Takaisin Tulosta

Äitiysneuvola ja erikoissairaanhoito: konsultaatiot, lähetteet, hoitolinjat

Lääkärin käsikirja
19.9.2022 • Viimeisin muutos 19.9.2022
Jukka Uotila

Keskeistä

  • Tutustu alueesi synnytyssairaalan läheteohjeisiin.
  • Konsultoi epäselvissä tilanteissa puhelimitse tai kirjeitse sairaalan lääkäriä/kätilöä.
  • Suosi ajanvarauslähetettä, jolloin äitiyspoliklinikassa harkitaan käynnin ajankohta, henkilöstö ja tutkimusvälineet ja perehdytään tarvittaessa kirjallisuuteen.
  • Lähetä päivystyksenä, jos äidin tai sikiön tila vaatii välitöntä arviota ja hoitoa. Päivystyslähetteen ongelmana voi olla jonotus ja odotus, kiireellinen ja mahdollisesti puutteellinen tutkimus ja hoito, potilaan ehkä turha huolestuminen, jopa neuvolan arvovallan lasku.
  • Ks. myös «Äitiysneuvolatarkastukset ja neuvolassa annettu hoito»1.

Yhteydenotot raskauden suunnitteluvaiheessa

  • Suunnittelu yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa voi olla tarpeen, jos potilaalla on
    • vakava tai ennusteeltaan epäselvä krooninen sairaus «Krooniset sairaudet ja raskaus»2
    • aiemmassa raskaudessa on ollut vakava komplikaatio, jonka luonnetta ei ole jälkitarkastuksessa riittävästi arvioitu
    • suvussa esiintyy periytyviä sairauksia, joiden ilmaantuvuuden riskiä ja havaitsemiskeinoja ei ole vielä potilaalle selvitetty.
  • Tarvittaessa potilas kutsutaan äitiys-, perinnöllisyys- tai muuhun erikoispoliklinikkaan. Sovitaan hoitolinjat perusterveydenhuollon ja sairaalan kesken.
  • Ks. myös «Krooniset sairaudet ja raskaus»2.

Diabetes evd

  • Mahdollisimman hyvä hoitotasapaino jo hedelmöittymisen ajankohtana ja alkuraskaudessa on tärkeä epämuodostumariskin pienentämiseksi.
  • Raskaussuunnitelmista on syytä neuvotella oman hoitavan lääkärin kanssa – lääkitys muokataan raskauden kannalta sopivaksi.
  • Jos diabetekseen liittyy komplikaatioita, raskauden aiheuttamat riskit tulee ottaa huomioon ja konsultoida tarvittaessa spesialisteja (esim. nefropatia, munuaisten vajaatoiminta, vaikea retinopatia, koronaaritauti).

Muut krooniset sairaudet

  • Raskausriskien arviointi ja raskauden suunnittelu voivat tulla kyseeseen mm. merkittävissä sydänsairauksissa, vaikea-asteisessa hypertensiossa tai munuaissairauksissa, tromboembolisissa sairauksissa tai vaikeissa autoimmuunisairauksissa.
  • Hyvin harvinaisissa sairauksissa voi myös olla paikallaan asian selvittely jo ennen raskautta.

Perinnölliset sairaudet suvussa

  • Yhteydenotto perinnöllisyyspoliklinikkaan (tai äitiyspoliklinikkaan) on aiheellinen, jos informaatiota suvussa esiintyvästä sairaudesta ei ole vielä annettu tai suvussa esiintyvän geenivirheen kantajuustutkimuksia ei ole tehty.

Yhteydenotto anamneesin perusteella raskauden alussa

Äidin krooninen sairaus

  • Ks. myös «Krooniset sairaudet ja raskaus»2.
  • Kontaktin ja äitiyspoliklinikkakäynnin ajankohta vaihtelee sen mukaan, miten vaikea-asteinen tauti on ja miten hyvin raskauden vaikutus ja hoitolinjat jo ovat selvillä.
  • Tyypin 1 tai 2 diabetes
    • Lähete jo alkuraskaudessa
    • Tavoitteena on mahdollisimman hyvä glukoositasapaino jo ennen hedelmöittymistä sekä alkuraskaudessa.
  • Tromboembolian alttius tai aiemmin sairastettu laskimotukos
    • Raskauden aikana toteutettavan tromboosiprofylaksin ajankohta ja toteuttamistapa vaihtelevat sen mukaan, missä tilanteessa ja missä ruumiinosassa aiempi laskimotukos on ollut sekä minkäasteinen perinnöllinen tai hankittu tromboosialttius potilaalla on laboratoriotutkimusten perusteella.
    • Sopimuksen mukaan useissa sairaanhoitopiireissä toteutetaan matalan riskin potilaiden tromboosiprofylaksi perusterveydenhuollossa.
  • Synnynnäinen tai hankittu sydänvika
    • Raskauden suhteen huonosti siedettyjä tauteja ovat suorituskyvyn NYHA III–IV aiheuttavat sydänviat, Marfanin oireyhtymä, jossa aortantyvi levennyt, Eisenmengerin oireyhtymä ja muu pulmonaalihypertensio.
    • Arvioidaan kardiologisen tilanteen kehitys raskauden myötä, äidin suorituskyky, synnytyksen suunnittelu, mahdolliset antikoagulantti-, rytmihäiriö- ja endokardiittiprofylaksit.
    • Äitiyspoliklinikan on syytä olla tietoinen sydänvikaisen potilaan raskaudesta, joten lähete jo raskauden alku- tai keskivaiheessa on aiheellinen.
  • Reuma- ja sidekudossairaudet
    • Taudinkulku tai sen hoito (lääkitys) voivat muuttua raskauden vuoksi.
    • Taudilla voi olla vaikutuksia raskauteen, erityisesti jos esiintyy fosfolipidi- tai ENA-vasta-aineita.
    • Lähete äityspoliklinikkaan on yleensä aiheellinen jo alkuraskaudessa, ellei tauti ole erityisen lievä, hyvin tutkittu ja ongelmaton.
  • Krooninen hypertensio «Raskaudenaikainen verenpaineen nousu (gestationaalinen hypertensio, pre-eklampsia)»3
    • Mitä vaikeampi ja komplisoidumpi hypertensio on, sitä herkemmin potilas on syytä lähettää äitiyspoliklinikkaan jo alkuraskaudessa.
    • Kroonisessa hypertensiossa voidaan perustella kolmea rutiiniluonteista käyntiä: alku-/keskiraskaus, rv 28–32 sekä loppuraskaus.
    • Lisäksi tarvittaessa ohjataan potilas äitiyspoliklinikkaan, jos verenpaineen taso olennaisesti nousee tai ilmenee muita komplikaatioita.
    • Jos kroonisen hypertension diagnoosia ei ole tehty, mutta alkuraskaudessa mitatut verenpainetasot ovat lievästi koholla, seurataan neuvolassa. Lähete äitiyspoliklinikkaan tehdään, jos verenpaineen taso olennaisesti nousee tai ilmenee proteinuriaa. Perusterveydenhuollossa ei pidä aloittaa verenpainelääkitystä.
  • Krooninen munuaissairaus
    • Hyvässä tasapainossa olevassa munuaissairaudessa voidaan raskautta seurata harvakseltaan alku-, keski- ja loppuraskaudessa. Riskinä on liitännäisen pre-eklampsian kehittyminen tai munuaissairauden paheneminen sekä sikiön kasvuhäiriö.
  • Verenvuototauti
    • Yleisin verenvuototaudeista on von Willebrandin tauti. Lähete on aiheellinen taudin vaikeusasteen selvittämistä ja mahdollisia synnytykseen liittyviä varautumisia varten.
  • Epilepsia tai muu neurologinen sairaus
  • Krooninen suolistosairaus
    • Yhteys ensisijaisesti hoitavaan yksikköön. Vaikeissa, oireisissa ja tuoreissa sairauksissa lähete myös äitiyspoliklinikkaan. Raskauden aikana saatetaan joutua harkitsemaan pitkäaikaislääkityksen toteuttamista. Ennenaikaisen synnytyksen riski on suurentunut aktiivisessa suolistosairaudessa.
  • Keuhkosairaus, esim. vaikeahoitoinen astma
    • Yhteys ensisijaisesti hoitavaan yksikköön. Raskauden ajan lääkityksen on syytä olla riittävän tehokas pitämään keuhkofunktio mahdollisimman hyvänä.
    • Astman lääkehoidosta ei ole osoitettu olevan haittaa raskaudelle.
  • Hoidettu pahanlaatuinen kasvain
    • Rakennekaikututkimus erikoissairaanhoidossa, erityisesti jos epäselvyyksiä raskauden tai syöpätaudin seurannan periaatteista
  • Kilpirauhasen toimintahäiriö
    • Tyroksiinin tarve kasvaa 25–50 µg/vrk. Annosta lisätään heti raskauden alettua 25 µg/vrk tai TSH-pitoisuuden perusteella niin, että P-TSH pysyy raskauden aikana tasolla alle 2.5 mU/l ensimmäisessä ja alle 3 mU/l toisessa ja kolmannessa trimesterissä.
    • Hypertyreoosi voi olla hoitamattomana vaarallinen sekä äidille että sikiölle.
    • Myös aiemmin sairastettu hypertyreoosi (esim. radiojodilla hoidettu Basedowin tauti) on aihe lähettää erikoissairaanhoidon seurantaan, jos TSHRAb on koholla.
  • Psyykkinen sairaus
    • Jos odottavalla äidillä on merkittävä psyykkinen sairaus, tarvitaan tiivistä yhteistyötä psykiatrin, neuvolan ja äitiyspoliklinikan kesken.
    • Usein potilaat tarvitsevat erityisen paljon hoidollista panostusta, joten käynnit äitiyspoliklinikassa saattavat olla aiheellisia, vaikka itse raskauden suhteen ei ongelmia olisikaan.
    • Ks. myös «Raskausajan mielenterveyden häiriöt»4.
  • Krooniset infektiot: ks. jäljempänä Äidin infektiosairaudet.

Genitaalianomaliat ja kohdun lihaskasvaimet

  • Mahdollisina riskeinä lisääntynyt keskenmenon taipumus, sikiön kasvunhidastuma, ennenaikainen synnytys, synnytyseste tai synnytyksen heikko edistyminen

Aikaisemmin komplisoidut raskaudet

  • Jo alkuraskaudessa lähetetään arviota varten, jos nykyistä raskautta edeltävästi on ollut
    • 3 tai useampia peräkkäisiä keskenmenoja
    • hyvin ennenaikaisia synnytyksiä (ennen 30 rv)
    • sikiökuolemia tai vaikeita kasvunhidastumia
    • varhainen ja vaikea pre-eklampsia.
  • Raskauden myöhemmässä vaiheessa lähetetään harkinnan mukaan, jos aikaisemmin
    • poikkeava synnytys, jonka läpikäyminen on jäänyt puutteelliseksi, esim. hätäsektio, hankala imukuppisynnytys, runsas verenvuoto, puutteellinen kivunlievitys tai vastasyntyneen ongelmia
    • muu loppuraskauden ongelma.

Kohonnut riski sikiön epämuodostumaan tai perinnölliseen sairauteen

  • Ks. «Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonta»5.
  • Jos sikiöpoikkeavuuden riski on seulonnan tai muun selvityksen perusteella suurentunut, voidaan potilas tämän niin halutessa lähettää jatkotutkimuksiin erikoissairaanhoitoon.

Päihteiden käyttö evd

  • Ks. «Raskaana oleva päihteidenkäyttäjä»6
  • Neuvolaseurannan ja -ohjauksen ohella havaittu tai epäilty päihderiippuvuus (alkoholi, huumeet tai lääkkeiden päihdehakuinen käyttö «Raskaana oleva päihteidenkäyttäjä»6) on syytä lähettää arvioon myös äitiyspoliklinikkaan, koska
    • erikoissairaanhoitoon lähettäminen todennäköisesti tehostaa ongelman hoitoa ja hoitomotivaatiota
    • päihteiden käyttöön assosioituu monen eri alueen ongelmia
    • erikoissairaanhoidossa on syytä varautua mahdollisiin synnytyksen tai lapsivuodeajan ongelmiin niin äidin kuin syntyneen lapsenkin osalta.
  • Määritelmiä
    • Huumekokeilu jossakin elämän vaiheessa: mahdollisen päihderiippuvuuden selvittäminen neuvolassa on tällöin aiheellista.
    • Huumeriippuvuus, jos on yli 10 käyttökertaa
    • Nykyinen päihderiippuvuus, jos säännöllisen käytön lopettamisesta on alle vuosi tai epäsäännöllinen käyttö jatkuu
    • Alkoholin suurkulutus (raskauden ajan kriteerit) yli 8 ravintola-annosta alkoholia viikossa tai kertakäyttö yli 4 annosta

Yhteydenotto taudin tai poikkeavuuden ilmaantuessa

Vaikea raskauspahoinvointi (hyperemesis gravidarum) evd

  • Raja lievän ja vaikean raskauspahoinvoinnin välillä on liukuva. Potilas on syytä lähettää sairaalaan tai vaihtoehtoisesti ottaa nestehoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle ainakin ketoosin, painonlaskun (5 %, > 2 kg/viikko) tai kuivumisen ilmaantuessa. Samoin päivystyksellinen sairaalalähete on aiheellinen tilanteen pitkittyessä tai aiheuttaessa kohtuutonta subjektiivista kärsimystä. Sairaalassa yleensä toteutetaan nestehoito normaalin nestetasapainon palauttamiseksi.
  • Pahoinvoinnin hoito neuvolassa: ks. «Äitiysneuvolatarkastukset ja neuvolassa annettu hoito»1.

Raskaudenaikainen genitaaliverenvuoto

  • Verenvuoto tulee yleensä kohtuontelosta, mutta se voi aiheutua myös vaginan tai kohdunkaulan tulehduksesta, haavaumasta tai kasvaimesta.
  • Alkuraskauden (alle 22 rv) verenvuoto «Raskauden ensimmäisen ja toisen kolmanneksen verenvuodot»7 merkitsee uhkaavaa keskenmenoa. Tehokkaita hoitokeinoja ei ole. Lepo harkinnan mukaan. Ellei vuodon tai kivun voimakkuuden perusteella päivystyslähete ole tarpeen, on syytä seuraavana arkipäivänä kaikututkimuksella «Raskauden kaikututkimus»8 varmistaa raskauden laatu.
  • Verenvuodon taustalla voi olla
    • normaali kohdunsisäinen raskaus
    • kohdunsisäinen raskaus, jossa alkio tai sikiö on menehtynyt (abortus inhibitus)
    • kohdunsisäinen raskaus, jossa alkiota ei ole lähtenyt kehittymään ("tuulimuna", ovum abortivum)
    • väistämätön keskenmeno, jossa kohdunsuu aukeaa ja kohdunsisältö työntyy ulos, mahdollisesti tutkimushetkellä kohdussa nähdään enää jäänteitä raskauskudoksesta
    • kohdunulkoinen raskaus.
  • Loppuraskauden (yli 22 rv) verenvuoto «Loppuraskauden verenvuodot»9 voi olla peräisin
    • kohdun limakalvolta kohdunsuun kypsyessä, kohdun supistellessa tai synnytyksen käynnistyessä
    • etisen istukan vuodosta tai istukan ennenaikaisesta (osittaisesta) irtoamisesta.
  • Vuoto on yleensä äidin verta, mutta se voi myös olla osittain sikiöperäistä.
  • Koska loppuraskauden verinen vuoto voi olla merkki sikiötä uhkaavasta vakavasta vaarasta ja nopeat hoitotoimenpiteet saattavat pelastaa sikiön, lähetä päivystyksenä.

Verenpaineen nousu tai pre-eklampsia evd

Taulukko 1. Mini-ASAn aloittaminen neuvolassa (lähde Käypä Hoito -suositus Raskaudenaikainen kohonnut verenpaine ja pre-eklampsia, 2021, muokattu)
Yksikin seuraavistaTai vähintään 2 seuraavista
Krooninen verenpainetautiEnsisynnyttäjä
SLE tai positiiviset fosfolipidivasta-aineetIkä > 40 v
Krooninen munuaissairausBMI > 30
Tyypin 1 tai 2 diabetesÄidillä tai sisarella pre-eklampsia
Aiemmin:Raskaus luovutetuilla munasoluilla
Pre-eklampsiaRaskauksien väli > 10 v
Istukan vajaatoiminta, jossa sikiön kasvuhäiriöMonisikiöraskaus
Istukkaperäinen sikiön kohtukuolema1. trimesterin seulassa PAPP-A MoM < 0.4

Raskausdiabetes (GDM) evd

  • Ks. myös «Raskausdiabetes (gestationaalinen diabetes, GDM)»10.
  • Seulonta neuvolassa perustuu riskitekijöihin ja glukoosirasituskokeeseen «Raskausdiabetes»11.
  • Glukoosirasitus tehdään lähes kaikille 24.–28. viikolla.
  • Glukoosirasitus ei ole tarpeen, jos
    • ensisynnyttäjän ikä on alle 25 v ja BMI on alle 25 kg/m² eikä lähisuvussa ole tyypin 2 diabetesta
    • uudelleensynnyttäjän ikä on alle 40 v ja BMI on alle 25 kg/m² eikä hän aiemmin ole synnyttänyt makrosomista lasta.
  • Glukoosirasitus tehdään jo viikoilla 12–16, jos on
    • aikaisemmassa raskaudessa ollut raskausdiabetes
    • BMI yli 35 kg/m²
    • glukosuriaa alkuraskaudessa
    • lähisuvussa tyypin 2 diabetesta
    • oraalinen glukokortikoidi käytössä.
  • Rasitus on syytä toistaa 24.–28. viikolla, jos aikaisempi testi on ollut normaali.
  • Raskausdiabetes on kyseessä silloin, kun oraalisessa 75 g:n (2 t:n) glukoosirasituksessa yksikin arvo on patologinen (ks. taulukko «Patologiset raja-arvot glukoosirasituksessa (mmol/l)»2).
  • Jos glukoosirasitus on poikkeava, annetaan dieettineuvonta ja aloitetaan verensokerin kotiseuranta. Lähete erikoissairaanhoitoon tehdään verensokerin kotiseurannan perusteella.
  • Aina on kuitenkin havaittava makrosomialinjalla kasvavat sikiöt ja suunniteltava toimet synnytyksen suhteen.
Taulukko 2. Patologiset raja-arvot glukoosirasituksessa (mmol/l)
Näyte0 t1 t2 t
Kapillaarikokoveri tai laskimoplasma5.310.08.6

Raskauskolestaasi (hepatoosi) evd

  • Hepatoosi ilmenee useimmiten 3. raskauskolmanneksessa, ja sille on tyypillistä kutina kämmenissä ja jalkapohjissa. Kutisevilta äideiltä tutkitaan ALAT ja sappihapot. Jos näistä jompikumpi on koholla, tehdään lähete äitiyspoliklinikkaan.
  • Jos kutina on intensiivistä ja sietämätöntä, lähetetään potilas päivystyksenä odottamatta laboratoriotulosten vastauksia. Samoin hepatoosipotilaan kutinan akuutti vaikeutuminen on aihe päivystyslähetteelle.

Anemia evd

Ennenaikaiset supistukset tai uhkaava ennenaikainen synnytys evd

Lapsivedenmeno

  • Epäilty tai todettu lapsivedenmeno on aihe päivystyslähetteelle.
  • Lapsivedenmeno johtaa usein synnytyksen käynnistymiseen. Se voi olla seurausta olemassa olevasta infektiosta tai se johtaa infektioon.
  • Lapsivedenmenon myötä usein istukan verenkierto-olosuhteet muuttuvat ja napanuora altistuu kompressiolle.
  • Jos kyseessä oli hyvin vähäinen ja epäselvä ”lirahdus” eikä spekulatutkimuksen ja haastattelun perusteella lapsivedenmeno tunnu todennäköiseltä, voidaan jäädä odottamaan, toistuuko tilanne.

Immunisaatiot

  • Äidin immunisoituminen sikiön punasoluja kohtaan tutkitaan keskitetysti SPR:n Veripalvelun laboratoriossa, joka antaa neuvolalle ohjeet tarvittavien kontrolliverinäytteiden ottamisesta.
  • Tieto vasta-aineiden esiintymisestä tulee neuvolan lisäksi myös alueen yliopistolliselle sairaalalle, joka tulosten perusteella ohjelmoi mahdolliset jatkotutkimukset ja määrittelee hoitolinjat.
    • Synnytyssairaalan on varauduttava mahdollisia verensiirtotilanteita sekä vastasyntyneen oikean seurannan järjestämistä varten.
    • Osa vaikeammista immunisaatioista punasoluja tai trombosyyttejä kohtaan saattaa johtaa vaativiin hoitotoimenpiteisiin jo raskauden aikana.
  • Suurin osa immunisoitumisista on lieviä eikä niillä ole vaikutusta raskauden ajan hoitoon.

Poikkeava kohdun kasvu tai lapsiveden määrä

  • Kohdun kasvua seurataan symfyysi-fundusmitan (SF-mitta) avulla.
  • Yleensä kohdun kasvu tapahtuu normaalikäyrästön rajoissa, mutta erityisen pieni- tai suurikokoisilla naisilla kohdun kasvu voi ymmärrettävästi sijoittua käyrästön ylä- tai alapuolelle.
  • Kaikututkimus «Raskauden kaikututkimus»8 on aiheellinen, jos
    • SF-mitan kasvu tapahtuu käyrästön ulkopuolella
    • SF-mitan kasvu kiihtyy tai taantuu omalta käyrältään.
  • Lähete erikoissairaanhoitoon on aiheellinen, jos
    • lapsiveden määrä on poikkeuksellisen suuri (yksittäisen lapsivesitaskun syvyys yli 8 cm)
    • lapsiveden määrä on poikkeuksellisen pieni (suurimman lapsivesitaskun syvyys alle 3 cm)
    • sikiö on poikkeavan pieni tai suuri (ks. myöhemmin lähettämisen sikiöindikaatiot).

Synnytystavan arviointi

  • Jos synnytystavasta on epäselvyyttä, se arvioidaan erikoissairaanhoidossa viimeisen raskauskuukauden aikana, jolloin sikiön tulevasta koosta, sen asettumisesta synnytyskanavaan, kohdunsuun kypsymisestä ja muista synnytykseen vaikuttavista seikoista alkaa olla reaalisia mahdollisuuksia päästä selville.
  • Potilaan voimakas ahdistus tai pelko synnytystä kohtaan on aihe harkita ensimmäistä käyntiä jo aiemmin, ks. jäljempänä.
  • Lähete synnytyksen suunnittelemiseksi on aiheellinen, jos
    • aiemmin on ollut komplisoitu synnytys
    • kohdussa on leikkausarpi
      • Jos aikaisemmin on tehty yksi sektio sellaisen syyn vuoksi, jonka ei arvioida toistuvan, ja jos edellytykset alatiesynnytykseen muuten vaikuttavat hyviltä, lähetettä erikoissairaanhoitoon ei välttämättä tarvita.
    • epäillään ahdasta lantiota
    • epäillään kookkaan sikiön aiheuttamaa epäsuhtaa.

Yliaikaisuus ja lähestyvä yliaikaisuus

  • Ensimmäinen arviokäynti lähestyvän yliaikaisuuden vuoksi sovitetaan yleensä 10–12 päivää lasketun ajan jälkeen, ellei ole muita indikaatioita lähettää potilasta aikaisemmin äitiyspoliklinikkaan.
  • Iäkkäät synnyttäjät (> 40 v) sekä raskausdiabeetikot, joilla sokeritasapaino on poikkeava, lähetetään äitisypoliklinikkaan jo 40 raskausviikon täytyttyä.
  • Synnyttäjää on syytä valistaa siitä, että vastaanottokäynnillä arvioidaan äidin ja sikiön tilanne eikä käynti automaattisesti merkitse synnytyksen käynnistämiseen ryhtymistä.
  • Termiä yliaikaisuus käytetään vasta raskauden keston ylitettyä 42 viikkoa.

Synnytyspelko evd

  • Neuvolan tulisi aktiivisesti ottaa puheeksi yleisimmät synnytyspelon aiheet. Havaitsematta jäänyt tai taka-alalle painettu pelko on huono lähtökohta tulevalle synnytykselle. Pelon havaitsemista voi auttaa erityisen kyselykaavakkeen käyttöönotto.
  • Voimakasta synnytyspelkoa tulisi käsitellä synnytyssairaalan poliklinikassa viimeistään 28. raskausviikon tuntumassa.

Monisikiöraskaus evd

  • Lähettämiskäytännöt ja työnjako avoterveydenhuollon ja synnytyssairaalan kesken vaihtelevat alueittain.
    • Kaksosraskauden toteamisen lisäksi on syytä jo alkuraskaudessa diagnosoida mahdollinen monoamniaalinen tai monokoriaalinen kaksosraskaus (välikalvon olemassaolo ja paksuus, näkyykö dikoriaaliseen kaksosraskauteen viittaavaa lambda-merkin kaltaista kalvon kiinnittymistä istukkaan «Raskauden kaikututkimus»8).
    • Monoamniaalisessa ja monokoriaalisessa kaksosraskaudessa tehdään lähete erikoissairaanhoitoon tilan toteamisen yhteydessä.
    • Monokoriaalisessa kaksosraskaudessa voi jo toisen trimesterin aikana kohtu alkaa kasvaa voimakkaasti ja pingottaa. Jos tällaisia oireita esiintyy, potilas tulee lähettää päivystyksenä sairaalaan mahdollisen fetofetaalitransfuusio-oireyhtymän toteamista ja hoitoa varten.
    • Kaikissa kaksosraskauksissa on syytä seurata määrävälein kohdunsuun tilannetta sekä sikiöiden kasvua. Ennenaikainen synnytys ja toisen tai molempien sikiöiden kasvuongelmat ovat kaksosraskaudessa yleisiä. Useimmiten seuranta tapahtuu synnytyssairaalassa.
    • Kolmosraskaudessa on syytä tehdä lähete erikoissairaanhoitoon heti tilanteen toteamisen jälkeen.

Poikkeavan kookas sikiö

  • Sikiön koon merkitystä arvioitaessa otetaan huomioon myös äidin koko.
  • Jos sikiö arvioidaan kookkaaksi (painoarvio tai vartalon ympärys yli 75–90 persentiilin; ks. «Raskauden kaikututkimus»8) ja herää epäily sikiön ja äidin lantion mahdollisesta epäsuhdasta, tehdään lähete synnytyksen suunnittelua varten riittävän ajoissa, mielellään 37.–38. viikolla.
  • Varsinkin jos sikiö ei ole symmetrisesti isokokoinen, vaan vartalo prominoi, on syytä harkita sokeriaineenvaihdunnan tutkimista.
  • Epäsymmetrisesti makrosominen sikiö on syytä lähettää synnytyssairaalan arvioon symmetristä makrosomiaa herkemmin.

Sikiön hidastunut kasvu evd

  • Sikiön hidastuneesta kasvusta voivat antaa viitteen pieni tai omalta käyrältään putoava SF-mitta evd. Samoin avoterveydenhuollon kaikututkimus «Raskauden kaikututkimus»8 voi paljastaa mitoiltaan pienikokoisen sikiön.
  • Sikiön kasvuhäiriö voi heijastaa sikiön rakenteellista tai toiminnallista poikkeavuutta. Kasvuhäiriöinen sikiö on myös altis akuutille ja krooniselle asfyksialle.
  • Sikiön hidastunut kasvu (painoarvio tai vartalon ympärys alle 10–25 persentiilin) on aihe jatkotutkimuksille (mahdollisen infektioetiologian, kromosomi- ja rakennepoikkeavuuksien tai istukan vajaatoiminnan selvittely) ja seurannalle erikoissairaanhoidossa.

Poikkeava tarjonta evd

Epäilty tai todettu sikiön rakennepoikkeavuus

  • Asian varmistamista ja jatkoselvittelyjä varten lähete on aiheellinen.
  • Potilas pyritään kutsumaan mahdollisimman pian äitiyspoliklinikkaan, kuitenkin sellaisena ajankohtana, jolloin käytettävissä on paras mahdollinen asiantuntemus sekä tarvittavat diagnostiset jatkotutkimukset.

Sikiön poikkeava sydämen syke

  • Pysyvä bradykardia (syke < 110/min) tai takykardia (syke > 160–180/min) ovat mahdollisesti merkkejä sikiön sydämen rytmihäiriöstä tai muista raskauden ongelmista.
  • Koska pitkään jatkuva poikkeava rytmi voi johtaa hemodynaamisesti vakaviin seurauksiin, kannattaa tällaiset potilaat lähettää päivystyksellisesti sairaalaan, vaikka tarkemmat tutkimukset lopulta saataisiinkin vasta seuraavana arkipäivänä.
  • Lyhytaikainen (muutaman minuutin kestävä) brady- tai takykardia voivat heijastella rytmihäiriötaipumusta. Usein taustalla on kuitenkin hyvänlaatuinen reagointi sikiön vilkkaaseen liikkumiseen tai äidin selinmakuuseen. Sikiön sydämen rakennetta ja toimintaa voi selvittää lähetteen perusteella ajanvarausvastaanotolla.
  • Ajoittainen sikiön sydämen lisälyöntisyys on normaali ilmiö, jota esiintyy kaikilla sikiöillä. Jos sitä on runsaasti ja toistuvasti, voidaan tehdä ajanvarauslähete äitiyspoliklinikkaan sydämen rakenteen ja toiminnan selvittämistä varten.
  • Jos poikkeavaan sykkeeseen liittyy muita ilmiöitä, esim. sikiön poikkeavan vähäinen liikkuminen, sikiön kasvuhäiriö tai äidin tiedossa oleva riskiraskaus, ota päivystyksellisesti yhteyttä erikoissairaanhoitoon.

Sikiön liikkeiden väheneminen

Sikiön kuolema

  • Epäilty tai todettu sikiön kuolema on aihe päivystyslähetteelle.

Äidin infektiosairaudet evd

Herpes simplex

  • Ks. «Sukuelinherpes (herpes genitalis)»13.
  • Neonataaliherpeksen esiintyvyys on n. 2/10 000 vastasyntynyttä. Raskauden aikaisen primaarin herpesinfektion riski tartuttaa sikiö on yli satakertainen uusintaherpekseen verrattuna. Residivoivassa herpesinfektiossa vasta-aineet suojaavat sikiötä tartunnalta.
  • Primaarissa herpesinfektiossa pyritään saamaan diagnoosi herpesviruksen nukleiinihapon osoituksella.
  • Varsinkin primaarissa infektiossa, mutta myös residiivitapauksessa, voidaan käyttää asikloviiria 200 mg × 5 × 5 tai valasikloviiria 500 mg × 2 × 5 vähentämään äidin oireita sekä mahdollisesti suojaamaan sikiötä. Loppuraskaudessa harkitaan pitkäaikaista suojalääkitystä tai asikloviirikuurin aloitusta nopeasti mahdollisten ensioireiden ilmaantuessa. Tarkoituksena on pienentää synnytyshetkellä aktiivisen genitaaliherpeksen esiintymisen riskiä.
  • Synnyttämään tullessaan synnyttäjän on syytä informoida henkilökuntaa siitä, että raskauden aikana on esiintynyt genitaaliherpestä.
  • Erikoissairaanhoitoon tehdään lähete, jos epäillään primaaria herpestä tai uusiutuva genitaaliherpes on erityisen ongelmallinen.

Vesirokko

  • Ks. «Vesirokko»14
  • Riski vesirokkoembryopatiaan on 12.–24. viikolla 2–3 %, raskauden muissa vaiheissa hyvin pieni.
  • Käytännössä riskiä ei ole, jos synnyttäjä on aiemmin sairastanut vesirokon, osoitettavissa on vasta-aineita tai kyseessä on vyöruusu.
  • Seronegatiiviselle äidille alle 24 raskausviikolla voidaan 7–9 päivän kuluttua vesirokkokontaktista antaa asikloviirilääkitys 800 mg × 5 × 7.
  • Jos vesirokko sairastetaan alle 24 viikon raskaudessa, voidaan sairastamisen jälkeen äitiyspoliklinikassa tehdä sikiön rakennetutkimus ja harkinnan mukaan selvittää sikiön mahdollinen sairastuminen lapsivesinäytteestä tehtävällä nukleiinihapon osoituksella.
  • Raskaana olevan vesirokko voi olla äidin kannalta vakava tauti. Jos sairaalahoitoa tarvitaan, toteutetaan se sisätautiosastolla.
  • Jos äiti sairastuu vesirokkoon 5 vrk ennen synnytystä tai 2 vrk synnytyksen jälkeen, vastasyntyneen riski sairastua vesirokkoon on suuri ja vaatii erityistoimenpiteitä. Konsultoi.

Parvorokko

  • Ks. «Parvorokko»15.
  • Sikiön infektoituessa hepatiitti ja luuytimen toiminnanlama ovat mahdollisia, jolloin sikiö saattaa menehtyä.
  • Parvorokkodiagnoosi tehdään vasta-ainemäärityksellä.
  • Kun tauti on vasta-aineiden perusteella todettu, tehdään lähete äitiyspoliklinikkaan, joka järjestää seurannan sikiön sairauden ja mahdollisten anemian merkkien havaitsemiseksi.
  • Sairastuminen raskausviikolla 24 tai myöhemmin ei yleensä aiheuta sikiölle merkittäviä ongelmia.

Toksoplasmoosi

  • Tuoreen toksoplasmoosin diagnoosi perustuu vasta-ainetutkimuksiin, ks. «Toksoplasmoosi»16.
  • Vasta-ainein todetun taudinmäärityksen jälkeen (IgM-luokan vasta-aineet positiiviset, IgG-luokan vasta-aineiden matala aviditeetti) tehdään lähete äitiyspoliklinikkaan, joka järjestää jatkotutkimukset sikiön mahdollisen sairastumisen havaitsemiseksi sekä äidin ja sikiön hoidon.

Hepatiitit ja HIV

  • Ks. «Virushepatiitit»17 «HIV-infektio»18
  • Todettu tuore hepatiitti tai HIV ovat aihe erikoissairaanhoidon arvioon.
  • HIV:n lääkehoito on erityisen tärkeä sikiötransmission ehkäisemiseksi.
  • Krooninen hepatiitti: HBsAg-positiivisista äideistä määritetään HBVNh. Jos se on > 200 000 IU/ml, äiti ohjataan erikoissairaanhoitoon hepatiitin hoidon harkintaa varten.

Listeriaepäily

  • Ks. «Listerioosi»19
  • Mahdollinen altistuminen listerialle ei ole aihe lähettää potilasta erikoissairaanhoitoon.
  • Kliinisesti merkittävä raskaana olevan potilaan listeriainfektio on taudinkuvaltaan septinen kuumetauti tai vaikea enteriitti.
  • Vaikka listerioosi on seurausvaikutuksiltaan vakavin raskaana olevan septisistä tiloista, myös muut bakteerit saattavat infektoida sikiön tai sikiökalvot sekä johtaa ennenaikaisen synnytyksen käynnistymiseen.
  • Lähetä päivystyksellisesti taudin diagnostiikkaa, hoitoa ja sikiön voinnin selvittämistä varten, jos potilaalla on etiologialtaan epäselvä korkea kuumeilu.

B-ryhmän streptokokki (GBS), Streptococcus agalactiae

Päivystyslähetteen aiheet

  • Epäily sikiön voinnin heikkenemisestä
    • Liikehälytys (alle 10 liikettä tunnissa vuorokauden vilkkaimpana aikana)
    • Pysyvä bradykardia tai takykardia
    • Epäilty tai todettu sikiön kuolema
  • Uhkaava (ennenaikainen) synnytys
    • Verinen vuoto 22 rv:n jälkeen
    • Epäily lapsivedenmenosta
    • Säännölliset supistukset
    • Voimakas vatsakipu
  • Verenpainekomplikaatiot
    • Verenpaineen kohoaminen yhdistyneenä äidin subjektiivisiin oireisiin, kuten poikkeavaan päänsärkyyn, näköhäiriöihin, hengenahdistukseen, ylävatsakipuun
    • Verenpaineen kohoaminen yhdistyneenä sikiön liikkeiden vähäisyyteen tai vaimeuteen
    • Nopeasti korkealle kohonnut verenpaine (> 160/105 mmHg)
    • Verenpaineen nousu yhdistyneenä voimakkaaseen proteinuriaan
    • Epäily HELLP-oireyhtymästä: ylävatsakipu ja sairaudentunne, vaikka verenpaine olisi vain lievästi koholla
  • Voimakas, intensiivinen kutina
  • Voimakas pahoinvointi
  • Epäily laskimotukoksesta tai keuhkoemboliasta
  • Korkea kuume
  • Muu tila, jolloin päivystykselliset toimet katsotaan aiheellisiksi

Kirjallisuutta

  1. Lupton M, Oteng-Ntim E, Ayida G, Steer PJ. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 Apr;14(2):137-43. «PMID: 11914690»PubMed
  2. Julkunen H. Pregnancy and lupus nephritis. Scand J Urol Nephrol 2001 Sep;35(4):319-27. «PMID: 11676360»PubMed
  3. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009. Saatavilla Internetissä: «https://www.kaypahoito.fi/hoi04010»1
  4. Jadad AR, Sigouin C, Mohide PT, Levine M, Fuentes M. Risk of congenital malformations associated with treatment of asthma during early pregnancy. Lancet 2000 Jan 8;355(9198):119. «PMID: 10675175»PubMed
  5. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999 Aug 19;341(8):549-55. «PMID: 10451459»PubMed
  6. Stocky A, Lynch J. Acute psychiatric disturbance in pregnancy and the puerperium. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Feb;14(1):73-87. «PMID: 10789261»PubMed
  7. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ ym. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcome. Diabetes Care 2001;24:1151-5.
  8. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S42-7.
  9. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. WHO 2006 «https://www.who.int/publications/i/item/definition-and-diagnosis-of-diabetes-mellitus-and-intermediate-hyperglycaemia»2
  10. Ekblad U. Äidin veriryhmä- ja muut immunisaatiot. Kirjassa: Ylikorkala O, Kauppila A (toim.) Naistentaudit ja synnytykset, ss 441-7, Duodecim 2001.
  11. Dommergues M. Prenatal diagnosis for multiple pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 Apr;14(2):169-75. «PMID: 11914695»PubMed
  12. Tanel RE, Rhodes LA. Fetal and neonatal arrhythmias. Clin Perinatol 2001 Mar;28(1):187-207, vii. «PMID: 11265506»PubMed
  13. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E ym. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21(10):1081-125. «PMID: 21787128»PubMed
  14. Garber JR, Cobin RH, Gharib H ym. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18(6):988-1028. «PMID: 23246686»PubMed
  15. Snowden JM, Tilden EL, Snyder J ym. Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes. N Engl J Med 2015;373(27):2642-53. «PMID: 26716916»PubMed