Kurkkukipu ja tonsilliitti
Lääkärin käsikirja
6.9.2023 • Päivitetty kokonaisuudessaan
Keskeistä
- Akuutti nielutulehdus on yleensä lievä ja itsestään parantuva tauti, jonka pääsääntöisesti aiheuttaa jokin virus -– kerro tämä myös potilaalle.
- Potilailta, joilla on nielukipuoireet ja Centor-oirepisteitä 3 tai 4 (esitietoihin perustuva tai mitattu kuume yli 38 °C, yskän puuttuminen, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, nielurisojen turvotus tai peitteet), otetaan ensisijaisesti streptokokki A -pikatesti (Ps-StrAAg). Tämä nopeuttaa hoidon aloittamista.
- Vaihtoehtoisesti tai oireiden pitkittyessä otetaan nieluviljely: streptokokkiviljely (Ps-StrVi), jolla saadaan esille myös C- ja G-streptokokki. Laaja nieluviljely (Ps-BaktVi) voi joskus olla tarpeen muiden taudinaiheuttajien kuin streptokokkien löytämiseksi, erityisesti jos oirekuva on epätyypillinen.
- Mikrobilääkkeellä hoidetaan A-streptokokin aiheuttamiksi osoitetut oireiset tulehdukset. Myös C- ja G-streptokokkien aiheuttama korkeakuumeinen ja voimakasoireinen nielutulehdus suositellaan hoidettavaksi mikrobilääkkein.
- Peritonsilliitti ja nielupaise «Peritonsilliitti ja nielupaise»1 tunnistetaan ja hoidetaan päivystyksellisesti.
- Toistuvassa tonsilliitissa harkitaan nielurisaleikkausta, jos mikrobilääkekokeilu 1. polven kefalosporiinilla tai klindamysiinillä ei auta ja akuutteja tulehduksia on vähintään 3 kertaa 6 kk:ssa tai 4 kertaa vuodessa.
- Epidemia tunnistetaan ja sen leviäminen ehkäistään antamalla mikrobilääkitys myös oireettomille kantajille (myös C- tai G-ryhmän streptokokin aiheuttamat).
- Erotusdiagnostisesti on muistettava kurkunkannen tulehdus (epiglottiitti «Epiglottiitti ja supraglottiitti aikuisella»2), supraglottiitti, kurkunpäätulehdus (laryngiitti «Käheys ja äänihäiriöt»3), nielupaise (peritonsillaariabsessi «Peritonsilliitti ja nielupaise»1) ja nielurisanympärystulehdus (peritonsilliitti).
Tonsilliitin etiologia
- Virukset aiheuttavat valtaosan kurkkukivuista. Yleisin on adenovirus. Myös ne voivat aiheuttaa streptokokkitaudin kaltaisia korkeakuumeisia tauteja, joissa potilaalla on ihottumaa ja nielussa peitteet.
- A-ryhmän streptokokki (StrA) aiheuttaa tonsilliiteista aikuisilla 14 % ja lapsilla 37 %.
- Oireiden lisääntyessä bakteerietiologian todennäköisyys kasvaa.
- Teini-ikäisillä ja aikuisilla nielutulehduspotilailla, joilla on Centor-pisteitä 3 tai 4 (ks. taulukko «Kurkkukivun Centor-oirepisteytys»1), StrA esiintyy nieluviljelyssä n. 50 %:lla potilaista ja C- tai G-ryhmän streptokokki n. 25 %:lla. Lisäksi anaerobeista fusobakteerin aiheuttama nieluinfektio muistuttaa StrA:n aiheuttamaa tautia. Kaikki edellä mainitut taudinaiheuttajat ovat herkkiä penisilliinille.
- Adenovirusinfektiot ovat tavallisia erityisesti alle 5-vuotiailla lapsilla, mutta niitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä.
- Epstein–Barrin virus aiheuttaa tyypillisen mononukleoosin «Mononukleoosi»4 nuorilla, mutta vastaavaa taudinkuvaa todetaan myös pienillä lapsilla. Mononukleoosi tulisi tunnistaa pitkittyvän taudinkuvan ja komplikaatiomahdollisuuksien vuoksi. Muissa ikäryhmissä taudinkuva on yleensä vähäoireinen.
- Kurkkukipu on tavallinen oire koronavirusinfektion (COVID-19) «COVID-19-infektio ja muut koronavirusinfektiot»5 yhteydessä kaikissa ikäryhmissä.
- Nieluinfektioissa tulee spesifiseen diagnoosiin pyrkiä A-ryhmän streptokokin lisäksi harvinaisissa gonokokin «Tippuri»6 ja difteriabakteerin «Kurkkumätä»7 aiheuttamissa nielutulehduksissa. Jos potilaalla on esiintynyt sukupuolitaudille altistavaa riskikäyttäytymistä tai jos rokotussuoja kurkkumätää vastaan on ollut puutteellinen, huomioidaan nämä harvinaiset taudinaiheuttajat, joiden viljely on pyydettävä erikseen.
- Mykoplasma ja klamydia aiheuttavat harvoin pelkän kurkkukipuoireen, eikä niitä ole syytä etsiä.
Potilaan tutkiminen
- Nielun status
- Inspektio: punoitus, peitteet, peritonsillaariturvotus, suun aukeaminen, ilmatila
- Palpaatio (esim. puulastalla tai pumpulitikulla) tarvittaessa: nielupaiseessa peritonsillaaritila turvonnut, aristava ja pinkeä
- Kaulan palpaatio
- Aristavat ja turvonneet imusolmukkeet leukakulmien alla päänkiertäjälihaksen (musculus sternocleidomastoideus) etupuolella lisäävät sekä streptokokki-etiologian että mononukleoosin todennäköisyyttä.
- Suurentunut, aristava kilpirauhanen: subakuutti tyreoidiitti? «Subakuutti tyreoidiitti»8
- Ihottuma (virukset, A-ryhmän streptokokit)
- StrA-infektion todennäköisyyttä lisääviä lisälöydöksiä ovat mansikkakieli, nielun petekiat, tulirokkomainen ihottuma, perianaalinen streptokokki-ihottuma, kynsivallitulehdus ja märkärupi.
- Luomiturvotus: mononukleoosi? «Mononukleoosi»4
- Muut tulehduspesäkkeet (sinukset, korvat, hampaat, alemmat hengitystiet)
- Pikatesti A-streptokokin osoittamiseksi on tärkein tutkimus ja tehdään, mikäli Centor-oirepisteet ovat vähintään 3 (ks. taulukko «Kurkkukivun Centor-oirepisteytys»1).
- Nieluun katsomalla ei voi erottaa viruksen aiheuttamaa tulehdusta bakteeritonsilliitista; esim. peitteitä risoissa voi olla molemmissa.
- Nielun streptokokki- tai bakteeriviljelynäyte tutkitaan kurkkukipupotilailta, joilla epäillään StrA:ta taudin pitkittyessä, vaikka pikatesti olisi negatiivinen, sekä epidemiaepäilyissä.
- CRP:n määrityksestä ei ole apua diagnostiikassa.
Taulukko 1. Kurkkukivun Centor-oirepisteytys| Oire | Pisteet |
|---|
| Esitietoihin perustuva tai mitattu kuume yli 38 °C | 1 piste |
| Yskän puuttuminen | 1 piste |
| Leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus | 1 piste |
| Nielurisojen turvotus tai peitteet | 1 piste |
Nielunäyte
- Nielunäytevastauksen tulkintaa ohjaa kliinisen kuvan perusteella määritetty A-streptokokin todennäköisyys.
- Kun Centor-pisteitä on 3–4, StrA esiintyy nieluviljelyssä 38–57 %:lla potilaista.
- Kun Centor-pisteitä on 3–4, StrA-antigeenitesti on tarkka ja tunnistaa 91–95 % niistä potilaista, joilla todella on StrA. Herkkyys on huonompi, eli antigeenitesti jää osalla (11–22 %) negatiiviseksi. Tämän takia negatiivinen antigeenitulos voimakasoireisella potilaalla suositellaan varmennettavaksi nieluviljelyllä. Käytäntö sovitaan paikallisesti.
- Kun Centor-pisteitä on 2, StrA esiintyy nieluviljelyssä n. 20 %:lla aikuisista ja n. 30 %:lla lapsipotilaista. Vältä tällöin nielunäytteen ottoa.
- Suomessa vakavien komplikaatioiden, kuten reumakuumeen ja munuaiskerästulehduksen, riski on pieni.
- Nielutulehdus paranee myös ilman hoitoa.
- Mikrobilääkehoidolla on myös haittavaikutuksia.
- Oireeton StrA:n nielukantajuus on etenkin lapsilla melko yleistä.
- StrA-pikatestin tulos saadaan yleensä tietoon jo vastaanottokäynnin aikana.
- Nieluviljelyn tulos luetaan 18–24 t:n kuluessa näytteenotosta. Jos tulos on tuolloin negatiivinen, tarkistetaan kasvu seuraavana päivänä.
- Nieluviljelyn osuvuus StrA:n tunnistamisessa vaihtelee käytetyn menetelmän ja käyttäjien koulutuksen mukaan.
- Näytteenoton suorittaa terveydenhuollon ammattilainen.
- Näytteeseen käytetään sopivaa steriiliä vanutikkua.
- Kieltä painetaan tukevasti puulastalla ja käytetään hyvää kohdevalaistusta (otsalamppu).
- Näyte otetaan molemmista nielurisoista ja nielun takaseinästä tikkujen vanuosia kunnolla limakalvoa vasten painaen ja pyörittäen. Vältetään huulten tai kielen koskettamista tikulla.
- Epidemiatilanteessa käytetään nieluviljelyä, josta saa myös mikrobilääkkeiden herkkyysmäärityksen.
Hoidon organisointi evd
- Lääkärin hoitoon kuuluvat kaikki lapset ja ne aikuiset, joilla on heikentynyt yleistila, merkittävää nielemisvaikeutta tai infektiosta mahdollisesti paheneva perussairaus tai joilla oirekuva on muuten epätyypillinen tai komplikaatioon viittaava.
- Hälyttäviä oireita
- Huono yleistila
- Hengitysvaikeus
- Leukalukko
- Epäsymmetria peritonsillaarisesti
- Kaulan arkuus tai punoitus
- Päänkääntörajoitus
- Hyväkuntoiset aikuiset voi tarkastaa asiaan koulutettu sairaanhoitaja. Oireisilta potilailta otetaan nielunäyte Centor-oirepisteiden mukaisesti ja jatkotoimenpiteistä sovitaan paikallisesti.
- Mikrobilääkehoito annetaan vain potilaille, joilla on pikatestissä tai viljelyssä
- A-ryhmän streptokokki tai
- mikä tahansa streptokokki vahvaoireisella potilaalla, etenkin epidemian aikana.
- Mikrobilääkehoidon tavoitteena on lyhentää oireiden kestoa.
- Mikrobilääkehoito lyhentää StrA-potilailla taudin kestoa hieman, ilmeisesti n. 2.5 vrk.
- StrC- ja StrG-potilailla taudinkuva lyhenee keskimäärin 1.3 vrk.
- Mikäli potilas on jo oireeton nieluviljelyvastauksen valmistuttua, mikrobilääkehoidosta saatava hyöty jäänee vähäiseksi.
- Lääkityksen voi hyvin aloittaa vasta, kun pikatesti tai viljelyvastaus on varmistanut diagnoosin, ellei kyseessä ole korkeakuumeinen potilas.
- Empiiristä mikrobilääkehoidon aloittamista kannattaa harkita, mikäli potilaalla on streptokokkitautiin viittavia lisälöydöksiä (mansikkakieli, nielun petekiat, tulirokkomainen ihottuma, perianaalinen streptokokki-ihottuma, kynsivallitulehdus, märkärupi).
- Teini-ikäisillä ja nuorilla aikuisilla korkea kuume lisää bakteerietiologian todennäköisyyttä. Huomioi erotusdiagnostiikassa mononukleoosi.
- Hoidon jälkeen kontrolliviljely on tarpeeton.
Lääkehoito streptokokkitonsilliitissa evd
Erotusdiagnostiikka ja muut kurkkukivun aiheuttajat
Toistuva tonsilliitti
- Tonsilliitti esiintyy vähintään 3 kertaa puolen vuoden tai neljästi vuoden aikana.
- Yleisimmät syyt uusiutumiseen: beetalaktamaasia tuottava nielun normaalifloora, huono hoitoon sitoutuminen, streptokokkikantajuus, uusi tartunta lähikontaktilta
- Toistuvan infektion ensisijainen lääkitys on kefaleksiini (500 mg × 3 × 10 vrk), joka hävittää A-streptokokin penisilliiniä tehokkaammin. Myös klindamysiini (300 mg × 3–4 × 10) poistaa A-streptokokin tehokkaasti ja estää myös muiden bakteerien aiheuttamien tonsilliittien uusimista.
- Hoitoa klindamysiinillä harkitaan toistuvissa nielurisatulehduksissa ennen nielurisaleikkausarvioon lähettämistä.
Nielurisaleikkauksen konsultaation aiheet evd
- Päivystyslähete: äkillisen nielurisatulehduksen komplikaatiot, kuten kurkkupaise tai sepsis
- Kiireinen ajanvarauslähete: voimakkaan epäsymmetrian tai paikallisen kudosmuutoksen aiheuttama kasvainepäily aikuispotilaalla, etenkin jos potilaalla ei ole selkeitä tulehdusoireita
- Kiireetön ajanvarauslähete
- 3–4 kertaa puolessa vuodessa toistuva akuutti tonsilliitti, riippumatta etiologiasta
- Suurikokoisista kita- ja/tai nielurisoista johtuva nenä- ja suunielun ahtaus, joka aiheuttaa unenaikaisia hengityskatkoksia (etenkin lapsilla) tai nielemisvaikeuksia
- Aikuiset, joilla on uniapneatauti ja suurikokoiset nielurisat, voivat hyötyä nielurisaleikkauksesta.
- Krooninen nielurisatulehdus, jos pahanhajuisesta hengityksestä, jatkuvasta kurkkukivusta ja rykimisestä on potilaalle pitkäaikaista huomattavaa haittaa
- Lasten toistuva kuumeilu ja ns. periodic fever (PFAPA) -epäily «Pitkittynyt epäselvä kuume lapsella»10
Streptokokkiepidemia
- Streptokokkiepidemiaa on syytä epäillä, jos samassa paikassa sairastuu useita potilaita lyhyessä ajassa (15–20 % ryhmästä 2 viikon aikana tai useampi perheenjäsen kuukauden aikana).
- Tavallisesti päiväkodeissa, kouluissa, armeijan yksiköissä tai hoitolaitoksissa
- Jos epidemia on raju, on syytä epäillä myös mahdollista ruoan välityksellä levinnyttä infektiota «Ruokamyrkytykset»11.
- Kaikilta ryhmään kuuluvilta oireisilta ja oireettomilta henkilöiltä ja ensivaiheessa harkinnan mukaan heidän oireisilta perheenjäseniltään otetaan nieluviljely.
- Kaikki streptokokkipositiiviset hoidetaan yhtä aikaa ja estetään tartunnan leviäminen välttämällä kontakteja vuorokauden ajan, oli oireita tai ei. 24 t:n kuluttua mikrobilääkehoidon aloittamisesta voi palata kouluun tai päiväkotiin, ellei oireiden takia tarvitse pidempää sairauspoissaoloa. Hoidon jälkeen ei oteta kontrollinäytteitä.
Kirjallisuutta
- Andersen C, Greve T, Reinholdt KB, ym. Bacterial findings in patients referred to hospital for the treatment of acute tonsillitis with or without peritonsillar phlegmon. BMC Infect Dis 2023;23(1):439 «PMID: 37386401»PubMed
- Houborg HI, Klug TE. Evaluation of Guidelines For Tonsillectomy in Adults With Recurrent Acute Tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2023;():34894231173481 «PMID: 37183925»PubMed
- Stewart EH, Davis B, Clemans-Taylor BL, ym. Rapid antigen group A streptococcus test to diagnose pharyngitis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(11):e111727 «PMID: 25369170»PubMed
- Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012;172(11):847-52 «PMID: 22566485»PubMed
- Zwart S, Sachs AP, Ruijs GJ, ym. Penicillin for acute sore throat: randomised double blind trial of seven days versus three days treatment or placebo in adults. BMJ 2000;320(7228):150-4 «PMID: 10634735»PubMed
- Orrling A, Stjernquist-Desatnik A, Schalén C. Clindamycin in recurrent group A streptococcal pharyngotonsillitis--an alternative to tonsillectomy? Acta Otolaryngol 1997;117(4):618-22 «PMID: 9288223»PubMed
- Holm S, Henning C, Grahn E, ym. Is penicillin the appropriate treatment for recurrent tonsillopharyngitis? Results from a comparative randomized blind study of cefuroxime axetil and phenoxymethylpenicillin in children. The Swedish Study Group. Scand J Infect Dis 1995;27(3):221-8 «PMID: 8539545»PubMed
