Verenvuotopotilaan tutkiminen ja hoito
Lääkärin käsikirja
26.2.2024 • Viimeisin muutos 26.2.2024
Timea Szanto ja Satu Långström
Keskeistä
- Tämä artikkeli kuvaa verenvuototaipumuksen selvittelyä. Periaatteet poikkeavat akuutin vuodon selvittelystä.
- Avohoidossa ensisijaisena tavoitteena on niiden potilaiden tunnistaminen, joilla verenvuodon syynä voi olla leukemia, meningokokkisepsis tai muu akuutti yleissairaus, vaikea verenvuototauti, lääkityskomplikaatio tai pahoinpitely.
- Laboratoriotutkimukset ovat aiheellisia, kun potilaalla tai potilaan lähisuvussa on vuototaipumusta tai jos on laboratoriolöydöksiä, jotka viittaavat perinnölliseen tai hankinnaiseen vuototaipumukseen.
- Potilaan ikä, sukupuoli, perustaudit, lääkitys, vuotojen esiintyminen sekä potilaalla että lähisukulaisilla ovat kliinisen tutkimuksen ohella keskeisiä anamnestisia tietoja, jotka selvitetään ennen täydentävien tutkimusten tilaamista.
- Vuototaipumuksen aiheuttava hemostaasin häiriö on hankinnainen tai perinnöllinen. Häiriö voi kummassakin tapauksessa olla trombosyytti- tai hyytymistekijäperäinen. Vuototaipumuksen syynä voi olla myös poikkeava fibrinolyysi tai verisuonen seinämän tai sidekudoksen rakenteen poikkeavuus.
Diagnostiikka
- Verenvuototaipumuksen diagnoosi perustuu sekä huolelliseen kliiniseen arviointiin että laboratoriossa tehtäviin seulonta- ja erikoistutkimuksiin.
Vuotoanamneesi
- Onko vuoto poikkeavan runsas, pitkittynyt, toistuva tai viivästynyt?
- Onko vuoto lähtöisin yhdestä vai useammasta paikasta?
- Loppuuko vuoto painamalla?
- Onko vuoto spontaani vai altisteinen (toimenpiteet, synnytys, trauma)?
- Onko tutkittava aiemmin ollut tilanteessa, jossa olisi voinut vuotaa runsaasti?
- Vuoto-oirekyselylomakkeen (esim. HUS Hyytymishäiriöyksikkö «https://hematology.fi/wp-content/uploads/2021/09/Vuoto-oirekysely.pdf»1) läpikäyminen auttaa arvioimaan verenvuototaipumuksen vaikeusastetta.
- Myös negatiivisella vuotoanamneesilla on merkitystä (normaalisti sujunut tonsillektomia tai selkeistä tapaturmista toipuminen sulkevat pois perinnöllisen vaikean vuototaudin mahdollisuuden paremmin kuin seulontalaboratoriokokeet).
- Toisaalta esim. lievässä von Willebrandin taudissa fysiologinen vW-tekijätason vaihtelu ja nousu esim. raskauden aikana tai iän myötä on voinut suojata vuodoilta.
- Seuraavat oireet eivät viittaa verenvuototautiin: veriyskä «Veriyskä»1, verioksentelut «Verioksennus ja meleena»2, verta ulosteessa, meleena tai sugillaatio «Sidekalvon alainen verenvuoto (sugillaatio)»3.
Iho- ja limakalvovuoto
- Aiheutuu useimmiten verisuonten tai trombosyyttien poikkeavuudesta tai vajeesta ja johtaa verenpurkaumiin ja mustelmiin.
- Vuototautiin viittaavina oireina voivat olla
- nenäverenvuoto (ei liity flunssaan, on pitkittyvä, molemminpuolinen, usein toistuva ja anemisoiva)
- ienverenvuoto (hammaskirurgisen toimenpiteen jälkeen vielä seuraavana päivänä tihkuvuotoa tai isoja hyytymiä)
- runsaat, anemisoivat kuukautiset «Gynekologiset vuotohäiriöt»4 menarkesta lähtien
- tonsillektomiassa pitkittynyt vuoto tai (useita) jälkivuotoja ilman paikallista syytä
- virtsatie- tai ruoansulatuskanavavuoto ilman paikallista syytä.
- Yleisin pinnallisten vuotojen syy on trombosytopenia, mutta lievä von Willebrandin tauti tai lievä trombosyyttien toimintahäiriö ovat myös melko yleisiä. ASAn tai muiden trombosyyttien toimintaa estävien lääkkeiden tai esim. omega-3-valmisteiden käyttö voi tuoda lievän vuototaudin esiin.
- Suonen seinämän tai ympäröivän kudoksen häiriöt mahdollisia
Syvä vuoto
- Viittaa hyytymistekijävajeeseen.
- Tyypillisiä löydöksiä
- Isot ja laajat mustelmat, kudosvuoto useassa paikassa tai spontaanit nivelvuodot
- Jälkivuoto: trauman tai leikkauksen jälkeen vuoto alkaa uudelleen muutaman päivän kuluttua.
Taulukko 1. Diagnostisia suuntaviivoja vuodon tyypin ja paikan mukaan| Hypertensio, trombosytopenia, trauma (piilolinssi) |
| Trombosytopenia |
| Kryoglobulinemia, purppurat (Henoch–Schönlein) |
| Oslerin tauti, von Willebrandin tauti, trombosyyttien vaje tai toimintahäiriö |
| Yksittäisen hyytymistekijän vaje, trauma |
| Trombosytopenia, von Willebrandin tauti, Cushingin oireyhtymä |
| Hemofilia A ja B, harvemmin muu hyytymistekijävaje |
Tutkimukset
- Verenvuototaipumusepäily varmennetaan laboratoriotutkimuksilla. Ne voidaan jakaa seulontatutkimuksiin ja spesifisiin tutkimuksiin.
Seulontatutkimukset
- Seulontatutkimukset ovat melko epäherkkiä, joten selvästi poikkeavat löydökset niissä ovat useimmiten kliinisesti merkittäviä.
- Toisaalta lievissä vuototaudeissa tai harvinaisissa vaikeissa vuototaudeissa (esim. hyytymistekijän XIII:n vaje) seulontakokeiden tulokset voivat olla normaaleja ja häiriön etiologian selvittämiseksi tarvitaan erikoislaboratoriota.
- Punasolujen ja trombosyyttien määrä (isoloitunut trombosytopenia, ks. «Trombosytopenia»8)
- Aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika (APTT)
- Sisäisen hyytymismekanismin yleismitta (hyytymistekijät VIII, IX, XI, XII, X, V, II, I); ei mittaa tekijöitä VII ja XIII.
- Melko epäherkkä: tulos on poikkeava vasta, kun esim. F VIII tai F IX vähenevät alle 30 %:iin normaalista. Siten siitä ei yleensä ole apua lievän vW-taudin diagnostiikassa.
- APT-aikaa pidentää myös näytteeseen joutunut hepariini ja lupusantikoagulantti, joka ei aiheuta vuototaipumusta. F XII -vaje ei myöskään aiheuta vuototaipumusta.
- Tromboplastiiniaika (P-TT, INR)
- Ulkoisen hyytymisjärjestelmän seulontatutkimus, joka mittaa tekijöiden II, VII ja X yhteisvaikutusta
- Tulos on poikkeava K-vitamiinin puutteessa ja varfariinihoidon aikana.
- Tulosta voidaan pitää selvästi poikkeavana, kun TT on alle 40 % (INR on spontaanisti yli 1.5).
Taulukko 2. Hyytymisen seulontakokeiden tulkinta verenvuotopotilailla| TT ja APTT normaalit | Lievä von Willebrandin tauti (F VIII normaali)
F XIII -vaje
Trombosyyttien toimintahäiriö |
| APTT pidentynyt | F VIII, IX, XI -vaje (F V, X, II)
F XII -vaje (> 180 s)
Lupusantikoagulantti
(Suorat antikoagulantit, hepariinihoito) |
| TT matala | K-vitamiinipuutos
Maksan vajaatoiminta
F VII, X, II -vaje
(Varfariini, suorat antikoagulantit) |
| APTT pidentynyt ja TT matala | Vaikea maksan vajaatoiminta
Vaikea DIK
Vaikea antikoagulaatiohoidon kumulaatio
Massiiviseen verensiirtoon liittyvä koagulopatia |
- Pienentynyt fibrinogeenin aktiivisuus (alle 1 g/l) voi aiheuttaa vuototaipumuksen. Ko. taso ei vielä näy seulontatutkimuksissa, mutta trombiiniaika voi olla pidentynyt. Fibrinogeenimäärityksellä on käyttöä myös DIK:n (disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio) diagnostiikassa ja akuutin runsaan vuodon aiheuttaman hyytymistekijävajeen arvioinnissa.
- Jos trombosyyttimäärä ja toiminta ovat normaaleja, vuototaipumuksen syy voi olla hyytymistekijävaje. Jos APTT ja TT/INR ovat myös normaaleja, potilaalla ei todennäköisesti ole vaikeaa hyytymistekijävajetta, mutta normaalit tulokset eivät sulje pois lievää hyytymistekijävajetta tai tekijän XIII:n vajetta.
Jatkotutkimukset
- Erikoislaboratorion tutkimukset yksittäisistä hyytymistekijöistä, vuototaipumuksen selvittelyn pakettitutkimus (P-Vuotot) tai verihiutaleiden biokemialliset tai toiminnan tutkimukset (Fimlab/Hemostaasi- ja trombosyyttilaboratorio, HUSLAB/Hyytymislaboratorio)
- jos haetaan selitystä poikkeavalle seulontakokeen tulokselle
- jos seulontakokeet ovat normaaleja, mutta potilaalla on vuototaipumus.
- Jos trombosyyttimäärä, APTT ja TT/INR ovat normaalit, mutta potilaalla on vuoto-oireita, yleisimmin kyseessä on von Willebrandin tauti, vähäinen vWF-aktiivisuus tai vW-tautitaipumus tai verihiutaleiden toimintahäiriö. Jatkotutkimuksina vWF-aktiivisuus, vWF-antigeeni, F VIII ja mahdollisesti verihiutaleiden funktiotutkimus PFA-laitteella (ei lähetetystä näytteestä) tai laajempana vuototaipumuksen selvittely -paketti (P-Vuotot) sisältäen vW-määritysten ohella muitakin hyytymistekijämäärityksiä.
- Jos hyytymisen seulontakokeet ovat poikkeavat ja trombosyyttien määrä ja toiminta normaaleja, vuototaipumuksen syy voi olla hyytymistekijävaje (ks. taulukko « Hyytymisen seulontakokeiden tulkinta verenvuotopotilailla»2).
Poikkeavan vuototaipumuksen syyt ja hoito
- Keskeistä on erottaa akuutin vuodon korvaushoito ja vuototaipumuspotilaan toimenpiteisiin valmistautuminen.
- Perinnölliset vuototaudit: ks. «Perinnölliset hyytymistekijävajeet»9
- Perussairauteen liittyvät hankinnaiset vuototaudit
- Vuodon ehkäisyssä ja hoidossa keskeistä on perustaudin hoito.
- Maksapotilas
- Maksa tuottaa lähes kaikkia hyytymistekijöitä. Se myös poistaa verenkierrosta aktivoituneet hyytymistekijät ja fibriinin hajoamistuotteet.
- Maksan verenkierto on yhteydessä pernaan. Kohonnut porttilaskimopaine aiheuttaa siten pernaan verentungosta, mikä lisää verisolujen, erityisesti trombosyyttien häviämistä.
- Vuoto-ongelmaa esiintyy yleensä vasta pitkälle edenneessä maksataudissa. Maksasairauden aiheuttaman hyytymishäiriön diagnoosi perustuu pitkään APT-aikaan ja poikkeavaan tromboplastiiniaikatulokseen.
- Maksasairauden aiheuttaman hyytymishäiriön hoito on tukihoitoa. K-vitamiini ei toimi, mutta potilas voi hyötyä hyytymistekijätiivisteen ja trombosyyttien siirrosta.
- Munuaissairaus, uremia
- Oireina mustelmataipumus ja limakalvovuodot johtuen pääosin trombosyyttien poikkeavuudesta.
- Dialyysi ja anemian hoito voivat korjata tilannetta.
- Uremiapotilaalla, jolla on vuototaipumus, mahdollinen ASAn tarve on arvioitava erikseen.
- Infektioon liittyvä vuototaipumus
- Bakteremiaan liittyy trombosytopenia, joka voi olla vaikea erityisesti, jos perustaudin takia myös trombosyyttituotanto on heikentynyt.
- Infektio voi johtaa K-vitamiinivajeen kautta vuoto-ongelmaan laajakirjoisten mikrobilääkkeiden estäessä suolen mikrobikasvuston toimintaa.
- Veritaudit: leukemiat, trombosytopeniat ja polysytemiat (ks. «Aikuisten akuutit leukemiat»10 «Krooninen lymfaattinen leukemia (KLL)»11 «Krooninen myelooinen leukemia (KML)»12 «Trombosytopenia»8)
- DIK (taustalla infektiot, raskauskomplikaatiot, syöpätaudit)
- Harvinaisena ilmiönä voi hyytymistekijöitä vastaan kehittyä spesifisiä autovasta-aineita.
- Yleisimmin autovasta-aineet kohdistuvat hyytymistekijään VIII. Tämä ”hankinnainen hemofilia” on henkeä uhkaava sairaus, jonka varhainen tunnistaminen on tärkeää. Kliininen kuva muistuttaa hemofiliaa, ja potilaalla on spontaaneja laaja-alaisia kudosvuotoja. Tauti esiintyy useimmiten vanhuksilla, ja taustalla saattaa olla maligniteetti tai autoimmuunitauti.
- Hankinnainen von Willebrandin tauti voi ilmetä erityisesti suolistoverenvuototaipumuksena. Taustalla voi olla esim. lymfo- tai myeloproliferatiivinen tauti.
- Lääkkeiden käyttöön liittyvä vuototaipumus
- Terapeuttisena vaikutuksena: varfariini, hepariini, trombolyyttiset lääkkeet, trombosyyttien estäjät, suorat oraaliset antikoagulantit
- Haittavaikutuksena: ASA (merkittävä vaikutus 3–5 vrk), muut tulehduskipulääkkeet, trombosytopeniaa ja/tai trombosyyttien toimintahäiriöitä aiheuttavat lääkkeet (esim. SSRI-lääkkeet, omega-3-valmisteet) «Trombosytopenia»8
- Suorien antikoagulanttien aiheuttama vuoto (ks. tarkemmin artikkeli Suorat oraaliset antikoagulantit «Suorat oraaliset antikoagulantit»13)
- Suoran antikoagulantin anto keskeytetään välittömästi.
- Apiksabaanin ja rivaroksabaanin vaikutus: protrombiinikompleksikonsentraatti, jos merkittävä vuoto tai selvä yliannostus
- Hätätilanteessa spesifinen antidootti
- Varfariinin aiheuttama vuoto (ks. tarkemmin artikkeli Varfariinihoito «Varfariinihoito»14)
- Verenvuodon ilmetessä varfariinihoito keskeytetään.
- Jos INR yli terapeuttisen alueen mutta < 4.5 eikä vuotoa ole, pienennä viikkoannosta 10 %.
- Jos INR > 4.5 mutta < 9 eikä vuotoa ole, tauota varfariini, kunnes INR < 4.5, ja jatka 20 % pienennetyllä annoksella.
- Jos vuotoriski suuri em. INR-tasolla, anna K-vitamiinia 1–2.5 mg suun kautta tai suonensisäisesti. Tarkista INR 12–24 t:n kuluttua.
- Jos merkittävä vuoto tai selvä yliannostus, jääplasmaa ja/tai protrombiinikonsentraattia, K-vitamiinia i.v. 5–10 mg
Kirjallisuutta
- Rodeghiero F, Pabinger I, Ragni M, ym. Fundamentals for a Systematic Approach to Mild and Moderate Inherited Bleeding Disorders: An EHA Consensus Report. Hemasphere 2019;3(4):e286 «PMID: 31942541»PubMed
- Pysyvä verenvuototaipumus – Tietoa potilaalle ja hoitohenkilökunnalle. 4. painos. HUS Hyytymishäiriöyksikkö 2019. Pdf: «https://www.hus.fi/sites/default/files/2020-09/Pysyva_verenvuototaipumus.pdf»2.
- Hayward CPM. How I investigate for bleeding disorders. Int J Lab Hematol 2018;40 Suppl (1):6-14. «PMID: 29741250»PubMed
- Jantunen E, Kauppila M. Hematologisia erityiskysymyksiä muiden sairauksien yhteydessä. Kirjassa: Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Veritaudit. 4. painos. Kustannus Oy Duodecim 2015.
- Lassila R. Hankinnainen verenvuototaipumus. Kirjassa: Porkka K, Lassila R, Remes K, Savolainen E-R (toim.). Veritaudit. 4. painos. Kustannus Oy Duodecim 2015.
