Takaisin Tulosta

Pitkittynyt epäselvä kuume lapsella

Lääkärin käsikirja

6.4.2023 • Viimeisin muutos 6.4.2023

Liisa Kröger

Keskeistä

Pitkittynyttä epäselvää kuumetta selvitettäessä avohoidon perustutkimuksia ovat
- TVK, CRP ja La
- U-KemSeul ja U-BaktVi
- kuvantamistutkimukset harkinnan mukaan (thorax-rtg, poskionteloiden kuvantaminen).
Jos verenkuva on normaali, CRP ja La normaalirajoissa ja kuume on vaihtelevaa ja matalaa, taustalta löytyy harvoin spesifistä syytä. Tällaisissa tapauksissa yli 80 %:lla lapsista kuumeilu rauhoittuu vähitellen.
Jos verenkuvassa on poikkeavaa, tulehdusarvot ovat koholla, eikä kuumeelle löydy selvää syytä tai suunnitellaan empiiristä mikrobilääkehoitoa, tutkimuksia jatketaan erikoissairaanhoidossa.
Alle 3 kk:n ikäisen lapsen kuume vaatii päivystysluonteista selvittelyä «Akuutisti sairas pieni imeväinen (alle 6 kk)»1. Tässä artikkelissa käsitellään lapsen pitkittynyttä kuumetta. Ks. myös artikkeli Kuumeinen lapsi «Kuumeinen lapsi»2.

Lapsella normaalin kehon lämmön ylärajana pidetään 38 °C peräsuolesta ja 37.5 °C kainalosta mitattuna.
Joskus täysin terveellä pienellä lapsella lämpö voi touhuamisen jälkeen tai iltaisin nousta 38 °C:een.

Pitkittynyt epäselvä kuume (FUO) tarkoittaa tilannetta, jossa kuume on kestänyt yli 8 vrk eikä sille ole sairaalatutkimuksissa löydetty selvää syytä.
Epäselvä kuume (fever without a source, FWS) -määritelmää voidaan käyttää myös tilanteessa, jossa kuume on kestänyt < 7 vrk, mutta sille ei löydy selkeää aiheuttajaa.
Nämä määritelmät ottavat kantaa myös selvittelyn kiireellisyyteen: FWS vaatii usein päivystysluonteista selvittelyä, kun taas FUO:n selvittelyissä voidaan edetä rauhallisemmassa aikataulussa.

Vaikka kuumeen etiologia maantieteellisesti vaihtelee, kaikkein tavallisin syy on infektio. Karkeasti etiologiset syyt voidaan jakaa alla mainittuihin ryhmiin.
Infektiot (20–77 %)
- Pitkittynyt virusinfektio (mononukleoosi «Mononukleoosi»3 tavallisin)
- Fokaaliset infektiot (osteomyeliitti «Lapsen osteomyeliitti ja septinen artriitti»4, endokardiitti «Infektioendokardiitti»5)
- Syvät infektiot (absessit vatsan alueella)
- Tularemia «Tularemia (jänisrutto)»6, yersinioosi ~~«Yersinioosi»7~~, tuberkuloosi «Tuberkuloosin diagnosointi»8, malaria «Malarian diagnoosi ja hoito»9, borrelioosi «Lymen borrelioosi»10, HIV-infektio «HIV-infektio»11
Inflammatoriset sairaudet (0–22 %)
- Tulehdukselliset suolistosairaudet «Tulehdukselliset suolistosairaudet lapsilla»12
- Sidekudossairaudet
- Yleisoirein alkava lastenreuma (ns. Stillin tauti) «Lasten idiopaattinen artriitti (lastenreuma)»13
- Kawasakin tauti «Kawasakin tauti»14
Maligniteetit (leukemia «Verenkuvan muutokset lapsilla (valkosolut ja verihiutaleet)»15, lymfooma, neuroblastooma)
Periodiset kuumeet (PFAPA= periodic fever, aphtous stomatitis, pharyngitis, adenitis on näistä tavallisin)
Autoinflammatoriset sairaudet (Välimeren kuume, TRAPS, CAPS)

Kuumeilun syytä selviteltäessä kannattaa aloittaa määrittämällä kuumeen luonne, mistä on apua jatkotutkimuksia suunniteltaessa. Onko kyseessä
- selkeän infektion jälkeen jatkunut kuume
- tietyin väliajoin toistuva kuume vai
- pitkittynyt epäselvä kuume (FUO)?
Tärkeintä on saada huolellinen anamneesi. Kuumeen syytä selvitettäessä myös seuraavista kuumeilun luonnetta koskevista kysymyksistä on apua.
- Mikä on kuumeen kesto, kuinka korkea kuume on, esiintyykö vaihtelua esim. vuorokauden aikojen mukaan?
- Miksi kuumetta on mitattu? Vaikuttaako lapsi sairaalta?
- Kuka on mitannut kuumeen?
- Minkälaista mittaria on käytetty ja mistä kuume on mitattu?
- Auttavatko kuumelääkkeet?
- Esiintyykö kuumeen aikana tai edeltävästi muita oireita? Laihtuminen? Väsymys?
- Etninen tausta (esim. perinnölliset kuumeet, maahanmuuttajalasten infektiot)
- Pituuden ja painon kehitys
- Matkustusanamneesi, eläin- ja infektiokontaktit

Usein jo perustutkimuksilla päästään selvittelyssä hyvin alkuun.
- Täydellinen verenkuva
- CRP, La
- U-KemSeul, U-BaktVi
- EBV- ja CMV-serologia
- (Veriviljely × 3)
- Ulosteen bakteeritutkimukset
Tulehduksellista suolistosairautta epäiltäessä kannattaa määrittää ulosteen kalprotektiinipitoisuus (F-Calpro).
Myös tuberkuloosin (IGRA-testi), HIV-infektion ja etenkin ulkomaanmatkan jälkeen «Kuumeileva matkailija»20 trooppisten tautien, erityisesti malarian, mahdollisuus on pidettävä mielessä.
Malaria «Malarian diagnoosi ja hoito»9 on suljettava pois päivystysluonteisesti kaikilta sairailta kuumepotilailta, joilla on anamneesissa malaria-alueelle suuntautunut matka, vaikka käytössä olisi ollutkin asianmukainen estolääkitys. Tropiikista palanneen kuumeilevan potilaan kohdalla on syytä konsultoida infektiolääkäriä.

Thorax-kuva kannattaa tarkastaa aina.
NSO-kuvantaminen (kaikututkimus, röntgen) yli 6-vuotiailla lapsilla
Vatsan kaikututkimus kuuluu perusselvittelyihin.
Muita kuvantamistutkimuksia, esim. luuston röntgentutkimusta, magneettikuvausta, PET-TT:tä tai isotooppikuvauksia, tarvitaan joskus (esim. epäiltäessä osteomyeliittiä).

Joskus empiirinen mikrobilääkehoito voi olla avuksi diagnostiikassa, mutta hoidon aloittamispäätös tehdään vasta perusteellisten selvittelyjen jälkeen. Päätös mikrobilääkehoidon aloittamisesta kuuluu sairaalahoitoon.

Tapiainen T, Lantto U, Renko M. PFAPA-jaksokuume on lapsen tavallisin kuumeoireyhtymä. Duodecim 2020;136(9):1013–20. «PFAPA-jaksokuume on lapsen tavallisin kuumeoireyhtymä (9/2020)»21
Antoon JW, Peritz DC, Parsons MR ym. Etiology and Resource Use of Fever of Unknown Origin in Hospitalized Children. Hosp Pediatr 2018;8(3):135-140. «PMID: 29487087»PubMed
Lachmann HJ. Periodic fever syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2017;31(4):596-609. «PMID: 29773275»PubMed