistasoisiin oireisiin.
    • Massiiviset paranoidiset tai hallusinatoriset oireet tulee hoitaa psykiatrisen sairaalan suljetulla osastolla.
    • Lievemmät paranoidiset oireet ja kuuloharhat menevät usein nopeasti ohitse eivätkä välttämättä tarvitse psykoosilääkitystä, jos ne ovat potilaalle itselleenkin tuttuja.
  • Akuutti masennus liittyy tyypillisesti kokaiinin ja amfetamiinin vaikutuksen loppumiseen, kroonisempi alavireisyys ja apatia mihin tahansa huumeeseen joko primaarisesti tai sekundaarisesti.
  • Ahdistuneisuus, unihäiriöt ja yritykset selvitä eri aineiden kielteisistä vaikutuksista ovat johtaneet monet huumeongelmaiset bentsodiatsepiineilla tapahtuvaan itselääkitykseen, lääkkeiden ongelmakäyttöön ja lääkeriippuvuuteen.

Tutkimukset terveyskeskuksessa

Rokotukset ja infektiotutkimukset ja -hoidot

  • Kaikille suonensisäisiä huumeita käyttäville ja heidän läheisilleen annetaan hepatiitti A- ja B -rokote maksutta (mm. terveysneuvontapisteet suurimmissa kaupungeissa ja terveyskeskukset muualla).
  • Hepatiitti- ja HIV-tutkimukset tulee voida saada anonyymisti terveyspalveluista «https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/78923»3.
  • Suomen C-hepatiittistrategian mukaisesti aiemmin vasta-aiheiden vuoksi hoidon ulottumattomiin jääneet potilasryhmät, kuten ruiskuhuumeiden käyttäjät, tulee ohjata hoitoarvioon sairauden vaikeusasteen määrittämiseksi ja hoitaa uuden polven viruslääkkeillä, jos maksasairauden vaikeusaste sitä edellyttää ja potilas on motivoitunut hoitoon.
  • Hoidon toteutuminen ei saa riippua kunnan koosta tai sen taloustilanteesta. Lääkehoidon hinta on myös alentunut niin paljon, ettei se enää ole peruste olla hoitamatta edes huumeiden käyttäjiä.

Lääkitys

  • Vältä bentsodiatsepiinien käyttöä. Pyri tunnistamaan oheisongelmana oleva mahdollinen bentsodiatsepiiniriippuvuus ja järjestämään sen asianmukainen hoito.
  • Kouristusvaarassa oleville (bentsodiatsepiiniriippuvuus, kouristusanamneesi) karbamatsepiini ja C-hepatiittipotilaille okskarbatsepiini. Lääkkeet sopivat myös aggressio-ongelmien ja epävakaan mielialan hoitoon.
  • Amfetamiinien ja muiden stimulanttien aiheuttamia psykoosioireita ja tuskaisuutta voi lievittää lyhytkestoisesti diatsepaamilla. Voimakkaisiin oireisiin sopivat haloperidoli tai toisen polven psykoosilääkkeet. Amfetamiinipäihtymykseen liittyvään takykardiaan ja verenpaineen nousuun voidaan käyttää klonidiinia (vaimentaa myös opioidien vieroitusoireita sekakäyttötapauksissa) annoksella 75–150 µg × 2–3, propranololia annoksella 20–40 mg × 2–3 tai labetalolia annoksella 100–200 mg × 2.
  • Suosi lyhyitä nukahtamislääkekuureja, korkeintaan 3–5 päivää. Pitempikestoiseen unettomuuteen voi valita melatoniinin tai ketiapiinin tai joko levomepromatsiinin tai sedatiivisen trisyklisen masennuslääkkeen hyvässä hoitosuhteessa, jos potilaalla ei ole maksa- tai sydänsairautta eikä hallitsematonta sekakäyttöä.
  • Pitempikestoisen masennuksen lääkehoitona ovat turvallisimpia esim. sitalopraami ja sulpiridi. Amfetamiinijohdannaisten ja serotoniinin takaisinoton estäjien suuret annokset voivat aiheuttaa vaarallisia yhteisvaikutuksia.
  • Opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidot: ks. alla.

Jatkohoitoon ohjaaminen

  • Akuutit somaattiset ongelmat hoidetaan tavalliseen tapaan. Alustavasti puhutaan myös päihderiippuvuuden hoitomahdollisuuksista evd.
  • Psykoottisten potilaiden kohdalla harkitaan M1-lähetettä.
  • Alaikäisen vakava-asteinen päihteiden käyttö oikeuttaa pakkohoitoon ja vähintäänkin lastensuojelutoimiin; ks. «Lastensuojelun tukitoimet»10 ja «Nuorten päihdeongelmat»11.
  • Hoitopaikat: ks. «Päihteiden käyttäjän hoitoonohjaus»2 «https://www.a-klinikka.fi/toimipisteet»4
  • Alkuarviointi vieroitus- tai korvaushoitoa ajatellen edellyttää useampia käyntejä poliklinikalla. Selvitetään
    • ikä, toimeentulo, asuminen ja perhesuhteet (onko perheessä muita päihdeongelmaisia tai lapsia?)
    • mahdolliset keskeneräiset rikosoikeudelliset asiat
    • nykyinen päihdekäyttö ja aiemmin (dokumentoitu) historia ja hoidot
    • opioidivieroitukset ja vieroitusyritykset
    • käytön todentaminen seuloilla ja muut laboratoriotulokset
    • somaattinen ja psyykkinen vointi
    • motivaatio (ja syy) hoitoon.
  • Vieroitus tapahtuu yleensä 2–4 viikon laitoshoidossa.
  • Vieroitushoitojen epäonnistuttua tulee harkita korvaushoitoa, jonka arviointi toteutetaan alueellisen hoitoketjun mukaisesti. Siitä tehdään erillinen päätös, jonka jälkeen hoito voidaan siirtää avoterveydenhuoltoon.

Opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidot

Vieroitushoito evd

Korvaushoito evd

  • Hoito voidaan aloittaa, jos opioidiriippuvainen ei ole onnistunut vieroittautumaan (STM 33/2008). Tavoitteena on kuntouttaminen tai päihteettömyys tai haittojen vähentäminen ja elämänlaadun parantaminen. Asetuksen 33/2008 4. §:n mukaan hoidon tarve voidaan arvioida ja hoito toteuttaa sellaisessa terveydenhuollon tai päihdehuollon yksikössä, jossa on hoitoon perehtynyt lääkäri, muu henkilökunta ja edellytykset hoidon antamiseen «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033»1.
  • Hoitoa voidaan jatkaa aloitusvaiheen jälkeen riittävät valmiudet omaavissa terveydenhuollon, päihdehuollon tai vankeinhoidon toimintayksikössä.
  • Lääkkeinä voidaan käyttää buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmistetta «A sublingual combination tablet of buprenorfine and naloxone appears to be effective for opiate addiction.»B tai metadonia «Methadone appears to retain patients in treatment and control the heroin use better than non-pharmacological approaches and appears to be as effective as buprenorphine .»B.
  • Buprenorfiinilääkitys aloitetaan kuten vieroituksessa. Annos nostetaan vasteen mukaan 2–8 mg päivässä 12–24 mg:n optimaaliselle hoitoalueelle. Jos potilas on käyttänyt säännöllisesti yli 8 mg buprenorfiinia pistämällä, voi ensimmäisen päivän annos olla yli 8 mg.
    • Hyvä hoitoon kiinnittyminen saadaan buprenorfiinihoidossa 16–24 mg:n vuorokausiannoksilla (maksimi 32 mg/vrk). Suuret buprenorfiiniannokset ja keskisuuret metadoniannokset ovat yhtä tehokkaita. Jos korkea-annosbuprenorfiinihoito (16–32 mg/vrk) ei riitä poistamaan opioidihimoa, pakonomaista buprenorfiinin pistämistä tai vieroitusoireita, on metadonilääkitys parempi vaihtoehto «Buprenorphine appears to be an effective intervention for use in the maintenance treatment of heroin dependence, and it may be equally effective than methadone. However, buprenorphine and methadone may be equally effective in suppressing illicit opioid use.»B.
    • Potilaan opioidimielitekoa, vieroitustuntemuksia ennen seuraavaa lääkeannosta ja mahdollista oheiskäyttöä pistämällä seurataan.
    • Aikaisemmin kertynyt mahdollinen bentsodiatsepiinilääkitys puretaan asteittain, kun optimaalinen korvaushoitotaso on saavutettu. Jos bentsodiatsepiinien käyttötaso on ollut kovin korkea, se saattaa aiheuttaa sedaatiota buprenorfiinin nostamisvaiheessa, joten bentsodiatsepiinitasoa on syytä laskea ja stabilisoida annos pienimmälle potilaan sietämälle tasolle ja nostaa buprenorfiinia hitaammin bentsodiatsepiinien sedaatiovaikutus huomioiden.
      • Jos vieroitus epäonnistuu toistuvasti, on perusteltua jatkaa bentsodiatsepiinilääkitystä pienellä annoksella esim. oksatsepaamilla niin kauan kuin lääkehoidon turvallisuus ei vaarannu.
  • Metadoni aloitetaan 10–20 mg:n annoksella potilaan tilaa seuraten. Ensimmäisen vrk:n maksimiannos on 30–40 mg. Lääkitystä nostetaan 5 mg vrk:ssa 50 mg:aan saakka, jonka jälkeen nostojen väliä harvennetaan vasteen mukaan 3–7 vrk:n väleiksi.
    • Metadoni on, toisin kuin buprenorfiini, toksinen aine, ja annoksen nostamisesta johtuva stabilisaatiotaso saavutetaan vasta noin viikon sisällä.
    • Korkea-annosbuprenorfiinihoitoa vastaava lääkitystaso saavutetaan 60–80 mg:n metadoniannoksella.
    • Metadonitoleranssi kasvaa kuitenkin suurella osalla potilaista ensimmäisten hoitoviikkojen stabiilin vaiheen jälkeen hiljalleen aiheuttaen vieroitustuntemuksia ja vaatien annoksen nostamista.
    • Sopiva metadoniannos pitkäaikaishoidossa on yksilöllinen, mutta 80–120 mg:n vuorokausiannoksella huomattava joukko hoidossa olevista pärjää varsin hyvin.
  • Korvaushoitolääkitys saadaan toteuttaa ja lääke luovuttaa potilaalle otettavaksi vain toimintayksikön valvonnassa (asetus 33/2008, 6. ja 7. §).
  • Kotiannoksiin siirrytään, kun opioidien oheiskäyttö ja muiden huumeiden käyttö on loppunut, annos on vakiintunut, potilas voi hyvin ja käy hoitopaikassa sovittuina aikoina.
    • Kotiannokset aloitetaan yleensä viikonloppuisin, ja niitä lisätään asteittain. Jos hoitosuhde haitallisesti höltyy (oheiskäyttöä ilmenee, annoksia katoaa yms.), palataan valvottuun päivittäislääkitykseen.
    • Buprenorfiinilääkityksen yhteydessä on mahdollista siirtyä n. kuukauden kuluttua aloitusvaiheen jälkeen valvottuun harvennettuun annosteluun. Kotiannoksina voidaan antaa hyvin hoitoon sitoutuneille potilaille enintään 8 vrk:n määrä lääkettä (poikkeuksellisesti enintään 15 vuorokausiannosta vastaava määrä).
    • Buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmisteen pistämisriski on todettu puhdasta buprenorfiinia vähäisemmäksi. Täten vastuuta voi rohkeammin siirtää potilaalle. Mikäli potilaan todetaan pistävän kotiannoksia, palataan valvottuun annosteluun ja tarvittaessa lyhyeen laitoshoitoon.
    • Potilaalle annetaan uusi kotiannoskortti, josta ilmenee hänen oikeutensa pitää hallussaan kyseisiä lääkkeitä hoitoa varten. Siinä on tarpeelliset annostelu- ja säilytysohjeet.
    • Kun potilas on sitoutunut hoitoon hyvin, toiminut ohjeiden mukaisesti saadessaan kotiannoksia ja hänen korvaushoitolääkkeensä on buprenorfiini-naloksoniyhdistelmävalmiste, hänelle voidaan tehdä apteekkisopimus «Apteekkisopimus»5 (asetus 33/2008, 7. § «https://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2008/20080033»1) ja kirjoittaa e-resepti. Potilas voi näin saada buprenorfiinilääkityksensä apteekista edellyttäen, että hän säilyttää suhteensa hoitopaikkaan. Sopimuksen mukaan apteekilla on oikeus ottaa yhteyttä hoitopaikkaan, jos lääkehoidossa ilmenee ongelmia.
    • Metadoni on säilytettävä lukollisessa säilytysrasiassa, sillä jo yhdenkin vuorokauden lääkeannos on aikuisellekin tappava, jos toleranssi puuttuu.
  • Pistettävät, pitkävaikutteiset buprenorfiinivalmisteet annetaan viikon tai kuukauden välein. Tämä mahdollistaa potilaan suuremman itsenäisyyden lääkehoidossa poistamalla valvotun lääkeannostelun tai kotilääkityksen ansaitsemisen. Pitkävaikutteisen lääkkeen valinnan tulee perustua yksilölliseen hoidolliseen kokonaisarvioon, ei yleiseen tarpeeseen tehostaa hoitoa tai vähentää korvaushoitolääkkeisiin liittyviä lieveilmiöitä. Tämä tehdään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa kuten muutenkin hoidossa.
  • Vankiloissa voidaan jatkaa korvaushoitoja, ja myös hoitojen aloittaminen siellä on mahdollista.
  • Potilaiden kokonaismäärä v. 2020 oli n. 4 000.
  • Kroonisesti opioidiriippuvaisia on edelleen runsaasti korvaushoitopalvelujen ulkopuolella, ja uudet esiintyvyysluvut huomioiden korvaushoidon kattavuus on Suomessa alhainen verrattuna muihin Pohjoismaihin.
  • Yhdistelmävalmisteella on Kelan peruskorvattavuus, joka edellyttää B-lausuntoa hoitavalta lääkäriltä. Hoitotakuu koskee myös korvaushoitoa.

Lääkärin salassapitovelvollisuus huumausainerikoksissa

  • Rikoslain (1889/39 «https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1889/18890039001#L50»6, uudistus 1993/1304) mukaan huumausainerikos on törkeä, jos
    • rikoksen kohteena on erittäin vaarallinen huumausaine tai suuri määrä huumausainetta
    • tavoitellaan huomattavaa taloudellista hyötyä
    • rikoksentekijä toimii sellaisen rikoksen laajamittaiseen tekemiseen erityisesti järjestäytyneen ryhmän jäsenenä
    • huumausainerikos aiheuttaa usealle ihmiselle vakavaa hengen tai terveyden vaaraa
    • henkilö levittää huumausainetta alaikäisille tai muuten häikäilemättömällä tavalla.
  • Lääkärillä on ilmoitusvelvollisuus em. rikoksissa silloin, kun lääkäri tietää, että rikos on tekeillä ja se on vielä estettävissä.
  • Lääkärillä on esitutkinnassa oikeus, mutta ei velvollisuutta, todistaa em. rikoksissa. Oikeudenkäynnissä lääkärillä on todistamisvelvollisuus, jos tuomioistuin velvoittaa hänet todistamaan.

Kirjallisuutta

  1. Simonsen KW, Kriikku P, Thelander G ym. Fatal poisoning in drug addicts in the Nordic countries in 2017. Forensic Sci Int 2020;313():110343. «PMID: 32563797»PubMed
  2. Alho H, Sinclair D, Vuori E, Holopainen A. Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in untreated IV drug users. Drug Alcohol Depend 2007 Apr 17;88(1):75-8. «PMID: 17055191»PubMed
  3. Simojoki K. Improving maintenance treatment of opiate addiction: Clinical aspects [Väitöskirja]. Helsingin yliopisto 2013 «https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-10-8666-3»7